中医护理查房记录
组织查房：□护理部□科室□其他
查房形式：□床边查房□集中查房□其他
参与对象：□全体护理人员□主管护师以上□护士、护师□手术片□非手术片□实习生
病区：脑外科时间：2018、
5、10
主持：谭何晓主讲：谭娇娇职称：主管护师
查房主题：脑外伤患者护理查房学时：记录：
参与人员：
查房记录：
一、一般资料：蔡辉男60岁因高坠致伤头部及全身多处伴疼痛、左外耳道出血30分
钟入院。
二、病情介绍：患者因高坠致伤头部及全身多处伴疼痛、左外耳道出血30分钟，急诊以
脑外伤收住院，入院时症见：嗜睡，检查合作，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在，左侧枕部扪及6x4cm头皮血肿，左外耳道少许活动性出血。舌红，苔薄，脉弦，入院时查：T：36.8摄氏度，P：70次/分，R：20次/分，BP[：130/74mmHg。三、辅助检查：头颅CT示：左侧枕骨、颞骨骨折，左侧乳突骨折，颅底骨折，蛛网膜
下腔出血，ECG正常。胸部CT示：两侧少量胸腔积液。
四、诊断：中医:脑外伤（气滞血瘀）西医：重型颅脑损伤。
五、中医辩证：脑外伤是因为外力致气血亏虚，导致心脑肝肾阴阳失调，气血逆乱，上
犯于脑，血溢于脑所致，病位在脑、颅骨，证属气滞血瘀。
六、治疗原则：
1、告病危，遵医嘱行一级护理。
2、行头部冰敷、吸氧、心电监护、导尿、脱水、护脑、抗炎、止血、护胃等对症支持
治疗。
3、密切观察生命体征，神志瞳孔变化。
七、护理问题及相关因素：
1、头痛、头晕：与肝风内动，上扰清窍有关。
2、生活自理能力下降:：与头痛不适，病情需要卧床有关。
3、饮食调养的需要：与饮食调养知识缺乏有关。
4、潜在并发症：潜在感染，与正气不足，卫外部因有关。
八、中医护理措施：
1、头痛头晕
（1）：静卧，头抬高15-30度，头偏向左侧，避免不必要的搬动。
（2）：保持病室安静，空气流通，避免异味刺激。
（3）：密切观察神志瞳孔，头痛的部位、性质及发作时间。
（4）：安慰患者，消除紧张情绪。
（5）：必要时配合针刺治疗。
2、生活自理能力下降：
（1）：及时巡视病房，满足病人所需。
（2）：认真做好基础护理及生活护理。
3、饮食调养需要：饮食宜清淡、易消化、少量多餐、忌肥甘厚味、辛辣刺激等助火生
痰之品。
4、潜在并发症：
（1）：严格无菌操作，保持病室空气新鲜、流通。
（2）：定时翻身叩背，保持皮肤清洁干燥，保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换污染的衣被。
九、讨论发言：
谭何晓：今天我们科室进行护理查房的内容是脑外伤，泽也是我们科室最常见的一种病种，这类病人很多，根据自己的体会，针对具体情况，尤其是中医护理知识技能的应用。谭娇娇：饮食易清淡，低盐低脂易消化，忌肥甘厚味、辛辣刺激食物。以清热养阴，健脾和胃为主。该患者湿热体质。
贺思：病房应保持安静、整洁、舒适，加强巡视。
姜晓：注意病人的情志护理，该病人有恐惧和焦虑。
舒达：注意加强无菌操作，保持管道引流通畅，防逆行感染。
邓小芳：加强口腔及皮肤护理，头痛时可考虑耳穴埋豆。
谭记奥：慎起居，病房的陪客要及时清理，保证病人的休息质量。
付心：注意有无功能障碍，提前进行护理干预。
吴晓子：也要做好与家属沟通、解释工作。
十、总结：
谭何晓：通过今天的查房学习，我们对脑外伤有了更加全面的了解，尤其是颅底骨折的病人，我们对相关的护理问题及护理措施都有所掌握，希望大家加强对中医理论学习和应用，更好的为病人服务，不断提高中医护理质量。
脑外伤护理查房 【病例介绍】患者××，男，×岁，因头部外伤后神志不清约1小时于×年×月×日7:18入院。查体：昏迷状态，鼾式呼吸，疼痛刺激无睁眼及发音，左侧肢体屈曲，右侧肢体活动差，被动体位，查体不合作，门诊以“头部外伤后神志不清约1小时”于×-×-× 07:18:09收入院，于脑外科治疗，患者处于昏迷状态，鼾式呼吸，疼痛刺激无睁眼及发音，左侧肢体稍屈曲，右侧肢体活动差，右侧瞳孔直径约5m m，左侧瞳孔直径约4.5m m，形状不规则，光反射消失，双侧B a b i n s k i征（+） 入院后在全麻下行右侧大骨瓣开颅硬膜下血肿及脑挫裂伤清除去骨瓣减压手术，术后病人带气管插管转入ICU病房，术后左侧瞳孔恢复，右侧瞳孔仍散大固定，2011-11-19 复查头颅CT示右侧枕部出现迟发硬膜外血肿，于9：20在全麻下行硬膜外血肿清除术。手术顺利，术后患者右侧瞳孔直径约5mm,左侧瞳孔直径约2mm，对光反射消失，病人带气管插管，返回ICU病房。 【护理评估】 1.健康史了解受伤经过，包括暴力大小、方向、性质、速度；伤后有无意识障碍及其程度和持续时间；有无口鼻、外耳道出血或溢血；有无头疼、恶心、呕吐等情况。还要了解伤后的现场急救情况及病人既往健康状况等。 2.身体状况观察病人有无意识障碍及其程度；有无瞳孔大小及对光反射变化；有无肢体抽搐、偏瘫、失语等局灶症状和体征；有无头疼、呕吐及其程度；有无颅内压增高的症状和体征；有无严重生命体征紊乱、去大脑强直、高热、消化道出血等脑干损伤的体征。 3.辅助检查查看CT、MRI等检查结果，以判断脑损伤程度和类型。 4.心理、社会状况了解病人及家属心理状态，因担心脑损伤给今后生活带来影响或留下后遗症等，可出现焦虑、恐惧或忧虑等心里反应；还应了解家庭支持能力及可利用的社会资源等。 【护理诊断】 1.急性意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关。 2.清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清有关。 3.营养失调：低于机体需要量与分解代谢增强、呕吐、昏迷不能进食有关。 4.有皮肤完整性受损的危险：与活动障碍、长期卧床有关。 5.有废用综合征的危险：与意识不清、肢体瘫痪、长期卧床有关。 6.潜在并发症：颅内压增高、颅内血肿、脑疝、蛛网膜下腔出血、消化道出血。 【护理目标】 病人意识逐渐恢复，意识障碍期间生理需要得到满足；呼吸道保持通畅，无缺氧和误吸征象；营养状态维持良好；未发生或发生最低限度的废用综合征；潜在并发症能被及时发现，并得到优先处理。 【护理措施】. 1.一般护理- (1)体位：意识清醒者采取斜坡卧位，有利于颅内静脉回流。昏迷病人或吞咽功能障碍者宜取侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸。 (2)营养支持：昏迷病人须禁食，早期应采用胃肠外营养。病人意识好转出现吞咽反射时，可耐心地经口试喂蒸蛋、藕粉等食物。 (3)降低体温：高热使机体代谢增高，加重脑组织缺氧，应及时处理。应采取降低室温、物理降温，遵医嘱给予解热药等降温措施。 (4)躁动的护理：未明原因的躁动，切勿轻率给予镇静药，以免影响观察病情。对躁动病人不可强加约束，避免因过分挣扎使颅内压进一步增高。
2015年ICU科第二季度业务/教学查房 重型颅脑损伤的护理查房 时间：2015年5月28日16:00 地点：七楼多媒体会议室 主持人：方琼訇 参加人员：详见签名单 护士长：今天由我们ICU组织的全院第二季度护理查房，今天的查房主要是对重型颅脑损伤患者进行一次护理查房。颅脑损伤是一种常见的外伤。由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均较高。无论在平时或战时，颅脑损伤都占全身部位损伤总数的20%，其发生率仅次于四肢骨折，而死亡率却远远高于四肢骨折。颅脑损伤的主要原因有交通事故、建筑、工矿的工伤事故，运动损伤及自然灾害等一些不可预料的因素。因难产或产钳引起的婴儿颅脑损伤亦偶见。在我们医院以急诊病人居多，在我们ICU外科病人中颅脑占了相当大的比例，一年中颅脑损伤的病人给我们医院带来的收入有一千多万，因此今天我们聚在一起共同学习下颅脑损伤患者的病情观察及护理，首选由责任护士进行下病情介绍。 ***：由我来做下病历简介：姓名：*** 性别：男年龄：26岁床号：8床住院号:******。入院时间：****-*-*入院诊断：多发伤，开放性特重型颅脑损伤，脑干损伤，开放性脑挫裂伤（额叶，左侧），创伤性硬膜下血肿（顶枕部，侧）、创伤性蛛网膜下腔出血，颅骨骨折（额颞骨，左侧；颞骨，右侧），颅底骨折，头皮挫裂伤，休克代偿期；胸部损伤：双肺肺挫裂伤，多发性肋骨骨折左肾挫裂伤，左颧弓骨折，左上颌骨骨折，全身多处软组织挫裂擦伤。 现病史：患者缘于入院前约2小时被小车撞到（具体不详），即致人事不省，呼之不应，头面部、口鼻腔、双外耳道等多处活动性出血，呼吸深快，四肢冰冷，无呕吐，无四肢抽搐、大小便失禁等；伤后急呼我院"120"，救护车送入我院，即予吸氧、吸痰、心电监护、持续导尿、伤口包扎、输液、气管插管等治疗，并急请神经外科、普外科会诊，予行腹腔诊断性穿刺，未抽出液体，考虑病情危重，
脑外伤护理查房1 科室：ICU科主查人：彭永鑫关于床颅脑外伤护理查房查房目的：通过本次查房学习颅脑外伤的相关知识并能运用相关知识护理患者查房时间：查房地点：ICU参加人员：ICU科全体护理人员颅脑外伤解释颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍颅脑外伤病情复杂、变化快易引起不良后果部分病人需手术治疗。 病例介绍床曹双林患者曹双林男岁因外伤致意识障碍月入住我院病区诊断为重型颅脑损伤、全身多发骨折、重症肺炎因患者颅脑损伤情况严重伴重症肺炎、呼吸功能障碍为加强监护及治疗转入我科。 入科时患者神志昏迷自主呼吸急促四肢无自主活动左侧头部伤口敷料包裹敷料上渗出大量淡黄色液体气管切开处吸氧吸痰可见较多黄色粘稠痰液留置胃管、尿管尿管内尿液深黄微浑。 查体：体温℃脉搏次分呼吸次分血压mmHg血氧饱和度。 持续呼吸机辅助呼吸（SIMVPCV模式压力支持cmHOf次分TisPEEPcmHOPSVcmHO吸气触发L分压力上升时间sFiO）。 艾司洛尔泵入控制心率。 神志昏迷全身消瘦营养不良。 左侧嘴角破溃有血痂覆盖。
张口、伸舌动作不配合。 颈软颈静脉无怒张。 双肺呼吸音粗闻及散在干湿性啰音。 腹部凹陷腹壁柔软肝脾肋下未扪及肠鸣音弱。 左上肢石膏外固定左手指血运可双下肢趾甲颜色暗红双侧足背动脉搏动可。 专科检查：神志浅昏迷GCS评分=EVM=分左眼睑不能闭合右上肢刺痛回缩左侧瞳孔直径mm对光反射灵敏右侧瞳孔直径mm对光反射迟钝。 四肢无自主活动。 右上肢伸肌张力增高右侧肱二头肌腱反射活跃。 双下肢肌张力低下双侧膝反射正常双踝内翻畸形双侧踝反射弱。 双侧髌阵挛、踝阵挛阴性。 双侧病理征未引出。 患者全身有大面积红疹分布于颈、胸腹、四肢、胸腹部皮疹颜色变红局部有细小白色脓点局部皮温高考虑药疹合并病毒感染可能性大。 近期新加的药物均陆续停用但患者皮疹未见消退。 鉴于患者目前痰培养中细菌为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌对头孢吡肟均不敏感故停用头孢吡肟同时将奥美拉唑换成之前使用的国产奥美拉唑。 目前患者皮疹已发展为重症皮疹合并感染需积极治疗以免延误病
颅脑外伤的护理查房 黄护长：今天我们科进行护理查房,内容是颅脑外伤的护理，下面请主管护士赵护士介绍病情： 赵护士：患者，男，41岁，因从高约3米处跌下致右肩部及头部先着地当时昏迷，头部无出血，双鼻出血，量不祥，伤后即乎我院120接回。经门诊CT检查后，拟“蛛网膜下腔出血”入院。入院时T37.2℃,P86次/分,R24次/分,BP121/78mmHg。神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，直经约 2.5mm,对光反射灵敏,双眼眶肿胀,瘀血,双外耳道、鼻腔及口腔无出血，入院后予中心吸氧、心电监测、止血、脱水、营养脑细胞等对症、支持等处理。患者痰多、气促、呼吸42次/分，无力咳痰。请五官科会诊，于02日10AM行气管切开术。术后患者痰多予多次吸痰。现病人生命征平稳，于拔管。 患者目前存在的护理问题及护理措施有： 1、清理呼吸道无效：与意识障碍，气管切开有关。 护理措施：①保持呼吸道通畅，随时清除呼吸道分泌物；②定时协助翻身拍背，利于排痰； ③痰夜粘稠时，遵医嘱予气管内滴药夜，每分钟3-4滴；④定时消毒气管内套管，防止痰痂阻塞内套管。 2、中枢性高热：与颅脑损伤、颅内感染引起的中枢性体温调节失调有关。 护理措施：①监测病人体温，每4小时一次，遵医嘱予温水擦浴、头部置冰袋及大动脉冰敷，并观察全身情况，防止冻伤；②经上述处理，降温效果不佳，可用冬眠低温疗法降低体温；③随时更换汗湿的衣服，保持床单干燥，防止病人着凉；④鼓励病人多饮水、进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗水分和热量。加强口腔护理，及时翻身。 3、躁动：与脑水肿、颅内血肿所致颅内高压有关。 护理措施：①密切观察，分析躁动原因；②加床栏，以防坠床，必要时专人守护；③遵医嘱适当使用镇静剂，并观察用药效果；④妥善固定、保护各种管道，防止管道曲、脱出、折叠；⑤加强皮肤护理，积极处理脑水肿和颅内高压。 4、有皮肤受损的可能。 护理措施：①评估病人营养状况，皮肤情况。②定时协助病人改变体位，并按摩骨隆突起。③保持床单位平整、清洁，及时更换汗湿、尿湿的衣被。④加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。 5、自理缺陷：与昏迷有关。 护理措施：①做好病人的生活护理，如口腔护理、擦澡、喂食等，随时更换尿湿、污染衣被；②协助翻身，拍背，每2小时次；③意识障碍、躁动时，使用床栏、约束带，必要时专人守护；④严格掌握冰袋的使用指征，防止冻伤。
脑外伤护理查房 Prepared on 22 November 2020
脑外伤护理查房 【病例介绍】患者××，男，×岁，因头部外伤后神志不清约1小时于×年×月 ×日7:18入院。查体：昏迷状态，鼾式呼吸，疼痛刺激无睁眼及发音，左侧肢体屈曲，右侧肢体活动差，被动体位，查体不合作，门诊以“头部外伤后神志 不清约1小时”于×-×-× 07:18:09收入院，于脑外科治疗，患者处于昏迷状态，鼾式呼吸，疼痛刺激无睁眼及发音，左侧肢体稍屈曲，右侧肢体活动差，右侧瞳孔直径约5mm，左侧瞳孔直径约，形状不规则，光反射消失，双侧Ba bi ns k i征（+） 入院后在全麻下行右侧大骨瓣开颅硬膜下血肿及脑挫裂伤清除去骨瓣减压手术，术后病人带气管插管转入ICU病房，术后左侧瞳孔恢复，右侧瞳孔仍散大固定，2011-11-19 复查头颅CT示右侧枕部出现迟发硬膜外血肿，于9：20在全麻下行硬膜外血肿清除术。手术顺利，术后患者右侧瞳孔直径约5mm,左侧瞳孔直径约2mm，对光反射消失，病人带气管插管，返回ICU病房。 【护理评估】 1.健康史了解受伤经过，包括暴力大小、方向、性质、速度；伤后有无意识障碍及其程度和持续时间；有无口鼻、外耳道出血或溢血；有无头疼、恶心、呕吐等情况。还要了解伤后的现场急救情况及病人既往健康状况等。 2.身体状况观察病人有无意识障碍及其程度；有无瞳孔大小及对光反射变化；有无肢体抽搐、偏瘫、失语等局灶症状和体征；有无头疼、呕吐及其程度；有无颅内压增高的症状和体征；有无严重生命体征紊乱、去大脑强直、高热、消化道出血等脑干损伤的体征。 3.辅助检查查看CT、MRI等检查结果，以判断脑损伤程度和类型。
中医护理查房记录 组织查房：□护理部□科室□其他 查房形式：□床边查房□集中查房□其他 参与对象：□全体护理人员□主管护师以上□护士、护师□手术片□非手术片□实习生 病区：脑外科时间：2018、 5、10 主持：谭何晓主讲：谭娇娇职称：主管护师 查房主题：脑外伤患者护理查房学时：记录： 参与人员： 查房记录： 一、一般资料：蔡辉男60岁因高坠致伤头部及全身多处伴疼痛、左外耳道出血30分 钟入院。 二、病情介绍：患者因高坠致伤头部及全身多处伴疼痛、左外耳道出血30分钟，急诊以 脑外伤收住院，入院时症见：嗜睡，检查合作，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在，左侧枕部扪及6x4cm头皮血肿，左外耳道少许活动性出血。舌红，苔薄，脉弦，入院时查：T：36.8摄氏度，P：70次/分，R：20次/分，BP[：130/74mmHg。三、辅助检查：头颅CT示：左侧枕骨、颞骨骨折，左侧乳突骨折，颅底骨折，蛛网膜 下腔出血，ECG正常。胸部CT示：两侧少量胸腔积液。 四、诊断：中医:脑外伤（气滞血瘀）西医：重型颅脑损伤。 五、中医辩证：脑外伤是因为外力致气血亏虚，导致心脑肝肾阴阳失调，气血逆乱，上 犯于脑，血溢于脑所致，病位在脑、颅骨，证属气滞血瘀。 六、治疗原则： 1、告病危，遵医嘱行一级护理。 2、行头部冰敷、吸氧、心电监护、导尿、脱水、护脑、抗炎、止血、护胃等对症支持 治疗。 3、密切观察生命体征，神志瞳孔变化。 七、护理问题及相关因素： 1、头痛、头晕：与肝风内动，上扰清窍有关。 2、生活自理能力下降:：与头痛不适，病情需要卧床有关。 3、饮食调养的需要：与饮食调养知识缺乏有关。 4、潜在并发症：潜在感染，与正气不足，卫外部因有关。 八、中医护理措施： 1、头痛头晕 （1）：静卧，头抬高15-30度，头偏向左侧，避免不必要的搬动。 （2）：保持病室安静，空气流通，避免异味刺激。 （3）：密切观察神志瞳孔，头痛的部位、性质及发作时间。 （4）：安慰患者，消除紧张情绪。 （5）：必要时配合针刺治疗。 2、生活自理能力下降： （1）：及时巡视病房，满足病人所需。 （2）：认真做好基础护理及生活护理。 3、饮食调养需要：饮食宜清淡、易消化、少量多餐、忌肥甘厚味、辛辣刺激等助火生
脑外伤病人护理查房 姓名：孙启德病区：神经外一病区床号：19 住院号：998831 病历摘要：2015年10月30日00:20，患者孙启德，男，48岁。因“高处坠落致头、面部外伤6小时”入院。患者不慎从二楼坠落（高约4米）致头面部及全身多处外伤，伤后有短暂意识丧失，头面部多处软组织裂伤，口鼻出血，右侧眶周软组织肿胀明显，睁眼困难，伴有频繁呕吐，呕吐物为血性胃内容物，查头部CT，急诊以“多发生、头部外伤、颅内出血、颅底骨折、软组织裂伤”收住院，病情危重，收入ICU。经抢救后与09:30转入我科。给予鼻导管吸氧、心电监护，留置尿管。查瞳孔左：右2:2.5，对光反射存在，自主呼吸平稳，鼻导管吸氧SPO2 98%左右，心率86次/分，窦性，NBP 130/69mmHg左右，体温：36.9℃。 〖护理评估〗 1.健康史一般健康状况良好，否认有结核肝炎病史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。 2.身体状况嗜睡，精神萎靡，右侧眼睑肿胀，无法检查瞳孔，左侧瞳孔约 3.0mm，光反射灵敏，眼球活动良好，四肢指令动作，肌力约4级，肌张力不高，痛觉灵敏，病理征阴性。 3.心理社会状况病人及家属因担心脑损伤给今后生活带来影响或留下后遗症等出现焦虑、恐惧或忧虑等心里反应。 〖护理诊断〗 1.生命体征改变的可能—与外伤后脑出血有关 2.自理能力下降—与绝对卧床头疼头晕有关 3.排尿模式的改变—与留置尿管有关 4.便秘 5.有皮肤完整性受损的危险—与长时间卧床有关 6.焦虑—与患者担心疾病预后有关 7.潜在并发症：坠积性肺炎 8.潜在并发症：深静脉血栓形成 脑外伤相关知识回顾 病因：突然的头部加速运动，猛击头部可引起脑组织损伤。头部快速撞击不能移动的硬物或突然减速运动也是常见的脑外伤原因。受撞击的一侧或相反方向的脑组织与坚硬而凸起的颅骨发生碰撞时极易受到损伤。加速-减速损伤有时也称为对侧冲击伤。