附件1：
基本医疗保险异地就医备案登记表
填表说明：
1、单位或居委会证明（意见）需对参保人员填写情况进行核实确认。
2、所选择定点医疗机构须是当地基本医疗保险定点医疗机构，且有一所是二级或二级以下医疗机构。
3、申请广西区外异地就医的参保人员填写表格后，由所选择定点医疗机构和居住地医疗保险经办机构（县级以上）确认盖章，申请广西区内异地就医的，此环节省略。
4、当地未开展基本医疗保险的须选择非营利性质的公立医院。
5、本表一式两份，参保地社保局和参保人员各执一份。
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异地就医备案审批 一、转诊转院 因本市技术和设备条件不能诊治的危重疑难患者，需转市外定点医疗机构住院治疗的，由当地最高级别医疗机构（附件1）主治医师以上填写《日照市基本医疗保险参保人员异地转诊转院审批表》（以下简称《转诊转院审批表》），经医疗机构医疗保险办公室审核、分管院长审查签字并加盖医疗机构公章后，报参保地医疗保险经办机构（人社所，下同）备案审批。病情危急的，可以由定点医疗机构开具《转诊转院审批表》先行转诊转院，自入院之日起3个工作日内到医疗保险经办机构补办备案手续。 二、急诊住院 参保人员因公出差、探亲或准假外出时，因急、危重病在异地定点医疗机构急诊住院的，须在入院后3个工作日内向所在单位报告，由单位出具书面证明到参保地医疗保险经办机构办理急诊住院备案手续。 三、异地安置人员住院 已办理异地安置审批手续的异地居住退休人员和长期居外工作人员，在居住地本人选定的定点医疗机构住院时，应在入院3日内通知参保单位，单位在其入院5个工作日内出具书面证明到参保地医保经办机构办理住院备案手续。转居住地以外定点医疗机构住院治疗的，单位需持个人选定的定点医疗机构开具的转诊转院证明，到参保地医保经办机构办理转诊转院备案手续。
异地就医备案自医疗保险经办机构办理备案之日起，有效时限为60天。在转诊有效期内因各种原因转入医疗机构不能收住院的，可在转入地选择一家我市协议医院或当地三级定点医院住院治疗，亦可到转入地以外的我市协议医院或三级定点医院住院治疗，住院后即时告知参保单位，由单位在入院3日内到参保地医保经办机构书面办理转诊医院变更备案手续。 已办理转诊转院备案手续，在转入医院手术治疗后需复查的，可由参保单位出具复诊证明，提供当时手术住院病历复印件到参保地医保经办机构办理登记备案；器官移植患者和癌症放化疗患者需短期内多次复诊的，可办理一次性复诊备案手续，有效期为180天。
广东省异地就医备案登记表-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
备案编号： 广东省异地就医备案登记表 （广州市参保人异地就医联网结算业务专用） 经办机构：联系电话：经办人：经办日期：
广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）
温馨提示 一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。 二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗）保险经办机构盖章确认。三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。 四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。 五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。 六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合。 七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（https://www.doczj.com/doc/a12530111.html,/）进行下载。 八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询： 1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：
异地就医备案手续 有时候，很多人难以避免不会生大病、重病。现在每个人基本上都会有一张医社保卡。很多人往往在异地就医后，会发现所产生的医疗费用根本无法结算报销。这个问题困扰着很多病人。今天小编就带着大家一起来了解下如何办理异地就医备案手续？ 异地就医备案手续 1、参保职工及符合“三投靠”原则（子女投靠父母、父母投靠子女、夫妻双方相互投靠）的参保居民，因工作、生活需要在统筹地区以外长期居住一年以上的，方可申请办理异地就医备案手续。通知自2018年1月1日起施行，有效期至2021年12月31日。 2、持社会保障卡向参保地医疗保险经办机构办理异地居住就医备案手续，根据不同情形，提供相应材料。 3、本人要到参加社保的社保局带上身份证复印件、社保卡复印件，在现场选定（网上办理）居住地的医院即可。若本人去不了，也可委托朋友去办，但是要带上委托书原件，其它同上。什么情况下需要办理异地就医备案手续 1、异地安置退休人员，指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。如退休前在工作地参保，现在退休回原籍居住。 2、异地长期居住，指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。如随子女居住，帮助带孩子的老人。 3、长驻异地工作，指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。如被单位派往外地工作的人员。 4、异地转诊人员，指符合参保地转诊规定的人员。如当地医疗机构诊治不了，就诊医疗机构同意到外地就医的患者。 上述就“异地就医备案手续”给大家作了详细的介绍，希望对大家有所帮助。同时，小编也温馨提示，不同地方的备案流程、报销的条件、所需资料和过程都有会所不同。因此，大家在做异地就医备案手续时，最好要先寻找当地社保单位咨询，以便减少不必要的麻烦。
办理异地就医备案流程 一、办理对象 本市异地安置退休人员、长期驻外在职职工、长期异地居住的老年人、长期异地居住的婴幼儿、长期异地就读生。 二、办理流程 参保人该如何做？ 1.参保人员首先登录人力资源和社会保障部“社会保险网上查询 系统（网址：https://www.doczj.com/doc/a12530111.html,）”,查询可供选择直接结算的“全国异地定点医疗机构”。 2..参保人员登录“北京市社会保险网上服务平台（网址： https://www.doczj.com/doc/a12530111.html,/csibiz）”，阅读《北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算知情同意书》。 3.从社保平台下载专区-表格下载模块，下载相关表格，一式两份。 参保人选择可直接结算的异地医院则填写《北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案登记表》，填写完 成后交给单位并加盖公章；
参保人选择无法直接结算的异地医院则填写《北京市基本医疗保险跨省异地就医医疗费用手工报销备案登记表》，该表需异 地医院及医保部门盖章确认，填写完成后交给单位并加盖公章； 选择燕达医院的填写《河北燕达医院跨省异地就医医疗费用实时结算备案登记表》无需燕达医院及医保部门盖章，填写完成 后交给单位并盖公章。 无论医院是否支持直接结算，同一地区只可选择2家异地定点医疗机构和1家本市定点医疗机构。如果其中只有1家支持直接结算，另一家不支持，则分开填写“直接结算备案表”和“手工报销备案登记表”。 参保单位或社保所该怎么做？ 1.为在职人员办理登记、变更异地就医备案 （1）用一证通在“申报业务管理-在职长期驻外信息申报”模块，在相应位置录入登记或需要变更的信息，点击“保存”、“提交”。打印出《北京市社会保险个人信息变更登记表》一式2份。 注意：①现金给付方式应为银行卡，并在委托代发银行账号处录入参保人本人银行卡信息。②登记生效日期不可早于单位网上申报经办日期，如2017-7-5网上申报，填写的登记生效日期不可早于此日期。③登记截止日期不填写。 （2）单位持参保人员社保卡到医保审核科办理社保卡的“住院卡激活”手续。
异地就医备案申办说明 一、联网异地就医申办条件 参加基本医疗保险的下列人员，可以申请办理跨省异地就医住院医疗费用直接结算： （一）参加我市城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员； （二）参加我市城乡居民合作医疗保险（以下简称居民医保）异地长期居住人员； （三）因病情治疗需要，并按规定转诊到市外住院就医的我市职工医保和居民医保参保人员； （四）在市外突发疾病需临时住院就医的我市职工医保和居民医保参保人员； （五）其他符合异地住院就医规定的我市职工医保和居民医保参保人员。 二、联网异地就医备案办理 （一）参加职工医保异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和参加居民医保异地长期居住人员，本人或委托人到参保地社保经办机构工作窗口申请办理，并填写《重庆市跨省长期异地就医登记备案表》（附件1）。完成备案的参保人员根据病情、居住地、交通等情况，在备案地按规定选择已纳入国家异地就医结算系统联网结算的定点医疗机构就医。 享受特病门诊待遇的参保人在“本人签名”栏填写1家医疗机构作为本人在异地的特病就诊医院，选择的医院必须是已纳入国家异地就医结算系统联网结算的定点医疗机构。
（二）因病情需要转诊到市外住院就医的参保人员，由负责其诊治的市内三级定点医疗机构填写《重庆市跨省转诊转院就医备案表》（附件2），并由医疗机构通过电话、传真或网络等多种方式告知协议管理社保经办机构，协议管理社保经办机构在收到医疗机构的转诊备案申请后受理备案。（本次就医结算完成后，备案即时失效） （三）对在市外突发疾病需临时住院就医的参保人员，应当在住院后由参保人、参保人所在单位或其委托人向参保地社保经办机构及时备案，可通过电话等多种渠道完成备案（附件3），最迟应在出院前完成备案手续。 2017年12月14日
异地就医备案结算流程 一、登记备案与信息变更 （一）登记备案 1、异地居住备案。参保人员因返回原籍、投靠亲属、单位外派等，需到烟台市行政区域外连续居住一年以上的，在赴异地时，应到社会保险经办机构办理异地就医备案手续。 异地居住人员到参保地社会保险经办机构（或网上下载），领取《烟台市城镇基本医疗保险异地就医管理登记表》（以下简称《登记表》。参保人员按照相关要求填写并准备材料，携带完整材料到参保地社会保险经办机构登记备案。 2、异地转诊备案。异地转诊的，由烟台市具备转诊资质的医院（医院名单见附件）填写《烟台市城镇基本医疗保险异地转诊审批表》（以下简称《异地转诊审批表》），参保人员携带《异地转诊审批表》到参保地社会保险经办机构审核备案。 恶性肿瘤患者术后半年内需到异地转入医院放化疗的,
应提前复印首次转诊的《异地转诊申批表》。毎次治疗结束后，携带《异地转诊申批表》复印件、放化疗住院病案，先到参保地社会保险经办机构备案，再将上述材料及原始票据送到转出医院结算报销。 3、异地急诊备案。参保人员因出差、探亲、旅游等，在烟台市行政区域以外突发疾病需急诊就医的，可就近选择医院住院治疗。出院后由本人或代办人填写《烟台市基本医疗保险异地急诊申报表》（以下简称《急诊申报表》）后，携相关急诊申报材料（急诊病历、原始票据、住院病历有效复印件、来往车票、异地亲属居住证明等）到参保地社会保险经办机构办理异地急诊申报手续。 （二）信息变更 异地安置（工作）登记备案后，一年内不再变更。一年后居住地或所选择的定点医院需变更的，应重新办理变更手续。 参保人员办理异地居住手续一年以上，需返回烟台市行政区域内长期居住的，应及时到参保地社会保险经办机构办理异地就医管理注销手续，注销后在原异地居住地发生的医疗费用不予支付。
附件 国家异地就医备案小程序使用攻略目录 一、如何快速找到小程序？ (2) 二、如何通过小程序快速备案？ (3) （一）实人认证 (4) （二）快速备案 (6) 1、为自己备案 (6) 2、为他人备案 (10) 三、如何查询备案的进度？ (15) 温馨提示: 1、备案前请先确定所在参保地是否在列表中，如果误操作有可能会耽误您的备案进度，甚至会影响到参保人现有待遇水平。有任何疑问请拨打参保地医保经办机构电话咨询。 2、国家异地就医备案小程序暂时不具备取消备案功能，备案成功后如需要取消，请先咨询参保地医保经办机构后，按当地规定办理。
一、如何快速找到小程序？ 国家异地就医小程序包括备案、查询等功能。小程序可查询办事指南，帮助大家快速办理异地就医备案，实时查询异地就医相关机构等，全面了解异地就医备案相关知识。 ①在微信内搜索小程序“国家异 地就医备案”，或者微信扫描右 侧二维码，进入小程序。 ② 进入小程序后点击快速备案。 授权登录后即可使用全部功能。
二、 如何通过小程序快速备案？ 点击首页中间【快速备案】按钮，进入快速备案。足不出户，5分钟内就能为自己或者为他人申请异地就医备案了。
（一）实人认证 首次使用时需要参保人本人进行实名、实人认证。认证成功后才可以办理备案申请。本人账户只需要认证一次，下次可直接进入备案。
1、输入本人姓名、身份证号完成实名认证 2、使用手机摄像头完成实人认证 一定要在光线充足的地方，将正脸置于中间圆形识别框内，按要求即可完成认证。
（二）快速备案 1、为自己备案 ① 点击【为自己备案】，选择参保险种与参保地，确认进入申请页面。
参保人员跨省异地就医备案登记 若参保人员选择的医院是直接结算的“全 国异地定点医疗机构”，手工报销备案登 记表无需医院及当地医保机构盖章确认 （若不是，则需盖章）； 办理结束 提供材料： 1、参保人的社会保障 卡； 2、《北京市基本医疗 保险跨省异地就医医 疗费用手工报销备案 登记表》（单位盖 章，一式二份）。 手工报销 提供材料： 1、《北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案登记表》（单位盖章，一式二份） 2、参保人的社会保障卡 住院费用直接结算 参保人员登录北京市社会保险网上服务平 台（www.bjrbj. https://www.doczj.com/doc/a12530111.html,/csibiz），在通知公告 栏阅读《北京市基本医疗保险跨省异地就 医住院医疗费用直接结算知情同意书》 参保人填写《北京市基本医疗保险跨省异 地就医住院医疗费用直接结算备案登记 表》一式两份 参保单位携带材料到区 社保中心或上地、万寿 路分中心办理。 参保单位携带表格和 需提供的材料到区社 保中心或上地、万寿 路分中心及海淀区街 镇社保所办理。 未在本市办理过住院结算手续的参保人员 需到参保地所属的医保经办机构办理 “住院卡激活”手续。 参保人填写《北京市基本医疗保险跨省异 地就医医疗费用手工报销备案登记表》一 式两份 参保人员可登录人社部网上查询系统 （https://www.doczj.com/doc/a12530111.html,） 查询所选择异地定点医院是否为直接结算的 “全国异地定点医疗机构”
注意事项: 1、异地医院应选择同一地区2家异地结算定点医疗机构，保留1家北京市定点医疗机构。 2、目前直接住院结算仅支持全国异地定点医疗机构的住院结算，门诊结算目前仅能选择手工报销。 3、填写表格时，若选择的异地定点医疗机构在已公布的“全国异地定点医疗机构”内，则不需要异地医院和医保经办机构盖章；若不在该名单内，则仍需要异地定点医疗机构和医保经办机构盖章确认。在直接结算医院范围内的医院也可以选择手工报销方式。 4、办理时间：全月办理。 5、跨省异地就医备案生效时间：自备案审核通过次日生效。 6、若办理时发现人员未采集银行账号，则需同时提交《北京市个人信息变更登记表》办理账户采集。 7、河北燕达医院实时结算备案：参保人员如果选择“河北燕达医院”，需要携带《河北燕达医院跨省异地就医医疗费用实时结算备案登记表》（一式二份，单位盖章，不需要“河北燕达医院”和当地医保经办机构盖章）及社保卡到中心、分中心或社保所办理。用人单位为参保人员办理异地就医备案手续后，参保人员可持社保卡在“河北燕达医院”直接就医结算（包括门诊、住院费用）。 8、变更、取消跨省异地就医备案：参保人员变更、取消异地就医备案的，需用人单位根据实际情况分别填写《北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案登记表》，《北京市基本医疗保险跨省异地就医医疗费用手工报销备案登记表》和《河北燕达医院跨省异地就医医疗费用实时结算备案登记表》一式两份，报社保经办机构变更、取消异地就医备案。 9、在有效期内只变更生效截止日期的，仅需提供《北京市社会保险个人信息变更登记表》一式二份,已经到期的人员及申请异地就医住院费用直接结算人员需按以上跨省异地就医备案流程重新办理。
1.《绵阳市基本医疗参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表》； 2.《绵阳市基本医疗保险异地就医申报名册》； 3.《绵阳市基本医疗保险参保人员撤消登记备案（长期住外）申请表》； 4.《绵阳市基本医疗保险参保人员短期异地就医备案表》; 5.《绵阳市基本医疗保险参保人员转诊转院申报审批表》； 6.《绵阳市基本医疗住院现金垫支报销申报表》。 2014年5月13日 —1—
备案编号： 绵阳市基本医疗保险参保人员 —2—
异地就医办理注意事项 一、长期住外参保人员按就医就近原则自愿选择居住地基本医疗保险定点医疗构一至三家。并填写《绵阳市基本医疗保险参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表》，所选定点医疗机构必须为居住地医保经办机构所认定的定点医疗机构，并由居住地医保经办机构进行盖章确认。 二、办理异地就医备案时，需提供《异地就医登记备案（长期住外）申请表》、暂住证或居住地户籍证明复印件、申请人的身份证复印件，委托人的还需提供受托人的身份证复印件。 三、长期住外参保人员异地就医登记生效开始时间为医疗保险经办机构受理申请后核准登记当日。生效日至注销日期间，在选定医疗机构发生的住院医疗费用、门诊特殊疾病、门诊抢救无效死亡的医疗费用按绵阳市相关医保政策予以报销。具体政策详见绵阳市人力资源和社会保障局网站https://www.doczj.com/doc/a12530111.html,/、市医保局网站：https://www.doczj.com/doc/a12530111.html,/的绵阳市人民政府2014年第1号令《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》、2014年的《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》。 四、长期住外参保人员返回参保地长期工作或居住的，需按规定撤消异地就医登记，方可持卡在参保地就医。 五、长期住外人员自核准登记生效之日起一年内原则上不得撤销登记。居住满一年后需要变更居住地及定点医院的，需重新申请办理异地就医手续。在职职工因工作调动，可变更异地工作地和定点医疗机构。 六、异地就医发生的医疗费由本人先行全额垫付，自出院之日起3个月以内，由用人单位或个人到参保地医疗保险经办机构按照相关规定办理费用报销。在已实行四川省异地就医即时结算的定点医疗机构就医，在定点医疗机构进行即时结算，无需现金垫付。 七、参保人出院后持以下资料到参保地医疗保险经办机构报销医疗费： （一）出院证明或死亡证明原件（须加盖定点医疗机构公章）及复印件； （二）住院费用明细汇总清单原件（须加盖定点医疗机构公章）及复印件； （三）病历复印件（须加盖定点医疗机构公章）； （四）财政或税务制作或监制的住院收费专用票据（原件）； （五）银行存折（或卡）复印件。 （六）有效身份证复印件； （七）外伤患者需出具由单位、公安机或所在居委会盖章的详细的受伤经过证明材料； （八）生育的需提供准生证和出生证明原件及复印件； （九）转诊、转院至非选定定点医疗机构医治，需提供选定医疗机构有效的转诊、转院证明； （十）《绵阳市基本医疗保险住院现金垫支报销申报表》；（十一）《异地就医登记备案（长期住外）申请表》复印件一份； （十二）医疗保险经办机构规定的其它相关材料。 （十三）与新的医保政策相冲突的地方，以新出台的政策文件为准。 —3—
徐州市异地就医登记备案表 （驻外人员） 温馨提示： 1.此表一式两份，参保人员和医保经办机构各一份。医保经办机构盖章后生效。 2.更改后的定点医疗机构必须在异地统筹地区，否则，按异地就医登记流程重新办理。更改医院的有效时间为申报更改的办理时间。 3.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。本省异地就医执行同一目录库。 4.参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。 5.异地就医在就医地未联网刷卡直接结算，采取零星报销方式报销医疗费用的，需要选定3家医院就医用于零星报销。 6.未按规定办理异地就医备案手续，或在就医地非定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
各区办理异地就医联系点 : 办理流程: 一、 异地就医办理条件： 异地安置的退休人员以及在外地工作、学习、居住连续超过6个月的参保人员可以申请异地就医。 二、 办理时提交以下资料： 1、长期驻外工作、学习人员需提供由参保单位和外地工作、学习单位出具的证明材料（单位加盖公章）； 2、异地安置退休人员或长期居住外地人员需提供以下材料之一（原件及复印件） ①申请人异地户口本； ②申请人异地暂住证（居住证）； ③申请人异地房产证； ④投靠亲属的异地户口本或房产证以及亲属关系证明。 3、未办理退休手续的，需所在单位提供长期休假证明或长期驻外原因的情况说明。 三、异地就医再转院: 异地就医人员因疾病诊断或治疗需要，受所选择的异地定点医疗机构条件所限，需到其它地区医疗机构诊疗的，需由转出医疗机构提供盖有医院公章的转诊转院证明。费用报销时携带相关报销材料和转诊转院证明即可办理。异地再转院有效期为当次有效，之后仍需在该医疗机构继续治疗的，需到参保地医保经办机构重新办理异地再转院备案。 以上申请表请登录：徐州人力资源和社会保障网（https://www.doczj.com/doc/a12530111.html, ）下载