附属医院院感检查方法
1、临床科室：
（1）现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。
（2）检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。
（3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离等。（4）现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。
（5）现场询问：随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。
（6）检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。
（7）追踪检查：
追踪检查之一：
医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。
追踪检查之二：
医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。
追踪检查之三：
多重耐药菌（MDRO）医院感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案→医院有无相应的制度和培训→主管部门监管记录。
追踪检查之四：
重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP
等相关病例→查病区医院感染登记报告本→询问床位医师对相关知识的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追查科室相关措施的落实→查医院是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。追踪检查之五：
Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用：选取Ⅰ类手术切口现病历（抽查３０－５０份归档病历，统计Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用率），现场询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→查看手术预防性抗菌药物选用是否规范→有无监管记录→科室对存在问题的改进措施。
追踪检查之六：
人员培训：查看近3年医院感染培训计划→随机抽查其中一项内容→考核培训人员→对培训相关知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料。
2、手术室：
（1）现场抽考：抽考2人外科洗手法，计算洗手正确率。
（2）检查资料：除临床科室资料外，还应检查：本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机或层流净化设备等维护保养记录，外来器械登记等资料。（3）检查制度：除常规制度外，还应检查：空气净化管理与维护、外来手术器械管理、一次性无菌医疗用品管理、手卫生、无菌技术操作规范、消毒灭菌效果监测、不合格原因分析、持续质量改进、职业安全防护制度等。
（4）现场查看：手术室的设置、流程和布局、消毒设备配备等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备及外科洗手正确情况；医院感染预防与控制、无菌技术操作、消毒隔离制度等执行情况；一次性及无菌物品管理、外来手术器械管理、手术器械清洗灭菌质量、空气净化管理与维护、医疗废物分类处置等。
（5）现场询问：手术室人员配备、手术台次；护士长、监控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，Ⅰ类手术切口预防性抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等，职业暴露防护、消毒灭菌效果及环境卫生学监测方法及结果判定，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。（6）抽查病历：抽查2-5份手术病历，查Ⅰ类手术切口预防性抗菌药物使用情况、手术器械灭菌质量及追溯管理、SSI预防控制措施落实管理情况。
（7）追踪检查：
追踪检查之七：
环境物品清洁管理：查看科室环境、物品等→询问清洁人员相关知识→了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等→追查科室相关措施的落实→医院有无相应的制度和培训。
追踪检查之八：
SSI预防与控制：随机选取正在手术的病例，询问主刀医师和手术室护士SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况→了解医院有无培训，是否有培训效果考核→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查记录。
追踪检查之九：
医用耗材、消毒隔离产品管理：随机抽取手术室或导管室等使用中医用耗材、消毒隔离产品→查物资设备部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况→医院感染管理科审核记录、质量验证→物资设备部门对医院感染管理科监督检查问题的整改资料→使用科室保管、使用、无害化处置情况。
3、消毒供应中心（CSSD）：
（1）现场抽考：抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率。
（2）检查资料： CSSD卫生厅验收合格证、专业人员培训证书、各级给类人员及各个工作区域岗位职责、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、各种清洗消毒灭菌效果监测结果登记，消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录。
（3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离、质量管理及其监测、质量追溯、器械管理（包括外来器械）、设备管理、持续质量改进、设备故障紧急处理预案及突发事件应急、工作人员职业安全防护等制度。
（4）现场检查：CSSD的分区、流程和布局、清洗消毒灭菌设备配备等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备及洗手正确情况；从回收到发放等各个环节操作情况；对重复使用器械100%集中供应情况；一次性物品、外来手术器械、灭菌物品、重复使用器械等管理质量；
灭菌包规格、包装、储存、灭菌质量监测、消毒供应中心相关规范、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。
（5）现场询问：CSSD人员配备、医院实际床位数；护士长、质控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，各区域工作职责及操作规程，清洗、消毒、灭菌方法及其质量监测，职业暴露防护，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。（6）追踪检查：
追踪检查之十：
职业暴露防护：现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识
是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→
有无监管记录。
追踪检查之十一：
外来器械管理：随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、CSSD登记→在CSSD清洗→消毒→包装→灭菌等全过程→抽考护理人员相关制度的知晓率→CSSD执行情况。
4、重症医学科：
（（1）同一般病区检查内容和方法。
（2）检查资料：本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、医院感染、耐药菌病例登记本，紫外线灯或动态空气消毒机或空气净化设备维护保养及累计时间等记录，。（3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、重点部位及耐药菌医院感染防控措施及操作流程、环境清洁和物品管理、探视制度等。
（4）现场查看：ICU的设置、流程和布局等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况；环境和物品管理； VAP、CRBSI 等重点部位以及多重耐药菌医院感染预防控制措施落实情况；一次性及无菌物品管理、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。。（5）现场询问：ICU人员配备、床位设置等；医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位
病源微生物名称及其耐药率、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重点部位医院感染预防控制措施，多重耐药菌及感染性疾病隔离措施，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。
（6）查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况，手术器械灭菌质量及追溯管理，SSI、MDRO等预防控制措施落实管理情况。（7）追踪检查：
追踪检查之十二：
VAP等重点部位管理：随机选取使用呼吸机病人、留置导尿管、中心静脉留置导管、多重耐药菌感染等的病历：检查是否符合插管指针→询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等防控知识→防控措施的落实→职能部门对ICU的监管记录等。
5、导管室管理：
（1）同一般病区检查内容和方法。
（2）现场查看：导管室的布局设置、流程、放射防护、手卫生设施配备等，一次性导管及无菌物品管理、手术器械清洗灭菌质量。（3）现场询问：同手术室。
（4）抽查病历：同手术室。
6、血液净化管理：
（1）同一般病区检查内容和方法。
（2）检查资料：卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、工作人员定期体检并接种乙肝疫苗记录和报告单、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等）记录和报告单。
（3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、医院感染监测和报告制度、消毒隔离、透析液和透析用水质量监测、一次性用品的管理度、医务人员职业安全管理、血透室医院感染管理标准操作规程等。（4）现场检查：血液净化室的建筑布局和流程，手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，导管相关感染防控措施落实情况，床单元及物品一人一用一更换落实情况，阳性患者隔离透析分区及物品固定使用管理，水处理设施管理，医疗废物分类收集处置情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。
（5）现场询问：本科室重点环节与高危因素，各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等）方法及结果判定、一次性用品的管理、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。（6）检查现病历：抽查5份病历：查经血传播疾病标志物定期检测报告单等。
7、腔镜中心
（1）同一般病区检查内容和方法。
（2）检查资料：卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、使用的消毒灭菌产品证件、各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、内镜消毒灭菌效果等）记录和报告单。
（3）检查制度：内镜清洗消毒灭菌质量管理制度、内镜清洗消毒灭菌操作流程等。
（4）现场检查：科室布局流程和功能分区、内镜及附件数量与接诊病人数是否相适应、清洗消毒灭菌等必备设备是否满足诊疗需求、清洗消毒灭菌操作规范执行情况、防护用品配备及使用、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。
（5）现场询问：本科室重点环节与高危因素，内镜清洗消毒灭菌操作流程及质量监测方法、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。
8、新生儿科
（1）同一般病区检查内容和方法。
（2）现场检查：新生儿科设置、流程和布局等是否符合要求，对高危新生儿有无保护性隔离措施；手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况；环境和物品管理，奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洁消毒执行情况是否符合要求、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。
（3）现场询问：新生儿病房床位数与人员配备、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、、环境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洁消毒方法、空气净化管理和维护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。
9、感染病科管理：
（1）同一般病区检查内容和方法。
（2）现场查看：发热/肝炎/肠道门诊、传染病房等的建筑设计和服务流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，本科室重点环节、重
点人群与高危人群、临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、速干手消毒剂配备和使用情况、医务人员职业暴露防护和医疗废物处置情况，突发传染病应急预案、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。
（3）现场询问：本科室重点环节与高危因素，传染病防控法律法规和医院感染防控相关知识。
10、口腔科
（1）同一般病区检查内容和方法。
（2）现场查看：科室设置、布局流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况，手机等口腔器械消毒灭菌方法是否正确，医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。
（3）现场询问：本科室重点环节与高危因素，口腔器械消毒灭菌方法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。
11、产房
（1）同一般病区检查内容和方法。
（2）现场查看：设置、布局流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，手术器械消毒灭菌方法是否正确，医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。
（3）现场询问：本科室重点环节与高危因素，手术器械消毒灭菌方法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌握，胎盘、死婴等管理和医疗废物处理。
12、微生物实验室
（1）同一般病区检查内容和方法。
（2）检查资料：实验室生物安全制度、多重耐药菌监测等进行培训资料；本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、微生物室对临床常见分离细菌菌株及其药敏情况、耐药性监测、趋势、总结、分析资料，以及向医院管理部门和医护人员公布资料。
（3）现场查看：工作区与生活区严格分开，清洁区、污染区标识明确，实验室设置门禁开关，有生物危险标志，手卫生设施、生物安全柜安置的位置等符合规范要求；采血是否做到一人一针一管一巾一带；医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况；废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等高危险废物处置情况；实验室设备是否满足对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性检测的需求，报告系统是否能够及时将多重耐药菌阳性结果报告临床科室。医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。
（4）现场询问：实验室生物安全、临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、职业暴露防护及防护用品使用、废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等高危险废物处置程序、本科室重点环节与高危因素，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。
13、医院感染管理科：
（1）现场抽考：抽考2人六步洗手法、岗位职责、本院重点环节与高危因素，医院感染暴发及处置相关规范等医院感染核心制度及相关知识掌握情况。
（2）检查资料：
①医院感染管理委员会文件及会议记录，三级监控网络人员名单，各部门工作岗位和各级各类人员职责，专职人员岗位培训证书、科长技术职称证书，医院五年规划或近期工作计划。
②对临床科室医院感染管理工作指导的计划安排表，医院感染监测目录、计划和清单，前瞻性、目标性监测、现患率调查等总结、分析反馈，对医院感染病例核实指导记录，追溯汇总数据准确性。
③有全院各类人员医院感染管理知识的培训记录等。
④对重点部门等督查记录，对消毒灭菌效果及环境卫生学监测资料，不合格原因分析、存在问题、改进措施和效果评价。
⑤对多重耐药菌感染病例的监测、监督检查记录、反馈、干预及控制效果评价，定期发布的细菌耐药性监测信息和趋势，多部门共同参与多重耐药菌管理合作管理工作记录资料。
⑥本院重点环节、重点人群与高危险因素的清单、管理与监测计划、相关风险评估记录、风险管理计划的实施进展，监测督查记录、反馈、结果与分析，难点控制、改进措施与效果评价。SSI手术风险分类、年手术量、切口感染率监测数据、结果与分析。
⑦手卫生依从性、正确率、临床对手卫生知识知晓率的培训、督查、监测、分析、总结、反馈、干预及效果评价。
⑧医院感染暴发相关监测、调查、分析及总结报告、演练脚本等演练相关资料，
⑨定期对监测信息分析、反馈、公布，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势预警和改进工作建议。上报质控中心的监测资料是否及时。
⑩一次性使用无菌医疗用品、消毒药械和设备经过医院感染管理科审核资料。
（3）检查制度：医院感染管理核心制度，细菌耐药监测及预警机制，围术期抗菌药物预防使用管理、ＳＯＰ、对临床科室医院感染管理质量督查制度，医院感染暴发报告流程与处置预案，多重耐药菌医院感染预防与控制，全院和重点部门的消毒与隔离工作制度、医务人员职业暴露报告及处理制度等。
（4）现场查看：
按照卫生行政部门要求的上报医院感染监测信息系统；医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析工作平台；监测设施配备是否符合要求，监测资料是否由计算机进行统计分析等。14、医务处、护理部、质管办、人事处、教培处
（1）现场抽考：分管院领导、医务处、护理部、药剂科、检验科、总务后勤等相关职能部门负责人控制医院感染工作职责，医院感染暴发报告流程和处置程序等。
（2）检查资料：
①查医务部门：抗菌药物合理使用管理组织与制度、各部门责任及分工、相关知识培训和考核记录、对全院考核情况及公布方式、对全院督查、存在问题、改进措施；细菌耐药预警机制、反馈及干预措施；质量督查标准及季度检查资料，对存在的问题整改措施及落实效果评价；对临床科室手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查记录和总结、反馈、改进资料。
②查护理部：质量督查标准及季度检查资料，对存在的问题整改措施及落实效果评价；对临床科室手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查记录和总结、反馈、改进资料；对临床科室消毒隔离督导、检查记录和总结、反馈、改进资料；对手术室、CSSD、新生儿室等重点科室监管、评价、问题、缺陷与改进建议。
对消毒灭菌质量监测、监管资料。
③查物资供应部门：对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况；一次性使用无菌医疗用品、消毒药械和设备经过医院感染管理科审核记录；对感染管理科质量验证、监督检查问题的整改资料。
④查基建科：医院改建、扩建与新建项目施工前医院感染管理委员会议审核资料。
⑤查人事处：专兼职人员配备及负责人任命文件，独立设置一级科室文件，专兼职人员数量、专业配备等是否符合规范要求。
⑤查药剂科：抗菌药物分级管理制度及具体措施；定期抽查、分析抗菌药物治疗性应用和围术期预防应用、调查数据、存在问题、反馈与改进资料；抗菌药物围术期预防应用制度与实施；治疗性使用、限制性使用和特殊性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析；和制订各类手术具体的预防选药种类，围术期抗菌药物预防应用制度；医院信息系统对抗菌药物的管理措施。
（3）现场询问：各部门负责人对医院感染相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点知晓情况，本部门院感重点环节与高危因素，对医院感染暴发报告流程和处置知晓率。
（4）追踪检查：
追踪检查之十三：
医院感染相关医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单→选择与医院感染有关的赔付病例→询问管理程序和相关知识→调阅感染病人的归档病例→了解有无医院感染重大事件→医院检查讨论、整改意见→追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。查阅近1年医院感染管理科、医院医疗纠纷处理记录或财务科赔款信息资料，查看有无重大医院感染责任事件。
1、限制区、半限区、非限区分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生。 2、手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌。 3、耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌。 4、无菌物品存放于无菌柜内，柜子清洁干燥。无过期包。 5、一次性用品、消毒药械管理同治疗室。 6、连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理。 7、清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识、用后清洗、消毒、干燥后存放于非限区。 8、麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存。 9、感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术。 10、感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术。
1、布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室分开设置。 2、开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室。 3、洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要。 4、技工室独立设置，应分别配备洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池。 5、使用防虹（回）吸手机。 6、进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌。 7、口腔器械按《医疗机构口腔科诊疗器械消毒技术规范》要求执。 8、科室自行清洗、灭菌，设施、操作、流程、质量应符合WS 310-2009 规范要求。 9、一次性用品、消毒与无菌物品管理同治疗室。 10、防护用品齐全，医务人员使用规范。 11、综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒一次。遇污染随时清洁消毒。 12、拍片室需做好射线防护。
2014年衡阳市基层医疗机构医院感染管理工作督导检查标准 被检查医院：时间：年月日得分：检查人： 考核项目分值考核标准检查方法扣分原因得分 组织管理（24分）10 一、县市区卫生局组织管理 1.制定本地《基层医院感染管理专项整治行动工作方案》，有组织 机构和保障措施。(2) 2.成立县级医院感染管理质控中心，有文件。(2) 3.有培训计划并组织实施，培训人数占辖区内基层医疗机构医务 人员总人数的50%，对参加市里竞赛成绩不合格人员有再次培训和 补考记录。(3) 4.组织开展基层医疗机构院感管理工作督查，有现场督查记录和 通报，有整改反馈。(3) 现场查看、资料查看 无或不完善每项酌情扣 分 5 二、建立健全医疗机构医院感染管理体系： 1．有医院下发于各科室的文件，法人代表为第一负责人，配备医 院感染管理专（兼）职人员。(1) 2．有上述组织及专（兼）职人员工作制度与岗位职责并知晓。(1) 3．在医院会议中，有两次以上单列的研究医院感染管理有关事项 的记录。(1) 4．相关人员应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医 院感染管理知识岗位培训并经考核合格。（1） 5．有医院感染管理工作计划与总结。（1） 查看资料 无或不完善每项扣1分5 三、制定符合本院具体情况的医院感染管理的规章制度，至少有 “医院感染管理制度”、“消毒隔离制度”、“手卫生管理制度”、“医 院感染暴发报告及处置制度”、“医院感染监测与报告制度”、“职 业卫生安全防护制度”、“医疗废物与污水管理制度”、“医院感染 知识培训制度”、“一次性医疗卫生用品和消毒药械管理制度”“抗 菌药物管理制度与实施细则”“重点部门和重点科室管理制度” 现场查看 查看资料每少1个扣0.5 分
分值扣分标准 （一）无菌技术 1．护士进行各种无菌操作前用六步洗手法洗手、戴口罩，操 作时严格执行无菌操作规程。 2．进入病房的治疗车、配有快速手消毒剂。 3．各种注射执行一人一针一管。 4．静脉注射执行一人一止血带。 5．止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器1周消毒一次。 6．进行2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒。5分 1．不执行无菌操作1项扣 1分。 2.用后物品数量不符扣1 分。 3.浸泡液浓度及浸泡物品 不符合要求各扣1分。 4.缺少物品1项扣1分。 存放不符合要求1项扣1 分。 5.手处理不符合要求1人 次扣1分。 （二）无菌物品 1．专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品，一次性使用无菌物品应去除外包装后进入无菌物品存放区。 2．灭菌后物品包标识明确，包内有化学指示卡，包外有化学指示胶带，上写物品的名称、有效期、打包人、锅次、批次。3．各种医疗器械根据物品的性能选择合适的消毒方法，首选 高压灭菌。 4．未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。 5．无菌物品开启时注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤24小时。 6．无菌敷料筒（干纱布、棉球、油纱等）每天更换并灭菌。7．持物筒、钳干存放，有灭菌标识和日期，每4小时更换一次。（原标准是每班更换） 8.接触无菌物品前应洗手或手消毒。5分 1.无菌物品存放不符合要 求1处扣1分。 2.无菌物品超过有效期1 件扣2分。 （三）使用含氯消毒剂的浓度要求 1．严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。 2．浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分钟以上。 3．浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染的物品用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分钟以上。 4．对一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均匀喷洒。2分 1.消毒液的浓度不符合要 求1处扣1分。 2.消毒时间不符合要求1 处扣1分。 3.护理人员不了解有效浓 度及消毒时间1处扣2分。 （四）治疗室及换药室（参考附件1） 1．分清洁区与污染区，分区符合要求，标识清楚。 2．各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。3．治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。 4．治疗车用后用含氯消毒剂擦拭消毒。 5．治疗盘用后，用含氯消毒液擦拭消毒。 6．所有浸泡物品，均不应超出液面。 7．擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。 8．重复使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供应室高压灭菌。9．静脉注射用药抽吸后放入盘布或包布内（存放不得超过210分 1. 治疗室、换药室区域划 分不符合要求扣2分，标 示不清或无标识扣1分。 2.治疗车、换药车分层使用 不当扣1分，不清洁扣1 分。 3.药品使用超过开启时间、 物品使用超过消毒灭菌有 效期扣1分。 4.各种物品使用后消毒处
国家院感新规范第三次笔试考题 科室：姓名：日期：得分： 一、单选题 1、环境感染风险划分的级别，中度风险区域是（ B ） A.基本没有患者或患者只作短暂停留的区域。 B.有普通患者居住，患者体液、血液、排泄物、分泌物对环境表面存在潜在污染可能性的区域。 C.有感染或定植患者居住的区域以及对高度易感患者采取保护性隔离措施的区域。 D.有普通患者居住。 2、不同等级风险区域的日常清洁与消毒管理中，高度风险区域应达到（ C ） A.清洁级 B.卫生级 C.消毒级 D.灭菌级 3、以下哪类消毒剂是高水平消毒剂（ A ） A.含氯消毒剂 B.碘类 C.醇类 D.季胺盐类 4、下面不属于医院感管染理小组职责的是( D ) A.医院感管染理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，结合本病区医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。 B.根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病
原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。 C.配合医院感染管理部门进行本病区的医院感染监测，及时报告医院感染病例，并应定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录。 D.负责医院保洁、护理等工作的验收。 5、有呼吸道症状(如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探视者和医务人员等应采取呼吸道卫生（咳嗽礼仪）相关感染控制措施。即打喷嚏时不应用手覆盖口鼻，应用纸巾或肘部( B )覆盖口鼻。 A.手掌 B.衣袖 C.手臂 D.胳膊 6、含氯消毒剂400mg/L～700mg/L作用时间＞10min对以下哪些微生物有效（ D ） A.细菌繁殖体。 B.所有细菌（含芽孢）、真菌、病毒。（芽孢需采取灭菌措施或增加浓度） C.结核杆菌真菌、亲脂类病毒。 D.细菌繁殖体、结核杆菌真菌、亲脂类病毒。（亲水病毒主要包括甲肝、手足口病、脊髓灰质炎。亲脂病毒主要包括丙肝、艾滋病）7、器械相关感染是指患者在使用某种相关器械期间或在停止使用某种器械(如呼吸机、导尿管、血管导管等)( D )小时内出现的与该器械相关的感染。
年修订医院感染管理质量考核标准2014)分临床科室医院感染管理考核标准(100 考核标 无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间使用中消毒液浓度
合格，按规定进行浓度监测配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配一般诊疗用品（体温表、引流瓶、止血带、服药杯、湿化瓶等）每次用及时清洁消毒处理 用后的仪器（监护仪、心电图、吸痰器等）及时清洁消毒处理有记 运送工具（担架、轮椅等）保持清洁，每日消毒12每次接送病人后时对车内用品进行清洁消毒处理，污染时随时消毒 溶24内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配，超2不得使用。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超2不得使用 棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超24 静脉穿刺一人一带一消毒，执行一人一针一管一灭菌。注射时碘伏、酒擦拭消遍，安尔碘消毒一遍，直径5c60m小瓶消毒液开启后效天500m消毒液开启后有效天手消毒液开启后有效3天 。空气消毒记录完整70uW/c使用中紫外线灯无灰尘，强度不低1空气净化消毒机有消毒记录及清洗维护记1 拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干1床单位终末消毒及时、彻底有记1 医疗区域无工作人员生活用品，治疗室、换药室等保持清洁，定期环境1测，无可见灰尘，无卫生死角。物品橱内物品摆放次序正确，先期先用 进治疗室、换药室衣帽整洁，戴口罩1 禁止在病房、走廊清点污染的被服1、17、感染病人与非感染病人分开安置，MDRO病人无法单独安置时，同种病原体病人同室隔离，用物固定，感染预防控制措施落实到位，有自查记录。
手掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%，洗手正确率100%，、1依从性达到医院目标值。卫生 会卫生手采样规范配置与使用速效手消毒液出库单顺序归档按实际占用床单位核每日使用量
手术室院感检查标准 1、限制区、半限区、非限区分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生。 2、手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌。 3、耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌。 4、无菌物品存放于无菌柜内，柜子清洁干燥。无过期包。 5、一次性用品、消毒药械管理同治疗室。 6、连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理。 7、清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识、用后清洗、消毒、干燥后存放于非限区。 8、麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存。 9、感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术。 10、感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术。
口腔科院感检查标准 1、布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室分开设置。 2、开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室。 3、洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要。 4、技工室独立设置，应分别配备洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池。 5、使用防虹（回）吸手机。 6、进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌。 7、口腔器械按《医疗机构口腔科诊疗器械消毒技术规范》要求执。 8、科室自行清洗、灭菌，设施、操作、流程、质量应符合WS 310-2009 规范要求。 9、一次性用品、消毒与无菌物品管理同治疗室。
10、防护用品齐全，医务人员使用规范。 11、综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒一次。遇污染随时清洁消毒。 12、拍片室需做好射线防护。 消毒供应室院感检查标准 1、分区明确，布局流程合理，标识清楚。 2、制定岗位职责，操作规程及规章制度。 3、清洗、消毒、检查包装和灭菌工作符合消毒供应中心三项规范要求。 4、清洗消毒和灭菌设备齐全（清洗消毒设备、清洗消毒剂、多酶洗液、计时器、润滑剂、高压气枪、高压水枪、干燥设备、超声波清洗机、压力蒸汽灭菌器）。 5、有清洗质量的监测及记录。
序号1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 医院感染管理自查记录 检查时间：年月日检查人： 检查内容检查方法发现问题原因分析整改措施整改结果有专（兼）职人员负责院内感染管理工作。查看文件 制定符合本院实际的医院感染管理各项制度。查看资料 医院感染管理小组有年度总结、计划；每月有督查、反馈 查看资料 整改意见。 配备相对固定的兼职感控管理人员，负责消毒隔离、医院 查看资料 感染管理和业务技术咨询、指导工作，应参加过上级部门 提问 岗位培训并考核，熟知消毒隔离知识。 积极参加市、区、及本院的培训，有课件、试卷、照片等。查看资料 严格执行标准预防的原则，有防护用品；有职业暴露防护 查看资料 管理制度、防护培训；医务人员知晓发生职业暴露后的处 提问 置流程，发生职业暴露有记录随访。 重点部门布局流程合理，应遵循洁污分开原则，各区域应 现场查看 相对独立，标识清楚，通风良好。 病室及环境物体表面应保持整洁，床单、被套等一患者一 更换，住院时间长，应每周更换；隔帘每1-3 个月清洗消现场查看： 毒 1 次。遇污染随时更换。 为每位患者操作前后必须进行手卫生，操作时戴口罩、帽 现场查看 子，必要时戴护目镜。 治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区， 现场查看 每天定时进行擦拭消毒，治疗车应配备速干手消毒剂。 各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口、后感染伤 口依次进行。对患者进行严格隔离，处置后进行严格终末现场查看 消毒。
序号 检 查 内 容 检查 发现 整改措施 整改结果 方法 原因分析 问题 血压计应保持清洁 ，血压袖带每周清洗 1 次，遇有污染时应 即刻进行清洗后，用 75%酒精擦拭消毒；听诊器每次使用后 现 场 12 查看 进行擦拭消毒；体温表流动水冲洗擦干，用 75% 酒精或 500mg/l 的含氯消毒剂浸泡消毒。 隔离患者必须专用 。 提问 非一次性氧气湿化瓶、管芯、雾化瓶使用后，用流动水清洗 现 场 干净，首选湿热消毒或使用 500mg/l 的含氯消毒剂浸泡 13 30 分钟， 再用新制备的白开水或是无菌水冲净晾干备用，每周 查看 提问 消毒 2 次，湿化液采用新制备的冷开水 / 新制备的蒸馏水 。 灭菌干燥镊子筒使用 4 小时更换，灭菌标识标注齐全，注明 现 场 14 查看 开启时间； 或采用一次性单包装镊子备用 。 提问 无菌棉球罐、无菌纱布罐一经打开 24 小时更换，灭菌标识 现 场 15 标注齐全，注明开启时间。 内置消毒液的无菌敷料罐（如酒 查看 精球、碘伏球等）应每周消毒 2 次。 盛放用于皮肤消毒的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周 现 场 16 更换 2 次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、 查看 酒精，启封后不超过 7 天，使用后立即加盖，保持密闭 。 提问 17 进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要 现 场 的人员活动；严禁在非清洁区进行注射准备工作。 查看 配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注 现 场 射器“一人一针一管一用” 。 尽可能使用单剂量注射用药。 18 查看 多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用” ，严 提问 禁用使用过的针头及注射器再次抽取药液。
临床科室院感管理工作检查表 科室：时间：得分： 分 值 1.科室医院感染管理小组 2.科室感控人员熟悉医院感染管理小组职责 3.科室医院感染管理制度 4. 医院相关部门发布的与院感相关的文件 5.消毒效果检测报告整洁、齐全 6、定期进行院感管理质量自查、分析，有持续质量改进措施。 按时完成医院感染手册中的各项内容（包括管理组织及活 动情况、 年度计划总结） 1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐； 2.无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚无菌包干燥 、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期 2.无菌纱布、棉球（罐）等一经打开在24小时内（棉签打开 4小时内） 使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配 3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明 开启时间。 4.药物现用现配，静脉输注的无菌药液不得超过2小时；
无菌溶媒开启 24小时内使用，注明开启时间 5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间（小包装1周大包装1月） ，瓶盖严密 6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽、戴口罩 7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套 8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌 9.一次性物品不得重复使用 10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物 品需入橱内 1.工作人员了解标准防护的主要内容 2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品 3.手卫生设施规范使用洗手液、干手指巾、七步洗手标志牌 工作人员掌握洗手指征，手卫生依从性，（检查或治疗护理每位病 人前后应洗手或手消毒），手卫生正确率 4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒（3/4满后封盖更换， 不得重复使用） 5.工作人员掌握预防利器伤的方法；利器伤的应急处理；上报流程
国家院感新规范考题试 卷答案 集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-
国家院感新规范第三次笔试考题 科室：姓名：日期：得分： 一、单选题 1、环境感染风险划分的级别，中度风险区域是（ B ） A.基本没有患者或患者只作短暂停留的区域。 B.有普通患者居住，患者体液、血液、排泄物、分泌物对环境表面存在潜在污染可能性的区域。 C.有感染或定植患者居住的区域以及对高度易感患者采取保护性隔离措施的区域。 D.有普通患者居住。 2、不同等级风险区域的日常清洁与消毒管理中，高度风险区域应达到（ C ） A.清洁级 B.卫生级 C.消毒级 D.灭菌级 3、以下哪类消毒剂是高水平消毒剂（ A ） A.含氯消毒剂 B.碘类 C.醇类 D.季胺盐类 4、下面不属于医院感管染理小组职责的是( D ) A.医院感管染理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，结合本病区医院感染防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。
B.根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。 C.配合医院感染管理部门进行本病区的医院感染监测，及时报告医院感染病例，并应定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录。 D.负责医院保洁、护理等工作的验收。 5、有呼吸道症状(如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探视者和医务人员等应采取呼吸道卫生（咳嗽礼仪）相关感染控制措施。即打喷嚏时不应用手覆盖口鼻，应用纸巾或肘部( B )覆盖口鼻。 A.手掌 B.衣袖 C.手臂 D.胳膊 6、含氯消毒剂400mg/L～700mg/L作用时间＞10min对以下哪些微生物有效（ D ） A.细菌繁殖体。 B.所有细菌（含芽孢）、真菌、病毒。（芽孢需采取灭菌措施或增加浓度） C.结核杆菌真菌、亲脂类病毒。 D.细菌繁殖体、结核杆菌真菌、亲脂类病毒。（亲水病毒主要包括、手足口病、。亲脂病毒主要包括丙肝、艾滋病） 7、器械相关感染是指患者在使用某种相关器械期间或在停止使用某种器械(如呼吸机、导尿管、血管导管等)( D )小时内出现的与该器械相关的感染。
项目 标准内容分评价标准 值 扣得 分分检验科院感检查标准
(1) 小组职责明确，并认真履行 ; 科室医院感染管理制度健全并不断完善; 组 (2) 建立完善的科室院感管理文档：妥善保管医院相关部门发布的与院感相关的文件、资料 ; 织 (3) 定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。参加院感知识培训人数＞ 管 2/3; 理 (4) 消毒效果检测报告整洁、齐全 . 医院感染管理（ 6）各种运行资料按时完成，及时上报相关资料 环 l 、局合理，工作区与生活区分开，分为清洁区、半污染区、污染区，符合医院感染预防与 境控制工作流程。无菌物品、清洁物品、外用消毒剂及一次使用医疗卫生用品分柜存放，有标识，符合存放要求。 卫 生2、物表无尘、无污迹、无蜘蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭 1 次，表面无尘，确保消毒效果每天按照规定对各室物表、地面清洁、消毒，并有记录、?每日定时开窗。 3、三区用物分开使用，抹布、拖布分区、分别浸泡，固定放置，标记清楚 消 1、静脉采血必须． - 人一针一管一带一巾，微量采血应一人一针一管一片、棉签、各种消毒液要有开包时间. 每天紫外线消毒记录。 毒 2、在进行采血、穿刺等操作时就严格遵守无菌技术操作原则；严格执行手卫生规范：结束 隔 操作后或检验同类标本后再检验另为一类标本前，均须用肥皂流动水洗手2–3min ，检验后离的报告单应进行消毒后再发出 3、承担医院感染的各项监测，( 消毒灭菌效果、环境卫生学、使用中消毒剂等) 监测记录完 整。10 20 20 一项不符 合扣 2分 一项不符 合扣 4分 一项不符 扣 6分； 4、各种器材的消毒：采集标本的器材如玻片、吸管、玻瓶要做到一人一份一用一消毒，污 染的吸管、试管、离心管、玻片、玻棒、玻瓶、平皿等，应立即浸入含有效氯1000mg/L 含 氯消毒剂中浸泡 4 小时，在清洗干净、烘干，或煮沸15— 30min，反复刷洗、沥干， 37℃— 60℃。微生物检验者，生化检验或免疫者及塑料制品的消毒参照《消毒技术规范》执行。 医1、科室产生的医疗废物进行分类收集，盛装规范，标记清楚，专用垃圾箱运送，交接登记20 一项不符疗完整合扣 5分废 2、盛血 ( 体 ) 液标本的容器妥善保管、运送，内容物不得外溢，不得随意丢失。 物 管 3、对各种器具应及时消毒、清洗；残留血标本先进行高压灭菌后按医疗废物处理，并做好 理登记。 4、专人负责储血室，外来人员不得进入。
四川军大医学研究所附属医院院感监控自查记录表 巡查者：时间：年月日 项目院感控制措施分 值 考评要点扣分原因扣 分 手卫生1 0分1、水龙头功能良好，能正常使用。2洗手设施不符合要求扣1分 2、有擦纸或干手设施（设备），能满足正常需要。 2 白服擦拭或一巾多用扣2分 3、配有液体洗手皂液和快速手消毒液。 2 未按规范洗手或手消毒扣2分 4、手依从性强，医务人员在操作过程中能遵循手卫生指征。 2 不熟悉手卫生知识，一名医务人员 扣1分 5、医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。 2 不合格扣1分 无菌原1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无 菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。 4 存放不分区，表识不清楚，有过期 包，发现一次扣3分。 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。 2 未做到扣2分。 3、药物现用现配，配制的无菌液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启 时间。 3 未做到扣3分。
则2 5分4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。 3 未做到扣2分。 5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作 时戴口罩，手卫生符合要求。 4 不符合要求扣3分。 6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。 3 未做到扣2分。 7、一次性物品不得重复使用。 3 发现一次扣3分。 8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。 3 发现一次扣3分 消毒1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范：三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦拭一次 并记录。 4 未消毒扣2，记录不全扣2分。 2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。 2 未做到扣2分。 3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。 3 未执行扣3分。 4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。 2 不符合要求扣2分。 5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化瓶用蒸馏水，每日更换， 鼻导管（面罩）清洁。 3 未做到扣3分。 6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。 2 未做到扣2分
医院感染管理质量检查标准（试行） 被检查科室：检查时间：检查人员签名： 编号项目内容评估方法检查结果及存在问题 1 科室院感制度 全面、完善1．科室制定医院感染管理 规章制度和工作规范和流 程，内容全面，书写规范， 符合本科室实际操作 检看制度是否符合要求，文件是否完整制度：有（）无（） 2．医院的有关发文是否保 存完整 ①《临床科室医院感染管理小组名单》 ②《广东省人民医院手卫生指南》 ③《医院感染病例监测、报告制度》 ④《医院感染诊断标准》 ⑤《临床病源微生物标本送检指南》 ①有（）无（） ②有（）无（） ③有（）无（） ④有（）无（） ⑤有（）无（） 2 医院感染管理 小组工作状况有定期召开科内院感会议： 研究解决本科医院感染的 具体问题。②组织科内业务 学习 检查院感会议记录，每季度至少1次，检查会议主题、内容、 参会人签名，并了解相关问题的落实情况 会议次数（）会议主题： 3 医院的布局、设 施和工作流程 符合要求 建筑布局、设施和工作流 程符合医院感染控制的要 求 （1）手术室的分区与布局合理； （2）中心消毒供应室的分区与布局合理； （3）传染病房、肝炎/肠道/发热门诊三区划分符合要求； （4）手术室和ICU有良好的通风设备或空气净化设备； （5）ICU床单位面积不少于9.5m2； （6）新生儿病房床单位面积不少于3M2，监护室（区）不少于 6M2； （7）有独立的内镜（胃镜）清洗消毒室； （8）医疗废物的运送与储存场地等符合要求。 不符合要求项：
4 医院感染病例 的常规监测医务人员按要求进行报告： 散发院感病例于２４小时 内填报“医院感染报告卡”， 病人出院时填报“医院感染 病例登记表”，并在科室《医 院感染病例登记本》上登 记。 随机抽取在院病历５～10本，查阅这些病例，确认是否为医院 感染病例 抽查病历（）本 发现感染病例（）例 病例住院号： 5 及时报告医院 感染暴发事件有医院感染病例和医院感 染暴发的报告制度，且医务 人员掌握。出现医院感染暴 发时，应按规定上报。 医院感染暴发：是指在医疗 机构或其科室的患者中，短 时间内发生３例以上同种 同源感染病例的现象 发生院感暴发时的处理程 序： ①立即报告科主任和医院 感染管理科 ②配合医院感染管理科作 好处理工作 检查医院感染暴发的报告制度和控制程序。现场抽考2～３名医 务人员对感染暴发定义的认知程度；通过医院感染监测资料或 其他途径如微生物登记资料，了解上一季度是否发生超过３例 医院感染病例的暴发流行现象及报告情况。 抽考医生（）人，相关知识： 掌握（）了解（）不了 解（） 抽考护士（）人，相关知识： 掌握（）了解（）不了 解（）
院感规范笔试考题(4) 科室姓名分数 一、单项选择题（每题1分） 1. 《医疗废物分类目录》将医疗废物分为几类（ C ） A.3类 B.4类 C.5类 D.6类 2．《医疗废物管理条例》中所称的医疗废物指的是（ B ） A.医疗卫生机构在医疗、预防、保健活动中产生的危害性的废物 B.医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物 C.在医疗、预防、保健活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物 D.在日常公益活动中产生的废物 3. 在医疗活动中使用过的一次性帽子、口罩、防护服、鞋套等应投入以下哪种颜色的包装袋（A ） A.黄色专用包装袋 B.黑色专用包装袋 C.红色专用包装袋 D.白色专用包装袋 4.医疗卫生机构中医疗废物管理的第一责任人应该是（B ） A.法定代理人 B.法定代表人 C.分管废物处理的主要负责人 D.医院感染管理委员会主任 5.耐药菌的定义是对几类以上抗生素耐药算耐药菌（B ） A.2 B.3 C.4 D.5 6.对传染病患者或者疑似传染病患者产生的医疗废物处理正确的是（C ） A.使用单层专用包装袋，及时密封 B.置于专用容器内，及时密封 C.使用双层专用包装物，及时密封 D.装于黄色塑料袋内，扎紧袋口 7.不同等级风险区域的日常清洁与消毒管理中，低度风险区域应达到（A ） A.清洁级 B.卫生级 C.消毒级 D.灭菌级 8. 不同等级风险区域的日常清洁与消毒管理中，中度风险区域应达到（B ） A.清洁级 B.卫生级 C.消毒级 D.灭菌级 9.不同等级风险区域的日常清洁与消毒管理中，高度风险区域应达到（C） A.清洁级 B.卫生级 C.消毒级 D.灭菌级 10. 以下哪类消毒剂是高水平消毒剂（ A ） A.含氯消毒剂 B.碘类 C.醇类 D.季胺盐类(其他是中效消毒剂) 11. 卫生洗手后采样监测结果（ D ） A. ≤10个/cm2 B. ≤10CFU/ cm3 C. ≤10个/ cm3 D.≤10CFU/ cm2 12. 耐万古霉素肠球菌（ B ） A.ESBLs B.VRE C.VRSA D.MRSA 13.三管感染定义是（ D ） A.留置三管期间发生三管部位感染。 B.留置三管48小时后发生及拔管前发生的三管部位感染。 C.留置三管48小时后及拔管48小时内发生的三管部位感染。 D.留置三管期间及拔管后48小时内，发生的三管部位感染。 14.以下物品中属于感染性废物的是哪种（ B ） A.变质的免疫球蛋白 B.臀垫 C.过期的“84”消毒液 D.用过的乙醇消毒剂
员工日常检查记录表 项目：部门： 检查日期：年月日 检查内 仪容仪表、工作纪律、岗位标准、礼节礼貌、业务技能、宿舍管理、服容 时 姓名 检查内容检查情况处理意见间 注：部门主管根据内容对应“日常检查细则”进行日常工作检查，发现问题及 时记录，并由被检查人签字确认，以作为员工月度考核依据。
主管层日常检查记录表 检查日期：年月日 检查内 执行力、敬业精神、服务意识、责任心和工作态度、管理能力、以身作则、容 时 部门检查内容检查情况处理意姓名 间 注：由项目负责人对应“日常检查细则”进行日常工作检查，发现问题及时记录，并由被检查人签字确认，以作为员工月度考核依据。 年月部门检查记录表
检查内 办公室环境、员工日常检查、员工仪容仪表、员工工作状态、部门工作计划、容 日 部门 检查内容检查情况检查结果处理意见期 注：由项目负责人或物管部组织检查、巡视，发现问题及时记录，以作为部门 主管月度考核依据之一。 年月日常检查得分汇总表 项目名称：部门： 姓名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11111111112222
日期0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 礼宾部月度目标考核表 项目名称：部门责任人： 考核日期： 序 号计划、要求 权 重 考核标准 得 分 备注 1 无治安案件发生，无火灾发生30% 发生一起为0分
2 部门、客户对部门服务有效投 诉为零15% 出现一起有效投诉，扣5 分/次 XX 3 有效投诉处理率100% 15% 每下降一个百分点,扣5 分 4 部门质量记录，检查记录规范、 完整10% 出现一处不合格，扣1 分/处 5 部门工作计划完成率98% 10% 每下降一个百分点,扣1 分 6 部门服务品质符合规程标准10% 出现一次不合格，扣2 分/次 合计90% 权重比例少10% 明： 考核人 礼宾部班组月度目标考核表 项目名称：班责 任人：考核日期： 序 号计划、要求 权 重 考核标准 得 分 备注
医院感染工作监督检查表 一、院医感染管理组织 (6分) 1、有单独的院感科，医院感染管理委员会、按比例配备院感专职或兼职人员，制定年度医 院感染管理工作计划。每年接受培训不少于8学时。 2、科室医院感染管理小组，组长由科主任担任，副组长由护士长担任，监控医师由责任医 生担任，监控护士由护士担任。 3、各科室医院感染管理小组履行职责，有效地开展相应的医院感染监测、控制与管理工作。 4、医院下发的医院感染管理制度、材料保管齐全。 5、组织医院感染防控知识的学习。 6、年度医院感染履职情况进行总结。 查检证书，无证不得分 少于8学时扣1分， 二、教育培训 （3分） 1、有全院培训计划、总结及效果评价。 2、积极参加医院感染科组织的医院感染预防与控制知识的教育培训和考核。 3、制定科室院感防控知识教育培训计划，并具体落实，有记录。要求6小时/ 年 1 每缺1项扣1分 查记录，未培训不得分 三、医院感染的监测、与管理 （20分）（一）医院感染病例的监测、报告与管理 1、医务人员掌握医院感染诊断标准，及时发现医院感染病例。 2、发现医院感染散发病例或流行、暴发，按规定时间填卡、报告， 无漏报、缓报。 3、协助感染科调查分析感染源、感染途径、感染因素、易感人群。 4、采取有效的处理和控制措施：（1）加强感染源的管理；（2）切断传播途径；（3）保 护易感人群。 （二）环境卫生学监测 1、院感重点部门每季监测一次，发生高度怀疑与环境卫生学和手 卫生相关的医院感染暴发及时监测。 2、监测结果不符合要求时，查找原因，进行改进措施。 （三）消毒、灭菌效果监测
1、使用中的化学消毒剂、灭菌剂的浓度监测：含氯消毒剂每天一次；戊二醛每周一次。 2、使用中的化学消毒剂细菌含量必须＜100cfu/ml、灭菌剂无菌生长，不得检出致病性微生物，戊二醛每月一次。 3、紫外线灯管消毒效果监测：（1）日常监测：灯管使用累积照 射时间不得超过5000h。 （2）灯管照射强度监测：每半年监测一次，应用紫外线强度照射 指示卡测试2月一次，新灯管的照射强度应≥90μW/cm2，使用中灯管强度应≥70μW/cm2。 4、有监测记录。 1、医院感染病例漏报、缓报1例扣3分。 2、其它一项不合格扣1分。 1、少一次扣3分。 2、其它一项不合格扣1 分 三、医院感染的监测、与管理 （四）产房、母婴室、新生儿室的管理： 1、符合病房的医院感染管理要求、布局合理，有隔离产房、隔离婴儿室等设施。 2、母婴室每张床位的使用面积不少于5.5m2，婴儿有独立床位，面积不少于0.5m2. 3、婴儿用品无交叉使用，哺乳用品一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用、双消毒。 4、新生儿室每张床的面积不少于3m2,床间距不少于90cm。 5、新生儿病房的入口处应有洗手设施及更衣室。 6遵守标准预防的原则。 7、有严格的探视管理制度。 （五）传染科门诊、肝炎、肠道门诊、发热门诊管理 1、诊室、人员、时间、器械固定 2、肠道门诊必须设立专用厕所。 3、发热门诊符合有关规定 1、其它一项不合格扣1分 四、手卫生 （10分） 1、洗手处配备洗手液。外科手要求配备感应水龙头。 2、治疗车上配备速干手消毒剂。 3、有6-7步洗手标识。 4、严格执行手卫生规范，每项操作前后洗手或手消毒，洗手方法正确。 5、干手方法正确，提倡使用纸巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾。 6、手套使用正确。 7、手部不佩带戒指等饰物。 1、洗手设施不符合要求扣1分。 2、一人次未按规范洗手或手消毒或不脱手套接触多位病人扣1分。
院感工作自查汇报 按照上级主管部门有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下： 一、主要措施和已做到位的工作如下： （一）、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展：医院感染管理实行院长领导下，一位副院长分管, 成立了医院感染管理办公室，临床科室由各科主任，护士长及有一定工作经验的医师，护士组成医院感染管理小组，各部门职责明确，工作层层抓落实，保证了医院感染管理工作的顺利开展。 （二）、进一步完善管理制度并贯彻落实：制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医院各重点部门感染控制制度、措施、工作流程，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。由于领导重视，各级职责明确，运转良好 （三）、加强对重点科室的院感管理工作：对全院重点科室、部门，如产房、手术室、消毒供应室、检 验科的空气、物体表面、医务人员手、灭菌物品、消毒物品、消毒剂进行常规监测。消毒供应室在高压力蒸汽灭菌时，坚持在无
菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，保证了消毒灭菌质量。院感科随机抽查，发现问题，及时督促整改。 （四）、抓好临床各科室消毒灭菌、感染监控工作： 严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。 并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒 液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作， 收集好相应的痕迹资料。 （五八对抗菌素的管理： 积极协助医务科、药剂科做好合理使用抗菌药物监督管理工作，做好临床、检验、药剂等科室之间的桥梁作用，加强和提高临床医生关于预防术后感染的正确认识。按照《抗菌药物临床应用指导原则》，制定抗菌药物临床应用分级、分线管理制度合理使用抗生素。同时加强药房监管力度，一月一点评，提升点评内涵及建设性意见，院感办与医务科收集总结后，一季度一分析并进行奖惩通报，及时将存在问题反馈科室，要求整改并落实。力求门诊抗生素使用率控制在60%以下，住院部抗生素使用率控制在60% 达到上级规定。 （六）、一次性物品管理： 对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查 职责。凡购入医院使用的一次性医疗卫生用品“三证”齐全，有消毒灭菌标志，生产日期，失效期，产品包装符合要求。药库存有一次性物品和消毒药械的“三证”，并建立登记账册，物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架处。一次性医疗用品使用后采取毁形、统一回收、无害化处理措施，并有记录可查。
医院感染检查时应准备资料及注意事项 一、软件材料： 1、医生：医院感染病例登记本、多重耐药菌登记本、高危患者评估登记本、清洁手术预防抗菌药物登记本（外科系统）；现病历：医院感染调查表、手术切口感染风险评估表、清洁手术预防抗菌药物（使用时间、种类）、备皮时间 2、护士：感控质量活动记录本、环境卫生学监测登记本、使用中消毒剂/灭菌剂监测登记本（戊二醛）、职业暴露登记本（附有体检登记及报告单、防护用品登记表）、医疗废物登记本、物品消毒登记本、紫外线消毒登记本、空气消毒机登记本、消毒机维护记录本、风险评估记录本（重点科室）、培训资料（一季度一次的课件及试卷、培训小结）、胎盘登记本（妇产科、手术室）、清洗质量检查记录（供应室）、科内自查结果及持续改进表。 3、感控办下发的材料：医院感染核心制度、医院感染流程应急预案、医院感染预防与控制标准（SOP）、医院感染通讯、院感工作计划、总结、督查反馈记录等。 二、现场督查 1、手卫生： （1）洗手池：池内外保持清洁无霉渍；水龙头非螺旋式开关、无纱布或塑料及其它物品遮挡；配备洗手液；配备干手纸；张贴洗手图。 （2）手消毒剂：病房门口、换药室、治疗车或治疗盘配备快速手效；病房内连续查房或治疗时随时配备小包装快速手消；手消有开启时间、有效期一个月。（3）手卫生指征：严格执行洗手或快速手消毒指征（无明显污染时）和洗手再消毒指征（被血液、体液污染和接触传染性病人或物品时）；戴手套不能代替洗手，既脱手套后仍需洗手。 （4）容易忽视的手卫生：接触病人前、接触病人周围环境、接触血液体液后要
进行洗手再消毒。 2、无菌物品：专柜存放；包布清洁无破损、潮湿、过期；包外有灭菌标识（灭菌日期及失效期、开启时间）；用封包带；运送物品应保持清洁，洁污分开；一次性包布禁止重复使用；无菌物品开启有时间用后密封（特别注意干棉签与换药储槽） 3、消毒及灭菌：消毒液有标识（名称、更换时间）；消毒液浓度配制正确（500用于一般情况、2000用于传染性及有血液污染的）；挥发性消毒剂应加盖；有浓度监测（84每天、戊二醛每周或每天）；高度危险品不得采用浸泡方法灭菌；物品浸泡消毒时应完全浸泡；小包装碘消毒剂一周内使用、内盖去除、用后关闭；干罐有灭菌标识、使用时间不超过4小时、取用时注意无菌操作、污染时更换；碘酒酒精罐每周更换、灭菌2次；盐水、呋喃西林每天更换；外用盐水24小时更换有开启时间。 4、一次性无菌物品：专柜存放并保持清洁干燥；治疗结束后不得放于治疗台上；配药时用后及时更换；使用后放入医疗垃圾袋内。 5、医疗废物：严禁与生活垃圾混放；每日登记；感染性垃圾记录重量；利器盒登记个数；有双签名；垃圾桶清洁；回收时垃圾袋有封口标识（科室名称、垃圾名称、日期、重量）。 6、紫外线：灯管清洁；灯管上有更换时间；有每天消毒（每日二次、不少于30分）、清洁记录；有签名；有每页消毒时间及累计时间。 7、治疗室：各台面、地面、墙面、门窗无卫生死角；地下不得存放药物及其他治疗用品；分区有标识；治疗台及药物架清洁、无杂物；治疗柜内保持清洁、物品摆放有序、标识清楚；进行治疗活动时应衣帽整齐、配戴口罩；非治疗时限制人员入内；不得在治疗室饮食及做非治疗活动；不摆放非治疗室物品（工作服、生活用品等）。
成都市住宅工程质量通病防治措施—防渗漏篇 成都市医疗服务质量检查标准 （院感部分） 2014版 8
成都市住宅工程质量通病防治措施—防渗漏篇 一、检查方法： 听取汇报、现场查看、查阅资料、现场访谈、模拟演练、个案追踪 二、标准解读： （一）本标准共分为三部分三级医院共120条，总分1200分。 1、第一部分60条—-为各级各类医疗机构共同条款； 2、第二部分40条---为二、三级医院（包括暂未评定医院等级，但医疗收费参照二级医院收费的医院）共用条款； 3、第三部分20条---为三级医院适用条款。 （二）评价判定原则：本标准每条分值为10分，其项下分为：C、B、A 三档，各档分值分别为7分、2分、1分，评价时先查C档，达到5.6分以上进入B档评价，达到1分以上进入A档评价。 （三）标准分值分配： 第一部分一、二、三级医院适用 600分 第一章坚持医院公益性（30分）； 第二章医院服务（70分）； 第三章患者安全（80分）； 第四章医疗质量安全管理与持续改进（290分）； 8
第五章护理管理与质量持续改进（60分）；（常规、核心制度、岗位职责、整体护理、仪器设备管理、护理不良事件、危重患者）第六章医院管理（70分）； 第二部分二三级医院适用 第一章医院功能定位及公益性（50分） 第二章医院服务（70分） 第三章患者安全（0分） 第四章医疗质量安全管理与持续改进（260分） 第五章护理质量管理（40分）--管理组织、优质护理、手术室、新生儿科 第六章医院管理（30分） 第三部分：三级医院适用条款 第一章坚持医院公益性（30分） 第二章医院服务（0分） 第三章患者安全（0分） 第四章医疗质量管理与持续改进（150分） 第五章护理管理与质量持续改进（0分） 第六章医院管理（20分） 三、其他事项： （一）完成《成都市医疗服务与质量评价标准抽查项目》统计表； （二）抽查受检单位病案10-30份； （三）针对受检单位存在的问题及亮点形成书面报告。 8