医院感染管理委员会组成、职责、会议制度为了进一步加强对我院医院感染的管理有效预防和控制医院感染提高医
疗质量保证医疗安全根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》、《医院感染管理办法》等法律、行政法规的规定特制定以下管理制度一、医院感染管理委员会人员组成主任委员许荣业务副院长
副主任委员王海俊行政副院长王炜医院感染管理科主任徐雪亮医务科副科长施春香护理部主任组员李栋信息设备科科长陶德忠后勤保障部科长叶文财务科科长何青青门诊办公室主任何东仪关节内科主任王薇萍风湿病科主任杨晓凌特需科主任欧阳桂林关节外科主
任翟伟韬矫形外科主任郭艳明康复医学科主任马丹军内科主任张子峰急诊科主任马晓昀门诊综合科主任胡小雪麻醉科主任李云春检验科主任刘秀华放射科主任秦立新门诊护士长沈中鸣手术室护士长范士森内镜室负责人唐蓓青供应室负责人秘书唐蓓青感染管理科专职人员注以上人员名单最后一次调整于2012.6。二、医院感染管理委员会职责1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施 2、根据预防医院感染和卫生学要求对医院的建筑设计、重点科室建设的基本
标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见 3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划并对计划的实施进行考核和评价 4、研究并确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任 5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案 6、根据医院病原体特点和耐药现状配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见 7、建立会议制度定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题 8、参与其他有关医院感染管理的重要事宜。三、医院感染管理委员会会议制度 1、每年至少召开二次会议讨论研究医院感染管理上存在的问题并着重落实解决工作中存在的重点或难点问题遇有特殊情况随时召开 2、会议由感染管理委员会主任主持 3、每位参加会议的委员必须签到如有特殊情况不能参加的须提前向委员会主任或秘书请假 4、出席人员数须达到全体医院感染管理委员会委员的3/4 5、委员会秘书负责进行会议记录感染管理科对每次会议的决定有具体落实措施并有相关记录。 2010年1月医院感染委员会会议记
录时间2010年1月12日下午1时30分地点医院二号楼五楼第一会议室参加人员顾雯烨、张戎、王炜、何青青、马丹军、何东仪、胡小雪、段申群、王薇萍、袁长福、欧阳桂
林、杨晓凌、施春香、郭艳明、翟伟韬、唐蓓青、徐雪亮、沈中鸣、马晓昀会议内容 1?0?92009年度院内感染管理工作总结。 2009年全年共接受上级行政部门及执法监督部门工作检查1次对于提高院内感染工作的质量管理起到了督促的作用同时也提高了自我监控管理意识确保医疗安全。在院感委员会的直接领导下全院院感小组成员的共同努力下我们圆满的完成了2009年医院感染管理工作计划。为了今后进一步搞好院内感染管理工作现将我院本年度院内感染控制工作总结如下一、感染管理科的成立在院领导对感控工作的重视下2009年9月完成了医院感染管理科的独立分设这是我院感控工作进一步走向规范化管理的重要步骤。根据《医院感染管理办法》及卫生部新发布的医院感染6个新规范对于相关SOP的内容及规章制度进行了更新坚持以制度管事。目前已完成我院医院感染检查标准100分初稿拟在2010年度纳入科室考核内容。二、感控小组的成立为使感控工作能够真正起到实效本年度10月份在各临床科室成立医院感染管理小组要求各科室将感控小组成员名单上报感染管理科备案科主任及护士长分别担任小组组长及副组长组员由感控医生及护士各一名组成。要求科室制定年度工作计划每季度至少一次对科内成员进行院感知识培训同时进行医院感染病例登记、抗菌素使用率登记及职业暴露登记年终由科室先进行科内感控工作总结然后集中开会解决院感管理
过程中的突出问题安排布置下一阶段的重点工作。三、控制医院感染的发生: 1、医院感染病例监控今年我院未发生医院感染爆发流行。医院感染率控制在1.93漏报率3.67。 2、消毒隔离监控本年度空气培养合格率100、医务人员手卫生合格率95.67、物体表面合格率100、医用器材合格率100.00、消毒液合格率100、紫外线合格率100、血液透析液合格率100、无菌物品合格率100.00。 3、4月份接受长宁区CDC
所对我院消毒效果监测采样24份均符合消毒卫生标准。下半年接受医疗质量管理年专家检查时给我们提出的宝贵意
见已经成为我们精细化管理的重要靶点。 4、根据实际工作情况调整了生物监测项目空气、物表、手普通科室由每月一次调整为每季一次。 5、在我院对手术室、供应室进行建筑学改造及功能流程规范的过程中重点关注及监测。 6、对临床医务人员使用皂液及酒精擦手液消耗量进行统计以督促
临床手卫生情况的改善要求每床日数皂液消耗量≥10ml目前除急诊科及手术室外其他临床科室无一达标但在我院开展“百日手卫生活动”后各科皂液消耗量明显上升说明我院医务人员的感控意识正在逐步深化但仍需加强。四、抗菌药物使用情况检查 1、手术科室抗生素的手术室带入率符合要求能够达到100Ⅰ类切口的围手术期抗生素用药时间相比去年同期明显缩短但仍gt72小时需强化围手术期的抗生素管理2、类内科在病原学检查送检率方面高于其他科室内科对于
抗生素使用指征掌握相对严格骨科部分病历存在抗生素使
用指征不明确的问题经整改后情况已明显好转。五、病原菌的分布及耐药情况最常见的病原菌依次是大肠埃希菌、肺炎克雷伯氏菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌等。中段尿感染大肠埃希氏菌的比例最高。革兰阴性杆菌药敏结果显示耐药率居三位的是利福平、头孢曲松、氧哌嗪。全年未发现MRSA、VRE等超级耐药菌。六、加强宣传、教育工作 1、专兼职人员参加了上海市医院感染6个新规范培训班及上海市消毒隔离制度培训班。在护理部支持下选派了4名临床护士参加上海市感控中心举办的医院感染监控培训班。 2、对全院医生、护士、医技人员、保洁人员分别进行了医院感染防控知识培训。对新入院医务人员、实习生进行了岗前医院感染控制和消毒隔离知识培训。 3、院内感染申报两项区级继教项目每项学分0.5分。 4、为了让我们更规范地洗手结合卫生部出台的《医疗机构医务人员手卫生规范》及我院《手卫生SOP》的学习我院在2009年9月1日11月30日将组织进行感控工作安全百日活动在全院范围内开展“比比看谁是洗手明星”的评选活动。通过历时百天的手卫生活动让每位员工提高意识将手卫生由初期的强迫执行变成一个自觉行为来更好地
实行自我控制在各个医疗环节执行好手卫生。七、不足之处医院感染控制工作是一项面广、量大又不能直接创造经济效益的工作。目前医院感染管理工作中存在以下五个方面
的问题 1、个别人员不重视、支持不够 2、全员性的参与意识比较薄弱 3、专业队伍和知识水平有待进一步提高 4、抗菌药物的合理使用还需要进一步规范。 5、在我院的感控工作中营养科一直是感控工作的盲点在日常的监控工作中缺少对营养科的目标性监测感染管理科将在日后的工作中将营养科列入重点监测科室实现全院感控工作无盲点。针对这些问题我们要制定切实可行的措施把问题一一解决。一定要加强抗菌药物的合理应用减少耐药菌株的产生感染管理科将加强督导精细管理常抓不懈使我院的感染管理工作上新台阶。 2?0?92010年度院内感染工作计划 2010年我们将紧紧围绕“患者安全”这个主题切实开展医院感染的预防与控制工作。针对2009年医院感染管理工作存在的不足以及国内外的医院感染预防与控制工作要求制订以下工作计划一、医院感染管理 1、在分管院长领导下完成医院感染管理的日常工作对全院临床各科室与部门实行分片专人管理重点监测。认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准并根据医院实际情况制定、修订、完善本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施、定期检查。逐步完善医院手卫生设施继续加强手卫生的宣传、督导提高医务人员手卫生的依从性。手卫生的执行情况将纳入科室考核范围对于违反手卫生制度的人员给予每人次50元的处罚。加强消毒灭菌药械的管理、一次性使
用医疗用品的管理。加强医务人员的职业卫生安全防护教育减少医务人员的职业暴露指导医务人员职业暴露防护和
暴露后的处理。发生锐器物损伤要及时进行网络传报。每季度对医院感染管理制度的实施情况进行检查并将检查结
果进行总结、评分、反馈、整改。加强院内医疗废物的分类、收集、暂存、交接登记等各个环节的管理以确保医疗废物不泄漏、不扩散、不污染环境。二、医院感染病例监测 1、计划组织全院临床监控小组成员开展医院感染现患率调查。
2、重点科室、重点部门、重点环节、重点人群采取重点防控加强医院外科、骨科等临床重点科室的院内感染的防控加强手术室、供应室等部门的医院感染管理加强各科室免疫力低下、年老、各种插管等危险因素患者的监测。
3、充分利用医院内网运用前瞻性监测方法监测临床科室医院感染病
例对全院医院感染发生状况、危险因素、流行病学进行监测、调查、统计、分析、反馈及上报及时发现医院感染流行迹象防止医院感染的流行暴发。 4、按规定进行医院环境、消毒药械的生物学监测监测结果及时反馈到相关科室对存在问
题提出整改措施。 5、继续完成正在进行的目标性监测开展新的目标监测对于营养科进行目标监测使监测管理无盲点。
三、加强围术期抗生素管理。 1、按卫生部颁布《围术期抗生素使用指导原则》修改我院围术期抗生素使用管理办法定期检查围术期抗生素使用情况并将检查结果、总结、通报、
纳入质控检查。 2、规定部分手术术后抗生素使用。四、全面监测我院微生物的现状加强我院微生物的现状监测提
高医院感染患者病原生物学标本送检率。五、改进医院感染管理季度信息反馈内容增加院感动态内容及细菌耐药性
检测动态信息使其更加具有宣传、学习、指导作用。六、医院感染知识培训为了提高全院职工预防与控制医院内感染意识结合本院实际计划组织开展如下预防和控制院内感
染的相关知识的培训: 1、每月到科室抽考《手卫生规范》相关知识。 2、举办一期医院感染暴发事件处置相关知识的学术讲座。 3、举办一期多重耐药菌感染相关知识的学术讲座。 4、对新进职工进行一次岗前培训并进行考核考核合格后方可上岗。 5、遇突发公共卫生事件及时进行相关知识的培训. 6、继续选派护士长、院感护士、院感医师参加全国或全省医院感染知识培训班学习。 7、邀请外院专家来院讲授医院感染管理新知识。 8、申报区级自管Ⅱ类学分继教讲课项目二次。光华中西医结合医院医院感染管理科
2010-1-12 2010年7月医院感染委员会会议记录时间2010年7月7日下午1时30分地点医院二号楼五楼第一会议室参加人员顾雯烨、张戎、王炜、何青青、马丹军、何东仪、胡小雪、段申群、王薇萍、袁长福、欧阳桂林、杨晓凌、施春香、郭艳明、翟伟韬、唐蓓青、徐雪亮、马晓昀、陶德忠、秦立新、范士森会议内容 1、会议首先由科长汇报了全院
前半年院感工作的总结。包括全院重点部门的专项检查住院病人的前瞻性研究医疗废物的检查全院手卫生专项检查、全院消毒管理、无菌技术的专项检查、多重耐药菌监测、消毒药械、一次性医疗用品的专项检查。对医务人员的针刺伤的管理逐步实行程序化、规范化发布了前10位抗生素耐药情况。全院内进行多重耐药菌专项的讲座同时院感科也提出加大考核力度我科的工作量加大对于下半年度的工作安排主要是在保持常规工作有条不紊进行的前提下要求各个科室结合自己的实际制定的感染管理制度请监控医生和监控护士参与院感检查工作。 2、科长补充提出要求各病区的速干手消毒液需开领用单统计领用数量。针刺伤的处理流程希望各护士长传达下去。 3、院长听取了科长的汇报和各位委员的提议后指出院感工作的重要性和艰巨性对于院感考核要严抓不懈。可以让监控医生、监控护士参与到院感的月考核中。要求广大医护人员切实做好手卫生。关于医护人员针刺伤的问题请院感科制定制度规范流程落实下去。光华中西医结合医院医院感染管理科 2010-7-7 2011年2月医院感染委员会会议记录时间2011年2月9日下午1时30分地点医院二号楼五楼第一会议室参加人员顾雯烨、张戎、王炜、何青青、马丹军、何东仪、胡小雪、段申群、王薇萍、袁长福、欧阳桂林、杨晓凌、施春香、郭艳明、翟伟韬、唐蓓青、徐雪亮、马晓昀、陶德忠、秦立新、范士森会议内
容顾院长根据卫生局有关文件精神和上海市院内感染质量控制中心关于《医院感染管理规范》的要求为了加强医院感染管理有效预防和控制医院感染的发生保障医疗安全我院应积极配合和指导临床科室加强控制院感的工作。下面请院感科王炜主任发言。王炜科长对2010年院感工作做一次总结今年的感染工作做一次工作计划。国家卫生部在短时间内发文两次外科手术部位感染预防与控制技术指南导管相关感染预防与控制技术指南导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南及超级细菌、多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱-内酰胺酶细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠肝菌科细菌等。说明控制院感的重要性。处理措施1、加强医务人员手卫生严格执行《医务人员手卫生规范》2、严格实施隔离措施3、遵守无菌技术操作规程加强多重耐药菌检测工作提高临床微生物实验室的检测能力避免滥用抗生素经验使用抗生素在3-5天使用后无明显疗效应停药或换药。关于院感工作手册的使用科主任与分管小组的医生按手册的要求操作。如无执行应予从考核和处罚。感染管理科2010年度工作总结2010年我们紧紧围绕“患者安全”这个主题切实开展医院感染的预防与控制工作全年共接受上级行政部门及执法监督部门工作检查2次对于提高院内感染工作的质量管理起到了督促的作用同时也提高了自我监控管理意识确保
医疗安全。在院感委员会的直接领导和全院院感小组成员的共同努力下我们圆满的完成了2010年医院感染管理工作计划。现将本年度院内感染管理工作情况总结如下一、感染管理科在2009年年末制定了2010年院感工作计划在院领导对感控工作的重视下根据《医院感染管理办法》及卫生部2009年发布的医院感染6个新规范和相关SOP的内容及规章制度的要求坚持以制度管事执行2010年院感工作计划。二、加强对科室感控小组工作的督导为使感控工作能够真正起到实效本年开始要求科室制定年度工作计划每季度至少一
次对科内成员进行院感知识培训同时进行医院感染病例登记、抗菌素使用率登记及职业暴露登记年终由科室先进行科内感控工作总结然后集中开会解决院感管理过程中存在的
问题问题以便安排下一年度的重点工作。三、控制医院爆发感染的发生: 1、医院感染病例监控提示今年我院未发生医院感染爆发流行。医院感染率1-11月控制在1.42漏报率6.06。 2、消毒隔离监控本年度空气培养合格率100、医务人员手卫生合格率97、物体表面合格率100、医用器材合格率100.00、消毒液合格率100、紫外线合格率100、血液透析液合格率100、无菌物品合格率100.00。 3、4月份接受长宁区CDC所对我院消毒效果监测采样24份均符合消毒卫生标准。全年接受院感质控专家2次检查给我们提出的宝贵意见已经成为我们平时管理工作注意靶点。 4、根据实际工
作情况调整了生物监测项目空气、物表、手普通科室由每月一次调整为每季一次。 5、重点关注及监测对手术室、供应室院感流程规范制度的执行。 6、强化了对临床科室院感管理小组工作的检查院感病例的上报病生物培养异常上报做到及时发现医院绿脓杆菌感染病例2次流行迹象采取隔离消毒措施防止医院感染的流行暴发。 7、加强医务人员的职业卫生安全防护教育减少医务人员的职业暴露发生指导医务人员职业暴露防护和暴露后的处理今年未发生职业暴露事件。 8、对临床医务人员使用皂液及酒精擦手液消耗量进行统计以督促临床手卫生情况的改善要求每床日数皂液消耗量≥10ml 临床科室使用量均达标说明在去年我院开展“百日手卫生活动”后今年各科室皂液消耗量较去年明显上升说明临床医务人员的感控意识正在自觉执行。四、抗菌药物使用情况检查 1、手术科室抗生素的手术室带入率符合要求能够达到100Ⅰ类切口的围手术期抗生素用药时间相比去年同期明显缩短但仍部分病例gt72小时需强化围手术期的抗生素管理 2、类内科在病原学检查送检率方面高于其他科室内科对于抗生素使用指征掌握相对严格骨科部分病历存在抗生素使用指征不明确的问题经整改后情况已明显好转。
五、病原菌的分布及耐药情况 1-10月份最常见的病原菌依次是大肠埃希菌、肺炎克雷伯氏菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌等。中段尿感染大肠埃希氏菌的比例最高。革兰阴性杆菌药
敏结果显示耐药率居三位的是利福平、头孢曲松、氧哌嗪。全年未发现MRSA、VRE等超级耐药菌。六、加强宣传、教育工作 1、参加了上海市医院感染管理培训及上海市消毒隔离制度培训班管理人员、医生、护士计参加3次6人。参加区疾控院感培训2次2人。 2、对全院医生、护士、医技人员、保洁人员分别进行了医院感染防控知识培训3次。对新入院医务人员、实习生进行了岗前医院感染控制和消毒隔离知识培训。 3、邀请区疾控管理人员来院对临床院感管理相关方面知识培训一次。 4、院内感染申报两项区级继教项目每项学分0.5分。 5、为了让我们更规范地洗手结合卫生部出台的《医疗机构医务人员手卫生规范》及我院《手卫生SOP》的学习今年上半年每月的手卫生抽查让每位员工提高了意识将手卫生由初期的强迫执行变成一个自觉行为在各
个医疗环节执行好手卫生。七、不足之处医院感染控制工作是一项面广、量大又要全院医务人员自觉执行院感规范的工作。目前医院感染管理工作中存在以下几个方面的问题1、个别人员不重视、支持不够 2、全员性的参与和自觉执行院感规范的意识比较薄弱如上半年区院感质控检查时指
出一些不足。 3、专业队伍和院感知识水平有待进一步提高。
4、抗菌药物的合理使用还需要进一步规范。
5、以往在我院的感控工作中营养科一直是感控工作的盲点今年实行了
对营养科的目标性监测使营养方面的工作在今年质控检查
较往年好转但与同级医院比较还存在差距。针对这些问题在2011年院感工作还要进一步加强检查和督导工作把存在的问题一一解决。一定要加强抗菌药物的合理应用减少耐药菌株的产生感染管理科要和科室院感管理小组成员共同努力常抓不懈使我院的感染管理工作上新台阶。 2011年院感工作计划一、医院感染管理 1、进一步完善院感有关方面制度的落实考核、做好监控心中有数。2011下半年完成光华医院感染管理制度汇编补充册。 2、继续加强手卫生的宣传、督导提高医务人员手卫生的依从性。 3、加强消毒灭菌药械的管理、一次性使用医疗用品的管理。 4、加强医务人员的职业卫生安全防护教育减少医务人员的职业暴露指医务人员职业暴露防护和暴露后的处理。发生锐器物损伤要及时进行网络传报。 5、每季度对医院感染管理制度的实施情况进行检查并将检查结果进行总结、评分、反馈、整改。 6、 .
医院感染管理职责和工作制度 一、医院感染管理委员会工作制度 1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。 2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。 3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。 4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。 5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。 二、医院感染管理科工作制度 1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。 2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施; 负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。 3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感
染率、漏报率。 4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。 5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。 6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。 7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。 8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。 9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。 10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。 11、定期(每月或每季度)将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。 13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医
一、医院感染管理科职责 一、负责全院医院感染管理日常工作。 二、执行医院感染管理相关的法律法规；建立和健全医院感染管理规章制度，制度的落实情况进行监督、检查和指导。 三、完成医院感染管理工作总结，制度工作计划，不断持续改进。 四、对医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素及多重耐药等进行监测、分析、反馈，制定干预措施并组织实施。 五、对医院感染突发事件进行调查、分析，提出防控和改进措施，组织协调有关部门进行处理。 六、对全院各科室的清洁、消毒灭菌、隔离、无菌操作技术、多重耐药菌管理、医院废物管理、医院感染病例上报等的监督、检查和指导，对存在问题进行总结分析、反馈及持续改进。 七、指导全院医务人员的职业暴露工作，对发生职业暴露的医务人员进行登记、处置、随访。 八、对全院医务人员医院感染管理相关知识进行培训。 九、参与抗菌药物临床应用的管理工作。 十、负责对消毒剂的准人、审核与监管负责医院消毒、药械功能的监测。 十一、开展医院感染管理的科研工作、探索医院感染管理新办法，使用医院感染管理更具科学性。 十二、完成上级部门及领导交办的其他工作。
十三、廉洁奉公、自觉遵纪守法，不以职务便利谋取私权。不断改进工作作风，积极主动为临床一线服务。 二、医院感染管理科科长工作职责 一、在医院党政领导下、全面负责医院感染管理的各项工作。及时向主管院领导及医院感染管理委员会报告医院控制动态，并向全院通报。 二、负责组织召开每年至少两次医院感染委员会议，研究、协商和解决有关医院感染管理方面的问题。 三、根据国家和卫生行政部门有关医院感染管理的法律、法规、标准、规范，拟定全院医院感染防控工作计划，组织制定医院感染管理规章制度，经医院感染管理委员会批准后组织实施，监督、评价和持续改进。 四、根据预防与控制医院感染的要求。对医院基本建设和环境改造提出合理建议。 五、负责组织医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素及多重耐药菌进行监测、分析、反馈，制定干预措施并组织实施。 六、负责组织医院感染突发事件的调查、分析，提出防控和改进措施，组织协调有关部门进行处理。 七、负责对消毒剂的准入、审核与监管，对医院消毒、药械效能的监测。 八、负责组织全院医务人员医院感染管理相关知识培训。 九、参与抗菌药物临床应用的管理工作。
一、医院感染管理委员会职责 1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准、监督实施。 2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环境、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。 6、定期召开医院感染管理委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 7、根据本医院病原体特点和耐菌现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 8、协调全院各部门、各科室医院感染管理工作。 9、其他有关医院感染管理的重要事宜。 二、医院感染管理科（办公室）职责 1、负责制订本院、本科医院感染管理计划，并组织具体实施。 2、有计划、有目标的对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。 3、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 4、调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，及时向全院反馈，并按要求上报。 5、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。 6、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会及主管院长报告。 7、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。
社区卫生服务中心(站) 医院感染管理手册 让区医院 2015年
填表说明： 1、本手册内容作为社区医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下次社区医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。 6、社区组织的相关学习，要有讲义。 7、社区组织的考试要有试卷和成绩登记。
社区感染管理小组组长： 副组长： 监控医生： 监控护士：
社区感染管理小组职责 一、负责本社区医院感染管理的各项工作，根据社区医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 二、对医院感染病例即时讨论，降低本社区医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 三、监督本社区抗菌药物使用情况。 四、组织本社区预防与控制医院感染知识的培训。 五、督促本社区人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 六、做好对卫生员、陪护、探视者的管理。 七、做好紫外线、物表、空气等消毒本登记。 八、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。
医院感染管理监控医师职责 一、负责本社区医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。 二、负责监督本社区医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。 三、负责组织本社区医护人员预防、控制医院感染知识的培训。 四、社区发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好登记工作。 五、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极投人控制工作。 六、负责组织对本社区医院感染病例进行讨论，记录完善。 八、监督和指导本社区医师合理使用抗菌药物。
医院感染管理科（办公室）职责 1、负责制订本院、本科医院感染管理计划，并组织具体实施。 2、有计划、有目标的对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。 3、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 4、调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，及时向全院反馈，并按要求上报。 5、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。 6、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会及主管院长报告。 7、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。 8、协调医院各科室、各部门有关医院感染管理工作，并提出业务技术指导。 9、对本医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理，并及时向医院感染管理委员会回汇报。 10、负责对全院医务人员进行预防和控制医院感染的宣传教育及培训工作，并定期组织考评。 11、参与我院抗菌药物临床应用的监督管理工作。 12、向全院介绍、推广行之有效的消毒药械，监督检查全院一次性使用医疗器械、器具等用品的购入、使用、处理等情况。 13、对全院医务人员进行有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。 14、督促和要求检验科定期收集总结医院各种临床标本细菌培养及药敏试验，
并将结果向各临床科室反馈，以供合理选用抗生素参考。 15、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作，提供有关医院感染咨询。 16、完成医院感染管理委员会或者主管院长交办的其他工作。 医院感染管理科主任职责 1、在主管院长及医院感染管理委员会的领导下，负责本科的业务及行政领导工作。 2、制定全院及本科医院感染控制计划，并负责贯彻落实、总结考评。 3、组织贯彻实施有关医院感染政策及法规。 4、制定全院及本科医院感染管理的有关制度、控制措施、实施方案并提交医院感染管理委员会审定，主持日常的监督实施工作。 5、定期向主管院长及医院感染管理委员会汇报医院感染管理及监控情况。 6、掌握全院医院感染相关信息，定期分析、总结和汇总，每季度通过《医院感染管理通讯》向全院公示。 7、指导和参与检查医院各病区和特殊部门的消毒与隔离措施，负责环境卫生的细菌学监测管理。 8、负责医院内消毒剂和抗菌药物的使用指导和管理。 9、负责组织医院有关医务人员的医院感染知识、消毒、隔离知识、抗菌药物使用规范等的培训。 10、对医院感染管理工作不足提出改进意见，并协调各科室和部门的医院感染监控工作。 11、对发生重大医院感染事件、如出现或高度疑似医院感染暴发流行时要立
医院感染管理中各类人员的职责
医院感染管理委员会各级各类人员职责1 医院感染管理委员会主任委员职责 1．领导并负责感染管理委员会的工作，定期召开工作会议，督促感染管理委员会工作计划的落实。 2. 参加上级主管部门召开的感染管理工作会议，听取感染管理委会副主任委员和委员的工作汇报和工作意见。 3. 审定感染管理委员会的工作报告和感染管理科工作计划。 4. 批准和签发感染管理委员会的各项决议和文件。 5.每年参加全国医院感染管理知识培训不少于9学时。 2医院感染委员会副主任委员职责 1.在感染管理委员会主任委员领导下开展工作。 2.组织拟订感染管理委员会的计划、工作报告和工作总结。 3.分工负责感染管理委员会工作任务的组织、实施，并定期检查工作效果。 4.负责定期向主任委员汇报工作落实情况，负责对各委员的考核。 5.每年参加全国医院感染管理知识培训不少于9学时。 3医院感染管理委员会委员职责 1.熟悉掌握医院感染相关的法律、法规及规章，遵守感染管理委员会 章程，接受并完成感染管理委员会所分配的任务和工作，积极参加感染管理委员会的组织活动。 2.负责本专业组考核标准拟订及实施考核。 3.负责本专业组的宣教和研究工作。 4.每年参加医院感染管理知识培训不少于9学时。 4医院感染管理委员会秘书职责
1.
2.制定管理制度并组织实施。 3.对医院感染病例及个人环节进行监测，采取有效控制措施，降低本科室医院 感染发病率；分析医院感染病例及有感染流行趋势时及时上报感染管理科，并积极协助调查。 4.监督检查本科室抗菌药物的使用情况。 5.组织本科室预防和控制医院感染知识的培训。 6.督促本科室人员执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 7.做好对保洁员、护理员、病人及陪护人员的卫生宣教 7临床感染监控护士职责 1.发现或可疑医院感染病例，协助医生及时上报。 2.遵医嘱正确留取标本，及时送病原学检查，查找感染源和途径，控制蔓延。 3.对本科医务人员进行预防控制医院感染知识的培训。 4.督查科室人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 5.做好保洁员、护理员、病人及家属卫生宣教和管理。 6.负责督查对紫外线灯管使用前使用中（半年）700小时后（每月）进行监 测；每月空气，每日使用中消毒剂浓度监测。 7.对抗菌药物等不良反应及时报告。 8.严格执行一次性医疗用品使用的管理规定，用后按规定处理。 9.负责对医疗废物的管理。 8临床感染监控医师职责 1.随时掌握本科病人医院感染情况，发现医院感染病例督促经治医师及时送 病源学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断。并督促其及时填写感染病例报告卡，24小时内报感染管理科。 2.督促检查本科室医师合理使用抗菌药物，无菌技术和消毒隔离制度执行情
医院感染管理记录本 ⅹⅹⅹ科 2013年 医院感染管理目录 1、ⅹⅹⅹ医院感染管理制度 2、ⅹⅹⅹ医院感染病例监测与报告制度 3、ⅹⅹⅹ医院感染暴发报告与控制制度 4、ⅹⅹⅹ医务人员职业接触防护制度 5、ⅹⅹⅹ科医院感染管理小组成员 6、ⅹⅹⅹ医院感染管理小组职责 7、ⅹⅹⅹ医院感染管理监控医师职责 8、ⅹⅹⅹ医院感染管理监控护士职责 9、ⅹⅹⅹ医院医务人员在医院感染管理中的职责 10、ⅹⅹⅹ科医院感染管理年度工作计划 11、ⅹⅹⅹ科医院感染管理例会记录 12、ⅹⅹⅹ科医院感染管理小组会议记录 13、ⅹⅹⅹ科室医院感染管理培训记录 14、ⅹⅹⅹ科月院感办检查反馈记录 15、ⅹⅹⅹ科月医院感染管理小组自查记录 16、ⅹⅹⅹ科医院感染病例登记表 17、ⅹⅹⅹ科抗生素使用登记表 18、ⅹⅹⅹ科职业暴露登记表 19、ⅹⅹⅹ科医院感染信息年汇总表 20、ⅹⅹⅹ科多重耐药菌感染病例登记表 21、ⅹⅹⅹ科医院感染管理年度工作总结
22、ⅹⅹⅹ医院感染监测流程图 23、ⅹⅹⅹ医院艾滋病职业暴露处理流程 24、ⅹⅹⅹ医院乙型肝炎职业暴露处理流程 25、ⅹⅹⅹ手卫生标准操作规程（SOP） ⅹⅹⅹ医院感染管理制度 ㈠医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分。 ㈡建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。 ㈢医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。 ㈣将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。 ㈤建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。 ㈥医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 ㈦执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。 ㈧应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 ⅹⅹⅹ医院感染病例监测与报告制度 1、各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，以掌握医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。 2、临床医师必须掌握《医院感染诊断标准》（试行），完善感染病例的病原微生物检测，争取感染病例的病原微生物送检率达50%以上，及时诊断医院感染病例。
医院感染管理工作职责 根据卫生部《医院感染管理办法》制定本工作职责 梓潼县工人医院医院医院感染管理3级网络组织机构图： 医院感染管理委员会 (业务院长任主任委员) 医院感染控制办公室 (常设机构) 临床科室感染管理小组 （临床、医技） 医务人员病人陪人探视者 一、医院感染委员会职责 医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其它有关部门的主要负责人组成，主任委员有主管医疗工作的副院长担任。 医院感染管理委员会职责如下： 1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制度本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督执行。 2、根据有关预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 3、建立有效的医院感染监测控制系统，充分利用各种信息资源，如临床各科室、微生物室、药剂科、信息科等提供的各方面有关医院感染的资料，为医院感染控制提供科学依据。
4、对医院感染管理办公室拟定的医院感染管理工作计划进行审核，对其成效进行考评。 5、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，确定各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 6、研究并制度本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案 7. 建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；遇有紧急问题随时召开会议；常态下由医院感染管理办公室主持日常工作。 8、调查与新技术有关感染危险性，在同意新设备和新产品使用前监测评估其性能及效果。 9、根据本医院病原体特点或耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见； 10、其它医院感染管理的有关事宜。 二、医院感染管理办公室职责 医院感染管理办公室在业务院长、业务副院长领导下开展工作，是赋予一定职能的业务科室，具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是： 1、根据有关的法律法规及部门规章制度，拟定医院感染管理制度、工作计划，经医院感染委员会批准后，具体组织实施、监督和效果评价。 2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出应急措施并指导实施。 3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会报告。 4、对医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医务人员手卫、医疗废物管理等工作提供指导。 5、对传染病的医院感染控制工作提供指导。 6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。
医院感染管理制度及职责 一、门诊的医院感染管理 1、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。 2、建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。 3、健立健全日常清洁、消毒制度;各诊室要有流动水洗手设施。 4、各诊室应定时开窗通风，诊桌、诊椅等应每日清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。 5、血压计袖带保持清洁，被血液、体液污染应在清洁的基础上用 500mg/L 含氯消毒剂浸泡 30min 后再清洗干净，晾干备用;血压计外壳、听诊器保持清洁，有污染时可在清洁的基础上用乙醇擦拭消毒。 6、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌技术操作规程并做好自我防护;每次诊疗操作前后必须认真洗手。 7、产生的医疗废物按《医疗废物管理条例》中的规定分类收集、转运和处置，禁止与生活垃圾混放。 二、发热门诊的医院感染管理 1、布局合理，有流动水洗手设施。 2、每日定时开窗通风，每次 20—30 分钟。 3、上班时衣帽整洁，操作时戴口罩;必要时穿隔离衣、戴手套、穿高筒套鞋或鞋套。 4、各种物体表面、地面每日用含有效氯 500mg/L 消毒剂擦拭消毒。
5、使用后的体温表、血压计、听诊器用含 500mg/L 含氯消毒剂浸泡或擦拭消毒作用 30min。 6、病人的粪便加 2 倍量 10%-20%漂白粉乳液;呕吐物加 1/5 量干漂白粉，搅匀后加盖作用 2h，再倒入厕所。 7、每次诊疗操作后应用肥皂或皂液和流动水洗手。 8、所产生的医疗废弃物严格按《医疗废物管理条例》进行管理。 三、治疗室的医院感染管理 1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，无菌物品必须一人一用一灭菌。无菌物品过期重新灭菌。设有流动水洗手设施。 2、一次性使用无菌用品应去除外包装，存放在防尘良好的容器内。 3、医、护人员工作时衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程 ; 接触病人前后、每项操作前后应洗手。 4、抽出的药液、启开的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超过2h 不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过 24h 不得使用，提倡采用小包装。 5、碘伏、酒精应密闭存放，每星期更换2 次，容器每周高压 灭菌2 次。 6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。 7、每日开窗通风，保持室内清洁卫生;每日用清洁抹布湿擦治疗室台面、柜子，地面湿式擦拭。 四、病房的医院感染管理 1、遵守医院感染管理的规章制度。 2、在医院感染兼职人员的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
医院感染管理小组质量控制要求 一、各科室医院感染管理小组应按照医院相关要求成立以科主任、护士长及兼职监控医生和监控护士组成为主要成员地科室医院感染管理小组. 二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌物药合理使用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低感染率.b5E2R。 三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在地问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯（如住院号），制定整改措施，持续质量改进.p1Ean。 四、对不按时进行自查或对存在地问题无讨论、无整改、无效果评价地科室，扣除当月医院感染管理质量分；对自查不认真、不全面、记录不详细者将依据相关规定扣罚科主任、护士长当月管理绩效.DXDiT。 ＿＿＿＿科室医院感染管理小组成员名单 根据卫计委《医院感染管理办法》《三级综合医院评审标准实施细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下：RTCrp。 组长：科主任 成员：护士长 监控医师 监控护士— ＿＿＿＿科室医院感染管理小组职责 一、医院感染管理小组负责本病区医院感染管理地各项工作，结合本病区医院感染防控工作特点，制定相应地医院感染管理制度，并组织实施.5PCzV。
二、负责监督检查本科有关医院感染制度地落实，每月进行“医院感染风险评估”，及时发现医院感染隐患.对所有违反感控制度地行为上报医院感染管理办公室或医务处护理部，以采取必要地补救措施.jLBHr。 三、发现有医院感染流行趋势（包括严重医院感染病例、特殊感染病例、清洁手术切口感染病例等）时，应及时报告医院感染管理办公室，积极协助调查，讨论分析感染因素，采取有效控制措施.xHAQX。 四、根据本病区主要医院感染特点，如医院感染地主要部位、病原体、侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应地医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实.LDAYt。 五、协助医院感染管理办公室进行本病区地医院感染监测，医院感染病例确诊小时内，网络上报“医院感染病例”.Zzz6Z。 六、规范抗菌药物合理使用，使用抗菌药物前送检标本，依据药敏合理使用抗菌药物. 七、每月对医院感染监测、防控工作地落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录. 八、做好多重耐药菌感染管理工作，落实各项防控措施，做好病例地登记，并每季度分析存在问题，制定整改措施并落实.dvzfv。 九、负责对本病区工作人员医院感染管理知识和技能地培训.包括： 、每月组织本病区医务人员学习医院感染管理相关知识，并做好考核.
各级各类人员医院感染管理职责 （一）院内感染控制兼职人员职责 兼职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。在院长、主管院长以及医院感染管理小组领导下开展工作，主要职责是： 1、检查和指导全院有关医院感染预防和控制规章制度的落实情况。 2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。 3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理小组或者 医疗机构负责人报告。 4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。 5、对传染病的医院感染控制工作提供指导。 6对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。 7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。 8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。 9、参与抗菌药物临床应用的管理工作。 10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证件进行审核。 11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。 12、完成医院感染管理小组或者医疗机构负责人交办的其他工作。 （二）临床、医技科室医院感染监控小组职责 1、小组成员在科室主任的领导下以及院内感染控制科指导下进行工作。 2、根据卫生部以及卫生行政主管部门对医院感染管理相关的法律法规以及文件等制定本科室医院感染管理制度、职责、流程，并组织实施。 3、按照医院感染诊断标准，经常了解病人的病情变化。怀疑有院内感染发生时，督促经治医生及时进行有关病原学检查、药敏试验及其它必要检查以明确诊断，合理使用抗生素。 4、发现感染病例及时督促经治医生填报好医院感染病例报告卡并向院内感染控制科报告。科室漏报率不能高于10%。
医院感染管理委员会职责 1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。 6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 8、其他有关医院感染管理的重要事宜。
医院感染管理科科室职责 1．根据国家和市卫生行政部门有关医院感染管理的法律、法规及部门规章，拟订医院感染管理质量控制和持续改进方案、工作计划，组织制订医院及各科室医院感染管理规章制度，经医院感染管理委员会批准后。具体组织实施、监督和效果评价。 2．监督检查全院有关医院感染管理的规章制度的执行情况。 3．负责医院感染的流行病学监测，及时发现问题并采取相应措施，上报医院感染管理委员会。已被确定发生医院感染流行、暴发时，按《医院感染管理办法》规定要求上报上级有关部门并及时进行调查分析，针对感染源、感染途径和感染人群提出专业控制建议，写出调查控制报告。 4．监督检查医院消毒、灭菌效果并对环境卫生进行监测，结果进行分析后，反馈给临床。 5．开展医院感染的漏报调查，调查样本量不少于年监测患者数的l0％。 6．协助医院感染管理委员会拟订合理使用抗菌药物的规章制度并组织检查，督促相关科室落实。及时掌握本院耐药菌株的发展动态，发现特殊感染菌株应及时向上级有关部门报告并采取消毒隔离措施。 7．对购入的消毒药械和一次性使用医疗器械、卫生用品的资质、购置进行审核，对其储存、使用和用后处理情况进行监督。 8．参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟订合理用药的规章制度，并参与监督实施。 9．调查、收集、整理：分析有关医院感染的各项监测资料，有特殊情况及时上报，定期对监测资料汇总及评估，按要求逐级上报。 10．发现法定传染病按《传染病防治法》的规定处理。 11．协调全院各科室的医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询。 12．负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训，并定期组织考核。 13．结合医院感染管理工作的实际，开展医院感染监控的专题研究。 14．制订医务人员受到意外医院感染伤害的紧急处理程序。对职工发生意外医院感染伤害进行监测并及时查找原因。 15．支持和参加国家和国际的研究评估活动以及学术交流活动，使本院的感染控制工作与国际接轨，为临床各科和其他医疗机构提供最新、最有效的感染控制信息。
医院感染管理科工作职责 1、认真落实上级部门下发的有关标准，并具体组织落实监督和指导科室工作。 2、及时向主管领导汇报医院感染工作情况，并根据情况及时向全院通报。 3、积极开展对全院人员预防控制感染知识的培训。 4、根据中华人民共和国医院卫生学标准，定期开展对医院环境、消毒或灭菌的物品质量进行细菌学检测。 5、对医院的清洁、消毒、灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作进行监督并提供指导。 6、对传染病的医院感染控制工作提供指导。 7、负责对医院感染发病率的统计，分析结果若发现异常情况应立即调查感染原因，指导采取措施。 8、对发生的医院感染流行，应立即上报医院感染管理委员会并组织有关人员进行原因分析，同时提出控制措施，并组织实施。 在医院感染管理委员会的领导下，参与合理使用抗感染药物的管理工作。 9、对购入一次性卫生用品、消毒药剂进行监督管理。 10、完成院领导交办的其他工作。 医院感染管理科主任岗位职责 1、在主管院长领导下，认真落实上级部门下发有关标准，并具体组织实施监督和指导科室工作。
2、及时向主管领导汇报医院感染工作情况，并根据情况及时向全院通报。 3、积极开展对全院各级各类医务人员预防控制感染知识的培训。 4、依据中华人民共和国医院卫生学标准，定期开展对医院环境、消毒或灭菌的物品质量进行细菌学检测。 5、监测医院感染发病率，对异常情况组织调查感染原因，指导采取措施。 6、对发生的医院感染流行，应立即上报医院感染管理委员会并组织有关人员进行原因分析，同时提供控制措施，并组织实施。 7、在医院感染管理委员会的领导下参与合理使用抗感染药物的管理工作。 8、对购入一次性卫生用品、消毒药剂进行监督管理。 医院感染管理科科员职责 1、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。 3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责报告。 4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作进行检查督导； 5、对传染病的医院感染控制工作提供指导；
医院感染管理委员会会议记录 时间：2015-3-20地点：小会议室 会议主持：武永芹 参加人员：业务院长、院感委员会全体成员 会议主要议程： 一、2014年院感工作简要汇报。 二、2015年工作部署。 三、近期院感工作安排 四、听取各位委员对今年院感工作的意见和建议。 五、业务院长赵雷讲话。 会议记录整理： 武主任： 一、2014年院感工作汇报 1、坚持每季度对各科室及重点部门进行质量检查，对检查中存在的问题，及时分析原因，督导科室制定整改措施，并落实整改。做好质量检查记录。 2、积极开展医院感染监测，突出院内感染监测的前瞻性和预防性。今年1月份起开展了一类手术切口感染和剖腹产手术目标性监测。每月对这两类手术患者院内感染发生情况、预防性使用抗菌药物情况进行统计，每季度将有关监测资料进行分析、反馈，找出感染控制的薄弱环节，制定有效措施并指导实施。 3、加强多重耐药菌的监测，制定了我院《多重耐药菌院感监测方案》，设计了相关统计表格，并与检验科微生物室、临床科室做好沟通，做到早发现、早诊断、早隔离，切断多重耐药菌的院内传播途径，督促消毒隔离措施与手卫
生的落实，合理使用抗菌药物，降低多重耐药菌的危害。今年无多重耐药菌感染情况发生。 4、落实综合执法检查整改意见 针对内窥镜室诊疗室与清消室无明确标识的问题，制作了分室标识牌，严格区分了诊疗与清消区域。针对供应室无菌包内灭菌指示卡放置问题，现已整改，诊疗器械包打包时全部放置包内灭菌指示卡，并定期对无菌器械包进行抽查，督促规范打包与灭菌。 5、加大院感管理培训力度。有计划地对医务人员和保洁人员开展院感管理相关知识培训，组织培训讲座4次。并于12月下旬组织全员院感知识考试。 6、加强医疗废物管理，加大督查力度，认真执行分类收集处置制度、转运制度和暂存间管理制度，使医疗废物管理工作逐步规范。 7、认真落实《莱芜市医院感染管理质量考核标准》，对照标准开展了院内自查，进一步完善了相关工作，在市院感质控检查中得到了检查组的认可。 8、组织人员参加了莱芜市院感管理知识与技能竞赛活动，医疗组、院感组、护理组三组代表均取得好成绩，荣获个人优秀奖，团体二等奖。 二、2015年院感工作重点 新的一年院感管理工作将继续围绕医院医疗中心工作，认真履行业务指导和管理职能，规范落实管理制度，注重院感培训，积极开展院感监测，加强医院感染质量控制与持续改进，预防和控制医院感染的发生。重点做好以下工作： 1、完善组织加强管理，规范和落实各项规章制度 1）进一步完善医院感染管理委员会会议制度，每半年召开一次管理委员会会议，遇有院感事件发生或者重要议项时随时召开专题会议，分析讨论当前院感工作难点，解决现存问题。
（岗位职责）医院感染管理 职责
壹、医院感染管理委员会职责 1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准、监督实施。 2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查且提出意见。 3、研究且确定本医院的医院感染管理工作计划，且对计划的实施进行考核和评价。 4、研究且确定本医院的医院感染重点部门、重点环境、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员于预防和控制医院感染工作中的责任。 5、研究且制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。 6、定期召开医院感染管理委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 7、根据本医院病原体特点和耐菌现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 8、协调全院各部门、各科室医院感染管理工作。 9、其他有关医院感染管理的重要事宜。 二、医院感染管理科（办公室）职责 1、负责制订本院、本科医院感染管理计划，且组织具体实施。 2、有计划、有目标的对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，且提出考评意见。 3、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 4、调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，及时向全院反
馈，且按要求上报。 5、对医院感染及关联危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施且指导实施。 6、对医院感染发生情况进行调查、统计分析，且向医院感染管理委员会及主管院长方案。 7、对医院的清洁、消毒灭菌和隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。 8、协调医院各科室、各部门有关医院感染管理工作，且提出业务技术指导。 9、对本医院感染暴发事件进行方案和调查分析，提出控制措施且协调、组织有关部门进行处理，且及时向医院感染管理委员会回汇报。 10、负责对全院医务人员进行预防和控制医院感染的宣传教育及培训工作，且定期组织考评。 11、参和我院抗菌药物临床应用的监督管理工作。 12、向全院介绍、推广行之有效的消毒药械，监督检查全院壹次性使用医疗器械、器具等用品的购入、使用、处理等情况。 13、对全院医务人员进行有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。 14、督促和要求检验科定期收集总结医院各种临床标本细菌培养及药敏试验，且将结果向各临床科室反馈，以供合理选用抗生素参考。 15、组织开展医院感染预防和控制方面的科研工作，提供有关医院感染咨询。 16、完成医院感染管理委员会或者主管院长交办的其他工作。 三、医院感染管理科（办公室）主任职责
第一部分医院感染治理各级各类人员职责 一、治理委员会工作职责 二、感染治理小组工作职责 三、感染兼职医师职责 四、感染兼职护士职责 五、感染兼职检验人员职责 六、医务科（部）工作职责 七、护理部工作职责 八、总务后勤科工作职责 九、药剂科工作职责 十、检验科工作职责 十一、感染性疾病科工作职责 1 / 1
十二、医务人员在医院感染治理中应履行的职责 吉林市精残康复医院感控办 2013年1月 感染治理小组 1 / 1
组长：张昕光 副组长：范垂炳郑影 组员：曾宇陈英南翟丽华武桂兰杨丽娜陈月孙晓飞邓磊 吉林市精残康复医院感控办 2012年1月 1 / 1
一、治理委员会工作职责 （一）、依据有关政策法规，制定全院监督制度、监控规划等，并组织实施。对医院重点部门和科室加强治理，严格消毒隔离制度及传染病报告制度，在合理使用抗生素治理中发挥监督治理作用。 （二）、依照《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。 （三）、对医院感染治理科拟定的全院医院感染治理工作打算进行审定，对其工作进行考评。并通过专职治理人员对全院所收集、整理的资料，特不是易感人群重点区域、医院要紧病原菌及感染发病率等提出对策，制定措施。 （四）、监督检查有关医院感染工作制度落实情况，定时召开医院感染治理委员会会议，依照各项卫生学标准，对医院现状进行分析、考评，并提出和完善整改措施。负责协调和解决有关医院感染治理方 1 / 1
面的重大事项；遇有紧急问题随时召开感染治理委员会会议。 （五）、医院感染治理委员会负责感染治理人员的业务培训，提供技术咨询，监督、检查各项规章制度落实情况。 （六）、医院感染治理委员会要制定严格抗生素使用治理规定，防止因滥用抗生素而引起耐药菌株增多、致病菌群失调等情况。同时，对临床大夫进行有关合理使用抗感染药物的讲座。 二、感染治理小组工作职责 临床科室应建立医院感染治理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控大夫、护士组成，在科主任领导下开展工作，其要紧职责是：（一）、落实医院有关规章制度，操作规程。依照本科室医院感染的特点，制定治理制度，并组织实施。 （二）、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发觉有医院感染流行趋势时，及时报告医院院感办，并积极协助调查。 （三）、监督检查本科室抗感染药物使用情况。对医院感染病例留取临床标本，并进行细菌学检查和药敏试验。 1 / 1
医院感染管理委员会会议记录 时间：2016-9-20 地点：会议室 会议主持：解柳 参加人员：分管业务院长、院感委员会全体成员 会议主要议程： 一、2016年下半年工作部署。 二、近期院感工作安排 三、听取各位委员对今年院感工作的意见和建议。 四、业务院长曲淑英讲话。 会议记录整理： 解主任： 一、2016年上半年院感工作汇报 1、坚持每季度对各科室及重点部门进行质量检查，对检查中存在的问题，及时分析原因，督导科室制定整改措施，并落实整改。做好质量检查记录。 2、加大院感管理培训力度。有计划地对医务人员和保洁人员开展院感管理相关知识培训，组织培训讲座。 3、加强医疗废物管理，加大督查力度，认真执行分类收集处置制度、转运制度和暂存间管理制度，使医疗废物管理工作逐步规范。 4、认真落实医院感染管理质量各项标准，对照标准开展了院内自查，进一步完善了相关工作。
二、2016年下半年院感工作重点 下半年院感管理工作将继续围绕医院医疗中心工作，认真履行业务指导和管理职能，规范落实管理制度，注重院感培训，积极开展院感监测，加强医院感染质量控制与持续改进，预防和控制医院感染的发生。重点做好以下工作： 1、完善组织加强管理，规范和落实各项规章制度 1）进一步完善医院感染管理委员会会议制度，每半年召开一次管理委员会会议，遇有院感事件发生或者重要议项时随时召开专题会议，分析讨论当前院感工作难点，解决现存问题。 2）进一步完善医院感染管理多部门合作机制积极展开医院感染管理的各项工作，与相关科室积极配合，相互调和，使医院感染管理工作科学化、规范化。 3）发挥临床科室院感质控小组职能，及时监控各个感控环节，认真落实医院感染病例报告和监测制度，坚持“早发现、早报告、早控制”原则，避免和减少科室医院感染病发率。 2、加强医院感染培训，提高医院感染防控意识 1）组织院内讲座培训采取全员集中讲座、专题培训等形式，针对医院工作人员医院感染防控的薄弱环节有针对性的组织全员培训2次，增强医院工作人员的院感防控意识。 2）实时印发院感相关新标准规范及院感事件通报材料，以科室为单位组织学习。 3）开展保洁员的专项培训。 4）组织院感管理知识考试 3、加强重点部门、重点项目的医院感染管理 加强手术室、口腔科、检验科等重点部门的医院感染管理，强化环节监控，针对医院感染危险因素采取有效的干预措施，降低医院感染发生的危险。 5、加强手卫生管理落实《医务人员手卫生规范》 6、继续加强对医疗废物的管理，认真落实我院医疗废物管理制度，
感染控制管理办公室工作职责 1．制定规划、标准、制度及实施细则：医院感染管理委员会的任务和职责是根据国家《传染病防治法》、(消毒管理办法》、(医院感染管理规范》以及其他防止医院感染的有关规定，制定全院感染研究、监测控制规划、实施细则、各项卫生学标准和管理制度。这些制度有无菌操作制度、保护性隔离制度、重点区域的卫生制度、合理使用抗菌药物制度及医院感染报告制度等。 2．搞好医院感染发病率的监测：感染管理专职人员通过监测网络系统收集、整理、分析及报告医院感染的资料，明确感染的重点区域、易感因素、主要病原菌及感染发病率，阐明其发病规律及时采取控制措施。 3．定期召开会议，分析现状，考评效果：由各委员汇报所在部门有关医院感染管理的工作情况及存在的主要问题，共同商讨改进措施并定期由感染管理委员会专职人员考评管理效果。 4．检查制度落实情况，提出奖惩意见：医院感染管理委员会制定的各项规章制度主要通过感染管理的专职人员与各部门委员定期检查，并根据检查结果提出奖惩意见，调动全体工作人员关心医院感染管理工作的积极性，不断完善自我约束机制。 5．负责专业培训：通过举办不同层次的学习班或培训班，普及医院感染的专坐知识，培养合格的感染管理人员。感染管理委员会要定期组织医师参加专题讲座，及时讲解感染管理的进度，针对典型的感染病例，举行病例讨论会，并结合感染疾病的流行及时提出预防及控制措施．组织对不同层次人员的消毒隔离和卫生学知识的培训。 6．重视抗感染药物的合理应用，对抗感染药物的使用提出合理化建议。
7．根据《综合医院建筑标准》有关卫生学及预防医院感染的要求，对扩建和新建医院提出建设性意见。 8．医院感染管理委员会应根据医院工作的客观规律，对医院工作进行科学管理，对医院感染提出预防、监测和控制措施，提高工作效率和医疗保健质量。