〖高端述评
〗
王立东,男,河南省获嘉县人。郑州大学教授,博士生导师;河南省高校特
聘教授;河南省食管癌重点开放实验室主任;中国抗癌协会食管癌专业委员会常委,中国抗癌协会食管癌病因专业委员会副主任;国家杰出青年科学基金获得者,民盟河南省委副主委;全国政协委员。1985年至今一直从事河南食管癌高发区现场研究和食管贲门癌癌变机制和防治研究,在食管和贲门癌癌变早期分子机制研究方面做出了一定的贡献。系统阐明p53-Rb 系统在河南食管癌和贲门癌癌变多阶段演进过程中的变化特征和规律;发现高发区人群存在O 6
-烷基鸟嘌呤-DNA 烷基转移酶多态变体;提出p53-Rb 系统变化和AG T 多态改变是食管癌变和高易感性的重要分子机制;建立了食管癌前病变细胞增生评价指标和定量分析方法。
初步建立了高危人群筛查和早期诊断的血清学指标和方法。这些研究在一定程度上揭示了食管癌
变早期的分子基础,具有重要临床应用价值。已发表中、英文论文和文摘430篇。其中SCI 论文57篇,发表在19种SCI 源国际肿瘤相关核心杂志上,主要论文被国际学术刊物引用1080次,单篇论文被引用最高次数为113次(Wang LD ,e t al ,Cancer Research ,1993),主要论文还被美国《Sur -g ical Patholo gy 》等5部医学专著所引用,其中1部为美国医学教科书。被国际消化病年鉴(1997)全文收录1篇。18次被国际肿瘤学术会议以及美国、加拿大、法国、荷兰、香港和台湾等地学术机构特邀作有关食管和贲门癌癌变机制研究报告。被美国Evidence -based Oncology 杂志特邀撰写专家评论文章。担任《临床实验病理杂志》与《中华肿瘤防治杂志》等6部医学期刊的编委,被邀请为《Int J Cance r 》、《Cancer 》、《Carcino genesis 》和《Cancer Epidemio l Bioma rkers Prev 》杂志评审论文。获得河南省科技进步一等奖和香港Croucher Foundatio n 基金访问奖各1项。主持国家杰出青年科学基金和美国NCI 等20余项科研项目。1995年至今已培养68名研究生(其中博士23名,硕士45名)。被国务院授予国家有突出贡献专家称号(政府津贴)。
食管和贲门癌癌变多阶段演进机制
王立东
郑州大学医学实验中心癌症研究室河南省食管癌重点开放实验室,河南郑州450052
Mech anisms of h uma n esopha geal an d gastric cardia m ultistage carcimegenesis
WAN G Li -dong
Henan K ey L aboratory f or Esop hagea l Cancer ,Laboratory f or Cancer Research ,Ex perimental Center f or Medicine ,College of Medicine ,Z hengz hou University ,Z hengz hou 450052,P.R.China
食管和贲门上皮癌变是一个多阶段、进行性演进过程。上皮细胞增生异常是食管和贲门癌易患人群最早期变化特征。食管上皮细胞增生异常的形态表现为基底细胞过度增生(basal cell hy perplasia ,BCH )、间变(dysplasia ,DYS )和原位癌(carcinoma in situ ,CIS );贲门上皮细胞增生异常的形态学表现为慢性萎缩性胃炎(chronic atro phic g astritis ,CAG )、DYS 、肠上皮化生(intestinal metaplasia ,IM )和CIS 。这些病变被认为是食管和贲门的癌前病变
[1-3]
。在高发区人
群普查和随访观察中发现,从极早期轻度癌前病变到早期癌,需要5～10年时间
[4-7]
。
食管和贲门癌前病变突出的临床特征是其双向发
展不稳定特性,即其可向癌的方向持续发展,也可以停留在某一阶段多年不变,甚至可以退回到正常状态[4]。很显然,单纯从形态学角度,难以解释这种现象。食管和贲门上皮癌变多阶段演进机制研究的特点、目的和意义在于通过对高发区现场无症状人群(≥35岁)普查,以及定期重复检查和随访,积累同一个体、不同阶
段、不同程度食管和贲门上皮癌变多阶段自然演进病变资料库,利用现代分子生物技术,阐明上皮癌变多阶段演进过程中,各级癌前病变的分子变化特征和规律,及其与形态学变化的关系,确定导致轻度病变持续向癌的方向发生、发展的关键分子因素,以及癌前病变双向发展不稳定特性的分子机制,并从中筛选和建立用于高危人群检测、早期诊断和判断预后的敏感、特异的生物标志物,同时也为进一步探索新的治疗(生物)手段奠定重要的基础[8]。
1 研究现状
1.1 食管和贲门癌前病变
食管和贲门癌前病变的概念来自对高发区人群大规模普查、重复检查和随访,以及手术标本癌旁观察和动物实验研究。在形态学上,高发区无症状、非癌患者食管上皮各级癌前病变与食管癌患者癌旁组织中的“癌前病变”以及亚硝胺诱发的大鼠食管癌模型中的各级癌前病变均十分相似
[9,10]
。值得指出的是,这些形
态学相似的癌前病变,其分子变化并不完全相同。典型的例子是,人食管癌前病变p53蛋白表达阳性率远高于亚硝胺诱发的大鼠食管癌前病变,而亚硝胺诱发的大鼠食管癌和癌前病变组织中Ras 基因变化显著;但人食管变化极轻,甚至无明显改变[11-13]。这些结果提示,利用“组织型”和“基因型”综合评价癌前病变具有重要理论意义,这些分子差异可能正是导致轻度癌前病变持续向癌的方向发展的关键因素。与食管癌前病变的研究报道相反,有关贲门癌前病变的研究报道甚少。由于贲门癌与食管癌有相似的临床症状,过去一直将贲门癌归入食管癌中[3]
。近年又将贲门癌归入胃癌中。有关贲门癌前病变的描述,多沿用远端胃癌的概念。很显然,有关贲门癌前病变及其分子变化特征尚需更多的研究来证实。
食管和贲门癌癌旁组织中不同程度的多灶性癌前病变十分常见,提示二者均呈多中心发生[14];甚至还可以观察到这些病变与早期癌连续发展的过程。手术标本整体组织大切片非常有利于观察食管和贲门癌癌变多阶段演进的分子变化和形态特征之间的关系。研究发现,癌旁组织和无症状人群普查所发现的癌前病变的分子变化无明显差异[15]。考虑到无症状人群癌前病变获取比较困难,系统研究同一个体癌组织和癌旁各级癌前病变组织的分子变化差异,具有重要意义。1.2 多阶段演进的组织学发生模式
作者结合人群普查和随访,并在数代学者研究的基础上,将食管和贲门癌癌变多阶段演进的组织学发生模式总结如下(图1)。需要强调的是:1)在西方国家食管癌组织学类型中,原发食管腺癌和鳞癌几乎各
占一半,反流性食管炎 Barrett ’s 食管 DYS CIS
→食管腺癌的发生模式是西方国家食管癌变的常见类型。然而,在中国人食管癌中,鳞癌几乎占95%,原发性食管腺癌的发生率很低。中国食管癌高发区反流性食管炎发生率为6%(西方国家为14%～16%),而Barrett ’s 食管检出率(人群普查)仅占0.5%～2%,这些差异的机制尚不清楚,不同的饮食习惯、肥胖和遗传因素等可能起一定的作用[16]。2)西方国家近年食管贲门交界部腺癌发生率呈显著上升趋势,是所有人类恶性肿瘤中增长速度最快的一种[17]。由此,食管原发性腺癌、食管贲门交界部腺癌和Barrett ’s 食管引发的腺癌和贲门癌及其相互关系等逐渐引起众多学者的关注。中国人食管贲门交界部的腺癌主要起源于贲门,即以单纯贲门癌为主。3)肠上皮化生是西方国家食管贲门交界部腺癌的重要癌前病变,几乎占100%,Barrett ’s 食管以Ⅱ型为主;而中国人贲门部IM 发生率为30%,Ⅰ型占65%,而胃远端肿瘤IM 以Ⅲ型为主[18]。这些结果进一步提示,中国人贲门癌是一种独立的疾病。
A :食管鳞癌和腺癌组织学发生模式;
B :贲门腺癌组织学发生模式。
图1 食管和贲门癌癌变多阶段演进的组织学发生模式
1.3 多阶段演进的分子学发生模式
实验室对食管各级癌前病变和癌组织的多种蛋白表达变化的研究结果提示,在食管和贲门上皮癌变多阶段演进过程中,发生许多不同的分子改变,而且与病变程度有关。其中,p53-Rb 系统(p16、p15、p14、Rb 、p53、cy clin D1和p21WA F1等)变化频率最高[19]。这些结果在一定程度上揭示了食管和贲门癌癌变多阶段演进的分子基础,但这些变化的生物学意义尚需更多的研究来阐明。
1.4 临床应用
因为食管和贲门癌癌变多阶段演进分子机制尚不十分清楚,限制了临床应用。到目前为止,尚无一种分子指标或综合指标可以代替传统病理诊断的地位。而高危人群筛查和早期诊断仍然依赖于人群内镜或拉网普查、黏膜活检、组织病理学和细胞学检查。
2 存在的问题
2.1 生物样本资料库
很显然,建立同一个体、不同阶段和不同程度各级癌前病变组织和癌组织样本、相关临床资料(家族史、TNM分期和随访资料等)以及血样等资料库,是阐明食管和贲门癌癌变机制的关键性工作。这些资料库的建立,很大程度上依赖高发区现场人群普查、复查和随访研究。高发区人群现场研究的意义在于:1)通过对高发区无症状人群进行食管内镜普查和随访,发现各级癌前病变和无症状早期癌患者;对癌前病变患者,根据病变程度,制定不同的随访和复查以及防治计划;对早期癌患者进行及时治疗。通过这一方法,可在一定程度上达到降低食管癌发病率和死亡率的目的。2)通过人群普查和随访,积累的食管癌变多阶段演进过程中的不同程度病变资料,特别是对同一个体、不同阶段和不同程度病变的随访资料,是阐明食管癌变机制的关键基础。这些随访资料对进一步验证实验室有关高危人群监测和早期诊断指标的科学性和正确性,进一步建立新的治疗手段等都是十分重要的。3)通过人群普查和随访,确立高危人群,是进一步实施二级预防的关键。4)通过人群普查和随访,不仅能够使患者在极早期被发现;而且通过这一研究,还能极大地提高大众对防癌科普知识的认识。但是,高发区现场研究投资大、周期长,现场研究还受许多复杂的人为因素、社会因素和其他因素的影响,限制这一领域的快速发展。更加上近年的学术浮躁,许多研究课题都希望投资周期短、见效快,对这种需耗时、耗力、投资大和出成果慢的研究领域,经费申请更加困难。
2.2 研究的标准化问题
与国际上食管癌研究相比,中国的食管癌研究存在如下较明显的问题。如研究的实验设计不严谨;临床资料(如家族史、生活习惯和生活环境等)调查不详细;肿瘤临床分期不够明确(资料不完整,如用于评价N分期的淋巴结送检材料不足等因素所致);临床治疗缺乏规范性;随访资料不完整等等。因此,使研究结果缺乏有意义的讨论。这些正是导致国内研究论文不易被国际杂志接受的原因之一。因此,必须强调严谨的实验设计和系统的资料分析,才能真正揭示其研究结果的重要意义,并在国际上产生一定的影响。
3 展望
3.1 筛选和鉴定食管和贲门癌癌变关键基因
利用高发区现场研究建立系统、标准的人群资料库,是阐明食管和贲门癌癌变关键基因和蛋白的重要基础。此外,食管和贲门癌均存在明显的家族聚集现象,建立完善的食管和贲门癌家系资料,将有助于筛选和确定食管和贲门癌癌变关键基因。食管和贲门癌高发区移民流行病学研究进一步提示,遗传因素在食管和贲门癌癌变中起重要作用[20]。进一步分析高发区移民人群的发病特征是揭示食管和贲门癌癌变关键基因的又一重要研究领域。食管和贲门癌高发区居民同一个体同时发生食管鳞癌和贲门腺癌的情况并非罕见(10%左右)[21]。分析这些双源癌和双源癌前病变患者分子变化特征和规律,将有助于缩小筛选和确定食管和贲门癌癌变关键基因的范围。
3.2 建立一滴血高危人群筛查的指标和方法
目前采用内镜普查,造价贵,并有一定的痛苦,难以大面积推广。建立经济、简便和重复性高,有较好的特异性血清学检查指标,是高发区大范围无症状高危人群监测和早期诊断最佳方案,也是肿瘤研究者多年的梦想。
3.3 建立新的防治手段和方法
根据食管和贲门癌癌变多阶段演进的分子机制,有望进一步设计新的治疗手段和方法。这是一个更新、更有前景的研究领域。
3.4 微观与宏观研究相得益彰
大范围人群普查、随访及传统病理学分析揭示许多食管癌生物学特征的关键问题,如形态不同的癌前病变。但是,单纯从形态学上,不能进一步阐明形态相似的癌前病变为什么有不同的发展方向(向癌的方向继续发展,或维持不变,甚至退回正常),这就是从分子水平探讨其机制的必要性和意义。而分子生物学的发现又必须回到人群进行验证,因此,强调微观(分子生物学)和宏观(人群)的辩证关系及其意义是十分重要的研究思路[22]。
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收稿日期:2006-02-07
(编辑:左文述)
姓名性别年龄手术日期 手术医师第一助手第二助手护士 手术前诊断：食管癌段型期贲门癌型期 手术后诊断：食管癌段型期贲门癌型期 麻醉方法：麻醉过程情况麻醉者 胸部切口：胸侧第肋间其他 手术名称： 手术所见： 1、胸膜粘连、结节；胸水无/有、胸水约ml、外观 2、肿瘤周围软组织：正常；充血；水肿；出血多。 3、病灶范围：颈段；胸上段；胸中段；胸下段（侵及贲门）；贲门（大/小弯侧为主） 4、病灶大小：约c m×cm×cm 5、腹腔情况：腹水无/有、腹水约ml、外观 肝脏、脾脏、胰腺 其他 6、肿瘤扩展情况： 侵达食管、侵达胃壁 侵及组织器官 与周围组织粘连程度：无粘连；轻度粘连；重度粘连；固定。 7、肿大淋巴结情况（图示）、分期T N M 、期。 ⑴清扫淋巴结用√标记。⑵清扫淋巴结可疑转移者用○标记。⑶可疑淋巴结未能清扫者用□标记手术内容 1、病灶未切除 原因： 处理：单纯探察、活组织病理检查、减状手术（转流、置管、造瘘） 局部注射药物（名称和剂量）
2、病灶切除：根治性；姑息性及原因。 切除范围：切除食管长cm；自然收缩后长cm； 上切缘距肿瘤上缘cm；下切缘距肿瘤下缘cm。 3、手术中判断癌组织残留。 4、淋巴结情况： 与病灶整块切除个、部位编号， 单个摘除除个、部位编号， 未能切除原因。 5、切除其他脏器；。 消化道重建方式： 1、重建脏器：胃空肠结肠 2、移植途径：左胸腔内食管床右胸腔内胸骨后胸骨前 3、手术方式：食管-胃，食管-空肠-胃，食管-空肠，食管-结肠-胃。 4、吻合方式：端-端；端-侧（胃前壁、胃后壁）。 5、吻合部位：颈部；主动脉弓上；主动脉弓下。 6、吻合方法：⑴食管胃单层吻合。⑵食管胃分层吻合。 ⑶胃舌状浆肌瓣覆盖--食管胃黏膜吻合。⑷包套式-食管胃黏膜吻合。 ⑸隧道式--食管胃黏膜吻合。⑹围巾式：食管套入长度cm。 ⑺吻合器吻合：型、号、商标。 ⑻其他：。 7、吻合情况：满意，不满意（黏膜对合欠佳，有张力，其他）。 8、吻合脏器的色泽与血运。 并行手术：。 转流或食管内置管方式：。 胸导管：未损伤；损伤；可疑损伤；处理措施。 引流管：胸腔闭式引流管，胃十二指肠引流，颈部引流（负压吸引引流条），十二指肠营养管，其他。 关胸前处理：清点器械敷料，冲洗胸腔，抗生素，抗肿瘤药物（名称及剂量）。 手术中出血：约ml，输血（红细胞悬液单位，全血ml，血浆ml）。手术时间：小时分钟。 手术后病人情况：。 本例手术特点：（手术者附注：病例特点、特殊手术、预后推测、围手术期处理注意事项等）。 手术者；记录者。 记录时间：。
现代预防医学2012年第39卷第14期Modern Preventive Medicine ，2012，Vol.39，NO.14 ·临床与预防· 高龄食管癌、贲门癌的手术治疗 冯维中，李泽亚，陈春来 （阆中市人民医院胸外科，四川阆中637400） 摘要：目的探讨高龄管癌、贲门癌的手术治疗行失。方法选择2003年3月～2008年4月来某院行高龄食管癌手术 患者39例，观察术后并发症。结果 18例出现不同程度的术后并发症，占46.15%（18／39），其中肺部感染、心律失常 多见，分别发生5例（27.78%）、8例（44.44%）。结论对高龄食管癌患者行手术治疗，要重视术前评估，尤其是心肺 功能；术中控制手术范围和手术时间，术后控制补液量，尽量实施肠内营养。关键词：高龄食管癌；肺部感染；并发症中图分类号：R655文献标志码：A 文章编号：1003-8507（2012）14-3752-02 Study on the operation treatment for advanced age esophagus cancer and cardiac cancer FENG Wei-zhong ，LI Ze-ya ，CHEN Chun-lai. Department of Thoracic Surgery ，Langzhong People ’s Hospital ,Langzhong ，Sichuan 637400，China Abstract ：OBJECTIVE To explore the effect of operation treatment for advanced age esophagus cancer and cardiac cancer.METHODS From March 2003to April 2008，39patients with advanced age esophagus cancer were taken surgery ，and we ob -served the complications of these patients.RESULTS 18cases showed varying degrees of postoperative complications ，account -ed for 46.15%（18／39），5patients had pulmonary infection （27.78%）and 8cases had cardiac arrhythmia （44.44%）.CON -CLUSION Attention should be paid to preoperative evaluation for advanced age esophagus cancer ，especially for the cardiopul -monary function.It is necessary to control operation range and the operation time ，postoperative control of infusion volume and try to carry out enteral nutrition. Key words ：Advanced age esophagus cancer ；Pulmonary infection ；Complications 2003年3月～2008年4月，我院共完成食管癌手术1296例，其中高龄食管癌39例，高龄食管癌手术得失总结如下。1资料与方法1.1一般资料 男26例，女13例，年龄70～78岁，平均年龄（73.8±10.3）岁，食管上段癌5例，中段癌26例，下段癌8例。病变长度2～8cm ，经手术和病理证实，鳞癌37例，腺癌2例，按UICC （1987年）TNM 分期，Ⅰ期3例，Ⅱa 期8例，Ⅱb 期12例，Ⅲ期14例，Ⅳ期2例。本组中有28例合并其他疾病，包括慢性阻塞性肺病9例，冠心病8例，糖尿病2例，高血压6例，心律失常3例。 1.2治疗方法 本组患者经左胸后外侧切口完成手术10例，食管内翻拨脱3例，经颈、胸、腹三切口完成2例，经右胸、上腹两切口完成手术24例；器械吻合22例，手工吻合17例。 2结果 2.1患者一般性资料 39例食管癌发生部位、癌症类别及临床分期见表1。2.2术后并发症 39例食管癌手术患者中，18例出现不同程度并发症，发生率约46.15%，其中肺部感染、心律失常多见，分别发生5 作者简介：冯维忠，男，48岁，本科，研究方向：胸外科 例、8例，死亡2例，围手术期死亡率5.1%。统计结果见表2。 3讨论 随着社会逐渐老龄化，≥70岁高龄食管癌发病例数不断 增加，高龄患者的重要脏器功能下降，对手术的耐受力低，术后并发症发生率明显较低龄患者高，随着近年来手术、麻醉、营养、重症监护技术不断改进，高龄已不是绝对手术禁忌症［1］，选择合适患者，完善围手术期管理是决定手术成败的关键。 首先对患者全身状况进行细致的评估，尤其是以心肺功能为主的评估尤为重要，常规心电图，胸片，肺功能检查，必要时行血气分析检查，对心电图异常除进行24h 动态心电图检查，必要时行冠脉造影检查，以便准确地进行心律失常分级以 （下转第3754页） 1 39 n ×10á? 3752 · ·
贲门癌、食管癌手术径路分析 作者：齐风胜吴维胜付明浦【摘要】目的探讨选择贲门癌、食管癌的最佳合理手术径路。方法对我院1995年1月～2004年6月572例食管癌、贲门癌手术病例进行回顾性总结:贲门癌手术主要是左胸经膈肌径路，少数病例经上腹正中或胸腹联合切口。下段食管癌和中下段食管癌<4cm经左胸外侧入路，中下段>4cm和胸中、上、颈段食管癌均经右胸、腹、颈三切口。结果经右胸、腹、颈三切口，手术径路显示出游离食管方便，安全性与切除范围足够的优势，但创伤相对较大，左胸经膈肌径路适应于食管下段癌、贲门癌和中下段<4cm的食管病变，可达到癌的根治目的。结论手术切口的选择主要依手术者习惯和病变长度位置决定，根据癌的治疗原则，合理掌握适应证达到癌的根治目的。 关键词贲门癌食管癌手术入路 因食管的生理解剖关系、肿瘤的生长部位，而选择相应的手术径路，选择一种比较理想的食管癌的手术径路，是食管癌手术达到预期目的的重要一步，食管临床上分颈、胸、腹3段，胸段又分上、中、下3段，尤其胸段食管癌各家手术切口选择多种多样，因此，将我院从1995年1月～2004年6月贲门、食管癌手术径路进行分析，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 1995年1月～2004年6月经手术治疗的贲门、食管癌572例，男486例，女86例，其中，贲门癌298例，下段食管
癌94例，中段食管癌162例，颈段18例;癌肿长度3～10cm;病理:鳞癌570例，腺癌2例;年龄42～84岁，手术切除566例，探查6例。 1.2 手术径路贲门癌:经胃镜检查，食管未受侵者经上腹正中入路;胃底、食管均受侵，估计手术周围解剖困难者，行胸腹联合切口;食管受侵均采用经左胸第7肋间后外侧切口。 食管癌:（1）下段食管癌均采用右侧卧位，左第6肋间后外侧切口，经胸游离食管，经膈游离胃、主动脉弓上或弓下吻合。（2）中段食管癌偏下受侵食管4cm以下，经左胸后侧切口，将游离食管从颈部拉出后，再游离胃经食管床从颈部拉出，并与食管吻合。（3）中段食管及以上病变均采用右胸前外侧切口，右胸抬高50°，经第5肋间入胸经胸游离食管，上腹正中切口游离胃，头偏向右侧，左胸锁乳突肌前缘切口，将胃经膈肌食管裂孔、食管床送至颈部，在颈部行胃、食管吻合。（4）左侧卧位，右胸后外侧切口，第6肋间入胸，游离食管后，关胸，改平仰位，上腹正中切口，经腹游离胃，左胸锁乳突肌前缘切口，将胃经食管床从颈部拉出，行胃食管吻合。 2 结果 食管残端阳性6例，均发生在颈段食管癌。乳糜胸发生在右胸切口4例，左胸3例。切口感染6例，发生在胸腹联合切口4例，胸腔出血再次开胸1例，吻合口狭窄13例（按<9mm计算）术后肋间神经疼痛86例，疼痛部位表现在切口胸骨旁部位，除胸腹联合切口外均有发生，共发生并发症119例，发生率20%。 3 讨论
食管贲门癌手术记录标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
食管贲门癌手术记录（一） 姓名性别年龄手术日期 手术医师第一助手第二助手护士手术前诊断：食管癌段型期贲门癌型期 手术后诊断：食管癌段型期贲门癌型期 麻醉方法：麻醉过程情况 麻醉者 胸部切口：胸侧第肋间其他 手术名称： 手术所见： 1、胸膜粘连、结节；胸水无/有、胸水约ml、外观 2、肿瘤周围软组织：正常；充血；水肿；出血多。 3、病灶范围：颈段；胸上段；胸中段；胸下段（侵及贲门）；贲门（大/小弯侧为主） 4、病灶大小：约c m×cm×cm
5、腹腔情况：腹水无/有、腹水约ml、外观 肝脏、脾脏 、胰腺 其他 6、肿瘤扩展情况： 侵达食管、侵达胃壁 侵及组织器官 与周围组织粘连程度：无粘连；轻度粘连；重度粘连；固定。 7、肿大淋巴结情况（图示）、分期T N M 、期。 ⑴清扫淋巴结用√标记。⑵清扫淋巴结可疑转移者用○标记。⑶可疑淋巴结未能清扫者用□标记手术内容 1、病灶未切除 原因： 处理：单纯探察、活组织病理检查、减状手术（转流、置管、造瘘）局部注射药物（名称和剂量） 食管贲门癌手术记录（二） 2、病灶切除：根治性；姑息性及原因 。 切除范围：切除食管长cm；自然收缩后长cm；
上切缘距肿瘤上缘cm；下切缘距肿瘤下缘cm。 3、手术中判断癌组织残留 。 4、淋巴结情况： 与病灶整块切除个、部位编号 ， 单个摘除除个、部位编号 ， 未能切除原因 。 5、切除其他脏器； 。 消化道重建方式： 1、重建脏器：胃空肠结肠 2、移植途径：左胸腔内食管床右胸腔内胸骨后胸骨前 3、手术方式：食管-胃，食管-空肠-胃，食管-空肠，食管-结 肠-胃。 4、吻合方式：端-端；端-侧（胃前壁、胃后壁）。 5、吻合部位：颈部；主动脉弓上；主动脉弓下 。 6、吻合方法：⑴食管胃单层吻合。⑵食管胃分层吻合。
1.麻醉意外（见麻醉协议书）。 2.术中大出血，危及生命。术后应激性溃疡，继发出血，必要时需要手术止血。 3.根据术中情况决定手术方式：贲门癌侵及食管下段根治术，必要时开胸；肿瘤侵犯范围广需行全 胃切除术；肿瘤侵犯周围脏器，需行扩大切除或联合脏器切除的可能（胰体尾脾、结肠切除等可能）；肿瘤广泛转移、浸润固定无法切除，仅行单纯探查或姑息性手术。 4.术后出现吻合口瘘、吻合口狭窄及吻合口出血等可能。 5.术中可能使用数个国产一次性吻合器或进口吻合器及可重复使用闭合器，价格昂贵。 6.术后切口感染、切口裂开、切口疝、脂肪液化，致愈合延迟。术后胸腹腔积液、感染、肺不张、 血胸、气胸、胰瘘、胆瘘、淋巴瘘。 7.术后胃瘫、粘连性肠梗阻、术后胃肠功能紊乱、顽固性返流性食管炎或吻合口炎、电解质紊乱、 术后长期营养不良。 8.术后下肢深静脉血栓形成、术后坠积性肺炎、泌尿系感染。 9.术中、术后原有疾病有不见好转或加重或有多脏器功能衰竭的可能，危及生命。 10.术后肿瘤的近、远期复发与转移的可能。术中化疗药物应用。 11.标本切缘不净。 12.现代医学无法预料的其它意外情况的发生。 我的签字证明： 1.我已看过本知情同意书所述；2.我已了解我所患疾病情况及需手术探查、治疗的必要性、危险性；3.我同意进行手术；4.我理解并同意手术知情同意书对我解释的手术过程及风险；5.我理解在该手术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其它操作或变更治疗方案。我授权医师，为保障我的疾病治疗及生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。 注：1、如果你未详细阅看本知情同意书或对本知情同意书所述不理解，请不要签字，对不理解部分请向谈话医师咨询。2、你在手术开始前，可以随时取消本知情同意书的决定。3、医学是一门不断发展探索的科学，还有许多未被发现或者可以预料但不能完全避免的并发症，还可能会有未被列入的情况出现，请理解。
贲门癌是发生在胃贲门部，也就是食管胃交界线下约2cm范围内的腺癌。一旦患上贲门癌给患者的生活造成很大的影响，手术是治疗贲门癌常用的主要的治疗方法，手术后患者身体往往比较虚弱，那么贲门癌术后吃什么好？ 肿瘤专家袁希福介绍由于贲门癌发生的位置及病理结构非常特殊性，手术后往往会导致患者在饮食的方面造成非常重大的阻碍，那么，贲门癌患者术后吃什么？如何饮食可以帮助患者尽快康复才是关键。 1、一般情况下，病人在恢复肠道功能后，当肠道通气后，就可进食少量清流质饮食，如米汤、稀藕粉、蜂蜜水、面汤、青菜汤等，每次饮用100毫升左右，可以进食大米稀饭、小米稀饭、蒸蛋羹、鸡蛋汤、鸡蛋面糊等，每日餐次可为6次左右。此阶段，不要吃容易产气的食物，如牛奶、豆浆等，以及含粗纤维多的食物，如芹菜、豆芽、洋葱等。 2、应该能够利于患者的摄取，一般采用流食和半流食以方便患者食用，同时应避免辛辣的食物。不要喝酒抽烟。 3、要能够给患者提供足够的营养和能量以及足够的维生素；如进食一些高蛋白如瘦肉、蛋类、豆类、奶及茵菇类等食物，这些食物可以补充身体所需的各种氨基酸。高热量，如蜂蜜、蝉王浆、蔗糖等及高维生素微量元素如新鲜蔬菜水果、动物肝，香菇、海带、紫菜等 4、在烹调方法上要注意尽可能采用煮、烩、蒸、炖等烹调方式，而不要采用凉拌、油炸、生煎等方法，以利于食物的消化吸收。 除了以上之外，患者在术后使用中草药调理也是不错的选择，中草药药性温和，能很好的调理患者的身体，且还能提高患者的患者的免疫力，防止术后的复发和转移，对于患者来说，采用中医药调理也是必不可少的，能在最大程度上提高手术的成功率，延长患者的生存期。如在临床上应用广泛的三联平衡疗法效果获得了众多患者的认可。 癌症的治疗切忌病急乱投医以免适得其反。中医三联平衡疗法是一种用中医治疗各种恶性肿瘤的有效方法，适用于癌症患者术后的康复治疗，可以作为术后康复治疗的主要手段。该疗法不仅治疗时产生的副作用小，而且能够达到标本兼治的效果，并且能够降低复发与转移的几率，提高手术的成功率。
贲门癌术后护理措施 1.保持胃肠减压管通畅术后24～48h引流出少量血液，应视为正常，如引出大量血液应立即报告医生处理。胃肠减压管应保留3～5天，以减少吻合口张力，以利愈合。注意胃管连接准确，固定牢靠，防止脱出，引流通畅。 2.密切观察胸腔引流量及性质胸腔引流液如发现有异常出血、混浊液、食物残渣或乳糜液排出，则提示胸腔内有活动性出血、食管吻合口瘘或乳糜胸，应采取相应措施，明确诊断，予以处理。如无异常，术后1～3天拨除引流管。 3.严格控制饮食食管缺乏浆膜层，故吻合口愈合较慢，术后应严格禁食和禁水。禁食期间，每日由静脉补液。安放十二指肠滴液管者，可于手术后第2日肠蠕动恢复后，经导管滴入营养液，减少输液量。手术后第5日，如病情无特殊变化，可经口进食牛奶，每次60ml，每2hl次，间隔期间可给等量开水，如无不良反应，可逐日增量。术后第10～12日改无渣半流质饮食，但应注意防止进食过快及过量。 4.观察吻合口瘘的症状食管吻合口瘘的临床表现为高热、脉快、呼吸困难、胸部剧痛、不能忍受;患侧呼吸音低，叩诊浊音，白细胞升高甚至发生休克。处理原则：①胸膜腔引流，促使肺膨胀;②选择有效的抗生素抗感染;③补充足够的营养和热量。目前多选用完全胃肠内营养(TEN)经胃造口灌食治疗，效果确切、满意。 保持呼吸道通畅。原来吸烟及患有支气管炎等疾病的病人，术后常痰多且粘稠，应帮助病人克服恐惧心理，鼓励和辅助其有效咳嗽尤为重要。术后定时作超声雾化或蒸气雾化吸入药物。以利于痰液排泄及减轻呼吸道症状。咳嗽时用双手轻按切口前后，使胸部扩展受到一定限制，咳嗽 意术后的不良反应： 手术后会有返酸、易饱胀、呛咳等不适感，因为切除了贲门，加上胃肠排空功能减弱，如果感觉手术伤口有针刺样疼痛和麻木感，这与手术时切断了胸壁的神经有关，数月后这种不适感才会慢慢消退。食物和胃液有时会返流到食管引起不适，经过上述的饮食和体位的调整措施后，一般可以缓解，如果您有腹泻症状，往往与手术后胃肠功能紊乱有关，除了注意食物要清洁以外，应避免进食油腻食物，以免加重腹泻症状，经过饮食调理后，如仍不能控制腹泻，可服用一些止泻药物。
贲门癌诊治指南 一、前言 国际抗癌联盟（UICC）于1987年制定贲门癌病变部位界定的解剖学标准。具体规定如下：贲门是食管与胃的连接部位，全长3cm左右，属胃的一部分，是胃唯一比较固定之处。 贲门癌起源于贲门粘膜上皮细胞和贲门腺上皮细胞的恶性肿瘤．以上均不包括起源于食管和贲门的肉瘤等其他恶性肿瘤。 二、贲门癌的诊断 诊断原则主要依靠临床表现、食管镜检查及病理组织学检查、钡餐造影（简称钡餐）、胸／或腹部CT扫描、和/或腹部Ｂ超扫描对疾病在定性、定位、和定量三方面进行全面、准确的诊断． （一）临床表现 1．症状早期贲门癌则多有上腹部隐痛不适、上腹轻微饱胀．一般认为与微小癌灶周围不同程度的炎症刺激局部粘膜有关，而非肿瘤本身的机械梗阻所致．重视早期症状，结合有关检查，可以提高早诊率．中晚期病人的症状则十分典型包括局部占位效应、转移性病灶占位效应和全身表现三方面：①局部占位及浸润效应：吞咽不适症状包括进食时胸骨后疼痛、进食固体食物、半流质食物或流质食物梗噎感、明显的局部异物感，非进食时持续性胸骨后疼痛、背部疼痛和／或自觉背部沉重，还多有上腹部持续性疼痛、不适、饱胀。吐粘稠无色分泌物。 ②转移性病灶效应：与转移病灶所存在部位相一致的因占位和浸润而引起的症状； ③全身表现：进行性加重的营养不良。明显的体重减轻，晚期则多见恶液质。由于早期贲门癌解剖位置比较隐蔽，缺乏某些异症状，吞咽障碍的出现常提示癌已累及食管下段。 2．体征早期病人无相关阳性体征．部分患者因癌灶侵及邻近血管导致呕血、黑便。中晚期病例在发生淋巴和／或血行播散时可在体表触及相应的包块和其它的体征。 （二）病理形态学 1．贲门癌病理形态学 （1）大体病理类型早期贲门癌的大体类型：隆起型、平坦型、凹陷型三种。中、晚期贲门癌的大体类型分为溃疡型、息肉型和浸润型三种。 （2）组织细胞学类型和分级中晚期贲门癌分为四个类型：①腺癌：管状腺癌（高分化），乳头状腺癌（中分化），和低分化腺癌；②腺鳞癌；③未分化癌；④粘液腺癌和印戒细胞癌。病理细胞学检查方法只是在病理组织学检查条件不具备时的替代方法。 （三）X线表现上消化道钡餐造影、CT检查应列为诊断贲门癌的必须检查项目。1．贲门癌早期贲门癌可见局部区域粘膜皱摺增粗、紊乱、中断或消失，和小的充盈缺损，贲门管僵硬、舒张受限。中晚期贲门癌的X线征象显示贲门区软组织块影、贲门区龛影、贲门狭窄、梗阻、僵硬，食管下端粘膜破坏，管壁狭窄僵硬或充盈缺损，钡剂通过受阻，胃底不现则增厚、胃泡缩小变形等。贲门癌累及胃小弯侧时，表现胃小弯轮廓不规则、僵硬，或出现充盈缺损、龛影、粘膜破坏、消失等改变。 2．CT检查 CT检查用于贲门癌的诊断，其目的在于了解肿瘤有无向外侵犯及其程度，有无淋巴结转移或远处脏器转移等．有助于肿瘤的分期，为制定治疗方案
食管贲门癌手术记录 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
食管贲门癌手术记录（一） 姓名性别年龄手术日期 手术医师第一助手第二助手护士 手术前诊断：食管癌段型期贲门癌型期 手术后诊断：食管癌段型期贲门癌型期 麻醉方法：麻醉过程情况 麻醉者 胸部切口：胸侧第肋间其他 手术名称： 手术所见： 1、胸膜粘连、结节；胸水无/有、胸水约ml、外观 2、肿瘤周围软组织：正常；充血；水肿；出血多 。
3、病灶范围：颈段；胸上段；胸中段；胸下段（侵及贲门）；贲门（大/小 弯侧为主） 4、病灶大小：约cm×cm×cm 5、腹腔情况：腹水无/有、腹水约ml、外观 肝脏、脾脏 、胰腺 其他 6、肿瘤扩展情况： 侵达食管、侵达胃壁 侵及组织器官 与周围组织粘连程度：无粘连；轻度粘连；重度粘连；固定。 7、肿大淋巴结情况（图示）、分期T N M 、期。 ⑴清扫淋巴结用√标记。⑵清扫淋巴结可疑转移者用○标记。⑶可疑淋巴结未 能清扫者用□标记 手术内容
1、病灶未切除 原因： 处理：单纯探察、活组织病理检查、减状手术（转流、置管、造瘘） 局部注射药物（名称和剂量） 食管贲门癌手术记录（二） 2、病灶切除：根治性；姑息性及原因 。 切除范围：切除食管长cm；自然收缩后长cm； 上切缘距肿瘤上缘cm；下切缘距肿瘤下缘cm。 3、手术中判断癌组织残留 。 4、淋巴结情况： 与病灶整块切除个、部位编号 ， 单个摘除除个、部位编号 ，
未能切除原因 。 5、切除其他脏器； 。 消化道重建方式： 1、重建脏器：胃空肠结肠 2、移植途径：左胸腔内食管床右胸腔内胸骨后胸骨前 3、手术方式：食管-胃，食管-空肠-胃，食管-空肠，食管 -结肠-胃。 4、吻合方式：端-端；端-侧（胃前壁、胃后壁）。 5、吻合部位：颈部；主动脉弓上；主动脉弓下 。 6、吻合方法：⑴食管胃单层吻合。⑵食管胃分层吻合。 ⑶胃舌状浆肌瓣覆盖--食管胃黏膜吻合。⑷包套式-食管胃黏膜吻 合。 ⑸隧道式--食管胃黏膜吻合。⑹围巾式：食管套入长度 c m。 ⑺吻合器吻合：型、号、商 标。
〖高端述评 〗 王立东,男,河南省获嘉县人。郑州大学教授,博士生导师;河南省高校特 聘教授;河南省食管癌重点开放实验室主任;中国抗癌协会食管癌专业委员会常委,中国抗癌协会食管癌病因专业委员会副主任;国家杰出青年科学基金获得者,民盟河南省委副主委;全国政协委员。1985年至今一直从事河南食管癌高发区现场研究和食管贲门癌癌变机制和防治研究,在食管和贲门癌癌变早期分子机制研究方面做出了一定的贡献。系统阐明p53-Rb 系统在河南食管癌和贲门癌癌变多阶段演进过程中的变化特征和规律;发现高发区人群存在O 6 -烷基鸟嘌呤-DNA 烷基转移酶多态变体;提出p53-Rb 系统变化和AG T 多态改变是食管癌变和高易感性的重要分子机制;建立了食管癌前病变细胞增生评价指标和定量分析方法。 初步建立了高危人群筛查和早期诊断的血清学指标和方法。这些研究在一定程度上揭示了食管癌 变早期的分子基础,具有重要临床应用价值。已发表中、英文论文和文摘430篇。其中SCI 论文57篇,发表在19种SCI 源国际肿瘤相关核心杂志上,主要论文被国际学术刊物引用1080次,单篇论文被引用最高次数为113次(Wang LD ,e t al ,Cancer Research ,1993),主要论文还被美国《Sur -g ical Patholo gy 》等5部医学专著所引用,其中1部为美国医学教科书。被国际消化病年鉴(1997)全文收录1篇。18次被国际肿瘤学术会议以及美国、加拿大、法国、荷兰、香港和台湾等地学术机构特邀作有关食管和贲门癌癌变机制研究报告。被美国Evidence -based Oncology 杂志特邀撰写专家评论文章。担任《临床实验病理杂志》与《中华肿瘤防治杂志》等6部医学期刊的编委,被邀请为《Int J Cance r 》、《Cancer 》、《Carcino genesis 》和《Cancer Epidemio l Bioma rkers Prev 》杂志评审论文。获得河南省科技进步一等奖和香港Croucher Foundatio n 基金访问奖各1项。主持国家杰出青年科学基金和美国NCI 等20余项科研项目。1995年至今已培养68名研究生(其中博士23名,硕士45名)。被国务院授予国家有突出贡献专家称号(政府津贴)。 食管和贲门癌癌变多阶段演进机制 王立东 郑州大学医学实验中心癌症研究室河南省食管癌重点开放实验室,河南郑州450052 Mech anisms of h uma n esopha geal an d gastric cardia m ultistage carcimegenesis WAN G Li -dong Henan K ey L aboratory f or Esop hagea l Cancer ,Laboratory f or Cancer Research ,Ex perimental Center f or Medicine ,College of Medicine ,Z hengz hou University ,Z hengz hou 450052,P.R.China 食管和贲门上皮癌变是一个多阶段、进行性演进过程。上皮细胞增生异常是食管和贲门癌易患人群最早期变化特征。食管上皮细胞增生异常的形态表现为基底细胞过度增生(basal cell hy perplasia ,BCH )、间变(dysplasia ,DYS )和原位癌(carcinoma in situ ,CIS );贲门上皮细胞增生异常的形态学表现为慢性萎缩性胃炎(chronic atro phic g astritis ,CAG )、DYS 、肠上皮化生(intestinal metaplasia ,IM )和CIS 。这些病变被认为是食管和贲门的癌前病变 [1-3] 。在高发区人 群普查和随访观察中发现,从极早期轻度癌前病变到早期癌,需要5～10年时间 [4-7] 。 食管和贲门癌前病变突出的临床特征是其双向发 展不稳定特性,即其可向癌的方向持续发展,也可以停留在某一阶段多年不变,甚至可以退回到正常状态[4]。很显然,单纯从形态学角度,难以解释这种现象。食管和贲门上皮癌变多阶段演进机制研究的特点、目的和意义在于通过对高发区现场无症状人群(≥35岁)普查,以及定期重复检查和随访,积累同一个体、不同阶
在贲门癌根治性手术、食管癌根治性手术中已经大量应用管状胃，它具有较为突出的优点 发表时间：2014-03-20T15:52:13.373Z 来源：《河南中医》2013年10月第2期供稿作者：张凤 [导读] 加强病区环境管理:加强消毒卫生管理，树立护理人员严谨负责的工作态度。 张凤 （济南军区总医院肾内科山东济南250031） 【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0220-01 系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE) 是一组累及全身多器官﹑多系统的自身免疫性疾病。近年来,随着糖皮质激素和免疫抑制剂的广泛应用,加上广谱抗生素的应用,SLE患者并发真菌感染有逐渐增加的趋势［1］，对真菌感染的防治已成为提高SLE患者生存率的关键举措之一。我院肾内科收治SLE并发肺部真菌感染患者32例，护理报告如下。 1资料与方法 1 1一般资料:选取2002年1月~2012年6月在我院住院治疗的SLE患者680例，所有患者均符合1982年美国风湿病学会修订的SLE诊断标准。其中并发肺部真菌感染32例，发生率为4 7%。32例中男2例、女30例，年龄16～48岁，平均3 2 3岁；病程1～6年，平均 3 5年。 1 2病原菌：32例SLE并发肺部真菌感染患者痰液培养标本中共分离出白色念珠菌17例,光滑念珠菌2例,克柔念珠菌3例,曲霉菌10例。 1 3治疗与转归：32例患者除治疗基础疾病外，均给予全身性抗真菌治疗,使用氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净治疗，疗程15～90d。结果治愈24例，好转8例。 2护理 2 1加强病区环境管理:加强消毒卫生管理，树立护理人员严谨负责的工作态度，对所有手术医疗器械、墙壁、排水管道、办公室、储物间等均需定期消毒。需要对病房内及医院走廊，需每日紫外灯消毒或者三氧消毒机消毒空气。并且针对不同规格、性质的医疗用品，选择不同的消毒灭菌方法。无菌区应采取封闭式管理，禁止无关人员的进入。并保证消毒管理部分人员的相对稳定，一方面减少重复污染的可能性，另一方面保证消毒工作的完整有序的进行。使用空气消毒器，定期空气培养,使菌落数＜500cfu／m3。病房内及时处理漏水、溢水,不用地毯,不放置花卉与观赏植物［2］。病室空气流通可以调节室内温湿度，增加空气中的含氧量，降低二氧化碳浓度和微生物的密度，使患者感到舒适宜人，避免产生烦闷、倦怠、头晕、食欲不振等症状，有利于病体康复。合理的做法是：根据气候变化情况定时开窗通风，冬季一般每次通风30分钟左右；病室应为无烟区（不得在室内吸烟）；及时清除污物及不良气味。病室阳光充足，不仅能保护病人的视力，增加活力；且可利用阳光中的紫外线，发挥其杀菌作用，净化室内空气；适当的“阳光浴”还可以增进病人的体质，尤其是冬季的阳光，使病人感觉温暖舒适，激发情趣。但必须注意：阳光不宜直射眼睛，以免引起目眩；午睡时宜用窗帘遮挡阳光，不至于影响患者午休；室内的人工光源，既要保证晚夜间的工作、生活照明，又不可影响患者睡眠。 2 2口腔护理：糖皮质激素和免疫抑制剂的广泛应用,加上广谱抗生素的应用,患者口腔pH值的降低，白色念珠菌大量繁殖。视患者口腔情况准备漱口溶液和局部用药。如液状石蜡、冰硼散、锡类散、西瓜霜、金霉素甘油、制霉菌素、甘油等情使用。常用漱口溶液及其作用见表1。 每日分别于餐前、餐后30、60min对患者进行口腔PH值测定。用精密试纸片贴于患者舌面正中及舌下,待纸片湿透后观察其颜色,判定pH值,并取2处平均值。并根据测定值选择漱口溶液。口腔PH≤7选用3%碳酸氢钠溶液漱口；口腔PH>7选用2%硼酸溶液漱口。 2 3注意观察病情肺部真菌感染早期常无典型临床表现，可仅有全身不适、低热，或仅有轻微咳嗽、咯痰，痰液多为白色、黏稠呈丝状、质韧不易断，或胶质样小块状痰。治疗中应注意观察患者体温波动情况,注意评估咳嗽、咳痰及呼吸音、肺部罗音情况,监测患者血氧饱和度。定期做痰菌培养。 表1常用漱口溶液及作用 生理盐水清洁口腔、预防感染1~3%过氧化氢溶液防腐、抗菌除臭、适用于口腔感染有溃烂者2~3%硼酸溶液属酸性防腐溶液，制菌1~4%碳酸氢钠溶液属碱性溶液，适用于真菌感染0 02%呋喃西林溶液清洁口腔，广谱抗菌0 1%醋酸溶液适用于绿脓杆菌感染0 08%甲硝唑溶液适用于厌氧菌感染2 4心理护理:在患者首次就诊时耐心倾听病人陈述，与病人建立良好的关系取得病人的信任与配合,并对相关症状进行评分,鼓励患者树立战胜疾病的信心与决心。根据患者的不同状况解释相应的发病机理,使患者认识到心理因素是治愈该疾病的重要影响因素,动员其主动配合心理干预。及时了解患者的心理变化，帮助他们解决心理问题。对于一些心理障碍严重的患者可在专科医生的指导下服用一些不抵触的抗抑郁抗焦虑的药物。护士应对患者进行必要的心理疏导，增强患者的信心和依从性，以取得更好的疗效。 3讨论 真菌为条件致病菌，SLE在治疗过程中糖皮质激素和免疫抑制剂的广泛应用,加上广谱抗生素的应用,使SLE并发肺部真菌感染逐渐增加。本组32例患者在并发肺部真菌感染前均使用了糖皮质激素、免疫抑制剂及广谱抗生素。通过对32例SLE患者并发肺部真菌感染的护理，体会到加强病区环境管理、做好口腔护理是控制肺部真菌感染发生的主要护理措施。针对真菌生长的特性进行护理，监测口腔pH值，破坏口腔真菌的生存环境，阻断口腔真菌感染是一项重要护理内容。治疗SLE过程中，观察口腔黏膜、舌苔，有助于真菌感染的早期发现、早期治疗。因此临床上对于长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、广谱抗生素的患者应高度重视，应注意保护环境，认真执行保护隔离措施，严格无菌操作。护理人员对手部卫生的管理尤为重要。手部的卫生需要注意，如果手被污染或潜在污染都必须洗手，要使用有效的方法来保证彻底的手部清洁并保护皮肤的完整性。针对灭菌操作方面，护理人员在工作期间严格按照《消毒技术规范》进行操作，每日保证灭菌器的常规检查和卫生清洁。 参考文献 ［1］刘正印，盛瑞媛，李旭丽，等．院内真菌感染149例分析［J］．中华医学杂志，2003，83(5)：399 402 ［2］中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)［J］.中华内科杂志，2006,45（8）:697 701 ［3］施金娥.根据口腔pH值选择漱口液［J］.上海铁道大学学报,2000，21(9):95 96
手术治疗食管癌和贲门癌255例【关键词】食管贲门癌；切除率；并发症 ［摘要］目的：总结手术治疗食管癌和贲门癌255例的诊治经验和教训。方法：回顾性分析城固县医院外科自1983年1月至2005年10月手术治疗食管癌和贲门癌的病历资料。结果：食管癌80例，手术切除71例，切除率88.8%；贲门癌175例，手术切除149例，切除率85.1%。术后并发心血管疾病11例，死亡1例；并发肺部感染9例，死亡3例；并发糖尿病3例，死亡1例；并发吻合口瘘4例(颈部3例，胸内1例)，死亡1例；并发乳糜胸1例经再次手术治愈。围手术期死亡6例。结论：术前全面了解病情，掌握肿瘤外侵及转移情况可提高手术切除率。正确的无张力吻合技术和良好的吻合口血运是防止吻合口瘘的关键。熟悉胸内解剖或作预防性胸导管结扎可防止乳糜胸的发生。对于并存心血管疾病、慢性肺部疾病、糖尿病加强监测和围手术期处理，可减少和避免其并发症的发生率和死亡率。对于严重的慢性肺部疾病，尤其应注意加强支持和预防继发感染，并在术式上应有所选择。 ［关键词］食管贲门癌；切除率；并发症 自1983年1月至2005年10月城固县医院外科对255例食管癌和贲门癌进行了手术治疗，现就手术方式、手术切除率和术后并发症防治进行分析，总结报告如下。 1 临床资料 1．1 一般资料本组患者255例，男209例，女46例。年
龄29岁~79岁，平均年龄54.6岁，其中食管癌80例(男64例，女16例)，贲门癌175例(男145例，女30例)。诊断主要依据咽下困难、上腹痛、消瘦、贫血、消化道出血及钡餐拍片、胃镜、B超、CT检查和病理确诊。 1．2 手术方式手术方式有开胸切除、食管拔脱、不开胸经纵隔食管钝性剥脱切除、胃食管转流和单纯开胸探查术五种。开胸术均经左胸进路，49例食管中段及中上段癌开胸切除后作颈部食管－胃吻合；17例食管下段及中下段切除后作弓上食管－胃吻合；142例贲门癌开胸切除后食管－胃或食管－空肠(双腔)胸内(弓下)吻合。共开胸切除208例。另有食管中下段及贲门癌各2例行不开胸经纵隔食管钝性剥脱切除作颈部食管－胃吻合；3例食管中下段癌和5例贲门癌行食管拨脱作颈部食管－胃吻合，总计颈部吻合61例，胸内吻合159例，剩余不能切除的贲门癌3例作了食管－胃转流术，9例食管癌和23例贲门癌仅行单纯探查术。 2 结果 2．1 手术切除率全组255例中，肿瘤切除者220例，总切除率86.3%；肿瘤不能切除者35例，占13.7%，食管癌80例和贲门癌175例的切除率分别为88.8%和85.1%。 2．2 术后并发症和死亡率全组255例中术后有28例发生37项并发症，以并发症例数计算发生率为11.0%，因并发症死亡6例，占并发症例数的21.4%，占切除例数的2.7%，并发症分析如下表1。 表1 食管癌和贲门癌255例手术后五种并发症分析(略)
食管贲门癌手术记录（一） 姓名性别年龄手术日期 手术医师第一助手第二助手护士 手术前诊断：食管癌段型期贲门癌型期 手术后诊断：食管癌段型期贲门癌型期 麻醉方法：麻醉过程情况麻醉者 胸部切口：胸侧第肋间其他 手术名称： 手术所见： 1、胸膜粘连、结节；胸水无/有、胸水约ml、外观 2、肿瘤周围软组织：正常；充血；水肿；出血多。 3、病灶范围：颈段；胸上段；胸中段；胸下段（侵及贲门）；贲门（大/小弯侧为主） 4、病灶大小：约c m×cm×c m 5、腹腔情况：腹水无/有、腹水约ml、外观肝脏 、脾脏、胰腺 其他 6、肿瘤扩展情况： 侵达食管、侵达胃壁 侵及组织器官 与周围组织粘连程度：无粘连；轻度粘连；重度粘连；固定。 7、肿大淋巴结情况（图示）、分期T N M 、期。 ⑴清扫淋巴结用√标记。⑵清扫淋巴结可疑转移者用○标记。⑶可疑淋巴结未能清扫者用□标记手术内容 1、病灶未切除 原因： 处理：单纯探察、活组织病理检查、减状手术（转流、置管、造瘘） 局部注射药物（名称和剂量） 食管贲门癌手术记录（二） 2、病灶切除：根治性；姑息性及原因。 切除范围：切除食管长cm；自然收缩后长 cm； 上切缘距肿瘤上缘cm；下切缘距肿瘤下缘cm。 3、手术中判断癌组织残留。 4、淋巴结情况： 与病灶整块切除个、部位编号， 单个摘除除个、部位编号， 未能切除原因。 5、切除其他脏器；。 消化道重建方式： 1、重建脏器：胃空肠结肠 2、移植途径：左胸腔内食管床右胸腔内胸骨后胸骨前 3、手术方式：食管-胃，食管-空肠-胃，食管-空肠，食管-结肠-胃。 4、吻合方式：端-端；端-侧（胃前壁、胃后壁）。 5、吻合部位：颈部；主动脉弓上；主动脉弓下。
食管癌及贲门癌诊疗常规 【病史采集】 1.早期为吞咽梗噎感，胸骨后烧灼感和食管内异物感； 2?典型症状为进行性吞咽困难; 3?呕吐、持续性胸背痛、声嘶。 【物理检查】 1?晚期有消瘦、体重明显减轻、贫血貌和锁骨上淋巴结肿大; 2?喉返神经受累，可出现声带麻痹；颈交感神经受累，可出现Horner综合征； 3.肝或腹内转移者，出现肝肿大或腹水。 【辅助检查】 1.实验室检查，血常规、尿常规、大便常规及隐血、电解质、肝肾功能；
2.器械检查： （1）X线锁餐透视及摄片，摄片应包括食管全长和胃； （2）食管及胃镜检查，细胞学活检。 【诊断要点】 1.早期根据临床表现，X线顿餐及食管镜细胞学检查等综合分析而确诊； 2?中晚期主要是根据X线食管造影及典型临床症状确诊，可不作食管镜及细胞学检查。 【鉴别诊断】 1.食管炎。 2.食管良性肿瘤，如食管平滑肌瘤。 3.贲门失弛缓症。 4.食管良性狭窄。
【治疗原则】 1-非手术治疗: （1）营养支持治疗; （2）食管内金属支架置入，适用于胸段以下不能或不便手术切除，或并发食管一气管（或支气管）痿的食管癌患者； （3）放射治疗，主要用于颈部食管癌，手术治疗前或后的辅助放疗以及不能手术切除的食管癌。 2.手术治疗： （1）病变属0、I、II、及部分III期者，在病人全身情况允许时，均应争取手术治疗； （2）上胸段食管癌，病变属III期者，全身情况较好，应采用术前放疗与手术切除的综合治疗； （3）手术禁忌证： 1）临床及X线造影显示肿瘤范圉广泛，或侵及相邻的重要器官，如气管、肺、纵隔或心脏，已
不能手术切除者； 2）已有远处转移征象，如骨骼、肝、肺、腹腔血性腹水或其他部位转移者； 3）有严重的心肺功能不全，不能负担手术 者; 4）严重恶病质者。 （4）手术方法： 1）根治性食管癌、贲门癌切除及食管重建术是首选的手术方法，重建食管应尽可能用胃，在颈部或胸部行食管胃吻合术； 2）早期食管癌可不开胸，分别经颈、腹部切口行食管钝性剥离或内翻转拔脱术，于颈部作食管胃吻合；亦可用电视胸腔镜完成胸段食管分离，再于颈部作食管胃吻合； 3）减状手术，如食管腔内金属支架置入术, 胃造痿术等，适用于晚期食管癌及贲门癌不能施行根 治手术而进食明显梗阻者。