体外循环发展史
一、体外循环的定义
体外循环（Extracorporeal circulation, ECC）是指通过特殊装置将回心血液引流至体外，经氧合后再输回人体，从而临时完全或部分代替心、肺功能的一种专业技术，也称心肺转流（Cardiopulmonary bypass, CPB）。体外循环技术使常规条件下难以进行的心内畸形、高难大动脉疾病纠治手术得以开展，开创了心、血管外科学的新纪元，其也成为心脏、血管疾病外科治疗的必备技术。
二、体外循环的发展简史
（一）组织灌注
1812年，Le Gallois死亡动物的组织器官以血灌注后出现短暂生命恢复现象。建立体外模型，以保证器官的存活。
19世纪中叶，Brown-Sequard 以血液灌注死刑犯尸体，尸僵消失。
1929年，Brukhonenko和Tchetchuline以血灌注断头犬的头或全身，头及其它组织器官功能能维持数小时。
血液灌注的意义：向组织器官提供氧气及其他营养物质，并带走代谢废物，保持生命内环境的稳定。
研究证明：保持含氧血液的灌注能维持组织器官的功能。
（二）医疗要求呼唤体外循环技术的诞生
先天性心脏畸形、大血管等疾病治疗的需要
1930年10月，美国波士顿麻省总院外科，一女病人行胆囊切除术后两周出现肺大块栓塞死亡，促动其监护医师、刚毕业的Gibbon产生设想：如果将此病人的静脉血氧合变成动脉血后再输入其动脉内，也许能救活此病人。
1953年5月，Gibbon用其自制的体外循环装置为一18岁患有先天性房间隔缺损女孩cecelia bavolek 成功进行了世界首例于体外循环心内直视下房缺修补术。（三）进行体外循环三个基本条件：
①足够的血流动力（人工心或血泵）
②充分的血液气体交换（人工肺）
③满意的血液抗凝
（四）三个基本条件的实现
1.血泵：
注射器、活塞泵、隔膜泵、螺旋推进泵、指压泵、单滚压泵、多滚压泵、锥面
滚压泵、离心泵、涡流泵、重力皮囊滚压泵等。目前临床体外循环中最常用的
为滚压泵和离心泵，其具有足够的驱动力、精确控制流量、使用方便等特点。
转子
泵离心泵
2.人工肺（氧合器）：
生物肺氧合：又称交叉循环。人或动物的肺（危险性大、操作困难、供体难找）
1890年，Fredericq用于动物实验
1919年，Quimby用于动物实验
1931年，Firor用于动物实验
1953年，Mastard用猴肺对5例法四患者进行手术，全部死亡。
1954年，Lillehei以成人供小儿患者交叉循环进行45例心脏手术，28
例存活（62%！）。
血膜式氧合：静立垂屏式、滚筒式、碟片式（血液破坏严重、气血接触面小、
气体交换效率有限）。
1885年，Frey 和 Gruber将血液沿转动的圆筒内壁注入，形成薄血膜，
筒内氧气与薄血膜进行血气交换。
鼓泡式氧合：大量血气泡增加了气体交换面积，但仍有血液明显破坏。
1882年，Schroder将氧气自盛装静脉血的容器底部吹入来氧合血液，此
为鼓泡式氧合其原型。
1950年，Clark使用硅油祛除血气泡，使鼓泡式氧合器真正安全大量被用
于临床。使其成为20世纪60-70年代主要产品，至今在经济落
后地区仍在使用。
膜式氧合：避免血气直接接触破坏污染，更接近人肺生理。
1944年，Kolff 和 Berk发现血液经过人工透析器时能被氧合，产生膜式
氧合器。成为20世纪80年代至今主要设备。
3.血液抗凝：
1916年，Jay Mclean于在心脏和肝脏匀浆中发现了肝素
1924年，经提纯的天然肝素首次用于输血中的抗凝
1936年，成功地将从牛肺和猪肠粘膜中提取到的肝素用于人体
1937年，Chargaff和Olson发现鱼精蛋白能戏剧性地中和肝素的抗凝作用
（五）其他主要技术的形成
1.安全灌注流量——奇静脉现象
1952年，Cohen、Anderson和Watson于常温下阻断上下腔静脉，只保留奇静脉回信血液，结果30min内心脑功能被保持正常，证明只需8-14ml/kg/min流量即可保证重要脏器的安全灌注。此实验意义在于排除了高流量灌注带来的严重并发症，同时，又可创造安静无血的手术视野。
2.低温
低温可降低组织代谢率，减少氧需，提高体外循环时机体的安全性。Kirk lin等测定了犬在不同温度时的氧耗。
3.血液稀释
早期，体外循环时使用全血预充，既造成血源紧张，又带来严重并发症。
1961年，Zuhdi用5%来代替部分血液预充，稀释血液，证明安全、省血，又利于微循环灌注。
4.心肌保护
1955年，Melrose等就首次提出化学性心脏停跳，向主动脉阻断近端注射2.5%柠檬酸钾致心脏舒张，但产生直接心肌损伤。
1959年，Shun wa及同事们介绍了局部心脏低温技术，但在心肌内存在温度梯度。
20世纪60年代后期，大量文献报道了局部低温技术引起弥散性心肌和心内膜下坏死，实验证明这种技术对心肌保护的不足性，并导致术后心脏功能的抑制。
1973年，Gay和Ebert再次介绍了含钾停跳液的概念，并强调低钾能避免直接损伤心肌。这一报告使得使用含钾停跳液致电化学停跳流行起来。
1976年，伦敦Thomas'医院的Hearse等在?Circulation?杂志上介绍了以钠为主要成分的细胞外液型停跳液，使心脏停跳并保持柔软状态。他们的这种液体逐步变得非常流行，并代表了心肌保护领域的主要进步。
20世纪70年代后期，Follette等介绍了冷高钾含血停跳液的概念，大量研究结果证明其有血液强大的缓冲作用及携氧能力，从而被广泛接受。
随着研究进一步深入，揭示心肌保护在于减少氧耗，在使用停跳合并低温降低氧耗的技术中，心肌电机械活动停止及心肌处于无张力舒张状态所降低的氧耗占所有降低氧耗的90%，而低温所起作用只占10%。从而导致温血停跳液的流行。
三、体外循环的建立与实施
在建立体外循环前，必须在人工管道、人工肺、微栓过滤器等与病人循环系统连接的装置预先充满等渗平衡液、人工胶体或血液，并排尽气体，此过程称为预充。心脏手术时，通常经胸骨正中劈开切口显露心脏，游离上、下腔静脉并分别套绕阻断带。静脉注射抗凝药物肝素300u/Kg，测定活化全血凝固时间（Activated Coagulation Time 或Acti vated Clotting Time，ACT）≥350秒后，自升主动脉插入动脉插管并与体外装置供血管连接；自右心房插入上、下腔静脉插管或单根心房管与体外静脉血引流管连接。ACT≥480秒后方可开始体外循环转流，静脉血在血泵驱动下经人工肺气体交换后自升主动脉注入。也可经外周血管（股、动静脉）建立体外循环。
体外循环开始后，即可进行血液降温。灌注流量可按体重或体表面积计算，一般维持50-80 ml/kg/min或1.8-2.4L/m2/min，低温可降低代谢，随温度降低可减小流量，从而减少手术视野的回血，也可减少血成份的机械性破坏。平均动脉压即灌注压一般维持在50-80mmHg。小儿代谢率较高、基础血压较低，故其需要较高流量，而灌注压可稍低。可通过监测混合静脉血氧饱和度（SvO2）、病人血压、尿量、体温变化速度、酸碱平衡及乳酸水平等来判断组织灌注充分与否，维持SvO2≥70%，尿量≥0.5ml/kg/h，酸碱平衡及乳酸水平正常。灌注不
足时，可通过提高灌注流量、血红蛋白浓度、扩张小血管等措施来改善。阻断升主动脉后，自阻断近段升主动脉或冠状动脉窦灌注心脏停搏液，使心脏迅速停跳以保护心肌。阻断前，经右上肺静脉插管作左心引流减压也有利于心肌保护。待心内操作完毕，经心内排气后开放阻断钳、恢复心脏循环和节律。当病人体温恢复正常，血压、血气、电解质、酸碱平衡满意后，逐步降低流量至停机。注射鱼精蛋白中和肝素后，病人平稳即可拔除插管。
四、体外循环在非心脏外科领域的应用
神经外科：某些颅脑病变的外科手术。
胸外科：侵及主气管、肺门及胸部大血管的手术，或对呼吸功能不全病人进行呼吸辅助。
普外科：如布加综合症手术。
泌尿外科：下腔静脉巨大癌栓摘除术等。
器官移植科：如肝脏移植和肺移植手术及移植供体的保护。
急诊科：可用于有机磷农药中毒和安眠药中毒、严重急性一氧化碳中毒、急性严重心功能衰竭（爆发性心肌炎、心肌梗塞等）、严重呼吸功能不全（呼吸道严重阻塞、肺栓塞、严重肺炎、严重膈疝等）、严重创伤、严重低温或高温等病人的抢救。
肿瘤科：恶性肿瘤的全身或局部热、化疗。
三重一大决策制度落实情况自查报告（共6 篇） 三重一大决策制度落实情况自查报告（共6篇） 第1篇： 三重一大决策制度落实情况自查报告文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.三重一大决策制度落实情况自查报告篇1：公共管理学院"三重一大"决策制度贯彻执行情况自查报告公共管理学院"三重一大"决策制度贯彻执行情况自查报告为进一步健全和完善民主集中制，充分发挥集体领导的核心作用，保证决策的科学化、民主化和规范化，根据省委高校工委和校党委关于"三重一大"制度的相关指示精神，公共管理学院严格执行"三重一大"议事规则，全面践行""重要精神，深入贯彻落实科学发展观，在各项工作的推进中体现民主公开、以人为本、统筹兼顾、勤敏高效，认真贯彻落实"三重一大"决策制度，不断增强集休决策的质量和水平，为学院又好又快发展提供了坚强保证，促进了各方面工作的协调发展。现就公共管理学院执行"三重一大"情况进行自查，报告如下： 一、认真学_领会文件精神，统一思想，充分认识，提高民主决策意识根据学校部署，公共管理学院党政领导班子首先认真学_河南省高等学校落实"三重一大"制度实施办法。通过学_、讨论，
大家充分认识到落实"三重一大"决策制度，是贯彻落实党的十七大和十七届四中全会精神、推进惩文档来源为:从网络收集整 理.word版本可编辑.欢迎下载支持.治和预防腐败体系建设的重要体现，是切实加强部门反腐倡廉建设、规范决策行为、提高决策水平、防范决策风险、确保学校基本建设工作顺利进行的重要举措，开展好"三重一大"制度落实工作，对促进高校科学发展，办人民满意的具有重要意义。 二是开展全院的学_讨论活动。通过学_，使全院教职员工从思想上认识到"三重一大"决策制度是中央预防腐败的重要措施，是我党集体领导的基本内容，是进行民主决策、科学决策的具体体现，认真落实"三重一大"制度，是进一步提高学院各项决策的前瞻性、科学性，实现又好又快发展的制度性保证。 二、精心构建重大决策体系，把握内涵，积极谋划，完善科学决策机制近年来，学院以贯彻落实"三重一大"决策制度，进一步健全和完善党内监督制度为重点，实现了学院科学发展。学院根据河南省高等学校落实"三重一大"制度实施办法的要求，制定了公共管理学院落实"三重一大"制度实施办法。学院实施办法对"三重一大"决策的主要内容、议事程序、决策执行、监督检查、责任追究提出了具体要求。 规定领导班子要认真落实集体领导和个人分工负责相结合的制度，凡属重大事项决策、重要干部任免、重要项目文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持.安排和大额度资
目录 第一章心血管外科手术麻醉操作常规 (1) 一、标准心脏手术室配置 (1) 二、体外循环 (3) 三、抗凝及血制品 (5) 四、术毕往ICU病房的转运 (7) 第二章体外循环操作常规 (8) 一、体外循环操作管理常规（总则） (8) 二、冠心病手术的体外循环管理 (17) 三、瓣膜病手术的体外循环管理 (21) 四、小儿体外循环管理 (24) 五、大血管手术的体外循环管理 (31) 第三章开胸、体外循环的建立、关胸操作常规 (35) 第四章二次开胸操作常规 (37) 第五章冠状动脉旁路移植术操作常规 (39) 一、术前准备 (39) 二、乳内动脉游离 (41) 三、大隐静脉游离 (42) 四、非体外循环冠脉搭桥手术 (44)
五、常规体外循环冠脉搭桥手术 (46) 六、室壁瘤切除手术 (48) 七、自手术室转运至ICU途中处理 (50) 八、ICU中处理 (50) 九、ICU转运至普通病房的处理 (56) 十、出院计划 (57) 第六章瓣膜手术操作常规 (57) 一、二尖瓣替换手术 (57) 二、主动脉瓣替换手术 (59) 三、联合瓣膜替换手术 (60) 四、二尖瓣直视成形手术 (62) 五、三尖瓣直视成形手术 (63) 六、三尖瓣替换手术 (64) 七、瓣膜替换联合冠脉搭桥手术 (65) 第七章先天性心脏病手术操作常规 (66) 一、室间隔缺损修补手术 (66) 二、房间隔缺损修补手术 (68) 三、动脉导管结扎手术 (69) 四、法洛氏四联症根治手术 (70)
五、右室流出道疏通手术 (72) 六、主动脉缩窄成形手术 (73) 八、三尖瓣下移畸形矫治手术...................... (错误!未定义书签。) 九、部分型房室隔缺损修补手术 (76) 十、完全型房室隔缺损修补手术 (76) 第八章大血管疾病手术操作常规 (77) 一、腋动脉插管 (77) 二、升主动脉替换手术 (79) 三、Bentall手术 (80) 四、Betall+半弓替换手术 (82) 五、改良全主动脉弓置换＋Bentall＋象鼻手术 (85) 六、保留主动脉瓣的根部替换（David I型）手术 (87) 第九章全机器人及机器人辅助心脏手术操作常规 (89) 一、全机器人房间隔缺损修补手术 (89) 二、全机器人乳内动脉游离 (91) 三、全机器人冠脉搭桥手术 (93) 四、全机器人内乳动脉游离＋MIDCAB (94) 五、全机器人二尖瓣成形手术 (95) 第十章心脏移植手术操作常规 (98)
目前外汇储备对通货膨胀到底有无影响，外汇储备的规模到底是否适宜，经济界仍未达成共识，观点各异。在此，有必要作深层次、较为全面的分析和探讨，以利于国家政策措施的正确制定和实施。 一、外汇储备对通货膨胀有无影响 一些学者认为：外汇储备增加引起外汇占款增加并不构成我国通货膨胀的压力。理由如下：（1 ）对外汇储备的增加而引起的人民币占款增加，可以由中央银行采取补偿性的削减供应来部分抵消货币总量的增加。（2）外汇储备是我国对国外资产所拥有的债权，这些债权同资产负债表资产结构一样，有一个期限结构，相应地，对应这些外汇储备的人民币占款是我国政府对国内的金融负债，同债权结构一样，这些金融负债也有一个期限的结构，只是这一结构中具有最大流动性的负债部分才构成现时的通货膨胀压力。（3）外贸顺差和外汇底存的增加，会使人民币相对于外汇升值，这样用人民币汇价购买外国商品和服务时，就相对便宜，有抑制通货膨胀的效果。（4）从时间上看，外汇储备的大幅度增加是1994年下半年以后的事，由此引起的货币增量即使带动物价水平上升，其效应也要到1995年下半年甚至1996年初才能显现出来。因为货币供应量增加到物价上涨，其间约有一年到一年半的时滞。而实际情况则是通货膨胀在先，然后才是通胀与外汇储备增长并行。因而把近年来的通胀与外汇储备增长联系起来缺乏理论依据。（5 ）从国际经验看，德国、日本及我国台湾省外汇储备多，但其通胀水平却很低，这是因为由于外汇储备增加而投放的货币量被经济增长所吸纳或被资本输出，而且在货币管理理论及操作中已充分考虑了货币发行中的外汇储备因素，把外汇储备视作货币发行的依据之一，从根源上割断了外汇储备与通胀的关系。 果真象上述分析那样，外汇储备对通货膨胀没有产生压力吗？笔者持怀疑态度。 1.外汇占款成为央行基础货币主渠道，对通胀造成很大压力。1994年我国实行外汇体制改革，建立了银行结售汇制度，国际收支发生大量顺差，年底外汇储备达516亿美元，比年初增加304亿美元。1994年外汇占款为4503.88亿元，比上年末净增3628.34亿元，增幅高达414.41%。1994 年外汇占款占其基础货币供应的比重由上年的7%上升到75.1%。1995年9 月底外汇储备增高到698亿美元，比1994年底净增182亿美元，外汇储备占用的人民币资金已占中央银行总资产的31.6%，经过乘数效用，货币供给倍增。由此可见，外汇储备已成为影响货币供应量的重要因素。由于中国人民银行货币政策是以规模控制为主，具有一定的刚性，外汇储备激增引起了货币供给量的扩大，自然给通货膨胀造成一定的压力。 2.外汇储备的过快增长及基础货币供给结构的变化，对物价上涨具有直接推动作用。正是由于人民币供应机制发生了根本变化。过去货币供给机制基本上是从中央银行到专业银行，再由专业银行分配到全社会。而1994年的情况则从央行到外汇持有者，再由外汇持有者到全社会。这样，沉淀在企业手中的大量外汇占款，企业拥有完全的支配权，使用时不受国家信贷政策等调控手段的制约。尽管人民银行、外汇管理局已强调要管好结售汇企业的人民币占款，想努力使企业手中人民币占款纳入“体内循环”轨道，但一些企业用多头开户方式使银行无法掌握其总体情况，也不能保证这些资金全部或部分用于生产。资金体外循环极有可能导致固定资产投资规模扩大、炒房地产、炒股票等，对通货膨胀造成潜在压力。 从供给方面来分析，1995年9月底国家外汇储备达698亿美元，大部分是国外资本流入和等值货物出口形成的，尚未用于进口，而所对应的商品已经以实物或劳务方式流出国内，造成总供给减少。而企业通过结售汇增加了收入，对市场需求就会相应增加。这样供给减少，需求增加，无疑对物价造成压力。 3.外汇占款对通货膨胀影响存在时滞效应，对后期通胀形成隐性压力。有人认为外汇占款大量增加的年份，央行可以通过公开市场业务卖出国债的方法回笼一定量的通过外汇占款发行出去的货币，从而使当年外汇占款不致构成对物价上升的推动作用存在一个时滞效应，即随着国债到期日的到来，这种物价上升的压力必然会释放出来。台湾在80年代中后期就曾有过这方面的教训。从我国外汇占款来看，1994年沉淀在企业手中的外汇占款在年内未被企业完全消化、用光对1995年通货膨胀肯定是有影响的。这种影响程度取决于1994年未被使用的那部分外汇占款在1995年何时使用、使用多少和人民币乘数大小等因素。 4.外汇储备对通货膨胀影响还可以从其对通胀的作用系数看出来。1993年，我国的M[,2]年末余额为35025亿元，1994年则达46933亿元，1994年比1993年净增11930亿元，增长了34%。1994 年公布的外汇占款增加额2843.3 亿元，在新增的M[,2]增加额11930亿元中所占的比重为24%，即
临时心脏起搏术 一、适应症 （1）病窦伴有阿－斯综合征或类似晕厥发作 （2）房室传导阻滞或三分支阻滞伴有阿－斯综合征或类似发作 （3）尖端扭转室速药物治疗无效 （4）药物中毒（洋地黄、抗心律失常药物），电解质紊乱（高钾血症）等引起的症状性心动过缓。 二、方法 （一）术前准备 （1）药物：消毒用碘酒，利多卡因 （2）穿刺针、静脉穿刺鞘、双极临时起搏导管、临时起搏器、胸穿包、换药碗、一次性镊子、针筒（1）、纱布（4）、肝素盐水、贴膜(2) （3）心电监护、除颤仪、氧气、气管插管 （4）向患者说明手术的过程，注意配合的事项 （5）向家属说明手术的必要，签写手术同意书 （二）手术方法 （1）监护室中无x光透视下行临时起搏器植入术，如患者情况特殊可护送至导管室中行起搏器植入术。 （2）穿刺颈内静脉或锁骨下静脉、股静脉。 （3）沿留置静脉鞘将起搏电极送到右室心尖部、流出道、三尖瓣下。 （4）测起搏阈值小于1mv，起搏电压大于起搏阈值的3倍。 （5）术后穿刺处缝1针，并以消毒贴膜固定起搏导管。 （三）术后处理 （1）常规心电图（12导联） （2）床边胸片（后前位） （3）患者患肢制动，平卧位最佳，如患者不能坚持，可予左侧卧位。 （4）如需要选择适当抗生素。
（四）注意事项 （1）注意生命体征变化（测P,R,BP QH，测体温Q4H） （2）注意心影大小 （3）注意局部有无出血和血肿 （4）注意起搏和感知功能 （5）注意起搏电极的位置 （6）如入锁骨下动脉拔出针头或钢丝并局部加压，勿入扩张管，应由胸外科医师手术室处理。 永久起搏器植入术（监护室） 一、适应症 1 病窦伴有阿－斯综合征或类似晕厥发作 2 房室传导阻滞或三分支阻滞伴有阿－斯综合征或类似发作 3 心动过缓导致心输出量下降，引起如头昏、黑矇、心力衰竭和晕厥等症状 4 有症状的II度以上A VB，不论阻滞部位和类型。 5 无症状的II度以上A VB，但心室率小于40次/分，或证实心脏停搏大于3秒。 6 由高度A VB诱发的快速异位性心律失常而需要药物治疗者。 7 颈动脉过敏：明确反复晕厥或轻压颈动脉窦引起大于3秒心脏停搏。 8 肥厚型梗阻性心肌病：通过右心室心尖部起搏减轻左心室流出道梗阻 二、术前准备 （1）排除药物性，可逆性原因引起的上述心律失常 （2）术前常规检查三大常规，PT,APTT，血肝肾功能，胸片，心电图，心超，血糖（3）如病情允许常规停用抗血小板药物5－7天，术前至少停用华法令3天。 （4）向患者说明手术的过程，术中配合的事项 （5）由手术医生向家属说明手术的必要，签写手术同意书，并选择相应的永久起搏器型号 （6）家属付款并将付款但交到监护室
第一章体外循环简史 引言 体外循环的历史从某种意义上可以说是心脏外科手术的历史。从人类不断的探索、发现，到外科手术频繁的医疗事故的发生以及所有与之相关的工作人员为之付出的辛劳汗水，这些都是心脏外科进展的镜子。最初的心脏缝合被视作危险、凶暴甚至是亵渎神灵的行为，在今天已经成为了常规的方法。无疑这些领域的先驱们的勇气和决定更促进了体外循环的发展。 关于心肺分流术的历史和心脏外科的发展的介绍已经有很多，推荐对此感兴趣的读者应该了解心脏外科的“界标”。本书后续章节将会详细的介绍心肺分流术的历史背景及该领域的细节问题。因此，本章节将简单的介绍一些在心肺分流术发展中具有里程碑式意义的主要资料。 一、第一台体外循环机 John Heysham 和Gibbon（1903-1973）很好的定义了心肺分流术的定义。Gibbon教授出身于医生世家，在哈佛医学院跟随Churchill教授工作。1930年，一例行胆囊切除术后的女患者发生了肺血栓栓塞并发症。Churchill教授对其实施了肺栓塞摘除术，但在当时的美国还没有行肺栓塞摘除术后存活的报道。Gibbon 教授负责该病人的后续治疗，也由此萌生了心肺分流术的念头。 在漫长的夜里，Gibbon教授无助的看着与病魔斗争的病人的血液逐渐变暗且血管逐渐扩张，Gibbon教授想到能否将病人的血液移走使其与氧混合并将二氧化碳排出，然后再将富含氧的红色血液回输到患者的动脉，以此来挽救患者的生命。设想能否绕过栓塞的血管在体外建立一个旁路来执行部分的心肺功能。为了实现这个目的，接下来的20年，Gibbon教授与其妻子一起开始潜心设计机械性泵氧器。1949年IBM实验室设计了第一代心肺分流机，这种心肺机应用到小狗的心肺旁路仅有10%的死亡率，1951年开发了临床心肺机。1953年，历史上首次借助心肺分流术成功的缝合了房间隔缺损。 然而，这一历史性的时刻很快因为Gibbon教授后续治疗的四例病人的死亡而停顿。他开始重新审视这项技术并对自己的手术能力产生怀疑，由此暂停了这个项目。Kirklin教授使用改进的二代心肺机对8例心内缺陷的患者进行治疗，
7.1经济责任审计 7.1.1对经济责任审计项目的认识 通过任职期间资产、负债和净资产的真实性、合法性和效益性及其有关经济活动进行审计监督，以分清经济责任，评价工作业绩，为领导考核、任免、奖惩提供依据。同时，通过审计促使干部增强遵纪守法和廉洁自律的意识，推进党风廉政建设，建立健全内部控制制度，加强监督管理，提高经济效益，确保国有资产的保值增值。 7.1.2经济责任审计项目服务方案 7.1.2.1经济责任审计项目重点及实施策略 7.1.2.1.1经济责任审计项目重点 （1）财务状况的真实性。重点审查领导干部任职期间的财务状况、财务收支以及财政资金预算和预算执行情况是否真实、完整，账实是否相符，会计核算是否准确，财务报表范围是否完整等。主要内容包括： 财务会计核算是否准确、真实，是否存在财务状况和财务收支不实的问题； ①财务报表的范围、方法、内容和编报是否符合规定，是否存在故意编造虚假财务报表等问题； ②会计账簿记录与实物、款项和有关资料是否相符； ③采用的会计确认标准或计量方法是否正确，有无随意变更或者
滥用会计估计和会计政策，故意编造虚假收支等问题。 （2）财务状况及财务收支的合法性。重点审查领导干部任职期间，财务收支管理和核算是否符合国家有关规定。主要内容包括： ①收入、费用支出的确认和核算是否符合有关规定，有无虚列、多列、不列或者少列收入及费用支出等问题； ②资产、负债、净资产的确认和核算是否符合有关规定，有无随意改变确认标准或计量方法，以及虚列、多列、不列或者少列资产、负债、净资产等问题。 （3）财务的效益性。重点审查资产质量状况、债务风险状况。 ①资产质量状况审计。主要通过资产运行状态、资产结构以及资产有效性等方面的财务指标，审查领导干部任职期间占用经济资源的利用效率、资产管理水平与资产的安全性。 重点对不良资产进行审计，按照领导干部任期职责、任期时间及不良资产产生原因等情况，分清不良资产产生的责任。核实领导干部任期以前存在的不良资产、任期内消化的任期以前的不良资产、任期内新增不良资产以及任期内因客观因素新增的不良资产。 ②债务风险状况审计。主要通过债务负担水平、资产负债结构、或有负债情况、现金偿债能力等方面的财务指标，审查领导干部任职期间的债务水平、偿债能力及其面临的债务风险。
上海市体外循环专业质量控制检查标准 (2016修订版) 一、人员和资质（10分） (一)每台手术应至少有一名具有体外循环专业技术合格证书的灌注师作为主 灌人员全程操作（2分）； (二)每台手术应配备辅助人员协助主灌人员进行操作（2分）； (三)具有中国体外循环专业技术合格证书的人员数量和心肺机的比例（2 分），>1.3:1为满分，每减少0.1扣1分； (四)体外循环专业人员（含无合格证书但协助体外循环专业的人员）和心肺 机的比例（2分），>2:1为满分，每减少0.1扣1分； (五)体外循环专业人员和年手术数量的比例<1:250（2分），每增加10%扣1 分； 二、规章制度（20分） (一)具有体外循环操作常规（5分），至少包括温度、流量、心肌保护、神经 系统保护、改良超滤（儿童）等必须的技术操作方案，根据常规的完整 程度酌情扣分，没有常规为0分； (二)耗材选择（5分） a)按照体重（儿童）等标准制定相应耗材（氧合器、插管等）选择规 定（2分）； b)严格按照标准选择耗材（3分）； (三)记录单形式（5分），采用统一质控记录单，采用自行设计的记录单扣2
(四)制定紧急情况（如停电、心肺机、氧合器失灵等）下的应急预案，并对 灌注人员进行培训和考核（5分）； 三、设施设备（30分） (一)手术室（10分） a)需要在心肺转流下进行心内直视手术的手术室面积应不低于40平 方米（3分）； b)手术室的空调系统能够独立调节温度于20-25摄氏度，并保持湿度 于40-60%（3分）； c)手术室中应在合适的位置安装监护仪，可保证灌注人员随时观察患 者的生命体征（4分）； (二)心肺机（10分） a)应配备质量可靠的人工心肺机，每台心肺机应有专门的台账；完备 可用的心肺机及辅助设备（4分），每台心肺机（儿童不少于5个泵， 成人不少于4个泵）需包括平面报警，压力报警（2个），静脉氧饱 和度，空氧混合装置，升降温水箱和水毯或空气加热装置，（每缺1 项扣1分）； b)仪器的保养和维护，定期（每半年）进行心肺机维修保养并有记录 或台账（5分）； c)保持心肺机的日常清洁维护（1分）； (三)变温系统（5分） a)变温水箱的数量不低于实际使用的心肺机数量；每半年由专业人员
第十二章生产与存货循环的审计 一、单项选择题 1. 以下各项中，属于货币资金审计涉及的单据和会计记录的是（）。 A.应收账款账龄分析表 B.销售发票 C.现金盘点表 D.存货计价审计表 2. 针对现金管理业务活动涉及的内部控制，下面说法中不恰当的是（）。 A.出纳员每日对库存现金自行盘点，编制现金报表，计算当日现金收入、支出及结余额，井 将结余额与实际库存额进行核对，如有差异及时查明原因 B.会计主管不定期检查现金日报表 C.每月末，会计主管指定出纳员对现金进行盘点，编制库存现金盘点表，将盘点金额与现金日记账余额进行核对 D.会计主管复核库存现金盘点表，如果盘点金额与现金日记账余额存在差异，需查明原因并报经财务经理批准后进行财务处理 3. 针对银行存款管理业务活动涉及的内部控制，下面说法中不恰当的是（）。 A.企业的银行账户的开立、变更或注销须经财务经理审核，报总经理审批 B.每月末，会计主管指定出纳员核对银行存款日记账和银行对账单，编制银行存款余额调节表，使银行存款账面余额与银行对账单调节相符 C.出纳员登记银行票据的购买、领用、背书转让及注销等事项 D.企业的财务专用章由财务经理保管，办理相关业务中使用的个人名章由出纳员保管 4. 下列各项中，企业出纳可以兼任的工作是（）。 A.应付账款明细账登记 B.固定资产明细账的登记 C.销售费用总账登记 D.会计档案保管 5. 下列有关货币资金的内部控制中，企业存在设计缺陷的是（）。 A.财务专用章应由专人保管，个人名章必须由本人或其授权人员保管 B.严禁未经授权的机构或人员办理货币资金业务或直接接触货币资金 C.因特殊情况需坐支现金的，应事先报经财务总监审查批准 D.企业有关部门或个人用款时，应当提前向审批人提交货币资金支付申请，注明款项的用途、金额、预算、支付方式等内容，并附有效经济合同或相关证明 6. 被审计单位下列与货币资金相关的内部控制中，存在缺陷的是（）。 A.大额支付须办理支票 B.登记现金日记账人员应与现金出纳职责分离 C.现金折扣需经过审批 D.出纳员每日盘点库存现金并与账面现金余额核对 7. 以下有关货币资金的内部控制中，存在设计缺陷的是（）。 A.出纳一人办理货币资金业务的全过程 B.加强现金库存限额的管理，超过库存限额的现金应及时存入银行 C.不属于现金开支范围的业务应当通过银行办理转账结算 D.企业取得的货币资金收入必须及时入账，不得私设“小金库”，不得账外设账，严禁收款
一、麻醉诱导 1.心功能I一1l级者：硫喷妥钠、咪唑安定、异丙酚、地西泮、咪达唑仑、芬太尼。（均有不同程度的心肌抑制作用，用量过大，注射速度过快时，可引起心动过速和低血压。） 2.心功能Ⅲ～Ⅳ级低下者：可选用安定、依托咪醋、羟丁酸钠、芬太尼、舒芬太尼等作麻醉诱导剂。（对心血管功能影响均较轻微）。 3.心动过缓或窦房结功能差者，主动脉瓣关闭不全病人：可改用小剂量氯胺酮诱导，对维持血压和心率较容易。 4.紫绀型先天性心脏病人可选用氯胺酮加芬太尼作麻醉诱导。氯胺酮可增加周围循环阻力，而芬太尼可抑制肺循环阻力升高。 5.先心有左向右分流的病人，二尖共关瓣不全或主动脉瓣关闭不全且返流量大的病人等循环时间延长者，麻醉诱导时宜采用小剂量，低浓度，慢速度的诱导。防波动。 6.心率不快者可用琥珀胆碱、泮库溴铵；心率偏快心功能低下者用阿曲库铵（慎）、维库溴铵等。 7.强效吸人麻醉荆对心肌有抑制作用，使心肌收缩力减弱，心肌耗氧量下降。异氟醚可使心率增加，且有强力血管扩张作用，同时也使冠状动脉扩张，可引起“冠脉窃血”现象。。 8.气管插管 要求RPP<12000，用药后不要急，试验反应：置入喉镜或导尿，如心率血压无大反应即可进行气管插管。预防性使用利多卡因。 具体方案: 咪达唑仑0.15-0.2mg/kg 安定0.08-0.1mg/kg 羟丁酸钠30-50mg/kg 乙托咪酯0.1～0.3mg/kg 异丙酚0.5～1.5mg/kg 阿曲库铵0.3-0.6mg/kg 维库溴铵0.07-0.15mg/kg 儿童不合作→氯胺酮5-8mg/kg肌注；合作→咪达唑仑0.15-0.3mg/kg静注 芬太尼20μg/kg（5-15）；心功能Ⅲ、Ⅳ级病人，有的需端坐呼吸半坐位，改10～15μg/kg；窦房结功能差心动过缓者，在以关闭不全为主的瓣膜病心动过缓，加少量氯胺酮0.2～1mg/kg，维持一定心率。 二、体外循环前的麻醉管理 1,机械通气: PaCO24.6-6kPa（30～40mmHg），气压15-20 cmH2O，肺流量↑可增大。 成人 RR10-16 rpm VT10ml/kg I:E1:2或1:1.5 婴儿 RR 20-30 <15kg 10 小儿 RR 14-16 >15kg 12-15 2.麻醉维持： 芬太尼30～60μg/kg。 窦房结功能低下或心动过缓者，芬太尼20～40μg/kg，氯胺酮1～1.5mg/kg。 心功能好者以吸入麻醉为主辅以小量静脉药物。
体外循环是指用一种特殊装置暂时代替人的心脏和肺脏工作，进行血液循环及气体交换的技术。这一装置分称为人工心和人工肺，亦统称人工心肺、人工心肺装置或体外循环装置。体外循环时，静脉血经上、下腔静脉引入人工肺进行氧合并排出二氧化碳，氧合后的血液又经人工心保持一定压力泵入体内动脉系统，从而既保证了手术时安静，清晰的手术野，又保证了心脏以外其他重要脏器的供血，是心脏大血管外科发展的重要保证措施，1953年Gibbon 首例应用于临床。体外循环基本装置：包括血泵、氧合器、变温器、贮血室和滤过器五部分。血泵，即人工心，是代替心脏排出血液，供应全身血循环的装置。根据排血方式分为无搏动泵和搏动泵两种。目前仍以无搏动泵应用较广泛，射出血液为平流，以滚压式泵为主，靠调节泵头转动挤压泵管排出血液。搏动泵排出血液为搏动性可分为与心脏同步和非同步两种。氧合器：即人工肺。代替肺脏使静脉血氧合并排出二氧化碳。目前使用的有三种类型：①血膜式，血液散布在平面上形成血液薄膜，与氧气接触并进行气体交换，转碟式为其代表，可重复使用，但费时费力，目前国内已极少应用；②鼓泡式，血液被氧气（或氧与二氧合碳混合气）吹散过程中进行气体交换，血液中形成的气泡用硅类除泡剂消除，根据形态有筒式和袋式，是目前应用最广的，第四军医大学西京医院研制并生产的西京-87型氧合器，其主要部件性能达国际水平，为国内各医院欢迎；③膜式，用高分子渗透膜制成，血液和气体通过半透膜进行气体交换，血、气互相不直接接触，血液有形成分破坏少，其外形有平膜式和中空纤维式。变温器：是调节体外循环中血液温度的装置，可作单独部件存在，但多与氧合器组成一体。变温器的水温与血温差应小于10～15℃，水温最高不得超过42℃。贮血室：是一容器，内含滤过网和去泡装置，用作贮存预充液，心内回血等。滤过器：滤过体外循环过程中可能产生的气泡、血小板凝块、纤维素，脂肪粒，硅油栓以及病人体内脱落的微小组织块等，不同部位应用滤过器的网眼各异。体外循环心内直视手术，一般采用纵劈胸骨入路，纵行切开心包显露心脏，从心内注射肝素2～3mg/kg，经检测血液不凝后，顺序插升主动脉灌注管和下腔静脉，上腔静脉引流管，分别与已预充好的人工心肺机相应管道连接，即可开始外循环转流。体外循环预充，现在常规采用血液稀释法，预充液应考虑渗透压、电解质含量和血液稀释度三方面。血液稀释程度，各家掌握不一，血红蛋白5～10g%之间，血球压积10～30%不等。预充用的晶体液通常有乳酸林格氏液，生理盐水，50%葡萄糖液等，胶体液可选用ACD血、血浆，白蛋白等，还需加入钾、镁、碳酸氢钠以及抗菌素等。体外循环方法，根据手术需要，可分为①常温体外循环，用于心内操作简单，时间短者。要求体外循环氧合性能好，能满足高流量灌注需要；②浅低温体外循环：采用体外循环血流降温，心内操作期间鼻咽温维持在28℃左右。心内操作即将结束时开始血液复温，鼻咽温至35～36℃时停止复温；③深低温微流量体外循环：多在心功能差，心内畸形复杂，侧技循环丰富的患者应用。鼻咽温降至20℃左右，心内操作关键步骤可将灌注流量降低，最低可达5～10ml/kg/分。既保持手术野清晰又防止空气进入体循环发生气栓。微量灌注实际上对机体是停止循环，要尽量缩短时间；④深低温停循环，主要用于婴幼儿心内直视手术和成人主动脉瘤手术。术中将体温降至20℃以下，停止血液循环，可提供良好的手术野，但需具备良好条件和熟练的灌注技术。心内手术期间，为了便于精细操作，获得无血手术野，必须将升主动脉钳闭，阻断冠状动脉血液循环，这就使心肌处于缺血缺氧状态。早期手术死亡率高的主要原因之一就是心肌缺血坏死。为此，多年来许多学者致力于心肌保护的研究，以期在获得无血手术野的同时，又能使心肌得到妥善保护，术后恢复良好功能，目前应用最广的是全身中度低温，心脏局部深低温，主动脉内灌注冷停跳液法，全身温度维持在28℃左右。心肌温度维持在15～20℃，其方法是升主动脉阻闭后，由主动脉根部灌注配好的4℃冷停跳液，使心肌迅速停止活动，减少能量消耗，并每20分钟灌注一次，同时心包内以冰泥包裹，或4℃生理盐水循环灌注。因心内膜温度偏高，必要时行心腔内降温。心内操作结束后，心脏复苏，停止体外循环，待循环稳定后，拔除心内插管，用鱼精蛋白中和肝素。
体外循环护理常规及健康指导 体外循环亦称心肺转流，是利用特殊的人工装置将静脉血引出进行体外氧合，再经血泵输回体内动脉系统的生命支持技术。其特殊装置为人工心及人工肺，统称人工心肺装置或体外循环装置。 【护理常规】 1.术前 （1）监测体温、脉搏、呼吸、血压，正确测量身高、体重，做好记录。 （2）保证休息、防止受凉。适当活动，根据病情给予吸氧指导。 （3）指导饮食：高热量、高蛋白质、易消化食物，增强机体抵抗力。 （4）做好心理护理，消除患者思想顾虑。 （5）有针对性进行术后护理配合指导，如训练咳嗽、深呼吸、床上使用便器排便等，利于术后配合。 （6）应用利尿药的患者注意观察尿量及电解质的变化，告知患者术后控制饮水的重要性，维护心功能。 （7）手术日晨准备：测量生命体征，更换清洁病员服，取下活动性义齿、眼镜、首饰等物品，贵重物品交其家属保管，女患者不化妆、不涂抹指甲油，再次检查患者腕带佩戴情况，按手术需要将病历、术中用药、X线片等带入手术室，与手术室人员进行核对交接。 2. 术后
（1）术后体位：术后给予平卧位，待循环稳定后给予床头抬高30°～45°。 （2）呼吸机辅助通气，妥善固定气管插管，防止气管插管脱出或移位。保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。拔除气管插管后，常规吸氧5L/min，应用超声雾化吸入，以减轻喉头水肿，降低痰液的黏稠度，预防和控制呼吸道感染，指导患者深呼吸及有效咳嗽排痰。 （3）病情观察：对血压、心率、心律、呼吸、尿量、神志等进行严密监测和记录，预防及积极处理患者心率过快、过慢及频发异位心律的发生，维持血压在术前血压的20mmHg范围内。 （4）伤口护理：观察手术切口有无渗血、渗液。切口疼痛影响患者呼吸的深度和幅度，不利于术后肺部扩张，及时进行疼痛评估和对疼痛干预，利于患者休息和康复。 （5）管路护理：保持心包、纵隔引流管通畅，按时挤压引流管。每小时记录引流量，色、性质的变化。引流液短时间内增多，应用止血药物处理后不见效果，引流液大于4ml/（h·kg），连续2h 以上，应考虑有活动性出血的可能，密切注意有无心脏压塞征象，一旦确定立即做好开胸止血的准备。 （6）并发症的预防和护理 ①电解质紊乱：体外循环中，常可见有代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒、血清钾下降等，可采用体外转流过程中高灌注量和避免术中低血压和血容量改变;遵医嘱给予碳酸氢钠及氯化钾静脉滴入;静脉输注氯化钾注意掌握时间、浓度，观察尿量变化，及时根据血清钾离子
上海儿童医学中心小儿心脏手术体外循环常规（草案）一、术前准备工作 每周五例会和外科医师就病例的手术方法和步骤，体外循环要求，体外循环模式进行商榷，制订手术方案。 1、认真随访病人，查看病例，包括年龄、体重、身高及核对各项化验指标。 2、如有手术禁忌（新近有外伤史、肝肾功能和凝血异常等）应及时与手术组医师联系。 3、申请血球、血浆等血制品并开具申请单。 4、根据病儿病情特点及家庭经济情况，选择合适的灌注泵、氧合器、插管管道、回收过滤装置等消耗品以及所需的特殊用品。 5、制定合理的预充和用药计划。 6、选择适当的灌注方式、温度及流量方式。 二、常用公式和配方 1、体表面积（s）= 身高（cm）×体重（kg） 3600 2、血容量 体重（kg）血容量（ml/kg） ≤10 85 ≤20 80 ≤30 75 ≤40 70 ＞40 65 3、预充液公式 （1）晶体总量=预充晶体量+碳酸氢钠量+甘露醇量+回收停搏液中的晶体量。 （2）预充胶体量=预充的人工和天然胶体总量+血浆量+库血量×（1-库血HCT）。 （3）胶体总量=预充胶体量+患者血容量×（1-HCT）。 （4）预充总量=晶体总量+预充胶体量+库血。 （5）转中预计HCT=（转前HCT×血容量+库血HCT×库血量）/（血容量+预充总量）（6）转中晶胶化=晶体总量/胶体总量。 预计HCT×（预充总量+病人血容量）—病人血容量×HCT 库血用量（ml）= 0.6（库血压积）
胶体量（ml ）= 4、插管、管道、氧合器、动脉微栓滤器的选择 （1）、主动脉插管 体重（kg ） 管经（Fr ） ＜4 8（弹簧） 5-10 10-12 10-15 12-14 15-20 14-16 ＞20 16 18 （2）、腔静脉插管 体重（kg ） 上腔静脉（Fr ） 下腔静脉（Fr ） ＜4 12 14 ＜5 14 16 5-10 16 18 10-15 18 20 15-20 20 22 ＞20 22 24 20-30 24 26 ＞30 26 28 （3）、体外配套管备件 A 型： 台上管道：3/8 3.2m 一端红、一头兰×1 1/4 2.5m 二端红、黄兰各×1 台下管道： 3/8 泵管 2.2m ×1 3/8 1m ×2 1/4 0.6m ×1 B 型： 台上管道： 3/8 2.2m 兰 1/4 1m 红×1 1/4 2.5m 二端红、黄、兰各×1 台下管道： 1/4 泵管 2.2m ×1 病人血容量×（1—HCT ） 2 —预充量 ×0.7
第十二章货币资金的审计 一、单项选择题 1.以下各项中，属于货币资金审计涉及的单据和会计记录的是（）。 A.贷项通知单 B.销售发票 C.银行存款余额调节表 D.存货计价审计表 2.以下各项中，不属于注册会计师了解货币资金内部控制的审计程序的是（） A.询问销售部门的员工和管理人员 B.观察被审计单位出纳人员如何进行现金盘点 C.实施穿行测试，追踪货币资金在财务报告信息系统中的处理过程 D.实施分析程序，比较被审计单位银行存款应收利息收入与实际利息收入的差异是否适当 3.针对现金管理业务活动涉及的内部控制，下列说法中恰当的是
（）。 A.出纳员每日对库存现金自行盘点，编制现金报表，计算当日现金收入、支出及结余额，并将结余额与实际库存额进行核对，如有差异及时查明原因 B.会计主管定期检查现金日报表 C.每月末，会计主管指定出纳员对现金进行盘点，编制库存现金盘点表，将盘点金额与现金日记账余额进行核对 D.会计主管复核库存现金盘点表，如果盘点金额与现金日记账余额存在差异，会计主管需进行调整 4.针对银行存款管理业务活动涉及的内部控制，下面说法中不恰当的是（）。 A.企业的银行账户的开立、变更或注销须经财务经理审核，报总经理审批 B.每月末，会计主管指定出纳员核对银行存款日记账和银行对账单，编制银行存款余额调节表，使银行存款账面余额与银行对账单调节相符 C.出纳员登记银行票据的购买、领用、背书转让及注销等事项 D.企业的财务专用章由财务经理保管，办理相关业务中使用的个人名
章由出纳员保管 5.下列各项中，企业出纳可以兼任的工作是（）。 A.登记营业收入明细账 B.登记固定资产明细账 C.登记预付账款明细账 D.会计档案保管 6.被审计单位下列与货币资金相关的内部控制中，存在缺陷的是（）。 A.大额支付须办理支票 B.登记现金日记账人员可以同时编制报表 C.现金折扣需经过审批 D.出纳员每日盘点库存现金并与账面现金余额核对 7.以下有关货币资金的内部控制中，存在设计缺陷的是（）。 A.出纳一人办理货币资金业务的全过程 B.加强现金库存限额的管理，超过库存限额的现金应及时存入银行 C.不属于现金开支范围的业务应当通过银行办理转账结算
体外循环发展史 一、体外循环的定义 体外循环（Extracorporeal circulation, ECC）是指通过特殊装置将回心血液引流至体外，经氧合后再输回人体，从而临时完全或部分代替心、肺功能的一种专业技术，也称心肺转流（Cardiopulmonary bypass, CPB）。体外循环技术使常规条件下难以进行的心内畸形、高难大动脉疾病纠治手术得以开展，开创了心、血管外科学的新纪元，其也成为心脏、血管疾病外科治疗的必备技术。 二、体外循环的发展简史 （一）组织灌注 1812年，Le Gallois死亡动物的组织器官以血灌注后出现短暂生命恢复现象。建立体外模型，以保证器官的存活。 19世纪中叶，Brown-Sequard 以血液灌注死刑犯尸体，尸僵消失。 1929年，Brukhonenko和Tchetchuline以血灌注断头犬的头或全身，头及其它组织器官功能能维持数小时。 血液灌注的意义：向组织器官提供氧气及其他营养物质，并带走代谢废物，保持生命内环境的稳定。 研究证明：保持含氧血液的灌注能维持组织器官的功能。 （二）医疗要求呼唤体外循环技术的诞生 先天性心脏畸形、大血管等疾病治疗的需要 1930年10月，美国波士顿麻省总院外科，一女病人行胆囊切除术后两周出现肺大块栓塞死亡，促动其监护医师、刚毕业的Gibbon产生设想：如果将此病人的静脉血氧合变成动脉血后再输入其动脉内，也许能救活此病人。 1953年5月，Gibbon用其自制的体外循环装置为一18岁患有先天性房间隔缺损女孩cecelia bavolek 成功进行了世界首例于体外循环心内直视下房缺修补术。（三）进行体外循环三个基本条件： ①足够的血流动力（人工心或血泵） ②充分的血液气体交换（人工肺） ③满意的血液抗凝 （四）三个基本条件的实现 1.血泵： 注射器、活塞泵、隔膜泵、螺旋推进泵、指压泵、单滚压泵、多滚压泵、锥面 滚压泵、离心泵、涡流泵、重力皮囊滚压泵等。目前临床体外循环中最常用的 为滚压泵和离心泵，其具有足够的驱动力、精确控制流量、使用方便等特点。 转子 泵离心泵 2.人工肺（氧合器）：
水利部关于规范水利资金管理的意见 1999 年6 月1 日水利部水经调[1999]293 号 随着国家加快水利基础设施建设步伐，水利投入逐年增加，水利在面临着难得的发展机 遇的同时，也面临着严峻的考验。当前水利资金使用管理中存在着一些不容忽视的问题，水利资金使用管理中的违规违纪问题不断发生，一些单位违规操作、挤占、挪用问题比较突出，个别单位管理混乱，资金控制不严，逃避财务管理监督现象时有发生等。上述问题必须引起各级水利部门的高度重视。要切实加强领导，以对党和国家、对水利事业高度负责精神，珍 惜人民的血汗钱，管好用好水利资金，真正发挥资金的使用效益。为此，特对加强和规范水 利资金管理工作提出如下意见： 一、依法依规加强计划、预算管理，规范资金安排程序 各级水利部门的水利资金计划、预算安排，要以国家有关法律、法规及政府有关部门的 具体使用管理制度、办法以及正式批准的文件为依据，规范资金使用程序。要做到以下几点：l、水利资金的计划、预算的申报按自下而上的原则，逐级审核，汇总上报上级单位。 2、水利基本建设资金，首先由计划部门按照规定的用途提出安排意见，会签业务主管 部门、财务部门，经行政分管领导批准后，正式下达，作为下级单位安排执行的依据；水利 事业费（包括国家通过财政安排的各项事业性资金），首先由财务部门按照各项资金规定的 用途提出安排意见，其中专项资金部分会签有关业务主管部门，经行政分管领－导批准后正 式下达，作为下级单位预算安排执行的依据。 3、下级卓位计划、预算的使用安排，必须同上级下达的计划、预算项目和任务保持一 致，对上级未明确具体项目或任务的计划、预算，下级单位应在规定的使用范围内进行细化
浅谈心胸外科体外循环术后患者低钾血症的护理方法 发表时间：2016-10-27T15:42:11.350Z 来源：《名医》（学术版）2016年4期作者：廖黎敏 [导读] 护理人员对患者的病情进行全面评估，分析患者缺钾的程度，采用适当的途径补钾。 南平市第一医院心胸外科福建 353100 摘要：低钾血症是患者术后常见的并发症，临床症状主要表现为腹胀、肌无力、反射迟钝甚至出现反射消失，严重者可引起松弛性瘫痪等严重病情变化。人体中，正常的血钾浓度在3.5~5.5mmol/L，低钾血症的诊断标准为血钾浓度<3.5mmol/L，且患者出现不同程度的低钾血症的临床症状。当人体的血钾<3.0mmol/L时，患者的心肌兴奋性出现明显增高，引起室性心动过速、室性期前收缩等心律失常，严重情况下可发展至心室颤动或心脏骤停等，对患者的生命安全造成严重威胁。本次研究选取2014年7月~2015年7月本院心胸外科收治的45例体外循环术后出现低钾血症的患者，给予针对性护理，取得满意的效果。现将研究内容分析总结如下。 关键词：低钾血症；体外循环；心胸外科；针对性护理 1资料与方法 1.1一般资料 选取2014年7月~2015年7月本院心胸外科收治的90例体外循环术后出现低钾血症的患者，将患者随机分为对照组和观察组，每组45例。对照组中，男23例，女22例；年龄18~80岁；血钾值2.5~3.3mmol/L；低钾原因：27例为进食不足引起的钾摄入不足，18例为应用大量利尿剂导致钾排出过多。观察组中，男22例，女23例；年龄20~80岁；血钾值2.5~3.4mmol/L；低钾原因：28例为进食不足引起的钾摄入不足，17例为应用大量利尿剂导致钾排出过多。轻度低钾者可采用口服10%氯化钾进行补钾，20ml/d，3~4次/d，1g/次。中度及重度低钾血症患者采用静脉注射补钾或在静脉补钾的同时给予口服补钾法。对照组中轻度低钾者口服补钾20例，中度及重度低钾血症患者采用静脉注射补钾12例、在静脉补钾的同时给予口服补钾法13例；观察组轻度低钾者口服补钾21例，中度及重度低钾血症患者采用静脉注射补钾12例、在静脉补钾的同时给予口服补钾法12例。 两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。 1.2护理方法 护理人员对患者的病情进行全面评估，分析患者缺钾的程度，采用适当的途径补钾。口服补钾法对胃肠道具有较大刺激，因此，在口服氯化钾期间，指导患者多进食钾含量较高的食物。静脉补钾过程中，必须注意补钾的量、速度、浓度等，补钾量以患者的尿量及血钾浓度而定，补钾速度通常为1g/h，避免速度过快导致血钾浓度突然升高，诱发心肌疾病。静脉补钾期间，严密监测患者的输液血管部位有无红、肿、热、痛，避免出现静脉炎。 补钾的浓度以患者的缺钾浓度而定，轻度患者每日的补钾溶液中钾浓度为0.3%~0.4%，中度患者每日的补钾溶液中钾浓度为 0.4%~0.6%，重度患者每日的补钾浓度为0.6%~0.8%。 1.3观察指标及疗效判定标准 对两组患者护理前后的血钾值进行记录，并对两组患者护理后血钾恢复正常的时间进行比较；判定两组患者的护理疗效。血气患者，因大出血给予大量液体输入、血浆输入，致使患者体内血浆稀释，引发低血钾症状。判定标准：显效：患者的缺钾症状得到完全改善，临床症状完全改善，无心律失常等并发症；有效：护理后，患者的缺钾症状得到有效缓解，病情基本得到控制；无效：护理后，患者的缺钾症状未得到有效改善，出现严重并发症等。护理总有效率=显效率+有效率。 1.4统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。 2结果 2.1两组患者护理前后血钾值的比较 护理前，对照组患者的血钾值为2.5~3.3mmol/L，平均血钾(2.42±0.38)mmol/L，观察组患者的血钾值为2.5~3.4mmol/L，平均血钾为(2.50±0.42)mmol/L；护理后，对照组的血钾值为2.4~3.8mmol/L，平均血钾(3.25±0.54)mmol/L，观察组的血钾值为3.7~5.5mmol/L，平均血钾(4.57±0.29)mmol/L。护理前，两组患者的血清钾比较差异无统计学意义(P>0.05)；护理后，两组患者的血钾均得到改善，两组的改善情况相比，观察组明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。 2.2两组患者护理后血钾恢复正常的平均时间比较 对照组患者血钾浓度恢复正常的时间为6~10d，平均时间(8.45±1.36)d；观察组患者血钾浓度恢复正常的时间为3~7d，平均时间(5.26±1.13)d，观察组的血钾恢复时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。 3小结 低血钾症的常见病因为摄取过少、排出较多，低血钾症能够影响人体心脏血管、消化、泌尿、肌肉与中枢系统。钾具有参与细胞代谢、调节体内渗透压、维持酸碱平衡、促进神经、肌肉细胞应激功能的作用。由于患者恢复速度较慢，停止静脉补钾后，患者应口服钾制剂，持续一周。若静脉补钾疗效欠佳，应检查血镁浓度，若患者存在缺镁症状，应给予补镁，使血钾浓度恢复正常。临床护理中，护理人员应提高警惕，密切关注长时间食纳差、禁食、腹泻、呕吐、使用利尿药剂与糖皮质激素、昏迷、与低血钾发作的患者，观察患者尿液，详细记录尿量，从而判断患者发病原因，并为临床治疗提供指导。工作人员应在治疗开始前或经正确治疗15h后采集血清标本，避免发生溶血，抽血前注射器必须保持充分干燥，或者使用生理盐水清洗针管。使用止血带时，应严格控制结扎时间，防止静脉及周围组织受到损伤，抽血时动作应保持缓慢轻柔，预防血清标本产生溶血的情况。 低钾血症是心胸外科体外循环术后患者常见的并发症，引起该疾病的常见因素为钾摄入不足或排出过多，碱性药物输入过多及代谢性碱中毒等也可引起。及时处理低钾血症，是降低患者心律失常的发生率的重要干预措施。本次研究中，对观察组患者给予针对性护理，患者的血钾恢复情况及护理有效率明显高于对照组(P<0.05)。 综上所述，对心胸外科体外循环术后出现低钾血症的患者实施针对性护理，能够明显提高患者的临床护理疗效。但是，在补钾过程