头颈部习题1．内耳道小于诊断为狭窄 (B)
A.1mm
B.3mm
C.5mm
D.7mm
E.9mm
2．鼻咽癌常规X线检查位置 (E)
A.鼻咽侧位
B.颅底位
C.颈侧位
D.汤氏位
E.鼻咽侧位+颏顶位
3．颅底前后分三个颅凹，后颅凹有 (D)
A.破裂孔
B.卵圆孔
C.棘孔
D.枕大孔
E.视神经孔
4．成人最常见的眼眶内原发性肿瘤是 (B)
A.泪腺多形性腺瘤
B.海绵状血管瘤
C.视神经胶质瘤
D.脑膜瘤
E.神经鞘膜瘤
5．副鼻窦中恶性肿瘤最多发生于 (D)
A.额窦
B.前组筛窦
C.后组筛窦
D.上颌窦
E.蝶窦
6．最常见的喉癌类型为 (B)
A.黑色素瘤
B.鳞癌
C.腺癌
D.末分化癌
E.淋巴瘤
7．以下鼻窦开口正确的是 (A)
A.额窦和上颌窦开口于中鼻道
B.额窦开口于下鼻道
C.筛窦和蝶窦开口于中鼻道
D.额窦和蝶窦开口于上鼻道
E.额窦开口于上鼻道
8．继发性胆脂瘤多发生于 (C)
A.鼓窦
B.外耳道
C.上鼓室
D.中鼓室
E.下鼓室
9. 鼻咽常见良性肿瘤 (A)
A.纤维血管瘤
B.出血坏死性息肉
C.乳头状瘤
D.多形性腺瘤
E.神经鞘膜瘤
10．颈部肿块最多见的是 (E)
A.甲状腺肿
B.神经鞘瘤
C.颈动脉瘤,
D.神经纤维瘤
E.肿大的淋巴结
11．观察上颌窦首选X线投照位置 (D)
A.头颅正位
B.头颅侧位
C.颅底位
D.华氏位
E.柯氏位
12．诊断鼻窦霉菌以下何种检查方法最佳 (B)
A.平片
B.CT平扫
C.CT增强扫描
D.MRI
E.B超
13 视网膜母细胞瘤的首选检查方法(B)
A.B超
B.CT
C.MRI
D.平片
E.眼底荧光摄影
14 下面有关眼眶内海绵状血管瘤错误的是(C)
A.是成人最常见的眼眶内原发性肿瘤
B.中年女性多见
C.眼外肌明显增粗
D.可有眼球突出
E.MR上明显长T2信号
15 下面有关眼眶内炎性假瘤错误的是(C)
A.一般为单侧
B.泪腺增大
C.眼外肌增粗，以肌腹增粗为主，肌腱正常
D.可有眼球突出
E.增强后轻中度强化
16 下面有关眼型Graves病错误的是(E)
A.多双侧发病
B.中年女性多见
C.眼外肌增粗，以肌腹增粗为主，肌腱正常
D.可有眼球突出
E.眼外肌增粗，以肌腹、肌腱同时增粗为主
17 诊断视神经胶质瘤以下何种检查方法最佳 (D)
A.平片
B.CT平扫
C.CT增强扫描
D.MRI
E.B超
18关于甲状腺肿物CT检查的描述，不正确的是：(A) A．确定肿瘤性与非肿瘤性病变非常困难
B．不能鉴别肿瘤的良恶性
C．不能确定肿瘤的范围
D．增强扫描有助于病变检出
E．可判断有无淋巴结转移
19下列哪项不是视网膜母细胞瘤的常见CT表现：(C)
A. 位于眼球壁内
B. 肿瘤内团块状钙化
C. 肿瘤密度较低
D. 肿瘤增强明显
E. 肿瘤可向眼球外膨出
20 以下哪一项关于鼻咽癌CT表现的描述是不正确的：(D)
A. 一侧咽隐窝变浅
B. 一侧腭肌肥大
C. 同侧鼓室含气消失
D. 咽旁间隙向内移位
E．两侧咽腔不对称
21关于MR诊断头部疾病的价值，说法错误的是（D）
A.可显示鼻旁窦的病变
B.易于发现软组织病变
C.可明确病变与邻近血管的关系
D.易于探测骨质病变和钙化
E.能明确骨髓受累情况
22下列结构中，未穿经眶上裂的是（B）
A.眼静脉
B.眼动脉
C.动眼神经
D.眼神经
E.滑车神经
23在正常眼眶CT图像上，下列结构中密度最高者为（E）A.玻璃体
B.球后脂肪
C.眼外肌
D.视神经
E.晶状体
24在正常眼眶MR图像上，表现为长T1短T2的结构是（B）
A.前房
B.巩膜
C.脉络膜
D.玻璃体
E.球后脂肪
25一2岁幼儿X线平片及CT检查发现右眼球后极肿块并有细小钙化灶，应诊断为（B）
A.泪腺混合瘤
B.视网膜母细胞瘤
C.视神经胶质瘤
D.眼格氏病
E.渗出性视网膜炎
26一成年患者经CT检查发现右眼眶外上方实性肿块并骨壁不规则破坏，首先应考虑为（C）
A.血管瘤
B.泪腺混合瘤
C.泪腺癌
D.皮样囊肿
E.炎性假瘤
27一年轻患者左眼球前突，X线平片见左眶密度增高并见钙化影，CT还显示球后类圆形软组织肿块，显著强化，视神经受压移位。最符合下列哪种诊断（A）
A.血管瘤
B.视神经胶质瘤
C.泪腺肿瘤
D.炎性假瘤
E.眼格氏病
28下列不属于广义的中耳的结构是（C）
A.鼓室
B.乳突窦
C.茎突
D.乳突气房
E.咽鼓管
29.关于鼻旁窦的描述，哪项是错误的（C）
A.均位于鼻腔周围的颅面骨内
B.上颌窦开口于中鼻道
C.筛窦开口于上鼻道
D.额窦开口于中鼻道
E.蝶窦开口于蝶筛隐窝
30.有关正常鼻旁窦的X线平片，说法错误的是（E）
A.各窦腔的密度不应高于眶内密度
B.上颌窦呈尖向下的三角形
C.额窦呈扇形，其内可见骨性分隔
D.蝶窦两侧常不对称
E.上、中、下鼻甲都能清楚显示
31.在正常鼻旁窦CT图像上，下述结构密度最高的是（A）
A.下鼻甲
B.窦壁粘膜
C.窦腔
D.窦周软组织
E.脂肪间隙
32.在正常的鼻旁窦MR图像上，窦壁粘膜表现为（D）
A.T1WI、T2WI均为低信号
B. T1WI、T2WI均为高信号
C. T1WI、T2WI均为中等信号
D. T1WI低信号、T2WI高信号
E. T1WI高信号、T2WI低信号
33.额窦内最常见的良性肿瘤是（B）
A.血管瘤
B.骨瘤
C.纤维瘤
D.神经鞘瘤
E.巨细胞瘤
34.关于鼻咽的描述，哪项是错误的（D）
A.前界是鼻后孔和鼻中隔
B.后界是C1、2椎前软组织
C.顶壁是颅底及被覆粘膜
D.两侧壁由前至后依次为咽隐窝、咽鼓管圆枕、咽鼓管咽口
E.其外方是咽旁间隙
35.5岁儿童，低热，CT显示咽后壁软组织弥漫性肿胀，局部椎体骨质破坏，应诊断为（C）
A.鼻咽癌
B.腺样体肥大
C.结核性脓肿
D.化脓性脓肿
E.神经源性肿瘤
36.关于咽部脓肿，下列说法错误的是（B）
A.病因可以是结核性或化脓性
B.化脓性椎体常破坏邻近椎体
C.CT平扫脓肿为局限性低密度区
D.CT增强扫描呈环形强化
E.MR上脓液呈长T1长T2
37.青年男性患者，鼻腔反复大量出血，CT发现鼻咽后壁局限性软组
织肿块，迅速显著强化，首先考虑为（A）
A.鼻咽纤维血管瘤
B.鼻咽癌
C.脊索瘤
D.淋巴瘤
E.恶性肉芽肿
38.中年男性患者，今日无诱因出现鼻腔少量出血，右颈部淋巴结肿大，质硬。影像检查发现鼻咽右侧壁肿块，咽隐窝闭塞，咽旁间隙消失，此最符合下列哪种诊断（C）
A.淋巴瘤
B.脊索瘤
C.鼻咽癌
D.血管瘤
E.颈动脉体瘤
39.老年男性患者，近一段时间以来，声音嘶哑，咽喉部异物感，CT 发现左侧喉部肿块，左喉旁和会厌前间隙消失，喉前庭变形、移位。应诊断为（C）
A.乳头状瘤
B.血管瘤
C.喉癌
D.息肉
E.淀粉瘤
40.正常腮腺，CT平扫表现为（D）
A.脂肪密度
B.软组织密度
C.水样密度
D.介于脂肪与软组织密度之间
E.高于软组织密度
41.青年男性患者，下颌部隆起，局部疼痛。CT显示下颌骨体部见一多房性低密度区，骨皮质膨胀呈壳状，牙槽侧骨皮质破坏，牙根吸收。最符合下列哪种诊断（A）
A.造釉细胞瘤
B.牙源性囊肿
C.非牙源性囊肿
D.牙龈癌
E.嗜酸性肉芽肿
42.关于甲状旁腺的描述，哪项是错误的（E）
A.有两对，位于甲状腺背面的气管-食管沟内
B.上对位于甲状腺侧叶背面中1/3处
C.下对位于甲状腺侧叶下极后侧或后外侧
D.异位甲状旁腺可位于气管食管后方或纵隔内
E.甲状旁腺腺瘤可使血钙降低
头颈部恶性肿瘤nccn指南解读 美国国家综合癌症网络(NCCN)指南是目前国际上应用最广泛的肿瘤学临床指南之一。近期，NCCN发布了2014年第一版头颈部肿瘤临床实践指南，该指南与2013年第二版相比，诊治原则方面仅在细节上进行了部分修订。本文主要对新版NCCN头颈部肿瘤指南外科治疗及放化疗方面的更新进行解读，希望能为临床医生深入理解和应用该指南提供帮助。 头颈部肿瘤外科手术治疗方面的更新 对临床未发现肿大淋巴结的口腔癌患者是否需要行颈清扫术，一直存在较大争议，这取决于医生对颈淋巴结的病理状态的正确评估。故对T1~2、N0，即原发灶直径≤6cm淋巴结转移阴性者，新版指南增加“原发灶切除±前哨淋巴结(SLN)活检”这一项目，目的是根据SLN病理结果指导手术者决定是否为患者进一步行颈清扫术。 旧版指南对于声门型喉癌原位癌的治疗方法有两种:内镜下切除和放疗，新指南则进一步指出推荐内镜下切除术。而对于T1~2，N0和某些T3术后切缘阳性者的处理方式应选择二次手术或放疗，不再对≥T2或伴其他危险因素者考虑联合放化疗。 2013年指南列出了7种与预后相关的肿瘤累及区域，即①侵犯翼内肌;②肉眼可见颅底侵犯;③直接侵犯上鼻咽，深部侵犯咽鼓管和鼻咽侧壁;④侵犯颈总动脉;⑤侵犯皮肤;⑥侵犯纵膈、颈椎或椎前筋膜;⑦皮下转移。新版指南仍沿用，但进一步提出对于有癌肿完整切除可能的患者，这些区域累及都不能作为绝对禁忌证。 对于原发灶的切除，新版指南新增了两点:1、骨髓腔侵犯是节段性切除的指征，骨髓冰冻切片有助于指导手术切除范围;2、随着机器人及激光辅助切除术在头颈部肿瘤原发灶治疗中逐渐普及，指南指出，合理运用新技术是关键，重点是要求医生具有熟练的操作技能和丰富的临床经验。 头颈部肿瘤化疗方面的更新 2014年的新版指南中推荐的一线化疗方案没有改变，仍然是同期顺铂化疗联合放疗。随机对照Ⅲ期临床试验研究发现序贯放化疗和同期联合放化疗较联合诱导化疗在生存率上没有明显差异。故新版指南在鼻咽癌辅助化疗后放化疗方案中，将PF方案(顺铂+5-氟尿嘧啶)治疗后行顺铂+放疗的推荐级别由1类降为2A类证据，同样将顺铂+5-氟尿嘧啶治疗后行卡铂+放疗的推荐等级由2A降为2B类证据。诱导/贯续化疗中，新指南中增加DP方案(多西他赛+顺铂)，推荐等级2B类证据。
我科里收了一个病人，最后病理诊断木村病，查了查，下面介绍给各战友，原我们共同进步！ 嗜酸性淋巴肉芽肿即木村病于1937年金显宅等首先以“嗜伊红球增多性性淋巴母细胞瘤”之名报道7例。1957年又将其名改为“嗜伊红细胞增生性淋巴肉芽肿”之名将病例报道增加至23例，均为男性中国人，全部患者来自北京和天津。1937年就提出其为一“新病”概念，1957年也进行了淋巴组织增生，有大量嗜伊红细胞，同时有单核细胞浸润的病理描述。但当时仅观察到多发性软组织肿块及淋巴结肿大，治疗方面论及到对放射线的高度敏感性，预后良好，未见复发。但未提及对肾脏的损害。1948年，因Kimura（木村）等人首先做出不寻常性淋巴组织增生性肉芽肿的描述并以英语形式加以报道，因此目前国际上常采用Kimura’s disease的名称。该病是一种罕见的以淋巴结、软组织及唾液腺损害为主的慢性炎症疾病[1]。仅见于亚洲人群，多见于男性，男女比例约3.5~7∶1，20~50岁发病率约70%。从1937年以来，全球陆续报道有300余例，这些病例报道主要见于日本、中国大陆、越南、中国香港、泰国及美国（亚裔）等。病变呈良性过程，预后较好。 临床表现与诊断 KD多以颈面部无痛性淋巴结或/和软组织包块首先起病（超过50%的病例有淋巴结肿大），缓慢进展，常因无症状而被忽视，并进一步增大（平均约3cm，最大可达20cm）。部分患者还可发现腮腺、下颌下腺肿大。肿大淋巴结不引起局部皮肤的改变，边界也常不清楚，部分可有粘连。血嗜酸性粒细胞中度（2.0~6.0×109/L）升高及IgE显著升高可在发病一开始或随后数月出现。Rajpoot等报道，约12%～16%患者伴蛋白尿，蛋白尿患者中又有约59%～78%为肾病综合征，肾脏的损害几乎总是在淋巴结或肿块之后数月出现，大多数并发肾病综合征时，肾功能多正常。有少数患者首诊可能因全身水肿或肾脏疾病，体检发现肿块或淋巴结肿大，经病理方才确诊。临床上主要应与可引起无痛性淋巴结肿大、嗜酸性粒细胞及IgE升高的一些疾病相鉴别，如恶性淋巴瘤、组织细胞增生症X、转移性恶性肿瘤、寄生虫感染、过敏性疾病及颈部淋巴结结核。简单来说主要以：青年男性多见，一般病程较长，皮损多发生于颌面部，特别是腮腺区,多为大的较深的皮下肿块，甚至累及肌肉，但表面皮肤一般正常，常见局部淋巴结肿大。患者大多有外周血嗜酸粒细胞和IgE增高。木村病的病理特点为增生的血管内皮细胞呈扁平或立方，无空泡，无上皮样或组织细胞，常出现淋巴滤泡，活跃的生发中心经常见到，间质纤维化常见。 发病机制 KD的发病机制及相关肾损害的机制尚不清楚，但推测可能与某些病毒感染或毒素改变了T淋巴细胞的免疫调节作用或诱导了IgE介导的Ⅰ型变态反应，从而导致淋巴因子的释放。这种免疫触发能产生特征性的淋巴结改变和相关性肾损害。因此，TH2细胞免疫失调可能是Kimura病及相关肾脏损害在共同机制。因此，皮质激素和调节淋巴因子产生与T淋巴细胞增生的药物是以上两者治疗的基础，也提示T淋巴细胞免疫调节缺陷可能在它们的发生过程起着重要的作用。 Tsukadaira等发现KD患者外周血粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GC-CSF)、肿瘤坏死因子（TNF-α）、可溶性白介素－2受体（sIL-2R）升高，嗜酸性粒细胞有CD4、CD25、HLA－DR表达。因此，被激活的淋巴细胞释放GM－CSF和TNF－α，GM－CSF和TNF－α又激活了嗜酸性粒细胞。显著增加的嗜酸性粒细胞和IgE 提示CD4辅助细胞和Th2原型细胞也参与了KD的病理过程。现已知Th2细胞产生GM-CSF、TNF－α、IL-4、IL-5、IL-9、IL-10、 IL-13，并通过刺激B细胞
头颈部肿瘤用药 一、尼妥珠单抗Nimotuzumab 制剂与规格：注射液：50mg（10ml）/瓶 适应证：与放疗联合治疗EGFR基因阳性表达的Ⅲ～Ⅳ期鼻咽癌。 合理用药要点： 1.首次给药应在放射治疗的第一天，并在放射治疗开始前完成。之后每周给药一次，共8周，患者同时接受标准的放射治疗。 2.用药期间必须注意常见的皮肤反应和腹泻。 3.尚未确定18岁以下儿童使用本品的安全性和疗效。 4.应由熟练掌握EGFR检测技术的专职人员进行EGFR表达水平的检验。 5.尼妥珠单抗冻融后抗体大部分活性将丧失，故在储存过程中严禁冷冻。 6.尼妥珠单抗配制的溶液在输液容器中2～8℃时，其物理和化学稳定性可保持12小时，在室温下可保持8小时。储存时间超过上述时间，不宜继续使用。 7.孕妇或没有采取有效避孕措施的妇女应慎用。本品属于IgG1类抗体，由于人IgG1能够分泌至乳汁，建议哺乳期
妇女在本品治疗期间以及在最后一次给药后60天内停止哺乳。 二、索拉非尼Sorafenib 制剂与规格：片剂：200mg 适应证：治疗局部复发或转移的进展性的放射性碘难治性分化型甲状腺癌。 合理用药要点： 1.空腹给药，用药前无需进行基因检测。若长期病情稳定，不需服用此类药物。 2.存在可疑的药物不良反应时，可能需要暂停和/或减少索拉非尼剂量。 3.最常见的不良反应有腹泻，乏力，脱发，感染，手足皮肤反应，皮疹。 4.对索拉非尼或本品任一非活性成分有严重过敏症状的患者禁用。 5.与UGT1A1途径代谢/清除的药物联合应用时，需谨慎；与多西他赛联合应用时，需谨慎；与CYP3A4诱导剂联合应用时可导致索拉非尼的药物浓度降低；与新霉素联合应用可导致索拉非尼的暴露量下降。 三、纳武利尤单抗 Nivolumab 制剂与规格：注射液：40mg（4ml）/瓶、100mg（10ml）/瓶
第一节解剖学概述 颈部上部以下颌下缘、乳突至枕外粗隆的连线与头面部分界，下部以胸骨颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨与肩峰的连线与胸部、上肢、背部分界。颈部在发生上与鳃弓和咽囊有密切的关系，因此颈部易发生一些先天性疾病。颈部淋巴结是全身淋巴的总汇区，炎症及肿瘤转移时易受累，表现为淋巴结肿大。颈部有气管、大血管、神经干、甲状腺、喉等重要器官。 颈部以胸锁乳突肌前后缘为标志可分为颈前区、胸锁乳突肌区、颈外侧区。颈前区又进一步划分为若干三角，其中比较重要的是颈动脉三角（图4-1-1）。它位于胸锁乳突肌上份前缘、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹之间。其顶为封套筋膜，底为椎前筋膜，内侧为咽侧壁及其筋膜。其内有颈内静脉、颈总动脉、迷走神经、舌咽神经及舌下神经等重要的血管和神经。颈内静脉位于胸锁乳突肌前缘深面，起始于颈静脉孔，为乙状窦的延续。颈总动脉位于颈内静脉内侧，平甲状软骨上缘分为颈内动脉及颈外动脉。颈总动脉末端及分叉处分别有颈动脉窦和颈动脉小球。颈内动脉位于颈外动脉后外侧，垂直上行入颈动脉管至颅内。颈外动脉居前内侧。颈动脉三角是肿瘤好发部位，肿瘤可引起颈动脉移位及分叉角度改变。 图4-1-1 颈部分区
颈部结构在常规X线检查中，骨骼密度最高，在X线图像上呈白色致密影；颈部软组织及大血管为中等密度，彼此缺乏对比，难以分辨，呈灰白色；咽腔、喉腔及气道内因有气体呈黑色影像。 一、正位 颈部正位像上，喉及气管与颈椎阴影重叠。在中线上显示为宽带状透明的喉腔、气管轮廓，上段为喉腔，下段为气管，两者以第6颈椎下缘为界。喉软骨可因钙化而显示（图4-2-1）。 图4-2-1 颈部正位 二、侧位 颈椎前方长条形透亮影为咽腔，上达颅底，下续食管，前面与鼻腔、口腔、喉腔相通。以软腭和会厌上端为界，软腭以上的咽腔为鼻咽，会厌上端以下的咽腔为喉腔，两者之间为口咽。咽后壁与颈椎椎体前缘之间为咽后间隙。在舌根下方可见舌骨影。
头颈部肿瘤的影像学诊断 一、颅底的正常解剖 颅底包括前、中、后颅窝。中颅窝为其最重要结构，主要为蝶骨构成，蝶骨包括蝶骨体、蝶骨小翼、蝶骨大翼及翼突四部分。蝶骨体有蝶窦，其上方为垂体窝；蝶骨小翼有视神经管，为视神经通行；蝶骨大翼有圆孔、卵圆孔和棘孔，分别有三叉神经上颌枝、三叉神经下颌枝及脑膜中动脉走行；蝶骨小翼和蝶骨大翼之间为眶上裂，有Ⅲ－Ⅵ对颅神经及眼上静脉通过；翼突有翼管，翼管动脉在其中走行。 翼腭窝为颅底的一重要解剖结构，位于上颌窦后壁的后方，翼突的前方，含蝶腭神经节，有五个通道与周围重要结构相通，分别为：眶下裂→眶，翼颌裂→颞下窝，蝶腭孔→后鼻孔，翼腭管→口腔，圆孔、翼管→颅。 二、鼻咽癌的影像学诊断 １、鼻咽的正常解剖 后上壁：自软、硬腭交界处至颅底 侧壁：包括咽隐窝 下壁：软腭的上表面 ２、鼻咽癌的影像学检查方法 传统Ｘ线摄片，包括鼻咽侧位、颏顶位、颅底位体层摄片等，因密度分辨率差，已基本为ＣＴ及ＭＲＩ等影象学检查所取代。 ＣＴ扫描可详细显示鼻咽及其周围结构的解剖，目前为鼻咽癌的基本检查方法。 ＭＲＩ可多轴扫描，软组织对比度好，能明确显示肿瘤的围及侵犯深度，为鼻咽癌极有价值的检查方法。
观察颅底及周围结构骨质破坏情况，应首选ＣＴ，观察软组织侵犯及肿瘤沿肌肉、神经蔓延首选ＭＲＩ。 ３、鼻咽癌的临床表现 鼻咽癌早期常无临床症状，中晚期可出现下述症状： 耳鼻症状：涕血、鼻塞、耳鸣 眼部症状：视力减退、复视、运动障碍 偏头痛 颈部淋巴结肿大 ４、鼻咽癌的影像学表现 约８０％的鼻咽癌起自鼻咽侧壁，早期为鼻咽壁增厚，咽隐窝变浅，中晚期有明显肿物，可有咽隐窝消失、咽旁间隙变窄、颅底骨质破坏、副鼻窦炎症。另外，鼻咽癌常合并有单侧或双侧淋巴结肿大。 ５、鼻咽癌颅蔓延途径 直接侵犯：岩枕裂、破裂孔 沿肌肉蔓延：腭帆肌、腭帆提肌 沿神经蔓延：三叉神经 沿颅底孔道蔓延：卵圆孔、翼腭窝 ６、鼻咽癌颈部淋巴结转移的特点 咽后淋巴结为鼻咽癌转移的第一站，其它好发部位为颈深组及颈后三角区淋巴结，放疗后可出现颏下、枕突等罕见部位淋巴结转移转移，有时转移淋巴结大小与原发肿瘤不成比例。 三、喉癌的影像学诊断 １、喉的正常解剖
头颈部 第一章头颈部X线成像 眼眶与眼 一、目的与要求 （一）掌握：眼和眼眶的异常X线表现 （二）熟悉：眼和眼眶的正常X线表现 （三）了解：眼和眼眶的观察、分析和诊断及X线的临床应用 二、教学内容 （一）详细讲解眼和眼眶大小、形态、密度、眶壁、视神经孔和眶上、下裂的X线改变 （二）重点讲解： 1、柯氏、华氏位眼眶的正常表现 2、视神经孔及眼眶侧位X线表现 （三）一般介绍对眼和眼眶X线观察时应遵循的原则与步骤—综合观察所见进行分析，必要时结合CT扫描片下结论 鼻与鼻窦 一、目的与要求 (一)掌握：鼻与鼻窦的异常X线表现 (二)熟悉：鼻与鼻窦的正常X线表现 (三)了解：鼻与鼻窦的观察、分析和诊断及临床应用 二、教学内容 （一）详细讲解：鼻窦透光度、窦壁黏膜和骨质、窦腔大小、鼻腔
软组织影等变化 （二）重点讲解：在柯氏、华氏位及张口华氏位上观察额窦、上颌窦、筛窦及碟窦的正常X线表现 应指出（1）侧位片显示副鼻窦前后壁及窦腔发育情况 （2）华氏张口位及侧位碟窦可显示 （3）华氏位虽能观察额窦的形态和大小，但不如柯氏位好 （4）后组筛窦显示以柯氏位为好（靠两侧边缘气房） （三）一般介绍鼻窦常见疾病如炎症、囊肿常可确定病变的存在和位置，但对观察窦壁骨质微破坏或窦腔内小病灶，体层摄影 或CT扫描仍是不可缺少的检查方法 咽喉部 一、目的与要求： （一）掌握咽喉部的异常X表现 （二）熟悉咽喉部的正常X线表现 （三）了解咽喉部的观察分析和诊断及临床应用 二、教学内容 （一）详细讲解1、咽部：咽后壁软组织、颅底骨质和颈椎骨质等改变2、喉部：形态学，对称性与位置，喉软骨及喉功能改变 （二）重点讲解咽喉部侧位片及颅底位平片的正常X线表现以及参考数值（三）一般介绍：临床上应用一致侧位和颅底位片，能显示含气咽腔及咽壁情况，对较小咽部病变可采用体层摄影，对喉部能显示喉内结构及运动情况
2020 CSCO 头颈部肿瘤指南更新要点 此次指南更新分为两个部分：2020年CSCO鼻咽癌指南更新和2020 CSCO复发/转移性头颈部鳞癌指南更新要点。 鼻咽癌指南更新要点 WHO将鼻咽癌分为I型、II型和III型。在流行地区，非角化癌超过95%，且与EBV病毒的感染相关，而在非流行病区，则I型鼻咽癌相对更常见。影响鼻咽癌放化疗预后的高危因素有：N3或T4N2，转移灶大结节（至少一个结节＞4cm）。 今年指南新增：根据免疫组化结果明确鳞癌和其他类型头颈部肿瘤，推荐原位杂交检测以确定与EBV感染有关（针对鼻咽癌）（I级专家推荐）。 早期鼻咽癌的治疗 对于T1N0期鼻咽癌患者，I级专家推荐为单纯放疗（2A类证据），对于T1N1/T2N0-1期患者，适宜使用顺铂者，I级专家推荐为单纯放疗（2A类证据）、放疗+顺铂（1B类证据）；不适宜顺铂者，I级专家推荐为单纯放疗（2A类证据）。 ①I期鼻咽癌（T1N0）应采用单纯放疗的治疗模式。 ②放疗计划应至少采取三维适形，强烈推荐强调放疗（IMRT）。 ③II期鼻咽癌（T1N1/T2N0-1）的治疗存在较大争议。 ④多项回顾性研究显示采用IMRT技术的单纯放疗对于中期鼻咽癌具有很好的疗效，但其中T2N1的患者具有较高的远处转移发生率，提示似乎更应该同期联合化疗。 局晚期鼻咽癌的治疗 对于T1-2N2-3/T3-4任何N期患者，适宜使用顺铂者，I级专家推荐为放疗+顺铂（1A类证据）、诱导化疗序贯放疗+顺铂（1A类证据），II级专家推荐为放疗+顺铂序贯辅助化疗（1B类证据）； 不适宜使用顺铂者，I级专家推荐为单纯放疗（2A类证据）、放疗+卡铂（2A类证据），II级专家推荐为放疗+奈达铂（1B类证据）、放疗+奥沙利铂（1B类证据）、放疗+西妥昔单抗/尼妥珠单抗（2A类证据）。 ①同期放化疗是局部晚期鼻咽癌患者的主要治疗模式，对于不适合接受化疗的患者。 ②放疗+西妥昔单抗或尼妥珠单抗是可选方案，但目前缺乏随机对照研究证据。 ③诱导化疗序贯同期放化疗是局部晚期患者的另一种治疗模式，通常用于IV期或肿瘤进展迅速的患者。 ④同期放化疗序贯辅助治疗是另一种可选治疗模式，但既往研究提示由于放疗的毒性导致完成度并不理想。 局部和/或颈部复发鼻咽癌的治疗 对于局部或颈部复发患者，若适合手术且局部复发，I级专家推荐为手术（2A类证据）、再程治疗（2A类证据），II级专家推荐为治疗参照远处转移；若适合手术且颈部复发，I级专家推荐为手术（2A类证据）；若不适合手术，I级专家推荐为再程放疗（2A类证据），II 级专家推荐为治疗参照远处转移。 ①对于复发性鼻咽癌患者，IMRT的广泛应用促使鼻咽原发灶的局控率超过90%，因此
头颈部恶性肿瘤nccn指南解读 摘要：2010 版头颈部肿瘤 NCCN 指南较2009 版的内容有重大的更新，整合了已取得的重要临床数据，调整了部分治疗原则。主题词：头颈部肿瘤；临床指南；NCCN 中图分类号：R739.91 文献标识码：A 文章编号：1671-170X （2010 ）07-0511-05 NCCN 肿瘤学临床实践指南是由代表美国癌症研究和治疗最高水平的肿瘤中心组成的学术联盟组织编写，它的宗旨是为医生和患者提供当前最佳的治疗建议，提高肿瘤治疗水平。 NCCN 指南制定专家组汇集多学科团队, 充分采用循证医学证据作为推荐标准；每条建议都拥有自己的共识分类，供医生使用时参考。头颈部肿瘤的种类及治疗手段复杂多样，需要各个领域的专家合作以获得最佳的治疗及随访，其指南在临床工作中尤为重要。本文对NCCN 鼻咽部：鼻咽癌中第6 版的T2a （肿瘤侵犯口咽和/ 或鼻腔，无咽旁间隙侵犯）归入第7 版的T1 ，而T2b （咽旁间隙侵犯）作为第7 版的T2(T2 不分a 、b)。而淋巴分期中的改变为：N1 增加了单侧和/或双侧咽后淋巴结转移，最大径不超过6cm 。口咽：T3 增加肿瘤浸润会厌舌面。T4a 增加了局部中度浸润的疾病：肿瘤侵犯喉，舌的外部肌肉，翼内肌，硬腭或下颌骨。T4b 增加了局部非常广泛浸润的疾病。下咽：T3 增加了肿瘤累及食管( 原为T4a) 。T4a 增加了局部中度浸润的疾病剔除食管累及。T4b 增加了局部非常广泛浸润的疾病。口咽、下咽淋巴结分期无变化。2010 版的头颈部
肿瘤临床实践指南进行解读。1 按AJCC 分期第7 版对TNM 分期进行了更新几乎所有头颈部肿瘤分期中进行了更新的内容为在T4a 、T4b 分期中分别增加了描述性的说明：1.3 喉部TNM 分期声门上：T4a 增加局部中度浸润的疾病。T4b 增加局部非常广泛浸润的疾病。声门型：T4a 增加局部中度浸润的疾病。T4b 增加局部非常广泛浸润的疾病，并且在T4a 的描述时说明肿瘤侵犯穿过甲状软骨的外皮质，而在第6 版中为肿瘤侵犯穿过甲状软骨。声门下：T4a 增加局部中度浸润的疾病。T4b 增加局部非常广泛浸润的疾病。T4a 为局部中度浸润的疾病；T4b 为局部非常广泛浸润的疾病，但侵犯的具体结构变化不大。 1.1 唇癌和口腔癌TNM 分期T4a 增加了局部中度浸润的疾病。(唇) 肿瘤侵犯骨皮质，下牙槽神经，口底或面部皮肤( 如颏或鼻) 。( 口腔) 肿瘤侵犯邻近结构[ 如穿透骨皮质（下颌骨或上颌窦）进入舌的深部（外部）肌肉（颏舌肌、舌骨舌肌、舌腭肌和茎突舌肌），上颌窦，面部皮肤] 。N 分期未见变化。 1.4 大唾液腺（腮腺、下颌下腺、舌下腺）TNM 分期T4a 增加中度浸润的疾病。T4b 增加非常广泛浸润的疾病。T4b 增加了局部非常广泛浸润的疾病。 1.2 咽部（包括舌底、软腭、悬雍垂）TNM 分期系统收稿日期：2010-07-05 肿瘤学杂志2010 年第16 卷第7 期1.5 鼻腔、鼻窦TNM 分期T4a 增加局部中度浸润的疾病。T4b 增加局部非
二、嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿（Kimura’s disease） 嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿又称谓木村病（Kimura Disease，KD），是一种慢性进行性免疫炎性疾病。 嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿为一种少见的局部慢性炎症性病变,临床多表现为无痛性的头颈区域皮下深部位的软组织肿块,周围淋巴结和大唾液腺常受累及,实验室检查可发现外周血嗜酸粒细胞和血清IgE水平的增高,淋巴结活检提示以嗜酸粒细胞浸润为主的特征性改变.本病由我国金显宅等[1]在1937年首先报道,当时称为嗜酸粒细胞增生性淋巴肉芽肿(eosinophilichyperplastic lymphogranuloma).1948年Kimura等[2]以"伴有淋巴组织增生的特殊肉芽肿(unusual granulation combinedwith hyperplastic changes of lymphatic tissue)"对本病进行了系统的描述,之后多数作者遂称此病为Kimura病。 它是罕见的慢性进行性免疫性疾病，主要表现为头面颈部皮下包块，部份人有肾损害、皮疹、干咳或者咳嗽、呼吸困难、浮肿。病理检查为良性血管淋巴结增生伴嗜酸性粒细胞浸润为特征。治疗的方法有激素、环磷酰胺、手术治疗、放射治疗等。 糖皮质激素治疗嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿效果好，需长期随访，激素减量的过程中注意病情反复。也可加用免疫抑制剂，如：环孢A。激素治疗效果差及病情反复的患者，可予以化疗或放射治疗。 病变呈良性过程，预后较好。 三、嗜酸性肉芽肿、嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿两者的区别 嗜酸性肉芽肿嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿 病因病因未明，可能与感染后过敏反应有 病因未明，与IgE介导的Ι型变态反应有关 关 主要病理细胞肿块组织中郎罕氏细胞增多肿块组织及血中嗜酸性粒细胞增多 主要临床表现骨骼和肺损害颈面部无痛性淋巴结或/和软组织包块 治疗手术、放疗激素为主的综合治疗 预后较好较好
NCCN2010版头颈部肿瘤临床实践指南解读陈晓钟（浙江省肿瘤医院，浙江杭州310022） NCCN肿瘤学临床实践指南是由代表美国癌症研究和治疗最高水平的肿瘤中心组成的学术联盟组织编写，它的宗旨是为医生和患者提供当前最佳的治疗建议，提高肿瘤治疗水平。NCCN指南制定专家组汇集多学科团队,充分采用循证医学证据作为推荐标准；每条建议都拥有自己的共识分类，供医生使用时参考。头颈部肿瘤的种类及治疗手段复杂多样，需要各个领域的专家合作以获得最佳的治疗及随访，其指南在临床工作中尤为重要。本文对NCCN 2010版的头颈部肿瘤临床实践指南进行解读。 1按AJCC分期第7版对TNM分期进行了更新 几乎所有头颈部肿瘤分期中进行了更新的内容为在T4a、T4b分期中分别增加了描述性的说明：T4a为局部中度浸润的疾病；T4b为局部非常广泛浸润的疾病，但侵犯的具体结构变化不大。 1.1唇癌和口腔癌TNM分期 T4a增加了局部中度浸润的疾病。 (唇)肿瘤侵犯骨皮质，下牙槽神经，口底或面部皮肤(如颏或鼻)。 (口腔)肿瘤侵犯邻近结构[如穿透骨皮质（下颌骨或上颌窦）进入舌的深部（外部）肌肉（颏舌肌、舌骨舌肌、舌腭肌和茎突舌肌），上颌窦，面部皮肤]。 T4b增加了局部非常广泛浸润的疾病。 1.2咽部（包括舌底、软腭、悬雍垂）TNM分期系统 鼻咽部：鼻咽癌中第6版的T2a（肿瘤侵犯口咽和/或鼻腔，无咽旁间隙侵犯）归入第7版的T1，而T2b（咽旁间隙侵犯）作为第7版的T2(T2不分a、b)。而淋巴分期中的改变为：N1增加了单侧和/或双侧咽后淋巴结转移，最大径不超过6cm。 口咽：T3增加肿瘤浸润会厌舌面。T4a增加了局部中度浸润的疾病：肿瘤侵犯喉，舌的外部肌肉，翼内肌，硬腭或下颌骨。T4b增加了局部非常广泛浸润的疾病。 下咽：T3增加了肿瘤累及食管(原为T4a)。T4a 增加了局部中度浸润的疾病剔除食管累及。T4b增加了局部非常广泛浸润的疾病。 口咽、下咽淋巴结分期无变化。 1.3喉部TNM分期 声门上：T4a增加局部中度浸润的疾病。T4b增加局部非常广泛浸润的疾病。 声门型：T4a增加局部中度浸润的疾病。T4b增加局部非常广泛浸润的疾病，并且在T4a的描述时说明肿瘤侵犯穿过甲状软骨的外皮质，而在第6版中为肿瘤侵犯穿过甲状软骨。 声门下：T4a增加局部中度浸润的疾病。T4b增加局部非常广泛浸润的疾病。 N分期未见变化。 1.4大唾液腺（腮腺、下颌下腺、舌下腺）TNM分期 T4a增加中度浸润的疾病。T4b增加非常广泛浸润的疾病。 1.5鼻腔、鼻窦TNM分期 T4a增加局部中度浸润的疾病。T4b增加局部非常广泛浸润的疾病。 收稿日期：2010-07-05述评 Interpretation on Clinical Guide of Head and Neck Cancer NCCN,2010Edition CHEN Xiao-zhong 摘要：2010版头颈部肿瘤NCCN指南较2009版的内容有重大的更新，整合了已取得的重要临床数据，调整了部分治疗原则。 主题词：头颈部肿瘤；临床指南；NCCN 中图分类号：R739.91文献标识码：A文章编号：1671-170X（2010）07-0511-05
2020版CSCO头颈部肿瘤诊疗指南 引言：自2018年CSCO头颈部肿瘤指南首次发布以来，“基于证据、兼顾可及、结合意见”的CSCO系列指南受到临床医生广泛的关注和好评。2020年初在CSCO副秘书长、头颈肿瘤专委会主委郭晔教授的带领下，《中国临床肿瘤学会（CSCO）头颈部肿瘤诊疗指南》专家组共同基于最前沿的国内外循证医学研究进展，在2019版的基础之上，结合中国临床实践，调整了不同方案的证据级别和推荐等级，重磅推出《2 020版CSCO头颈部肿瘤诊疗指南》。 1.兼顾国际前沿性和中国可行性 本次指南首次增加了Ⅲ级专家推荐，而2019版的指南只有Ⅰ级和Ⅱ级专家推荐。不同等级的专家推荐是基于不同的证据级别，比起Ⅰ级、Ⅱ级专家推荐，Ⅲ级专家推荐的内容证据级别较低，相当于美国国家综合癌症网络（NCCN）指南的ⅡB类推荐，其证据多是回顾性研究、个例报道的文献等，存在一定的争议性，但是在临床上可以选择，结合我国医疗、经济水平以及药物的可及程度方面存在明显地区差异的实际情况，对于二、三线医院及基层医生具有更大的参考价值。 2.进一步明确MDT多学科团队的构成和推荐
“头颈部肿瘤诊疗总则”部分：由于头颈部肿瘤的诊疗需要兼顾肿瘤缓解、生存延长及生活质量提高等多个方面，新版指南继续强调多学科诊疗（MDT）模式，强调包括外科、放疗科和肿瘤内科在内的三大学科以及放射科、核医学科、营养科等相关学科部门，并强调MDT的治疗原则应当贯穿始终。研究表明，和传统单一学科诊疗模式相比，MDT 有助于缩短治疗等待时间和改善治疗预后，并且大约三分之一的治疗模式有可能发生改变[1][2]。因此，针对“MDT学科构成”我们增加了Ⅲ级专家推荐。我们在Ⅲ级专家推荐中，增加了口腔科和康复科的参与，心理科由Ⅱ级专家推荐调整为Ⅲ级专家推荐。 3.立足中国实际，诊断原则更具针对性 “头颈部肿瘤的诊断原则”部分：“影像诊断”部分的标题修改为“临床和影像诊断”，其中Ⅲ级专家推荐中增加了颈部B超；“病理学诊断”中主要增加了“EGFR免疫组化检测（针对鼻咽癌）”和“HPV DNA或RNA检测（针对口咽癌）”的Ⅱ级专家推荐；“根据组织形态学明确鳞癌和其他类型头颈部肿瘤”对于“所有手术标本”都适用，是Ⅰ级专家推荐；原来Ⅱ级专家推荐中的“测量原发肿瘤侵袭深度（针对口腔癌）”调整为针对“根治性手术标本”的Ⅰ级专家推荐，针对“根治性手术标本”，新增“原发灶部位、大小、组织学类型及分级、有无神经及脉管侵犯”、“切缘有无肿瘤、上皮中或重度异型增生淋巴结转移及淋巴结包膜外侵状态”为Ⅰ级专家推荐；2019版指南推荐口咽癌
颈部间隙影像解剖与疾病诊断 颈部的筋膜间隙是由不同的固有筋膜分隔而成，其解剖结构比较复杂，虽然文献对筋膜间隙的论述纷纭，但明确间隙的划分和病变所在间隙的定位对判断病变的来源和性质具有重要意义。 一、检查方法：浅表部位的病变一般只需要临床或超声检查，对部位深在的病变，常规X线检查缺乏密度对比，不能显示病变，价值较小，超声学检查对颌面深部的病变，由于受下颌骨的阻挡和气体伪影的干扰，也难以显示病变的整体，因此，CT和MRI成为重要的检查方法。 二、颈部间隙的划分：目前采用以舌骨为界，分为舌骨上区和舌骨下区，分布在舌骨上区的间隙有十二个间隙，分别为咽粘膜间隙、脏器间隙、咽后间隙、椎前间隙、咽旁间隙、颈动脉间隙、咀嚼间隙、腮腺间隙、颊间隙、颈后间隙、颌下间隙、舌下间隙；分布在舌骨下区有脏器间隙、咽后间隙、颈动脉间隙、颈前间隙、颈后间隙和椎前间隙。 三、影像解剖与疾病诊断： （一）颈部舌骨上区 颈部舌骨上区的筋膜间隙，特别是深部间隙，如咀嚼间隙深部、咽旁间隙和腮腺深部等被认为难于检查的区域，病变的定位、定性困难，是影像学重点解决的区域。 1、咀嚼间隙：由颈深筋膜的浅层包绕而成，在下颌骨的下缘分成内、外二层，外层筋膜覆盖在咬肌的浅面，向上渐向颞部间隙移行，内层筋膜沿翼内肌内缘达颅底，构成咀嚼间隙的内界，除上方与颞间隙相通外，其余各边均有筋膜封闭。 咀嚼间隙是一个大的筋膜间隙，包含了解剖学上的咬肌间隙、翼颌间隙、颞下间隙，咬肌间隙位于下颌骨与咬肌之间，翼内肌与下颌骨升支之间的疏松结缔组织为翼颌间隙，颞下间隙是指颅底与翼外肌之间的疏松结缔组织，这些间隙多为潜在性间隙，存在着潜在的交通，如果咀嚼间隙发生病变，造成多间隙蔓延，则可考虑为蜂窝织炎。 咀嚼间隙分深、浅二部，由下颌升支分隔而成，深部相当于临床上所描述的颞下窝或面侧深区等，咀嚼间隙内主要有四对咀嚼肌，即咬肌、翼内肌、翼外肌和颞肌下部，下颌骨升支，下颌神经和颌内动脉等。下颌神经从卵圆孔出颅，起初行于翼外肌和腭帆张肌之间，出翼外肌后，行于蝶下颌韧带与下颌骨之间，继而进入下颌孔。下颌神经沿途发出诸多神经（颊神经、耳颞神经等）。颌内动脉在下颌颈后方分出，在翼外肌后缘进入咀嚼间隙深部，然后向外上呈弧形绕经翼外肌下头的浅面，至上颌骨的后方，再经翼外肌二头之间，穿过翼突上颌裂进入翼颌窝。 咀嚼间隙肿瘤的特点：局限于MS的深部，位于翼内肌的前外、咽旁间隙脂肪的前外侧，间隙内脂肪平面消失，可经卵圆孔向颅内生长，卵圆孔周围的脂肪可受累消失。 咀嚼间隙肿瘤多为恶性或临界性肿瘤，儿童以横纹肌肉瘤多见，转移瘤骨质破坏相对明显，边界不清，来源于下颌神经肿瘤的特点是经卵圆孔向颅内生长，翼外肌与咽缩肌分离。 2、咽旁间隙（茎突前间隙） 应该是指茎突前咽旁间隙（有利于准确的间隙定位），它起自颅底，下达舌骨水平，主要含脂肪，另有小血管（上颌动脉的咽升动脉）、下颌神经的小分支、小淋巴结和异位小涎腺。 原发于咽旁间隙的肿块定位困难，特点是咽侧壁向内移位，腮腺向外移位，颈动脉间隙向后移位。临床上所见的咽旁间隙肿瘤多数为腮腺深部肿瘤突入，其次为异位小涎腺肿瘤。 3、颈动脉间隙（茎突后间隙） 是由颈动脉鞘围绕而形成的潜在筋膜间隙，位于传统分区的颈外侧部和颈前三角的颈动脉三角区域。颈深筋膜三层均参与颈动脉鞘的构成。颈深筋膜浅层（套封筋膜）构成颈动脉