口腔颌面部间隙感染的护理 作者：徐霞孙孝霞陈湘昂赵扬 【摘要】目的探讨口腔颌面部间隙感染患者的护理措施。方法对48例口腔颌面部间隙感染患者进行抗感染和脓肿切开引流等治疗，并加强病情观察，对患者口腔、切口、呼吸道和心理护理，指导饮食和健康教育。结果 48例患者全部治愈。结论及时、有效的正确治疗及护理是患者顺利康复的保障。 【关键词】口腔颌面部；间隙感染；护理 Objective To investigate nursing intervention of stomatognathic space infection. Methods Forty eight cases of stomatognathic space infection patients were treated by anti infection and surgical incision and drainage, and pathogenetic conditions were observed intimately. Meanwhile the oral cavity, incision, respiratory passage, psychological status of all patients were nursed, and the habit of food and drink and rehabilitated measure were instructed.Results Forty eight patients were all cured. Conclusion Effective and correct treatment and nursing are necessary for patients with stomatognathic space infection to rehabilitating health smoothly. 【Key words】 Oromaxillo facial region; Space infection; Nursing
温州医科大学仁济学院13口腔二班 YSY
解剖顺序 一、颅顶 二、颞区 三、眶区 四、腮腺咬肌区 五、面侧深区 六、颈动脉三角 七、下颌下三角 八、舌下区 九、颞下颌关节
具体操作计划 一、颅顶 1.清理毛发 2.用解剖刀刀尖在颅顶做1cm*2cm的浅切口，层层剥离，慢慢深入，观察多层 结构，注意刀尖朝外 【三层：皮肤、浅筋膜、冒状腱膜】 【五层：皮肤、浅筋膜、冒状腱膜、腱膜下蜂窝组织、颅顶骨外摸】 3.实验过程中观察神经血管束 二、颞区 1.清除颞区表面皮肤及脂肪 2.在颧弓中点上方，纵行切开颞筋膜浅层，长3-4cm，观察并清除颞区浅筋膜。 3.在耳廓上方找寻颞浅动脉和耳颞神经的远端并追踪其出处 4.在颧弓中点上方，纵行切开颞筋膜深层，长3-4cm，观察并清除颞区深筋膜。 观察颞筋膜下间隙，注意颞筋膜分两层 5.在颞线下方约0.5cm，与颞线弧形平行切断颞肌，保留起点，将其自骨面剥 离，向下翻至颧弓，寻找颞肌深面的颞深动脉和颞深神经。小神经、小血管各保留一支，追踪并观察其是否来自上颌动脉、下颌神经 三、眶区 A、简单解剖 1.翻开上下眼睑，切出眼球周围的筋膜，找寻泪腺 2.以眶上缘、颧弓等为界限，清除眶区皮肤及皮下组织，暴露上下内外四直肌 与上下斜肌 3.在眶上缘找到眶上神经血管束 往内侧寻找滑车上神经血管束 4.剪断清除眼球周围的结缔组织，剪断视神经并取出眼球 5.清理上直肌，寻找其深面动眼神经的上支 清理外直肌，寻找其内侧展神经 清理上斜肌，寻找其深面滑车神经 6.循动眼神经的上支确认动眼神经有上下两支 7.沿动眼神经下支附近寻找睫状神经节 B、精细解剖（参考实习指导） 四、腮腺咬肌区
颌面部应用解剖与生理 一、颌骨 颌骨通常指上颌骨与下颌骨。 （一）上颌骨 上颌骨位于颜面中部，是面中部最大的骨骼，左右各一，相互对称，其解剖形态极不规则，由一体（上颌骨体）和四突（额突、颧突、牙槽突和腭突）构成。上颌骨与鼻骨、额骨、筛骨、泪骨、犁骨等邻近骨器官相连构成眼眶、鼻底和口腔顶部。 1.上颌骨体分为四面一腔即前、后、上、内四面和上颌窦腔。 （1）前外面：又称脸面。上界与眶下缘相连，下界为牙槽突底部，内界为鼻切迹，外界为颧牙槽嵴。在眶下缘中点下方0.5-1cm处有椭圆形的眶下孔，眶下神经、血管从此通过。眶下孔的下方，尖牙与双尖牙的上方骨面有一深窝，称为尖牙窝。此处骨质菲薄，常经此凿骨进入上颌窦内施行手术。 图为上颌骨（左图为外侧面观，右图为内侧面观） （2）后面：又称颞下面。一般以颧牙槽嵴作为前壁与后壁的分界线，参与颞下窝及翼、腭窝前壁的构成，在其后方骨质微凸呈结节状，称上颌结节。上颌结节上方有2-3个小骨孔，有上牙槽后神经血管通过。颧牙槽嵴和上颌结节是上牙槽后神经阻滞麻醉的重要标志。 （3）上面：又称眶面，构成眼眶下壁，呈三角形。眶下沟向下延伸成眶下管并开口于眶下孔。上牙槽前，中神经由眶下管内分出，经上颌窦前壁和外侧壁分布到前牙和前磨牙。 （4）内面：又称鼻面，构成鼻腔外侧壁。在中鼻道中上颌窦开口通向鼻腔。施行上颌窦根治术和上颌窦囊肿摘除时，可在鼻道开窗引流。 （5）上颌窦：呈锥形空腔，底向内，尖向外，伸入颧突，底部有上颌窦开口。上颌窦壁即骨体的四壁的骨质皆薄，内面衬以上颌窦黏膜。 上颌窦底与上颌后牙根紧密相连，有时反隔以上颌窦黏膜，故当上颌前磨牙及磨牙根尖感染时，易于穿破上颌窦黏膜，导致牙源性上颌窦炎；在拨除上颌前磨牙和磨牙断根时，应注意勿将根推入上颌窦内。 2.上颌骨突包括额突、颧突、牙槽突和腭突。 （1）额突：为一坚韧骨片，与额骨、鼻骨、泪骨相连。位于上颌骨体的内上方。 （2）颧突：呈锥体形，与颧骨相连，向下至第一磨牙形成颧牙槽嵴。位于上颌骨体的外上方。 （3）牙槽突：位于上颌骨体的下方，与上颌窦前、后壁紧密相连，左右两侧在正中线相连形成弓形，是上颌骨包在牙根周围的突起部分，每侧牙槽突上有7-8个牙槽窝容纳牙根。前牙有前磨牙区牙槽突的唇、颊侧骨板薄而多孔，此结构有利于麻醉药物渗入骨松质内，达到局部浸润麻醉目的。 （4）腭突：牙槽突内侧伸出的水平骨板，后与腭骨的水平板相接，两侧在正中线相连接组成硬腭，将鼻腔与口腔隔开，硬腭前份有切牙孔（腭前孔），后份有腭大孔（腭后孔），有神经、血管通过。 上颌骨存在骨质疏密厚薄不一，连接骨缝多等因素，构成解剖结构上的一些薄弱环节，易发生横断性骨折。主要有下述三条薄弱线：第一薄弱线是从梨状孔下部平行牙槽突底经上颌结节至蝶骨翼状突，即上颌骨Le Fort I 型骨折线；第二薄弱线是通过鼻骨、泪骨，颧骨下方至蝶骨翼状突，即上颌骨Le Fort II 型骨折线；第三薄弱线
口腔颌面颈部系统解剖复习资料 1.上颌骨位置毗邻 位于颜面中部，左右各一，相互对称，是除下颌骨外最大的口腔颌面部骨，形成整个上颌部，与颧骨，额骨，蝶骨、鼻骨、犁骨、泪骨、腭骨等邻接。构成眼眶底部、口腔顶的大部分、鼻腔外侧壁和底部、部分颞下窝和翼腭窝、翼上颌裂及眶下裂。 2.腭大孔骨性标志和粘膜标志 上颌牙槽突与腭骨水平部共同构成腭大孔，有腭前神经通过。该孔一般为位于上颌第三磨牙腭侧牙槽嵴顶至腭中缝连接线的中点。在覆盖黏骨膜的硬腭上，腭大孔的表面标志位于上颌第三磨牙腭侧牙龈缘至腭中缝连线的中外1\3的交点上，距硬腭后缘约0.5cm处。 3.上颌窦与各牙关系 上颌窦的下壁由前向后盖过上颌第二前磨牙到上颌第三磨牙的根尖，与上述牙根尖之间以较薄的骨板相隔，甚至无骨板而紧覆以黏膜其中以上颌第一磨牙根尖距上颌窦下壁最近，上颌第二磨牙次之，第二前磨牙与第三磨牙次之。 4.上颌骨薄弱部位 a.从梨状孔下部平行牙槽突底部经上颌结节至蝶骨翼突，临床上的上颌骨Le Fort I型骨折线。 b.通过鼻骨、泪骨、颧骨下方至蝶骨翼突，即上颌骨Le Fort II型骨折线 c. 通过鼻骨、泪骨、眶底、颧骨上方至蝶骨翼突，即上颌骨Le Fort III型骨折线。 5.上颌骨血供 上颌骨血液供应极为丰富，即接受骨内上牙槽动脉的血供，又接受来自牙槽后动脉、眶下动脉、腭降动脉以及蝶腭动脉等分布于颊、唇、腭侧黏骨膜等软组织血供。这一多源性血供的特点，为正颌外科提供了解剖学依据。由于上颌骨血供丰富，故其抗感染能力强，骨折愈合亦迅速，但手术或外伤后出血较多 6.下颌管走形及规律 走形：在下颌支内，该管行向前下，至下颌体内几乎水平向前，在经过下颌诸牙槽窝下方时，发出小管到各牙槽窝，最后向前经颏管与颏孔相连接，通过神经、血管。 规律： a下颌管距骨内板较外板为近，下颌骨内板常构成下颌管的内壁，而下颌管的上下外壁往往与骨松质邻接。 B下颌管距下颌支前缘较后缘为近 c下颌管距下颌体下缘较牙槽缘为近。 7.下颌骨的薄弱部位 A正中联合（是胚胎发育时两侧下颌突的连接处，位置最为突出。） B颏孔区（此处有颏孔，又有下颌前磨牙的牙槽窝） C下颌角（骨质较薄且有下颌第三磨牙牙槽窝位于其间，如下颌第三磨牙阻生，则骨质更薄）D髁突颈部（比较细小，其上下均较为粗大） 8.面神经管走行 起自内耳道底上部的面神经管口，初呈水平位行向前外，再以直角转向后外，而后垂直下行，止于茎乳孔，管内有面神经通过。 9.颞下颌关节由颞骨关节窝和关节结节，下颌骨髁突，居于两者之间的关节盘，及外侧包绕的关节囊和囊内外韧带构成 韧带A颞下颌韧带可防止髁突向外侧脱位，并与下颌后退运动关系密切 B蝶下颌韧带悬吊下颌，防止张口过大的作用 C茎突下颌韧带限制下颌过度前伸 血供颞浅动脉和上动脉（颈动脉分支）
第五节颌面部的间隙 颌面部上、下颌骨与周围的肌肉之间、或肌肉与肌肉、肌肉与器官之间，存在着一些潜在间隙，正常情况下，这些间隙中充填着疏松结缔组织，有的间隙还有神经、血管穿行，从而使相邻的间隙彼此通连。当炎症感染时，可循此途径蔓延，脓液也可溃破筋膜，扩散到邻近的间隙。 一、咬肌间隙 咬肌间隙massetericspace（图10-22、23）的前界为咬肌前缘与颊肌；后界为下颌支后缘及腮腺组织；上达颧弓下缘；下抵下颌骨下缘；内侧界为下颌支的外面；外侧界为咬肌及腮腺的深面。此间隙的前方紧邻下牙槽的第三磨牙，在智齿冠周炎、牙槽脓肿、下颌骨骨髓炎时，可扩散至此间隙。 此间隙的感染向前可扩至颊间隙；向下绕过下颌切迹可扩散至翼颌间隙和颞下窝；经颧弓深侧可至颞窝；向下可扩散至颌下间隙，甚至向后下可扩散至腮腺，导致腮腺脓肿。二、翼颌间隙pterygomandibularspace（图10-22、23） 又称翼下颌间隙，位于翼内肌与下颌支之间，其前界为颞肌及下颌骨冠突；后界为下颌支后缘与腮腺；内侧界为翼肌及其筋膜；外侧界为下颌支的内板及颞肌内面；上界为翼外肌；下界为下颌支与翼内肌相贴近的夹缝。 图10-21舌咽神经分支 间隙内有舌神经、下牙槽神经、下牙槽动、静脉穿行，下牙槽神经阻滞术即将局麻药物注入此间隙内。牙源性感染常累及此间隙。翼颌间隙的感染可向上扩散至颞下窝和翼腭窝；向内沿翼内肌后缘可扩散至咽旁间隙；向下可扩散至下颌后窝。有时可沿血管神经束向上经卵圆孔蔓延到颅腔。 三、颞下间隙 颞下间隙infratemporalspace(图10-22、23) 位于翼下颌间隙的上方，前界为上颌骨的后面；后界为茎突及茎突诸肌；内侧为蝶骨翼突外侧板；外侧界为下颌支上份及颧弓；上界抵蝶骨大翼的颞下嵴及颞下面；下界为翼外肌下缘平面。 此间隙在位置上处于颌面部诸间隙的中央，在间隙内有翼丛、上颌动脉及其分支和上、下颌神经的分支通过，从而使颞下间隙与邻近的翼颌间隙、颊间隙、咽旁间隙等相通，并可借眶下裂与眶腔、借卵圆孔和棘孔与颅内相通。因此颞下间隙的蜂窝组织炎很少单独存在，常与相邻间隙特别是翼颌间隙的感染同时存在。 四、咽旁间隙 咽旁间隙parapharyngealspace（图10-22） 图10-22面侧区的间隙（右侧） 位于翼内肌、腮腺深部与咽侧壁之间，呈倒立的锥体形。上抵颅底；下达舌骨平面；前界为翼下颌韧带、颌下腺上缘；后界为椎前筋膜。由茎突及茎突诸肌将此间隙分为前后二部。前部称咽旁前间隙；后部称咽旁后间隙。咽旁前间隙较小，咽升动、静脉行于其中，内侧有咽上缩肌及腭扁桃体。腭扁桃体感染可侵及该间隙。咽旁后间隙较大，内有颈内动、静脉及第Ⅸ-Ⅻ脑神经及颈深上淋巴结，此内容为腮腺床的结构。 咽旁间隙与翼颌间隙、颞下间隙、下颌下间隙、咽后间隙相通。 五、下颌下间隙 下颌下间隙submandibularspace（图10-23） 位于颌下三角内。上界为覆盖下颌舌骨肌深面的筋膜；下界为颈深筋浅层；前界为二腹
口腔颌面部间隙感染的诊断及治疗效果 发表时间：2016-06-29T15:52:10.400Z 来源：《中国医学人文》2016年第7期作者：杨君华 [导读] 口腔颌面部感染是一种口腔类的常见病，患者感染的临床表现症状为痛、热、中、红以及功能障碍。 杨君华云南省施甸县人民医院云南保山 678200 摘要：目的：本次对口腔颌面部间隙感染的诊断及治疗效果进行分析探讨，以此来提高诊断、预防和治疗的水平，并为临床治疗提供重要依据。方法：选取我院2014年5月-2015年5月收治并已经得到治疗的口腔颌面部间隙感染的患者50例，对所选患者进行回顾性的分析，对患者细菌培养的结果、感染源和感染的部位以及治疗的方式进行详细分析，并对其治疗效果进行有效评价。结果：50例患者的感染部位主要以眶下间隙与颌下间隙最多分别占总感染部位的22%、32%，且感染源主要以牙源感染为主，共29例占58%，对症治疗后，50例患者中，治愈为47例，好转2例，出现1例并发败血症患者，经治疗后痊愈，总有效率为98%。结论：对口腔颌面部间隙感染的患者进行诊断与治疗时要综合多种诊断方式，准确快速的作出诊断，给予患者控制感染、对症、有效的抗菌药物来进行治疗处理，促进患者及早康复，提高其生活的质量。 关键词：颌面部间隙；口腔；治疗；诊断 口腔颌面部感染是一种口腔类的常见病，患者感染的临床表现症状为痛、热、中、红以及功能障碍，且感染的出现、发展及预后具有特殊性。当细菌在口腔颌面部聚集滋生、繁衍侵袭，机体的抵抗力下降时，就会发生感染现象[1]。对口腔颌面部感染进行诊断，主要是通过患者发病的原因和临床上的表现来完成，如果诊断和治疗及时得当的，则能够获得满意的治疗效果。本次就口腔颌面部间隙感染的诊断及治疗效果进行分析，为临床的治理提供依据。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取我院2014年5月-2015年5月收治并已经得到治疗的口腔颌面部间隙感染的患者50例，在所有患者中有30例为男性，有20例为女性，其年龄最小的为12岁，最大的为78岁，平均为年龄37.98岁，病程最短的为7天，最长为30天，平均病程为17.21天。所选患者均符合本次研究的标准，且患者年龄、性别等基本资料没有太大的差别，在治疗上可以相互比较。 1.2 方法 1.2.1诊断的方法。根据患者的病史、体征和临床症状以及发病的部位，通过对解剖知识的有关结合，对患者进行生化功能和血液常规的检测，穿刺法和对脓药细菌进行培养来实验加药的敏感性，并以此来辅助相关的诊断，为了使诊断的准确性得以保障，还要进行CT、彩色多普勒超声以及MRI辅助诊断。 1.2.2治疗的方法。对患者采用局部治疗与全身治疗相互结合的方法。局部治疗：避免炎症部位过多运动，保证患处的清洁并禁止挤压，此外，还要避免局部的热敷，减少不良刺激，预防感染扩散。必要时使用中草药对炎症部位进行处理，在炎症化脓并形成了脓肿时，要对患处切开进行引流，严重时可以利用多普勒超声、MRI以及CT对手术进行辅助，采取换药冲洗等常规性的处理，保障引流的畅通，在炎症被有效控制后对病灶及时清除。 1.3评价指标 对患者的治疗情况进行评价。显效：患者经诊断治疗后已痊愈；有效：患者治疗后感染情况有所减缓；无效：患者诊断与治疗后感染情况无变化或加重感染。对患者治疗满意情况进行相应的评价。满意：对诊断与治疗的结果感到满意术；一般满意：对诊断的方法满意，但对治疗的结果不满意；不满意：对诊断的方法和结果都不满。 1.4 统计学方法 通过对SPSS20.0软件的采用，对患者的诊断情况与治疗情况得出的相关数据进行分析和处理，并运用卡方检验的方式对资料进行计数，并使t值带入到计量的资料中，当P<0.05时，统计的相关方法具有参考价值和意义。 2 结果 2.1口腔颌面部间隙感染的来源和部位。本次研究的患者期感染的来源主要为牙源性感染、肾源性感染、外伤性感染以及医源性感染，占总感染分别为58%（29/50）、20%（10/50）、16%（8/50）、6%（3/50）。感染部位主要以咽旁间隙10例（占20%）、嚼肌间隙11例（占22%）、眶下间隙10（占20%）以及颌下间隙19例（占38%)为主，且以上数据的对比具有统计学的意义（P<0.05）,详见表1与表2.
《口腔颌面部解剖学》复习思考题及病例分析Review questions and case analysis 第二章颅骨 一、复习思考题Review questions 1．试述脑颅和面颅各骨的名称。 2．何谓翼点?并说明其临床意义。 3．试述颅底外面的分区和各区的主要解剖结构。 4．茎突有何临床意义? 5．从前向后依次描述颅中窝外侧部主要的裂、孔、管、沟的位置和名称及穿行其内的结构。 6．试述穿过颅后窝各孔的解剖结构。 7．简述颞下颌关节窝的境界和组成。 8．描述颞下窝及翼腭窝的解剖境界和交通。 9．简述眶下管的走行及其临床意义。 10．试述上颌窦的解剖形态及其与上颌前磨牙和磨牙的位置关系。 11．何谓上颌骨三大支柱?简述其功能。 12．试述下颌骨的薄弱部位。 13，简述翼腭管的构成、交通及腭大孔的位置。 14．简述颧骨的主要解剖形态。 二、病例分析Case analysis 1．一男性患者，37岁，因车祸送来急救。检查发现：双侧眶周围皮下淤血，形成“熊猫眼”，鼻腔内流淡粉红色液体，嗅觉障碍。从解剖学角度分析，为何出现上述症状? 分析：该患者为颅前窝骨折，累及筛板及眶板。颅前窝底即为眼眶顶，薄弱易破，两侧眶顶间为筛板，为鼻腔顶，其中有许多小孔为嗅神经纤维和筛前动脉通过。该患者有外伤史且受力点在额眶部，导致颅前窝骨折累及筛板，撕破该处硬脑膜及鼻腔顶粘膜，出现了脑脊液鼻漏并伤及嗅神经使嗅觉障碍，同时，外力使眶板骨折出现球结膜下出血和眼睑皮下淤血，故表现为双眼眶周青紫现象，俗称“熊猫眼”。 2．患者女性，27岁，骑车被卡车撞伤，曾有昏迷-短暂清醒-再昏迷史。来院检查：右颞部皮下血肿，意识障碍，呕吐，血压升高，脉搏减慢，脉压差增大，心率呼吸减慢，双侧瞳孔不等大，同侧对光反射减弱，分析此症状及造成此症状的原因。 分析：此为颞骨骨折所致硬脑膜外血肿伴有原发性脑损伤症状。颅骨该处为翼点，由额、蝶、顶，颞骨之间的缝连接，该部颅骨较菲薄，容易造成颅骨骨折，引起原发性脑损伤，此时患者出现意识障碍，随后完全清醒或意识障碍好转，但不久因该部颅骨内面硬脑膜中动脉和静脉撕破导致硬脑膜外血肿形成，再次出现昏迷，并由于血肿增大挤压大脑颞叶使其内侧面海马、钩回突向小脑幕切迹缘以下而出现意识障碍加深，瞳孔散大，一侧对光反射消失，对侧肢体偏瘫等小脑幕切迹疝症状。 3．一学生，男，22岁，因球砸伤面左侧部，患者张口受限约lcm左右，左颧面部肿胀，皮下出血，压痛存在，口内咬合关系良好，X线提示颧弓“M”型骨折，如何解释该患者症状和体征? 分析：这是一个典型的单纯颧弓骨折的病例。颧弓和颧骨是面部比较突出的部分，常因受外力直接打击而发生骨折，其中尤以颧弓骨折多于颧骨骨折。颧弓是由颧骨颞突和颞骨颧突连接而成，此处较薄弱，骨折时多发生内陷移位，压迫颞肌以及内侧的下颌骨喙突而导致张口受限，甚至不能张口，局部疼痛，伤侧面部早期扁平，数小时后随着软组织肿胀而不易觉察，只有靠手指触诊方可诊断。常见的骨折类型有：三线骨折(“M”
口腔颌面部间隙感染6例治疗总结 发表时间：2013-09-24T11:10:20.467Z 来源：《医药前沿》2013年第26期供稿作者：李喜红1 张永红2 孙予1 蔡玉萍杨正国[导读] 李喜红1 张永红2 孙予1 李喜红1 张永红2 孙予1 （1河南省郑州市口腔医院 450000 ；2河南省河南大学淮河医院口腔科河南开封 475000）【摘要】目的总结口腔颌面部间隙感染的治疗经验，提高临床治愈率。方法回顾性分析我科在2009-2012年所遇到的6例间隙感染患者，行脓肿切开引流术，并及时合理大量应用抗生素。结果 5例患者痊愈出院，1例患者死亡。结论口腔颌面部间隙感染可引起败血症，严重者可危及生命，早期的发现、及时合理的抗生素应用、充分的引流对感染的控制及预后至关重要。【关键词】间隙感染切开引流糖尿病 【中图分类号】R781.05 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）26-0152-01 口腔颌面部间隙感染很常见，均为继发性，常见为牙源性或腺源性感染扩散所致，感染多为需氧与厌氧菌引起的混合感染，也可为葡萄球菌、链球菌等引起的化脓性感染，或厌氧菌等引起的腐败坏死性感染[1]。口腔颌面部间隙感染的过程与转归受病员的抵抗力、细菌的毒力和治疗措施三方面的影响，如延误治疗，可引起全身并发症，形成败血症，甚至感染性休克，死亡率高达30－40％[2]。所以正确的治疗口腔颌面部间隙感染非常重要。回顾2009年—2012年我科治疗的口腔颌面部间隙感染的患者6例，现分析如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组6例中，男性2例，女性4例，治愈5例，死亡1例，治愈率83.3％。 1.2 病例选择 女，4岁，因反复上呼吸道感染引起右侧颌下淋巴结炎，导致右侧颌下脓肿。查体：体温38.5℃，右侧颌下区明显肿胀，皮温升高，有波动感； 女，47岁，因46残冠反复根尖周炎症引起右侧颌下间隙、咬肌间隙及翼内间隙感染。查体：体温38.7℃,右侧面部皮肤发红，皮温升高，张口度约一横指，右面部肿胀，变硬，压痛（++）。 女，50岁，因左侧腮腺慢性炎症急性感染化脓引起左侧腮腺区脓肿波及咬肌间隙。查体：左侧面部肿胀，压痛明显，未及波动感，轻压左侧腮腺区可见导管口有脓性液体溢出。 女，52岁，因13、14残根根尖化脓性炎症引起眶下间隙感染。查体见眶下区肿胀，波及内眦、眼睑、颧部皮肤，局部皮肤发红，张力变大，眼睑水肿、鼻唇沟消失，眶下区可扪及波动感。 男，63岁，因颌下腺导管结石慢性炎症急性发作引起口底蜂窝织炎。查体：体温39.1℃，见颏下区及双侧颌下区软组织的广泛性水肿，皮肤表面略粗糙而红肿坚硬。 男，68岁，糖尿病患者，血糖控制不佳。47松动Ⅱ°，牙周脓肿引起颊间隙感染、翼内间隙感染、咬肌间隙感染、颌下间隙感染、口底间隙及咽旁间隙感染。查体：体温39,3℃，寒战，呼吸短浅，吞咽困难，右侧面部及颌下区肿胀明显，波及颈部，有凹陷性水肿，可扪及捻发感，皮肤紧张，表面红肿坚硬，压痛（+++），下唇麻木。 1.3 治疗方法 本组6例患者,4例来源于牙源性感染,2例来源于腺源性感染。血常规检查均有白细胞计数增高。所有患者在足量应用抗生素（头孢一代+替硝唑）的同时于脓肿部位行脓肿切开引流术，放置引流条充分引流脓液，每日生理盐水+3%过氧化氢液交替冲洗脓腔，除1例患者术后转至外院经治无效后死亡外，其余患者均与5—7天痊愈出院。其中腮腺脓肿来源的患者在引流术后第4天起配合局部理疗，术后1周痊愈出院。本组病例中，68岁男性重症患者入院后检查血常规及血糖，结果显示白细胞显著升高，为23.3×109/L,血糖19mmol/L，一经确诊即行口底广泛性切开引流术，切口呈倒“T”形，同时顺皮纹方向做多处辅助切口，引流出咖啡色、恶臭、混有气泡的脓液，手术同时取脓液做细菌培养及药敏试验，手术后抗感染治疗的基础上行全身支持疗法，每日三餐前后测血糖，请内分泌医师会诊后给予胰岛素对抗治疗，患者虽然局部肿胀明显减轻，但高热不退，血糖不稳定，术后急查心电图与胸片，发现胸腔积液，立即转入上级医院。追踪病例，患者于2日后因多器官衰竭死亡。 2 结果 5例患者痊愈，1例患者死亡。死亡的患者为糖尿病患者，平时血糖控制不佳，在当地医院治疗一周后转入我院，转入时病情严重，术后急查胸片发现胸腔积液，考虑合并纵膈脓肿，最终导致全身脓毒败血症，多器官功能衰竭死亡。 3 讨论 提高口腔颌面部感染治愈率、降低死亡率的关键是早期诊断，合理联合应用抗生素，早期预防并发症[2]。 3.1 颌面部感染的治疗 对口腔颌面部感染患者的治疗在临床上主要采用综合治疗，感染发生后应立即应用抗生素，对抗口腔颌面部感染的用药原则为联合、高效、广谱、足量；对有引流指征的患者应立即行切开引流[3]，并注意全身系统疾病的问诊；治疗感染的同时应严防感染性休克，休克起始时，白细胞、中性多核粒细胞、血小板计数明显减少。此时应及时给予新鲜血浆、红细胞悬液或全血支持治疗。有效循环血量的不足是感染性休克的突出矛盾。故扩容治疗是抗休克的基本手段。所有液体应包括胶体和晶体的合理组合[4]。在应用抗生素的同时还应应用小剂量激素起到辅助治疗作用，促进炎症的消退，此外，对于有全身中毒症状的患者，应增强患者抵抗力，纠正低蛋白血症，调节水电解质和酸碱平衡，同时控制血糖等[5]。 在临床工作中，许多患者就诊时对自身系统性疾病不了解或一直未重视，在本组观察的病例中，死亡患者不知道自己身患糖尿病，基层医院也未检测血糖，在感染早期使用了激素并使用葡萄糖水输液治疗。进一步促使血糖升高，导致感染没有得到有效控制，反而更加严重。因此，对于多间隙感染的重症患者，在入院时应及早检查血糖，并详细询问全身系统性疾病史，结合临床症状，分析感染来源，结合化验、穿刺等检查方法明确诊断，避免延误治疗使病情加重。
口腔颌面颈部应用解剖实验教程 实验一上、下颌骨及相关的颅骨 实验二颌面部浅层肌、血管及神经层次结构；腮腺及面神经 实验三颌面部深层肌、血管及神经层次结构，面侧深区及颌面诸间隙实验四口腔内结构、下颌下三角区及颞下颌关节 实验五颈部诸结构 实验六气管颈段、头皮、顶骨、肋骨及髂骨 附：口腔颌面颈部应用解剖实验报告样本
口腔颌面颈部应用解剖实验教程 口腔颌面颈部应用解剖是研究口腔、颌、面、颈诸部位的形态结构、生理功能及其临床应用为主要内容的口腔专业基础学科。实验课是按口腔、颌面、颈等区域分别进行学习，应以实际解剖操作为主，结合标本、图片及教科书，建立感性的解剖认识，从而为学习口腔颌面外科学打下一定的基础。 解剖实验课是一门很形象化的教学课程。必须让学生在学习之后有一个具体鲜明的解剖形象的感性认识，而不仅仅是文字叙述。要在有目的、有指导下进行操作实践，真正看到解剖的实际，又能通过实际所见，总结成系统的知识。因此，建议解剖实验课按下列步骤和要求进行： 1、每次解剖实验前必须做好预习，了解每次解剖内容、目的和要求。仔细阅读教科书中与本次实验相关的内容部分，作为实验的理论指南。 2、每次实验课开始先由具体教师讲解本次内容重点及难点，具体安排和注意事项。 3、在教师的辅导下同学依据实验指导、教材、图谱、标本，分组进行操作和观察。操作时要按外科基本技术操作的方法，正确地进行层次解剖。另一人当助手。第三人宣读实习指导或教材或拿图片及标本来对照。第四人负责按所见的画图。当完成一个区域解剖后，轮换各自的角色任务。 4、做完后同学各组之间进行重要内容的相互示教，由操作者讲解该区的重要解剖结构及临床意义，大家可以讨论复习，最后教师小结。 5、同学要画出本次实验中重要内容的解剖草图，训练其画图表达能力，交教师批阅。 6、注意事项： （1）解剖对象虽然是尸体，但仍应按临床病人那样，以严肃的态度，严格遵照操作规程，聚精会神地进行解剖，避免破坏需要保留观察的重要结构。不要随意做不必要的切口。 （2）要组织好。每4~6人一小组，小组长负责领取解剖用器械、图片和尸体标本，结束时清点及送还。 （3）遵守实习室规章制度。 （4）因各院校的实际条件都各有不同，可根据教学大纲的要求，对本教程的内容、安排、方法等进行修订。 7、没有尸体条件的院校，可利用标本，进行相关内容的观察，要求目的与操作相同。
第六章口腔颌面部感染 一、教学内容和目的要求 1．掌握口腔颌面部感染的特点，冠周炎、常见间隙感染（咬肌间隙、颊间隙、颞间隙、翼下颌间隙、咽旁间隙、下颌下间隙）、化脓性颌骨骨髓炎、放射性颌骨骨髓炎的病因、临床表现、诊断和处理原则。 2．熟悉颜面部疖、痈的临床表现、治疗原则及其并发症防治和舌下间隙、眶下间隙、颞下间隙和口底蜂窝织炎的临床特点和治疗原则。 3．了解颌面部间隙的解剖特点，婴幼儿上颌骨骨髓炎、化脓性淋巴结炎、口腔颌面部特异性感染等的临床特点和治疗原则。 二、重点和难点 1．重点 （1）定义感染（infection）是微生物对宿主异常侵袭所致的微生物与宿主之间相互作用的一类疾患，表现为以防御为主的一系列全身及局部组织反应。除由外环境中致病微生物引起的感染外，大多数感染是由于宿主机体各部位的微生态平衡失调所致。口腔颌面部感染的共性表现为局部的红、肿、热、痛和功能障碍以及不同程度的全身症状，因口腔颌面部的解剖生理特点，使感染的发生、发展和预后有其特殊性。 （2）口腔颌面部感染的特点 A.口腔颌面部为消化道和呼吸道的起始端，是细菌最常寄居的部位。易发生各种 感染。 B.口腔颌面颈部具有众多互相通连的潜在性筋膜间隙，感染易于扩散和蔓延。 C.颜面部血循丰富，加之静脉瓣膜稀少或缺如，直接或间接与颅内的海绵窦相通， 感染可扩散至颅内。尤以两侧口角至鼻根联线内的三角区发生的感染，易循内眦静 脉扩散至颅内，而被称为面部“危险三角区”。 D.牙和牙周组织容易罹患病损，且与颌骨关系紧密。牙源性感染是口腔颌面部特 有的感染。 E.面颈部有丰富的淋巴结，感染可循淋巴管引流途径扩散，导致区域性淋巴结炎。
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第七章口腔颌面部的应用解剖 概述口腔颌面部的界限、组成和主要功能，导入本次课 第一节口腔的应用解剖 一、口腔前庭 （一）界限 口腔前庭是位于唇、颊与牙列、牙龈及牙槽骨之间的马蹄形潜在腔隙。 （二）组成 1.唇 （1）解剖标志：口裂、口角、唇红、唇红缘、唇弓、唇峰、人中、唇系带等。 （2）生理特点：皮肤厚，腺体丰富，好发疖、痈，“危险三角区”。 2.颊 （1）解剖标志：颊部表情肌、颊粘膜、颊脂垫、腮腺乳头、颊系带等。 （2）生理特点：皮下组织疏松而富有弹性。 3.牙弓 详件第二节。 二、固有口腔 （一）界限 上由硬腭和软腭构成顶壁，与鼻腔相隔，下为舌和口底，前界与两侧为上下牙弓，后经咽峡与口咽相通。 （二）组成 1.腭 （1）解剖标志：硬腭（牙乳头、腭中缝、腭皱襞、腭大孔等）；软腭、腭垂、腭舌弓、腭咽弓、腭扁桃体等。 （2）生理特点：软腭粘膜下层结构疏松，炎症时易发生水肿。软腭与咽部肌肉彼此协调运动，完成腭咽闭合，具有语言和吞咽功能。 2.舌 （1）解剖标志：舌体、舌根、舌背、舌侧缘、舌乳头、舌腹、舌系带、舌肌、舌扁桃体等。 （2）生理特点：舌体活动度较大，舌根活动度小；舌乳头上的味蕾产生味觉；
舌肌可使舌完成各种运动。 3.口底 （1）解剖标志：舌系带、舌下阜、舌下腺等。 （2）生理特点：口底组织疏松，有多个潜在间隙存在，发生外伤或感染时，易形成较大的血肿、脓肿或水肿。 4.咽峡 第二节牙及牙周组织的应用解剖 一、牙 （一）数目和萌出顺序 （二）表示方法 （三）组成 1.牙冠由牙釉质覆盖的部分，是发挥咀嚼功能的主要部分，可分为解剖冠和临床冠。 2.牙根由牙骨质覆盖的部分，是牙体的支持部分。包括根尖，根尖孔、根分叉等。 3.牙颈牙冠与牙根之间的交界处呈一弧形曲线。 每个牙齿均由五个面组成。 （四）组织结构 1.牙釉质是一种位于牙冠表面的乳白色、半透明、有光泽的硬组织，无血管和神经，不能再生。是牙体组织中矿化程度最高的部分，也是人体中最硬的一种组织。前牙切缘和后牙牙尖处最厚，牙颈部最薄。 2.牙本质是牙齿的主体，硬度较釉质低，由许多细微的小管组成，内有神经末梢，受到外界刺激时反应敏感，具有再生能力。 3.牙骨质是覆盖于牙根表面的硬组织，色黄，近牙颈部较薄，根尖和根分叉处较厚。硬度最差，没有血管和神经，其营养来源于牙周组织中的血运供应。 4.牙髓髓腔中的疏松结缔组织。内含丰富的细胞、血管、淋巴和神经，具有敏锐的感觉功能，对牙体硬组织的代谢起着重要的作用。 （五）分类及功能 二、牙周组织 （一）组成
口腔颌面部间隙感染的护理 1.病情观察该病发展迅速，可出现感染性休克或昏迷、败血症、呼吸道梗阻而危及生命，故炎症未控制前，应高度警惕，严密观察患者意识是否清楚，有无烦躁、神志淡漠、嗜睡等；监测T、P、R、BP；对发热、寒战患者注意询问有无头痛、呕吐、颈项强直等颅内感染征象。当体温超过39℃及时给予温水擦浴，并嘱其多饮水，注意患者尿量情况。床边备气切包。 2.心理护理口腔颌面部间隙感染患者常伴有疼痛、张口受限等症状，严重者发生进食和吞咽障碍，影响患者的生命质量和精神状态。护理人员应与患者建立良好的护患关系，鼓励患者树立战胜疾病的信心和勇气，以精湛的技术赢得患者信任和尊重。多接触病人，主动倾听患者倾诉，了解病人的心理状态，多与其交谈，解除疑虑，生活上尽量体贴关怀，鼓励家属、亲友陪伴，给予精神、心理支持，介绍疾病发生的原因、治疗手段，邀请康复期患者现身说法，使病人得到心理上的满足和治疗上的配合，以缓解患者焦虑不安的情绪。 3.切口护理口腔间隙感染治疗不及时即形成脓肿，需及时协助医师做脓肿切开引流术，建立良好的引流，以减少局部组织张力，防止扩散，解除局部疼痛，达到缩短疗程，减少用药的目的。对于肿胀范围广泛、有严重呼吸困难者，除广泛性切开外还应充分分离口底肌肉，使口底各间隙的坏死组织及脓液充分引流，因脓液呈蜂窝状分散在组织间隙中，常常自动引流不畅。医.学教育网搜集整理伤口置引流管，切开引流液做细菌培养和药敏试验，以指导合理用药。脓肿切开后，更换敷料2～3次/d，用1%～3%的双氧水反复冲洗创口或用生理盐水冲洗伤口或根据药敏试验结果选择敏感抗菌素加生理盐水冲洗伤口，同时观察引流液量、色、性的变化及患者神志、面色、生命体征变化。发现患者面色苍白，暂停冲洗伤口。冲洗完毕，协助患者取半卧位以减少伤口张力，利于伤口引流。 4.保持呼吸道通畅呼吸道阻塞是口腔颌面部感染较常见而危险的并发症，应确保充分给予氧气吸入，密切观察患者神志、生命体征变化及呼吸道通畅情况，因喉头水肿所致的呼吸道阻塞应立即行环甲膜穿刺或气管切开。若炎症侵及口底、舌下等间隙，患者可出现舌体抬高、咽腔缩小等并发呼吸道梗阻的临床表现，应做好抢救准备，昏迷患者将舌体牵拉至口外固定，保证呼吸道通畅。本组病例中3例出现呼吸道梗阻，及时给予气管切开，患者脱离危险。如伴有呼吸道黏液堵塞，应进行彻底有效的吸痰。 5.加强口腔护理颌面部间隙感染常由于牙源性或腺源性感染扩散引起。预防口腔感染是切断颌面部间隙感染的重要途径，加强口腔护理是预防口腔感染的有效措施。医.学教育网搜集整理主要措施：详细指导患者正确的漱口，每餐后用生理盐水漱口，每4h含漱多贝氏液漱口液漱口，在口腔内停留2～3min. 6.饮食指导鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，先给予高热量清淡流质饮食，由于张口受限，采用吸管进食。鼓励患者每2～3h进食一次，以改善患者的营养状况，提高机体抵抗力。然后逐渐给半流质饮食，如鸡汤面，再到普通饮食，维生素补充可给予新鲜水果汁，且多饮水。
承德医学院教案（首页） 课程：口腔科学授课教师：邵春燕职称：医师学期：2013－2014学年第一学期3 授 课 章 节 教 学 目 任 务 一、颌面部骨（15分钟） 1、上颌骨：一体四突 2、下颌骨：下颌体、下颌支 二、颌面部肌肉（15分钟） 教 学 主 要 内
容1、咀嚼肌：咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌 2、表情肌 三、颌面部血管（25分钟） 1、动脉：舌动脉、面动脉、上颌动脉、颞浅动脉 2、静脉：深、浅静脉网 四、颌面部神经（25分钟） 1、三叉神经：眼神经、上颌神经、下颌神经 2、面神经 五、讨论（10分钟）教学步骤、时间分配掌握：颌面部骨、颌面部肌肉、颌面部血管、颌面部神经的解剖结构。 的熟悉：淋巴组织的解剖 口腔颌面部解 剖授课方式 实习课（）社会实践课（） 第二周第2 次课时间2013年9月4日第2单元 理论课（是）实验课（） 教学时数2学时临床专业（专科）12级6 10班教学重点 教学难点 教学方法 教学教具
教学前沿 参考资料 教学过程中 存在的主要 问题上颌骨、下颌骨、狭义咀嚼肌、面动脉、上颌动脉、三叉神经、面神经 三叉神经、面神经的纤维成分、走行分布 讲授法、讨论法、案例法、启发式 多媒体教室，教学用模型 为什么下颌下腺导管易形成结石 面神经解剖分离术 眼耳鼻喉口腔科学王斌全人民卫生出版社 教具不足，学生对三维空间理解不够 教案 第一章口腔颌面部应用解剖及生理 目的要求 一、掌握颌面部骨、颌面部肌肉、颌面部血管、颌面部神经的解剖结构。 二、熟悉淋巴组织的解剖 时间分配 一、颌面部骨(15)
1、上颌骨体：前面、后面、上面、内面 2、上颌骨四突：额突、颧突、牙槽突、腭突 (二)下颌骨 1、下颌体 2、下颌支 3、下颌角 4、髁突颈部 二、颌面部肌肉(15) (一)狭义咀嚼肌 l、咬肌 2、颞肌 3、翼内肌 4、翼外肌 (二)表情肌 三、颌面部血管(25) (一)动脉 1、舌动脉 2、面动脉 3、上颌动脉 4、颞浅动脉
口腔颌面部间隙感染 颌面部间隙感染亦称颌周蜂窝织炎,是颌面和口咽区潜在间隙中化脓炎症的总称。间隙感染的弥散期称为蜂窝织炎,化脓局限期称为脓肿。颌面部间隙较多,包括咬肌、翼颌、颌下、咽旁、舌下、口底、颊、眶下、颞、颞下等间隙。 病因 最常见为牙源性感染,如下颌第三磨牙冠周炎、根尖周炎、颌骨骨髓炎等;其次是腺源性感染,可由扁桃体炎、唾液腺炎、颌面部淋巴结炎等扩散所致,在婴幼儿中多见。继发与创伤、面部疖痈、口腔溃疡和血源性感染者已少见间隙感染的病原菌以溶血性四链球菌为主,其次为金黄色葡萄球菌,感染多为需氧菌和厌氧菌引起的混合感染。 临味床表现 常表现为急性炎症过程。感染的性质可以是化脓性或腐败坏死性;感染位置可以是表浅的深在的,可局限于一个间隙内,也可经阻力较小的组织扩散至其他间隙,形成多间隙感染,因而有不同的临床表现。 一般化脓性感染的局部表现为红、肿、热、痛和功能障碍。炎症反映严重者,全身出现高热、寒战、脱水、百细胞计数升高、食欲减退、全身不适等中毒症状。腐败坏死性感染的局部红、热体征不如化脓性感染明显,但局部软组织有广泛性水肿,甚至产生皮下气肿,可触及捻发音。全身中毒症状较化脓性感染明显,短期内可出现全身衰竭,体温和白细胞总数有时低于正常,甚至出现昏迷、中毒性休克等症状牙源性感染的临床症状表为较为剧烈,多继发与牙槽脓肿或骨髓炎之后,早期即有脓液形成;而腺源性感染炎症表现较缓,早期为浆液性炎症。然后进入化脓阶段,称为腺性蜂窝织炎。成年人症状相对较轻,婴幼儿有时表现极为严重。 感染发生在浅层的间隙,局部体征极为明显。炎症化脓局限时可扪及波动感。发生在深层的间隙感染,由于核骨周围与口底的肌和筋膜致密,局部体征多不明显,即使脓肿形成,也难扪出波动感,但局部有凹陷性水肿压缩痛点颊间隙感染眶下间隙感染口底多间隙感染。
精心整理 口腔颌面部解剖学 名词解释: 1、翼点：由顶骨、额骨、颞骨、蝶骨大翼四骨结合形成的“H ”形的缝结构。临床意义：其内面由脑膜中动脉前支通过，当颞骨骨折时可将其撕裂而出血，形成硬脑膜外血肿。 2、翼腭窝：位于眶尖的下方，略呈椎体形，主要由上颌骨、腭骨和蝶骨翼突围成。向前经眶下裂通眼眶；向后上经圆孔通颅中窝；向内经蝶腭孔通鼻腔；向后经翼管通破裂孔；向外经翼上颌裂通颞下窝。向下经翼腭管出腭大孔通口腔。因而翼腭窝是通向眼眶、鼻腔、口腔、颅中窝、颅底及颞 3、颧弓45 67、翼丛(上颌窦。 89口歪。 101112、神经点：胸锁乳突肌后缘中点，为颈神经丛皮支的浅出点，颈神经丛皮支阻滞麻醉即由此点刺入，故称此点位“神经点”。 13、气管前间隙：位于气管前方,由颈脏器筋膜脏、壁两层所围成，间隙中主要含有甲状腺奇静脉丛、甲状腺下静脉，有时还有甲状腺最下动脉。作低位气管切开术时，应注意此关系。气管前间隙因与前纵隔相通，故其感染可蔓延至前纵隔；该纵隔的气肿亦可上行扩散至颈部。气管前间隙还与内脏旁间隙相交通。 14、颈动脉鞘（颈鞘）：为包绕颈部大血管和迷走神经的筋膜鞘。颈动脉鞘内上部有颈内动脉、下部有颈总动脉，颈内静脉位于动脉的外侧，迷走神经位于两者之间的后方。 15、咽淋巴环：咽扁桃体、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体和位于舌根的舌扁桃体，在消化道和呼吸道入口处，共同围成咽淋巴内环。咽淋巴内环向外与咽淋巴外环（由咽后淋巴结、下颌角淋巴结、下颌
下淋巴结及颏下淋巴结共同组成）密切交通。咽淋巴内环向外与咽淋巴外环统称咽淋巴环，该淋巴环在咽部疾病的诊断、治疗及预后判定，具有重要的临床意义。 问答题： 1、简述上颌骨的三大支柱。 （1）尖牙支柱（鼻额支柱）：主要承受尖牙区的咀嚼压力，起于上颌尖牙区的牙槽突，上行经眶内缘至耳鼓； （2）颧突支柱：主要承受第一磨牙区的咀嚼压力，起于上颌第一磨牙区的牙槽突，沿颧牙槽嵴上行达颧骨分两支：一支经眶外缘至额骨，另一支经颧弓达颅底； （3）翼突支柱：主要承受磨牙区的咀嚼压力，由蝶骨翼突构成，翼突与上颌骨牙槽突的后端相连，将咀嚼压力传至颅底。 特点：①腮腺鞘由颈部深筋膜浅层包裹腮腺而成。②在颅底与上、下颌骨之间，是散在于 骨、肌肉与筋膜之间的间隙彼此相通。③咬肌间隙：位于咬肌深部与下颌支上部之间。此间隙前邻第3磨牙，如牙周炎，牙槽脓肿和下颌骨骨髓炎均可扩散到此间隙。④翼下颌间隙：位于翼内肌与下颌支之间，与咬肌间隙仅隔以下颌支，两间隙经下颌切迹相通。内有舌神经、下牙槽神经和动脉、静脉通过。 临床意义：发生由急性病毒感染所致的流行性腮腺炎时，一方面腺体肿胀，另一方面包绕其外的致密腺鞘又不易向外膨胀减压，由此压力感受器受到激惹，造成剧烈疼痛。同样道理，当发生腮腺急性化脓炎症时，可在腺体内形成多个孤立分散的小肿胀，临床检查时，不会扪及一般小肿胀所具有的波动感。行肿胀切开引流时，须将小肿胀间隔全部打开，才能达到充分引流的目的。 5、面静脉的走行及收纳血供 走行：内眦静脉→循面动脉后方斜向后外下方→咬肌前下角→颧大肌、笑肌、颈阔肌的深面及颊肌、