需要科室准备的18个工作记录本
《科室质量与安全管理小组工作记录本》
（每月1次）：第一本：
第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成：
组长：科主任
成员：副主任、医疗组长、----护士长
第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责（根据医院制定的质量管理小组职责制定本科室医疗质量与安全管理小组职责）
职责模版：
1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；
2、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；
3、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；
4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；
5、建立风险预警机制，协调处理医患关系；
6、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；
7、研究制定科室单病种质控实施办法，做好单病种质控管理工作；
8、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。
具体容：
1、医院医疗质量与安全管理制度目录（单列目录）
2、疾病诊疗指南和临床操作规目录（单列目录）
3、科室质量与安全管理小组工作计划：
（1）科室质量与安全管理小组每月有专题活动记录（格式：日期、时间、地点、参加人员、专项检查容（具体到被检查者）、检查事项的分析、评价、反馈、整改措施，体现持续改进。），能够应用医疗质量与安全管理指标（依据本科室需要），定期分析，能够体现质量持
续改进。包含以下容：
A.病案质量：
质量活动小组组成：-----
科室自查（运行病例的环节质量和终末质量、首页信息填写完整，三级医师签名、主要诊断正确率达100%、主要诊断和主要手术选择符合要求、科室按制度落实的监管记录、持续改进有成效（有实例证明）、打印病历科室有检查有记录、符合其他病案相关要求）
B.处方（医嘱）追踪（每年不少于2次）
C.住院日期超过30天、15天再入院（有定期分析）
D.手术质量与安全管理规：包括
手术分级授权和再授权
手术标记（进手术室前）
安全核查
重大手术审报
住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。手术后并发症例数（预防措施和控制指标）。手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。
围术期预防性抗菌药的使用，Ⅰ类切口预防性抗生素使用
E．其他与本专业质量与安全有关的相关容
（2）相关科室围手术期预防感染：
单侧甲状腺叶切除术(ICD-9-CM-3：06.2);
膝半月板切除术(ICD-9-CM-3：80.6);
经腹子宫次全切(ICD-9-CM-3：68.3);
剖宫产术(ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2);
腹股沟疝单侧/双侧修补术(ICD-9-CM-3：53.0，53.1);
阑尾切除术(ICD-9-CM-3：47.0);
腹腔镜下胆囊切除术(ICD-9-CM-3：51.23);
闭合性心脏瓣膜切开(ICD-9-CM-335.00-35.04);
动脉膜切除术(ICD-9-CM-3：38.1);
足和踝关节固定术和关节制动术(ICD-9-CM-3：81.11-81.18);
其他颅骨切开术(ICD-9-CM-3：01.24);
椎间盘切除术或破坏术(ICD-9-CM-3：80.50)。
质控指标
A.手术前预防性抗菌药物选用符合规要求。
B.预防性抗菌药物在手术前0.5-2小时开始使用。
C.手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二
剂。
D.择期手术在结束后24（I类切口）、48（II类切口）、72（III
类切口）小时停止预防性抗生素使用的时间。
E.手术野皮肤准备与手术切口愈合。
模版：
XXX科抗菌药物质量管理小组每月评估会议记录
第二本：《抗菌药物应用管理工作记录本》（每月1次，记录同时上报医务部）
一、科室抗菌药物临床应用管理小组
组长：科主任
成员：副主任医师1，联络员（主治以上）、护士长。联络员、手机上报纸质版上报医务部。
二、科室抗菌药物临床应用管理小组职责
负责本科室抗菌药物临床应用的培训、考核、分析、评价及其他管理工作。
三、医院抗菌药物应用管理制度目录
1、省千医院抗菌药物专项整治工作实施方案
2、省千医院抗菌药物临床应用基本原则
3、省千医院抗菌药物临床应用管理办法
4、省千医院抗菌药物临床应用管理实施细则
5、省千医院抗菌药物分级管理办法
6、省千医院手术期预防用抗菌药物管理规定
7、省千医院围手术期预防用抗菌药物管理实施细则
8、省千医院抗菌药物新药遴选和定期评估制度
9、省千医院抗菌药物处方专项点评制度
10、省千医院药品用量动态监测和超常预警制度
11、省千医院处方点评制度
12、省千医院处方点评管理规实施细则
13、省千医院细菌耐药监测管理办法
14、省千医院采购供应目录调整办法
15、省千医院特殊使用抗菌药物合理使用评价标准
16、省千医院抗菌药物临床应用管理规定
四、抗菌药物临床应用相关法规
1、《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）
2、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫
办医政发[2009] 38号）
3、《全省抗菌药物联合整治工作实施方案》（鲁卫医字［2011]28号
4、《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发[2011]56号）
5、《2011年全省抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（鲁卫医字〔2011〕68号）
6、《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发[2012]32号）
7、《2012年全省抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（鲁卫医字〔2012〕44号）
8、《省抗菌药物分级管理目录》（鲁卫医字〔2012〕110号）
9、《抗菌药物临床应用管理办法》（〔2012〕卫生部令第84号）
五、根据省千医院抗菌药物应用管理制度，依据科室专业特点选择抗菌药物合理应用指标，落实本科室抗菌药物的规应用、每月记录、体现持续改进。
1、手术病历抗菌药物登记表（月）
2、非手术病历抗菌药物登记表（月）
手术病历抗菌药物登记表（月）
科室：病案号医师是否合理（是
□/否□）