髌骨骨折处理与康复
髌骨骨折分类
横行骨折、纵行骨折、粉碎性骨折与撕脱骨折
非移位骨折：
关节面小于1到2mm台阶
骨折块小于3mm骨折分离
移位骨折：
损伤机制
直接暴力：
多因外力直接打击在髌骨上，如撞伤、踢伤等，骨折多为粉碎性，其髌前腱膜及髌两侧腱膜和关节囊多保持完好，亦可为横断型骨折。
间接暴力：
多由于股四头肌猛力收缩，所形成的牵拉性损伤，如突然滑倒时，膝关节半屈曲位,股四头肌骤然收缩，牵髌骨向上，髌韧带固定髌骨下部，而造成髌骨骨折。间接暴力为横行骨折，移位大，髌前筋膜及两侧扩张部撕裂严重。
骨科治疗：
对位对线良好
1、骨折移位>3mm,合并髌骨支持带撕裂,伸膝装置破裂—需要切开复位
2、关节面一致性。
稳定性
通过恢复关节面一致性和内固定恢复骨折稳定性
康复治疗：以保证骨科治疗为前提
ROM
恢复ROM,防止伸膝滞后
保持韧带灵活性
保持股直肌长度，髋膝ROM
肌力
恢复股四头肌、腘绳肌及两者比例
功能目标
Expected time of Bone healing and rehabilitation
骨折愈合预期：8—12周
康复预期：12-15周
治疗方式
石膏固定或支具固定
ORIF
Partial/total patellectomy
内固定原理
骨的偏心负荷原理
Special considerations of the fracture
二分髌骨：
后遗症：可能关节退行性病变，ROM受限，伸膝滞后，长期水肿合并损伤：支持带撕裂
负重：可在伸膝制动的情况下full weight bearing
步态：制动膝关节，用助行器步行
治疗：骨科与康复注意事项
1、体格检查：肿胀、疼痛、感染等
2、危险因素：骨筋膜间室综合征、静脉血栓
3、X-Ray: 内固定松动，骨折块移位
4、负重：膝关节伸直制动下可FWB
5，关节活动度：aROM
6、肌力:
7、功能活动:坐立，穿衣，上下楼梯
8、步态：好脚上天堂，坏脚下地狱
治疗：Open reduction and internal fixation
术后-四周
1、抬高患肢，踝泵，防止下肢过度肿胀及疼痛
2、ROM:疼痛可忍受aROM （推荐0－90度）
2、踝关节Isotonic exercises 防止踝关节僵硬及血栓性静脉炎Gluteus sets ，SLR
3、可上肢辅助下仰卧位-坐位；在助行器下行走；穿衣，先患侧后健侧；可坐高的厕所
4、可上下楼梯。上楼，健侧先上，后患侧，拐；下楼梯，拐先下，再患侧，再健侧；---好脚上天堂，坏脚下地狱。
5、Full weight bearing in knee immobilizer
四周-六周
骨折线在X片消失，且无压痛或骨折端活动可拆除支具；如果骨折点有压痛或活动，或骨折愈合不良，仍需用支具
1、aROM to aaROM ,
2、在6周末，开始股四头肌力量练习：Gentle isometric，isotonic exercises 45度-0度逐渐90度-0度，,加强终末端力量，stool-scoot exercises
3、当患者独立稳定的能上楼梯，可停止用助行器
4、需用助行器上下楼梯。平地行走可不用助行器
5、平地行走，移除支具Full weight bearing
八周-十二周
Precautions：none
2、aROM and prom—Full ROM
2、PRE（渐进抗阻肌力训练），isokinetic,闭连运动
3、加强正常步态练习，controlled elongation contraction of quad
康复治疗：Cast or knee immobilizer
术后-四周
1、抬高患肢，踝泵，防止下肢过度肿胀及疼痛
2、ROM: None in a cast
2、踝关节Isotonic exercises 防止踝关节僵硬及血栓性静脉炎Gluteal sets ，SLR
3、可上肢辅助下仰卧位-坐位；在助行器下行走；穿衣，先患侧后健侧；可
坐高的厕所
4、可上下楼梯。上楼，健侧先上，后患侧，拐；下楼梯，拐先下，再患侧，再健侧；---好脚上天堂，坏脚下地狱。
5、Full weight bearing in cast
四周-六周
1、骨痂在X片上看到，且无压痛或骨折端活动拆除石膏；如果骨折点有压痛
或活动，或骨折愈合不良，重新上石膏
2、AROM to aaROM ,如果愈合较好，可PROM，夜间最好支具固定
3、在6周末，开始股四头肌力量练习：Gentle isometric，isotonic exercise SLR:；45度-0度逐渐90度-0度，加强终末端力量，stool-scoot exercises
4、当患者独立稳定的能上楼梯，可停止用助行器
5、需用助行器上下楼梯。平地行走可不用助行器
6、Full weight bearing without cast
八周-十二周
1、Precautions：none
2、aROM and prom—Full ROM
2、PRE（渐进抗阻肌力训练），isokinetic,闭连运动
3、加强正常步态练习，controlled elongation contraction of quad
髌骨骨折的康复 髌骨，是膝关节的重要组成部分，在伸膝动作中起到支点的作用，帮助膝关节更加自如的发挥最大力量。因其地位重要，而所在部位又凸起于膝关节处，在各种直接暴力损伤中，容易成为比较脆弱的环节，在股四头肌过度发力时，也可能出现各种形态的骨折。 本文不讨论骨折的具体成因以及伤后处理的具体方法，只针对这类损伤，提出康复方面的建议。文章中所提及的各种具体练习方法可参照我的其他文章，里面均有详细介绍。 通常，从伤后处理手段上大致可分为两类：手术治疗、保守治疗。两类处理方法的不同，伤后康复练习原则完全不同。 一、髌骨骨折固定术后康复原则 髌骨骨折，常见手术方式主要有：克氏针+钢丝减固定法、空心螺钉+钢丝减固定法、髌骨爪固定法、编织线“荷包”式缝合法。根据固定方式的不同，术后的练习原则也稍有不同。 术后练习的容主要分成几大类：伸直功能练习、抗血栓练习、屈曲功能练习、力量练习等。 1.伸直功能 在各种术式中，伸直功能练习均毫无限制，从下手术台一刻开始，就应该在过伸位放置下肢，保证伸直功能无碍。
术后伸直练习应始终作为重点练习项目，直到屈伸角度均恢复正常为止。 2.踝泵 术后麻醉消退后应尽量多做，最大幅度缓慢屈伸踝关节，每小时应尽量做至少5分钟，用肌肉自身收缩产生的挤压力按摩下肢血管，防止血栓形成，这种方式不但针对于中老年患者，年轻患者也应有足够的重视。 3.屈曲功能 屈曲功能练习在术后最多2-3天以后即应该正式开始，且无需在术后额外进行任何方式的外固定。首先是髌骨松动，在尽量不触及固定物及伤口（可能增加疼痛感，但是一般不会导致固定物松动）的前提下，按照科学的方法推动髌骨使其尽量维持正常活动围。接下来就是按部就班的练习屈曲角度，按照文章中的方法及原则进行练习，进度没有限制，在疼痛感可耐受的围，以科学的训练量，循序渐进地达到最大活动围。在前面段落介绍的几种常见手术方法中，前几种金属固定法均可以使髌骨在术后早期即获得较大的可靠性，可以承受较大幅度的牵拉刺激，所以一般的练习完全可以保证安全。最后一种“荷包”式缝合的方式，由于编织线的强度不如金属，早期练习开始时更加强调控制疼痛强度，严格控制在中等强度以，轻度疼痛感即可保证安全。（在练习过程中，无法直观监测髌骨是否安全，这时疼痛程度就是最可
髌骨骨折术后功能锻炼 具体方法如下： （一）伤后早期疼疼稍减轻后,即应开始练习肢四头肌等长收缩,每小时不少于100次,以防肢四头肌粘连,萎缩,伸膝无力,为下地行走打好基础.如无禁忌,应随时前后推动髌骨,防止髌骨与关节面粘连,练习踝关节和足部关节活动. (二)膝部软组织修复愈合后开始练习抬腿.伤口拆线后,如局部不肿胀无积液,可带着石膏托扶双拐下地,患肢不负重. (三）4—6周后去除外固定,开始练习膝关节屈伸活动.此时应采取多种形式,多种方法的锻炼,如主动锻炼和被动锻炼结合,床上锻炼禾鄄下锻炼结合,用器械锻炼和不用器械锻炼结合等.刚去除外固定时,主动屈膝有些困难,可多采用被动启动形式,如别人帮助屈膝;待有一定活动度后改为主动活动.病人可在卧床时主动伸屈膝关节,也可下地扶床边或门框下蹲以练习膝关节伸屈功能.压砂袋法也非常简单,即让病人坐在床边,将患肢伸出床沿,在踝部上压3kg前后砂袋,每回15分钟,每日2—3次,但应注意被动活动力量要缓和,以免造成新的损伤,同时锻炼的强度应因人而异,以不引起疲劳为宜. 髌骨是位于膝关节的前方，对膝关节起到一个保护的作用，髌骨是人体内最大的籽骨，包埋在四头肌腱内，底朝上，尖向下，前面粗糙，后面为光滑的关节面，与股骨的髌面相对，参与膝关节的构成，髌骨损伤与骨折也是我们常常见到的，在髌骨骨折后，其治疗方法是根据骨折的具体情况来治疗的，那么髌骨骨折的康复训练我们是否需要提前进行了解呢? 在髌骨骨折后无需手术的治疗方法中，其髌骨骨折的康复训练方法有： 1、根据临床经验，在第一周开始训练股四头肌的等长收缩，预防肌肉萎缩;
2、第3-4周进行巩固和ROM练习，可以实行开闭链练习，用肌肉电刺激进行股四头肌的练习;可要求患者直腿抬高锻炼臀肌，活动踝关节锻炼小腿肌力，并允许扶拐长时间负重练习行走; 3、第6-12周，对患者进行闭链练习，如半蹲和上台阶练习;进行抗阻力髋关节练习和半蹲练习; 术后的髌骨骨折康复训练方法： 1、髌骨骨折张力带钢丝固定者，由于采用了坚强的内固定方法，在手术反应过去后，一般5～7天可以扶拐下地步行，要鼓励患者早期步行，10～14天拆线后逐渐加大步行量。在这个康复训练时间段内加强膝关节的屈伸功能锻炼，可以指导患者做各种膝关节的功能锻练，如蹬车活动、搓滚舒筋等，应在最大限度内恢复膝关节的功能。 2、在髌骨骨折手术6周后，根据情况可以进行主动肌力练习，让患者自己根据能力加强自我屈伸练习，治疗师可协助做好辅助保护;8周后，可以进行抗阻练习，根据患者恢复情况给予一定阻力，并进行牵拉动作，一定要注意用力的循序渐进。 3、髌骨骨折采用钢丝或丝线环扎固定者，髌骨骨折发生粉碎性骨折的，在固定作用上不会像前一种牢固方法，因此必须推迟下地步行的时间，粉碎性髌骨骨折的患者手术后，可以早期进行股四头肌等长收缩锻炼。在功能恢复中，不能忽视肌肉力量、平衡能力、协调能力及日常生活能力的训练。 针对髌骨骨折的康复训练方法，骨科诊疗康复中心专家吴鸿鹰主任特意提醒髌骨骨折的患者无论是在非手术的康复训练方法，还是手术后的康复训练方法中，都是结合患者的实际情况进行髌骨骨折的康复训练。
骨折（共100题） A1（16题） 1.当上肢旋后伸直时，肘关节提携角（即外翻角）应为多少度？（）（1.11） A、1°～5° B、6°～9° C、10°～15° D、16°～20° E、21°～25° 答案：C 2.测量下肢真实长度时，可以髂前上棘和胫骨内踝作为骨性标记，若定位准确，一般误差应不超过（）（7.11） A、0.5cm B、1.0cm C、1.5cm D、2.0cm E、2.5cm 答案：A 3. 膝关节的正常活动范围是（）（1.11） A、屈100°～110°，过伸15°～20° B、屈120°～150°，过伸5°～10° C、屈90°～110°，过伸5°～10° D、屈100°～110°，过伸5°～10° E、屈130°～150°，过伸15°～20° 答案：B 4. 肘关节的正常活动范围是（）（1.11） A、屈135°～150°，过伸10° B、屈90°～110°，过伸10° C、屈135°～150°，过伸15 °～25° D、屈115°～130°，过伸10° E、屈115°～130°，过伸15°～25° 答案：A 5.测量上肢全长时往往常用的骨性标志为（）（7.11） A、肩峰至肱骨外上髁 B、肩峰至桡骨茎突 C、肩峰至尺骨茎突 D、C7棘突至桡骨茎突 E、C7棘突至尺骨茎突 答案：B 6.骨折刚达到临床愈合时，此时骨折的愈合过程正处于那一阶段（）（2.11） A、血肿机化演进期 B、骨折后2周以内 C、原始骨痂形成期 D、骨痂改造塑形期 E、永久骨痂形成期 答案：C 7.在骨折复位中，以下哪项正确（）（6.11） A、骨折部分的旋转移位、分离移位不必完全矫正 B、复位后骨折断端的对位对线必须完全 C、允许成人下肢骨折存在与关节活动方向垂直的侧方成角 D、若无骨骺损伤，可允许儿童下肢骨折短缩2㎝以内 E、肱骨干骨折必须达到解剖复位 答案：D 8.骨筋膜室综合征常见的原因中哪项是不正确 ．．．的（）（2.11） A、肢体严重的局部压迫 B、四肢骨折时小夹板包扎过紧 C、软组织严重的挫伤及挤压伤 D、小腿的剧烈运动
髌骨骨折康复训练计划 1.早期康复（1~2周）： （1）抬高患肢：术后48小时用弹性绷带加压包扎，肢体置于垫枕上，抬高患肢20~30度，促进静脉回流，消除肿胀。 （2）股四头肌等长收缩训练：患肢做一个大腿“绷紧”的动作，使股四头肌做等长收缩，40~50次一组，每天2~3组。 （3）踝泵运动：足趾、踝关节的主动屈伸活动。踝关节的活动要求完成屈伸及环绕全范围运动各40~50次一组，每天2~3组。 （4）CPM训练：在住院过程中术后第2天可以以CPM机进行持续被动活动，由45度开始，30分钟1次，每天1次。如无疼痛等不适感觉可每日增加5度。 （5）髌骨活动：如无禁忌，可上下左右推动髌骨，特别是从髌骨上方向下推拉髌骨，防止髌骨与关节面粘连，每次15~20分钟，每日2~3次。 （6）膝屈伸活动练习：术后第2天可在治疗师指导下进行膝关节屈伸活动练习。治疗师用手托住患者膝部后方，嘱患者放松，靠小腿重力屈曲膝关节，再嘱其慢 慢伸直，3~5次即可，关节活动范围>50度。3~4天后逐渐增大屈膝度。 （7）患腿负重训练：患腿骨折愈合良好情况下可下地进行部分负重站立。站立时双腿稍稍张开与肩同宽，进行左右重心转移，患腿逐渐增加负重量。 2.中期康复（3~6周）： （1）关节活动度训练：继续保持之前的关节活动度训练，以恢复膝关节正常的屈伸活动度。 （2）股四头肌肌力训练：坐于凳子上，两腿稍分开与肩同宽，在患侧腿靠近脚踝处加个重量适当的沙袋，做伸直小腿的动作，伸直小腿后维持6秒钟，然后控制该腿慢慢放下，15次一组，每天3组。 （3）腘绳肌肌力训练：在床上取俯卧位，在患侧脚踝处加一个重量适当的沙袋，患侧腿做向上弯曲膝盖的动作，屈曲应至终末端，在终末端用力维持6秒钟，然后缓慢伸直至远处。15次一组，每天3组。 （4）膝关节控制训练：①在床上取俯卧位，双腿屈膝至90度并保持，可在两腿中间夹一包体积较大的纸巾或一个放气篮球，保持该动作2分钟，每天5次。②选择一个高度适宜的固定物如栏杆，双腿张开与肩同宽，双手扶着栏杆，膝关节屈曲半蹲保持6秒钟后伸直膝盖站起，注意膝盖不要超过脚尖，每组10次，每天3组。膝关节弯曲角度可根据实际身体情况掌握，有所进步后可逐渐增加弯曲角度以及每次静蹲时间。 （5）步行训练：注意按照正确步态行走。行走步骤为：在站立位身体重心先移至健侧腿，患侧腿向前迈出一步，身体重心随之转移至患侧腿，确定身体站稳后再迈出健侧腿。 注意左右脚的放置位置（步幅和步频）。 （6）上下楼梯训练：选择有扶手的楼梯。上楼梯时，首先迈出健侧腿踏上台阶，患腿保持屈膝，然后健侧腿伸直迈上患腿。下楼梯时，首先迈出患侧腿，健侧腿屈膝在后，然后健侧腿承重，伸直患侧小腿迈下楼梯。注意眼睛向前看，并且保持腰部挺直。 3.后期康复 （1）慢跑训练：后期膝关节活动度恢复正常，可进行慢跑训练增强下肢耐力，每天可慢跑20~30分钟。 （2）本体感觉训练：患侧腿恢复负重能力情况良好的前提下，可让患者把患侧腿放在平衡垫上单腿负重保持稳定。 （3）股四头肌、腘绳肌肌力训练：训练方式如上，其抗阻应达到常人标准，强化下肢肌力。
髌骨骨折（保守治疗石膏固定）康复计划 （在使用本计划指导练习前，应仔细阅读完全部内容，并经医生许可后再予执行） ※注意事项： 1. 本计划所提供的方法及数据均按照一般常规情况制定，具体执行 中需视自身条件及手术情况不同，在医生指导下完成。 2. 功能练习中存在的疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小 时内可消退至原水平，则不会对组织造成损伤，应予以耐受。3. 肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感，充分休息后再进行下 一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定，且应同时练习健侧。肌力的提高是关节稳定的关键因素，必须认真练习。 4. 除手术肢体制动保护外，其余身体部位（如上肢、腰腹、健侧腿 等）应尽可能多地练习，以确保身体素质，提高整体循环代谢水平，促进手术局部的恢复。 5. 早期开始关节活动度（屈、伸）练习时，力求每次角度有所改善即可，避免反复屈伸，多次练习。如屈曲角度长时间（>2 周）无进展，则有关节粘连可能，故应高度重视，坚持完成练习。 6. 活动度练习后即刻给予冰敷15—20分钟。如平时感到关节肿、 痛、发热明显，可再冰敷,每日2－3次。 7. 附录中带有阴影一侧为患侧。
正文 一·早期——长腿石膏固定期（骨折后6－8周） 目的：促进循环，减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习，避免肌肉过度萎缩。 早期不得过多行走，不应以行走作为练习方法。否则极易引发关节肿胀和积液，影响功能恢复及组织愈合。 ㈠ 1 活动足趾（如石膏未固定踝关节，则活动踝关节）——用力、缓 慢、尽可能大范围地活动足趾。5分／组，1组／小时。（对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义） 2 股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习——即大腿肌肉绷劲及放松。 在不增加疼痛的前提下尽可能多做。（大于500次/每日） 3 腘绳肌（大腿后侧肌群）等长练习——患腿用力下压所垫枕头， ( 但注意不要将石膏托压断! ) 使大腿后侧肌肉绷劲及放松(见附录1—图2)。要求同上，大于500次/每日。 ㈡ 1 可扶拐下地行走, 但只是去厕所但必要的日常活动。 2 开始侧抬腿练习（有可能因石膏托过重无法完成）：30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。（方法见附录1—图5、6。） 3 后抬腿练习：俯卧位，后抬腿至足离床5厘米，30次/组， 2—4组/日，组间休息30秒。 根据损伤的情况及手术固定方式不同，石膏托一般需戴6－8
髌骨骨折（保守治疗石膏固定）康复计划 1 负重及平衡——保护下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心，争取可达到单腿完全负重站立，5分/次，2次/日。 ——双足前后分离，移动重心，争取可达到单腿完全负重站立。 2.直抬腿练习——伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处，保持至力竭。10次/组，2—3组/日 3.多角度坐位抗阻伸膝：坐位小腿自然下垂于床外，0-30°--0-90°（疼痛不明显后可用沙袋为负荷，）10-15秒保持/次，每次间隔5秒，4-6组／日。 4.俯卧(立)位“勾腿练习”：静力练习，用健侧腿辅助屈膝至无痛角度保持10—15秒。10次/组，4组/日。 5.静蹲练习：后背靠墙，双脚与肩同宽，脚尖及膝关节正向前，不得“内外八字”，随力量增加逐渐增加下蹲的角度（小于90°），半分钟/次，间隔5秒，3-4连续/组。2-3组/日。 6.单腿蹲起练习： 保护下患侧单腿站立，上体保持正直，缓慢蹲下约30°，再缓慢伸直下肢站起。即在0-30°范围蹲起，要求动作缓慢、有控制、上体不晃动。此练习主要强化下肢在运动中的控制能力，因此练习时不要求速度，关键在于通过下肢肌肉协调的收缩控制稳定的动作。必要时可双手提重物以增加练习难度。早期练习可以双侧腿同时进行，逐渐过渡重心至患侧，一般为10-30秒/次，2-3次/组，1-2组/日。 二、活动度练习 1.髌骨松动术：手推推住髌骨边缘，向上下左右方向缓慢用力推动髌骨至极限位方向20次，2—3次/ 日。 2.坐位抱膝：坐立位，双手抱住脚踝，使脚跟缓慢接近臀部。开始前测量脚跟与臀部间距离，逐渐使距离缩短至与健侧腿角度相同。此练习应循序渐进，切忌盲目冒进或畏痛不前。保持10分钟/次，隔日一次练习。 3.俯卧屈膝：俯卧位（脸向下趴于床上），双腿自然伸展，自行握患腿踝关节，使膝关节屈曲（可用长毛巾或宽带子系于脚腕处，以便于牵拉）。或由他人帮助。 １
髌骨骨折术后康复指导 时间：地点： 主持人：主讲人： 参加人员： 髌骨骨折是较常见的损伤，多见于撞伤或摔伤。治疗方法通常有保守治疗石膏外固定或者手术切开复位内固定。对新鲜髌骨骨折的治疗，应最大限度地恢复关节面的平滑，给予较牢固内固定，早期活动膝关节，防止创伤性关节炎的发生。 骨折的康复护理是治疗过程中不可缺少的一个重要环节。可避免骨折发生废用综合征：患肢肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形，对髌骨骨折固定复位后患者极为重要。髌骨骨折康复锻炼应以主动功能练习为主，注意动作协调、循序渐进，活动量由少到多，活动范围由小到大，切忌采取任何粗暴的被动活动。 1、伤后早期疼痛稍减轻后，即应开始练习肢四头肌等长收缩，每小时不少于100次，以防肢四头肌粘连，萎缩，伸膝无力，为下地行走打好基础。如无禁忌，应随时左右推动髌骨，防止髌骨与关节面粘连。练习踝关节和足部关节活动，用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾，对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要的意义。 2、伤后一个月，可根据情况由医生决定开始关节活动度练习，不然膝关节将来可能会僵硬，影响患肢的下蹲功能，给生活带来极大不便。
在家的锻炼方法有：①坐在床沿，膝盖后方垫实落不要空虚，由他人掌握好力量慢慢向下压腿（就是屈膝），一定注意不可使用暴力，角度、力量要循序渐进，或者在脚背放一适当重物，如枕头等，自己用力屈膝、伸直、再屈膝、伸直循环。②平躺在床上，患肢伸直抬高与床面垂直，自己用力或他人帮助屈膝、伸直。③站立于床边，手握床沿，自己下蹲屈膝。 特别重申需要注意的是：①力量要循序渐进，不能使用暴力。②别人帮忙那叫被动训练，只能锻炼关节的活动度，不能锻炼肌肉力量，最后还是要靠自己主动锻炼，两者要配合。③刚开始锻炼时会出现疼痛，可以吃一点止痛药，缓解疼痛，增加继续锻炼的信心。④不要对锻炼的效果要求太高，也就是说不要期望3-4天就能怎么样，但也不能以此为理由消极怠工。 对于关节来说，僵硬的关节是没有用的，人的正常生活、工作会受到严重影响。膝关节屈膝最少要达到110度左右才能满足人的正常生活需要。骨科的治疗原则是复位、固定、功能锻炼，三者缺一不可。 出院指导 1、防止外伤，应在身体素质许可下早下床晚负重，下床时正确使用拐杖。 2、饮食：多食高蛋白，高纤维的食物，如鸡蛋、绿色蔬菜等。若病人有糖尿病，应嘱病人吃低糖或无糖饮食。 3、用药：遵医嘱合理用药，做好用药指导。 4、术后2—3周可淋浴，伤口周围一月后可用浴液清洗。
第一章 1、运动功能检查内容是关节活动范围测定 2、康复治疗的重要原则是主动运动 3、康复治疗中最重要和最常用的功能训练方法是运动疗法 4、对诊断较有价值的体征是压痛部位 5、关于下肢长度的测量，正确的是自髂前上棘经髌骨中线至内踝下缘 6、4字实验的意义是评估髋关节 7、轴移试验主要用于检查前交叉韧带 8、McMurray试验主要用于检查半月板 9、肌肉骨骼康复学科的内容不包括康复保健 多选 1、造成骨与关节功能障碍的主要原因包括伤口感染、肿胀、骨折畸形愈合或不愈合、瘢痕粘连 2、康复评定过程包括初期、中期、后期评定 3、矫形器的作用有预防和矫正畸形、支持或协助功能运动、限制关节异常活动、缓解神经压迫 4、增加关节活动范围的方法主要有被动运动、主动助力运动、主动运动 第二章 1、人体关节中运动范围最大和最灵活的关节的是肩关节 2、出现方肩畸形的是肩关节脱位
3、常合并桡神经损伤的骨折是肱骨干骨折 4、常合并有肱动脉、正中神经损伤的肱骨踝上骨折的类型是伸直型骨折 5、肱骨踝上骨折的病人，伤后未经功能康复，拍肘关节的x线片，如果在骨折周围组织内有一片白色云雾状阴影，密度较深或有骨样密度，局部肿胀，触之硬韧感，关节运动障碍明显。即可提示已发生骨化性肌炎 6、肱骨大结节骨折复位或手术内固定手术后，早期康复治疗的关键是制动、休息 7、神经损伤的病人禁忌下列哪种治疗浸蜡治疗 肩关节活动度屈曲0-180 后伸0-50 外展0-180 多选 1、根据脱位后肱骨头的位置不同，肩关节脱位分为肩胛盂下脱位、喙突下脱位、锁骨下脱位 2、锁骨骨折可赛用的物理治疗包括超短波治疗、超声波治疗、红外线光治疗 3、肱骨大结节是下列肌肉的止点小圆肌、冈上肌、冈下肌 4、肱骨踝上骨折合并正中神经损伤时，可出现拇外展功能障碍、大鱼际肌肉萎缩、掌侧拇、食、中指腹皮肤感觉异常或消失、环指桡侧半皮肤感觉异常或消失 5、肱骨内踝移位性骨折常常造成尺神经损伤可出现同侧的环小指伸直，手指的外展、内收障碍，骨间肌萎缩、小指、环指尺侧半掌侧
1、运动功能检查内容是C.关节活动范围测定 2、康复治疗的重要原则 C.主动运动 3、康复治疗中最重要和最常用的功能训练方法是B运动疗法 4 5 6 7 8 9 内有一片白色云雾状阴影，密度较深或有骨样密度，局部肿胀，触之硬韧感，关节运动障碍明显，即可提示已发生E骨化性肌炎 13、肱骨大结节骨折复位或手术内固定术后，早期康复治疗的关键是C制动、休息 14、神经损伤的病人慎用下列哪项治疗C浸蜡治疗
15、容易引起骨不连的骨折的是B舟状骨骨折 16、常引起缺血性坏死的骨折是C月骨骨折 17、右手示指主动屈曲受限，被动活动正常，其原因是C神经性麻痹 18、手部骨折的复位要求是A功能复位 26、肌腱损伤修复后，极易发生粘连的部位是 B.II 区 27、根据 Verdan 分法，将指伸肌腱分为几区 E.VIII 区 28、指屈肌腱修复术后1-4 周，动力支具使C腕处于掌屈30°，掌指关节屈70，指间关节伸展位
29、指屈肌练习时，指浅屈肌相对于骨滑动范围最大的是A直拳 30、手外伤后屈肌练习的方式有 E.除 D 以外全是 31、手肌腱松解术后2-3周可以进行C轻度 ADL 练习 32、指屈肌腱修复术后中期（术后 6-8 周）可以进行 E.以上均可以 40、多发伤引起手部致残的原因中，最重要的是 E.软组织渗液、肿胀、机化所致的严重纤维化 41、伴有骨折的多发伤首先需要回复的解剖结构是D骨折 42、不参与构成远侧列腕骨的组织是 C三角骨
43、不参与肌腱的构成的组织是B弹力纤维 44、屈肌腱缝合后的固定问题，错误的是D彻底固定3周后,再开始功能锻炼 45、有关伸肌腱损伤的修复方案，错误的是B末节伸肌腱断裂也需要考虑手术治疗 46、有关手部肌腱损伤，错误的是D肌腱的愈合靠粘连完成 55、股骨颈骨折内固定术后穿 T 字鞋的目的是B防止患肢外旋 56、股骨颈骨折内固定术后弃杖行走的主要根据是C关节活动范围检查 57、股骨干骨折术后 CPM 的应用正确的事A术后麻醉未清醒的状态下即可开始 58、主要的伸膝肌是C股四头肌
一例髌骨骨折的个案护理 李红蕾 芜湖市第五人民医院骨科241000 髌骨是全是最大的籽骨，髌骨骨折较常见，髌骨后面的软骨面与股骨髁前的关节面面构成髌股关节，在膝关节伸直与下蹲时，髌股关节可以减少股四头肌与股骨间的摩擦，从而保护了膝关节。髌骨链接股四头肌肌腱与髌韧带，它们共同完成股四头肌伸直力的60%，髌骨两侧为股四头肌肌腱扩张部完成股四头肌伸直力40%。股四头肌肌腱扩张部或髌支持带由股外侧肌、股内侧肌和股直肌的部分肌腱纤维所构成。此扩张部有辅助伸膝功能外，还有稳定髌骨，限制髌骨侧向运动的作用。 1.临床资料 患者殷长明性别: 男年龄: 71 岁科别: 骨科床号: 010 住院号: 0081327 。患者因摔倒致左膝关节肿痛，活动受限一小时于2014-10-25 15：00入我科治疗。查体：左膝关节明显肿胀，浮髌试验阳性。左膝上空虚，髌骨可触及骨擦感，压痛阳性。左膝关节活动因疼痛受限。左足背动脉搏动可，末梢血运感觉可。摄片示：左髌骨粉碎性骨折。首测生命体征：T：36.6 P：70次/分R：17次/分。BP：140/90mmhg，患者于2014年10日31日在腰硬联合麻醉下行左髌骨骨折切开复位内固定术，术后给予抗炎、消肿对症治疗，症状好转于11月12日出院。 2.护理措施 2.1 术前护理 由于髌骨骨折起病急，突如其来在伤痛易使病人感觉紧张、不安。护士因热情接待，妥善安置病人，向病人介绍手术在目的、方法及安全性，让病人消除恐惧心理。 术前完善检查及做好皮肤准备，指导其适当的锻炼及练习床上排便。 2.1.3 体位护理患者患肢抬高高于心脏20cm，以利于淋巴液的回流，减轻疼痛， 2.1.4 疼痛护理由于骨折后局部肿胀、关节内积血等造成的疼痛。可以早期冷敷，加压包扎，以减少局部的出血，减轻疼痛，必要时遵医嘱给予止痛剂。 2.2 术后的护理 ，患肢膝下垫软枕，抬高48h，以促进血液回流，还有每1-2h冷敷10-15min，以减轻局部充血，同时应注意弹力绷带松紧度。 况如足趾血运尚好，但足趾不能主动活动，考虑是神经受压，应告知医生给予局部开窗或者更换石膏，并严密观察患肢伤口渗血渗液及引流情况保持引流通
髌骨骨折（张力带固定）术后康复计划 （在使用本计划指导练习前，应仔细阅读完全部内容，并经医生许可后再予执行）※注意事项： 1. 本计划所提供的方法及数据均按照一般常规情况制定，具体执行中需视自身条件及手术情况不同，在医生指导下完成。 2. 功能练习中存在的疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平，则不会对组织造成损伤，应予以耐受。 3. 肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感，充分休息后再进行下一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定，且应同时练习健侧。肌力的提高是关节稳定的关键因素，必须认真练习。 4. 除手术肢体制动保护外，其余身体部位（如上肢、腰腹、健侧腿等）应尽可能多地练习，以确保身体素质，提高整体循环代谢水平，促进手术局部的恢复。 5. 早期开始关节活动度（屈、伸）练习时，每日只进行一次，力求每次角度有所改善即可，避免反复屈伸，多次练习。如屈曲角度长时间（>2 周）无进展，则有关节粘连可能，故应高度重视，坚持完成练习。 6. 活动度练习后即刻给予冰敷15—20分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可再冰敷,每日2－3次。 7. 附录中带有阴影一侧为患侧。 8. 关节的肿胀会伴随整个练习过程，肿胀不随角度练习及活动量增加而增加即属正常现象，直至角度及肌力基本恢复正常肿胀才会逐渐消退。肿胀的突然增加应调整练习，减少活动量，严重时应及时复诊。 正文 一·早期——直夹板固定期（术后4－6周） 目的：促进循环，减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习，避免肌肉过度萎缩。 早期不得过多行走，不应以行走作为练习方法。否则极易引发关节肿胀和积液，影响功能恢复及组织愈合。 ㈠术后麻醉消退后 1 活动足趾（如石膏未固定踝关节，则活动踝关节）——用力、缓慢、尽可能大范围地 活动足趾。至少5－10分／小时。（对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义） 2 股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习——即大腿肌肉轻柔地绷劲及放松。在不增加疼 痛的前提下尽可能多做。（大于500次/每日） 3 腘绳肌（大腿后侧肌群）等长练习——患腿用力下压所垫枕头，使大腿后侧肌肉绷劲 及放松(见附录1—图2)。要求同上，大于500次/每日。 ㈡术后2天，引流拔除后 1 可扶拐下地行走, 但只是去厕所但必要的日常活动。 2 开始侧抬腿练习（绝对禁止直抬腿！）：30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。（方法见附录1—图5、6。） 3 后抬腿练习：俯卧位，后抬腿至足离床5厘米，30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。 4 如疼痛肿胀不明显，即开始患腿部分负重练习 负重及平衡——保护下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心，逐渐达到单腿完
髌骨骨折单病种护理常规 髌骨骨折是因暴力或间接暴力造成。直接暴力引起的骨折多为粉碎型；间接暴力引起的骨折多为横断型骨折。 一、护理评估 （一）症状与体征，伤后膝部疼痛、局部压痛、肿胀，髌前皮下瘀血，严重者皮肤可发生水泡。骨折后关节内大量积血，有移位的骨折，可触及骨折线间隙。 （二）X线检查，X线可显示骨折类型和移位情况。 二、护理： （一）按骨科一般护理常规护理 （二）按骨科手术病人一般护理常规护理 （三）按石膏外固定护理常规护理 三、辨证施护 （一）早期（伤后1～2周内） 主证：筋骨脉络损伤，血离经络，瘀积不散，气血凝滞，经络受阻。 施护： 1、应注意保暖，免受风寒湿邪。 2、饮食宜清淡，易消化，多食粗纤维蔬菜及水果，忌生冷、辛辣、刺激物。 3、口服和中消瘀口服液10ml，1日3次，饭前温服活血化瘀，消肿止痛，或指压合谷、昆仑，足三里。 4、心理护理：病人受伤后因担心致残，是否手术等问题而产生焦虑、紧张、恐惧的心理，护士应主动安慰病人，向病人耐心解释病程、治疗经过，使病人对病情康复充满信心，配合治疗。 5、配合医生进行检查，准备好石膏、绷带等用品，石膏外固定后嘱病人不能自行拆除石膏。 6、功能锻炼以患肢肌肉的舒缩活动为主，原则上骨折部上、下关节暂不活动，疼痛稍减轻后即开始练习股四头肌等长收缩每小时不少于100次，以防止股四头肌粘连、萎缩、伸膝无力，促进患肢血液循环。 （二）中期：（伤后3～6周内） 主证：肿胀逐渐消退，疼痛明显减轻，但瘀肿虽消而未尽，骨折初步稳定，但未完全连接，活血和营止痛，接骨续筋。 施护： 1、饮食宜营养丰富的膳食，还可食黑大豆、贝类、蟹、油菜、木耳、栗子、山渣等食品以辅助散瘀止血，待脾胃健运后，可以补养气血，以血肉有情忌品为宜，多食骨头汤。 2、口服“骨复胶囊”3粒，1日3次，以接骨续筋，舒筋活血。 3、功能锻炼应逐步活动骨折部的上、下关节，如无禁忌，应随时左右推动髌骨，防止髌骨与关节面粘连，练习踝关节和足部关节活动，膝部软组织修复愈合后，开始练习抬腿，伤口拆线后，如局部无肿胀，无积液，可带着石膏托扶双拐下地，患肢不负重。 （三）后期（伤后7周以后） 主症：膝部瘀肿已消，已有骨痂生长，但筋骨尚未坚实，功能尚未恢复，适宜壮筋骨，养气血，补肝肾为主。 施护：
骨科常见功能锻炼 颈椎骨折 ?.解除脊髓受压是保证脊髓功能恢复的关键。 ?.减轻脊髓水肿 ?（1）应用激素治疗：受伤6小时内激素疗法，冲击量每30mg/Kg，45分钟输入， 维持量5.4mg/kg/小时,维持24小时。 ?（2）脱水利尿。 ?（3）高压氧治疗 完全性截瘫： 是指受伤脊髓横断面以下,肢体的感觉、运动、反射完全消失,膀胱、肛门括约肌功能完全丧失 不完全性截瘫： ?是指受伤脊髓横断面以下,肢体的感觉、运动、反射不完全消失,膀胱、肛门括约肌 功能不完全丧失,有部分功能存在 预防措施 ?保持床铺整洁干燥,避免物理性刺激 ?变换体位。根据病人1-2小时翻身一次，一般2小时翻身一次。翻身的注意事项： 掌握正确的翻身方法：颈椎骨折的病人腰注意头、颈、肩一条直线，防止脊柱扭曲，加重脊髓损伤；行颅骨牵引者还要注意保持牵引效能，防止牵引弓脱落；胸椎骨折的病人要注意肩、胸、腰一条直线；腰椎的病人要注意胸、腰、臀一条直线 翻身时应将患者轻轻抬起移动翻转，禁止在床上拖拉患者 ?翻身后，对受压的骨隆突部位进行按摩，并严格交接班 ?指导为病人进食高营养多纤维素饮食，增加皮肤抵抗力 功能锻炼 伤口疼痛减轻，即可开始仰卧背伸肌锻炼，以头、两肘及两足支撑，抬起腹部即“五点式”支撑背伸肌锻炼。一周后改用头及两足支撑“三点式”支撑背伸肌锻炼。两周后改为俯卧位背伸肌功能锻炼，锻炼时俯卧床上，去枕，双手背后，用力挺胸抬头，使头胸离开床面，同时膝关节伸直，大腿用力向后离开床面，持续3～5秒，然后肌肉放松休息3～5秒为一个周期，这种方法俗称“燕飞”或“小燕飞”；对于腰肌力量较弱或者肥胖的人，上述方法比较费力，可采用“五点支撑”的方法锻炼：仰卧在床上，去枕屈膝，双肘部及背部顶住床，腹部及臀部向上抬起，依靠双肩、双肘部和双脚这五点支撑起整个身体的重量，持续3～5秒，然后腰部肌肉放松，放下臀部休息3～5秒为一个周期。具体应根据自己的实际情况，选择适合自己的方法进行锻炼。此锻炼方法的次数和强度要因人而异，每天可练十余次至百余次，分3～5组完成。注意循序渐进，每天可逐渐增加锻炼量。如锻炼后次日感到腰部酸痛、发僵等不适，应适当地减少锻炼的强度和频度，以免加重症状；锻炼时也不要突然用力过猛，防止扭伤。 ?注意：如果已经有腰部酸痛、发僵、不适等症状时，应当停止或减少腰背肌锻炼； 在腰腿痛急性发作时应当及时 ?息，停止练习，否则可能使原有症状加重。 ?骨质疏松症患者锻炼腰背部肌肉可增加肌肉力量，稳定脊柱，减轻脊柱的变 形，缓解疼痛，防止骨折的发生。 ?(1)仰卧位锻炼法 ?①五点支撑法：用头部、双肘及双足(共五点)支撑身体，使背部、腰部、臀部、 双下肢离开床面，身体呈弓形，反复锻炼。
髌骨骨折的治疗方法的选择 髌骨骨折是临床常见的关节内骨折，占全部骨折损伤的10%[1]。髌骨是全身最大 的籽骨，位于股四头肌腱内。髌骨为膝关节伸膝装置的中间结构，有着重要的生物力学性能。髌骨位置表浅，只有皮肤、薄层皮下组织及髌前滑囊在髌骨之上，故髌骨易因直接暴力及间接暴力而损伤。髌骨骨折的治疗方法繁多，主要有非手术治疗和手术治疗两种，治疗的目的是保留髌骨、骨折解剖复位，重建其伸膝装置、术后早期活动及尽早恢复膝关节功能。 Heppenstall[2]提出的髌骨骨折的治疗原则是：①骨折的复位尽量达到解剖复位；②骨折应用可靠的内固定，直至骨折端愈合；③应重视重建膝关节的连续性；④尽量完全恢复膝关节的生理运动功能。治疗方法是否合理将直接影响膝关节的功能锻炼，本文通过探讨各种髌骨骨折的治疗方法的优缺点，以供临床参考。 1、髌骨骨折的解剖及生物力学特点 髌骨是人体内最大的籽骨，略呈三角形，尖端向下，位于股四头肌腱内，是伸膝 装置中的一个重要组件。髌骨上连股四头肌，下通过髌腱连接于胫骨结节，一部分股四头肌腱膜纤维延续过髌骨表面并与髌腱融合。髌骨上只有皮肤、很薄的皮下组织和髌前滑囊覆盖，这种解剖特点使髌骨在受到直接暴力打击和摔倒时容易损伤。髌骨后方是软骨面，与股骨两髁之间软骨面成关节，其中央有一纵嵴与股骨髁滑车的凹陷相适应，并将髌骨后软骨面分为内外两部分，内侧者较厚，外侧部较宽。其内侧的纵嵴又将内侧部分分为内侧面及内侧偏面。髌骨的力学作用是机械性地使股四头肌通过髌韧带对胫骨施加作用力, 以改变 其作用方向[3]。Kaufer[4]明确指出其生物学机制主要表现在两方面：首先它作为伸膝装置的中间结构，将股四头肌产生的拉力传向髌腱；其次它有效的增加了伸膝装置对于膝关节屈伸轴点的杠杆力臂，从而增大了股四头肌的力矩，加强其机械效益。髌骨为膝关节提供了伸膝装置的弯矩作用力臂, 增大了股四头肌的作用力矩, 在膝关节屈曲早期, 伸直时髌骨可增加股四头肌力臂30% , 到弯曲30°时增加15% [5]。髌骨随其运动受力亦不相同,当膝关节伸直时,髌骨受到来自股四头肌的轴向拉力和髌腱的反向作用力, 受力为张应力，而当膝关节处于屈曲位时, ,髌骨关节面与股骨关节接触，髌骨受多个方向力的作用, 除了前方的轴向拉力外, 还有来自后方与股骨髁相抵的压力, 此时受力为压应力，髌骨关节呈三点受力。三点受力导致髌骨前方产生为张力,同时被股四头肌的收缩而加强。Carpenter等[6]研究证实, 正是屈膝时作用在髌骨上的三向受力进而导致了许多骨折的发生。 2、髌骨骨折的分型 AO 根据髌骨骨折的部位和是否损伤伸膝装置, 将髌骨骨折分为关节外骨折、波及部分关节面骨折, 以及波及关节面和伸膝装置骨折 3 型[7] 。王鹏建等[8]根据骨折块大小、数量进行量化性分型：Ⅰ型: 骨折无移位或移位距离< 5 mm ,髌骨关节面移位< 2 mm , 或虽有移位, 但骨折位于髌骨下极且未涉及关节面。Ⅱ型: 骨折为2 块, 呈横形、斜形或纵形,位于髌骨体中部, 移位距离≥5 mm , 髌骨关节面移位≥2mm。Ⅲ型: 粉碎性骨折, 移位距离≥5 mm , 髌骨关节面移位≥2 mm。其中, Ⅲ型又分为ⅢA、ⅢB、ⅢC 3 个亚型。ⅢA 型: 骨折为3 块, 骨折块≥10 mm2 ⅢB 型: 骨折为4 块以上, 大部分骨折块≥10 mm2 ⅢC 型: 骨折块数目多, 大部分骨折块< 10 mm2 。此种分型在临床实际操作中难度较大，准确率不高。而杨占辉等[9]针对髌骨和髌骨骨折的特点, 提出有移位髌骨骨折的术中分型及分型标准, 将有移位髌骨骨折分为5 型, 不包括无移位髌骨骨折且在术中进行骨折分型，此种分型对于需要手术的病人在术前即不能确定合适的治疗方案和充分的术前准备。刘宝平等[10]认为儿童的套袖型骨折及髌骨骨软骨骨折也应纳入髌骨骨折。
髌骨骨折得康复 髌骨,就是膝关节得重要组成部分,在伸膝动作中起到支点得作用,帮助膝关节更加自如得发挥最大力量、因其地位重要,而所在部位又凸起于膝关节处,在各种直接暴力损伤中,容易成为比较脆弱得环节,在股四头肌过度发力时,也可能出现各种形态得骨折。 本文不讨论骨折得具体成因以及伤后处理得具体方法,只针对这类损伤,提出康复方面得建议。文章中所提及得各种具体练习方法可参照我得其她文章,里面均有详细介绍。 通常,从伤后处理手段上大致可分为两类:手术治疗、保守治疗。两类处理方法得不同,伤后康复练习原则完全不同、 一、髌骨骨折内固定术后康复原则 髌骨骨折,常见手术方式主要有:克氏针+钢丝减张固定法、空心螺钉＋钢丝减张固定法、髌骨爪固定法、编织线“荷包”式缝合法。根据固定方式得不同,术后得练习原则也稍有不同、 术后练习得内容主要分成几大类:伸直功能练习、抗血栓练习、屈曲功能练习、力量练习等。 １、伸直功能 在各种术式中,伸直功能练习均毫无限制,从下手术台一刻开始,就应该在过伸位放置下肢,保证伸直功能无碍。术后伸直练习应始终作为重点练习项目,直到屈伸角度均恢复
正常为止。 ２。踝泵 术后麻醉消退后应尽量多做,最大幅度缓慢屈伸踝关节,每小时应尽量做至少5分钟,用肌肉自身收缩产生得挤压力按摩下肢血管,防止血栓形成,这种方式不但针对于中老年患者,年轻患者也应有足够得重视、 ３.屈曲功能 屈曲功能练习在术后最多2－3天以后即应该正式开始,且无需在术后额外进行任何方式得外固定。首先就是髌骨松动,在尽量不触及内固定物及伤口(可能增加疼痛感,但就是一般不会导致固定物松动)得前提下,按照科学得方法推动髌骨使其尽量维持正常活动范围。接下来就就是按部就班得练习屈曲角度,按照文章中得方法及原则进行练习,进度没有限制,在疼痛感可耐受得范围内,以科学得训练量,循序渐进地达到最大活动范围。在前面段落介绍得几种常见手术方法中,前几种金属固定法均可以使髌骨在术后早期即获得较大得可靠性,可以承受较大幅度得牵拉刺激,所以一般得练习完全可以保证安全。最后一种“荷包”式缝合得方式,由于编织线得强度不如金属,早期练习开始时更加强调控制疼痛强度,严格控制在中等强度以内,轻度疼痛感即可保证安全。(在练习过程中,无法直观监测髌骨就是否安全,这时疼痛程度就就是最可靠得衡量方法。通常早期练习中,皮肤创
髌骨骨折处理与康复 髌骨骨折分类 横行骨折、纵行骨折、粉碎性骨折与撕脱骨折 非移位骨折： 关节面小于1到2mm台阶 骨折块小于3mm骨折分离 移位骨折： 损伤机制 直接暴力： 多因外力直接打击在髌骨上，如撞伤、踢伤等，骨折多为粉碎性，其髌前腱膜及髌两侧腱膜和关节囊多保持完好，亦可为横断型骨折。 间接暴力： 多由于股四头肌猛力收缩，所形成的牵拉性损伤，如突然滑倒时，膝关节半屈曲位,股四头肌骤然收缩，牵髌骨向上，髌韧带固定髌骨下部，而造成髌骨骨折。间接暴力为横行骨折，移位大，髌前筋膜及两侧扩张部撕裂严重。 骨科治疗： 对位对线良好 1、骨折移位>3mm,合并髌骨支持带撕裂,伸膝装置破裂—需要切开复位 2、关节面一致性。 稳定性 通过恢复关节面一致性和内固定恢复骨折稳定性 康复治疗：以保证骨科治疗为前提 ROM 恢复ROM,防止伸膝滞后 保持韧带灵活性 保持股直肌长度，髋膝ROM
肌力 恢复股四头肌、腘绳肌及两者比例 功能目标 Expected time of Bone healing and rehabilitation 骨折愈合预期：8—12周 康复预期：12-15周 治疗方式 石膏固定或支具固定 ORIF Partial/total patellectomy 内固定原理 骨的偏心负荷原理 Special considerations of the fracture 二分髌骨： 后遗症：可能关节退行性病变，ROM受限，伸膝滞后，长期水肿合并损伤：支持带撕裂 负重：可在伸膝制动的情况下full weight bearing 步态：制动膝关节，用助行器步行 治疗：骨科与康复注意事项 1、体格检查：肿胀、疼痛、感染等 2、危险因素：骨筋膜间室综合征、静脉血栓 3、X-Ray: 内固定松动，骨折块移位 4、负重：膝关节伸直制动下可FWB 5，关节活动度：aROM
髌骨骨折的康复计划 髌骨是人体最大的籽骨，呈三角形，底边在上而尖端在下，后面被有软骨，与股骨髌面接触，股四头肌腱连接髌骨上部，并沿其前面移行向下形成髌韧带，止于胫骨结节上，其两侧为髌旁腱膜，是膝关节的重要支持带。髌骨处于膝的前方，为股四头肌伸膝作用的主要支点，起到保护膝关节，增强股四头肌力量的作用。 一．病因病理与分类 髌骨骨折可由直接暴力或间接暴力所致，以间接暴力为多。直接暴力引起者，是由于髌骨直接受打击或跌到时髌骨直接撞击地面所致，骨折多为粉碎性或是星芒状骨折，骨折移位较少，股四头肌腱膜和关节囊一般保持完整，对伸膝功能影响较小。间接暴力所致者，系患者跌倒，膝装置受到破坏，若治疗不当，可影响伸膝功能。 髌骨骨折按其骨折部位与骨折线的走行方向，可分为横断骨折与粉碎骨折。 一．临床表现与诊断 伤后膝关节前部肿胀突起，关节内有大量积血，髌前皮下淤血青紫，甚至局部发生水泡，膝关节功能丧失，不能自主伸直抬举患肢。疼痛剧烈，压痛明显，若为横断骨折可摸到骨折裂缝，无移位的骨折有时可触及骨擦音。膝关节正侧位X线片，可明确骨折类型和移位情况。二．治疗 1．保守治疗 2．手法复位抓髌器固定法 3．钢丝经皮缝合法 （1）.钢丝经皮环绕缝合法 （2）.钢丝经皮的张力带缝合法 四．并发症 1．股四头肌萎缩或肌力减退 2．骨不连 3．创伤性关节炎 三．康复功能锻炼（针对手术患者） 1．早期 （1）踝关节屈伸活动，促进血液循环、消退肿胀、防止深静脉血栓。 （2）股四头肌及腘绳肌等长收缩练习。 2．术后2天 （1）可开始股四头肌主动收缩训练。患者平卧于床，主动静止用力做等长收缩大腿部肌肉，100～500次/d。 （2）可扶拐下地行走，但只限于去卫生间等必要活动。 （3）开始侧抬腿练习。 （4）后抬腿练习。 （5）采用器械练习，使用下肢CPM，在专业康复医生指导下操作使用，从无或微痛角度开始，缓慢进行，练习完后即刻冰敷10—15分钟。 （6）坐床边垂腿，需专业康复医生指导下进行，活动的角度以循序渐进为宜。 以上练习顺序进行，每次角度稍有进步即可，一般术后3个月膝关节被动屈曲角度与健腿完全相同即可。进度过快将影响骨折的愈合生长。屈曲练习中的疼痛属正常现象，必须克服，畏惧疼痛不前2周角度无进展即可能造成关节粘连。因此必须循序渐进，逐渐增大屈曲角度。2．术后6周—3个月 （1）随屈曲角度增大开始坐或卧位抱膝练习屈曲坐位抱腿。 （2）术后4—6周开始直抬腿练习（也可提前练习）。练习时髌骨处稍有疼痛属正常现象，应予以耐受。 （3）勾腿练习。 （4）前后、侧向跨步练习。 （5）提踵练习。 （6）平衡训练仪训练加强本体感觉的恢复。 （7）股四头肌的加强训练。 3．术后3个月以后 可视骨折愈合情况决定训练方式及强度。 （1）俯卧牵伸。 （2）保护下全蹲。 （3）静蹲练习，随力量增加逐渐增加下蹲的角度。 （4）患侧单腿蹲起练习。 （5）台阶前向下练习。
康复10 35 李存荣男45岁312018 入院记录 姓名：李存荣职业：农民 性别: 男性工作单位: 无 年龄: 45 岁住址: 东台市海丰辛勤7组 婚姻: 已婚供史者 : 患者本人（可靠） 出生地: 东台入院日期: 2008－01－01 11：30 民族: 汉族记录日期: 2008－01－01 14：00 主诉：左膝部外伤后肿痛二天。 现病史：患者于两天前在南京打工时不慎跌倒，左膝部着地受力，当即感左膝部疼痛剧烈，肿胀，左下肢活动受限，站立行走困难。被送至南京某医院就诊，摄片检 查提示左髌骨骨折，给予石膏外固定后，患者转来我院，收住病房手术治疗。 伤后无原发昏迷，无头昏头痛，未呕吐，无胸腹痛，患者精神及食欲好，大小 二便正常。 既往史：既往体健，否认有“高血压、心脏病、糖尿病”病史，否认有重大外伤及手术史，否认有输血史，否认药物、食物过敏史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传 染病史，预防接种史不详。 个人史：出生于本地，未长期居住外地，无血吸虫流行区疫水接触史，有烟酒嗜好，否认性病史及冶游史，否认工业毒物及放射性物质接触史，已婚，爱人及子女体 健。 家族史：否认有家族遗传病史。 体格检查 T36.5 O C P85次/分 R18次/分 BP137/80mmhg 神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，扶入病房，强迫体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。未见皮疹、出血点、无肝掌、蜘蛛痣等。头颅无畸形，眼球活动自如，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无异常分泌物，听力正常，口唇无紫绀，咽部无红肿，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不
康复10 35 李存荣男45岁312018 大，无桶状胸，两侧触觉语颤无增强或降低，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界叩诊不扩大，心率85次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，腹水征阴性,肠鸣音正常。左膝部详见专科情况，余三肢活动自如，无压痛。脊柱无畸形，棘突无压痛，肛门及外生殖器未见异常。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况 左膝部稍肿胀，压痛明显，可及骨擦感，左膝关节活动受限，抽屉试验及研磨试验检查不合作，左下肢无麻木，末梢循环良好。 实验室及器械检查 摄片示：左髌骨骨折，断端有分离。 初步诊断: 左髌骨骨折