第二十三节烧伤外科病历
一、烧伤外科病历书写要求
（一）病史同普通外科病历，但须注意下列各项：
1.询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。
2?注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。
3.对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。
（二）体格检查
1.一般检查同普通外科。
2.烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大
小、创面基底的颜色及伴同的表现）。烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分
率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧你如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。如系电烧伤，应记录电流出、入口。
（三）检验及其他检查除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小
板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者，应加血培养。酌情施行心电图及X线检查。
鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。
（许丰勋）
二、烧伤外科病历示范
烧伤入院记录
门诊号911005
床号2 住院号100521
姓名陈兵性别男年龄36岁婚否已籍贯江苏省南通市
工作单位职别上海七一童车厂工人住址上海江宁路10号
烧伤日期1991年10月5日20时入院日期1991年10月5日21: 50时病史
烧伤原因火焰接触时间10min (短暂)伤后至入院时间2h
入院前经过在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。周围邻居发现后用水灭火，约10 分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。
入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U哌替啶50mg创
面清创包扎好用救护车送来本院。
过去病史平素体健。14岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。 1 979年曾预防接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。
体格检查
体温37.8 C,脉搏100/min，呼吸20/min，血压11.6/9kPa(88/70mmHg)。
体重58kg。
一般情况发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。四肢冰冷，发声不嘶哑。
头面部头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。
口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。
胸部胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色，痂下可见粗大血管网，表面潮湿，无弹性。呼吸运动
自如，无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂，各瓣音区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。
腹部右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾触诊不肿大。肠鸣音3?5/min。
脊柱及四肢无畸形。上肢呈黄褐色，部分焦痂
外阴及肛门无特殊发现
其他损伤无
损伤情况及损伤面积见附图
检验及其他检查
血常规：血红蛋白149g/L，白细胞计数28X 109/L(28000)，中性93% 淋巴7% 出血时间1min,血凝时间2in，血小板计数95x 109/L
尿常规比重1.020，蛋白，尿糖+++，红细胞2?4/HP，白细胞0?1/HP。
粪常规阴性
血液生化检测：
血K2.8mmol/L ,血Na+140mmol/L,血Cl-114mmol/dl ,血糖10.1mmol/L
肝功：总胆红素10卩mol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L , ALT12U 胸部X线片无异常发现
心电图正常
诊断1.火焰烧伤，总面积64% 浅n o 8% 深n o 25%川o 31%
2 ?烧伤性休克
3 ?吸入性损伤（轻度）
烧伤部位和深度记录烧伤面积（%）
分度头颈
前
躯干
后
躯干
上臂前臂手大腿小腿足臀
外生
殖器
总计
浅二度 3 3 2 8 深二度 1 1 11 2 10 25 三度 2 10 1 8 7 3 31 合计 4 3 10 12 8 7 5 10 3 2 64 正常值7.0 3.0 12.0 12.0 8.0 7.0 5.0 20.0 13.0 7.0 5.0 1.0 100.0 入院病历
欧阳林/王风
姓名陈兵工作单位职别上海七一童车厂工人
性别男住址上海江宁路10号
年龄36岁入院日期199-10-5 22 : 00
婚否已病史采用日期1991-10-5
籍贯江苏省南通市病史记录日期1991-10-6
民族汉病情陈述者患者妻
主诉香蕉水火焰烧伤周身2小时
现病史今晚8时患者在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具和患者衣服着火并烧
伤皮肤，邻居迅速用水灭火。约10分钟后患者被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹
后用救护车送至东方医院，在该院静脉滴注平衡盐液500ml，肌注TAT1500U和哌替啶50mg 创面清创包裹后转来本院，急诊入院。
过去史平素身体健康。14岁时患过“痢疾”，经用氯霉素治愈，未再复发。1985年春曾接种五联制剂3针。
系统回顾
五官器：无眼痛、视力障碍、耳流脓、重听、流鼻血、牙痛等史。
呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。
循环系：无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。
消化系：14岁时曾有发热、酸痛、红白便每日10次，无呕血，黑便及黄疸史。
血液系：无头昏、鼻出血、牙龈出血及皮肤瘀斑史。
内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多食、显著消瘦或肥胖史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：无眩晕、抽搐及精神错乱史。
运动系：无游走性关节肿痛、关节脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物过敏史：无。
个人史生于上海，7岁上学。曾到南通、北京等地工作。无挑食及烟酒嗜好。妻体健，生有一子。
家族史父母体健，两妹健在。否认遗传病史。
体格检查
一般状况体温37.8 C,脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg),体重58kg。发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，烦躁，语音无嘶哑，检查欠合作。
皮肤小腿、足部和大腿后侧皮肤正常，腹部和大腿内外侧皮肤微红，四肢冰冷，足背动脉搏动弱，趾端充盈反应缓慢。
淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。
头部
头颅：对称，无畸形，无压痛，头皮未烧伤。
眼部：眉毛存在。两眼睑水肿，眼球运动灵活，结膜轻度充血、水肿，巩膜不黄染，角膜光滑、透明，双瞳等大同圆，对光反应灵敏。
耳部：耳郭无畸形。外耳道无溢脓，乳突无压痛。听力粗测正常。
鼻部：鼻部皮肤潮红，鼻毛烧焦，通气畅通，鼻中隔无偏曲。嗅觉正常，鼻窦无压痛。
口腔：口周皮肤粘膜水肿，上有散在大小不等水疱，齿无异常，牙龈无出血。舌质淡红，苔薄白滑。品腔粘膜无肿胀及出血。咽稍充血，扁桃体不肿大。发音不嘶哑。
颈部详见烧伤外科情况
胸部胸廓形态正常，两侧对称。皮肤见烧伤外科情况。
肺脏视诊：呼吸运动两对称，节律正常。
触诊：呼吸运动两侧相等。
叩诊：反响正常。
听诊：呼吸音及语音传导两侧对称。未闻及干、湿罗音及摩擦音。
心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。
触诊：心尖搏动在左侧第五肋间销骨中线内1cm=心前区无抬举性搏动、震颤及磨擦感。
听诊：心率100/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A> P2,无心包磨擦音。
腹部视诊：皮肤见烧伤外科情况。腹式呼吸存在，无胃肠蠕动波。触诊：腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝、脾不肿大。叩诊：呈轻度浊音，肝浊音界上界在锁骨中线第5 肋间。
听诊：肠鸣音不亢进，3?5/min。胃区无振水声，肝、脾区无磨擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门阴毛呈男性分布，阴茎、阴囊发育正常。肛门无外痔、肛裂及瘘管。脊柱及四肢脊柱、四肢无畸形，无杵状指、趾。两上肢因皮肤烧伤活动受限，两下肢活动自如。指、趾甲床无微血管搏动，股动脉无枪击音，足背动脉搏动较弱。
神经系膝关节、踝关节运动良好。小腿、足部感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，巴彬斯厅征及克尼格征阴性。
烧伤外科情况面部皮肤红肿，上有大小不等水疱，以鼻部以下居多，疼痛敏感。颈、胸、上肢(除手掌)多呈黄褐色，小部分呈苍白色或炭化硬痂，透过焦痂可见粗大血管网，在上臂、前臂形成环状焦痂。大部分触、痛觉丧失。
大腿前侧、手掌、痛部有水疱，表皮多已破，创面红白相间，触、痛觉迟钝。创面无臭味。
检验及其他检查
血像：血红蛋白149g/L，白细胞计数28X 109/L，中性93% 淋巴7% 出血时间1min, 血凝时间
2min,血小板计数95x 109/L。
尿常规：比重1.020,蛋白阴性，尿糖+++，红细胞2?4/HP，白细胞0?1/HP。大便常规阴性。
血液生化检验：血K+2.8mmol/L，血Na+140mmol/L ,血Cl-114.04mmol/L，尿素氮16mmol/L, 血糖10.1mmol/L。肝功：总胆红素10卩mol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L , ALT12U
胸部X线片阴性。心电图正常
小结
患者男性, 36 岁,因香蕉水火焰烧伤周身2 小时急诊入院。伤后曾在外院行清创术及
补液500ml。入院时神志清楚，较烦躁，脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，体
重58kg。四肢冰冷，足背动脉搏动较弱。心肺检查正常。面部红肿有大小不等水疱。颈、
胸、两上肢为黄褐色，痂下可见粗大血管网，感觉丧失。背部、手掌、大腿前侧皮肤上有小水疱，部分撕破，创面红、白相间，感觉迟钝。鼻毛烧焦。血红蛋白149g/L，白细胞计数
28X 109/L，中性93% 淋巴7%。肝功、血清电解质正常。
最后诊断初步诊断
同右 1.火焰烧伤（香蕉水）
总面积64%
浅n o 8%
深n o 25%
山o 31%
2?烧伤性休克
3 ?吸入性损伤，轻度
病程记录
1991-10-5 24: 00
患者因香蕉水火焰烧伤2小时急诊入院。入院时患者脉搏100/min，血压
11.6/9.3kPa（88/70mmHg），神志清楚，烦躁，四肢冰冷。烧伤总面积64%颈、胸、两上肢
为川o烧伤，面部、背部、手掌％n°烧伤。鼻毛烧焦。入院诊断：（1）特重度烧伤；（2）
烧伤性休克；（3）吸入性损伤，轻度。目前主要处理是（1）抗休克治疗：①采用胶晶公式
补液；②静脉切开保持输液通道；③留置导尿观察每小时尿量；④必要时应用镇静、镇痛药。
（2 ）他面处理：①创面暴露，定时热吹风；②创面细菌培养；③抗生素治疗。（3）特别护理。今日第一个24小时补液总量拟用7250ml。胶体与晶体比例为0.1 : 1。
欧阳林/王风
1991-10-6 21:00 患者伤后25小时，意识朦胧，烦躁不安，用哌替啶（度冷丁）加异丙嗪（非那根）便其安静。全身创面潮湿，n度创面色泽红润，川度创面呈灰黄色。心率110/min，律齐，呼吸
21/min，呼吸音正常。24小时排出量1740ml，每小时约72ml。今日第1个24小时实际补洲量为
7250ml，详见下表。
胶
血浆1000ml, 右旋糖酐40 750ml 1750ml
体
晶
平衡盐液3500ml 合计3500ml
体
水
10%葡萄糖液2000ml 200ml
分
输液总量7250ml
上表按全国烧伤会议推荐公式：第1个24小时输液量，每1%烧伤面积（i、n度）按
体重给予胶体和电解质溶液 1.5ml/kg，另外水分2000ml。胶体和晶体的比例，根据伤情一
般为0.5:1.0 。
患者体重58kg，烧伤面积64%伤后第1个24小时的输液量：
胶体：58X 64X 0.5=1856ml