扩张型心肌病的诊断与评估
DMC的定义是：在没有冠脉疾病且不存在与左室损伤程度相当的异常负荷的情况下，出现左室扩张和收缩功能障碍。它是导致心衰的主要原因之一，其主要影响青年人，并成为心脏移植的最主要适应症。DCM应该被视为一种非特异性的表型，并将其作为基因损伤和不利环境因素等多种损伤因素的终末共同反应，而不是作为一种具体的疾病来看待。到目前为止，对DCM的评估都是参照收缩性心力衰竭的标准评估方法制定的。不过，不断发展的影像学技术以及现代基因检测、生物标记、组织活检等技术，均可为进一步寻找病因、评估心脏重塑以及该病的早期发现提供支持。在本篇综述中，我们将对DCM的评估方法作深入阐述并对其指导个性化治疗方案的潜在可能性进行考量。
第一部分：病因评估
在诊断DCM之前，我们需要排除有相似表现的其他疾病，然后再确定病因，从而为接下来的针对性治疗提供依据，并指导家族筛查和预后评估。
排查病因
缺血性心肌病在有创性检查或冠脉造影时，可出现左主干、左前降支近端或≥两根心外膜冠状动脉出现≥75%的狭窄，因而常以此来与DCM相鉴别。此外，钆剂延迟增强心血管磁共振技术（LGE-CMR）也为这两种疾病的鉴别诊断提供了另一种可选方法，其可替代冠脉造影从疑似DCM和非闭塞冠状动脉患者中鉴别出陈旧性心肌梗死的患者（心内膜
下或透壁LGE），后者占比约为13%。除了缺血性心肌病，DCM还必须同其他非缺血性心肌病以及那些能够导致左室重塑（与DCM相类似）的代偿性改变相鉴别。（表2）
病因的常规检查
DCM患者的病因参考已在表1中列出。长期大量饮酒史（饮酒量大于80g/天，饮酒时间长于5年）常被认为与左室扩张和功能障碍有关。蒽环霉素的心脏毒性主要取决于其在体内的总蓄积量，且其暴露时间需超过十年才会表现出来。对于围产期出现的心肌损害我们倾向于诊断为围产期心肌病，但仍然需要对其病因进行鉴别诊断，因为孕期的血流动力学压力可能会揭示出一些潜在的心肌功能障碍。研究表明，抗逆转率病毒的治疗可使HIV相关性心肌病的患病率大幅下降，然而很多病人直到疾病晚期才诊断出存在HIV感染，故而错过了治疗的最佳时机，因此，对不明原因的DCM患者进行HIV检查也是很有必要的。
持续性的心动过速（>100次/分）会增加罹患心动过速性心肌病的风险。通过有效控制心率和节律，左室功能通常可在确诊后4周明显恢复。房室传导阻滞则提示患者很可能
存在潜在的遗传病因（例如：核纤层蛋白A/C基因突变或肌强直性营养不良）或者存在炎性疾病（例如：结节病、巨细胞性心肌炎、莱姆病）。此外，在肌肉萎缩症或急性心肌炎中常会出现下肢运动功能显著减退/失动症。在各类影像学检查中，超声心动图对DCM的病因诊断作用有限，CMR可以通过检测心肌水肿（如：活动性心肌炎或结节病）和LGE的
分布情况（如肌营养不良、心肌炎病史、结节病或南美锥虫病）帮助判断病因，此外，
18F-脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（18F-FDG-PET）作为新工具，对于诊断心脏结节病和监测疾病活动非常有价值。
炎症性心肌病和心内膜下心肌组织活检
心肌炎并伴有心脏功能障碍被称为炎症性心肌病。对于DCM的初发人群而言，心肌炎的鉴别诊断具有非常重要的临床价值，因为心肌炎的患者其左室功能在日后很有可能能够得以恢复。心肌炎在急性发作时可出现流感样的前驱症状，血清肌钙蛋白升高，各项炎症指标也会略有升高。尽管在欧洲和北美，病毒感染是引发心肌炎的最常见因素，但血清学检查的用处并不大，这可能与较高的背景血清阳性率有关。有一小部分急性心肌炎患者会发展成为慢性DCM：在经组织学确诊的病例中，所报告的DCM发病率从14%到52%不等。CMR可通过三联组织表征技术（图1E和1F）实现心肌炎的无创检查，其诊断急性心肌炎的准确率较高但对慢性炎症性疾病不敏感。EMBx（心内膜心肌活检）仍然是本病诊断的金标准，且现代免疫组化技术相较于传统的组织病理学达拉斯标准在敏感性方面也大有提升。组织活检可将DCM患者与巨细胞性心肌炎、嗜酸性心肌炎或结节病等疑似疾病相鉴别，从而为后续治疗提供明确的指导，因而EMBx（心内膜心肌活检）可用于以上疾病的诊断鉴别。
此外，对组织活检样本进行嗜心性病毒分子遗传学分析可以阐明慢性炎症是否是由于病毒对心脏蛋白的持续感染或自生免疫对心脏蛋白的攻击造成的。在早期的心肌炎免疫抑制治疗试验中，这一分析技术的缺乏成为试验的重要阻碍，因为对于存在持续病毒感染的患者，免疫抑制治疗可能是无效的。在最近进行的一项安慰剂对照试验中发现，存在慢性
活动性炎症但未检测出病毒基因组的DCM患者，在接受免疫抑制治疗后左室射血分数和功能分级有大幅改善。有限的实验数据同时也提示了：使用β干扰素治疗存在持续性嗜心性病毒感染的患者可能取得积极的治疗效果。
表1：
以心肌炎为代表的这类基于机理的DCM治疗方案开拓了DCM治疗的新前景。然而，EMBx （心内膜心肌活检）指导下的治疗的最终效果仍有待观察。欧洲心脏病学工作组近期呼吁应当推广使用EMBx 以提高心肌炎的诊断率。但是，就EMBx 在DCM诊断中的应用而言，他们所提出的多参数标准最终可能导致EMBx 被滥用于所有有症状而无明确病因的患者，而这明显背离了先前的一致声明和国际心衰指南。目前，解决这一矛盾的合理方式是个性化评估EMBx对个案病例的应用价值。在不考虑免疫抑制治疗或抗病毒治疗等试
验性治疗的前提下，由于目前的诊断水平有限以及EMBx的操作风险较高，EMBx目前还
难以普遍应用于DCM的诊断。
表2：
遗传因素对DCM的影响
分子遗传学研究揭示了DCM的发生可能源自于体内60多个基因的突变（表3）。早在2012年，就有研究发现在25%的家族性或重症DCM病例中存在TTN基因的截断突变。此后，又在大约13%的未经选择的非家族性DCM病例中发现了TTN截断现象，不过在普通人群中也存在2%的TTN截断。尽管在DCM患者中TTN截断的致病概率非常高(>95%)，但在部分存在TTN截断突变的正常对照人群中却始终表现出正常的心脏表型，这可能与修饰基因的影响作用、环境因素有关，或者这部分人群可能为本病的迟发型人群。
在一些具有DCM家族史的患者中，常因心脏传导功能异常或血清肌酸激酶升高/肌无力等症状而发现其存在特定的基因缺陷（如LMNA或SCN5A）。然而，大多数病例并没有明确而显著的表型特征。因此，对家族受影响成员的鉴别就成为这一遗传理论的重要基础，所以，对所有患者都应该作详细的家族史调查（≥3代）。由于家族史不完善，我们大大低估了家族性DCM的发病率，因而我们建议对近期发现的特发性DCM患者的一级亲属用ECG和超声心动图进行筛查。
图1：
现阶段，只推荐对家族性疾病（≥2名家族成员发病）患者开展常规基因检测，诊断率为30% 到35%。目前，致病突变的检测对先证者而言，对其预后与治疗的指导意义并不大，且检测的基本原理是利用突变特异级联来对家族成员进行筛选（详见第4部分）。但LMNA突变是个例外，它与传导系统疾病、室性心律失常以及心源性猝死有很高的相关性，并可能因此降低预防性植入ICD的门槛。
展望未来，正如最近所作的关于DCM患者SCN5A基因突变表型的研究向我们展示的一样，与稀有等位基因相关的特有表型特征的发现以及相关分子通路的阐明，有望在未
来使我们的治疗方法得到革命性的改善。在这一研究中发现，DCM患者的SCN5A基因突
变表型与心律失常及频发室性早搏显著相关。体外基因突变的功能特性表明，其对Nav1.5
钠通道有激活作用，可能导致频率依赖性的心室异位搏动。尽管常规的心衰治疗对这些患
者效果不佳，但使用钠通道阻断剂治疗可大幅减少异位搏动并使左室功能正常化。
第二部分：重构评估
DCM患者的左室扩张程度和收缩功能的损害程度是判断预后的决定性因素，逆转这些异常表现以及实现左室逆向重构是治疗的主要目标。除了左室变薄和扩张（图2A）以外，DCM患者心脏重塑所造成的的不良影响还包括：功能性的二尖瓣返流（FMR）、心肌纤维
化（图2B和2C）、心室收缩不同步和全心扩张。这些参考指标的日益详尽对该病的预后判断和治疗指导可能有所帮助（中央插图）。
左室大小和收缩功能
二维TTE（经胸廓超声心动图）是临床上评估左室容量和左室射血分数的最常用的方法。相较于二维TTE，三维TTE由于避免了几何误差从而可以更好地还原心脏内部结构形态，这也使得三维TTE在评估DCM患者的治疗效果以及连续监测药物心脏毒性等方面发挥重要作用。超声心动图造影剂的应用提高了2D/3D容量评估的准确性，尤其是在显影不佳的情况下。
CMR结合高空间分辨率多平面成像技术能够很好得识别出血-心肌界面，从而对心室
容量实现精确测量（图1A和1B）。尽管CMR是评估心室的金标准，但由于其使用尚不
普及，费用、设备兼容性等问题也限制了它的使用。
心肌变形成像技术（如斑点追踪超声心动图或CMR心肌标记）在鉴别轻微收缩功能
异常方面，比LVEF更为敏感，可用于疾病的早期检测（详见第4部分）。
其它心腔的重塑
左房扩张作为心脏舒张功能障碍、功能性二尖瓣返流、房颤以及左室扩张的结果在
DCM患者中较为常见。左房容量是评估左房大小的首选指标（图1C和1D），且可以指导DCM的预后。继发性肺动脉高压或原发性心肌病所致的右室重塑在DCM患者中也很常见。TTE 能够精确评估三尖瓣返流和肺动脉收缩压，但对右室大小和功能的评估能力不足。CMR对右室容量和射血分数（图1A 和1B）的评估具有更高的精确度和重复性，且这些
指标对DCM患者的预后均具有独立的指导作用。
综上所述，左房和右室的重塑提示了我们DCM所造成的心脏改变并不完全体现在左
室重塑的指标上面。而我们今后的工作应该致力于研究能否通过监测这些变量随时间的发
展改变而更好地预测该病的发展趋势以及对治疗的长期反应。
功能性二尖瓣返流
左室不断增大变圆导致二尖瓣瓣叶之间相互黏连同时伴有环形扩张并导致瓣膜关闭不全和“功能性”返流（图3A和3B）。功能性二尖瓣返流作为区别于LVEF的独立影响因素，可导致持续性的左室重构并增加发病率与死亡率。最佳药物治疗方案与心脏再同步化治疗
（CRT）联合或单独采用可降低DCM患者二尖瓣返流的严重性，并在不进行心脏移植的前提下提高患者的生存率。瓣膜成形术也可减少功能性二尖瓣返流并能改善左室重塑和症状。
表3：
随着二尖瓣的经皮介入疗法的出现（如缘対缘二尖瓣夹合术（图3C和3F）），对DCM患者进行功能性二尖瓣返流的评估将变得越来越重要。但就当前的发展而言，功能性二尖瓣返流的严重性分级仍是亟待克服的一大挑战。3D超声心动图彩色多普勒技术（如用平面法测量静脉收缩面积）能够有效规避2D测量中的固有几何误差从而实现对有效反流口面积的直接而精准的测量。虽然就目前的技术水平而言，这种检测方法非常耗费时间且技术上也具有很大的挑战性，但是随着3D超声心动图技术的不断革新以及自动分析软件的改良升级，这一检测方法有望在接下来逐步取代2D 测量。当超声心动图诊断不清时，可采用CMR相位编码速度标识技术，评估功能性二尖瓣反流，尤其是评估经导管二尖瓣修复患者。
心肌纤维化
有将近三分之一的DCM晚期患者会发生心肌的替代性纤维化—一种心肌细胞损伤和坏死后的疤痕病灶修复过程，这一过程多发生在肌壁间（图2B）并可被LGE-CMR检测出来（图1G和1H）。纤维化是折返性室性心律失常的基础，并与DCM患者的死亡率和心衰发病率独立相关。此外，用LGE-CMR评估DCM患者的心脏纤维化程度，基本上可以确定药物治疗及心脏再同步化治疗（CRT）后左室逆向重构的可能性。这些观察结果证实了一个猜想：DCM患者心室中的心肌组织在发生纤维化后将更加难以恢复。因此，心肌纤维化程度或许可以作为是否需要采用器械治疗的筛选指标（详见第3部分）。展望未来，通过不断提升的左室辅助装置技术和已经开展的干细胞治疗技术，我们可以确立以纤维化评估为核心的DCM评估体系，根据新的LGE-CMR指南，存在广泛的纤维化且重构可能性小的患者应首选替代治疗或再生治疗。
心室不同步
对心室不同步的DCM患者，通过双心室起搏实现心室收缩的再同步能够明显改善左室重构和结局转归。在心脏再同步化治疗（CRT）的关键临床试验中，QRS间期延长是心室不同步的主要评判标准。以这一标准对病人进行筛选，尤其是当其心电图波形与左束支传导阻滞相关联时为首选。最近，通过对各项重大试验的长期追踪分析和meta-分析，再次证明了体表心电图在指导患者筛选中具有核心作用，同时也证实了心脏再同步化治疗（CRT）对存在左室传导阻滞和QRS间期≥150 ms的患者有确切作用。
在超过50%的无QRS间期延长的心衰患者中，可以通过超声心动图技术探查到心室不同步。然而，超声心动图的数据却显示：心脏再同步化治疗（CRT）对存在心室不同步的本病患者无明显疗效。此外，对于QRS间期<130ms 但超声心动图显示存在心室不同步的患者，心脏再同步化治疗（CRT）不但不能改善预后甚至可能增加死亡率。用超声心动图评价心室不同步，不适用于左束支传导阻滞、QRS间期≥150ms或窄QRS波患者。更深入的研究将致力于探索如何充分发挥超声心动图的潜能，从而对QRS间期介于130到150之间或不存在左束支传导阻滞的患者进行优化筛选。
图2：
第三部分：ICD评估
在追踪调查的DCM患者中，ICD的植入可降低SCD（心源性猝死）的发生率和总死
亡率。目前的指南建议除了使用最优化药物治疗方案以外，应对具有合理的预期寿命和生
活质量且具备以下条件中的任意一项的DCM患者进行ICD植入【1）有室性心律失常伴
血流动力学障碍（二级预防）的病史；或2）纽约心脏协会功能分级处于II/III级且LVEF≤35%】。然而，ICD不但价格比较昂贵，无法改善患者的生活质量，而且会显著提高发病风险。因此，ICD评估要求对具体患者的潜在风险和益处进行个性化的考量。左室
功能的预后
有将近三分之一的DCM患者会在药物治疗后部分或完全康复，那么换而言之，我们有理由推测合理的药物治疗可以帮助DCM患者获得良好的预后。因此，患者应当在正式进行ICD评估前，接受为期至少三个月的优化药物治疗，然而患者左室功能的逐步恢复可能远在三个月以后，而这则很有可能导致不必要的ICD植入。LGE-CMR可以预测逆向重构的可能性，从而优化ICD植入策略，并可鉴别出具有较高重构可能性、在评估ICD前需长期治疗的患者。这同样适用于有“可逆性”病因的DCM患者，如酒精性心肌病、围产期心肌病、急性炎症性心肌病。因此，要强调病因评估的重要性。用可穿戴式心律转复除颤器，可以降低延迟期心源性猝死（SCD）的风险（可穿戴式心律转复除颤器可以抗心律失常并起到暂时保护的作用，同时还可以避免长期ICD植入所造成的并发症）。
中央插图：
SCD风险预测的新工具
当前ICD指南的不足主要是：大多数植入ICD的患者在植入前并没有得到充分的治疗，而大部分SCD案例恰恰都发生于那些不符合ICD植入标准的患者。因此我们呼吁结合新的SCD风险预测工具以改善ICD评估体系，但其在临床上的实际可操作性是我们目前面临的主要挑战。最近，在对SCD风险评估技术（针对DCM患者）的meta分析中发现，一些左室重构的变量以及电生理学的变量可能与心律失常预后风险相关联。但除了QRS以外，其余的变量都不具备很好的独立预测作用。然而，将这些变量整合成SCD风险综合评分体系（中央插图）可能可以使风险评估更具临床指导作用。值得注意的是，这一meta
分析并不包含LGE-CMR 。在关于DCM的诸多研究中均证实LGE-CMR可预测心律失常的发生。LGE-CMR检测的心肌纤维化是SCD风险和全因死亡的独立预测因子，在LVEF 基础上提供预后信息。这些发现在整合1488个DCM病例进行meta-分析后被证实。不过，即使LVEF≤35%，肌壁间LGE也不能鉴别出低SCD风险的DCM患者。对于符合ICD植入标准的DCM患者，LGE-CMR联合生物标志物分析，敏感度更高，可以识别出心律失常预后风险“超低”患者（约1%~3%/年）。
第四部分：DCM出现症状前的检测
早期治疗可以有效延缓心脏不良重塑，预防心力衰竭并增加预期寿命，因此在DCM 出现症状前的早期检测具有重大意义。此外，一些由于心肌损伤、功能障碍或重塑所表现出的微妙的临床改变或许可以更早地提示该病的诊断。若能提高对潜在疾病的诊断能力，并及早施加有效的干预措施，可以明显降低DCM所造成的临床负担。
DCM的家族筛查
对于无明确病因的DCM患者的一级亲属均应使用ECG和超声心动图进行临床筛查。由于DCM的外显率随年龄增长而升高，所以我们提倡应对家族中成员进行反复的筛查（如每2-5年筛查一次，直至50-60岁），避免遗漏迟发型病例。通过对家族成员进行突变特异性级联测试，确认突变的致病基因，使筛查更有目的性。不存在相关突变的亲属可以被排除，而突变携带者则需接受更为严格的临床监测。由于遗传学检测有其局限性，如心理负担、无法预测疾病发病时间和严重程度，及缺乏防止疾病进展的有效治疗方法，故遗传咨询对帮助患者做出明智决策非常重要。
DCM潜伏期的检测
左室扩张而不伴有收缩功能障碍，是明确定义的遗传性DCM前兆。在先天或遗传性DCM患者的无症状亲属中，只有不到5%的人符合DCM的诊断标准，但有15%到25% 的人存在左室扩张，而在这一人群中有10%到20%的人会在5年内发展成为典型的DCM。
心肌变形成像可以在左室扩张前即显示出DCM潜伏期的表型特征。由肌节蛋白基因突变导致的DCM患者亲属，尽管左室大小和LVEF正常，但与非携带者相比，基因突变携带者的应变及应变率大幅下降。
患者在接受可能存在有心脏毒性的癌症治疗后，整体纵向应变下降≥10%，预示左室功能障碍。由于一旦出现LVEF下降，其左室收缩功能障碍的损害是不可逆的，因此这类患者的亚临床检测至关重要，因为适时的干预（如改变化疗方案）或许可以预防疾病的进展。核纤层蛋白病或Becker肌营养不良症患者在发生明显的左室重构前，可用LGE-CMR检测出心肌纤维化。在没有LGE的情况下，用T1-Mapping新方法（图1I和1J）评估弥漫性间质纤维化（图2C），可以区分病变心肌与健康心肌，这对早期诊断DCM相当有效。在对LMNA携带者的研究中发现，通过T1-Mapping评估发现突变携带者的细胞外心肌体积分数要明显高于健康对照组，即便是那些缺乏临床或LGE-CMR的DCM表型证据的突变携带者，其细胞外心肌体积分数相较于健康对照组也有明显升高。
图3：
T2*是一种更为先进的组织特征技术，有望实现对疾病的早期诊断从而预防DCM的发生，尤其是那些存在心肌铁超载风险的依赖输血的病人（以地中海贫血为主）。T2* CMR 可以精准而无创地监测心肌铁含量（图1K和1L），实现最优化的铁螯合物治疗从而
在发生左室功能障碍和心衰之前逆转心肌铁超载。自2000年英国引入T2监测地中海贫血患者以来，心肌铁超载导致的死亡率下降了70%。
图4：
测量血清蛋白标志物可以从多个角度来了解心脏重构，包括心肌细胞死亡、间质重塑、心室牵拉和氧化应激等，因此，血清蛋白标志物对发现潜伏期疾病可能有辅助作用。例如，高敏肌钙蛋白检测可以发现隐匿性心肌损伤，在接受心脏毒性化疗的癌症患者中，血清肌钙蛋白升高可强烈预测左室功能障碍。放眼未来，随着蛋白组学在DCM中的应用，我们
有望进一步剖析该病发生发展的分子机制和细胞通路。而这一成果不但有助于该病的早发现早诊断，同时还能够为分子治疗提供新的靶点。
现阶段的主要工作是制定可供临床使用的DCM潜伏期诊断指南。现阶段正在进行的一项临床试验将检测张力监测能否比LVEF检测更好地辅助化疗（具有心脏毒性）患者降低左室功能障碍的发生率。以左室扩张程度作为随机临床试验的衡量指标，来验证交感神经阻滞能否在家族性DCM的高危亲属中,预防DCM的发生。目前，将心肌变形成像、
T1-Mapping或血清生物标志用于遗传性DCM的早期检测，尚处于理论阶段。目前的首要任务是要证实这些检测技术的确可以预测疾病的发展，并确定其临界值。
总结
DCM包含有众多的心脏表型，而这些表型可源自于各种心肌损伤。严谨的病因检查有助于实施有针对性的个性化治疗。虽然，基因异常或心肌炎患者的个性化治疗方案仍有待进一步研究，但分子基因检查和EMBx 还是能揭示一些疑难病例的病因的。借助CMR显示出的心脏重塑的详细特征不但有助于进一步探查病因还可以指导治疗和预后。曾今我们苦恼于如何实现本病的早期诊断，从而延缓DCM的发生或控制其发展。而新的影像技术和血清生物标记使这一切成为可能。未来，我们还需进一步确认这些DCM评估方法能否切实改善患者的预后。
扩张型心肌病的诊断标准是什么？ 我国1995年扩张型心肌病的诊断参考标准：原发性扩张型心肌病是一种原因不明的心肌病，其主要特征是心脏扩大和心肌收缩功能减低。由于起病隐匿，早期可表现为心室增大，可能有心律失常，静态时射血分数正常，运动后射血分数降低；然后逐渐发展为充血性心力衰竭。 (1)临床表现为心脏扩大、心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可发生栓塞和猝死等并发症。 (2)心脏扩大：x线检查心胸比＞0 . 5,超声心动图示全心扩大，尤以左心室扩大为明显，左室舒张末期内径指数》27mm / m2,心脏可呈球型。 (3)心室收缩功能减低：超声心动图检测示室壁运动弥漫性减弱，射血分数小于正常值。 (4)必须排除其他特异性(继发性)心肌病和地方性心肌病(克山病)，包括缺血性心肌病、围产期心肌病、酒精性心肌病、代谢性和内分泌疾病如甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、 淀粉样变性、糖尿病等所致的心肌病、遗传性家族性神经肌肉障碍所致的心肌病、全身系统性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等所致的心肌病、中毒性心肌病等才可诊断特发 性扩张型心肌病。 有条件者可检测患者血清中抗心肌肽类抗体如抗心肌线粒体ADP / ATP载体抗体、抗 肌球蛋白抗体、抗B 1,受体抗体、抗M2胆碱能受体抗体，作为本病的辅助诊断。临床上难与冠心病鉴别者需作冠状动脉造影。 心内膜心肌活检：病理检查对本病诊断无特异性，但有助于与特异性心肌病和急性心肌 炎的鉴别诊断。用心内膜心肌活检标本进行多聚酶链式反应(PCR)或原位杂交，有助予感染 性病因的诊断；或进行特异性细胞异常的基因分析。 扩张型心肌病的诊断标准 1.扩张型心肌病临床表现为心脏扩大，心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可发生栓塞和猝死等并发症。 2.心脏扩大：X线检查心胸比＞0.5，超声心动图示全心扩大，尤以左心室扩大为显。 3?心室收缩功能减低： 4?必须排除其他特异性(继发性) 心肌病和地方性心肌病(克山病)。 5.若有病毒性心肌炎病史，检查患者血清中抗心肌肽类抗体如抗心肌线粒体ADP/ATP 载体抗体、抗肌球蛋白抗体、抗B1—受体抗体、抗M2胆碱能受体抗体明显增高更支持诊 断。 6 ?注意扩张型心肌病与风心病、心包积液、高血压性心脏病、冠心病、先天性心脏病、继发性心肌病鉴别。 扩心的口诀: 大二小 三薄 四弱 全心扩大，以左心更为明显，左室流出到增宽，室间隔及左室后壁厚度、回声正常，运动呈 普遍一致性减弱，二尖瓣开放幅度减小，呈钻石样，呈大心腔小开口。 补充一下： 一大：心腔明显扩大
(一)慢性阻塞性肺疾病 分级：轻度FEV1 ≥80％中度50％≤FEV1＜80％重度30％50％极重度30％ 老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸＋过清音=肺气肿 老年患者＋咳、痰、喘＋桶状胸＋过清音＋肺功能=COPD 慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病 鉴别诊断：1.支气管哮喘2.支气管扩张 进一步检查：1.肺功能检查2.胸部影像学检查3.血气分析4.痰培养 治疗原则：1.控制性氧疗，避免吸入氧浓度过高引起CO2潴留（2）抗生素：β内酰胺类等（3）支气管舒张剂：抗胆碱药和β2肾上腺素受体激动剂雾化吸入（4）短期静脉使用糖皮质激素 （二）肺炎 青壮年＋受凉＋高热＋湿哆音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎 婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎 发绀＋鼻扇征（+）、三凹征（+ )＋两肺可闻及喘鸣音及湿罗音＋呼吸快、心率快=左心衰 肝大＋双下肢水肿=右心衰 儿童＋发热+阵发性刺激性咳嗽＋头痛及胸骨下疼痛+关节疼（肺外并发症）=支原体肺炎 鉴别诊断：（1）金黄色葡萄球菌肺炎（2）急性肺脓肿（3）肺癌 进一步检查：（1）X线胸片（2）胸部CT（3）痰培养+药敏试验（4）痰找癌细胞（5）痰找结核杆菌（6）必要时行纤维气管镜检查 治疗原则：1.抗感染使用抗生素2.对症治疗退热、祛痰等 （三）支气管哮喘 青少年＋过敏性鼻炎＋发作性喘憋＋满肺哮鸣音=支气管哮喘 鉴别诊断：1.心源性哮喘2.喘息型慢性支气管炎 进一步检查：1.动脉血气2.胸部X线检查3.肺功能检查 治疗原则：1.吸氧2.可静脉应用糖皮质激素3.支气管舒张剂4.急性发作控制后综合防治 （四）肺癌 中老年人＋吸烟史＋刺激性咳嗽（or痰中带血）＋毛刺（边缘不整齐）=肺癌鉴别诊断：1.肺炎2.慢性支气管炎3.肺结核 进一步检查：1.胸部CT 2.纤维支气管镜及活检3.痰脱落细胞检查，或CEA检测4.腹部B超 治疗原则：1.手术切除2.化疗、放疗配合 （五）呼吸衰竭 老年患者＋慢性呼吸系统病史＋紫绀＋血气=呼吸衰竭 1型呼衰PaO2 < 60 mmHg 2型呼衰PaO2 < 60 mmHg + PaCO2 > 50 mmHg pH < 7 . 35酸中毒 pH > 7 . 35碱中毒 慢性呼吸系统病史＋意识障碍=肺性脑病
扩张性心肌病的诊断和治疗研究进展 扩张性心肌病〔dilated cardiomyopathy,DCM〕是一种以心腔〔左心室和（或）右心室〕扩大、心肌收缩功能障碍为主要特征的原因的不明的心肌疾病，也是除冠心病和高血压以外导致心力衰竭的主要病因之一。其临床表现以进行性心力心力衰竭、心律失常、血栓栓塞甚或猝死为基本特征，可见于病程中任何阶段，至今尚无特异性治疗方法，预后极差，5年生存率不及50％。我国南市1992年的一项调查研究发现，60岁以下人口中的年发病率为1.3/万。近年来,其发病率在我国有逐渐增高的趋势。因此，加强对DGM发病机制和临床诊疗研究，加深对DGM在基础与临床上进展的认识，对提高DGM诊治水平很有裨益。本文拟结合国外有关文献并就我国近年来特别是近10年来有关DGM的病因、发病机制、诊断及防治方面的主要研究进展做简要概述。 一、病因与发病机制研究 DGM的病因和发病机制至今尚不十分清楚，可以是特发性、家族或遗传性、病毒感染和（或）免疫性、酒精性或中毒性。但已确认一些因素在发病中起重要作用，如肠道病毒感染、免疫机制以及遗传因素等。目前认为，在DCM的众多病因和发病机制中，除主要与免疫介导（体液免疫、细胞免疫）及家族 遗传因素有关外，以病毒感染（尤其是柯萨奇B病毒）致病毒性心肌炎的转化与导致和诱发本病关系最为密切，认为病毒持续感染对心肌组织的持续损害及其诱发的免疫介导的心肌组织损伤可能是重要致病原因和机制。最近，我们在DCM患者的心肌中也检测到有多病毒感染包括肠道病毒、腺病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等，以及有肠道病毒蛋白VPI的存在。 传统上认为特发性DCM多为散发流行，但近年来临床上发现有群聚现象，通过家系调查及超声心动图对DCM患者亲属筛查证实，约25％～30％的DCM为家族性扩张型心肌病，后者可表现为不同基因多种突变产生的遗传异质性、遗传方式多样性以及临床表现型的多样性。根据中国期刊全文数15个家系84例发病，家族中最大累及5代成员，并表现为多样遗传方式，说明DCM的存在有显著的遗传学基础。 二、诊断研究 迄今,WHO／ISFC工作组先后于1980年、1995年2次对心肌病进行定义和分类。我国也分别于1987年、1999年举行的全国心肌炎心肌病研讨会上对心肌病的定义、分类和诊断标准进行过计论和较大修订，并最终采纳1996年WHO／ISFC工作组报告。本文所关注的DCM 系指特发性（原发性）扩张心肌病，不含特异性（继发性）心肌病在内。由此认为，对于DCM的诊断，我国在采纳WHO／ISFC报告的基础上于1995年重新修订的DCM诊断标准具有临床指导意义。其诊断参考标准如下：（1）临床表现为心脏扩大、心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭和心律失常，可发生栓塞的猝死等并发症；（2）心脏扩大：X线检查心胸比＞0.5，超声心动图示全心扩大，尤以左心室扩大为显著，左室舒张期末内径≥2.7cm/m,心脏可呈球型;(3)心室收缩功能减低:超声心动图检测室壁运动弥漫性减弱,左室射血分数小于正常值;(4)必须排除其他特异(继发性)心肌病和地方性心肌病(如克山病),方可做出本病的诊断。一般认为，DCM的诊断缺乏特异性症状、体征和实验室检查，尤其DCM早期临床表现隐匿或不典型，以致临床上早期诊断困难。根据临床表现如心力衰竭的症状的体征，胸部X线、超声心动图发现心脏扩大的心室收活动普遍减弱，伴或不伴心电图异常，并排除其他继发性心肌病而做出的。 超声心动图（UCG）对DCM具有形态学诊断和血流动力评判意义，其在DCM的诊断和鉴别上具有重要价值，它不难排除心包疾病、瓣膜病、先心病和肺心病等。DCM在UCG 可见心脏扩大尤其以左心室、左心房扩大最为常见，并伴心室收缩功能普遍受抑（减弱），
病史采集(心内科)： 简要病史一：男性，57岁。“突发胸痛3小时”入院。 （要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。） 初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死 答案：（一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）诱因：有无体力活动、情绪波动等。 （2）胸痛特点：胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓解因素等。 （3）伴随症状：有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。 （4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。 2、诊疗经过 （1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、D-二聚体等 （2）治疗情况，效果。 （二）相关病史 1、食物、药物过敏史。 2、与该病有关的其他病史：有无高血压、糖尿病史，有无烟酒及其他不良嗜好。工 作性质及环境。 3、家族中有无类似病史者。 简要病史二：男性，68岁。“反复头昏、头痛15年，加重2天”入院。 （要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。） 初步诊断：高血压病 答案：（一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）诱因：有无情绪波动、劳累、失眠等。 （2）症状特点：头痛性质、部位、持续时间，有无视物模糊、旋转，有无恶心、呕吐等。 （3）伴随症状：有无胸闷、胸痛、心悸、气促，有无肢体活动障碍、言语障碍等。有无黑矇、晕厥。 （4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。 2、诊疗经过 （1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：血压水平、心电图、全胸片、心脏彩超、头颅CT、血常规、尿常规、肾功能、电解质等。 （2）治疗情况，效果。 （二）相关病史 1、食物、药物过敏史。 2、与该病有关的其他病史：有无糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史，有无烟酒及其他不 良嗜好。妊娠情况（女性）。工作性质及环境。 3、家族中有无类似病史者。
肥厚型心肌病发病机制？ 本病以心肌肥厚和心脏重量增加为特征，可表现为全心、室间隔、心室游离壁、心尖及乳头肌肥厚，其中以室间隔肥厚最常见，肥厚的心室壁可超出正常3倍以上，常呈不对称(非同心)性肥厚，即心室壁各处肥厚程度不等部位以左心室为常见，右心室少见。室间隔高度肥厚向左心室腔内突出，收缩时引起左心室流出道梗阻者，称为“肥厚型梗阻性心肌病”，旧称“特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄”;室间隔肥厚程度较轻，收缩期未引起左室流出道明显梗阻者，称为“肥厚型非梗阻性心肌病”。前乳头肌也可肥厚，常移位而影响正常的瓣膜功能。心肌高度肥厚时，左心室腔减小。不成比例的心肌肥厚常使室间隔的厚度与左心室后壁厚度之比≥1.3，少数可达3。有一种变异型肥厚型心肌病，以心尖区的心肌肥厚较着。此型的心包下冠状动脉正常，但心室壁内冠状动脉数增多而管腔狭窄。显微镜下见心肌细胞排列紊乱，细胞核畸形，细胞分支多，线粒体增多，心肌细胞极度肥大，细胞内糖原含量增多，此外，尚有间质纤维增生。电镜下见肌原纤维排列也紊乱。2/3患者二尖瓣叶增大增长，与二尖瓣前叶相对处的左室内膜壁上有一纤维斑块是二尖瓣与室间隔碰击所致。各年龄均可发生本病，但心肌肥厚在40岁以下者比40岁以上者严重，此种肥厚与年龄的关系原因未明。随病程发展，心肌纤维化增多，心室壁肥厚减少，心腔狭小程度也减轻，呈晚期表现。肥厚可为非对称性(占90%)、对称性(占5%)及特殊部位肥厚。有些病人可仅表现为右心室肥厚，严重者可形成右室流出道梗阻及收缩期压力阶差。根据室壁肥厚的范围和程度不同，可将本病分为3型：①非对称性室间隔肥厚;②对称性左心室肥厚;③特殊部位肥厚。 1.发病机制(1)遗传因素：肥厚型心肌病可由多个单基因突变引起，至今已发现有7个基因、70余种突变与该病有关，其中最具特征性的是位于第14号染色体上的肌球蛋白重链(MHC)基因突变。虽然不同的基因突变可产生类似的心肌肥厚，但有些基因突变似呈良性临床过程。约50%肥厚型心肌病病人有家族史，表现为常染色体显性遗传，亦可见同一家族中多个成员自发地发生相同基因突变而无明确家族史者。1989年，Jarcho等对一个大的法兰西-高加索裔家系进行了分析，揭示了该病的第1个染色体位点14q1，从而确认了该病的第1个易感基因——β-MHC基因。迄今为止，已经公认有7个肌节收缩蛋白基因突变可以导致HCM，它们是：β-肌球蛋白重链(β-MHC)、心肌肌钙蛋白-T(cTn-T)、α-原肌球蛋白(α-TM)、肌球蛋白结合蛋白-C(MyBP-C)、必须性肌球蛋白轻链(ELC)、调节性肌球蛋白轻链(RLC)和肌钙蛋白-I(cTn-I)，这些基因突变造成的肌节收缩和(或)调节功能异常可能是HCM的主要原因。进一步研究发现，不同的基因突变所致HCM的临床表现及其预后不尽相同，同一基因不同编码区的突变所致HCM的临床表现及预后亦有差异，而且同一家系携带相同致病基因的成员，也并不全部表现有心肌肥大。上述导致HCM遗传异质性的原因尚不清楚，推测除遗传因素外，可能还受性别、生活习惯、运动方式等因素的影响。此外，血管紧张素转换酶DD基因型与HCM关系近年来亦引起人们的重视。(2)其他发病学说：①毒性多肽(poison polypeptide)学说：该学说认为，由基因突变所产生的异常多肽可与其他心肌成分结合，使正常心肌纤维的生物合成发生障碍。②无效等位基因(null alleles)学说：是指基因突变可生成一种截断蛋白，使正常肌小节蛋白生成减少，从而影响到粗肌丝或细肌丝的结构与功能，进而导致整个肌小节结构和功能异常。含功能不全蛋白的心肌不能维持正常功能而导致代偿机制启动，心肌细胞c-myc、c-fos等原癌基因表达增强，促进心肌细胞蛋白质合成，从而使心肌纤维增粗，心肌肥大。(3)钙通道异常：分析含α-TM基因Asp175Asn突变患者及转基因鼠的心肌纤维发现，它们对钙离子的敏感性均高于正常心肌纤维。因此，在较低的钙离子浓度时肌丝的张力较正常为高，肌纤维的收缩能力增强。持续增强的收缩状态可诱发心肌肥厚及心肌舒张功能不全。(4)儿茶酚胺活性增强：研究表明，胎儿时期儿茶酚胺产生过多或活性增强可导致心肌细胞排列紊乱以及室间隔非对称性肥厚;在HCM病人中
特发性扩张型心肌病 原发性扩张型心肌病（Idiopathic Dilated Cardiomyopathy, IDCM）是一种原因不明的疾病，主要累及心肌。确定诊断需要有左室扩张伴心肌收缩功能障碍，并能排除先心病、冠心病、瓣膜性心脏病或心包疾病等。部分原发性扩张型心肌病患者可能与一些临床因素相关，如酗酒、妊娠或心肌病家族史。原发性扩张型心肌病的发病率约为十万分之三到十。 【入院评估】 一、病史采集要点 1、现病史 （1）详述起病过程：起病缓急，首发症状日期，主要症状如心悸、气急、浮肿、晕厥等及其演变，已作过检查如X线、心电图、超声心动图、核素显像等的结果，已用治疗及其经过。 （2）心功能不全进展情况：有无活动后气短、夜间平卧及憋醒情况、端坐呼吸，活动或劳动耐力情况，进而评价心功能分级。 （3）注意询问有无脑、肾、心、肺等处的栓塞症状，有无心律失常、发作频度、持续时间、类型、相关治疗情况。 （4）既往治疗的医嘱遵从情况。 2、既往史：有无急性和慢性心肌炎病史，有无高血压、冠心病等病史。 3、个人史：叙述曾否在克山病流行区居住及其时间。 4、家族史：叙述在直系亲属中是否有类似发病情况。 二、体格检查要点 1、心脏体征：心尖搏动位置与范围，有无震颤，心界大小，心脏杂音的部位、时相、性质、强度、传导、随体位等变化。 2、心功能不全体征：颈静脉充盈度、肝脾大小、下肢及腰骶部浮肿情况、肺部湿啰音，第三心音或第四心音或奔马律。 3、典型体征：心脏明显扩大者于心尖区或三尖瓣区可听到收缩期吹风样杂音，该杂音在心功能改善后可减轻。左室射血分数明显下降者，血压可降低，脉压小。 三、诊断与鉴别诊断要点 1、诊断要点 （1）疑诊：不明原因的左心室或双心室扩大，心室收缩功能减低伴或不伴心功能不全，常伴心律失常，可有栓塞和猝死并发症。超声心动图显示全心扩大，以左室扩大为主，室壁运动弥漫性减弱，左室射血分数常低于50%以下。 （2）排诊：必须排除其他特异性（继发性）心肌病和地方性心肌病（克山病），包括缺血性心肌病、围产期心肌病、代谢和内分泌性疾病如甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退、淀粉样变性、糖尿病等所致的心肌病、中毒性心肌病、全身系统性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等所致的心肌病及遗传家族性神经肌肉障碍所致的心肌病等才可诊断原发性心肌病。 2、常见的鉴别诊断 （1）缺血性心肌病：有无心绞痛或心肌梗死既往史，心电图有无心肌梗死表现，有无冠心病危险因素，超声心动图为室壁运动节段性异常还是室壁运动弥漫性减弱，必要时需行活动平板试验甚至冠状动脉造影进行鉴别。 （2）酒精性心肌病：多发生于有10年以上的严重嗜酒者，每日酒精入量超过总热卡的30%（约相当于125毫升乙醇），病程常隐匿而缓慢，由于心扩大、心律失常或心功能不全，临床难与扩张型心肌病鉴别。但酒精性心肌病患者在各阶段戒酒均可使病情得以逆转直至痊愈。嗜酒史及治疗效果有助于鉴别。 （3）围产期心肌病：多发生在妊娠后期（末3个月）或产后6个月内，常见于多产妇女，未发现其他原因的心扩大、心功能不全、可有附壁血栓。预后取决于经首次心功能不全治疗后扩大的心脏能否恢复正常。不宜再次妊娠，因常导致更严重心功能不全甚或死亡。此有别于原发性扩张型心肌病。
2015 年三基三严培训：心肌病的分类试题 姓名：分数： 一．填空题：（每题 5 分，共16*5=80 分） 1. 心肌病的分类：（扩张型心肌病）（肥厚型心肌病）（限制型心肌病）（致 心律失常性右室发育不全心肌病）（未分化的心肌病）（特异性心肌病） 2. 扩张型心肌病（DCM ）：是以（左心室）或（双心室）扩张和收缩功能受损为体 征。 3. 特异性心肌病是指与特异性心脏病或系统性疾病有关的心肌疾病，常见的有（缺血性 心肌病）（瓣膜性心肌病）（高血压性心肌病）等。 4. 扩张性心肌病占心衰人数的（10-15%），死亡率高，10 年生存率（10-30% ）。出现 心衰症状后， 5 年生存率（40%） 5. 扩心病常见的症状是（室性心律失常）（猝死）。 二、问答题（共10*2=20 分） 1.扩心病的的治疗原则：强心、利尿、ACEI 等药物治疗外，第三代钙离子拮抗剂阿罗地平和第三代 B 受体拮抗剂如卡维地洛能降低DCM 患者心血管病病死率，增加存活率。 2.扩心病的发病机制？（1）急性病毒性心肌炎后病毒持续性感染 （2）自身免疫导致心肌进行性损害
）。 张和收缩功能受损为体征。 3.特异性心肌病是指与特异性心脏病或系统性疾病有关 的心肌疾病，常见的有（ ）等。 1.扩心病的的治疗原则： 2.扩心病的发病机制？ 姓名： 分数： 一、填空题： （每题 5 分，共 16*5=80 分） 2015 年三基三严培训：心肌病的分类 试题 1.心肌病的分类：（ ）（ 2.扩张型心肌病（ DCM ）：是以（ ）或（ ）（ 4.扩张性心肌病占心衰人数的（ ），死亡率高， 10 年生存率（10-30%）。出现心衰症状后， 5 年生存率 （ 5.扩心病常见的症状是 、问答题（共 10*2=20 （ 分） ）（
续时间短,而且在肾功能减退、心肌病、肌肉拉伤、充血性心力衰竭等情况下亦可升高,因而特导性较差。Mb升高的幅度和持续时间与梗死面积与心梗程度密切相关,Mb水平越高,提示心肌受损范围越大,坏死越严重。在AM I发病1h～2h内就可在血中检测到升高,6h～7h达到峰值,24h回到正常。在89例疑为AM I的急诊患者中,入院时Mb的诊断敏感性为56%,而入院2h后Mb的诊断敏感性为100%。Mb不但在心肌中含量丰富,而且在骨骼肌含量也丰富,故M b阴性特别有助于排除AM I的诊断,同时在排除其他因素(如骨骼肌损伤)引起的假阳性结果后,结合临床表现,单项Mb阳性的病例可初步诊断为AM I。 有学者调查,在检测出cTn I阳性的70例患者中,有68例被临床确诊为AM I,其敏感性和特异性分别为94.4%和95.8%,cTn I的准确性特异性和阳性预测值明显高于Mb,有统计学意义。一旦检测到cTn I的增高,即表明患者已出现有临床后果的心肌损害,缺血引起的任何程度的心肌损害都可以被认为是AM I,所以,只要cTn I阳性,结合临床表现也可以初步诊断为AM I。另外在最终确诊为非心肌梗死的48例患者中,有20例检测出M b阳性,2例检测出cTn I阳性,没有检测出Mb和cTn I均为阳性的病例[11]。采用M b联合cTn I检测,其在保证特异性的同时,敏感性也达到一个可以接受的水平,最难能可贵的是,其阳性预测值和阴性预测值均达到100.0%。还有学者对联合指标诊断效率进行分析,将各项目进行必要的联合,观察发现比较好R联合是:Tn I>0.5ng/L +Myo>100ng/L敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为77%和100%、100%和63%,适合于确定性诊断[12]。单纯采用某一项检测诊断AM I是不够的,我们建议对这两种标志物采取联合检测及合理分析。 总之,在临床上对AM I的诊断,检验方法学上应更具实验室条件以及对方法学的比较,选用最有价值方法为临床服务。应为有胸痛发作或临床可疑为AM I的患者,在很短的时间里作出AM I初步诊断,为临床医师及时诊治AM I患者提供了快捷有效的依据。 参考文献: [1] 诸骏仁.重视心肌标志物的研究进展和临床应用[J].上海医学 检验杂志,2000,15(1):47. [2] 丁海明,庄俊华.急性心肌梗死诊断标志物的研究进展[J].医 学综述,2002,8(4):2132215. [3] R idkerP M,Cushman M,Sta mper Mu Tracy RP,et al.I nfla mmati on, as p irin,and risk of Cardi ovascular disease in apparentiy healthy men [J].N Engl J Med,1997,336(7):9732979. [4] 马宏伟,赵卫国,潘柏中.血清肌红蛋白光激化学发光免疫测定 发的建立[J].检验医学,2006,21(1):55257. [5] 王利娜,李忠信.人心肌肌钙蛋白T及其在临床上的最新应用 [J].医学综述,2003,9(4):207. [6] 陈静,韩英杰,方云霞.使用三合一心肌梗死快速诊断法在心肌 梗死早期诊断中的意义[J].实用医学杂志,2003,19(2):190. [7] 李立和.急性心肌梗死的实验室诊断研究进展[J].医学综述, 2004,10(4):2222223. [8] 刘果霞.血清酶类在急性心肌梗死早期诊断的价值[J].包头医 学院学报,2006,22(1):37238. [9] 赵保健.心肌肌钙蛋白的临床应用及检测方法进展[J].国外医 学:放射医学核医学册,2003,27(5):2122213. [10] Tucker JF,Collins RA,Anders on AJ,et al.Value of serial mygl o2 binlevels in the early diagnosis of patients adm itted for acute myo2 cardialinfarcti on[J].Ann E mergMed,1994,24(4):7042708. [11] 陈荣健,赖兆新,卢焕兴.肌红蛋白和心肌肌钙蛋白I联合快速 检测对急性心肌梗死早期诊断价值[J].中西医结合心脑血管 病杂志,2005,11(3):11. [12] 敬华,李丹,王晓非,等.几种心肌损伤标志物对急性心肌梗死 的诊断效率[J].中国实验诊断学,2006,10(3):2582261. (收稿日期:2007211216)作者简历:常玉梅(1958—),女,河北张家口人,1982年毕业于北京军区军医学校,副主任技师。 多普勒超声心动图对扩张型心肌病的诊断 范文斌,吕 彪 (大同市三医院,山西大同037008) [摘 要]目的:探讨与分析彩色多普勒超声心动图对扩张型心肌病的诊断价值。方法:应用彩色多普勒超声心动图技术回顾性分析85例扩张型心肌病患者的心脏形态学改变、心功能变化以及血流动力学资料。结果:85例患者均有不同程度的腔室扩大,左室壁呈均匀性弥漫性运动减低,房室瓣开放幅度减低,左室收缩功能明显减低,舒张功能亦减低,多瓣口返流,部分患者合并有心包积液或附壁血栓。结论:扩张型心肌病患者的彩色多普勒超声心动图具有特征性改变,彩色多普勒超声心动图对扩张型心肌病的诊断、鉴别诊断和疗效观察有重要价值。 [关键词]彩色多普勒超声心动图;扩张型心肌病;诊断 [中图分类号]R542.2 [文献标识码]B [文章编号]167125098(2008)0520573202 扩张型心肌病是原发性心肌病中最常见的类型,临床多表现为心力衰竭。本文通过对85例患者超声心动图及临床资料进行分析,旨在加深超声心动图对扩张型心肌病诊断价值的认识,提高扩张型心肌病的诊断准确性。 1 资料与方法 1.1 一般资料 85例患者均为2000年6月至2007年6月就诊于我院的门诊或住院患者,年龄30岁～75岁,男性65例,女性20例。其中以活动后心悸气短、进行性呼吸困难就诊于心血管内科者62例;以咳嗽气短、全身浮肿就诊于呼吸内科者12例;心电图发现心房颤动就诊者10例;以脑栓塞住院行超声检查者1例,所有病例均排除已知原因的心脏疾病。 1.2 仪器及方法 使用美国HP4500彩色多普勒超声诊断仪,探头频率4MHz～2MHz。受检者取平卧或左侧卧位或半坐位,安静状态下行胸骨旁及心尖等常规切面检查,观测左右
糖尿病心肌病（DCM）是由糖尿病引起的、与血管疾病同时伴行或单独发生的特殊性心肌病。DCM是心肌对糖尿病的急性反应而导致的慢性病理改变。这些急性反应包括基因表达异常、信号传导改变及细胞凋亡。高血糖是DCM的主要病因，但高血脂、高血压和炎症反应等其他因素，也同样在其发病中起着重要的作用。心肌氧化损伤高血糖可诱导自由基的产生，并促进细胞凋亡因子的释放，导致心肌细胞死亡糖尿病可引起心肌细胞氧化损伤，进而导致细胞死亡。心肌细胞死亡是心脏对糖尿病的一个早期综合性反应，所以心肌细胞的氧化损伤在DCM的发病中起关键性作用。早在2000年就有学者报告，糖尿病患者心肌中有较高数量的心肌细胞死亡现象。糖尿病患者如合并高血压，心肌细胞死亡的现象更为明显。但在当时，这一现象对DCM发生的重要性尚未被人们所认识。笔者利用转基因糖尿病小鼠模型系统地证明了在糖尿病早期，高血糖可诱导心脏产生过多的氧或氮自由基，并降低心肌抗氧化损伤的能力，使心肌中氧化与抗氧化平衡失调，从而导致心肌细胞线粒体功能障碍，使其释放细胞凋亡因子、导致心肌细胞死亡。因心肌细胞无分裂或再生能力，所以当心肌细胞死亡达到一定数量时，心脏组织结构和心肌功能就会发生改变（见图1）。心肌炎症反应 Ang Ⅱ、IL和TNF等炎性因子在促进心肌细胞凋亡及DCM的发展中起重要作用高血糖、高血脂和高血压都是导致心肌细胞死亡的直接病因，而三者引起的心肌炎症反应可加速心肌细胞死亡及DCM进展。已知肾素—血管紧张素系统（RAS）在高血压、心力衰竭和动脉粥样硬化等疾病中起关键作用，目前越来越多的证据表明，血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）是RAS系统中的关键效应分子，能诱导血管壁和心脏的炎症反应。AngⅡ激活受体 AT1和AT2，进而通过还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）氧化酶途径产生过多的氧自由基或氮自由基，导致氧化应激、心肌细胞死亡和炎症反应（见图1）。菲奥尔达利索（Fiordaliso）等发现，在糖尿病大鼠模型中，利用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）赖诺普利或抗氧化剂（NAC）或二者联用治疗糖尿病大鼠7周后，可明显降低其心肌细胞中超氧化物（8-OHdG）及羟基的浓度，减少糖尿病导致的心肌细胞死亡或肥大以及心脏形态学的改变。韦斯特曼（Westermann）等也发现，应用AT1受体拮抗剂厄贝沙坦处理糖尿病小鼠，能阻断心肌炎症反应及细胞死亡，预防糖尿病导致的左室功能障碍及纤维化。所以，抑制AngⅡ的效应可通过减轻心脏炎症、心肌纤维化而减少DCM的发生。除AngⅡ以外，其他炎性因子如多种白介素（IL）、肿瘤坏死因子（TNF）在心脏病理过程中也具有重要作用。因此，以拮抗这类细胞因子为靶标的治疗策略都能降低糖尿病患者发生心肌病的危险。防治DCM的潜在途径他汀可通过抑制心脏炎症反应改善心功能及心衰症状金属硫蛋白可抵抗TNF-α诱导的心脏毒性，对DCM具保护效应他汀：他汀除有降低胆固醇的作用以外，还具有多种生物学效应，如抗炎效应。格尔根（Gurgun）等对氟伐他汀的抗炎及抗心力衰竭效应进行了前瞻性研究。在40例患者中，20例为特发性扩张型心肌病，另外20例为缺血性心肌病，用药（80 mg/d）12周后，氟伐他汀组心肌炎症反应显著降低，TNF-α和 IL-6表达水平明显下降，超声检测的心功能指标也有明显改善。他们由此认为，氟伐他汀可增强心脏功能、改善特发性扩张型心肌病和缺血性心肌病的心衰症状，其机制可能是通过抑制心脏炎症反应来实现的。金属硫蛋白（MT）：MT是一类含有21个半胱氨酸的胞内金属结合蛋白质（61个氨基酸残基），是体内金属微量元素平衡的重要调节因子，同时也是一种强抗氧化剂，可保护细胞或组织免受氧化损伤。MT具有广泛的抗超氧阴离子、羟基及过氧亚硝基等活性。近期研究发现，MT心脏特异性高表达的转基因（MT-TG）小鼠能有效抵抗乙醇、缺血再灌注和糖尿病诱导的心肌病。TNF-α是一种多能细胞因子，在人类多种心脏病（包括糖尿病心脏病）中都已经检测到这种因子。而心肌细胞既是该因子的分泌细胞，也是其作用的靶细胞。在慢性心力衰竭中，TNF-α的重要性表现在它能通过诱导氧化应激和配体/受体介导的细胞死亡信号通路引起心肌细胞死亡。克莱因（Klein）等发现TNF-α通过激活p38丝裂原活化蛋白（MAP）激酶信号通路诱导心肌细胞死亡，但在MT-TG小鼠的心肌细胞中，TNF-α诱导的细胞死亡效应受到抑制。笔者应用LPS
扩张型心肌病中医药治疗进展【摘要】扩张型心肌病病因不明，病机复杂，预后不良，病死率高，5年病死率高达50%，现代医学缺乏特效疗法。文章从辨证论治、基本方、自拟方、中成药及中药注射液等几方面综述了扩张型心肌病中医药治疗进展，说明中医药在改善患者症状、体征、调整心功能及提高患者存活率方面有较大的优势。 【关键词】扩张型心肌病；中医药；治疗；综述 扩张型心肌病是以左或右心室或双侧心室扩大，并伴有心肌肥厚为特征的一类原发性心肌病，其心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭，室性或房性心律失常多见。本病的发生目前认为可能与病毒感染、自身免疫反应、遗传、代谢异常等因素有关，其基本病理改变为心肌肥厚、心腔扩大和心肌纤维化。根据临床不同表现，本病可归属于中医学“心悸”“怔忡”“水肿”“喘证”“胸痹”等范畴。目前现代医学对扩张型心肌病尚无针对性的特效治疗方法，而中医药在改善扩张型心肌病患者的症状、体征、调整心功能及提高患者存活率方面有较大的优势。现将近年来有关该病的中医药治疗综述如下。 1 辨证论治 目前对扩张型心肌病的辨证分型报道较少，尚无完整统一的
分型标准。对临床诊断为扩张型心肌病患者的中医证候特点进行分析时发现，在证型分布，各临床症状、体征和不同级别心功能与证型的关系中，均表现为气虚证和血瘀证为主［1］。根据扩张型心肌病的发生发展过程及病机，可分发作期、缓解期两期进行论治：在发作初期主张以生脉散合桂枝甘草汤治疗，发作晚期主张以真武汤加参、芪，方中白芍换赤芍，全方温肾祛寒，健脾利水；缓解期则长期服用参苓白术散散剂［2］。但在分期上，亦有分为3期的，即早、中、晚3期，病机以正虚为主，邪毒、瘀血、水湿为标，并应早期诊断、早期干预。早期以邪毒入侵为主，治疗应着重清泄邪毒，佐以扶正驱邪；中期以正虚邪恋为主，病性多为虚实夹杂，治宜虚实兼顾，着重补气化瘀、宁心复脉或补气温阳、化瘀行水；晚期正气虚衰，标实加重，且常累及肺、脾、肾诸脏，治疗以调整脏腑功能，祛除病理产物为主［3］。 2 基本方加减治疗 根据扩张型心肌病的不同病机，选用不同的治法，以基本方为主加减治疗，疗效显著。采用益气养阴法，以炙甘草汤为主加味（炙甘草、生姜、桂枝、人参、生地黄、阿胶、麦门冬、火麻仁、大枣、黄芪、附子、茯苓、白术、丹参）治疗12个月后，其疗效高于西医常规治疗，两组疗效比较，差异有显著性（P<0.05）［4］。而以生脉饮为主加味（人参、麦冬、五味子、黄芪、丹参、生地黄、当归、枣仁、甘草）治疗扩张型心肌病10例，痊愈4例，好转6例［5］。采用
2015年三基三严培训：心肌病的分类试题 姓名：分数： 一．填空题：（每题5分，共16*5=80分） 1.心肌病的分类：（扩张型心肌病）（肥厚型心肌病）（限制型心肌病）（致 心律失常性右室发育不全心肌病）（未分化的心肌病）（特异性心肌病） 2.扩张型心肌病（DCM）：是以（左心室）或（双心室）扩张和收缩功能受损为 体征。 3.特异性心肌病是指与特异性心脏病或系统性疾病有关的心肌疾病，常见的有（缺血 性心肌病）（瓣膜性心肌病）（高血压性心肌病）等。 4.扩张性心肌病占心衰人数的（ 10-15%），死亡率高，10年生存率（10-30%）。出现 心衰症状后，5年生存率（40%） 5.扩心病常见的症状是( 室性心律失常 )（猝死）。 二、问答题（共10*2=20分） 1.扩心病的的治疗原则： 强心、利尿、ACEI等药物治疗外，第三代钙离子拮抗剂阿罗地平和第三代B受体拮抗剂如卡维地洛能降低DCM患者心血管病病死率，增加存活率。 2.扩心病的发病机制？ （1）急性病毒性心肌炎后病毒持续性感染
（2）自身免疫导致心肌进行性损害 2015年三基三严培训：心肌病的分类试题 姓名：分数： 一、填空题：（每题5分，共16*5=80分） 1.心肌病的分类：（）（）（）（）（） （）。 2.扩张型心肌病（DCM）：是以（）或（）扩张和收缩功能受损为体征。 3.特异性心肌病是指与特异性心脏病或系统性疾病有关的心肌疾病，常见的有 （）（）（）等。 4.扩张性心肌病占心衰人数的（），死亡率高，10年生存率（10-30%）。出现心 衰症状后，5年生存率（） 5.扩心病常见的症状是( )（）。 二、问答题（共10*2=20分） 1.扩心病的的治疗原则： 2.扩心病的发病机制？
扩张型心肌病 扩张型心肌病 一、疾病简介 本型的特征为左或右心室或双侧心室扩大，并伴有心肌肥厚。心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭。室性或房性心律失常多见。病情呈进行性加重，死亡可发生于疾病的任何阶段广东省中医院心血管病专科王云飞 二、病因学 本病的病因迄今未明，目前已发现本病与下列因素有关： 1.病因感染动物实验中柯萨奇病毒、脑心肌炎病毒不仅可以引起病毒性心肌炎，且可以引起类似扩张型心肌病的病变，临床上急性病毒性心肌炎患者长期随访中发现转变为扩张型心肌病的机会显著大于一般人群，本病患者心肌活体标本病毒检查有炎性表现，不少本病患者血中柯萨奇病毒B中和抗体滴定度比正常人高；近年来用分子生物学技术在本病患者的心肌活检标本中发现有肠道病毒或巨细胞病毒的RNA，以上均说明本病与病毒性心肌炎关系密切，本病有可能是感染的持续存在。 2.基因及自身免疫研究发现本病与组织相容抗原有关，与非本病
患者相比，本病中HLAB27、HLAA2、HLADR4、HLADQ4各位点增加，而HLADRw6位点则减少，HLA的变化与常染色体隐性遗传有关，可以解释部分本病患者的家族性倾向。另一方面，可以有免疫反应的改变，增高对病毒感染的易感性，导致心心肌自身免疫损伤。 3.细胞免疫本病患者中自然杀伤细胞活性减低，减弱机体的防御能力，抑制性T淋巴细胞数量及功能减低，由此发生细胞介导的免疫反应，引起血管和心肌损伤。 综上所见，目前认为本病的可能发病机制可能是先有柯萨奇病毒侵蚀心肌，在心肌内增殖并引起心肌细胞坏死，第二阶段在心肌内不能找到病毒，但有淋巴细胞增多，此种细胞对心肌细胞致敏，引起免疫反应并致心肌细胞坏死，后期炎性细胞浸润减少或消失，成为纤维化，与肥大或减少的心肌细胞相互交织，构成扩张型心肌病的病变。病毒感染、免疫反应学说虽是目前主要发病说，但还有许多问题未弄清，有待进一步研究。 三、病理改变 心脏重量增加，约为正常的一倍。各心腔扩大，心肌灰白而松弛。心室壁心肌虽肥大，但因室腔扩大而室壁厚度仍近乎正常。心内膜也可增厚。心腔内附壁血栓形成不少见。心肌纤维化常见，呈灶性分布于室壁的内缘，也可心壁成片受损，心脏的起搏传导系统均可受侵犯。
扩张型心肌病的诊断标准是什么? 我国1995年扩张型心肌病的诊断参考标准：原发性扩张型心肌病是一种原因不明的心肌病，其主要特征是心脏扩大和心肌收缩功能减低。由于起病隐匿，早期可表现为心室增大，可能有心律失常，静态时射血分数正常，运动后射血分数降低；然后逐渐发展为充血性心力衰竭。 (1)临床表现为心脏扩大、心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可发生栓塞和猝死等并发症。 (2)心脏扩大：x线检查心胸比>0．5，超声心动图示全心扩大，尤以左心室扩大为明显，左室舒张末期内径指数≥27mm／m2，心脏可呈球型。 (3)心室收缩功能减低：超声心动图检测示室壁运动弥漫性减弱，射血分数小于正常值。 (4)必须排除其他特异性(继发性) 心肌病和地方性心肌病(克山病)，包括缺血性心肌病、围产期心肌病、酒精性心肌病、代谢性和内分泌疾病如甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、淀粉样变性、糖尿病等所致的心肌病、遗传性家族性神经肌肉障碍所致的心肌病、全身系统性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等所致的心肌病、中毒性心肌病等才可诊断特发性扩张型心肌病。 有条件者可检测患者血清中抗心肌肽类抗体如抗心肌线粒体ADP／ATP载体抗体、抗肌球蛋白抗体、抗β1，受体抗体、抗M2胆碱能受体抗体，作为本病的辅助诊断。临床上难与冠心病鉴别者需作冠状动脉造影。 心内膜心肌活检：病理检查对本病诊断无特异性，但有助于与特异性心肌病和急性心肌炎的鉴别诊断。用心内膜心肌活检标本进行多聚酶链式反应(PCR)或原位杂交，有助予感染性病因的诊断；或进行特异性细胞异常的基因分析。 扩张型心肌病的诊断标准 1．扩张型心肌病临床表现为心脏扩大，心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可发生栓塞和猝死等并发症。 2．心脏扩大：X线检查心胸比>0.5，超声心动图示全心扩大，尤以左心室扩大为显。 3．心室收缩功能减低： 4．必须排除其他特异性（继发性）心肌病和地方性心肌病（克山病）。 5．若有病毒性心肌炎病史，检查患者血清中抗心肌肽类抗体如抗心肌线粒体ADP/A TP 载体抗体、抗肌球蛋白抗体、抗β1一受体抗体、抗M2胆碱能受体抗体明显增高更支持诊断。 6．注意扩张型心肌病与风心病、心包积液、高血压性心脏病、冠心病、先天性心脏病、继发性心肌病鉴别。 扩心的口诀： 一大 二小 三薄 四弱 全心扩大，以左心更为明显，左室流出到增宽,室间隔及左室后壁厚度、回声正常，运动呈普遍一致性减弱，二尖瓣开放幅度减小，呈钻石样,呈大心腔小开口。
扩张型心肌病 (Dilated Cardiomyopathy） 【概述 【诊断与分型】 1995年中华心血管病学会组织专题研讨会，提出本病的诊断参考标准如下： 1. 临床表现为心脏扩大、心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可发生栓塞和猝死等并发症。 2.心脏扩大X线检查心胸比＞0.5，超声心动图示全心扩大，尤以左心室扩大为显，左室舒张期末内径≥2.7cm/m2，心脏可呈球型。 3.心室收缩功能减低超声心动图检测室壁运动弥漫性减弱，射血分数小于正常值。 4.必须排除其他特异性（继发性）心肌病和地方性心肌病（克山病），包括缺血性心肌病、围产期心肌病、酒精性心肌病、代谢性和内分泌性疾病如甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退、淀粉样变性、糖尿病等所致的心肌病、遗传家族性神经肌肉障碍所致的心肌病、全身系统性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等所致的心肌病、中毒性心肌病等才可诊断特发性扩张型心肌病。 5.有条件者可检测患者血清中抗心肌肽类抗体如抗心肌线粒体ADP/ATP载体抗体、抗肌球蛋白抗体、抗β1-受体抗体、抗M2胆碱能受体抗体，作为本病的辅助诊断。临床上难与冠心病鉴别者需作冠状动脉造影。 【治疗原则】 2、防治心律失常和心功能不全； 3、有栓塞史者作抗凝治疗； 5、严重患者可考虑人工心脏手术或心脏移植，可以行CRT治疗； 6、对症、支持治疗。 由于病因未明，预防较困难。在病毒感染时注意心脏变化并及早治疗，有实际意义。【治疗主要针对临床表现】 1.休息及避免劳累必须十分强调，如有心脏扩大、心功能减退者更应注意，宜长期休息，
2.有心力衰竭者治疗原则与一般心力衰竭相同，采用强心药、利尿药和扩血管药，由于心肌损坏较广泛，洋地黄类、利尿药有益，在低肾小球滤过时，氢氯噻嗪可能失效，此时， 上腺素能神经过度兴奋，β受体密度下调，在本病中其程度大于心肌梗塞后，β受体密度下调，在本病中其程度大于心肌梗塞后，用β受体阻滞剂后肾上腺素能神经过度兴奋的有害作用被去除，心肌内β受体密度上调，已知有β1好，起始用极小剂，然后缓慢加大剂量，此种治疗可以延长患者寿命。 度房室传导阻滞而有猝死危险者治疗应积极。 作为辅助治疗。 6.对长期心力衰竭，内科治疗无效者应考虑作心脏移植，术后积极控制感染，改善免疫抑制，纠正排斥，1年后生存率可达85%以上。 【用药原则】 1、心肌病变时对洋地黄类药物敏感，应用剂量宜较小，并注意毒性反应，或使用非强心甙正性肌力药物； 2、应用利尿剂期间必须注意电解质平衡； 3、有使用抑制心率的药物或电转复快速型心律失常时，应警惕同时存在病窦综合征的可能； 5、在应用抗心律失常药物期间，应定期复查心电图； 【特色治疗】 1.从“毒”论治扩张型心肌病扩张型心肌病是世界性疑难病症，因病因未明尚无特效疗法。虽然目前西医对于心力衰竭的治疗取得了长足的进步，但由于药物的局限性及其副作用，以及扩张型心肌病本身的复杂性，本病在症状出现后5年的存活率仅为40%，10年的 根据多年的临床经验，在充分肯定西医治疗该病有效作用的同时，重新审视和研究了该病的中医发病机制，认为心气虚、邪毒侵犯心肌是该病的主要发病机制。据此他们创造性的提出了“正气免疫学说”，一改以往单纯用西药和单纯用中药补气、活血、利水的治疗方案，独创了“益气调免，解毒宁心”，“从毒论治”的治疗法则，并精选相关中药组方，浓煎成系