祁阳县居民健康档案封面
编号-□□□□□□□□
居民健康档案
姓名：
现住址：下马渡镇书家铺村组
户籍地址：下马渡镇书家铺村组
联系电话：
乡镇（街道）名称：下马渡镇
村（居）委会名称：书家铺村
建档单位：下马渡镇医院
建档人：蒋敏
责任医生：黄美红
建档日期：年月日
个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□□□□
性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生
日期
□□□□□□□□
身份证号工作单位
本人电话联系人姓名联系人电话
常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□
文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□
职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□
婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□
医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
□/□/□
药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□
既往史疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病
13其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
手术1无2有：名称1时间/名称2时间□外伤1无2有：名称1时间/名称2时间□
输血1无2有：原因1时间/原因2时间□
家族史
父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史1无2有：疾病名称□
残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□
生活环境* 厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱
□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他
□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他
□厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕
□禽畜栏1单设2室内3室外
□
健康体检表（一）
姓名：编号□□□-□□□□□
体检日期年月日责任医生内容检查项目
症状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一般状况
体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压
左侧/mmHg
右侧/mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm
体质指数
（BMI）
Kg/m2 老年人健康状态
自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自
理能力自我评估
*
1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）
3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
□
生活体育锻炼
锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□
每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年
方式
锻炼方式
饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况
吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□
日吸烟量平均支
开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁
饮酒情况
饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□
日饮酒量平均两
是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1是2否□
饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□
职业病危害因素
接触史
1无2有（工种从业时间年）
毒物种类粉尘防护措施1无2有
放射物质防护措施1无2有
物理因素防护措施1无2有
化学物质防护措施1无2有
其他防护措施1无2有
□
□
□
□
□
脏器功能
口腔
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
□
□
□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□
查体
眼底* 1正常2异常□皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□巩膜1正常2黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□
肺
桶状胸：1否2是□
呼吸音：1正常2异常□
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
杂音：1无2有
□
□腹部压痛：1无2有
包块：1无2有
肝大：1无2有
脾大：1无2有
移动性浊音：1无2有
□
□
□
□
□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□
足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消
失
□
肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺* 1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□
妇科*外阴1未见异常2异常□阴道1未见异常2异常□宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常□附件1未见异常2异常□
其他*
辅
助
检
查
辅助
检
查
血常规*
血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L
其他____________________________________
尿常规*
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
其他____________________________________
空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL 心电图*1正常2异常□
尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL 大便潜血* 1阴性2阳性□糖化血红蛋白*%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性2阳性□
肝功能* 血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能* 血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂* 总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片* 1正常2异常□B超* 1正常2异常□宫颈涂片* 1正常2异常□其他*
中医体质辨识*平和质1是2基本是□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□
湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他□/□/□/□/□肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
6其他□/□/□/□/□心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他□/□/□/□/□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
□/□/□神经系统疾病1未发现2有□其他系统疾病1未发现2有□
住院治疗
情况住院史
入/出院日期原因医疗机构名称病案号
/
/
家庭
病床史
建/撤床日期原因医疗机构名称病案号
/
/
主要用药
情况
药物名称用法用量用药时间
服药依从性
1规律2间断3不服药1
2
3
4
5
6
非免疫规划预防接种史
名称接种日期接种机构1
2
3
健康
评价 1体检无异常 □ 2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健 康 指 导
1纳入慢性病患者健康管理 2建议复查 3建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制：□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重（目标） 6建议接种疫苗
7其他
居民健康档案信息卡
（正面）
（反面）
家庭住址 家庭电话 紧急情况联系人 联系人电话 建档机构名称 联系电话 责任医生或护士
联系电话
其他说明：
健康教育活动记录表
活动时间：
活动地点：
活动形式： 活动主题： 组织者：
接受健康教育人员类别： 接受健康教育人数：
健康教育资料发放种类及数量：
姓名
性别
出生日期
年月日
健康档案编号
□□-□□□□□
ABO 血型
□A □B □O □AB
RH 血型
□Rh 阴性□Rh 阳性□不详
慢性病患病情况：
□无□高血压□糖尿病□脑卒中□冠心病□哮喘 □职业病□其他疾病
过敏史：
活动内容：
活动总结评价：
存档材料请附后
□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表
□其他材料
填表人（签字）：负责人（签字）：
填表时间：年月日
预防接种卡
姓名编号□□□-□□□□□
性别：出生日期：年月日
监护人姓名：与儿童关系：联系电话：
家庭现住址：县（区）乡镇（街道）
户籍地址：1同家庭地址2省市县（区）乡镇（街道）
迁入时间：年月日迁出时间：年月日迁出原因：
疫苗异常反应史：
接种禁忌：
传染病史:
建卡日期：年月日建卡人：
疫苗与剂次接种
日期
接种
部位
疫苗
批号
接种
医生
备注
乙肝疫苗1 2 3
卡介苗
脊灰疫苗1 2 3 4
百白破疫苗1 2 3 4
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮风疫苗 1
精心整理
2
麻腮疫苗
麻疹疫苗1 2
A群流脑疫苗1 2
A+C群流脑疫
苗1 2
乙脑（减毒）活
疫苗1 2
乙脑灭活
疫苗1 2 3 4
甲肝减毒活疫苗
甲肝灭活疫苗1 2
其他疫苗
新生儿家庭访视记录表
姓名：编号□□□－□□□□□性别0未知的性别1男2女□出生日期□□□□□□□□
身份证号家庭住址
父亲姓名职业联系电话出生日期
母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他□
助产机构名称
出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位
7其他
□/□新生儿窒息1无2有
(Apgar评分：1分钟5分钟不详）
□是否有畸型1无2有□新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详□新生儿疾病筛查：1甲低2苯丙酮尿症3其他遗传代谢病□新生儿出生体重kg 目前体重kg 出生身长cm
喂养方式1纯母乳2混合3人工□*吃奶量ml/次*吃奶次数次/日*呕吐1无2有□*大便1糊状2稀□*大便次数次/日
体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润2黄染3其他黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足□前囟cm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他□眼外观1未见异常2异常□四肢活动度1未见异常2异常□耳外观1未见异常2异常□颈部包块1无2有□鼻1未见异常2异常□皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他□口腔1未见异常2异常□肛门1未见异常2异常□心肺听诊1未见异常2异常□外生殖器1未见异常2异常□腹部触诊1未见异常2异常□脊柱1未见异常2异常□脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他□
转诊建议1无2有
原因：
机构及科室：
□指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导□/□/□/□/□本次访视日期年月日下次随访地点
下次随访日期年月日随访医生签名
1岁以内儿童健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期
体重（kg）上中下上中下上中下上中下
身长（cm）上中下上中下上中下上中下
头围（cm）-
体格检查
面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前囟
1闭合２未闭
cm×cm
1闭合２未闭
cm×cm
1闭合２未闭
cm×cm
1闭合２未闭
cm×cm
颈部包块1有2无1有2无1有2无—————眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力——————————1通过2未通过—————口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）出牙数（颗）
心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常--- 脐部
1未脱2脱落
3脐部有渗出4其他
1未见异常2异常——————————四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症
状
—————
1无2夜惊
3多汗4烦躁
1无2夜惊
3多汗4烦躁
1无2夜惊
3多汗4烦躁
可疑佝偻病体
征1无2颅骨软化3方
颅4枕秃
1无2颅骨软化3方
颅4枕秃
1肋串珠2肋外翻3
肋软骨沟4鸡胸5
手镯征
1肋串珠2肋外翻3
肋软骨沟4鸡胸5
手镯征
肛门/外生殖
器
1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/L g/L g/L g/L 户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素D IU/日IU/日IU/日IU/日发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过1通过2未过两次随访间患病情
况
1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他
转诊建议
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
指导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
下次随访日期
随访医生签名
1～2岁儿童健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期
体重(kg) 上中下上中下上中下上中下身长(cm) 上中下上中下上中下上中下
体格检查
面色1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
前囟
1闭合２未闭
cm×cm
1闭合２未闭
cm×cm
1闭合２未闭
cm×cm
—————
眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过—————1通过2未通过—————出牙/龋齿数（颗）/ / / / 心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常步态—————1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
可疑佝偻病体征
1“O”型腿
2“X”型腿
1“O”型腿
2“X”型腿
1“O”型腿
2“X”型腿
—————
血红蛋白值—————g/L —————g/L 户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日
服用维生素D IU/日IU/日IU/日—————
发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过—————两次随访间患病情况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他
转诊建议1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
指导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
下次随访日期
随访医生签名
3～6岁儿童健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
月龄3岁4岁5岁6岁随访日期
体重(kg) 上中下上中下上中下上中下身长(cm) 上中下上中下上中下上中下
体格发育评价1正常2低体重
3消瘦4发育迟
缓5超重
1正常2低体重
3消瘦4发育迟
缓5超重
1正常2低体重
3消瘦4发育迟缓
5超重
1正常2低体重
3消瘦4发育迟缓
5超重
体格检查
视力—————
听力1通过2未过———————————————牙数（颗）/龋齿
数
/ / / / 心肺1未见异常2异
常
1未见异常2异
常
1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异
常
1未见异常2异
常
1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/L g/L g/L g/L 其他
两次随访间患病情况
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
转诊建议
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
指导
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
下次随访日期
随访医生签名
第1次产前随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
填表日期年月日填表孕周周孕妇年龄
丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次阴道分娩次剖宫产次
末次月经年月日或不详预产期年月日
既往史1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他
□/□/□/□/□/□/□
家族史1遗传性疾病史2精神疾病史3其他□/□/□个人史1吸烟2饮酒3服用药物4接触有毒有害物质5接触放射线6其他□/□/□/□/□妇科手术史1无２有□孕产史1流产2死胎3死产4新生儿死亡5出生缺陷儿
身高cm 体重Kg
体质指数血压/mmHg 听诊心脏：1未见异常2异常□肺部：1未见异常2异常□
妇科检查
外阴：1未见异常2异常□阴道：1未见异常2异常□宫颈：1未见异常2异常□子宫：1未见异常2异常□附件:1未见异常2异常□
辅助检查
血常规
血红蛋白值g/L白细胞计数值/L
血小板计数值/L其他
尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他
血型
ABO
Rh*
血糖* mmol/L
肝功能
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L 肾功能血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
阴道分泌物*
1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他□/□/□
阴道清洁度：1Ⅰ度2Ⅱ度3Ⅲ度4Ⅳ度□
乙型肝炎五项
乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体
乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗体
乙型肝炎核心抗体
梅毒血清学试验* 1阴性2阳性□
HIV抗体检测* 1阴性2阳性□
B超*
总体评估1未见异常2异常□
保健指导1个人卫生2心理3营养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛查宣传告知6其他□/□/□/□/□
转诊1无2有□
原因：机构及科室：
下次随访日期年月日随访医生签名
第2～5次产前随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
项目第2次第3次第4次* 第5次* 随访日期
孕周(周)
主诉
体重
（kg）
产科检查
宫底高度
（cm）
腹围
（cm）
胎位
胎心率（次/分钟）
血压（mmHg）/ / / / 血红蛋白
（g/L）
尿蛋白
其他辅助检查*
分类1未见异常□
2异常
1未见异常□
2异常
1未见异常□
2异常
1未见异常□
2异常
指导1.个人卫生
2.膳食
3.心理
4.运动
5其他
1.个人卫生
2.膳食
3.心理
4.运动
5.自我监护
6.母乳喂养
7其他
1.个人卫生
2.膳食
3.心理
4.运动
5.自我监测
6.分娩准备
7.母乳喂养
1.个人卫生
2.膳食
3.心理
4.运动
5.自我监测
6.分娩准备
7.母乳喂养
8其他8其他
转诊
1无2有□
原因：
机构及科室：
1无2有□
原因：
机构及科室：
1无2有□
原因：
机构及科室：
1无2有□
原因：
机构及科室：
下次随访日期
随访医生签名
产后访视记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
随访日期年月日
体温℃
一般健康情况
一般心理状况
血压/mmHg
乳房1未见异常2异常□恶露1未见异常2异常□子宫1未见异常2异常□伤口1未见异常2异常□
其他
分类1未见异常2异常□
指导
1个人卫生
2心理
3营养
4母乳喂养
5新生儿护理与喂养6其他□/□/□/□/□
转诊1无2有□原因：
机构及科室：
下次随访日期
随访医生签名
产后42天健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日
一般健康情况
一般心理状况
血压/ mmHg
乳房1未见异常2异常□恶露1未见异常2异常□子宫1未见异常2异常□伤口1未见异常2异常□其他
分类1已恢复2未恢复□
指导
1性保健
2避孕
3婴儿喂养及营养
4其他
□/□/□/□/□
处理
1结案
2转诊
原因：
机构及科室：
□
随访医生签名
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断
评分
（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成—需要协助，如
切碎、搅拌食
物等
完全需要帮
助
评分0 0 3 5
（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成能独立地洗
头、梳头、洗
脸、刷牙、剃
须等；洗澡需
要协助
在协助下和适
当的时间内，
能完成部分梳
洗活动
完全需要帮
助
评分0 1 3 7
（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成—需要协助，在
适当的时间内
完成部分穿衣
完全需要帮
助
评分0 0 3 5
（4）如厕：小便、大便等活动及自控不需协
助，可自
控
偶尔失禁，但
基本上能如
厕或使用便
具
经常失禁，在
很多提示和协
助下尚能如厕
或使用便具
完全失禁，
完全需要帮
助
评分0 1 5 10
（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成
所有活动
借助较小的
外力或辅助
装置能完成
站立、行走、
上下楼梯等
借助较大的外
力才能完成站
立、行走，不
能上下楼梯
卧床不起，
活动完全需
要帮助
评分0 1 5 10
总评分
高血压患者随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□
症状
1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿
□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：
体征血压（mmHg）
体重（kg) ／／／／体质指数／／／／心率
其他
生活方式指导日吸烟量（支）／／／／
日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
摄盐情况（咸
淡）
轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□
精心整理
辅助检查*
服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□
此次随访分类1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满
意3不良反应4并发症
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
用药情况药物名称1
用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称2
用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称3
用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 其他药物
用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg
转诊
原因
机构及科别
下次随访日期随访医生签名
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
随访日期
随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□
症状
1无症状
2多饮
3多食
4多尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻木
8下肢浮肿
9体重明显下降
□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他
体征血压（mmHg）
体重（kg）/ / / / 体质指数/ / / /
足背动脉搏动1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□其他
生活方式指导
日吸烟量/支/支/支/支日饮酒量/两/两/两/两
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
主食（克/天）/ / / / 心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□
辅助检查
空腹血糖值mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查*
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□
低血糖反应1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
用药情况药物名称1
用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称2
用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称3
用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 胰岛素
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
转诊
原因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
重性精神疾病患者个人信息补充表
姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系
监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话
知情同意1同意参加管理0不同意参加管理
签字：
签字时间年月日
□
初次发病时间年月日
既往主要症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往治疗情况门诊
1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗□
首次抗精神病药治疗时间年月日
住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次
目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重□
患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无
关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□
经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□
专科医生的意见
(如果有请记录)
填表日期年月日医生签字
重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
随访日期年月日
危险性0（0级）1（1级）2(2级)3(3级)4(4级)5（5级）□
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□
饮食情况1良好2一般3较差□
社会功能情况
个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□
患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无
关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□住院情况
0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院
末次出院时间年月日
□
实验室检查1无2有□服药依从性1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重□
是否转诊
1否2是
转诊原因：
转诊至机构及科室：
□
用药情况药物1：用法：每日(月)次每次剂量mg 药物2：用法：每日(月)次每次剂量mg 药物3：用法：每日(月)次每次剂量mg
康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□/□
本次随访分类1不稳定2基本稳定3稳定0未访到□下次随访日期年月日随访医生签名
归档表
第十一章公司档案管理表格 二、归档案卷目录表 卷宗号：目录号：部门： 案卷顺序号立卷类目号案卷标题起止日期卷内张数保管期限备注 三、档案目录表 部门： 编号文号名称内容归档日期备注 1 2 3 4 101
四、企业档案存放表 制表人：制表日期：年月日五、档案索引表 六、(机密)文件保管备查簿 102
第十一章 公司档案管理表格 103 归档 日期 原文 件编号 内容 摘要 经办 部门 档号 预定 保存期限 份数 备注 副本 影本 七、档案明细表 保险库号 柜位号 拟存至日期 公司 部门 文件名称内容 类别 入库日期 出库日期 收件人 签收日期 八、作废档案焚毁清单 年月日焚毁 档 号 收文号 发文号 简 由 档案起讫日期
核准：监焚：焚毁执行人： 九、档案调阅单 申请人：制表日期：年月日十、阅档催还单 ××同志： 您所调阅的下列档案还期已逾，为方便他人使用和管理，依档案调阅规定，请于×月×日前送还。 档案室 年月日 十一、阅档催还单存根 104
第十一章 公司档案管理表格 105 档号 文号 名称 借期 原定还期 数 量 催单发出日期 宗 册 十二、档案保存年限表 档案分类 档案名称 保管期限 备注 组织类 有关公司章程类的档案 永久 由董事会秘书保管 股东会的档案 永久 由董事会秘书保管 股东名册、股东印鉴簿、出资证明书 永久 由董事会秘书保管 董事会档案 永久 由董事会秘书保管 行政事务 公司对外行政发文 10年 重要会议资料 10年 人事 重要干部名册 15年 重要干部任免决定 10年 经营业务 重要经营计划 10年 经济合同 10年
居民健康档案封面 编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 居民健康档案 姓名： 现住址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建档人： 责任医生： 建档日期：年月日
个人基本信息表 姓名：编号□□□-□□□□□ 性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生 日期 □□□□□□□□ 身份证号工作单位 本人电话联系人姓名联系人电话 常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□ 职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□ 医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗 4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他 □/□/□ 药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□/□/□ 既往史疾病 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病 13其他 □确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月 □确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月 手术1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□外伤1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□输血1无2有：原因1 时间 / 原因2 时间□ 家族史 父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□ 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他 遗传病史1无2有：疾病名称□ 残疾情况1无残疾2 视力残疾3听力残疾4言语残疾5 肢体残疾 6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□ 生活环境* 厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其□
自定义档案号：□□□□□□□□ 电脑生成档案号：□□□□□□□□□□□□□□□□ 家庭健康档案 （主档案部分） 户主: 家庭成员：共人 (男人, 女人) 成员姓名： 家庭地址：区(县/州) 街道(镇/乡) 居委会(村) 路号(室) 联系电话： 建档医生： 建档日期：年月日 市社区卫生服务中心（站） 福建省卫生厅统一印制
（二）、非户籍成员一览表 居住状况编码： 01：长住（户籍） 02：长住（非户籍） 03：住外辖区（户籍）04：长外出（不在本市） 05：不详
1、基本资料： 姓名：电脑生成档案号：□□□□□□□□□□□□□□□□父亲姓名：母亲姓名：自定义档案号：□□□□□□□□联系电话：工作单位： 01、户口性质：□本市□外来 02、民族：□汉族□其他 03、身高: cm 体重： Kg 04、婚姻状况：□未婚□已婚□分居□离异□丧偶 05、文化程度：□文盲□小学□初中□高中□中专□大专□大学以上 06、职业状况：□工人□个体户□家务□待业□行政干部□教师□医务人员 □职员□离退休□学生□农民□下岗□无业□其他 07、医药费用承担：□医保□公费□自费□其他 08、过敏史：□有□无□不详 09、血型：□A型□B型□AB型□O型□不详 10、□是否迁出/迁出日期年月日□是否死亡/死亡日期年月日 11、签了保健合同：□是□否 2、健康危险因素： ⑴吸烟情况：□不吸□过去吸现在不吸□吸烟；吸烟持续时间年；平均日吸烟量 支 ⑵饮酒情况：□不饮或不常饮□饮酒:饮酒持续时间年;平均日饮量毫升 ⑶药物依赖情况：□安眠药□吗啡□其他 ⑷饮食习惯：□喜甜食□偏咸□偏淡□一般 ⑸每天以哪类食物为主：□素食□荤食□混合 ⑹每天进食鲜水果：□100g以下□100-300g □300g以上 ⑺运动方式：□步行□骑自行车□太极拳□气功□体操 □球类□跑步□跳舞□游泳□其它 ⑻参加次数：□每周<三次□每周>三次□极少运动 ⑼运动时间：□<30分钟□>30分钟 ⑽居住条件(通风、采光、宽畅情况)：□差□一般□较好□良好 ⑾既往病史（包括医疗事件、生活事件）： ⑿预防接种史：
居民健康档案个人基本信息表 篇一：居民健康档案___个人基本信息表[2] 个人基本信息表 姓名：编号□□-□□□□□ 填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490。 4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。 5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。 8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。 10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 （1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。 （2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。 （3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。 （4）输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。 11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“ ”上写明。可以多选。 健康体检表 篇二：居民健康档案___个人基本信息表
附件 2 居民健康档案封面 编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 居民健康档案 姓名： 现住址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建档人： 责任医生： 建档日期：年月日
附件 3 个人基本信息表 姓名：编号□□□-□□□□□ 性别0 未知的性别 1 男 2 女9 未说明的性别□出生 □□□□□□□□日期 身份证号工作单位 本人电话联系人姓名联系人电话 常住类型 1 户籍 2 非户籍□民族1汉族 2 少数民族□血型 1 A 型 2 B 型 3 O 型4AB 型 5 不详 /RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详□/ □文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中4高中/技校/中专 5 大学专科及以上6不详□ 1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人 职业员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员7 军人8 不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□ 医疗费用 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 □/□/□支付方式 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其他 药物过敏史 1 无有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他□/□/□/□暴露史 1 无有： 2 化学品 3 毒物 4 射线□/□/□ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 其他法定传染病 12 职业病 既 疾病13 其他 □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月 往 □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月 史 手术 1 无 2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间□外伤 1 无 2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间□输血 1 无 2 有：原因 1 时间/ 原因 2 时间□父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□ 家族史 兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病10 肝炎11 先天畸形12 其他 遗传病史 1 无 2 有：疾病名称□ 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 残疾情况 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾□/□/□/□/□/□ 厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱□ 生活环境 * 燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他□
姓名：编号： 个人一般情况 姓名性别 1 男2 女出生日期 身份证号工作单位 家庭电话联系人姓名联系人电话 常住类型 1 户籍 2 非户籍民族 1 汉族 2 少数民族____ 血型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型/RH 阴性：1 否 2 是文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 5 中专 6 大专及以上 1 工人 2 离退休者 3 专业技术人员 4 行政管理者 5 办事人员 职业 6 军人 7 企业家 8 商业服务业员工 9 学生10 其他____ 婚姻状况 1 已婚 2 未婚 3 离婚 4 丧偶 5 分居 医疗费用支付 1 全公费 2 部分公费 3 城镇职工医疗保险 4 城镇居民医疗保险 5 商业医疗保险 方式 6 新型农村合作医疗 7 贫困救助 8 全自费 9 其他___ 药物过敏史 1 无有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他____ 1 高血压 2 糖尿病 3 痛风 4 肝炎 5 其他_____ 疾病确诊时间年月确证时间年月确诊时间年月既 确诊时间年月确证时间年月确诊时间年月往 手术 1 无 2 有：名称1________时间________/名称2________时间________ 史 外伤 1 无 2 有：名称1________时间________/名称2________时间________ 输血 1 无 2 有：原因1________时间________/原因2________时间________ 遗传病史 1 无 2 有：疾病名称____________ 1 无残疾 2 听力残 3 言语残 4 肢体残 5 智力残 6 眼残 7 精神残 有无残疾 残疾证号____________
家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□临潭县羊永乡农村居民健康档案 县（市、区）乡（镇）村居民组户主姓名： 联系电话： 责任医生： 建档单位： 建档人： 建档时间：年月日
家庭档案封面填写说明 1、家庭编号：依照健康档案编码要求，家庭档案编号为16位（与新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相同）。前6位为《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”。 2、户主信息：姓名、家庭地址、联系电话等应与相应个人一般情况表内容一致。 3、建档信息：建档单位填写全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员。
知情同意书 通过工作人员告知，我已了解建立健康档案的主要内容包括：家庭和个人基本情况、周期性健康体检记录、日常门诊及上门访视记录、慢性病随访记录、特殊人群(儿童、老人和妇女)保健记录等。其目的是为了提高我及我的家人健康水平，改善生活习惯，推动和谐社区和健康家庭建设。我同意为我及全家建立家庭健康档案，我们将如实提供有关信息。 户主签名： 年月日………………………………………………………………… 承诺书 尊敬的： 您好！为了保护您和您家人的合法权益，我们承诺遵守医德规范，尊重和保护您和您家人的隐私和个人信息。除非法律、政府强制性规定或为维护社会公众利益的需要，在未得到您的明确许可之前，我们不会把您的任何个人资料提供或告知给第三方，我们将妥善保管您和您家人的健康档案。 工作人员签名： 年月日 （单位盖章）
户主：家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□ 家庭健康档案 表1 家庭成员基本信息表 序号姓名与户主关系性别出生日期文化程度职业婚姻1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 与户主关系：0 本人或户主；1 配偶；2 子；3 女；4 孙子、孙女或外孙子、外孙女； 5 父母； 6 祖父母或外祖父母； 7 兄、弟、姐、妹；9 其他 性别：1男性；2女性；9其他 文化程度：1文盲半文盲；2小学；3初中；4 高中或中专；5大专及大专以上 9不详职业：1种植业生产人员；2林业生产及野生动植物保护人员；3畜牧业生产人员； 4渔业生产人员；5水利设施管理养护人员；9其他 婚姻：1已婚； 2未婚； 3离婚； 4丧偶； 9其他
病例分析 周洪泉，男，出生于1927年1月4日，身份证23083019270104xx11 ，退休前是宝泉岭农场粮食科工人，老伴健在。2012年1月确诊为原发性高血压，2013年1月确诊为2型糖尿病，1959年1月1日因小肠换气，行腹股沟斜疝修补术，平素遵医嘱口服硝苯地平片Ⅱ每日2次，每次20mg；口服二甲双胍片每日2次，每次500mg；2013年7月4日在宝泉岭社区卫生服务中心建立居民健康管档案，同日参加了65岁及以上老年人年度免费体检，并纳入慢性病管理，接受了第一次随访，病情基本平稳。 2013年10月5日，因琐事与家人发生争执，出现头痛、头晕症状，电话约家庭医生入户服务，测量血压180/110mmhg，心率68次/分，血糖11.7mmol，家庭医生建议其立即转诊并给与紧急处理，予硝苯地平片10mg舌下含服，待平稳后测得血压160/100mmhg，头痛头晕症状减轻，家人拒绝转诊。在转诊单上签字以留佐证。嘱其卧床休息，调整心态； 次日，家中矛盾再次升级，头痛、头晕症状加重，家庭医生再次入户服务，测量血压200/110mmhg，心律90次/分，血糖16.7mmol，立即给与转诊至上级医疗机构，2周内随访转诊情况。
居民健康档案封面 编号□2□3□0□4□2□1□5□0□6□4□0□2□2□3□8□4□9 居民健康档案 姓名：周洪泉 现住址：黑龙江省萝北县宝泉岭农垦社区A区宝泉庄园12号楼303室 户籍地址：黑龙江省萝北县宝泉岭农垦社区c区第8作业站 联系电话：378xx37 乡镇（街道）名称：宝泉岭岭北社区 村（居）委会名称：如现住址为作业站，农场处填写：宝泉岭，此处为第8作业站 建档单位：宝泉岭社区卫生服务中心 建档人：李湘波 责任医生：许玉刚 建档日期：2013 年07 月04 日 填表说明：
档案管理制度 一、总则 1、为加强本公司档案工作，充分发挥档案作用，全面提高档案管理水平，有效地保护及利用档案，为公司发展服务，特制定本制度。 2、公司档案，是指公司从事经营、管理以及其他各项活动直接形成的对公司有保存价值的各种文字、图表、声像等不同形式的历史记录。公司档案分为受控档案和非受控档案。 3、公文承办部门或承办人员应保证经办文件的系统完整(公文上的各种附件一律不准抽存)。结案后及时归档。工作变动或因故离职时应将经办的文件材料向接办人员交接清楚，不得擅自带走或销毁。 二、文件材料的收集管理 1、公司指定专人负责文件材料的管理。 2、文件材料的收集由各部门或经办人员负责整理，交总经理审阅后归档。 3、一项工作由几个部门参与办理的，在工作中形成的文件材料，由主办部门或人员收集，交行政部备案。会议文件由行政部收集。 三、归档范围 1、重要的会议材料，包括会议的通知、报告、决议、总结、典型发言、会议记录等。 2、本公司对外的正式发文与有关单位来往的文书。 3、本公司的各种工作计划、总结、报告、请示、批复、会议记录、统计报表及简报。 4、本公司与有关单位签订的合同、协议书等文件材料。 5、本公司职工劳动、工资、福利方面的文件材料。 6、本公司的大事记及反映本公司重要活动的剪报、照片、录音、录像等。 四、归档要求 1、档案质量总的要求是：遵循文件的形成规律和特点，保持文件之间的有机联系，区别不同的价值，便于保管和利用。 2、归档的文件材料种数、份数以及每份文件的页数均应齐全完整。
3、在归档的文件材料中，应将每份文件的正件与附件、印件与定稿、请示与批复、转发文件与原件，分别立在一起，不得分开，文电应合一归档。 4、不同年度的文件一般不得放在一起立卷；跨年度的总结放在针对的最后一年立卷；跨年度的会议文件放在会议开幕年。 5、档案文件材料应区别不同情况进行排列，密不可分的文件材料应依序排列在一起，即批复在前，请示在后；正件在前，附件在后；印件在前，定稿在后；其它文件材料依其形成规律或特点，应保持文件之间的密切联系并进行系统的排列。 6、案卷封面，应逐项按规定用钢笔书写，字迹要工整、清晰。 五、档案管理人员职责 1、按照有关规定做好文件材料的收集、整理、分类、归档等工作。 2、按照归档范围、要求，将文件材料按时归档。 3、工作人员应当遵纪守法、忠于职守，努力维护公司档案的完整与安全。 六、档案的利用 1、公司档案只有公司内部人员可以借阅，借阅者都要填写《借阅单》，报主管人员批准后，方可借阅，其中非受控文档的借阅要由部门经理签字批准，受控文档的借阅要由总经理签字批准。 2、档案借阅的最长期限为两周；对借出档案，档案管理人员要定期催还，发现损坏、丢失或逾期未还，应写出书面报告，报总经理处理。 3、必须严格保密，不准泄露档案材料内容，如发现遗失必须及时汇报，追求责任。 4、不准拆卷及任意抽、换卷内文件或剪贴涂改其字句等；不得任意摘抄或复制案卷内容，如确有需要，必须经领导批准才能摘抄或复制。 5、必须爱护档案，保持整洁，不准在档案材料中写字、划线或作记号等。 6、不准转借，必须专人专用。 7、用毕按时归还，如需延长借阅时间，必须通知档案管理人员另行办理续借手续。 七、本制度即日起开始执行。
附件 2 编号□□□□□□ -□□□ -□□□ -□□□□□ 居民健康档案 姓名： 现住址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建档人： 责任医生： 建档日期：年月日 终止日期：年月日 终止缘由：
个人基本信息表 姓名：编号□□□ - □□□□□ 性别0 未知的性别 1 男 2 女9 未说明的性别□出生 □□□□ □□ □□日期 身份证号工作单位 本人电话联系人姓名联系人 电话 常住类型 1 户籍 2 非户籍□民族 1 汉族 2 少数民族□血型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详□ /□文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 / 技校 / 中专 5 大学专科及以上 6 不详□ 1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员职业 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员□婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况□医疗费用 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 □ / □ / □支付方式 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其他 药物过敏史 1 无有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他□ / □ / □ / □暴露史 1 无有： 2 化学品 3 毒物 4 射线□ / □ / □ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 疾病13 其他 既 □ 确诊时间年月 / □确诊时间年月 / □ 确诊时间年月往 月 / 月 / 史□ 确诊时间年□确诊时间年□ 确诊时间年月 1 无 2 有：名称 1 / 名称 2 手术时间时间□外伤 1 无 2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间□输血 1 无 2 有：原因 1 时间/ 原因 2 时间□父亲□/ □ / □ / □ / □ / □母亲□ /□ /□ /□ /□/□ 家族史 兄弟姐妹□/ □ / □ / □ / □ / □子女□ / □ / □ / □ / □/ □1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7 脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎 11 先天畸形12 其他 遗传病史 1 无 2 有：疾病名称□ 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 残疾情况 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾□ / □ / □/ □ / □ / □ 厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱□ 燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他□生活环境 * 饮水 1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他□厕所 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕□ 禽畜栏 1 单设 2 室内 3 室外□
公司文件管理规定流程 一、目的 加强档案管理，规范公司档案的收集、归档程序和方法，确保公司档案的完整性、准确性和系统性。提供符合公司需求和保证管理体系有效运行的证据。 二、适用范围 适用于公司及各部门档案的收集、整理、分类、利用及归档。 三、术语和定义 1、档案：指公司过去和现在各级部门及员工从事业务、经营、企业管理、宣传等活动 中所直接形成的对企业有保存价值的各种文字、图表、账册、凭证、报表、电脑盘 片、声像、胶卷、荣誉实物、证件等不同形式的历史记录。 2、档案管理：就是指档案的收集、整理、鉴定、保管、统计、提供利用等活动。 四、职责 1、行政中心： 1）负责公司档案的集中管理和制度执行及检查工作，并负责督促指导部门档案管理。 2）建立健全公司档案管理制度，指导、监督和检查执行情况； 3）收集、整理、分类、鉴定、统计、保管公司的档案和其他资料； 4）负责公司档案的利用和销毁管理，监控档案利用和销毁的全过程，确保公司档案的安全；指导公司的档案管理工作。 5）提高档案信息的利用效率，促进信息传递和沟通； 6）负责组织学习和培训档案管理办法、使用知识。 2、其他各部门相关人员： 1）负责在工作变动时，做好或协助移交工作，并及时通知行政中心； 2）向行政中心移交合同或文件资料原件或复印件； 3）负责本部门文件资料或合同复印件的日常收集、标识、贮存、保管、利用、归档； 4）财务管理部负责按国家财政制度规定独立建档保管财务档案资料； 3、各部门主管人员 1）批准对自己部门资料或合同复印件的处置。 4、各中心总监/副总
1）负责对档案管理监督检查报告的审批。 五、工作程序 1、档案资料的收集 1）各部门相关人员负责对本部门日常工作中形成的合同及文件资料进行收集，并编制部门《文件（合同）管理记录目录》。 2）各部门文件、合同等资料原件需要保存的，各部门分别进行整理，并编制《移交目录》每季度向行政中心移交。 a)归档范围及移交时间 b)档案资料的标识 行政中心及各部门对各自保管的档案资料编号，编号规则见公司档案管理规定。 c)档案资料的日常管理： ⑴电子类合同或其他需要保管的电子文件，应当及时存放于档案室指定电脑硬盘内或 制作专门光盘进行编号保存。 ⑵文件、合同资料要登记详细信息，并编制《文件（合同）管理记录目录》，以便 检索利用。 ⑶文件资料、合同要科学排列，按编号顺序存放于文件盒内，并加以标识，整齐排 放在文件／档案柜中。 d)档案借阅 ⑴借阅档案要履行借阅手续，填写《档案借阅审批单》。借阅档案原件只限在公司内， 不能带出；必须带出公司查阅的，需依照借阅权限由相关领导批准； ⑵档案外借一般只借复印件，需借原件者须经总经理批准，借阅的档案交还时，必须 当面点交清楚，如发现遗失或损坏，应立即报告直接上级； ⑶借阅档案用完后，应及时送还，如超过借阅时间，须重新办理手续； ⑷借档人必须爱护档案，不得擅自涂改、污损、勾画、剪裁、抽取、拆卸、调换、摘 抄、翻印、复印、摄影，不得转借或损坏； e)档案销毁 ⑴对已失去利用价值的档案，销毁时，必须写申请销毁报告，编制销毁目录，报部门 经理和部门分管副总鉴定，最后报总经理的批准，方可销毁。 ⑵执行销毁任务时，必须由行政中心人员监销，监销人不得少于二人，并在销毁目录
姓名：编号：— 表2 个人一般情况 1男2女 1户籍2非户籍 1汉族2少数民族____ 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型/RH阴性：1否2是 / 1文盲及半文盲2小学3初中4高中5中专6大专及以上 7不详 1工人2离退休者3专业技术人员4行政管理者5办事人员6军人7企业家8商业服务业员工9学生10其他____ 1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居 1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保 险5商业医疗保险6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9 其他___ // 1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他____ /// 1无有：2化学品____ 3毒物____ 4射线____
确诊时间年月/确证时间年月/确诊时间年月 确诊时间年月/确证时间年月/确诊时间年月1无2有：名称1________时间________/名称2________时间________ 1无2有：名称1________时间________/名称2________时间________ 1无2有：原因1________时间________/原因2________时间________ ////////// ////////// 1无2有：疾病名称____________ 1无残疾2听力残3言语残4肢体残5智力残6眼残7精神残残疾证号____________ ///// 姓名：编号□□-□□□□□ 表3 健康管理年检表（年度）
姓名： 编号：— 表3.2生活方式及疾病用药情况表 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 1荤素均匀2荤食为 3素食为 4嗜盐5嗜油 6嗜糖 //
档案管理方案 第一节总则为规范元谷信息科技有限公司的档案管理，提高档案管理水平，充分发挥档案在公司经营管理中的作用，维护公司利益，防止重要文件、资料的遗失，结合公司实际情况，特制订本方案。 第二节管理体制和职责公司设置档案室及专职档案管理员，档案管理员须保持相对稳定，调动工作时，须对档案装具、设备和档案库藏进行清点并制作移交清册，并注明移交人、接交人、监交人、移交时间等信息。具体职责为： （1）负责公司档案和工程资料的收集、整理、分类、鉴定、保管、统计、借记等； （2）负责公司成立、兼并、机构重组、对外交往等重大经济合同和工程档案的跟进； （3）负责档案管理的各项规章制度； （4）负责档案提供利用服务； （5）严格执行保密制度，做好档案密级划控和守密、解密。 第三节档案分类分级 1、行政人力部提出档案分类分级及归档管理要求，明确档案的分类、保管方式、期限、移交责任部门和密级等，编制《公司档案分类分级管理目录》，经行政人力部分管领导审批后，发各部门和项目公司执行。 2、档案种类包括，但不限于： （1）制度性文件：各项规章制度、管理办法等； （2）会议性文件：股东大会、董事会、监事会、总经理办公会及其他会议形成的材料、会议记录、会议纪要等； （3）计划性文件：企业总体计划或规划、开发计划、项目计划、营销计划、财务计划等； （4）证件性文书资料：法人营业执照、土地许可证、开发资质证、施工许可 证、规划许可证、预售许可证、企业和产品获得各类荣誉牌匾和证书、达标证书和证明等； （5）汇报性文书资料：企业上报各级主管部门的文件资料和相关统计表，以及公司领导相关发言及汇报材料等； （6）声像资料：外出学习、考察或外部门提供的，以声像形式记录下来的各种资料，如照片资料、录音资料、影像资料等； （7）题赠性资料：上级领导、友好单位或个人提供的题词、书画、工艺制品 等。 （8）技术性资料：各类工程图纸、合作协议、竣工资料、验收资料等。 （9）购销资料：各类各类购销合同 3、公司档案管理人员负责对各自保管的档案资料进行编号。 4、保管期限：根据国家档案局发布的《关于机关档案保管期限的规定》，分 为永久、长期、短期三种。永久为50年以上，长期为15-50年，短期为15 年以下。 （1）永久：凡是反映公司主要职能活动和基本历史面貌，对本公司有长远利用价值的档案，列为永久保管。 （2）长期：凡是反映本公司一般工作活动，在较长时间内对本公司工作有查考利用价值的文件材料，列为长期保管。
基本公共卫生服务规范测试题 （城乡居民健康档案） 一、判断题（40题） 1.社区卫生服务机构为辖区内所有居民建立健康档案。（x）常住人口 2.健康体检表的主要用药情况中，西药填写商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法用量按医生医嘱填写。（x）西药写化学名 3.居民健康档案进行编码，采用17位编码制，第三段3位数表示乡镇（街道）。（x）县6个，乡镇3个，村3个，个人5个 4.居民健康档案进行编码，采用17位编码制，最后5位数字表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。（v ） 5.规范中居民健康档案健康体检表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时作为免费项目来检查。（x ）不做免费项目 6.已建档居民到县级医疗机构就诊时，接诊医生应调取其健康档案、更新、补充相应记录内容。（x ）
7.有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。（v ） 8.动态使用记录中建档时健康体检是属于符合服务规范要求的相关服务记录之一。（x ）建档体检不算动态记录 9.主要用药情况中：“不服药”是指医生未开具处方。（x）“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 10.主要用药情况中：“不服药”是指医生开了处方，但患者未使用此药。（v ） 11.社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室承担为个人建立规范化的居民电子健康档案。（v） 12.已建档居民到县级医疗机构就诊时，接诊医生应调取其健康档案、更新、补充相应记录内容。（x） 13.已建档居民到社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室就诊时，接诊医生应调取其健康档案、更新、补充相应记录内容。（v ） 14.常住居民到社区卫生服务中心、乡镇卫生院、卫生服务站、村卫生室接受医疗服务时应询问了解健康建档或更新内容。（v ） 15.社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室负责首次建立居民健康档案。（v ） 16.健康档案的监督与管理由县以上专业机构负责。
家庭档案编号：□□-□□□-□□-□□□ 新疆生产建设兵团农二师 城市社区和团场卫生服务 家庭健康档案 师（市）： 团（街道）： 连（居委会）： 地址：路号小区 栋单元室 户主： 家庭电话： 建档机构： 责任医生： 建档日期： 新疆生产建设兵团农二师卫生局监制 家庭健康档案使用说明 建立健康档案的目的 - 1 -- 1 -
一、为医生提供居民全面的基础资料，帮助医生全面了解居民个体及其家庭健康状况，便于做出正确的临床决策。 二、确保卫生服务机构对病人，特别是慢性病人疾病的连续性和规范化管理。 三、体现生理-心理-社会医学模式在病例中的应用。 四、强调预防保健服务的提供。 五、掌握家庭卫生问题和卫生资源。 家庭档案的结构 包括家庭基本情况、家庭成员个人健康信息、家庭成员主要健康问题记录、接诊记录、长期服用药品明细表、转诊记录、住院记录、疫苗接种情况记录、家庭随访记录、糖尿病和/或高血压患者随访和年检情况记录、老年人活动能力评估等。 档案填写注意事项 一、健康档案每人一份，以家庭为单位成册。健康档案分为两部分，一部分为每个家庭填写一份，包括封面和家庭基本情况；另一部分个人基本情况，每人建一份。 二、建档对象为在辖区内实际居住半年以上的所有人员。对患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤的病人，应在健康档案袋上用红、绿、橙、蓝、黑色标识区分。 三、本档案由医务人员或调查人员填写，要求项目齐全、字迹清晰、表述准确、不得随意涂改。复核者进行整理、检查、校对，填表者和复核者于调查前均应参加统一培训。 四、家庭档案编号共10位，分别由2位师、3位团场或城市编码、2位连队或居委会编码及3位家庭编码组成，其中师的编码按对应番号顺序编排。 五、健康档案每年至少随访记录四次，进行动态管理。 六、表格填写方法：有标准答案的项目，据情填写，其中带*的项目为多选，其余为单选，单选中如标准答案相互排斥，按照实- 2 -- 2 -
肇州县居民健康档案 户主：编号341024-□□□-□□-□□□□□成员： 编号341024-□□□-□□-□□□□□ 编号341024-□□□-□□-□□□□□ 编号341024-□□□-□□-□□□□□ 编号341024-□□□-□□-□□□□□ 编号341024-□□□-□□-□□□□□ 现住址： 家庭住址： 联系电话： 所在村（社区）、组（小区）： 祁门县卫生局制
家庭健康档案 建档日期：＿＿＿＿建档医生：＿＿＿＿建档护士：＿＿＿＿1.家庭成员基本信息表 2.居住条件与卫生设施 户属性：□一般农户□五保户□贫困户□特困户□烈军属 房屋类型：□土屋□砖瓦平房□砖瓦楼房□其他人均居住面积： ___m2 厨房排风设施：□无□油烟机□换气扇□烟囱 饮水水源：□自来水□2井水□河水□其他 卫生厕所：□三格化粪池式□双瓮漏斗式□沼气池式□水冲式 非卫生厕所：□马桶□简易棚厕□其他 燃料：□液化气□煤□沼气□柴火 9其他 禽畜栏：□单设□室内□室外 垃圾处理：□垃圾箱□袋装集中处理□自行焚烧□倒入河中□其他 3.月人均收入：□低保户□小于500元□500元以上□1500元以上 4.家庭摄盐、油情况：实际常住＿＿人，平均每月摄盐＿＿斤（500克/斤）、摄油＿＿斤（500克/斤）。 主要健康问题目录 家庭如有以下问题，将相应序号填入问题名称栏，如为其他问题，需具体列出。 问题名称：1、遗传问题２、有吸烟者３、有酗酒者４、新婚者５、离婚６、丧偶７、家庭不睦８、恶性肿瘤９、糖尿病１０、高血压１１、脑卒中１２、残疾人１３、精神病１４、冠心病
接诊记录表 1．本表供居民急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用。
档案管理方案 第一节总则 为规范元谷信息科技有限公司的档案管理，提高档案管理水平，充分发挥档案在公司经营管理中的作用，维护公司利益，防止重要文件、资料的遗失，结合公司实际情况，特制订本方案。 第二节管理体制和职责 公司设置档案室及专职档案管理员，档案管理员须保持相对稳定，调动工作时，须对档案装具、设备和档案库藏进行清点并制作移交清册，并注明移交人、接交人、监交人、移交时间等信息。具体职责为： （1）负责公司档案和工程资料的收集、整理、分类、鉴定、保管、统计、借记等； （2）负责公司成立、兼并、机构重组、对外交往等重大经济合同和工程档案的跟进； （3）负责档案管理的各项规章制度； （4）负责档案提供利用服务； （5）严格执行保密制度，做好档案密级划控和守密、解密。 第三节档案分类分级 1、行政人力部提出档案分类分级及归档管理要求，明确档案的分类、保管方式、期限、移交责任部门和密级等，编制《公司档案分类分级管理目录》，经行政人力部分管领导审批后，发各部门和项目公司执行。 2、档案种类包括，但不限于： （1）制度性文件：各项规章制度、管理办法等； （2）会议性文件：股东大会、董事会、监事会、总经理办公会及其他会议形成的材料、会议记录、会议纪要等； （3）计划性文件：企业总体计划或规划、开发计划、项目计划、营销计划、财务计划等； （4）证件性文书资料：法人营业执照、土地许可证、开发资质证、施工许可证、规划许可证、预售许可证、企业和产品获得各类荣誉牌匾和证书、达标证书和证明等； （5）汇报性文书资料：企业上报各级主管部门的文件资料和相关统计表，以及公司领导相关发言及汇报材料等； （6）声像资料：外出学习、考察或外部门提供的，以声像形式记录下来的各种资料，如照片资料、录音资料、影像资料等； （7）题赠性资料：上级领导、友好单位或个人提供的题词、书画、工艺制品等。 （8）技术性资料：各类工程图纸、合作协议、竣工资料、验收资料等。 （9）购销资料：各类各类购销合同 3、公司档案管理人员负责对各自保管的档案资料进行编号。 4、保管期限：根据国家档案局发布的《关于机关档案保管期限的规定》，分为永久、长期、短期三种。永久为50年以上，长期为15-50年，短期为15年以下。 （1）永久：凡是反映公司主要职能活动和基本历史面貌，对本公司有长远利用价值的档案，列为永久保管。
祁阳县居民健康档案封面 编号431121113-□□□□□□□□ 居民健康档案 姓名： 现住址：下马渡镇书家铺村组 户籍地址：下马渡镇书家铺村组 联系电话： 乡镇（街道）名称：下马渡镇 村（居）委会名称：书家铺村 建档单位：下马渡镇医院 建档人：蒋敏 责任医生：黄美红 建档日期：年月日
个人基本信息表 姓名：编号□□□-□□□□□ 性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□出生 日期 □□□□□□□□ 身份证号工作单位 本人电话联系人姓名联系人电话 常住类型1户籍 2非户籍□民族1汉族 2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□ 职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□ 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□ 医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □/□/□ 药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□/□/□ 既往史疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 □确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□ 家族史 父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史1无 2有：疾病名称□ 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□ 生活环境* 厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他□饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他□厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕□禽畜栏1单设 2室内 3室外□
居民健康档案管理工作计划表格 Work plan form of residents' health records management 汇报人：JinTai College
居民健康档案管理工作计划表格 前言：工作计划是对一定时期的工作预先作出安排和打算时制定工作计划，有了工作计划，工作就有了明确的目标和具体的步骤，大家协调行动，使工作有条不紊地进行。工作计划对工作既有指导作用，又有推动作用，是提高工作效率的重要手段。本文档根据工作计划的书写内容要求，带有规划性、设想性、计划性、方案和安排的特点展开说明，具有实践指导意义。便于学习和使用，本文档下载后内容可按需编辑修改及打印。 一、工作目标： 1.完成辖区常住居民健康档案的建立和电脑信息录入。 以妇女、儿童、60岁以上老年人、慢性病人、残疾人、精神 病人为重点人群，逐步扩展到一般人群。建立统一、科学和 规范的健康档案，并录入电脑实行微机化管理。 2.使健康档案及电子健康档案建档率达到70%以上，健康档案合格率达到100%以上。健康档案使用率达到60%以上。 二、具体措施： 1.组织领导：成立健康档案工作领导小组，全面负责居 民健康档案建立工作的组织、实施、协调工作。领导小组定期检查如有不能达到规定的数量将列入年底绩效考核中。
2.培训宣传：居民健康档案工作领导小组定期组织各站 相关人员进行培训，培训内容包括居民健康档案的科学建立、有效使用和规范管理，同时，采用多种方式在各社区范围内进行相关宣传，取得广大群众的支持配合。 3.建档方式： （1）门诊接诊：采用患者前来就诊，填写健康档案，健 康档案的首页、第1页、第2页、第3页中的查体（妇科除外）接诊人员必须填写，带有*号的是选填的（如辅助检查，如果 患者有化验结果就必须填写）。 （2）在各村委会领导下，与各村委会配合，到辖区采集 居民个人基本信息等，取得健康档案建立的第一手材料。其中包括居民个人基本信息。 （3）入户调查：采用下乡到村民家中采集方法。在入户 采集的时候，为了得到辖区居民的配合，应加多宣传，加深辖区居民之间的沟通了解。同时，可以在村委会的配合下，与村干部、村医一起到家中采集信息。 （4）健康体检：通过下乡入户调查对居民进行简单的体 格检查并做登记，利用每年的妇女检查、儿童随防、慢非病人随访、老年人健康检查等方式进行采集