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东营市城镇职工门诊慢性病鉴定标准
一、恶性肿瘤（含白血病）
1、有病理诊断或骨髓涂片细胞学检查结果；
2、有影像学检查结果；
3、有手术病史诊断为恶性肿瘤的。
评定标准：符合上述任何1项者可确定。
二、内脏器官移植（抗排异治疗）
因心、肝、肾、肠、胰腺、角膜等重要器官功能出现衰竭而做上述器官移植后需抗排异治疗患者。
三、精神分裂症
1、症状
（1）联想障碍：明显的思维松弛或破裂性思维，或逻辑倒错，或病理性象征性思维。
（2）妄想：原发性妄想（如妄想知觉、妄想心境），或妄想内容自相矛盾，或毫无联系的两个或多个妄想，或妄想内容荒谬离奇，不需核实即可肯定为病理性的。
（3）情感障碍：情感倒错或情感不协调。
（4）幻听：评论性幻听，或争议性幻听，或思维化声，或持续一个月以上反复出现的言语性幻听，或所听到的语言声音来自体内某一部位。
（5）行为障碍：紧张症状群，或怪异愚蠢行为。
（6）意志减退，较以往显著的孤僻、懒散，或思维贫乏，或情感淡漠。
（7）有被动体验，或被控制体验，或被洞悉感，或思维被播散体验。
（8）思维被插入，或被撤走，或思维中断，或思维被播散体验。
确定有上述症状中的至少两项，且各症状并非继发于意识障碍、智能障碍以及情感高涨或低落。
2、病程
精神障碍的病期至今持续3个月，单纯型至少2年。
3、排除
（1）上述症状可肯定并非由于脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍及精神活性物质和非依赖性物质所致精神障碍所引起。已确诊的尚未缓解的精神分裂症病人，若以后再患上述各种疾病，应下两个诊断。
（2）若症状同时符合精神分裂症与情感性精神障碍的诊断标准，则分裂性症状的病程至今长于情感性精神障碍的病程两周以上，方可诊断为精神分裂症。
四、慢性病毒性肝炎、肝硬化
1、不同程度的乏力、纳差、恶心、腹胀、尿色深、排便改变等；
2、查体：面色灰黑、肝肿大质地偏硬、脾肿大、皮肤黏膜出血倾向，并有蜘蛛痣、肝掌等体征；
3、反复发作的肝功能异常；
4、病毒象检查：HBsAg（+）HBeAg（+）或HBsAg（+）HBeAb（+）HBcAb（+）或HBsAg（+）HBeAg（+）HBeAb（+）或丙肝，戊肝，丁肝，庚肝病毒（+）；
5、B超：肝脾肿大，肝切面光点增粗，门静脉增宽等改变。
评定标准：符合上述任何3项即可诊断。
五、糖尿病（合并感染或有心、肾、肝、神经并发症）
有明确的糖尿病病史，并含下列之一者可确定为糖尿病慢性病：
1、有糖尿病酮症酸中毒，血酮体阳性；
2、合并糖尿病肾病，尿常规尿蛋白1+以上（不含1+）；
3、糖尿病视网膜病变，眼底检查糖尿病眼底Ⅲ期（含Ⅲ期）以上；
4、有糖尿病心肌病诱发的心力衰竭；
5、糖尿病性神经病变，表现为对称性四肢麻木、刺痛、痛觉过敏；
6、糖尿病足，有明确的足部水肿、变色、溃疡、肢端坏疽。
六、高血压Ⅲ期（有心、脑、肾并发症）
主要标准：血压达高血压病分级3级；
次要标准：
1、尿常规有尿蛋白1+（不含1+）以上；
2、心电图有左心室肥厚（女 Sv1+Rv5>3.5mv；男Sv1+Rv5>4.0mv）；
3、心脏B超有室壁肥厚（>13mm）；
4、高血压眼底；
5、发生急性心肌梗死，肾功能不全，脑血管意外。
评定标准：具备主要诊断标准和2项(含2项)以上次要标准即可确诊。
七、心功能不全（含肺源性心脏病）
1、有冠脉PTCA+Stent史、冠脉搭桥术史、心肌梗塞史、室壁瘤形成、心力衰竭反复住院史、风心病换瓣术史、慢性阻塞性肺心病心力衰竭反复住史；
2、心功能NYHA分级Ⅲ级（含Ⅲ级）以上或AHA心功能B级以上；
3、X线心影扩大，肺淤血；
4、心脏B超：有心室扩大，或有心脏室壁瘤，左室射血分数低于正常（LVEF<50%）。
评定标准：符合上述2项（含2项）以上即可确定为心功能不全。
八、类风湿性关节炎（活动期）
1、晨僵至少1小时，病程≥6周；
2、3个或3个以上关节肿胀，病程≥6周；
3、腕、掌指近端指间关节肿痛，病程≥6周；
4、对称性关节肿痛，病程≥6周；
5、皮下结节；
6、手X线征象改变，至少有骨质疏松及关节间隙狭窄；
7、类风湿因子阳性。
评定标准：上述7项中有4项符合者可确定诊断。
九、脑出血、脑梗塞（恢复期）
1、有脑出血、脑梗塞病史；
2、临床表现：偏瘫失语、偏身感觉障碍、偏盲等症状，可有不同程度的意识障碍；
3、CT或MRI可发现梗塞灶或出血灶。
评定标准：符合上述任何两项者可确诊。
十、慢性肾炎
1、临床表现：乏力、疲倦、腰部疼痛、纳差、浮肿等症状；
2、尿常规检查有尿蛋白、血尿、管型尿；
3、病程达到一年以上；
4、病理检查符合慢性肾炎病理类型。
评定标准：符合上述1-3条或符合第4条即可。
十一、尿毒症
1、以往有慢性肾病、糖尿病、高血压、痛风、动脉硬化等病史；
2、症状：少尿、浮肿、乏力、恶心、纳差、呕吐、腰痛；
3、有贫血，化验HB≤100g/L；
4、B超：双肾有萎缩；
5、查肾功能：肌酐>200umol/L，尿素氮≥10umol/L。
评定标准：符合上述任何3项即可诊断。
十二、股骨头坏死
1、髋部疼痛，逐渐加重；
2、病人可有跛行，患侧肌肉萎缩；
3、X线表现：股骨头密度增高，骨骺碎裂变扁；股骨颈增粗及髋关节部分脱位。
评定标准：符合上述特点者可确定。
十三、系统性红斑狼疮
1、颧部红斑；
2、盘状红斑；
3、光过敏；
4、口腔溃疡；
5、关节炎；
6、浆膜炎；
7、肾脏病变，尿蛋白>0.5g/dL或有细胞管型；
8、神经系统病变：癫痫发作或精神症状；
9、血液系统异常：溶血性贫血，白细胞减少，血小板减少；10、免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗
ds-DNA，抗sm抗体阳
性或抗梅毒血清试验阳性；
11、核抗体阳性。
评定标准：符合上述任何4条者即可。
十四、帕金森氏病
1、震颤；
2、肌强直；
3、运动迟缓；
4、姿势步态异常；
5、口咽、腭肌运动障碍，讲话慢。
评定标准：符合上述特点者可确定。
十五、银屑病
皮疹特点：有粟粒大小炎性丘疹，淡红色，界清，表面覆盖多层白鳞屑。治愈一年后复发者。
评定标准：符合上述特点者可确诊。
十六、硬皮病
主要标准：近端硬皮；对称性手指及掌指或趾近端皮肤增厚、坚硬、不易提起；
次要标准：
1、硬皮指，皮肤改变仅限于手指；
2、指端下凹性结疤或指垫变薄，指垫组织丧失；
3、双肺基底部纤维化，见条状或结节状致密影，以双肺底为著，也可是弥漫斑点或蜂窝状肺。
评定标准：具备主要指标和两个次要指标可诊断。
十七、强直性脊柱炎
1、X线表现：骶髂关节间隙假性增宽，边缘呈现锯齿状，软骨不松质骨有硬化致密改变，后期关节面模糊，间隙逐渐变窄，双侧融合；
2、患处有压痛；
3、晚期驼背畸形，蜷曲体位。
评定标准：符合上述特点者可确定。
十八、席汉氏综合症
1、有产后大出血病史；
2、甲状腺功能减退，怕冷乏力；
3、性腺功能减退，闭经、阴毛脱落、第二性征减退、无乳；
4、肾上腺皮质功能减退：厌食、体温下降、血压下降。
评定标准：符合上述特点者可确定。
十九、甲状腺功能减退症
1、有甲状腺功能减退的临床表现；
2、甲状腺功能化验检查指标低于正常。
评定标准：符合上述2项可确定。
二十、癫痫
1、有典型的癫痫发作的临床表现；
2、脑电图异常；
3、头颅CT除外颅内器质性病变。
评定标准：符合上述3条可确定。
二十一、白塞氏综合症
1、虹膜睫状体炎；
2、口腔炎；
3、急性生殖器溃疡。
评定标准：有上述任何2项以上即可诊断。
二十二、瑞特综合症
1、有泌尿生殖系感染或痛疾病史；
2、并发关节炎，为对称性小关节炎，可累及大关节；
3、可并发结膜炎或虹膜炎或角膜溃疡；
4、并发龟头无痛性溃疡；
5、并发尿道炎。
评定标准：符合上述任何3条即可确定。
二十三、再生障碍性贫血
1、全血细胞减少，网织细胞绝对值减少；
2、一般无脾肿大；
3、骨髓至少一个部分增生减低或重度减低（如增生活跃，需有巨核细胞明显减少），骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者应做骨髓活检等检查）；
4、能除外引起全血细胞减少的其它疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等；
5、一般抗贫血药物治疗无效。
评定标准：符合上述特点者可确定。
慢性疾病管理系统 概述 慢性疾病管理系统是一种为综合性医院及专科医院开发设计的慢性疾病管理网络系统。它全面导入疾病管理的概念，针对常见慢性病的诊疗与科研，帮助科室快速实现慢性病病历的系统管理，辅助医生护士的日常诊疗护理工作，并为医院向患者提供多样化诊疗服务创造条件。 基本介绍 疾病管理以“改进诊疗效果、降低医疗成本”为目标，贯彻慢性病标准诊疗指南，针对慢性病治疗，提倡一体化的病程干预及管理机制。 疾病管理鼓励预防、治疗与教育环节的有效结合，引导患者强化自我管理、改善生活习惯，促进医生、患者以及第三方健康服务间的交流协作，加强病情控制，防止病情恶化，并最终控制整体医疗成本。 疾病管理涉及慢性病的预防、治疗、护理、教育、管理、服务等各个环节，需要医生、护士、患者在治疗过程中充分配合。 除医疗就外，在疾病管理中，医疗器械/药品等生产商均能发挥各自优势，通过向患者提供产品的知识，增强疗效，提升客户满意度。同时，健康服务供应商能作为医疗机构的补充，帮助患者制定健康管理个人计划，促进自我管理，提高生活质量。 主要功能 社区诊疗协作网络 “双向转诊、资源优化”是正在进行中的医疗体制改革的主旋律之一。为了进一步拓展自身优势业务，部分大型医院正在尝试与社区卫生服务中心的合作，努力实现这种模式。可是，大部分综合性医院仍然缺乏能与社区医院共享诊疗记录的信息平台，无法实现患者诊疗信息的互联互通。 一般这类系统采用成熟先进的跨平台数据库技术，可帮助医院建立安全高效的诊疗数据中心。结合自身的全网络操作特性，大型医院能迅速建立辐射社区卫生服务中心的慢性病诊疗信息网络，实现科室间点对点的协作，为优质医疗资源实现区域共享打下基础。在此平台上，综合性医院与社区医院可以开展多种方式的交流互动和诊疗协作，方便慢性病患者就近获得良好的医疗服务和保健指导，更为医院拓展业务提升收益创造条件。 电子病历
慢性病高危人群试题 一、判断题（对的打√，错的打╳) 1.我国高血压流行特点为从南方到北方，高血压患病率递增。( ) 2.糖尿病的控制不是传统意义上的治疗，而是系统的管理。( ) 3.与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切。( ) 4.HbA1c是血糖控制的金标准，目前我国已采用HbA1c作为诊断标准。( ) 5.糖尿病患者女性妊娠后称为妊娠糖尿病。( ) 6.对高血压测量时若收缩压与舒张压分属不同级别，按照收缩压水平分级。( ) 7.糖尿病患者适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的。( ) 二、单项选择题 1.高血压患者健康管理的服务对象是（） A.辖区内18岁及以上原发性高血压患者 B.辖区内35岁及以上原发性高血压患者 C.辖区内18岁及以上各类高血压患者 D.辖区内35岁及以上各类高血压患者 2.高血压危险度分级及管理级别以下正确的是（） A.高血压1级，同时有1个危险因素，属于低危组，一级管理 B.高血压2级，同时有0个危险因素，属于中危组，二级管理 C.高血压2级，同时有3个危险因素，属于高危组，二级管理 D.高血压3级，同时伴有慢支，属于高危组，三级管理 3.糖尿病患者空腹血糖控制目标是（） A.4.4～6.1 mmol/L B.3.9～7.2 mmol/L C.4.4～7.0 mmol/L D.10.0 mmol/L以下 4.2型糖尿病血压控制目标为（） A.＜120/80 B.＜130/80 C.＜140/90 D.＜130/90 5.糖尿病患者血糖控制效果群体评估采用年度____血糖监测值。( ) A.首次 B.末次 C.任一次 D.平均 6.对糖尿病高危人群建议（） A.每半年测1次空腹血糖 B.每半年测1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖 C.每年测1次空腹血糖 D.每年至少1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖 7. 糖尿病采用______血糖作为诊断依据（） A.静脉全血 B.静脉血浆 C.毛细血管 D.指尖 8.根据省疾控中心2013年工作要求，以县（市、区）为单位，高血压患者发现率达____以上。( ) A.6% B.8% C.10% D.12% 9.下列各种高血压，哪种最适合β受体阻滞剂治疗（） A.高血压伴心功能不全 B.高血压伴肾功能不全 C.高血压伴心动过缓 D.高血压伴肥厚梗阻性心肌病 10.人群高血压、糖尿病健康教育主要评估指标是（） A.宣传栏更换次数 B.讲座咨询次数 C.俱乐部活动次数 D.健教资料发放户数 11.对高血压患者血压控制情况进行个体评估时，达到以下情况为血压控制良好。（） A.全年有6个月以上血压记录在140/90mmHg以下 B.全年有8个月以上血压记录在140/90mmHg以下 C.全年有9个月以上血压记录在140/90mmHg以下
门诊慢性病审核鉴定标准 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（不含隐匿型） （1）具有冠心病引起的临床表现如心绞痛、心力衰竭、严重心律失常、心肌梗塞或猝死； （2）心图检查有心肌梗塞表现； （3）冠状造影提示有≥50％狭窄。 2、慢性肺源性心脏病 （1）有慢性肺、胸疾病或肺血管病史； （2）有咳嗽、咳痰、喘息、尿少、下肢浮肿等症状及右心功能不全体征； （3）肺动脉高压、右心室增大的诊断依据： 胸部X线现：①右下肺动脉干扩张，横经≥15mm，右下肺动脉横经与气管横经比值≥1.07； ②右心室增大。 心电图：①右心室肥厚； ②肺型P波：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中p＞0.25mv。 （4）血气分析：动脉血氧分压＜60mmHg，二氧化碳分压＞50mmHg。 3、原发性高血压（限50周岁以上人群） （1）高血压Ⅱ期 收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，并具备下列四项中之一者。 ①脑血管意外（不包括腔隙性脑梗塞未遗留肢体、语言障碍者） 或高血压脑病；
②左心衰竭； ③肾功能衰竭； ④眼底出血，渗出或视乳头水肿。 （2）高血压Ⅲ期 收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，并有脑出血（有CT报告）。 4、脑血管病恢复期 （1）既往有脑出血、脑梗塞、脑栓塞、蛛网膜下腔出血病史，临床表现有肢体瘫痪或感觉障碍、颅神经障碍、失语等； （2）颅CT检查阳性结果。 5、肝硬化失代偿期 （1）有慢性肝脏病史及脾大、脾功能亢进、侧支循环形成、腹水等门脉高压征象； （2）血浆蛋白≤35g／L，ALF＞2倍正常值，总胆红素＞34.2umol／L； （3）B超、CT等影像学证实食管、胃底静脉曲张。 6、糖尿病合并慢性并发症 （1）有糖尿病3年以上病史； （2）有慢性并发症的临床表现及相应慢性并发症的检查资料；（3）近1—2月内空腹血糖及餐后血糖检测结果，非同一天检测两次以上。 7、慢性肾小球肾炎和肾病综合症 慢性肾小球肾炎
慢性病管理系统方案 一. 慢性病管理 慢性病的治疗是一项长期并随病程的进展不断调整的管理过程。行为方式的干预贯穿全程，从认知到行动；从饮食到药物；从监测到治疗；从心理到生理，都需要改变不健康的行为方式，树立科学的整体健康观，实施多因素行为干预综合治疗。 慢性病干预的五套措施 1）教育是先导； 2）饮食和运动是基础； 3）心理行为治疗是手段； 4）药物治疗是核心； 5）监测和自我管理是保证。
二. 慢性病管理优势 完善的慢性病健康档案 建立完善的慢性病健康档案，为患者长期诊疗提供详实的数据支持。方便医生和患者对某些症状、并发症、危险因素等进行早期预警、中期控制和后期治疗。慢性病健康档案包括如下内容： ?个人基本信息 ?实验室检查信息 ?体格检查信息 ?影像学检查信息 ?诊断信息 ?治疗信息 ?临床随访记录
健康评价 先进的远程诊疗、权威的专家资源、知识资源共享 将各地的多家权威医院如（301、安贞医院）等的专家、知识库等资源直接与基层医疗机构进行共享。对于重大疾病、慢性病等疑难疾病直接可以进行远程会诊和诊疗、康复指导。基层患者可以通过系统直接由上级权威医院的专家直接进行慢性病的管理。 科学的诊疗、康复、回访计划 根据患者自身的实际情况、各种检验检查结果等信息，结合慢性病专业防治方案以及专家自身的诊断和治疗方案。为慢性病患者制定出个性化、切实可行的诊疗、康复和回访计划。对患者今后一段时间内的慢性病干预进行具体的指导。定期自动提醒患者和专家，及时完成相应的工作；并可在当前方案基础上，不断优化调整，提高患者的治疗效果。
自动化短信提醒 随着患者量的增加，专家无法对每个患者进行详细、实时的提醒、干预操作。慢性病短信平台根据专家的方案定期对慢性病患者进行服药、锻炼、检查、复诊、病情等多种短信提醒。极大的提高慢性病管理的效率和治疗效果，并且给患者很好的心里感受，从而提高慢性病管理的服务质量。 详实的体检信息管理 患者根据需要，将自己的体检结果如实的在系统中进行记录，系统自动生成相关身体检查指标的曲线图。并与慢性病健康档案相结合，为慢性病的诊疗和救治提供有益的支持。
附件： 东营市城镇职工门诊慢性病鉴定标准 一、恶性肿瘤（含白血病） 1、有病理诊断或骨髓涂片细胞学检查结果； 2、有影像学检查结果； 3、有手术病史诊断为恶性肿瘤的。 评定标准：符合上述任何1项者可确定。 二、内脏器官移植（抗排异治疗） 因心、肝、肾、肠、胰腺、角膜等重要器官功能出现衰竭而做上述器官移植后需抗排异治疗患者。 三、精神分裂症 1、症状 （1）联想障碍：明显的思维松弛或破裂性思维，或逻辑倒错，或病理性象征性思维。 （2）妄想：原发性妄想（如妄想知觉、妄想心境），或妄想内容自相矛盾，或毫无联系的两个或多个妄想，或妄想内容荒谬离奇，不需核实即可肯定为病理性的。 （3）情感障碍：情感倒错或情感不协调。 （4）幻听：评论性幻听，或争议性幻听，或思维化声，或持续一个月以上反复出现的言语性幻听，或所听到的语言声音来自体内某一部位。 （5）行为障碍：紧张症状群，或怪异愚蠢行为。 （6）意志减退，较以往显著的孤僻、懒散，或思维贫乏，或情感淡漠。 （7）有被动体验，或被控制体验，或被洞悉感，或思维被播散体验。 （8）思维被插入，或被撤走，或思维中断，或思维被播散体验。 确定有上述症状中的至少两项，且各症状并非继发于意识障碍、智能障碍以及情感高涨或低落。
2、病程 精神障碍的病期至今持续3个月，单纯型至少2年。 3、排除 （1）上述症状可肯定并非由于脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍及精神活性物质和非依赖性物质所致精神障碍所引起。已确诊的尚未缓解的精神分裂症病人，若以后再患上述各种疾病，应下两个诊断。 （2）若症状同时符合精神分裂症与情感性精神障碍的诊断标准，则分裂性症状的病程至今长于情感性精神障碍的病程两周以上，方可诊断为精神分裂症。 四、慢性病毒性肝炎、肝硬化 1、不同程度的乏力、纳差、恶心、腹胀、尿色深、排便改变等； 2、查体：面色灰黑、肝肿大质地偏硬、脾肿大、皮肤黏膜出血倾向，并有蜘蛛痣、肝掌等体征； 3、反复发作的肝功能异常； 4、病毒象检查：HBsAg（+）HBeAg（+）或HBsAg（+）HBeAb（+）HBcAb（+）或HBsAg （+）HBeAg（+）HBeAb（+）或丙肝，戊肝，丁肝，庚肝病毒（+）； 5、B超：肝脾肿大，肝切面光点增粗，门静脉增宽等改变。 评定标准：符合上述任何3项即可诊断。 五、糖尿病（合并感染或有心、肾、肝、神经并发症） 有明确的糖尿病病史，并含下列之一者可确定为糖尿病慢性病： 1、有糖尿病酮症酸中毒，血酮体阳性； 2、合并糖尿病肾病，尿常规尿蛋白1+以上（不含1+）； 3、糖尿病视网膜病变，眼底检查糖尿病眼底Ⅲ期（含Ⅲ期）以上； 4、有糖尿病心肌病诱发的心力衰竭； 5、糖尿病性神经病变，表现为对称性四肢麻木、刺痛、痛觉过敏；
慢性病管理系统方案 慢性病管理 慢性病的治疗是一项长期并随病程的进展不断调整的管理过程。行为方式的干预贯穿全程，从认知到行动；从饮食到药物；从监测到治疗；从心理到生理，都需要改变不健康的行为方式，树立科学的整体健康观，实施多因素行为干预综合治疗。 II / 「備輩1 「催擾教目］ 病情 J*. V 用茕 慢性病干预的五套措施 1）教育是先导； 2）饮食和运动是基础； 3）心理行为治疗是手段; 4）药物治疗是核心； 5）监测和自我管理是保证。
慢性病管理优势 完善的慢性病健康档案 建立完善的慢性病健康档案，为患者长期诊疗提供详实的数据支持。方便医生和患者对某些症状、并发症、危险因素等进行早期预警、中期控制和后期治疗。慢性病健康档案包括如下容： 工■ 卫土手势洁前“ 问问 圈12 个人基本信息 实验室检查信息 体格检查信息 影像学检查信息 诊断信息 治疗信息临床随访记录 健康评价
先进的远程诊疗、权威的专家资源、知识资源共享 将各地的多家权威医院如（301、安贞医院）等的专家、知识库等资源直接与基层医疗机构进行共享。对于重大疾病、慢性病等疑难疾病直接可以进行远程会诊和诊疗、康复指导。基层患者可以通过系统直接由上级权威医院的专家直接进行慢性病的管理。 科学的诊疗、康复、回访计划 根据患者自身的实际情况、各种检验检查结果等信息，结合慢性病专业防治方案以及专家自身的诊断和治疗方案。为慢性病患者制定出个性化、切实可行的诊疗、康复和回访计划。对患者今后一段时间的慢性病干预进行具体的指导。定期自动提醒患者和专家，及时完成相应的工作；并可在当前方案基础上，不断优化调整，提高患者的治疗效果。
慢性病管理制度 1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。 2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。 3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。 4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。 5、对本辖区已确诊的三种慢性病（高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。 6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。 7、村医医生及卫生院坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组，如有漏报、谎报等一经查实，必当严肃处理。
慢性病监测制度 1、公共卫生组全面负责慢性病管理工作。确定本辖区相关业务管理者和监督者，以及慢性病的报告责任人。 2、报告范围：高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病。 3、接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例，定期内向公共卫生组报告，公共卫生组收到报告卡，审核登记后，及时向县疾控中心报出卡片。 4、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。 5、凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实后严肃处理。
健康教育工作管理制度 1、制定健康教育工作计划，定期召开例会，开展健康教育和健康促进工作。 2、建立健康教育宣传板报，定期推出新的有关各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方式。 3、提供健康心理和医疗咨询等服务。 4、针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民最关心的健康问题。 5、发放各种健康教育手册、书籍，宣传普及防病知识。 6、完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果等资料。
基本医疗保险门诊规定病种鉴定标准 一、恶性肿瘤 标准： 1.经病理学诊断确诊； 2.根据病史、体征、结合X线摄片、B超、CT、MRI及AFP、 PET等辅助检查明确诊断为恶性肿瘤的。 具备以上两条中的一条且目前必须放化疗者。 二、慢性肾功能不全（失代偿期） 标准： 1.有明显慢性肾功能衰竭症状： （1）胃肠道表现； （2）血液系统表现； （3）心血管系统表现； （4）皮肤黏膜表现； （5）肾脏形态学检查：肾脏体积缩小。 2.有肾功能异常：尿素氮、血肌酐值符合失代偿期诊断标 准，且必须透析治疗。 以上两条需同时具备。 三、异体器官移植 标准： 肾脏、骨髓、异体器官移植术后需长期抗排异反应治疗者。 四、急性脑血管病后遗症 标准：
1.半年内有急性脑血管病病史:脑出血、脑梗塞； 2.经CT或MRI等辅助检查证实； 3.有肢体的功能障碍，肢体肌力<Ⅲ级。 以上三条需同时具备。 五、伴严重并发症的糖尿病 标准： 已确定的糖尿病患者并具备以下并发症 1.微血管病变：眼底血管病变三期以上、肾病三期以上； 2.大血管病变：脑梗塞、出血、心梗等。 六、肝硬化（肝硬化失代偿期） 标准： 1.肝功能损害征候群：肝病面容、黄疸、贫血、蜘蛛痣、 肝掌及转氨酶增高、白球倒置； 2.门静脉高压症状； （1）肝肿大及脾亢； （2）侧枝循环的建立及开发； （3）腹水。 3.影像学检查证实。 必需具备肝功能异常、低蛋白血症及B超提示肝硬化影像或有腹水才能鉴定为肝硬化失代偿期。 七、心肌梗塞型冠心病 标准： 1.有急性心肌梗塞的病史（附住院病历或复印件）；
2.遗留有心肌梗塞的心电图改变或冠脉造影、放射性核素 心肌灌注显像有陈旧性心梗的证据； 3.目前有心绞痛症状、心脏扩大，心功能不全，室壁瘤等。以上三条需同时具备。 八、高血压病Ⅲ期 标准： 患有高血压病且具备以下其中一项： 1.高血压脑病； 2.脑出血； 3.肾功能出现明显异常，血肌肝>2.5mg/dl， BUN>9.0mmol/L; 4.眼底出血。 九、慢性支气管炎肺气肿 标准： 1.有三年以上的慢性支气管炎病史伴肺气肿体征； 2.有相应的X线表现：两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条 索状、斑点状阴影、肺透亮度增加，肺气肿显著； 3.呼吸功能检查：第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值 减少（<70%），最大通气量减少（预计值的80%）； 4.并发呼吸道感染。 以上四条需同时具备。 十、类风湿性关节炎 标准： 1.有三个或三个以上的关节肿胀、变形，至少6周；
慢性病管理系统 1.健康数据中心 建设慢病健康管理平台数据中心，对接居民电子健康档案信息化系统、HIS 业务系统，包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录，实现监测数据的复用和共享，实现互联互通。 数据中心服务器采用负载均衡、热备份等技术，数据存储采用NAS存储技术，安装无线网络生理参数监测系统及慢病智慧健康管理平台软件，并建立异地灾备中心，使之满足覆盖全区高血压、冠心病、糖尿病等慢性病患者服务需求，实现24小时跟踪管理、不间断运行、数据通信、海量数据存储和数据安全的要求。 2.慢性病管理功能 基于人工智能技术，搭建慢性病综合管理平台，实现: 1.慢病的分级、分层及危险等级的警示； 2.自动编制慢病随访计划； 3.依据指南要求，推荐相应的跟踪方案； 4.依据指南和相关治疗药品的特性，给出针对性的禁忌或危险性警示； 5.依据慢病的趋势性分析和可能并发疾病的监测，给出预防措施； 6.借助自动化的管理手段，提升基层医生的工作能力。 具体功能包含如下： ?健康档案: 患者管理：患者列表、查询、导入导出、管理状态、特征标签 体检报告：支持体检数据采集、上传、添加，支持对体检项目和异常情况的自动解释分析，支持历年体检数据对比。 调查问卷：支持健康问卷的录入、导入。 诊疗记录：支持采集、记录服务对象就医、住院、用药、检查等情况。支持基层医疗国际分类（ICPC）及SOAP模式. 基本体征：支持检测设备自动记录分析服务对象日常自我检查的健康数据，如体重、血压等。 ?健康评估：
慢病风险评估：通过问卷、病历、设备等多种方式采集的数据，自动评估常见慢性病患病风险。 生活方式评估：从饮食、运动、心理等方面对生活方式作出个性化评估。 心理评估：能运用标准心里量表如Scl_90，从抑郁、焦虑、社会适应等方面初步评估客户心理状况，筛查出可疑的心理障碍对象。 中医体质辨识：支持中医九种体质的辨识评估及指导。 汇总分析：结合全身体检结果，汇总展示整体健康状况。 汇总指导：针对本次体检的主要健康问题进行就诊或检查方面的建议。 健康报告：自动生成、浏览、打印个人用户健康报告，多维度展示各项指标情况。 ?健康管理： 分级分层：管理慢病属性、种类 管理方案：慢病管理包括目标数据、监测项目和频次、药物方案、饮食方式、运动方案。可复用方案模板。 干预计划：能根据管理对象的跟踪方案，自动生成阶段性的监测随访任务，并适时提醒。 在线互动：管理对象登陆个人平台可与健康管理师及时互动沟通，支持离线留言等网络常规功能。 ?健康管理报告： 查看档案：随时随地查看健康档案和管理方案。 健康数据：完整记录就医记录、检查检验、设备自测等数据，可由系统自动或医生进行分析和指导。 跟踪报告：对一段时间范围的跟踪计划和检验检测数据提供阶段性报告，显示健康概要、异常标识、各维度风险评估。支持完整、分科、项目进行横向纵向对比。 在线互动：支持与平台进行在线互动。 健康宣教：支持针对性的分发健康宣教或健康跟踪类的信息文章。 ?统计分析：
慢性病防治管理考核奖惩制度 为切实有效地开展社区卫生服务工作，做好慢性非传染性疾病防治工作，确保慢性非传染性疾病防治工作落到实处，制定慢性病防治管理考核奖惩制度如下： 一、负责慢病管理工作的相关人员要按照有关规定开展慢性病防治工作，共同构建社区卫生服务站——社区团队——慢性病人群防治网络。 二、对慢性病慢性病防治工作进行管理考核，考核内容主要有：防治工作人员根据社区普查结果，针对社区居民发生率较高的慢性病开展切实可行的防治工作，免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，进行随访并记录，开展慢性病防治宣传，分层次针对社区不同人群定期举办慢性病防治知识讲座，针对不同人群开展行为危险因素干预活动，定期发放慢病宣传材料，定期开设健康咨询工作，针对社区不同居民制定相应的体育锻炼计划，组织、指导居民及慢性病人开展相关的健身活动，按规定完成其他防治任务。 三、根据考核结果对慢性病防治人员进行相应奖惩，并纳入全面质量管理工作，每月随该项工作一同开展，做到奖罚分明，规范管理，促进工作。 四、根据工作数量、质量和居民满意度进行考核，随机抽取健康档案20份，参照质量管理标准打分，并致电居民进行核实，到社区进行实地考核，调查社区居民满意度，当月新建档案或开展随访需达
200份，合格率大于90%，给予奖励，具体数额按照单位奖金核算方案执行；在抽检合格率≥90%的基础上，超出或不足200份的，按比例享受当月奖励数额；完成规定工作量，抽检合格率80%—89%的，享受当月奖励数额的50%；未完成规定工作量，抽检合格率≤79%的，当月无奖金；当年度3个月不能完成任务并无奖金的，从次月实行待岗。
附件5： 38种慢性病申报标准 （缴纳10%补助或补充保险） 一、恶性肿瘤 1、有病理学或细胞学诊断报告。 2、有影像学、内窥镜诊断或相关诊断依据。 3、诊断明确有本专业医师建议需治疗者。 二、慢性阻塞性肺疾病 1、临床表现:有慢性咳嗽、咳痰、活动气短或呼吸困难、喘息和胸闷等或其他症状。 2、检查项目：胸部X线检查及肺功能检查。 3、申报标准：检查应结合病史、体征、胸部X线检查及肺功能检查综合判断。肺功能检测使用支气管扩张剂后符合中度标准FEV1/FVC%<70%;30%≤FEV1<80%预计值，或重度标准FEV1/FVC%<70%;30%≤FEV1<50%预计值。胸片示肺气肿征象。使用支气管扩张剂治疗后FEV1/FVC%<70%。 三、慢性肺源性心脏病 1、临床表现:慢性呼吸系统疾病（包括中枢神经系统、神经、肌肉、胸廓以及肺血管之病变）；肺动脉高压，右心室肥厚扩大及（或）右心功能不全表现；临床上排除其他可以引起上述改变的心脏病。 2、检查项目：慢性肺胸疾病或肺血管病变主要根据病史、体征、心电图、X线、超声心电图判定。
3、申报标准：X线诊断标准(1)右肺下动脉扩张：横径≥15mm；或右肺下动脉横径与支气管横径比值≥1.07；或经动态观察较原右下肺动脉增宽2mm以上。(2)肺动脉段中度凸出或其高度≥3mm。(3)中心肺动脉扩张和外围分支纤细，两者形成鲜明的对照。(4)圆锥部显著凸出（右前斜45℃）或椎高≥7mm。(5)右心室增大（结合不同体位判断）（只有上述1—5项中的一项者可诊断）。 心电图：(l)额面平均电轴≥90o；(2)V1R/S≥1；(3)重度顺钟向转位（V5R/S≤1）；(4)RV1+SV5>1.05Mvl；(5)avR R/S或R/Q≥1；(6)V1-V3呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗塞）； (7)肺性P波：结合病史，具有上述一条主要条件可诊断。 超声心动图：(l)右室流出道≥30mm ；(2)右室舒张末期内径≥20mm；(3)右室前壁厚度≥5.0mm，或有振幅增强者； (4)左室与右室内径比值<2mm ；(5)右肺动脉内径≥18mm或主肺动脉内径≥20mm；(6)右室流出道与左房内径之比值>1.4;(7)肺动脉瓣超声心动图出现肺动脉高压征象者（“a”波低平或<2mm，有收缩中期关闭症） 四、支气管哮喘 1、临床表现：支气管哮喘是有高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，常常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者自行缓解或经治疗缓解。多与
基于WHO PE 干预的慢性病管理信息系统 （文章末可提供源码） 1. 系统介绍 系统是为了使 WHO PEN （ Package of Essential Non com muni cable Disease In terve nti ons for Primary Health Care in Low- Resource Setti ngs ,WHO PEN ）项目组织全面的了解项目地区居 民慢性病防治即时信息，以满足项目组织对慢性病干预、控制状况的 信息要求，为避免发生以往慢性病防治工作中由于网络缺陷引起种种 问题的现象而设计开发的基于 WHO PEN 干预的慢性病管理信息系 统。 系统设计根据一般人群、高危人群和患者这三种人群的不同特 点，从筛查、干预治疗、随访及预后每一个过程入手，为项目的可持 续性进行提供信息管理保障，宏观、全面、即时追踪观察分析项目的 实施和进展，及时改进项目运行中可能出现的偏差， 更好地促进项目 的实施和推广。 2. 系统性能要求 实用性：主要体现在系统的功能与业务要求相吻合；灵活性好、 适用性强，使用简单，易于掌握。 可管理和可扩充性：考虑到将来本系统使用对象范围扩大， 需要 进一步完善和扩充，因此软件的设计更加灵活，使系统网络结构易于 扩充，以满足今后不断增加的用户需求和可能出现的大任务负载。 安全性、可靠性及数据完整性：社区慢性病信息涉及对慢性病的 分析及决策，因此系统的安全性、可靠性和数据完整性就成了至关重 要的命脉。 3. 系统用户 系统用户是操作系统实现某项或多项功能的个体或群体组织，基 于 WHO PEN 慢性病管理信息系统的用户主要是针对在基于 WHO PEN 干预慢性病过程中存在的系统应用者。 图1.WHO PEN 项目组织体系机构 根据了解 WHO PEN 项目的组织体系（如图1.WHO PEN 项目组 织体系机构）可知基于WHO PEN 干预的慢性病管理信息系统的用户 由宁夏卫生厅外援办和县级卫生局及疾病控制中心（简称 CDC ）、乡 级卫生院及村卫生室。 项目运行的基层医疗机构（村卫生室），主要有建立居民慢性病 信息档案；记录高血压、糖尿病管理信息及进行随访信息管理；查询 区、市、县卫 生局及CDC 乡镇 卫生院 村卫生室
慢性病高危人群标准 （一）高血压高危人群确定标准（满足以下情况一个以上者） 1.收缩压130-139mmHg之间和/或舒张压85-89mmHg之间。 2.超重：（体重指数（BMI）在24—27.9kg/㎡之间）。 3.肥胖：（体重指数（BMI）≥28kg/㎡）。腹型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）。 4.高血压家族史（一、二级亲属）。 5．长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml,且每周饮酒在4次以上）。 6.年龄≥55岁。 7.长期膳食高盐。 8.高血糖、高血脂者。 （二）糖尿病高危人群标准（满足以下情况二个以上者）： 1.以往有糖调节受损史（糖耐量减低（IGT）或空腹血糖调节受损(IFG)）：（即餐后血糖7.8-11.1 mmol/L，空腹血糖6.1-7.0 mmol/L）；糖化血红蛋白（HbA1c 位于5.7-6.5%之间）。 2.年龄≥45岁。 3.体重指数（BMI）≥24kg/㎡,男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。 4.有糖尿病家族史者。 5.高危种族。 6.年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史。 7.有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女。 8.有高血压（成人血压≥140/90mmHg），或正在接受降压治疗。 9.有高密度脂蛋白胆固醇（HDL）降低（≤35mg/dl即0.91 mmol/L）和（或）高甘油三酯血症（≥200mg/dl，即2.22mmol/L）者，或正在接受调脂治疗。 10.心脑血管病变者，静坐生活方式。 11.有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者。 12.严重精神病或长期接受抗抑郁症药物治疗的患者。 13.使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。 14.常年不参加体力活动者。
慢性病鉴定准则 集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-
慢性病各病种鉴定标准 一、器官移植术后抗排异反应 肾脏、骨、骨髓、血管、心脏瓣膜异体移植术后需长期抗排异反应治疗者。心脏瓣膜、血管移植术后抗凝治疗不包括于内。 二、糖尿病（中度以上）伴并发症 1、有糖尿病典型症状，任何时候静脉血浆葡萄糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)或空腹静脉血浆葡萄糖≥140mg/dl(7.8mmol/L)可确诊为糖尿病。 2、OGTT试验（口服葡萄糖75g），2小时血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)。 3、心脏并发症：经心电图或X片或超声心电图检查异常，并达到心功能不全，心功能达到三级者。 4、肾脏并发症：（1）微量白蛋白尿；（2）血清肌肝＞177ummol/L。 5、眼底并发症：（1）视网膜病变；（2）白内障、青光眼等。 6、神经并发症：（1）有周围神经病变表现的病历证明；（2）经临床及肌电图检查证明肌张力减低或神经传导障碍者。 确认糖尿病须有两项，第1项为必备条件，2－6项至少具备1项。 三、高血压病（Ⅱ级以上）伴并发症 有三年以上高血压病史，收缩压在21.3kpa(160mmHg)以上和舒张压在 13.5kpa(100mmHg)以上，并有下列其中一项者： 1、合并心脏功能损害：X线、心电图或超声波检查有左心室肥大； 2、合并脑并发症：有脑血管意外等住院病史资料，近一年内有CT片及报告单证实脑血管意外，或者有偏瘫的体症以及意识障碍的表现； 3、合并肾功能损害：有肾功能不全病史资料，蛋白尿和血浆肌酐浓度轻度升高，近三月内有血清肌酐＞177umol/L，尿素氮＞143mmol/L的检验单。 四、冠心病
慢性病高危人群筛查和干预实施方案 为进一步加强慢性病综合防控工作，根据《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》，实际情况，制定本实施方案。 一、目标 积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。 二、工作内容和要求 （一）慢性病高危人群筛查 通过日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、建立健康档案、上门服务、宣传活动及主动筛查等方式发现慢性病高危人群。 1、慢性病高危人群标准：满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群： （1）血压水平为130-139/85-89mmHg; （2）现在吸烟者； （3）空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L； （4）血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L； （5）男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。 2、加强35岁以上人群首诊测血压制度执行。35岁以上人群首诊测血压率达到90％以上。 3、在单位内醒目位置设立健康自助检测点，配备自助体格测量简易设备，如电子血压计、腰围尺、身高体重秤、自助血糖仪等设备，张贴标识和使用说明等。同时提供相关宣传资料和进行健康指导。 4、将日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、建立健康档案、上门服务、宣传活动、自助检测及主动筛查等方式发现慢性病高危人群进行登记。慢性病高危人群登
记表（附件），提倡建电子档案登记。 （二）慢性病高危人群干预 为防止或延缓慢性病高危人群发展为慢性病患者，慢性病高危人群需要加强健康管理。 1、动态监测 对具有任何一项慢性病高危人群危险因素特征者，应通过健康教育等方式指导其主动定期监测自身指标变化情况。血压130-139/85-89mmHg 之间者半年测血压一次；男性腰围≥ 90cm、女性腰围≥ 85cm者每季度测量体重及腰围一次；空腹血糖水平为6.1 ≤ FBG<7.0mmol/L者及血清总胆固醇水平为5.2 ≤ TC<6.2mmol/L者每年监测血糖及总胆固醇水平一次；吸烟者每半年询问一次吸烟情况。 2、定期随访 对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本内容包括血压、血糖、血脂、体重、腰围等危险因素水平动态监测，同时进行生活方式自我调整和强化干预，干预的内容主要包括合理膳食、减少钠盐摄入、适当活动、缓解心理压力、避免过量饮酒等。相关内容记录慢性病随访表中，同时录入电子档案中。 3、强化对慢性病高危人群标准的宣传。结合健康教育大力宣传慢性病高危人群标准及知晓自身体重、腰围、血压、血糖、血脂水平意义。使辖区内居民高危人群标准知晓率逐年递增30%；人群体重、腰围、血压知晓率达到70%及以上。人群血糖知晓率达到30%及以上。 三、督导与评估 县各级主管部门将组织相关人员，按照《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价工作手册（试行）》中慢性病高危人群发现和干预要求进行督导和评估。同时接受省卫生厅、省疾控中心对项目的督导检查。 罗山县新区社区卫生服务中心
基于WHO PEN 干预的慢性病管理信息系统 （文章末可提供源码） 1.系统介绍 系统是为了使WHO PEN （Package of Essential Noncommunicable Disease Interventions for Primary Health Care in Low-Resource Settings ,WHO PEN ）项目组织全面的了解项目地区居民慢性病防治即时信息，以满足项目组织对慢性病干预、控制状况的信息要求，为避免发生以往慢性病防治工作中由于网络缺陷引起种种问题的现象而设计开发的基于WHO PEN 干预的慢性病管理信息系统。 系统设计根据一般人群、高危人群和患者这三种人群的不同特点，从筛查、干预治疗、随访及预后每一个过程入手，为项目的可持续性进行提供信息管理保障，宏观、全面、即时追踪观察分析项目的实施和进展，及时改进项目运行中可能出现的偏差，更好地促进项目的实施和推广。 2.系统性能要求 实用性：主要体现在系统的功能与业务要求相吻合；灵活性好、适用性强，使用简单，易于掌握。 可管理和可扩充性：考虑到将来本系统使用对象范围扩大，需要进一步完善和扩充，因此软件的设计更加灵活，使系统网络结构易于扩充，以满足今后不断增加的用户需求和可能出现的大任务负载。 安全性、可靠性及数据完整性：社区慢性病信息涉及对慢性病的分析及决策，因此系统的安全性、可靠性和数据完整性就成了至关重要的命脉。 3.系统用户 系统用户是操作系统实现某项或多项功能的个体或群体组织，基于WHO PEN 慢性病管理信息系统的用户主要是针对在基于WHO PEN 干预慢性病过程中存在的系统应用者。 图1.WHO PEN 项目组织体系机构 根据了解WHO PEN 项目的组织体系（如图1.WHO PEN 项目组织体系机构）可知基于WHO PEN 干预的慢性病管理信息系统的用户由宁夏卫生厅外援办和县级卫生局及疾病控制中心（简称CDC ）、乡级卫生院及村卫生室。 项目运行的基层医疗机构（村卫生室），主要有建立居民慢性病信息档案；记录高血压、糖尿病管理信息及进行随访信息管理；查询 宁夏卫生厅外 援办 区、市、县卫生局及CDC 乡镇 卫生院 村卫生室
*社区卫生服务中心 慢性病管理规范 一、健康档案规范管理要求 1．每人按照规范化要求管理病例，并每月随访，接受考核。2．慢性病病例按照《慢性病规范管理指导》要求内容书写。3．每月考核慢性病健康档案，对不合规范的病例，限期整改。4．规范化管理病例做到按时随访，电话随访时可确认。 5．重点做好高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢病病例。6．每人管理的慢性档案进行电子化登记。 二、书写要求： 1、病人首次就诊必须填写家庭医生协议书 2、病人病情变化，如药品品种变化、出现输液情况，新做体检等，应作分析。病人病情平稳时，可记录随访表而不在病程中记录。 3、病情平稳2-3个月写一次，病情控制不佳时，高血压每月写、糖尿病每两周写，随访表要求每月写） 三、高血压规范化管理要求： 1、对高血压病人执行《高血压防治指南基层版》。随访记录突出个性化管理、用药合理，监测指标记录完整。 2、评估内容包括：目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）。 3、首次随访时：1）、确定患者的血压分级。
2）、对初诊患者进行危险度分层。 3）、确定管理级别。 4）、制定管理计划。 4、随访管理： 1）、按管理级别进行管理 2）、每次随访必有的内容：血压、症状、药物治疗、非药物治疗。 5、年度评估：是否对管理对象进行了半年评估或年度评估。 （新管理不到一年者，要求写半年评估；超过一年者，写年度评估） 四、糖尿病规范化管理要求： 1、对糖尿病病人执行《中国糖尿病防治指南》。随访记录突出个性化管理、用药合理；监测指标记录详细。 2、监测要求：每次随访症状体征、体重、血糖、血压，糖化血红蛋白3-6个月一次；微量白蛋白尿、眼底、血脂、肾功能、心电图检查至少每年一次。 3、定期进行个体评估：干预一年或病情未控制者每2-3个月进行一次评估，发现问题随时调整干预计划；病情已控制或干预成功的患者每6-12个月进行一次评估。包括：慢性病人遵医嘱行为；综合（药物+非药物）治疗效果，评价目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）及下一步干预方案。 4、首次就诊记录：诊断正确、有管理计划。
慢性病管理系统建 设方案
慢性病管理系统方案 一. 慢性病管理 慢性病的治疗是一项长期并随病程的进展不断调整的管理过程。行为方式的干预贯穿全程，从认知到行动；从饮食到药物；从监测到治疗；从心理到生理，都需要改变不健康的行为方式，树立科学的整体健康观，实施多因素行为干预综合治疗。 慢性病干预的五套措施 1）教育是先导； 2）饮食和运动是基础； 3）心理行为治疗是手段； 4）药物治疗是核心；
5）监测和自我管理是保证。 二. 慢性病管理优势 完善的慢性病健康档案 建立完善的慢性病健康档案，为患者长期诊疗提供详实的数据支持。方便医生和患者对某些症状、并发症、危险因素等进行早期预警、中期控制和后期治疗。慢性病健康档案包括如下内容： ?个人基本信息 ?实验室检查信息
?体格检查信息 ?影像学检查信息 ?诊断信息 ?治疗信息 ?临床随访记录 ?健康评价 先进的远程诊疗、权威的专家资源、知识资源共享 将各地的多家权威医院如（301、安贞医院）等的专家、知识库等资源直接与基层医疗机构进行共享。对于重大疾病、慢性病等疑难疾病直接能够进行远程会诊和诊疗、康复指导。基层患者能够经过系统直接由上级权威医院的专家直接进行慢性病的管理。 科学的诊疗、康复、回访计划 根据患者自身的实际情况、各种检验检查结果等信息，结合慢性病专业防治方案以及专家自身的诊断和治疗方案。为慢性病患者制定出个性化、切实可行的诊疗、康复和回访计划。对患者今后一段时间内的慢性病干预进行具体的指导。定期自动提醒患者和专家，及时完成相应的工作；并可在当前方案基础上，不断优化调整，提高患者的治疗效果。
慢性病健康管理服务培训 试题及答案 Revised by Jack on December 14,2020
2016年慢性病健康管理服务培训试题 姓名：单位：得分： 单择题（每题5分，共20题，共100分） 1、我国高血压诊断标准中，血压值（收缩压/舒张压）应大于等于多少（） A）150/100mmHg B)140/90mmHg C)130/80 mmHg D)130/90 mmHg 2、我国糖尿病诊断标准中，空腹血糖（血浆葡萄糖水平）应大于等于多少（） A）L B) mmol/L C) mmol/L D） mmol/L 3、高血压随访管理每次都应询问 ( ) A．糖尿病 B．胃炎 C．胰腺癌 D．流行性出血热 E．菌痢 4、社区开展高血压管理筛查病人不推荐的途径是 ( ) A．健康档案资料 B．体检资料 C．门诊就诊的病人 D．全民普查血压 5、未合并糖尿病的高血压患者，测定血糖的间隔应是( ) A．两个月 B．半年 C．一年 D．三个月 E．一个月 6、以下标准中不符合高血压患者社区转出标准的是 ( ) A．合并严重的临床情况或靶器官的损害 B．患者年龄小于30岁且血压水平达3级C．怀疑继发性高血压的患者 D．妊娠和哺乳期妇女 E．合并左室肥厚的稳定高血压患者 7、对管理的病人进行分层，根据是( ) A．病人个体危险和自我保健意识 B．自我保健意识 C．年龄 D．性别 E．家庭支持力度 8、以下哪点是慢性病的特点（） A 绝大多数都可以治愈 B 绝大多数都不可以预防 C 绝大多数都可以治疗，也可以治愈 D绝大多数都可以治疗，但不可以治愈
9、糖尿病是一组病因不明的内分泌代谢病，其共同主要标志是（） A 多饮、多尿、多食 B 乏力 C 消瘦 D 高血糖 10、下列哪种属于高血压的二级预防（） A 控制体重 B 合理膳食 C 首诊测血压 D 防止并发症 11、糖尿病饮食治疗下列哪种是正确的（） A 病情轻可不用饮食治疗 B 有并发症者不用饮食治疗 C 用药治疗时可不用饮食治疗 D 不论病情轻重都应饮食治疗12、抗高血压的治疗目标：青年、中年人或糖尿病人降压至理想或正常血压＿＿＿，老年人将至正常高值＿＿＿为最妥（） A 120/80mmHg, 130/85mmHg B 120/80mmHg,140/90 mmHg C 120/90 mmHg，140/90 mmHg D 130/85mmHg,140/90 mmHg 13、指导病人改变饮食习惯，下列因素中最为基础的是（） A 营养素 B 食物 C 食谱 D 卡路里 14、为防治高血压，WHO建议每人每日食盐量不超过（）A 12克 B 10克 C 8克 D 6克 15、高血压病人最有效的非药物治疗措施是（） A 减轻体重 B 减少钠盐摄入量 C 多吃蔬菜水果 D 适量运动 16、糖尿病膳食治疗的首要原则是（） A、合理分配碳水化合物、脂肪、蛋白质的比例 B 补充足够的维生素和矿物质 C 控制总热量 D 多吃水果与蔬菜 17、哪一项不属于一级预防工作（） A 高危人群保护 B 接种卡介苗 C 戒烟的健康教育 D 病人发现 18、反应近两个月糖尿病控制最理想的指标是（） A 空腹血糖 B 餐后血糖 C 糖血红蛋白 D 胰岛素水平