·指南与共识·
中国非肌层浸润性膀胱癌治疗与监测循证临床实践指南（2018 简化版）
中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会，中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会，中国医疗保健国际交流促进会循证医学分会，国家重点研发计划微创等离子手术体系及云规划解决方案项目组
【关键词】 非肌层浸润性膀胱癌；经尿道膀胱肿瘤切除术；卡介苗；治疗与监测；循证临床实践指南
Treatment and surveillance for non-muscle-invasive bladder cancer in China: an evidence-based clinical practice guideline (2018 simplified version)
Urological Association, Chinese Research Hospital Association (CRHA); Urological Health Promotive
Association, China International Exchange and Promotive Association for Medical and Health Care (CPAM);Evidence-Based Medicine Association, China International Exchange and Promotive Association for Medical and Health Care (CPAM); The Project Team for Minimally Invasive Plasma Kinetic System and Cloud Planning Solution, The National Key Research and Development Program of China
Corresponding author: WANG Xinghuan, Email: wangxinghuan1965@https://www.doczj.com/doc/9e1241616.html,; HE Dalin, Email: hedl@https://www.doczj.com/doc/9e1241616.html,
【Key words 】 Non-muscle-invasive bladder cancer; Transurethral resection of bladder tumor; Bacillus Calmette-Guérin ; Treatment surveillance; Evidence-based clinical practice guideline
1 指南的目标用户
泌尿外科医师及护理人员、全科医生及护理人员、从事膀胱癌治疗的临床医学教学和研究人员。
2 指南的目标人群
非肌层浸润性膀胱癌（non -muscle -invasive bladder cancer ，NMIBC ）患者。
3 临床问题的遴选与确定
请参阅本指南研究方案[1]。
4 分级标准及推荐意见的形成
4.1 证据分级及推荐等级标准
采用欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology ，EAU ）指南 2015 年版的标准进行。1a 、1b 、2a 、2b 、3 和 4 表示由高到低的证据级别，A 、B 与 C 表示由高到低的推荐意见等级[1-3]。此外，对于所有国际指南或专著认为强推荐或 A 级推荐的相关内容，即使没有高级别证据，也可经专家共识（采用名义群体法进行）后确定为 A 级推荐。
4.2 推荐意见的形成
指南专家组基于证据评价与分级小组提供的有关 NMIBC 各干预措施的有效性和安全性的国内外证据，形成了 36 个问题共 49 条推荐意见，通过两次面对面专家共识及一轮问卷调查反馈，最终确定了推荐意见。推荐意见的表述：A 级推荐在推荐意见中表达为“应”、“推荐”、“不推荐”，B 级推荐表达为“建议”，C 级推荐表达为“可考虑”、“可根据具体情况选择”；问题很重要但基于当前证据及专家共识（采用名义群体法）尚无法做出推荐的表达为“无推荐”。
推荐意见投票的共识原则：① 任何一项推荐意见的级别，投票率超过 50%，可直接确定推荐方向及推荐级别；② 若不能达到上述标准，但推荐意见级别为 A/B/C 三项的合计超过 70% 则确定推荐方向，即给予推荐，最终推荐级别取决于 B 或 C
DOI ：10.7507/1672-2531.201812031
基金项目：国家重点研发计划专项基金项目（编号：2016YFC0106300）；国家卫生计生委医疗服务管理指导中心委托课题（医管办函［2018］9 号）；湖北省卫生和计划生育委员会联合基金项目（编号：WJ2018H0009）
通信作者：王行环，Email ：wangxinghuan1965@https://www.doczj.com/doc/9e1241616.html, ；贺大林，Email ：hedl@https://www.doczj.com/doc/9e1241616.html,
两者比例最高项；③若上述两项均无法满足，则进入下一阶段经过讨论达成共识。
5 相关定义
5.1 指南中涉及 NMIBC 的分级、分期及危险程度分类
本指南 NMBIC 的分期依据国际抗癌联盟 2009年第 7 版 TNM（Tumor Node Metastasis）分期法[4, 5]，分级主要依据 WHO 的 2004 年标准[6]。但是在文献收集过程中不排除采用 WHO/国际泌尿病理学会的 1973 年标准[7]的文献，详见标准版；危险程度分类见表 1[8-12]。
5.2 BCG 治疗失败的定义
当出现下列情况之一时，认为卡介苗（Bacillus Calmette-Guérin，BCG）治疗失败：①任何时候在随访过程中检测到肌层浸润性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer，MIBC）；②在 BCG 治疗期间出现高级别肿瘤；③ BCG 治疗后复发高级别肿瘤；④出现严重不良反应，终止 BCG 治疗。
6 指南版本说明与指南更新
指南版本共分为简化版和标准版，本文为指南简化版，指南指导委员会决定将于 2022 年更新本指南。
7 推荐意见
7.1 NMIBC 关于手术治疗的相关问题
问题 1：NMIBC 患者行经尿道膀胱肿瘤切除术（transurethral resection of the bladder cancer，TURBT）的适应症？
推荐意见：对怀疑为 NMIBC 的患者，推荐TURBT 作为初始诊断与治疗的方法（证据级别：4；推荐等级：A）。
问题 2：NMIBC 患者不宜优先选用 TURBT 的指征？
推荐意见：明确诊断为特殊类型肿瘤的患者、有妨碍 TURBT 实施因素的患者不推荐优先使用TURBT（证据级别：4；推荐等级：A）。
问题 3：NMIBC 患者首次 TURBT 切除的范围？
推荐意见：除外 TaG1/低级别肿瘤，首次TURBT 切除深度均应达肌层（证据级别：4；推荐等级：A）。
问题 4：NMIBC 患者行荧光引导下 TURBT 的指征？
推荐意见：对怀疑有多发性肿瘤、原位癌或高级别肿瘤的患者，若设备、操作人员条件允许，建议采用荧光引导下 TURBT（证据级别：1a；推荐等级：B）。
问题 5：NMIBC 患者行二次 TURBT 的指征？
推荐意见：对①首次切除不充分；②首次电切标本中没有肌层组织；③ T1期肿瘤；④ G3/高级别肿瘤（原位癌除外）；⑤首次 TURBT 病理分析结果无法明确分期或危险分级的患者；推荐行二次 TURBT（证据级别：4；推荐等级：A）。
问题 6：NMIBC 患者行二次 TURBT 与首次TURBT 的时间间隔？
推荐意见：二次 TURBT 建议在首次 TURBT 后 6 周内进行（证据级别：4；推荐等级：B）。
问题 7：NMIBC 患者是否可用激光治疗？
推荐意见：对于低危 NMIBC 患者可考虑使用激光治疗：建议采用整块切除术（证据级别：1a～1b，推荐等级：B），而不推荐汽化术（证据级别：1a～1b，推荐等级：A）。
7.2 NMIBC 关于化疗的相关问题
问题 8：术后即刻膀胱灌注化疗的禁忌症？
推荐意见：术中发生膀胱穿孔或术后严重肉眼血尿的患者不宜行即刻膀胱灌注化疗（证据级别：4；推荐等级：C）。
问题 9：术后即刻膀胱灌注化疗是否能降低肿瘤复发风险？
推荐意见：除禁忌症患者外，所有 NMIBC 患者术后均应行即刻膀胱灌注化疗（证据级别：1a；推荐等级：A）。
问题 10：低危患者术后是否只需行即刻单次膀胱灌注化疗？
推荐意见：对于低危 NMIBC 患者，术后可仅行即刻单次膀胱灌注（证据级别：1a；推荐等级：B）。
表 1 NMIBC 的危险程度分类
低危肿瘤原发、单发、TaG1（尿路上皮乳头状瘤，低级别），直径<3 cm，没有原位癌（carcinoma in situ，CIS/tumor in situ，TIS）*中危肿瘤所有不包含在相邻类别定义中的肿瘤（介于低危和高危之间）
高危肿瘤以下任何一项：① T1 期肿瘤；② G3（高级别）肿瘤；③ CIS；④同时满足：多发、复发、直径>3 cm 的 TaG1G2/LG 肿瘤
*：必须同时具备以上条件才是低危 NMIBC。
问题 11：中高危患者在术后即刻膀胱灌注化疗后，如何进一步治疗？
推荐意见：对于中高危患者术后即刻单剂量膀胱灌注化疗后，应联合早期膀胱灌注化疗（术后4～8 周，每周 1 次）+维持膀胱灌注化疗（每月 1次，维持 6～10 月）（证据级别：1a；推荐级别：A）。
问题 12：膀胱灌注化疗的常用药物及其浓度与剂量？
推荐意见：常用灌注化疗药物包括丝裂霉素、吡柔比星、多柔比星、表柔比星、羟基喜树碱，在患者能够耐受的情况下，建议使用高浓度、高剂量（安全用药范围内）膀胱灌注化疗（证据级别：1a；推荐等级：B）。
问题 13：如何提高膀胱内灌注化疗疗效？
推荐意见：建议灌注前减少液体摄入、碱化尿液、减少尿液排泄来维持药物浓度，灌注持续时间0.5～2 小时（依据各药物说明书）来提高膀胱内灌注化疗疗效（证据级别：1b；推荐级别：B）。
问题 14：膀胱灌注化疗的不良反应处理？
推荐意见：膀胱灌注化疗的不良反应与药物剂量和灌注频率有关，最主要的不良反应为膀胱刺激症状，若灌注期间出现由灌注药物引起的严重的膀胱刺激症状，应延迟或停止灌注以避免继发性膀胱挛缩（证据级别：4；推荐等级：A）。
问题 15：TURBT 术后动脉灌注化疗（动脉栓塞化疗）联合膀胱灌注化疗相对于 TURBT 后只进行膀胱灌注化疗的效果如何？
推荐意见：膀胱灌注化疗联合动脉灌注化疗效果与单纯膀胱灌注化疗效果相似，是否具有额外疗效有待进一步验证（证据级别：1b；推荐等级：无推荐）。
问题 16：膀胱灌注化疗辅助装置（电动给药、微波热疗、化疗药物膀胱热灌注）是否能提高治疗的效果？
推荐意见：膀胱灌注化疗辅助装置能否提高治疗效果有待进一步验证（证据级别：1a～1b；推荐等级：无推荐）。
7.3 NMIBC 关于免疫治疗的相关问题
问题 17：BCG 治疗的禁忌症是什么？
推荐意见：对严重免疫抑制（淋巴瘤、白血病、类固醇激素应用、艾滋病等）、TURBT 术后 2周内、肉眼血尿、泌尿道感染、最近有创伤性导尿史、活动性肺结核的患者不能采用 BCG 治疗（证据级别：4；推荐等级：A）。
问题 18：对 NMIBC 患者，BCG 灌注治疗是否优于化疗？
推荐意见：对高危 NMIBC 患者，推荐膀胱内BCG 灌注治疗（证据级别：1a～1b；推荐等级：A）；对中危患者，建议结合临床实际考量采用膀胱内 BCG 灌注治疗（证据级别：1a～1b；推荐等级：B）。
问题 19：对 NMIBC 患者，BCG 诱导加维持灌注治疗是否优于单纯 BCG 诱导灌注治疗？
推荐意见：对中危或高危 NMIBC 患者，推荐采用膀胱腔内 BCG 诱导加维持灌注治疗（证据级别：1a；推荐等级：A）。
问题 20：对 NMIBC 患者，维持治疗 3 年是否优于维持治疗 1 年？
推荐意见：对高危 NMIBC 患者建议进行 3 年标准剂量 BCG 灌注治疗（证据级别：1b；推荐等级：B）。对中危 NMIBC 患者，建议酌情考虑结合患者用药剂量给予 1～3 年 BCG 灌注治疗，如采用标准剂量 1 年 BCG 灌注或低剂量 3 年 BCG 灌注（证据级别：1b；推荐等级：B）。
问题 21：对中高危 NMIBC 患者，BCG 标准剂量治疗是否优于 BCG 低剂量治疗？
推荐意见：对中危 NMIBC 患者，建议采用低剂量 BCG（证据级别：1a～1b；推荐等级：B），或再结合用药时间；对高危 NMIBC 患者，建议采用标准剂量 BCG（证据级别：1b；推荐等级：B）。
问题 22：不同菌株 BCG 效果有没有差异？
推荐意见：暂不能形成不同菌株疗效及不良反应的推荐意见。（证据级别：1b；推荐等级：无推荐）
问题 23：BCG 治疗过程中肿瘤持续存在或BCG 治疗失败后的治疗方案是什么？
推荐意见：BCG 诱导加维持治疗后，如肿瘤持续存在或复发 Ta 期或 TIS 肿瘤，建议再次进行BCG 治疗（证据级别：4；推荐等级：B）；若复发T1 期肿瘤或肿瘤进展，则建议进行膀胱切除术（证据等级：4；推荐等级：B）。
问题 24：BCG 不良反应的管理方案是什么？
推荐意见：BCG 不良反应分局部不良反应和全身不良反应，相应管理建议按指南标准版表 10所示（证据等级：4；推荐等级：A）。
问题 25：BCG 相对于干扰素疗效如何？
推荐意见：目前证据仍无法得出 BCG 与干扰素治疗有较大差异，故无法给出相应推荐意见（证据级别：1a；推荐等级：无推荐）。
问题 26：干扰素相对于化疗效果如何？
推荐意见：目前证据仍无法得出干扰素与化疗治疗有较大差异，故无法给出相应推荐意见（证据级别：1a；推荐等级：无推荐）。
7.4 NMIBC 关于联合治疗的相关问题
问题 27：对 NMIBC 患者，联合治疗（BCG 灌注治疗联合化疗）是否优于单用 BCG 灌注治疗？
问题 28：对 NMIBC 患者，联合治疗（BCG 灌注治疗联合化疗）是否优于单用化疗？
推荐意见：对中危或高危 NMIBC 患者，建议采用膀胱腔内 BCG 灌注治疗联合膀胱内灌注化疗（证据级别：1a～1b；推荐等级：B）。
7.5 NMIBC 关于原位癌治疗的相关问题
问题 29：对 TIS 患者，BCG 膀胱灌注治疗是否优于灌注化疗？
推荐意见：对 TIS 患者，术后推荐进行 BCG 膀胱灌注治疗（证据级别：1a～1b；推荐等级：A）。
7.6 NMIBC 关于根治性膀胱切除术的相关问题
问题 30：NMIBC 患者行根治性膀胱切除术的手术适应症？
推荐意见：有进展高风险的 NMIBC 患者建议行根治性膀胱切除术（证据级别：4；推荐等级：A）。
问题 31：NMIBC 患者行根治性膀胱切除术时，腹腔镜手术是否优于开放手术？
推荐意见：对于 NMIBC 患者，在条件允许的情况下建议采用腹腔镜手术（证据级别：1b；推荐等级：B）。
问题 32：NMIBC 患者行根治性膀胱切除时首选哪种尿流改道术？
推荐意见：尿流改道术通常在 MIBC 中讨论或单独讨论，较少在 NMIBC 中讨论，故此部分内容请参阅 MIBC 相关指南推荐意见。
7.7 NMIBC 关于复发治疗的相关问题
问题 33：复发性 NMIBC 患者进行根治性切除术的适应症？
推荐意见：对再次电切病理检查仍是高级别T1、3 个月内早期复发的高级别 NMIBC、病变广泛的 NMIBC、BCG 治疗失败的高危 NMIBC 的患者，建议行根治性膀胱切除术（证据级别：4；推荐等级：A）。
问题 34：对复发性 NMIBC 患者，膀胱内 BCG 灌注治疗是否优于化学药物灌注治疗？
推荐意见：对于复发性 NMIBC 患者，建议采用疗程>1 年、剂量<120 mg 的 BCG 膀胱内灌注治疗，含诱导灌注及维持灌注治疗，排除需要进行膀胱全切术的复发高风险患者（证据级别：1a；推荐等级：B）。
问题 35：对复发性 NMIBC 患者，膀胱内 BCG 灌注治疗是否优于干扰素灌注治疗？
推荐意见：对于复发性 NMIBC 患者，建议行膀胱腔内 BCG 灌注治疗（证据级别：1b；推荐等级：B）。
7.8 NMIBC 关于随访监测的相关问题
问题 36：NMIBC 术后患者如何进行随访管理（包括随访监测的项目和时间间隔）？
推荐意见：根据患者的风险评分，将患者分为低危、中危、高危三组患者，并分别实施不同的随访方案。
①低危 NMIBC：于手术后第 3 个月行首次膀胱镜检查（证据级别：4；推荐等级：A）；于第 12月行再次膀胱镜检查，其后第 2～5 年，每年行 1 次膀胱镜检查（证据级别：4；推荐等级：A）；第 1年内需完成对上尿路影像学和腹部、盆腔的基线影像学检查（证据级别：4；推荐等级：A）*。
②中危 NMIBC：前 2 年：于术后第 3 个月行首次膀胱镜检查及尿细胞学检查（证据级别：4；推荐等级：A）；于第 6、9、12、18、24 月再行膀胱镜检查及尿细胞学检查，第 3～5 年，每年 1 次膀胱镜检查及尿细胞学检查（证据级别：4；推荐等级：A）；第 1 年内需完成对上尿路影像学和腹部、盆腔的基线影像学检查（证据级别：4；推荐等级：A）*。
③高危 NMIBC：前 2 年：每 3 个月行 1 次膀胱镜检查及尿细胞学检查（证据级别：4；推荐等级：A）；第 3～4 年，每半年行 1 次膀胱镜检查及尿细胞学检查；第 5 年每半年或 1 年行 1 次膀胱镜检查及尿细胞学检查；5 年以后，每年行 1 次膀胱镜检及尿细胞学检查（证据级别：4；推荐等级：A）；除第 1 年内需完成对上尿路影像学和腹部、盆腔的基本影像学检查，还应该在第 12 个月及之后每 1～2 年进行上尿路影像学检查，持续 10 年（证据级别：4；推荐等级：A）*。
④膀胱镜检查时建议使用一次性双通道膀胱导管镜，能够有效预防感染及降低膀胱镜的损耗（证据级别：1b；推荐等级：B）。
*上尿路影像学检查包括 CT 尿路造影、MR 尿路造影、静脉尿路造影、逆行性尿路造影。基本检查在围术期只进行一次即可，即术前进行过则无需术后 1 年内再完成。
利益冲突声明：本指南制订的经费来自于国家重点研发计划专项基金（项目编号：2016YFC0106300）和湖北省卫生计生委 2018 年度联合基金科技创新平台项目（项目编号：WJ2018H0009），基金对指南的制定和相关推荐意见形成无影响。
致谢：本指南的制订得到了来自国内相关单位医师、护师、药师、科研管理者、编辑和社会工作者的调研支持，指南的顺利完成是基于既往发表文献的作者贡献。特别感谢武汉大学的曹越、桂裕亮、黄笛、黄桥、刘小平、孟详喻、翁鸿、王云云、熊晶、张银高，河南大学的邓通、黄瑞秀、李柄辉、梁丹、汪洋、张林、赵明娟，南京中医药大学的陶李慧萍，湖北医药学院的裴斌在证据合成与评价、文稿校对中所做的大量工作。
执笔：靳英辉、曾宪涛
指南指导委员会（按姓氏排序）：陈新石（《中华医学杂志》期刊社）、贺大林（西安交通大学第一附属医院）、黄翼然（上海交通大学附属仁济医院）、孔垂泽（中国医科大学附属第一医院）、李宏军（首都医科大学附属北京佑安医院）、齐琳（中南大学湘雅医院）、任学群（河南大学循证医学中心）、孙颖浩（海军军医大学附属长海医院）、王行环（武汉大学中南医院）、王强（国家卫生健康委员会医管中心标准处）、魏强（四川大学华西医院）、周利群（北京大学第一医院）
指南共识专家组（按姓氏排序）：杜亮（四川大学华西医院）、龚侃（北京大学第一医院）、韩平（四川大学华西医院）、侯建全（苏州大学附属第一医院）、金讯波（山东省立医院）、江军（陆军军医大学大坪医院）、李磊（西安交通大学第一附属医院）、李政（武汉大学循证与转化医学中心）、林敏（武汉大学循证与转化医学中心）、刘同族（武汉大学中南医院）、刘春晓（南方医科大学珠江医院）、梁朝朝（安徽医科大学第一附属医院）、王剑松（昆明医科大学第二附属医院）、王玉杰（新疆医科大学第一附属医院）、王志平（兰州大学第二医院）、王怀鹏（广东省人民医院）、王怀雄（武汉大学循证与转化医学中心）、许传亮（海军军医大学附属长海医院）、邢念增（首都医科大学附属北京朝阳医院）、曾宪涛（武汉大学循证与转化医学中心）、庄乾元（华中科技大学同济医学院附属同济医院）
指南制订工作组（按姓氏排序）：陈小艳（武汉大学中南医院）、陈海戈（上海交通大学附属仁济医院）、陈昊（南京中医药大学第二临床学院）、范晋海（西安交通大学第一附属医院）、靳英辉（武汉大学中南医院）、柯昌兴（昆明医科大学第二附属医院）、李纲（苏州大学附属第一医院）、米军（兰州大学第二医院）、马彬（兰州大学循证医学研究所）、邱建新（空军军医大学唐都医院）、吴开杰（西安交通大学第一附属医院）、徐啊白（南方医科大学珠江医院）、张永刚（四川大学华西医院）、张朋（四川大学华西医院）、张立元（兰州大学第一医院）、郑航（武汉大学中南医院）指南外审专家组（按姓氏排序）：艾星（中国人民解放军总医院第七医学中心）、拜争刚（南京理工大学公共事务学院）、曹英娟（山东大学齐鲁医院）、窦中岭（河南科技大学第一附属医院）、菅致远（桂林医学院附属医院）、邝心颖（香港中文大学医学院）、李晓东（河南大学淮河医院）、刘孝东（昆明医科大学第一附属医院）、吕军（西安交通大学第一附属医院）、裴斌（湖北医药学院附属襄阳医院）、乔西民（咸阳市中心医院）、宋福建（英国东安格利亚大学医学院）、孙中义（北京大学深圳医院）、王健（青海大学附属医院）、吴小侯（重庆医科大学附属第一医院）、吴斌（上海交通大学医学院附属仁济医院）、武建虎（《武警医学》编辑部）、徐勇（天津医科大学第二附属医院）、肖恒军（中山大学附属第三医院）、肖政（遵义医学院附属医院）、张炜（南京医科大学第一附属医院）、周波（中国医科大学第一附属医院）
参考文献
靳英辉, 曾宪涛, 刘同族, 等. 非肌层浸润性膀胱癌治疗与监测循证临床实践指南研究方案. 中国研究型医院, 2018, 5(3): 42-51.
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中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会, 中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会, 中国医疗保健国际交流促进会循证医学分会, 等. 中国良性前列腺增生症经尿道等离子双极电切术治疗指南 (2018标准版).中华医学杂志, 2018, 98(20): 1549-1560.
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中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会, 中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会, 中国医疗保健国际交流促进会循证医学分会, 等. 中国良性前列腺增生症经尿道等离子双极电切术治疗指南 (2018 简化版). 中国循证医学杂志, 2018, 88(6): 543-546.
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12收稿日期：2018-12-06 修回日期：2018-12-06
本文编辑：熊鹰
·消 息·
中国医疗保健国际交流促进会循证医学分会 2019 年年会通知
由中国医疗保健国际交流促进会循证医学分会和武汉大学中南医院主办，《中国循证医学杂志》等单位联合承办的第5 届华夏循证医学与临床研究论坛和第 4 届东湖循证评价与转化研究论坛将于 2019 年 4 月 18 日至 4 月 21 日在湖北武汉召开。详细见：https://www.doczj.com/doc/9e1241616.html,/。
NCCN膀胱癌指南内科治疗解读 NCCN发布了膀胱癌，新版指南针对膀胱癌的诊断及治疗进行了内容更新，本文将对该指南内科治疗部分进行解读，以便于国内的肿瘤内科医师以及泌尿肿瘤医师更好得理解和遵循指南，使患者在更加规范的临床治疗中得到更多获益。 一、膀胱癌的辅助化疗及新辅助化疗 对于肌层侵犯的膀胱癌患者，化疗是重要的治疗组成部分。越来越多的循证医学证据支持对于分期为T2或T3的膀胱癌接受膀胱全切术前接受新辅助化疗。两项随机临床研究显示新辅助化疗具有生存获益，尤其是临床分期为T3的病变。其中一项纳入307例肌层侵犯的膀胱癌随机接受单独膀胱根治性切除或术前3周期MVAC方案新辅助化疗后接受手术治疗，结果显示新辅助化疗提高中位生存（77 vs 46个月），并且显著降低了病灶残留率，同时新辅助化疗并未增加治疗相关的死亡率。另外涉及11项临床研究共3005例膀胱癌患者的荟萃分析显示顺铂类为基础新辅助化疗可以提高五年生存率以及无病生存率。因此NCCN指南2015版将T2分期以上的膀胱癌患者接受顺铂为主的新辅助化疗作为1级证据推荐。基于剂量密集MVAC方案较传统MVAC方案具有更佳的耐受性与疗效，以及GC方案与传统MVAC方案等效，因此新辅助化疗方案推荐剂量密集MVAC（DDMVAC）方案、GC方案或CMV方案治疗3-4周期。而对于
肾功能不全的患者，NCCN指南不建议将卡铂作为顺铂的替代用药用于新辅助化疗中，这样的患者不推荐进行新辅助化疗。 对于保留膀胱的患者，电切术后进行局部放疗的同时应同步化疗增敏，具体用药可采用单药顺铂、顺铂联合氟尿嘧啶、氟尿嘧啶联合丝裂霉素、顺铂联合紫杉醇等方案，推荐证据为2B级。 而对于膀胱癌的术后辅助化疗，由于缺乏大规模的随机前瞻性对照临床研究，相应的一些临床研究结论存在冲突，现阶段不能证实辅助化疗能延缓复发或延长生存。通常认为对于病理分期为T2及其以下的病变，且无淋巴结转移的膀胱癌患者，其复发风险较低，不建议接受术后辅助化疗。而对于病理分期为T3及其以上，或淋巴结转移的患者，由于其高危复发，已有研究证实这部分高危患者术后辅助化疗可降低30％的死亡率，因此如果这类患者术前未接受新辅助化疗，通常建议术后辅助化疗，推荐证据为2B级。 二、转移性膀胱癌的治疗 对于不能手术以及转移性膀胱癌的治疗，应采取化疗为主的综合治疗，既往常用方案为MVAC方案，但自从吉西他滨以及紫杉醇等化疗药物问世后，新的化疗方案对原有方案构成了挑战。一项GC方案与标准MVAC 方案比较用于晚期膀胱癌的随机对照Ⅲ期临床研究，结果显示两组客观有效率分别为49％与46％，长期随访显示中位生存时间分别为14.0个月与15.2个月，中位PFS时间分别为7.7个月与8.3个月，均无显著差异，证实GC方案与标准MVAC方案等效，而耐受性方面，GC方案明显优于
2017 AUA非肌层浸润性膀胱癌治疗指南 1.发病率： 2015年美国新发膀胱癌74,000例，其中75%为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）。膀胱癌男女发病比例为3:1，发病率在男性恶性实体肿瘤中居第4位。 2.病因学： 危险因素：吸烟、职业暴露于致癌物、其他肿瘤化疗、Lynch综合征、感染、盆部外放疗。分子机制和遗传学改变：GSTM-1、NAT-2、TP53、RB1、PTEN、FGFR3、PIK3CA、RAS 等基因突变、9p杂合性缺失、p16表达缺失、CDKN2A纯合性缺失。 3.分期分级： 推荐使用2004年WHO/国际泌尿病理协会（ISUP）分级系统对NMIBC进行分级，分为增生（扁平和乳头样）、反应性不典型增生、意义不确定的不典型增生、尿路上皮异型增生、尿路上皮原位癌、尿路上皮乳头状瘤、非肌层浸润性低级别乳头状尿路上皮癌、非肌层浸润性高级别乳头状尿路上皮癌。 4．对NMIBC的风险分层系统：
低危：具备下列条件之一：单发直径≤3cm的低级别肿瘤；低度恶性乳头状尿路上皮癌 中危：具备下列条件之一：术后1年复发的低级别Ta期肿瘤；单发直径>3cm的低级别肿瘤；多灶性低级别Ta期肿瘤；≤3cm高级别Ta期肿瘤；低级别T1期肿瘤。 高危：高级别T1期肿瘤；复发性高级别Ta期肿瘤；直径>3cm或多发的高级别Ta期肿瘤；原位癌；BCG治疗失败的高级别肿瘤；变异型膀胱癌；肿瘤伴血管淋巴浸润；高级别肿瘤累及前列腺部尿道。 5.诊断： 在经尿道切除肿瘤时，应进行彻底的尿道及膀胱镜检查，明确肿瘤大小、位置、形态、数目及周围粘膜的异常。在技术可行时，应该切除全部肉眼可见肿瘤。要评估上尿路情况。对于有NMIBC病史、膀胱镜检查正常但细胞学阳性的患者，应考虑进行前列腺部尿道活检和上尿路影像，并使用增益膀胱镜技术如蓝光膀胱镜、输尿管镜或膀胱随机活检。 6.变异型膀胱癌： 变异型膀胱癌, 包括微乳头状癌、巢状癌、浆细胞样癌、神经内分泌癌、肉瘤样癌，还要关注是否存在广泛的鳞状或腺样分化，以及是否有血管淋巴浸润。变异型膀胱癌患者如果考虑保留膀胱治疗，应在初次TURBT术后4-6周进行二次电切。 由于变异型膀胱癌分期往往较高，应考虑进行膀胱根治性切除术。 7.确诊膀胱癌后的尿液标志：
膀胱癌诊断治疗指南 主编李宁忱北京大学吴阶平泌尿外科医学中心北京大学首钢医院 副主编谢立平浙江大学医学院附属第一医院 编委（按姓氏拼音排序） 陈凌武中山大学附属第一医院 董胜国青岛大学医学院附属医院 范欣荣中国医学科学院北京协和医学院（清华大学医学部）北京协和医院潘铁军广州军区武汉总医院 王忠上海交通大学医学院附属第九人民医院 魏东卫生部北京医院 徐可复旦大学附属华山医院 许传亮第二军医大学长海医院 许克新北京大学人民医院 秘书 宋毅北京大学泌尿外科研究所北京大学第一医院 目录 一、前言 二、膀胱癌的流行病学和病因学 三、膀胱癌的组织病理学 四、膀胱癌的诊断 五、非肌层浸润性膀胱癌的治疗 六、肌层浸润性膀胱癌的治疗 七、尿流改道术 八、膀胱癌的化疗与放疗 九、膀胱癌患者的生活质量、预后与随访 十、膀胱非尿路上皮癌
一、前言 膀胱癌是我国泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，是一种直接威胁患者生存的疾病。为了进一步规范膀胱癌诊断和治疗方法的选择，提高我国膀胱癌的诊断治疗水平，中华医学会泌尿外科学分会于2006年组织有关专家组成编写组，在学会委员会的直接领导与组织下，以国内外循证医学资料为依据，参考《吴阶平泌尿外科学》、Campbell’s Urology以及欧洲泌尿外科学会（EAU）、美国泌尿外科学会（AUA）、美国国立综合癌症网络（NCCN）等相关膀胱癌诊断治疗指南，结合国内临床实际，编写完成了2007年版中国《膀胱癌诊断治疗指南》，并在2009年进行了更新，为我国不同医疗条件下泌尿外科医师选择合理的膀胱癌诊断方法与治疗手段提供了有益的指导，对提高我国膀胱癌的诊治水平起到了巨大的推动作用。 两年来，随着膀胱癌诊断治疗相关研究的进展，使得《膀胱癌诊断治疗指南》又有了进一步更新的需要。在中华医学会泌尿外科学分会的统一领导安排下，《膀胱癌诊断治疗指南》编写组通过广泛征求意见，仔细查阅最新相关文献，并经过反复讨论，完成此版更新后的《膀胱癌诊断治疗指南》，以期对膀胱癌的临床诊断治疗工作提供更好的帮助。本版《膀胱癌诊断治疗指南》中共引用371条文献，其中由我国学者在国内或国际学术期刊中发表的论文共35条。
膀胱癌诊疗规范（2018年版） 一、概述 膀胱癌是起源于膀胱尿路上皮的恶性肿瘤，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。全球范围内膀胱癌发病情况：发病率位居所有恶性肿瘤第11位，其中男性发病率为9.0/10万，位列男性恶性肿瘤的第7位；女性为 2.2/10万，位列女性十位之后；死亡率位居所有肿瘤的第十三位，男性及女性死亡率分别为3.2/10万0.9/10万，死亡率位列男性恶性肿瘤第9位。 膀胱癌发病存在地区性、种族性及性别的差异，可见于各年龄段，高发年龄50~70岁，且随着年龄增加，发病率也逐渐增加。根据2010年至2014年美国SEER数据库统计，膀胱癌确诊时的中位年龄为73岁，中位死亡年龄为79岁。 据全国肿瘤登记中心统计，2009 年膀胱癌发病率为6.61/10 万，人口标准化率为3.03/10万。男、女性发病率分别为11.41/10万和3.51/10万，男性是女性的3.3倍；死亡率为2.60/10万，男、女性膀胱癌的死亡率分别为 3.75/10万和1.24/10万，男、女性之比为2.97: 1。 2016年我国预测数据显示新发膀胱癌8.05万例，其中男性6.21万例（男性恶性肿瘤第6位）、女性1.84万例；死亡3.29万例，其中男性2.51万例（男性恶性肿瘤第11位）、女性0.78万例。
膀胱癌是严重威胁人群健康的恶性肿瘤之一，规范和提高膀胱癌的诊断及治疗水平具有重要意义。 二、膀胱癌的危险因素 膀胱癌的发生发展是复杂、多因素、多步骤的病理过程，其具体发病机制尚未完全阐明，研究证实：内在的遗传因素与外在环境因素均有重要作用。 外在危险因素包括吸烟和长期接触工业化学产品。吸烟是膀胱癌最为确定和最主要的致病危险因素，与烟中含有的芳香胺类化合物4-氨基联苯有关系。约50%的膀胱癌患者有吸烟史，吸烟可使膀胱癌的患病风险增加2~5倍，并与吸烟强度和时间成正比。戒烟后膀胱癌的患病风险会逐渐下降。 在职业环境中长期接触工业化学产品芳香胺类化合物也是重要的致病危险因素，如多环芳烃和氯代烃、β-萘胺、4-氨基联苯等。 膀胱内长期慢性炎症刺激及长期异物刺激（留置导尿管、结石）与发生膀胱癌关系密切，主要病理类型为鳞状细胞癌和腺癌，确诊时多为晚期，预后差。既往接受过环磷酰胺化疗、盆腔放疗、滥用非那西汀等均可增加患膀胱癌的风险。 膀胱癌的发生发展与遗传及基因异常有关，有家族史者发生膀胱癌的危险性明显增加，但具体机制尚需进一步研究证实。
２０２０年欧洲泌尿协会肌层浸润性膀胱癌诊断和 治疗指南概要 中华医学会泌尿外科分会膀胱癌指南摘要自2014年后尚无更新，但国外指南 更新迅速。目前最新的２０２０版欧洲膀胱癌诊疗指南［１］有许多更新之处，现总结如下。 １介绍 主要目的是为肌层浸润性膀胱癌（ｍｕｓｃｌｅ－ｉｎｖａ－ｓｉｖｅｂｌａｄｄｅｒｃａｎｃ ｅｒ，ＭＩＢＣ）的临床管理提供实践指导。 ２流行病学与病因学 请参看肌层非浸润膀胱癌（ｎｏｎ－ｍｕｓｃｌｅｉｎｖａｓｉｖｅｂｌａｄｄｅｒｃａｎｃｅｒ，ＮＭＩＢＣ）指南概要［２］。本指南新增一项内容，即不要给患有活动性膀胱癌 或有膀胱癌病史的患者开吡格列酮。 ３诊断评估检查 ３．１经尿道膀胱肿瘤电切术（ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｂｌａｄｄｅｒｔｕｍｏｒ，ＴＵＲＢＴ）治疗ＭＩＢＣ包括肿瘤的外生部分，肿瘤后方的带有逼尿肌 肌肉膀胱壁，切除区域的边缘。 ３．２尿道切除术如有指征，取出切除的前列腺膀胱标本后，在膜部尿道尖 部进行冰冻活检。 ３．３伴发前列腺癌有２１％～５０％ＭＩＢＣ患者发现前列腺癌，偶然发现临 床有意义的前列腺癌，但并没有改变生存。 ３．４影像学诊断肾功能受损的患者使用核磁共振成像（ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏ
ｎａｎｃｅｉｍａｇｉｎｇ，ＭＲＩ）造影剂有导致肾源性系统性纤维化的危险，应避免使用非离子线性钆造影剂，使用稳定的大环造影剂。进行计算机扫描尿路造影（ｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙｕｒｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴＵ）以进行上尿路评估和分期。 ３．５病理诊断巴黎工作组标准化报告系统（２０１６）建议使用。 ３．６内镜诊断仅在其他信息会影响治疗决策的情况下，使用诊断性输尿管 镜检查和活检。 ３．７手术相关并发症 ３．７．１年龄因素与７０岁患者相比，８０岁老人的死亡风险更高（４.３％ｖｓ．２．３％）。 ３．７．２术式选择多数患者接受了回肠膀胱术。 ３．７．３手术并发症相关因素肌肉减少症是总体生存（ｏｖｅｒａｌｌｓｕｒｖｉｖａｌ，ＯＳ）和肿瘤特异性生存率（ｃａｎｃ－ｅｒｓｐｅｃｉｆｉｃｓｕｒｖｉｖａｌ，ＣＳＳ）的独立预测因子。低术前血清白蛋白也与受损的伤口愈合、胃肠道并发症和根治性膀胱全切术（ｒａｄｉｃａｌｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ，ＲＣ）之后无复发、ＯＳ的降低相关联。其他因素包括先前的腹部手术史、膀胱外疾病和放疗史，也可以作为接受ＲＣ患者的预后生物标志物。 ４预后评估 ４．１ＲＣ加淋巴（ｌｙｍｐｈｎｏｄｅ，ＬＮ）清扫后最重要的预后变量是肿瘤分期和淋巴结状态。 ４．２淋巴血管浸润存在于３５％的患者中，与肿瘤复发和死亡率增高相关。４．３原位癌（ｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｓｉｔｕ，ＣＩＳ）的存在与输尿管受累、ＯＳ、无复
2015年脑出血诊疗指南(转载) 发表者：施俊峰3005人已访问 一、概述 脑出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是神经内外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家ICH占脑卒中患者的25%-55%，而欧美国家ICH仅占脑卒中患者的10%-15%。ICH1个月死亡率髙达35%-52%，6个月末仍有80%左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。规范ICH的诊断标准和治疗技术，有利于降低其死亡率和致残率。欒驻边東鏽肠鈐橱縉态儺該籁縣嶁洁钟须縟漵鹜鳌瘋贲维壘僥蓽類課鈞輦锊擊躦热蹑弃锚轨褸缀詭钰藶桢寫鎖徑镉竄还殺蝎評漣萤刪蘿贖。 二、脑出血的分类 脑出血的危险因素及病因以高血压、脑血管淀粉样变性（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA）、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。目前国际上尚无公认的分类，欧洲将ICH分为原发性脑出血、继发性脑出血和原因不明性脑出血；美国有学者将ICH命名为非动脉瘤性、非AVM性、非肿瘤性自发性脑出血。原发性脑出血与继发性脑出血的分类，目前得到较多认可。项龛麩钱鸸厲攙織项与嵘槳矚霁遞屢鼋縶礬跻綆蛴诂伞擁親凜榉褻蝈謾腎鹄禀黄鲧紇蠟颉峦镏 韩酱鹾贻務風决帱韧谬鑰諸嵝镀濁祕鸱莱鳏。 继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血检形成等引起，占ICH的15%-20%。嫻滗煙覯幃谡裊黪邐闯脑浏瀨測罢钰镇铄圍鱸鎖觎缅熾钢寬樱鉉讴渾鸺极販黩愤谳临个錟苁遺狰瓔鋮鋒觀 藶实滠儼齐鄆跃馱烦蠣陨東閨傳。 原发性脑出血指无明确病因的脑出血，多数合并有髙血压。在我国，虽未进行大样本流行病学调査，但就现有文献资料分析，原发性脑出血合并高血压者可高达70%-80%，所以我国一直沿用“高血压脑出血”命名。而在国外医学文献中，多将该病统称为脑出血或自发性脑出血，约占所有ICH的80%-85%。谝鐸轍發饧舉氲駱甌鳅鰓飆滟讣鵬喬臚枨纊虏繭詵财謙沦吶蘭髏麼島羋广斷駕犖銩謎幫嬋鹗场騁詛烂應乔轅 鈀馱贩諭晉訂护腊侪坞盧鋰锵。 本指导规范仅限于原发性脑出血的诊断及治疗。 三、辅助检查
2016年泌尿外科诊疗指南 2016年
目录 一前列腺癌诊断治疗指南 (1) 二膀胱癌诊断治疗指南 (5) 三肾细胞癌诊断治疗指南 (9) 四输尿管结石诊断治疗指南 (12) 五泌尿男生殖系先天性疾病诊治指南 (13) 六膀胱过度活动症诊断治疗指南 (17) 七神经源性膀胱诊断治疗指南 (19) 八睾丸肿瘤诊断治疗指南 (21) 九阴茎癌诊断治疗指南 (24) 十前列腺增生诊断治疗指南 (27) 十一前列腺炎诊断治疗指南 (28)
十二女性压力性尿失禁诊断治疗指南 (30) 十三尿石症诊断治疗指南 (31) 十四泌尿系感染诊断治疗指南 (33) 十五精索静脉曲张诊断和治疗指南 (34) 十六鞘膜积液诊断治疗指南 (35) 十七肾血管性高血压诊断治疗指南 (37) 十八肾上腺疾病诊断治疗指南 (39) 十九急性尿潴留诊断治疗指南 (43) 二十泌尿系损伤诊断治疗指南...... 错误！未定义书签。
一前列腺癌诊断治疗指南 【诊断】 （一）、早期前列腺癌通常没有症状，但肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，则会发生类似下尿路梗阻或刺激症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等。 （二）、直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法。最初可疑前列腺癌通常由直肠指检或血清前列腺特异性抗原（PSA）检查后再决定是否进行前列腺活检。 1．直肠指检（digital rectal examination，DRE） 2．前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen，PSA）检查 3．经直肠超声检查（transrectal ultrasonography, TRUS） 4．前列腺穿刺活检 5．前列腺癌的其他影像学检查： （1）计算机断层（CT）检查 （2）磁共振（MRI/MRS）扫描 （3）全身核素骨显像检查（ECT） （三）、前列腺癌分期：在前列腺癌的病理分级方面，推荐使用Gleason评分系统。前列腺癌组织分为主要分级区和次要分级区，每区的Gleason分值为1~5，Gleason评分是把主要分级区和次要分级区的Gleason分值相加，形成癌组织分级常数。
膀胱肿瘤临床路径 一、膀胱肿瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为膀胱肿瘤 行经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT） （二）诊断依据。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》 1.病史。 2.体格检查。 3.实验室检查、影像学检查及/或内窥镜检查。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》 1.适合经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）。 2.能够耐受手术。 （四）标准住院日为≤8天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合膀胱肿瘤。 2.当患者合并其他疾病诊断，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断临床路径实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）≤3天。 所必需检查的项目：
1.血常规、尿常规； 2.电解质、肝肾功能、血型、凝血功能； 3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4.胸片，心电图。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院后≤3天。 1.麻醉方式：腰麻或硬膜外麻醉或全麻。 2.手术方式：经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）。 3.术中用药：麻醉用药，必要时用抗菌药物。 4.输血：必要时。 （九）术后住院恢复≤5天。 1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规；根据患者病情变化可选择相应的检查项目。 2.术后抗菌药物应用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行。 （十）出院标准。 1.一般情况良好。 2.拔除尿管。 （十一）变异及原因分析。 1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间
延长、费用增加。 2.电切手术效果不满意，需进一步治疗（如膀胱全切、动脉化疗等）。 3.术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊，进一步诊治。 4.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。 二、膀胱肿瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断膀胱肿瘤 行经尿道膀胱肿瘤电切术 标准住院日≤8天 时间住院第1-2天住院第3天 （手术日） 住院第4-5天 （术后第1-2天） 主要诊疗工作□ 询问病史，体格检查 □ 完成病历及上级医师查 房 □ 完成医嘱 □ 向患者及家属交代围手 术期注意事项 □ 签署手术知情同意书 □ 术前预防使用抗菌药物 □ 实施手术 □ 术后标本送病理 □ 术后向患者及家属交待 病情及注意事项 □ 完成术后病程记录及手 术记录 □ 观察病情 □ 上级医师查房 □ 完成病程记录 □ 瞩患者下地活动，预防 下肢静脉血栓 □ 瞩患者多饮水 重点医嘱长期医嘱： □ 泌尿外科疾病护理常规 □ 三级护理 □ 饮食◎普食◎糖尿病饮 食◎其他 □ 长期医嘱： □ TURBT术后护理常规 □ 一级护理 □ 6小时后恢复术前饮食 □ 6小时后恢复基础用药 长期医嘱： □ 二级护理 □ 停冲洗 临时医嘱： □ 输液 □
2020高血压性脑出血中国多学科诊治指南（完整版）一、概述 高血压性脑出血(hy per te n siv e i ntr ace re br al h e m or rh age，HIC H)指具有明确高血压病史患者突然发生基底核区、丘脑、脑室、小脑及脑干等部位的脑实质出血，并排除外伤、血管结构异常性疾病、凝血功能障碍、血液性疾病、系统性疾病及肿瘤性疾病引起的继发性脑出血。HIC H具有高发病率、高病死率、高致残率、高复发率的特点。HI C H的防治需要急诊科、影像科、神经内科、神经外科、重症医学科及康复科等多学科的合作。2015年中华医学会神经外科学分会、中国医师协会急诊医师分会、国家卫健委脑卒中筛查与防治工程委员会组织国内多学科专家，共同制定了《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》，对指导和规范我国自发性脑出血(s po nt ane o us i nt r ac er e br al h emo rr h ag e，SIC H)的诊治起到了重要作用。近五年来，随着大量多学科研究进展和新的循证医学证据的发表，依据我国基本国情，将共识升级为指南将有助于国内各级医疗单位在临床实践过程中更好地制定决策。本指南主要针对我国SIC H中最常见、诊治争议较多的H IC H进行介绍，并参照2015年美国心脏协会/美国卒中协会(A HA/AS A) S IC H指南的证据级别予以推荐：推荐级别为Ⅰ级
(应当实施)、Ⅱa及(实施是适当的)、Ⅱb级(可以考虑)和Ⅲ级(无益或有害)，证据级别为A级(多中心或多项随机对照试验)、B级(单中心单项随机对照试验或多项非随机对照试验)和C级(专家意见，病例研究)。 二、急救处理及神经影像学检查 1院前急救 HIC H早期进展迅速，容易出现神经功能恶化，规范的院前急救对于预后至关重要。院前处理的关键是迅速判断疑似H IC H的患者，急救人员应首先获取患者的主要病史信息，包括症状发作的时间、既往史、药物史及家庭成员联系方式等。若患者有突发头痛、呕吐、意识状态下降、肢体运动障碍、失语等表现，特别是伴有高血压或糖尿病病史时，应高度怀疑卒中。立即检查患者生命体征、意识状况及瞳孔变化，如心跳、呼吸已停止，应立即进行胸外心脏按摩和人工呼吸；如呼吸道不通畅，应立即清理气道分泌物；如呼吸频率异常，血氧饱和度下降，可现场气管插管，球囊辅助呼吸；如循环系统不稳定，心跳、血压出现异常，可快速建立静脉通道进行补液和用药，纠正循环系统的异常。在因地制宜进行初步的诊断、心肺复苏、气道处理和循环支持后，需快速将患者转运至有条件的医院。急救人员应提前通知急诊科有疑似卒中患者即将到来，以便启
中医肿瘤科临床诊疗指南·膀胱癌 1范围 本指南提出了膀胱癌的诊断、辨证、治疗、预防和调护建议。 本指南适用于成人膀胱癌的诊断和防治。 本指南适合中医科、肿瘤科等相关临床医师使用。 2术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 膀胱癌Bladder carcinoma 膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤。临床以反复全程无痛性血尿为主要特征，亦可表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征和盆腔疼痛等症状。古代医籍无此病名，可参见于中医“血淋”、“溺血”、“癃闭”等病证。 当代中西医病名统一为膀胱癌。 引发膀胱癌的因素较多，目前较为明确的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品；此外，膀胱癌的发病与遗传、性别、种族、社会经济环境、空气污染、滥用药物、长期慢性尿道炎症等因素有一定的相关性。 3诊断 3.1病史[1] 本病的发生与长期吸烟、长期接触工业化学产品、长期泌尿系结石、泌尿系结核等病史相关，发病年龄多为中年以后，男性发病率为女性的3-4倍。 3.2临床表现[1-4] 3.2.1血尿 膀胱癌可表现为无痛性、间歇性全程肉眼血尿，有时可为显微镜下血尿。出血量和血尿持续的时间与肿瘤的恶性程度、分期、大小、形态和数目并不一致。 3.2.2 膀胱刺激征 膀胱癌亦有以尿频、尿急、尿痛即膀胱刺激征和盆腔疼痛为首发表现，与弥漫性原位癌或浸润性膀胱癌有关。
3.2.3 排尿困难 肿瘤发生在膀胱颈部或瘤体较大、肿块形成、脱落的癌组织阻塞尿路时可引起排尿困难，或点滴而下，甚至尿潴留。 3.2.4 浸润和转移表现 浸润输尿管时可引起肾盂积水和上泌尿道感染，出现腰痛、腰酸、发热等。侵犯直肠可出现黏液血便或肛门下坠、疼痛等；转移到盆腔或腹膜后可出现腰酸、下腹痛；转移到骸静脉旁淋巴结可引起下肢淋巴、静脉回流受阻而出现下肢肿胀；肿瘤坏死组织脱落时尿液中可有腐肉组织排出；两侧输尿管受侵可出现少尿或无尿；晚期可在下腹部，特别是膀胱顶部触及肿块。 3.2.5 体征 浸润癌晚期，在下腹部耻骨上区可触及坚硬肿块，排尿后不消退。并发肾功能不全时可有下肢凹陷性水肿，发生贫血时可见贫血貌。 3.3辅助检查[1，4-5] 3.3.1膀胱镜检査：膀胱镜是诊断膀胱癌的主要方法，经尿道膀胱镜检查能直接观察膀胱内部结构，可以发现有无膀胱肿瘤的存在，了解肿瘤的部位、范围、大小、数目、恶性程度、浸润深度，并可取活检以明确诊断，被认为是膀胱癌诊断中最重要的方法。 3.3.2影像学诊断 X线检查：排泄性尿路造影可了解肾盂、输尿管有无肿瘤浸润。膀胱癌患者造影可见充盈缺损，膀胱壁变硬、不整齐。 超声检查：超声检查可通过三种途径（经腹、经直肠、经尿道）进行，费用较低，方法简单、痛苦小，准确率高，能较好地提供膀胱肿瘤的大小、数目、定位和浸润情况，了解有无局部淋巴结转移及周围脏器侵犯，但小于0.5cm且位于膀胱癌前壁者不易发现。 CT检査：常用作膀胱癌的分期，有助于发现肿瘤浸润深度、临近脏器侵犯范围和淋巴结的转移，尤其适用于存在尿道狭窄或膀胱癌有活动性出血不能进行膀胱镜检查的患者，但不能发现直径<5mm的肿瘤和原位癌。 MRI检查：在分期方面不比CT优越，对软组织显示优于CT，能发现膀胱
膀胱癌诊疗规范（2018 年版） 一、概述膀胱癌就是起源于膀胱尿路上皮得恶性肿瘤,就是泌 尿系 统最常见得恶性肿瘤之一。全球范围内膀胱癌发病情况:发病 率位居所有恶性肿瘤第11位,其中男性发病率为9、0/10 万,位列男性恶性肿瘤得第7位;女性为2、2/10 万,位列女性十位之后;死亡率位居所有肿瘤得第十三位,男性及女性死亡率分别为3、2/10万0、9/10 万,死亡率位列男性恶性肿瘤第9位。 膀胱癌发病存在地区性、种族性及性别得差异,可见于各年 龄段,高发年龄50~70 岁,且随着年龄增加,发病率也逐渐增加。根据2010 年至2014 年美国SEER 数据库统计,膀胱癌确诊时得中位年龄为73岁,中位死亡年龄为79 岁。 据全国肿瘤登记中心统计,2009 年膀胱癌发病率为 6 、61/10 万,人口标准化率为3、03/10 万。男、女性发病率分别为11、 41/10万与3、51/10 万,男性就是女性得3、3倍;死亡率为2、60/10 万,男、女性膀胱癌得死亡率分别为3、75/10 万与1、24/10万,男、女性之比为2、97: 1。 2016 年我国预测数据显示新发膀胱癌8、05 万例,其中男性6、21 万例（男性恶性肿瘤第 6 位）、女性1、84 万例;死亡3、29万例,其中男性2、51万例（男性恶性肿瘤第11位）、女性0、78 万例。
膀胱癌就是严重威胁人群健康得恶性肿瘤之一,规范与提高膀胱癌得诊断及治疗水平具有重要意义。 二、膀胱癌得危险因素膀胱癌得发生发展就是复杂、多因素、多步骤得病理过程其具体发病机制尚未完全阐明, 研究证实:内在得遗传因素与外在环境因素均有重要作用。 外在危险因素包括吸烟与长期接触工业化学产品。吸烟就是膀胱癌最为确定与最主要得致病危险因素,与烟中含有得芳 香胺类化合物 4 氨基联苯有关系。约50%得膀胱癌患者有吸烟史,吸烟可使膀胱癌得患病风险增加2~5 倍,并与吸烟强度与 时间成正比。戒烟后膀胱癌得患病风险会逐渐下降。 在职业环境中长期接触工业化学产品芳香胺类化合物也就 是重要得致病危险因素，如多环芳烃与氯代烃、B萘胺、4氨基联苯等。 膀胱内长期慢性炎症刺激及长期异物刺激（留置导尿管、结石）与发生膀胱癌关系密切,主要病理类型为鳞状细胞癌与腺癌,确诊时多为晚期,预后差。既往接受过环磷酰胺化疗、盆腔放疗、滥用非那西汀等均可增加患膀胱癌得风险。 膀胱癌得发生发展与遗传及基因异常有关,有家族史者发生 膀胱癌得危险性明显增加,但具体机制尚需进一步研究证实。 三、膀胱癌得诊断
中国脑出血诊治指南
中国脑出血诊治指南(2014) 2016-03-25 lsjtg文章来源阅 25 转 2 转藏到我的图书馆 微信分享： 脑出血(intracerebral hemorrhage)在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第2位。人群中脑出血的发病率为(12～15)/10万人年。 在西方国家中，脑出血约占所有脑卒中的15%，占所有住院卒中患者的10%～30%，我国的比例更高，为18.8%～47.6% [1,2,3,4,5]。脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超过70%的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，3个月内的死亡率为20%～ 30%[1,2]。脑出血也导致了沉重的社会经济负担，2003年我国统计显示脑出血的直接医疗费用为137.2亿元/年[6]。 因此临床医生需要更多关注脑出血的诊治。近年来在脑出血的诊疗方面已经有所进展，早期、积极与合理的救治可以改善患者的临床转归[7]，同时国内外研究者仍在不懈努力探寻有效的治疗方法。 为此，中华医学会神经病学分会脑血管病学组总结了近年来国内外研究进展，参考了相关的国际指南[7,8,9,10,11]，在对中国脑血管病指南第一版[12]脑出血诊治部分更新修订的基础上编写了本指南，主要适用于原发脑出血(继发于外伤的脑出血不在本指南讨论范围)。本指南的修订原则、推荐强度及证据等级标准遵循中华医学会神经病学分会脑血管病学组有关共识[13]。 院前处理
院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。 推荐意见：对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐，D级证据)。 诊断与评估 脑出血的诊断与评估包括：病史与体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断及病因分型等。 一、病史与体征 1．病史采集： 重点询问患者或目击者脑卒中发生的时间、症状、当时的活动情况、年龄及下述情况：是否有外伤史、高血压病史、缺血性脑卒中、糖尿病史、吸烟及饮酒史、用药史(包括是否服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林或其他抗凝药物)、有无药物滥用(如可卡因等)、是否存在凝血功能障碍或其他诱发出血的内科疾病(如肝病等)。 2．一般体格检查、神经系统体格检查与病情评估： 首先对患者生命体征进行评估，在完成气道、呼吸和循环功能评估后，进行一般体格检查和神经系统体检，可借助脑卒中量表评估病情严重程度、判断患者预后及指导选择治疗措施。常用的量表有：(1)格拉斯哥昏迷量表(GCS)；(2)美国国立卫生研究院卒中(NIHSS)量表；(3)脑出血评分量表[14,15]。
发表者：施俊峰3308人已访问 一、概述 脑出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是神经内外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家ICH占脑卒中患者的25%-55%，而欧美国家ICH仅占脑卒中患者的10%-15%。ICH1个月死亡率髙达35%-52%，6个月末仍有80%左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。规范ICH的诊断标准和治疗技术，有利于降低其死亡率和致残率。 二、脑出血的分类 脑出血的危险因素及病因以高血压、脑血管淀粉样变性（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA）、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。目前国际上尚无公认的分类，欧洲将ICH分为原发性脑出血、继发性脑出血和原因不明性脑出血；美国有学者将ICH命名为非动脉瘤性、非AVM性、非肿瘤性自发性脑出血。原发性脑出血与继发性脑出血的分类，目前得到较多认可。 继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血检形成等引起，占ICH的15%-20%。 原发性脑出血指无明确病因的脑出血，多数合并有髙血压。在我国，虽未进行大样本流行病学调査，但就现有文献资料分析，原发性脑出血合并高血压者可高达70%-80%，所以我国一直沿用“高血压脑出血”命名。而在国外医学文献中，多将该病统称为脑出血或自发性脑出血，约占所有ICH的80%-85%。 本指导规范仅限于原发性脑出血的诊断及治疗。 三、辅助检查 1. 影像学检查 影像学检査是诊断ICH的重要方法，主要包括：脑CT、MRI和脑血管造影等。CT及MRI能够反映出血的部位、出血量、波及范围及血肿周围脑组织情况。
膀胱癌诊疗规范及流程 【概述】 膀胱癌是我国临床上最常见的肿瘤之一，是一种直接威胁患者生存的疾病。目前对膀胱癌的诊断、治疗等诸多方面尚缺乏比较统一的标准，有必要对膀胱癌的临床诊疗行为进行规范。 在我国，男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第八位，女性排在第十二位。膀胱癌包括尿路上皮细胞癌、鳞状细胞癌和腺细胞癌，其次还有较少见的转移性癌、小细胞癌和癌肉瘤等。其中，膀胱尿路上皮癌最为常见，占膀胱癌的90％。尿路上皮肿瘤分为低度恶性倾向尿路上皮乳头状肿瘤(papillary urothelial neoplasms of low malignant potential，PUNLMP)、低分级和高分级尿路上皮癌。膀胱癌的分期指肿瘤浸润深度及转移情况，是判断膀胱肿瘤预后的最有价值的参数膀胱癌可分为非肌层浸润性膀胱癌(Tis，La，T1)和肌层浸润性膀胱癌(T2以上)。局限于黏膜(Ta-Tis)和黏膜下(T1)的非肌层浸润性膀胱癌(以往称为表浅性膀胱癌)占75％～85％，肌层浸润性膀胱癌占15％～25％。而非肌层浸润性膀胱癌中，大约70％为Ta期病变，20％为T1期病变，10％为膀胱原位癌[14]。原位癌虽然也属于非肌层浸润性膀胱癌，但一般分化差，属于高度恶性的肿瘤，向肌层浸润性进展的概率要高得多[15]。因此，应将原位癌与Ta、T1期膀胱癌加以区别 【临床表现】 (一) 早期症状
血尿是膀胱癌最常见的症状，尤其是间歇全程无痛性血尿，可表现为肉眼血尿或镜下血尿，血尿出现时间及出血量与肿瘤恶性程度、分期、大小、数目、形态并不一致。 膀胱癌患者亦有以尿频、尿急、尿痛即膀胱刺激征和盆腔疼痛为首发表现，为膀胱癌另一类常见的症状，常与弥漫性原位癌或浸润性膀胱癌有关，而T a、T1期肿瘤无此类症状。 其他症状还有输尿管梗阻所致腰胁部疼痛、下肢水肿、盆腔包块、尿潴留。有的患者就诊时即表现为体重减轻、肾功能不全、腹痛或骨痛，均为晚期症状。 (二) 体格检查 膀胱癌患者触及盆腔包块多是局部进展性肿瘤的证据[1]。体检还包括经直肠、经阴道指检和麻醉下腹部双合诊等，但体检在T a、T1期膀胱癌中的诊断价值有限。 (三) 影像学检查 1．超声检查超声检查可通过三种途径(经腹、经直肠、经尿道)进行，可同时检查肾脏、输尿管、前列腺和其他脏器(如肝脏等)。经直肠超声显示膀胱三角区、膀胱颈和前列腺较清楚。超声检查不仅可以发现膀胱癌，还有助于膀胱癌分期，了解有无局部淋巴结转移及周围脏器侵犯，尤其适用于造影剂过敏者。 2．胸部检查术前应常规拍胸部X线片，了解有无肺部转移。对肺部转移最敏感的检查方法是胸部CT。
NCCN 膀胱癌临床实践指南2018.3版（2） 致医生同行：欢迎订购《指南解读》会员（点击了解详情）欢迎大家对编译内容提批评指导意见，可在文末留言，谢谢！致患者及家属：疾病咨询，可加主编黄医生微信：30842121。目录膀胱/尿路上皮癌的影像学检查原则（BL-A）BL-A,1/5非肌层浸润性膀胱癌的影像检查原则英文版中文 版没有适用于所有患者的单一随访计划。随访频率和持续时间应根据患者的需求进行个性化，并可在患者和医师共同决策后将随访时间延长至5年以上。非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC,Non-Muscle Invasive Bladder Cancer)胸部影像学检查●分期：?非侵袭性膀胱癌的初始分期可能无需行胸部影像学检查。●NMIBC的随访：?不推荐常规行胸部影像学检查。7 腹部和盆腔影像学检查●分期?CT尿路造影(CTU，CT urography ) (使用或不使用静脉对比剂的腹部和盆腔CT 加排泄性造影)。?MR尿路造影(MRU，MR urography )可用于肾功能差或对碘对比剂过敏但GFR> 30且无急性肾功能衰竭的患者。可通过不使用钆对比剂的初始图像和T2图像评估上尿路。对斑块状或非阻塞性病变和转移性病变的敏感性降低。?对于碘对比剂和钆对比剂都不能使用的患者，可采用肾脏超声（US）或CT平扫结合逆行性输尿管肾盂造影。?输尿管镜检查?考虑：对于无蒂或高级别肿瘤，可行使用或
不使用静脉对比剂的盆腔MR进行局部分期。?除CTU外，可行盆腔MR。?有早期数据表明：如果肾功能不允许使用对比剂进行增强，T2和弥散加权图像可能有助于局部分期。8,9●NMIBC的随访：(见BL-E)?基线时行上尿路（CTU、MRU、或CT或超声逆行输尿管肾盂造影）和腹部/盆腔影像学检查。对于高风险患者，在12个月后复查上尿路影像检查，以后每隔1-2年复查直至10年。疑似骨转移的评估●对于骨转移可能性不大的患者，一般不推荐行骨成像检查。神经/脑成像1,11●分期?一般不推荐行脑MRI。BL-A,2/5肌层浸润性膀胱癌的影像检查原则英文版中文版肌层浸润性 膀胱癌胸部影像学检查●对于早期病变可行胸部正位和侧位平片。如果发现异常，然后可能行胸部CT。●分期：1?胸部正位和侧位X线检查，或?对于胸部X线检查不明确或有异常发现或对于一些选择性的高危患者，行胸部CT平扫。对于同时行腹部和盆腔成像检查的患者可考虑行使用静脉对 比剂的胸部增强CT。2?PET/ CT可能对于一些选择性的T2期（肌层受侵的膀胱癌）患者和≥cT3期的膀胱癌患者有益（2B类证据）。如果行PET-CT，也应包括腹部和盆腔。 3-6PET /CT不应用于勾画上尿路的解剖。●膀胱切除术后或未行膀胱切除术后的随访：（见BL-E）?胸部正位和侧位X线检查，或?对于胸部X线检查不明确或有异常发现的患者，行使用静脉对比剂的胸部增强CT。?如果不能使用静脉
膀胱癌诊断治疗指南（一） ２007 一、前言 膀胱癌是我国临床上最常见的肿瘤之一,是一种直接威胁患者生存的疾病。目前对膀胱癌的诊断、治疗等诸多方面尚缺乏比较统一的标准，有必要对膀胱癌的临床诊疗行为进行规范。为了进一步统一膀胱癌诊断和治疗方法的选择,以利于对膀胱癌不同治疗方式的疗效判定以及与各地区膀胱癌诊疗结果的比较，提高我国膀胱癌的诊断治疗水平,中华医学会泌尿外科学分会组织有关专家组成编写组，在分会委员会的直接领导与组织下,以国内外循证医学资料为依据，参考《吴阶平泌尿外科学》、Ｃampbｅll’ｓUrology和欧洲泌尿外科学会（ＥAU）、美国泌尿外科学会(AＵA）、美国国立综合癌症网络（NCCN)等相关膀胱癌诊断治疗指南,结合国内临床实际,经过反复研讨，编写完成了中国《膀胱癌诊断治疗指南》(征求意见稿),以便为我国不同医疗条件下泌尿外科医师选择合理的膀胱癌诊断方法与治疗手段提供相应有益的指导。 在《膀胱癌诊断治疗指南》编写过程中，通过PUBMED医学检索网、中华医学期刊网等对膀胱癌诊断治疗相关论文特别是近１0~15年间的文献进行了检索。根据论文可信度的评价,最后《膀胱癌诊断治疗指南》中共引用３42条文献,其中由我国学者在国内或国际学术期刊中发表的论文共4１条。 二、膀胱癌的流行病学和病因学 （一)流行病学 1．发病率和死亡率世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第九位，在男性排名第六位,女性排在第十位之后[１]。在美国,膀胱癌发病率居男性恶性肿瘤的第四位,位列前列腺癌、肺癌和结肠癌之后，在女性恶性肿瘤位居第九位[２］。2002年世界膀胱癌年龄标准化发病率男性为10．1/10万,女性为2．5/1０万,年龄标准化死亡率男性为４/1０万，女性为1.1/10万。美国男性膀胱癌发病率为24.１/1０万,女性为6.４／10万[10。美国癌症协会预测20０6年美国膀胱癌新发病例数为61 ４2０例(男4469０例,女16730例)，死亡病例数为1３060例(男８990例，女4 070例）[2]。 在我国，男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第八位,女性排在第十二位以后[3],发病率远低于西方国家。2002年我国膀胱癌年龄标准化发病率男性为3．8／1０万,女性为1.４/10万［1]。近年来，我国部分城市肿瘤发病率报告显示膀胱癌发病率有增高趋势[4-6]。膀胱癌男
脑出血临床路径 （2016年版） 一、脑出血临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为脑出血（ICD-10：I61） （二）诊断依据。 根据《中国脑出血诊治指南2014》（中华医学会神经病学分会，2015年） 1.急性起病。 2.伴有局灶症状和体征者(少数为全面神经功能缺损)，常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍。 3.头颅CT或MRI证实脑出血改变。 4.排除非血管性脑部病因 （三）选择治疗方案的依据。 根据《中国脑出血诊治指南2014》（中华医学会神经病
学分会，2015年） 1.一般治疗：监测命体征，维持呼吸循环稳定，检测控制体温。 2.加强血压管理，避免血肿扩大 3.控制血糖水平。 4.脑出血病因检查及治疗。 5.防治并发症：控制脑水肿，降低颅压，控制痫性发作，预防深静脉血栓。 6.选择适宜药物治疗。 7.必要时外科手术治疗。 8.早期营养支持及康复治疗。 （四）临床路径标准住院日。 标准住院日为10-28天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD10：I61脑出血疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要
特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院后检查的项目。 1.必需检查的项目：（1200） （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）; （3）头颅CT 、胸片、心电图。 2.根据具体情况可选择的检查项目： (1)自身免疫抗体、肿瘤指标、出凝血指标等; （2）头颅MRI，MRV、CTA、MRA或DSA。 （七）选择用药。 1.脱水药物：甘露醇、高渗盐水、甘油果糖、速尿和白蛋白等。 2.降压药物：根据患者血压情况选择静脉降压药物或口服降压药物。
·指南与共识· 中国非肌层浸润性膀胱癌治疗与监测循证临床实践指南（2018 简化版） 中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会，中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会，中国医疗保健国际交流促进会循证医学分会，国家重点研发计划微创等离子手术体系及云规划解决方案项目组 【关键词】 非肌层浸润性膀胱癌；经尿道膀胱肿瘤切除术；卡介苗；治疗与监测；循证临床实践指南 Treatment and surveillance for non-muscle-invasive bladder cancer in China: an evidence-based clinical practice guideline (2018 simplified version) Urological Association, Chinese Research Hospital Association (CRHA); Urological Health Promotive Association, China International Exchange and Promotive Association for Medical and Health Care (CPAM);Evidence-Based Medicine Association, China International Exchange and Promotive Association for Medical and Health Care (CPAM); The Project Team for Minimally Invasive Plasma Kinetic System and Cloud Planning Solution, The National Key Research and Development Program of China Corresponding author: WANG Xinghuan, Email: wangxinghuan1965@https://www.doczj.com/doc/9e1241616.html,; HE Dalin, Email: hedl@https://www.doczj.com/doc/9e1241616.html, 【Key words 】 Non-muscle-invasive bladder cancer; Transurethral resection of bladder tumor; Bacillus Calmette-Guérin ; Treatment surveillance; Evidence-based clinical practice guideline 1 指南的目标用户 泌尿外科医师及护理人员、全科医生及护理人员、从事膀胱癌治疗的临床医学教学和研究人员。 2 指南的目标人群 非肌层浸润性膀胱癌（non -muscle -invasive bladder cancer ，NMIBC ）患者。 3 临床问题的遴选与确定 请参阅本指南研究方案[1]。 4 分级标准及推荐意见的形成 4.1 证据分级及推荐等级标准 采用欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology ，EAU ）指南 2015 年版的标准进行。1a 、1b 、2a 、2b 、3 和 4 表示由高到低的证据级别，A 、B 与 C 表示由高到低的推荐意见等级[1-3]。此外，对于所有国际指南或专著认为强推荐或 A 级推荐的相关内容，即使没有高级别证据，也可经专家共识（采用名义群体法进行）后确定为 A 级推荐。 4.2 推荐意见的形成 指南专家组基于证据评价与分级小组提供的有关 NMIBC 各干预措施的有效性和安全性的国内外证据，形成了 36 个问题共 49 条推荐意见，通过两次面对面专家共识及一轮问卷调查反馈，最终确定了推荐意见。推荐意见的表述：A 级推荐在推荐意见中表达为“应”、“推荐”、“不推荐”，B 级推荐表达为“建议”，C 级推荐表达为“可考虑”、“可根据具体情况选择”；问题很重要但基于当前证据及专家共识（采用名义群体法）尚无法做出推荐的表达为“无推荐”。 推荐意见投票的共识原则：① 任何一项推荐意见的级别，投票率超过 50%，可直接确定推荐方向及推荐级别；② 若不能达到上述标准，但推荐意见级别为 A/B/C 三项的合计超过 70% 则确定推荐方向，即给予推荐，最终推荐级别取决于 B 或 C DOI ：10.7507/1672-2531.201812031 基金项目：国家重点研发计划专项基金项目（编号：2016YFC0106300）；国家卫生计生委医疗服务管理指导中心委托课题（医管办函［2018］9 号）；湖北省卫生和计划生育委员会联合基金项目（编号：WJ2018H0009） 通信作者：王行环，Email ：wangxinghuan1965@https://www.doczj.com/doc/9e1241616.html, ；贺大林，Email ：hedl@https://www.doczj.com/doc/9e1241616.html,