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. 颅脑损伤病人的护理
一、名词解释
1.颅内高压
2.脑疝
3.脑震荡
4.脑挫裂伤
5.逆行性健忘
6.熊猫眼征
7.中间清醒期
8.头皮撕脱伤
9.硬脑膜外血肿
二、选择题
A1型选择题
1.颅脑损伤病人的卧位，抬高床头15～
30cm的目的是：
A.预防误吸及窒息
B.利于呼吸道通畅
C.保证心排出血量
D.病人舒适
E.减轻脑水肿
2.颅脑外伤病人，伤后出现昏迷－清醒－
昏迷，提示有：
A.脑震荡
B.脑挫裂伤
C.脑内血肿
D.硬膜下血肿
E.硬膜外血肿
3.提示颅内压增高，应警惕脑疝早期的生
命体征表现是：
A.血压高，脉搏快，呼吸快
B.血压低，脉搏慢，呼吸慢
C.血压高，脉搏慢，呼吸慢
D.血压高，脉搏慢，呼吸快
E.血压低，脉搏快，呼吸快
4.头部损伤后，出现球结膜下出血，脑脊
液鼻漏应考虑：
A.鼻骨骨折
B.颅前窝骨折
C.颅中窝骨折
D.颅后窝骨折
E.脑挫裂伤
5.脑脊液外漏禁忌作冲洗，堵塞和腰穿，
是防止：
A.脑疝
B.头痛
C.颅内压下降
D.颅内继发感染
E.呕吐
6.甘露醇治疗脑水肿，应：
A.缓慢静脉注射
B.一次剂量在半小时内滴完
C.一次剂量在一小时内滴完
D.一次剂量在两小时内滴完
E.滴速与疗效无关
7.颅脑损伤病人进行冬眠低温疗法，错误
的护理是：
A.物理降温后用冬眠药物
B.用药前测量体温，脉搏.呼吸.血压
C.病人注射冬眠药物后半小时内不宜
搬运和翻身
D.维持直肠内温度在33～34℃
E.维持体液平衡
8.应立即手术治疗的颅脑损伤是：
A.脑震荡
B.颅底骨折伴脑脊液外漏
C.硬脑膜外血肿
D.脑干损伤
E.脑挫裂伤
9.颅底骨折的诊断主要依靠：
A.临床表现
B.X光检查
C.外伤史
D.局部肿胀
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. E.局部疼痛
10.颅脑损伤病人，左侧瞳孔散大，对光反
射迟钝，右侧肢体瘫痪，提示受压部位在：
A.左侧
B.右侧
C.双侧
D.延髓
E.桥脑
11.脑外伤昏迷病人呼吸困难的主要处理
措施是：
A.吸氧
B.吸痰
C.舌后坠者用舌钳拉出安放通气道
D.肌注呼吸兴奋剂
E.气管切开
12.开放性颅底骨折主要治疗是：
A.手术治疗骨折
B.有脑脊液外漏时及时手术修补
C.应用抗生素防止感染
D.有脑脊液外漏时及时冲洗及堵塞
E.以上均不对
13.头皮损伤，以下哪项常并发休克：
A.头皮裂伤
B.头皮血肿
C.帽状腱膜下血肿
D.骨膜下血肿
E.头皮撕脱伤
14.颅底骨折并发脑脊液鼻耳漏哪项处理
是对的?
A.无菌盐水冲洗后棉花堵塞
B.清创缝合
C.用力擤擤，以利引流
D.腰穿减压
E.应用抗生素
15.小脑幕裂孔疝病人急救的首要措施是：
A.吸氧
B.肌注洛贝林
C.肾上腺皮质激素
D.50％葡萄糖静滴
E.甘露醇静注
16.急性颅脑损伤病人，哪种瞳孔变化最具
有手术指征?
A.两侧瞳孔散大
B.对侧瞳孔散大
C.一侧瞳孔散大对光反射消失伴意识
障碍
D.一侧瞳孔散大，另一瞳孔缩小，神志
清醒
E.瞳孔大小多变
17.硬脑膜外血肿的出血，多源于：
A.颅骨板障静脉破裂
B.椎动脉破裂
C.脑膜中动脉破裂
D.颅内静脉窦破裂
E.脑皮层血管破裂
18.颅脑损伤观察及护理，哪项是错误的?
A.密切观察意识，瞳孔变化
B.抬高床头15～30cm
C.躁动时酌情使用少量吗啡
D.便秘严重时用甘油低压灌肠
E.保持呼吸道通畅，必要时做气管切开
19.重症颅脑外伤急诊，首先应做到：
A.检查神志瞳孔
B.测量生命体征
C.保持呼吸道通畅
D.止血、抗感染
E.及时输液、输血
20.脑震荡的处理原则是：
A.对症处理
B.脱水疗法
C.急诊手术
D.防治休克
E.暂不处理
21.硬脑膜外血肿的典型意识改变是：
A.嗜睡
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. B.谵妄
C.昏迷不过30分钟
D.中间清醒期
E.持续性深昏迷
22.颅脑损伤病人每日输液量一般限制于：
A.500～800ml
B.800～1000ml
C.1500～2000ml
D.2000～2500ml
E.2500～3000ml
23.脑干损伤时瞳孔变化的特征是：
A.双侧瞳孔散大，固定
B.一侧瞳孔散大，对光反应消失
C.一侧瞳孔缩小，对光反应迟钝
D.两侧瞳孔等大，对光反应存在
E.两侧瞳孔大小多变不等圆
24.颅底骨折出现脑脊液漏时，属于：
A.闭合性骨折
B.开放性骨折
C.粉碎性骨折
D.青枝性骨折
E.凹陷性骨折
25.治疗较大的帽状腱膜下血肿的方法是
A.待其自行吸收
B.用止血药，加压包扎
C.穿刺抽血，防止感染
D.切开引流，防止感染
E.穿刺抽血后加压包扎
26.急性颅内压增高常见于
A.发展较快的颅内恶性肿瘤
B.脑脓肿
C.巨大脑膜瘤
D.外伤性硬脑膜外血肿
E.化脓性脑膜炎
27.颅前窝骨折最易损伤的神经是
A.嗅神经
B.动眼神经
C.听神经
D.面神经
E.滑车神经
28.颅内压增高最客观的证据是
A.头痛
B.呕吐
C.视神经乳头水肿
D.血压升高
E.心跳缓慢
29.形成脑疝的根本原因是
A.急性颅内压增高
B.慢性颅内压增高
C.严重脑挫裂伤
D.严重颅骨骨折
E.颅内各分腔压力差
30.不符合脑震荡表现的是
A.意识障碍不超过30分钟
B.逆行性健忘
C.颅内压增高
D.脑脊液检查无异常
E.神经系统检查无异常
31.颅底骨折合并脑脊液漏者擤鼻涕，打喷
嚏等可引起
A.颅内压增高
B.颅内压降低
C.脑脊液外溢
D.脑脊液引流不畅
E.颅内感染
32.颅脑损伤病人每日补液量应控制在
A.总量500～1000ml，其中生理盐水不
超过500ml
B.总量1000～1500ml，其中生理盐水
不超过500ml
C.总量1500～2000ml，其中生理盐水
不超过500ml
D.总量2000～2500ml，其中生理盐水
不超过1000ml
E.总量2500～3000ml，其中生理盐水
不超过1000ml
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.
33.关于颅骨骨折的治疗原则，以下叙述不
正确的是
A.颅盖骨线行骨折和颅底骨折本身，不需特殊处理
B.颅盖凹陷骨折，出现神经症状时，需要手术治疗
C.颅盖骨骨折线通过脑膜中动脉沟时，应警惕硬膜外血肿
D.颅底骨折合并脑脊液漏时，应使用抗生素和TAT
E.颅底骨折合并脑脊液漏时，应及时手术修补硬脑膜
34.急性硬脑膜外血肿的临床表现是
A.进行性意识障碍——血压升高、脉搏变慢——患侧瞳孔散大
B.瞳孔不等——意识障碍——脉搏变慢、血压升高
C.出现局灶性定位体征——瞳孔不等大——意识障碍
D.意识障碍、双侧瞳孔缩小——心率变慢、血压下降
E.意识障碍——去大脑强直——呼吸轶暂停
35.左侧小脑幕裂孔疝早期的典型表现是
A.昏迷、右侧瞳孔散大、左侧肢体瘫痪
B.昏迷、左侧瞳孔散大、左侧肢体瘫痪
C.昏迷、左侧瞳孔散大、右侧肢体瘫痪
D.昏迷、右侧瞳孔散大、右侧肢体瘫痪
E.昏迷、双侧瞳孔散大，四肢瘫痪 36.颅内压增高“三主征”为：
A.头痛、偏瘫、视野缺损
B.头痛、呕吐、视乳头水肿
C.血压升高、脉搏减慢、呼吸减慢
D.头痛、复视、呕吐
E.头痛、呕吐、失眠
37.下列哪项为Cushing 征的临床表现？
A.血压升高、呼吸深快、脉搏细弱
B.血压升高、脉搏慢而有力、呼吸深而慢
C.血压下降、脉搏减慢、呼吸减慢
D.血压下降、脉搏减慢、呼吸深慢
E.血压下降、心率不齐、呼吸浅快 38.降低颅内压控制液体入量可根据每天
尿量：
A.不少于500ml
B.不少于600ml
C.不少于100ml
D.不少于200ml
E.不少于1000ml
39.治疗急性颅高压的首选药物是
A.50%葡萄糖
B.20%甘露醇
C.25%山梨醇
D.30%尿素
E.地塞米松
40.对于脑外伤患者的处理，下列哪项不正
确？
A.保持呼吸道通畅
B.密切观察神志、瞳孔的变化
C.巨大颅内血肿应争取时间尽早手术清除
D.不管血肿在何部位都不必手术，尽可能保守治疗
E.头皮裂伤2～3天，无明显感染者，进行清创缝合加伤口引流
A2型选择题
1.患者男性，20岁，建筑工人，从高处摔下，乳突部皮下血肿，右耳流出血性液体，听力明显减低，考虑： A.脑震荡
B.脑挫伤
C.颅前窝骨折
D.颅中窝骨折
E.颅后窝骨折
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. 2.患者男性，30岁，因车祸头颅外伤，
眼睑青肿，球结膜下出血，鼻部不断流
出血性液体，应考虑：
A.额骨骨折
B.面部挫伤
C.颅前窝骨折
D.颅后窝骨折
E.颅中窝骨折
3.成人患者，头部外伤，昏迷5分钟，醒
后对当时受伤情况不能回忆，有轻度恶
心，头痛，检查无特殊发现，应考虑：
A.脑震荡
B.脑挫裂伤
C.头部挫伤
D.颅内血肿
E.颅底骨折
4.成人男性，头部被人用木棍击伤，无昏
迷，呕吐，X光检查发现颅盖骨折，凹
陷0.3cm，其处理应：
A.速尿
B.50％葡萄糖溶注射
C.甘露醇快速注射
D.手术复位
E.可不作特殊处理
5.成人女性，头皮裂伤已3天，现伤口无
明显感染迹象，最理想的处理方法是：
A.换药
B.口服抗生素
C.清创缝合
D.无需特别处理
E.抗生素溶注湿敷
6.患者头皮钝物撞伤2天，检查：头皮肿
胀，范围大，质软，有波动感，最可能
的诊断是：
A.皮下血肿
B.帽状腱膜下血肿
C.骨膜下血肿
D.头皮感染
E.脑积水
7.患者头部外伤后即出现昏迷，半个小时
后清醒，随即再次出现昏迷，伤侧瞳孔
进行性散大，对光反射减弱，此时，最
可能的是：
A.脑内血肿
B.硬脑膜外血肿
C.硬脑膜下血肿
D.脑挫裂伤
E.脑震荡
8.患儿男性，6岁，头皮外伤后出血不止，
此时，首要的处理方法是：
A.压迫止血
B.输液
C.止痛
D.清创
E.镇静
9.患者女性，头部外伤后现出现“熊猫眼”
征，且有淡红色液体从鼻腔流出，最有
可能的是：
A.颅前窝骨折
B.颅中窝骨折
C.颅后窝骨折
D.眼眶损伤
E.以上都不对
10.患者头部外伤，有脑脊液鼻漏，此时以
下哪项处理有误：
A.病人取平卧位，床头抬高15～30cm
B.保持鼻腔清洁
C.尽量避免擤鼻涕，打喷嚏
D.一般不作腰穿
E.予以冲洗鼻腔
11.女性，18岁，打网球时被球击中右侧头
顶部，查：神清，一般情况好，右侧顶
部可见一乒乓球大小的隆起，周围质地
较硬，中心部位较软，似有波动感，以
下哪种可能性最大?
A.皮下血肿
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. B.帽状腱膜下血肿
C.骨膜下血肿
D.颅盖骨凹陷性骨折
E.以上均不是
12.男性，16岁，学生，骑自行车不慎跌进
水沟里，昏迷15分钟后清醒，自诉头
晕，注意力无法集中，耳鸣，问病史时
无法回忆受伤经过，体检未见阳性体
征，此时，应考虑是：
A.脑震荡
B.头皮血肿
C.骨膜下血肿
D.脑挫裂伤
E.颅内血肿
13.男性，40岁，颅脑外伤昏迷2天，现频
繁呕吐，烦躁不安，有尿潴留，此时，以下处理哪项不妥：
A.导尿并置尿管
B.禁食
C.观察病情
D.加床档以防坠床
E.吗啡镇静
14.女性，车祸5小时，神志不清，X线摄
片提示颅骨凹陷性骨折，凹陷直径8cm，凹陷深度为1.8cm，此时，最佳处理应
是：
A.严密观察病情
B.脱水
C.不用处理
D.应用皮质激素
E.尽早手术复位
15.女性，32岁，被人打伤头部15小时，
查：神清，眼睑青肿，球结膜下出血，嗅觉丧失，有淡红色液体从鼻腔流出，此时，最有可能是：
A.面部软组织损伤
B.颅前窝骨折
C.颅中窝骨折
D.颅后窝骨折
E.眼外伤
16.男性，44岁，头颅外伤后出现右耳流淡
红色液体，听力下降，以下处理，不对
的是：
A.应用抗生素
B.可用无菌棉球填塞堵漏
C.禁作腰穿
D.禁作冲洗
E.禁止用力咳嗽
17.女性，45岁，因诊断为脑挫裂伤而正在
进行冬眠疗法，降温标准维持肛温为：
A.26～28℃
B.28～30℃
C.30～32℃
D.33～34℃
E.34～36℃
18.李女士，24岁。头部外伤后“昏迷”10
分钟。醒后3天来头痛，头昏、记忆力
减退，时有恶心感。其他检查未见异常，诊断为“脑震荡”？目前观察的重点是：
A.头痛、头昏
B.恶心、呕吐
C.记忆力减退
D.神经系统体征
E.情绪、睡眠
19.程先生，30岁。车祸中头部受撞击，头
痛剧烈，躁动不安，曾呕吐2次呈喷射
性。不妥的处理是：
A.抬高床头15～30cm
B.给予吸氧
C.肌内注射吗啡
D.甘露醇快速静脉滴注
E.去枕，头偏向一侧
20.方先生，28岁。因外伤致颅内压血肿，
昏迷，并呕吐数次。手术前预防脑疝形
成的主要措施是：
A.保持呼吸道通畅
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. B.快速静脉滴注甘露醇
C.头部冰帽降温
D.静脉注射地塞米松
E.限制液体输入量
21.朱女士，41岁。因头部外伤不省人事，
约1小时后渐苏醒。伤后2小时陪护扶
起病人小便1次，后又再次昏迷。检查
见左侧瞳孔散大，对光反射迟钝。病情
观察中，你认为这是：
A.急性硬脑膜外血肿
B.急性硬脑膜下血肿
C.急性脑内血肿
D.急性帽状腱膜下血肿
E.颅骨骨膜下血肿
22.章女士，50岁。以头部外伤急送急诊室，
神志不清，口鼻腔出血且分泌物较多，口唇发绀，呼吸困难。不妥当的急救处
理是：
A.立即置病人于侧卧位
B.立即托起下颌
C.立即清除口腔积留物
D.立即吸除咽喉分泌物
E.立即面罩吸氧
23.一位病人被医师诊断为小脑幕切迹疝，
他可能不会出现下列哪种表现
A.剧烈头痛，频繁吐呕并有烦躁
B.颈项强直，生命体征紊乱，没有瞳孔
改变而出现呼吸骤停
C.有进行性意识障碍
D.由一侧瞳孔散大发展到双侧瞳孔散
大
E.瞳孔散大侧的对侧肢体运动障碍
24.一位病人突然出现颅内压增高，下列哪
种处理措施不妥
A.呼吸不畅可行气管切开
B.应用脱水剂
C.脑水肿明显者可用较大剂量激素治
疗
D.症状明显者可行腰椎穿刺放液减压
E.限制液体人量
25.观察一位颅脑损伤病人，发现病人双侧
瞳孔大小多变，不等圆，对光反应差，这提示
A.颅内高压
B.临危状态
C.脑疝
D.脑受压
E.脑干损伤
26.女性39岁，因头部受伤入院。体检发
现：BP18/12k/Pa，鼻腔有脑脊液流出，以下护理措施不正确的是：
A.床头抬高15～30cm卧位
B.清洁鼻前庭联
C.无菌棉球填塞鼻腔
D.避免经鼻腔吸痰
E.避免经鼻置胃管
27.男性56岁，因头部受伤20小时入院。
查体：病人神志不清，对刺痛有睁眼和
肢体伸直反应，但语无伦次。按GSC计
分，该病人为
A.3分
B.4分
C.5分
D.6分
E.7分
28.女性23岁，头部外伤20小时来诊。查
体：昏迷，血压升高，呼吸缓慢，脉搏
缓慢有力，一侧瞳孔由缩小转为散大。
护士立即作出如下判断，您认为哪一项
不正确
A.病人已有颅内压增高
B.病人发生了枕骨大孔疝
C.病人需要立即注射甘露醇
D.必须立即向医生汇报病情
E.必须立即给病人配血、剃头
29.女性22岁，头部受伤3小时入院，查
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. 体时发现：病人对呼唤有睁眼反应，能躲避刺痛，但回答问题错误。眼眶青紫，球结膜下瘀血斑，鼻腔有血性脑脊液流出。您认为病人
A.无昏迷，颅前窝骨折
B.浅昏迷，颅中窝骨折
C.深昏迷，颅后窝骨折
D.无昏迷，颅盖骨骨折
E.浅昏迷，面部挫伤
30.男性67岁。因严重脑挫裂伤入院。病人处于昏迷状态，GCS计分3分，留置导尿管，已行气管切开，施行鼻饲已6天，未解大便。以下除哪一项外，都可能是该病人的护理诊断。
A.有泌尿系和肺部感染的危险
B.有皮肤完整性受损的危险
C.自理缺陷
D.便秘
E.营养失调；高于机体需要量
A3型选择题
1.患者男性，30岁，颅脑外伤后即昏迷，5分钟后清醒随即再次进入昏迷状态，检查：右侧瞳孔散大，对光反射迟钝，对侧肢体瘫痪，生命体征改变明显。
①本病例最可能诊断是：
A.脑挫裂作
B.颅底骨折
C.硬脑膜外血肿
D.硬脑膜下血肿
E.脑内血肿
②病灶定位应在：
A.左侧
B.右侧
C.前方
D.后方
E.下方
③此时最适合的治疗是：
A.输血
B.药物止血
C.补液
D.抗生素
E.手术
2.一民工高处跌落，臀部着地，检查发现病人神志清醒，咽粘膜下和乳突皮下瘀血，有淡红色液体从右耳流出。
①此时，应考虑：
A.颅前窝骨折
B.颅中窝骨折
C.颅后窝骨折
D.脑震荡
E.颅内血肿
②此时处理欠妥的是：
A.应用抗生素
B.床头抬高15～30cm
C.保守治疗为主
D.忌作腰穿
E.鼓励病人深呼吸和咳嗽
3.王先生，34岁。从高处坠地后致伤，以“颅前窝骨折”收住院。查体见神志尚清楚，头部有血肿，鼻孔持续性流出淡红色液体，嗅觉和视力减退。X线检查无特殊发现。
①颅前窝骨折的主要依据是：
A.高处坠落史
B.头部血肿
C.脑脊液鼻漏
D.X线检查
E.嗅觉障碍
②护理诊断“有感染（颅内）的危险”，其主要相关因素是：
A.身体抵抗力降低
B.脑脊液鼻漏
C.呼吸不通畅
D.营养失调
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.
E.治疗不及时
③不妥当的护理措施是：
A.去枕平卧位
B.勿冲洗鼻腔
C.勿腰椎穿刺
D.勿擤鼻涕
E.预防性用抗生素
4.某男性，18岁，从墙上掉下，后枕部着
地后，有意识障碍约15分钟并有呕吐，
清醒后有逆行性遗忘。
①此病人可能的诊断是
A.脑挫伤
B.脑震荡
C.脑干损伤
D.颅内血肿
E.脑水肿
②下列处理中哪一项最不适合
A.卧床休息
B.继续观察病情
C.应用镇静药物
D.应用吗啡类药物止痛
E.有颅压增高表现时应用脱水药物
5.男性24岁，因头外伤10个小时来诊。
亲属叙述病人伤后即不省人事，持续约
2小时。以后神志苏醒，并扶其入厕一
次。2小时前，病人再次不省人事，烦
躁不安，频繁地喷射性呕吐。查体：病
人处于昏迷状态，右侧瞳孔散大，对光
反射消失，左侧下肢病理反射阳性。受
伤当时曾行CT检查，提示颅盖骨折，
骨折线通过脑膜中动脉沟，但未发现血
肿。
①该病人的入院诊断是颅内血肿，根据以
上病史，您考虑是
A.急性硬脑膜外血肿
B.慢性硬脑膜外血肿
C.急性硬脑膜下血肿
D.慢性硬脑膜下血肿
E.血性脑内血肿
②根据病史和检查结果，您认为病人已经
发生
A.脑水肿
B.枕骨大孔疝
C.小脑幕切迹疝
D.动眼神经原发损伤
E.脑干损伤
③对该病人，您采取的首要的护理措施是
A.给氧
B.床头抬高20～30cm卧位
C.安慰亲属
D.快速静脉滴注甘露醇
E.吸痰
④对该病人，您认为最根本的治疗方法是
A.静脉注射速尿
B.立即手术治疗
C.静脉滴注糖皮质激素
D.静脉滴注甘露醇
E.静脉滴注止血药
B1型选择题
1.A.脑震荡
B.脑挫裂伤
C.颅底骨折
D.硬脑膜外血肿
E.硬脑膜下血肿
[1]出现逆行性健忘的是：
[2]出现中间清醒期的是：2.A.早期清创缝合
B.开颅清除血肿、止血
C.扩容
D.使用抗生素控制感染
E.冬眠疗法
[1]硬脑膜外血肿，一旦确诊，应：
[2]颅底骨折时应：
3.A.两侧瞳孔等大等圆，对光反射存在
B.两侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，
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.
光反射迟钝
C.两侧瞳孔大小多变，不等圆对光反射
差
D.两侧瞳孔散大固定，对光反射消失
E.一侧瞳孔持续性缩小
[1]脑干损伤的是：
[2]脑受压的是：
4.A.颅盖骨折
B.颅底骨折
C.脑震荡
D.脑挫裂伤
E.头皮撕脱伤
[1]伤后意识障碍不超过30分钟的是：
[2]伤后昏迷轻者数小时，重者数日、数
月的是：
5.A.临床表现
B.X线摄片
C.CT
D.B超
E.脑电图
[1]颅底骨折，诊断主要靠：
[2]颅盖骨折，诊断主要靠：
6.A.头皮撕脱伤
B.皮下血肿
C.颅骨骨膜下血肿
D.脑脊液耳漏
E.脑脊液鼻漏
[1]易发生休克的是：
[2]颅中窝骨折的是：
7.A.瞳孔的改变
B.生命体征的改变
C.病理反射阳性
D.逆行性健忘
E.有中间清醒期
[1]脑震荡的特征是：
[2]硬脑膜外血肿的特征是：
8.A.脑脊液自鼻腔流出，并有嗅觉障碍
B.脑脊液耳道流出，并有周围性面瘫
C.脑脊液漏至乳突后皮下
D.意识障碍
E.头皮血肿
[1]提示有颅中窝骨折的是：
[2]提示有颅前窝骨折的是：
9.A.血肿范围大，质软，波动感明显
B.血肿范围小，周围硬，中心部软，有
波动感
C.血肿局限某块颅骨范围内，质稍硬
D.熊猫眼征
E.有中间清醒期
[1]提示有头皮皮下血肿的是：
[2]提示有帽状腱膜下血肿的是：
10.A.颅盖骨线形骨折
B.颅底骨折
C.皮下血肿
D.脑震荡
E.闭合性脑挫裂伤
[1]需注射TAT的是：
[2]昏迷时间超过半小时，甚至更长的是：
X1型选择题
1.颅内压增高病人治疗和护理时禁忌
A.用力大便
B.剧烈咳嗽
C.腰椎穿刺
D.腹部按摩
E.高压灌肠
2.原发性脑损伤是指
A.脑震荡
B.脑挫裂伤
C.脑水肿
D.颅内血肿
E.脑疝
3.脑挫裂伤的临床表现是
A.意识障碍
B.局灶体征
C.生命体征改变
精品文档
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D.头痛、呕吐和躁动
E.脑脊液检查可有红细胞
4.对颅内压增高病人的护理，以下不正确
的是
A.刺激剧咳
B.定时吸痰
C.及时通便
D.强行约束
E.控制癫痫
5.颅脑损伤病人出现躁动，可能的原因是
A.颅内压增高
B.呼吸道梗阻
C.瘫痪肢体受压
D.昏迷清醒之前
E.尿潴留
6.颅脑损伤病人应观察
A.意识状态
B.瞳孔变化
C.生命体征
D.神经系统体征
E.头痛和呕吐
7.颅脑损伤病人取床头抬高卧位的主要
作用是
A.预防头痛
B.有利于静脉回流
C.防止呕吐物误吸
D.减轻脑水肿
E.有利于脑脊液漏的愈合
8.小脑幕裂孔疝早期表现为
A.意识障碍
B.同侧瞳孔散大
C.对光反射消失
D.对侧偏瘫
E.呼吸困难
9.降低颅内压的护理应包括
A.平卧位
B.补足液体入量，防止血容量不足
C.给氧
D.控制高热
E.使用降低颅内压的药物
10.下列哪些因素造成颅内压骤然升高？
A.呼吸道梗阻
B.剧烈咳嗽
C.癫痫发作
D.意识障碍
E.血压下降
11.急救重症颅脑外伤病人应：
A.测BP、P、R
B.详细进行神经检查
C.保持呼吸道通畅
D.输血、输液防止休克
E.脱水治疗
12.脑疝的急救护理包括：
A.快速静脉注入或输入脱水剂
B.保持呼吸道通畅
C.充分给氧
D.密切观察呼吸、心跳、瞳孔变化
E.紧急作术前准备
三、简答题
1.颅脑损伤昏迷患者为何需加强呼吸道护理?
2.怎样护理有脑脊液外漏的病人?
3.护理评估颅脑损伤病人应着重注意哪些内容?
4.颅脑损伤病人一般护理有哪些内容?
5.什么是格拉斯哥昏迷记分？
常见颅脑疾病病人的护理 护理学院外科护理学教研室 超丽 教学目标 ●了解常见先天性脑积水的处理原则；脑脓肿、颅肿瘤的处理原则；颅肿瘤的分类及特性。 ●熟悉脑血管疾病的分类；脑血管疾病出血的突发诱因，健康指导容；脑脓肿及颅肿瘤的临床表现； ●掌握脑血管疾病的临床表现；椎管肿瘤的典型分期；先天性脑积水的典型临床表现。颅脑手术后护理要点及常见的并发症。脑室引流的护理要点。 常见颅疾病 ●脑血管性疾病： 动脉瘤、动静脉畸形、脑卒中 ●脑脓肿 ●颅和椎管肿瘤 ●先天性疾病 ●功能神经性疾病 脑血管性疾病 ●颅动脉瘤 ●颅动静脉畸形 ●脑卒中 一颅动脉瘤: 1 好发年龄：40~60岁中老年人。 2 好发部位：80%发生在Willis动脉环的前部及其邻近的动脉主干上，特别是前、后交通动脉。 3 死亡率：高，初次出血占15%，最多可达6次，而且再次出血多出现在7天。 4 发病原因：感染、创伤、肿瘤、颅合并A VM、颅底血管网发育异常。 ●颅动脉瘤临床表现： 1 颈动脉-后交通支：动眼神经麻痹—患侧眼睑下垂，瞳孔散大，收、上、下视不能。 2 发病突然，部分病人有运动、情绪激动、用力排便、咳嗽等诱因。 3 SAH，严重急性颅高压引起枕骨大孔疝而危及生命。可诱发脑动脉痉挛而继发脑梗塞（占21%~62%）多发生在出血后3~15天，梗塞加重意识障碍、偏瘫。 ●诊断检查： 脑血管造影(DSA)可以确诊，同时可以判断动脉瘤的位置、形状、大小、数目等。必要时MRI、CT协助检查助诊。
●动脉瘤处理原则： 1、非手术治疗：防止再出血和控制动脉痉挛。控制血压，降低ICP。 2、手术治疗：动脉瘤夹闭，动脉瘤栓塞。 ●动脉瘤护理措施： 1、健康教育容： 1）避免诱因（危险因素）： 2）注意安全：尽量不单独外出；如厕、洗澡不上锁。 3）及时就诊：头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫等及时就诊。 2 预防再次出血： 1）休息：出血期间绝对卧床，保持大便通常，避免激烈咳嗽。 2）药物治疗：止血、镇静、脱水、维持血压，降低ICP。 3 预防和处理并发症： 1）密切观察生命体征、颅高压征象。 2）控制性降压时，防止体位性低血压。 3）使用止血药时，观察有无血栓形成。 4）栓塞术后有无脑缺血并发症。 4 侧支循环建立训练： 位于Willis环前部的动脉瘤，术前进行“颈动脉压迫试验”以建立侧支循环。 方法：用特制的压迫装置或用手指压迫患侧颈总动脉，直到同侧颞浅动脉搏动消失；开始压迫5min，以后逐渐延长压迫时间，直至压迫20~30min病人仍然能耐受，不出现头昏、眼黑，对侧肢体无力和发麻等表现，才能实行手术。 二颅动静脉畸形（A VM） 1 发病年龄：20~30岁，男性>女性 2 病生：先天性脑血管发育异常动脉、静脉团或动脉化的静脉样血管组成。 3 常见类型： 动静脉直接沟通 海绵状畸形 烟雾病（Moya-Moya病) 颅动静脉畸形（A VM）临床表现： 1 出血：最常见首发症状。可致SAH。 2 癫痫：较常见首发症状，可单独出现。 3 头痛：常为持续性，反复发作性头痛。 4 神经功能障碍及其他症状：压迫症状。 检查： 脑血管造影。必要时辅助MRI、CT。 三脑卒中
第三十章常见颅脑疾病病人的护理 第一节颅内肿瘤 又称脑瘤，包括原发性及继发性（转移到颅内）。 常见原发性肿瘤：神经胶质瘤、脑膜瘤、听神经瘤、垂体腺瘤、颅咽管瘤。 【临床表现及诊断】 共同表现——颅内压增高+局灶症状。 1.颅内压增高 慢性、进行性加重，重者可引起脑疝，轻者引起视神经萎缩，视力减退，最终失明。若瘤内出血可发生急性颅内压增高。 2.局灶症状与体征 A.额叶肿瘤——精神异常，如淡漠、情绪欣快、注意力不集中、记忆力和智力减退； B.中央前、后回肿瘤——对侧肢体运动和感觉障碍； C.颞叶肿瘤——视野改变和幻觉； D.枕叶肿瘤——视觉障碍； E.小脑肿瘤——共济失调； F.鞍区肿瘤——视力改变和内分泌功能障碍。 3.影像学检查 ◆CT和MRI——最常用。 ◆正电子发射体层摄影术（PET）——早期发现肿瘤，确定脑肿瘤恶性程度及脑功能。
【治疗原则】 1.手术——主要。 2.放疗。 3.化疗。 第二节颅内动脉瘤 由于颅内局部血管壁异常产生的囊性膨出，多数位于大脑动脉环的前部及其邻近的动脉主干上。 病因： ①先天性缺陷； ②后天性——动脉粥样硬化和高血压，使动脉内弹力板破坏所致。中老年人多见。 【临床表现及诊断】 小动脉瘤破裂前无症状，较大动脉瘤压迫邻近结构出现相应症状。 动脉瘤破裂出血多突然发生，有运动、情绪激动、咳嗽等诱因。 出血流至蛛网膜下隙——剧烈头痛、呕吐、意识障碍和脑膜刺激征等，严重者因颅内压增高引发脑疝而危及生命。 脑血管造影——确诊。
及早手术，或介入治疗。 第三节颅内动静脉畸形 先天性脑血管发育异常，由一团动脉、静脉及动脉化的静脉样血管组成，动脉与静脉直接交通，其间无毛细血管网，周围脑组织因缺血而萎缩。多在40岁以前发病。 【临床表现及诊断】 1.最常见的首发症状——意识障碍、头痛、呕吐——畸形血管破裂致脑内、脑室内和蛛网膜下腔出血所致。 2.癫痫。 3.运动、感觉、视野以及语言功能障碍，智力障碍及精神症状。 4.心力衰竭——婴儿和儿童，因颅内血管短路出现。 脑血管造影——确诊。
颅脑损伤护理常规 （一）、观察病情：颅脑损伤病情变化快，多较危重，应严密观察，作详细记录，一般3－5日内，每1－2小时观察一次，严重者15－30分钟观察一次。 1、意识情况：意识变化可提示脑损伤的程度及病情演变的情况。 ①昏睡：病人处于睡眠状态，可唤醒，反应迟钝、表情淡漠、深浅反射均存在。 ②昏迷：意识丧失，呼唤及刺激不能使其清醒，可分a、浅昏迷b、深昏迷 2、瞳孔变化：瞳孔变化是脑损伤病人病情变化的重要体征之一。对病情较重者每15 －30分钟观察一次，如两侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反应迟钝或消失，伴有意识障碍，提示有脑受压及脑疝。如双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失， 伴深昏迷是病人临危的现象。 3、体温脉搏、呼吸及血压：定时测量并记录，如血压进行性升高，脉搏先快后慢而有 力，呼吸先快后慢而深，提示颅内压增高，警惕有颅内血肿或脑疝形成早期，须立 即处理，若血压下降，脉搏快而弱，呼吸变浅而不规则，是脑干功能衰竭的表现。 脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，若有体温升高，一般在38－39℃之间。若体温下降又 变增高尤其在受伤一周后持续高热，应考虑又伤口、颅内、肺部或泌尿系发生感染。 4、肢体活动： ①注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪及程度。 ②伤后立即出现偏瘫，多为原发性脑损伤。 ③伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪或原有的瘫痪加重，并伴意识障碍加重，多为继 发性脑损害所致，脑部病灶多在瘫痪肢体的对侧。 ④头痛、呕吐：a、剧烈头痛、频繁呕吐，常为急性颅内压增高的表现，应警惕发生 脑疝的可能。b意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安，应注意防护，避免 发生坠床或损伤。 （二）、卧位： 1、休克或术后麻醉未清醒者应取平卧位。 2、重病脑损伤如无休克，应取头高卧位，将床头抬高15－30cm，以利静脉回流，减轻 脑水肿。 3、深昏迷者取侧卧或侧俯卧位，利于口腔分泌物排出和防止误咽，并定时翻身。 （三）、呼吸道护理
(2) 、依动脉瘤直径分: 小型动脉瘤 一般型动脉瘤 大型动脉瘤 巨大型动脉瘤 直径小的动脉瘤出血机会较多，颅内多发性动脉瘤约占 20% 3、颅内动脉瘤临床表现 (1) 出血症状 a 、 严重的珠网膜下腔出血。 b 、 发病急，表现为突然剧烈头痛、频繁呕吐、大汗淋漓、意 识障碍、 癫痫样发作、脑膜刺激征。 c 、 部分病人出血前可有运动、劳累、用力排便、咳嗽情绪激 动等诱 因。也有无明诱因或在睡眠中破裂。 (2) 局灶症状：取决于动脉瘤位置、大小及毗邻解剖结构。 颈内动脉---后交通支动脉瘤 a 、 单侧眼睑下垂、瞳孔散大、不能内收及上、下视，直接间 接光反射消 失。 b 、 珠网膜下腔血液可诱发脑动脉痉挛。 c 、 广泛脑动脉痉挛可导致脑梗死，意识障碍、偏瘫，甚至死 亡。 4、颅内动脉瘤临床分级(Hunt) I 级 无症状，轻微头痛及轻微颈项强直。 U 级 中度至重度头痛，颈项强直，除颅神经麻痹外，无其他 神经功能缺损。 川级 倦睡，意识模糊，或轻微的局灶神经功能缺损。 V 级 木僵，中度至重度偏侧不全麻痹。 W 级 深昏迷，去脑强直，濒死状态。 5、辅助检查 直径v 0.5cm 直径 0.6 — 1.5cm 直径 1.6 — 2.5cm 直径＞2.5cm 5分钟， 重点讲 述，举例， 分析，判断， 提冋。 2分钟 略 讲。 1分钟 略讲。
脑血管造影1分钟重 点详讲检
是确诊颅内动脉瘤的必要检查，可判断动脉瘤的位置、大小、形态和数目等。头颅CT MRI可有助诊断。 b、预防再出血 休息：单间安静免情绪激动和便秘 药物治疗查方法及意义。 4分钟详讲，重点强化药物治疗过程的安全性和有效 性。 1分钟略讲。 4分钟重点讲述，举例，分析, 判断。 2分钟详讲，强调做好环节管理的必 要
颅脑损伤的护理观察要点 *导读：早期诊断和及时治疗是改善外伤性颅脑损伤预后的关键,而早期诊断则取决于对本病早期临床征象的正确认识。不少外伤性颅脑损伤病人入院时临床症状轻,决不能依据病人主诉而忽视临床症状的动态察。…… 早期诊断和及时治疗是改善外伤性颅脑损伤预后的关键 ,而早期诊断则取决于对本病早期临床征象的正确认识。不少外伤性颅脑损伤病人入院时临床症状轻,决不能依据病人主诉而忽视临床症状的动态观察。对体征缺如或症状轻微的头部外伤病人 ,尤其是那些顶枕部着力减速性损伤的中老年病人 ,更应严密观察病情 ,特别是伤后48小时 ,以便早期发现颅内血肿 ,赢得抢救时机。护理观察要点如下 : 1、意识变化 :入院时有些病人不是处于昏迷状态 ,而表现为意识障碍的再次出现或进行性加重 ,因此密切观察病人意识状况及其发展趋势非常重要。每 15～30分钟观察一次 ,如病人由烦躁不安转为安静 ,或尿失禁 ,或清醒转为昏迷 ,或昏迷程度加深等 ,均提示可能有迟发性血肿出现 ,应及时处理。 2、瞳孔变化 :头部外伤病人应 15～ 30分钟观察瞳孔及对光反射一次 ,同时注意区别是视神经还是动眼神经损伤引起瞳孔变化。 3、颅内压变化 :颅内血肿可加重或引起颅内高压 ,主要表现为
频繁呕吐 ,头痛加剧 ,烦躁不安 ,如果早期发现血肿,可为手术 清除血肿赢得时间。除随时观察有无颅内高压症状外 ,还应密切观察颅内压的波动情况。 4、生命体征变化 :颅内血肿引起的颅内压增高和脑疝 ,均可导 致生命体征改变。早期表现为收缩压增高 ,脉压差增大 ,脉搏和呼吸变慢 ,外伤后应每 15～30分钟测血压、呼吸、脉搏一次 ,观察中还应注意有无低血压 ,若发生低血压 ,应及时纠正低血 压 ,减少颅内血肿的发生。 5、神经体征变化 :应密切观察神经系统的体征变化 ,观察有无 肢体活动障碍、抽搐、语言情况等 ,最好每 30～ 60分钟观察 和检查一次,对不合作病人和昏迷病人应注意观察有无抽搐情况。 6、缺氧情况 :每 15～ 30分钟监测血氧饱和度一次或观察有无发绀等情况。 小编提醒：更多精彩内容，请关注外科频道
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： 40~60 岁中老年人。 2 好发部位： ： 80% 发生在 Willis 动脉环的前部及其邻近的动脉主干上，特别是前、后交通动脉。 动脉环的前部及其邻近的动脉主干上，特别是前、后交通动脉。 3 死亡率占： 高，初次出血占 15% ，最多可达 6 次，而且再次出血多出现在 7 天内。 4 发病原因并： 感染、创伤、肿瘤、颅内合并 AVM 、颅底血管网发育异常。 颅内动脉瘤临床表现： 1 颈内动脉- 后交通支： 动眼神经麻痹患侧眼睑下垂，瞳孔散大，内收、上、下视不能。 2 发病突然，部分病人有运动、情绪激动、用力排便、咳嗽等诱因。 3 SAH ，严重急性颅高压引起枕骨大孔疝而危及生命。 可诱发脑动脉痉挛而继发脑梗塞（占21%~62% ）多发生在出血后3~15 天，梗塞加重意识障碍、偏瘫。 诊断检查： 脑血管造影(DSA)可以确诊，同时可以判断动脉瘤的位
第十章颅脑疾病病人的护理习题 A1型题------------------------------------- 相同知识点：颅内压增高的病理生理（1题） 1. 在颅内压的生理调节机制中起主要作用的是( ) A. 颅内静脉血 B. 脑脊液量 C. 脑组织中含水量 D. 血液中PaCO2 E. 脑干受压迫 答：B 相同知识点：颅内压增高的临床表现（2-----5题） 2. 急性颅内压增高代偿期的症状是（） A. 进行性意识障碍 B. 血压升高，脉搏慢，呼吸慢 C. 一侧瞳孔散大，对光反射消失 D. 血压降低，脉速、呼吸不规则 E. 一侧肢体瘫痪，病理反射阳性 答：B 3. 急性颅内压增高病人典型的生命体征表现是（） A. 脉快，呼吸急促 B. 脉快，血压降低 C. 脉快，血压高 D. 脉慢，呼吸慢，血压高 E. 脉慢，血压低 答：D 4. 颅内压增高三主征是( ) A. 血压升高、脉缓有力、呼吸深慢 B. 头痛、眩晕、呕吐 C. 头痛、呕吐、视神经盘水肿 D. 头痛、颈项强直、复视 E. 昏迷、一侧瞳孔散大、对侧肢体痉挛性瘫痪 答：C 5. 以下有关颅内压增高病人呕吐特点的描述不正确的是( ) A. 常呈喷射状 B. 多出现剧烈头痛时 C. 常与饮食有关 D. 无瞳孔改变 E. 可伴恶心 答：C 相同知识点：脑疝的表现（6-----13题） 6. 不符合枕骨大孔疝表现的是( ) A. 剧烈头痛 B. 反复呕吐 C. 意识改变出现早 D. 无瞳孔改变 E. 呼吸骤停发生早 答：C 7. 枕骨大孔疝不同于小脑幕切迹疝的临床表现是( ) A. 头痛剧烈 B. 呕吐频繁 C. 意识障碍 D. 呼吸骤停出现早 E. 血压升高、脉缓有力 答：D 8. 形成脑疝的根本原因是( ) A. 急性颅内压增高 B. 慢性颅内压增高 C. 严重脑挫裂伤 D. 严重颅骨骨折 E. 颅内各分腔压力差 答：E 9. 枕骨大孔疝病人的脑组织是（） A. 小脑蚓部 B. 小脑扁桃体 C. 大脑枕叶 D. 丘脑底部 E. 延脑答：B 10. 枕骨大孔疝不同于小脑幕切迹疝的临床表现是（）
颅脑损伤护理常规 【病情观察要点】 1.观察患者神志、瞳孔、生命体征，有无头痛、呕吐。 2.观察受伤局部有无口、鼻、外耳道出血或脑脊液外漏发生，眼 眶有无皮下淤血，眼球是否突出。 3.观察呼吸道有无血液、异物阻塞或舌根后坠引起的梗阻。 4.观察有无其他合并伤：黑便、血尿、关节肿痛、活动障碍。 5.并发症的观察：外伤性癫痫、消化性溃疡、角膜溃疡、关节挛 缩、肌萎缩等。 【主要护理问题及相关因素】 1．清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清有关。 2. 有受伤的危险：与意识障碍及疾病导致躁动不安有关。 3.营养失调——低于机体需要量：与意识障碍不能进食有关。 4. 有皮肤完整性受损的可能：与意识障碍、肢体局部长时间受压 有关。 5. 有颅内压增高的可能:与脑缺氧、脑水肿、脑出血、脑血液回 流障碍有关。 6. 潜在并发症——颅内感染、脑疝、消化道出血、癫痫发作。 【主要护理问题及相关措施】 1.确保呼吸道通畅：绝对卧床休息，意识清楚血压平稳者，可抬 高床头15°—30°。昏迷患者取侧卧位或俯卧位，及时清除 呼吸道分泌物及血污，开放气道，抬起下颌或放置口咽通气管，
必要时行气管插管或气管切开或使用呼吸机辅助呼吸。给予高流量吸氧4-6L/min。 2.迅速建立静脉通路。对脑疝病人立即快速静脉滴注脱水药，有 休克者取平卧位，补充血容量。需要手术者，积极做好术前准备，如备皮，备血等。 3.病情观察和记录。按医嘱定时严密观察和记录病人的意识、瞳 孔、生命体征、神经系统体征等情况，及时判断病人是否出现休克、脑疝，警惕颅内血肿的发生。 4.确保病人安全。密切观察、分析躁动的原因，加床栏，必要时 专人守护，适当约束，约束带不可过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。遵医嘱适当使用镇定药，并观察用药效果。妥善固定，保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。剪指甲，必要时给患者戴手套，防止抓伤。 5.加强营养。评估患者的营养状况，尽量选择适合患者口味的食 物，少量多餐。意识障碍患者，伤后24小时鼻饲流质饮食。 有颅底骨折者，鼻饲推迟3-5天。 6.并发症的预防和护理。昏迷患者定时翻身，每1次/2h，按摩 骨突处，每天擦浴1-2次，保持皮肤清洁干燥，预防压疮。导尿者，严格执行无菌操作，引流袋1次/日，会阴护理2次/日，防止泌尿系感染。口腔护理2次/日，用氯霉素眼药水滴眼，眼睑不能闭合者涂眼膏。保持肢体功能位，防止足下垂、关节
颅脑损伤患者的护理 案例编号：102015 知识点：颅底骨折的分类；脑脊液漏防止颅内感染的护理；颅内血肿的分型和病情评估； 颅内血肿的病情观察；硬脑膜外血肿的特点。 关键词：颅脑损伤；颅骨骨折；颅底骨折；脑脊液漏；硬脑膜外血肿。 患者，张先生，男性，51岁，高中文化，车祸致头痛头晕伴呕吐2小时入院。患者早上6:00骑电动车时不慎被货车撞伤，当时有短暂的昏迷史，醒来时感头痛头晕，恶心未吐，耳鼻流血，被送入医院。 入院检查：神志清楚，瞳孔双侧等大，直径0.25cm，对光反应灵敏，T 37.6℃，P 52 次/分，R 18次/分，BP134/92mmHg，右侧枕后头皮挫伤，4cm×4cm瘀斑，右耳及双鼻流血，胸腔腹部未见明显异常，感头痛头晕，伴恶心，呕吐一次，为胃内容物。入院后予补液抗炎止血及营养神经药物治疗。患者无高血压病史。 辅助检查： 血常规：RBC 4.87×1012 /L，HB138g/L，WBC10.2×109/L，中性粒细胞82.9%。 凝血功能检查：PT12.9秒，APTT27.4秒，TT16.4秒，INR0.95。 急诊床边B超检查：胸腔无出血，肝胆脾胰未见明显异常；头颅CT示脑挫伤，右侧膜外少量出血。 医疗诊断： 1．脑挫伤； 2．硬膜外血肿； 3．颅底骨折。
情景1 入院护理 问题1 如何评估该患者病情？ 1．评估患者的健康史： （1）车祸致伤有短暂的昏迷史； （2）无高血压病史； （3）感头痛头晕，伴恶心，呕吐一次； 2．护理体检： （1）T 37.6℃，P 52 次/分，R18次/分，BP134/92mmHg； （2）右侧枕后头皮挫伤，右耳及双鼻流血； 3．观察心电监护情况； 4．配合医生做好进一步检查。 问题2 针对该患者病情，目前需采取哪些护理措施？ 1．严密观察患者神志、瞳孔、肢体活动，予心电监护，密切观察生命体征变化； 2．绝对卧床休息，取右侧头高卧位； 3．予氧气吸入2～4L/min，以提高动脉血氧分压，改善脑缺氧，缓解疼痛； 4．注意头痛呕吐情况，呕吐时头偏向一侧，保持呼吸道通畅； 5．建立静脉通路，遵医嘱使用脱水剂并观察脱水的效果； 6．暂禁食； 7．动态CT检查，必要时做好急诊术前准备； 8．保持大便通畅。 问题3 就患者的脑脊液耳漏、鼻漏，该如何处理？ 1．按神经外科一般护理常规； 2．卧床休息，取头高位（30°～60°），宜患侧卧位； 3．脑脊液鼻漏耳漏者严禁堵塞鼻腔和耳道，不可用水冲洗或注入药物，局部保持清洁，用消毒酒精棉球洗外耳及外耳道；
2015年ICU科第二季度业务/教学查房 重型颅脑损伤的护理查房时间：2015年5月28日16:00 地点：七楼多媒体会议室 主持人：方琼訇 参加人员：详见签名单 护士长：今天由我们ICU组织的全院第二季度护理查房，今天的查房主要是对重型颅脑损伤患者进行一次护理查房。颅脑损伤是一种常见的外伤。由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均较高。无论在平时或战时，颅脑损伤都占全身部位损伤总数的20%，其发生率仅次于四肢骨折，而死亡率却远远高于四肢骨折。颅脑损伤的主要原因有交通事故、建筑、工矿的工伤事故，运动损伤及自然灾害等一些不可预料的因素。因难产或产钳引起的婴儿颅脑损伤亦偶见。在我们医院以急诊病人居多，在我们ICU外科病人中颅脑占了相当大的比例，一年中颅脑损伤的病人给我们医院带来的收入有一千多万，因此今天我们聚在一起共同学习下颅脑损伤患者的病情观察及护理，首选由责任护士进行下病情介绍。 ***：由我来做下病历简介：姓名：*** 性别：男年龄：26岁床号：8床住院号:******。入院时间：****-*-*入院诊断：多发伤，开放性特重型颅脑损伤，脑干损伤，开放性脑挫裂伤（额叶，左侧），创伤性硬膜下血肿（顶枕部，侧）、创伤性蛛网膜下腔出血，颅骨骨折（额颞骨，左侧；颞骨，右侧），颅底骨折，头皮挫裂伤，休克代偿期；胸部损伤：双肺肺挫裂伤，多发性肋骨骨折？左肾挫裂伤，左颧弓骨折，左上颌骨骨折，全身多处软组织挫裂擦伤。 现病史：患者缘于入院前约2小时被小车撞到（具体不详），即致人事不省，呼之不应，头面部、口鼻腔、双外耳道等多处活动性出血，呼吸深快，四肢冰冷，无呕吐，无四肢抽搐、大小便失禁等；伤后急呼我院"120"，救护车送入我院，即予吸氧、吸痰、心电监护、持续导尿、伤口包扎、输液、气管插管等治疗，并
第五章原发性闭合性颅脑损伤的护理 1脑挫裂伤的护理评估 （1）呼吸道有无血液、呕吐物、分泌物、异物阻塞或舌跟后坠导致的呼吸道梗阻。 （2）受伤局部有无口鼻外耳道出血或脑脊液漏发生，眼眶有无皮下淤血，眼球是否突出搏动。山口的大小和出血量的多少，以判断损伤类型，是否有开放性颅脑损伤或颅底骨折。（3）意识状态：意识障碍是脑挫裂伤病人最突出的临床表现。意识障碍程度和持续时间与脑损伤程度和范围直接相关；意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。意识的判断方法有传统分级法与格拉斯哥昏迷分级法两种。 （4）生命体征：生命体征的动态改变亦能提示损伤程度和预后，人工监测通常依次测定呼吸、脉搏、血压和体温，评估时避免因刺激引起躁动而影响测定数据的准确性。 （5）神经系统体征：神经系统体征包括瞳孔、肢体运动和锥体束征，对颅脑损伤有定位意义和重要临床意义。评估是要注意病人有无瞳孔异常改变，包括瞳孔的形状大小间接和直接对光反应，并比较，以判断脑损伤的程度，同时需了解是否用过影响瞳孔变化的药（6）颅内压增高征：评评估病人有无两慢一高（脉搏﹑呼吸慢血压高，即cushing征），是单项发生变化，还是多项同时发生变化，颅内压急性增高时
可出现典型的cushing征。头痛呕吐视盘水肿是颅内压增高“三主征”。是否出现剧烈头痛或烦躁不安等。若出现，可能为颅内压增高或脑疝预兆，尤其是躁动时无相应脉搏增快，可能已有脑疝存在。与进食无关的频繁呕吐，呈喷射状多为颅内压高引起。上后有无头痛呕吐抽搐，有无视盘水肿等颅压增高表现，症状是否进行性加重。 （7）有无其他合并伤。 （8）个人史评估:姓名、性别、年龄、职业、受伤情况、入院方式﹑疾病史、用药史。 （9）心理社会评估：病人及家属对疾病的认知程度，费用支付，病人的个性特征，有无良好的社会支持系统。（10）辅助检查。 2 脑挫裂伤的护理问题 （1）意识模糊—与脑损伤颅、内压增高有关。 （2）清理呼吸道无效—与脑损伤意识不清有关。 （3）营养失调：低于机体需要 （4）有费用综合症的危险。 （5）潜在并发症：感染、昏迷、癫痫发作、应急性溃疡。（6）个人能力缺陷。 3 脑挫裂伤急救期的护理措施 （1）解除呼吸道梗阻，防止误吸：应置病人于侧卧位，头后仰托起下颌开放气道，用手抠或吸引器清除分泌物、呕吐
颅脑损伤患者的护理 主要护理诊断 ·有受伤的危险：与意识障碍有关。 ·有体液不足的危险：与脱水治疗有关。 ·清理呼吸道无效：与意识障碍有关。 ·潜在并发症：癫痫发作。 ·有营养失调的危险：与禁食有关。 .焦虑、恐惧：与颅脑损伤的诊断和担心治疗效果有关。 护理措施 ①监测意识状态、生命体征及神经系统症状并及时记录，随时发现病情变化并及时报告。 ②降低颅压 ·抬高床头30度，使病人处于头高脚低位。当病人处于休克状态或伴有脊髓损伤时，可采取仰卧位。 ·安静卧床休息，避免环境嘈杂、预防因约束病人而导致其挣扎，致使颅压增高等因素。·避免胸内压及腹压增高。 ·避免血压突然上升，如吸痰或做完物理治疗及翻身活动后，监测血压的变化，适当应用止痛剂，避免因疼痛不适导致的血压升高。 ·正确应用脱水药物以降低颅内压。 ·适当限制水分的摄入：一天的液体输入量约为1000～1500ml，但应用利尿药物时，注意防止病人脱水。 ·控制高热：头颅外伤使下丘脑体温调节失调，为了减少脑代谢需要，必须应用一些降温措施，包括定时测体温、减少被盖、应用冰袋或冰帽、应用退热药物。 ③保持呼吸道的通畅，避免缺氧。 ④维持体液电解质平衡：每日记录出入量，特别是尿量。并监测电解质情况，以调节液体的输入。 ⑤维持营养供给：昏迷的病人早期3～4d内应禁食，3～4d后，病人如无呕吐，无脑脊液鼻漏，肠鸣音正常，可应用鼻饲补充营养。但严重脑损伤的病人，易发生急性胃粘膜病变导致出血，一般少量多次给予清淡流食。 ⑥预防并发症：加强皮肤护理，经常翻身按摩骨突处，避免褥疮发生。鼓励病人深呼吸、咳痰，时吸痰并叩击背部，以利痰液咳出，避免肺部并发症发生。 ⑦注意安全，防止损伤：病人因肢体运动失常或意识丧失、容易发生意外，应加上床挡，保护病人。翻身时注意支托肢体，预防脱臼。并应防止冷热伤害。 ⑧做好术前准备：包括降低颅压、剃除头发。注意病人颅压高时，不能进行灌肠。 ⑨给予病人及家属心理支持：鼓励病人或家属讲出心理的焦虑、恐惧，帮助其接受疾病带来的改变，并在适当的情况下，帮助病人学习康复。
颅脑损伤病人病情观察与护理 一、病情的观察 ?颅脑损伤病人病情重、变化快，特别是重型颅脑损伤病人随时可能发生脑疝，因此对病情观察就极为重要，若不及早发现异常变化，采取有效的抢救措施，就会危及病人的生命。护士应该在掌握颅脑损伤病人受伤机制和病情变化规律的基础上，通过认真的观察及时发现，赢得抢救时机。无论病情轻重，急救时就应该建立观察记录单，观察及记录间隔时间，根据病情决定，每15 min至1 h一次。有条件情况下，采用床边监护仪实施24 h连续监测病人生命体征。待病情相对稳定后适当延长间隔时间。观察内容主要包括：意识状态、瞳孔、生命体征、神经系统体征等情况。 意识状态 ?目前临床上通常将意识状态分为4级：1．清醒：是指对外界刺激反应正常，各种生理反射存在, 能正确回答问题.；2．嗜睡：是指在足够的睡眠时间以外，仍处于睡眠状态，对周围事物淡漠，对环境识别能力较差，各种生理反射存在，但较迟缓，对物理刺激有反应，唤醒后可以回答问题，但合作欠佳；3.朦胧或昏睡: 是指病人轻度意识障碍，定向力部分降低，对外界刺激反应迟钝。瞳孔、角膜及吞咽反射存在，倦卧或轻度烦躁，能主动变换体位，对检查不合作，呼之能应，不能正确回答问题；4.昏迷：是指病人意识完全丧失，运动、感觉和反射功能障碍，不能被任何刺激唤醒。 ?昏迷分为三度：轻度、中度和重度：(1)轻度昏迷：意识迟钝，反复呼之偶尔能应，但不能正确回答问题，对强烈疼痛刺激有逃避动作，深反射存在；(2)中度昏迷：意识丧失，常有躁动，强烈疼痛刺激反应迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失，角膜和吞咽反射尚存在；(3)深度昏迷：对外界一切刺激均无反应，深浅反射、瞳孔对光反射、角膜和吞咽反射均消失，四肢肌张力消失或极度增强。 格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分 ?国际上均采用格拉斯哥昏迷记分(GCS)方法判断病人意识状态。它是从病人的睁眼、语言、运动三项反应情况给予记分，总分15分。GCS 14～12分为轻度损伤，11～9分为中度损伤，8～4分为重度损伤，且预后极差，3分以下罕有生存。在临床护理观察过程中，要坚持连续动态地观察病人的意识变化。例如：在深昏迷病人口腔护理时出现吞咽反射，提示病情好转。相反，清醒病人出现烦躁不安或嗜睡，提示病情恶化，有出现颅内高压的可能。颅脑手术的病人清醒后再次出现意识障碍，要考虑是否有颅内出血。 生命体征监测 1．体温监测：伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热；若损伤累及间脑或脑干，可导致体温调节紊乱，出现体温不升或中枢性高热；伤后即发生高热，多系视丘脑下部或脑干损伤；伤后数日体温升高，常提示有感染性并发症。 2．呼吸监测：当呼吸困难时频率、节律、幅度都发生改变，可表现为发绀、鼻翼翕动、肋间隙下陷、呼吸浅而急促。当脑疝发展到中期，呼吸深而慢，而到了晚期出现潮式或叹息样呼吸。3．脉搏监测：注意脉搏的节律、强弱。脉率可受其他因素的影响，高热时较快，脑疝发生时无论小脑幕切迹疝或枕大孔疝，早期脉搏有轻微减慢，而到了中期慢而有力，晚期则快而弱。4．血压监测：颅脑损伤初期血压可以下降，当血压升高，脉压差增大时，表示颅内压增高症状。此时容易发生脑疝。脑疝初期、中期血压短暂升高，而到了晚期，可因生命中枢衰竭而血压下降。 神经系统体征 神经系统体征有定位意义：原发性脑损伤引起的局灶症状，在受伤当时立即出现，且不再继续加重；继发性脑损伤引起的则在伤后逐渐出现。瞳孔和锥体束征对于颅脑损伤有重要临床意义。
颅脑损伤的护理常规 颅脑损伤是指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。 【护理评估】 1．病史：应着重询问受伤时间、致伤原因、致伤源的强度和作用部位及伤口的情况。 2．评估意识状态，患者生命体征、瞳孔、肢体活动，对外界刺激的反应，可采用格拉斯哥评分表进行评估。 3．颅内压增高：观察头痛、呕吐的严重程度，有无视神经乳头水 4. 评估是否有呼吸道阻塞。 5．心理社会反应：评估家属的不安与恐惧。 【护理问题】 1. 有受伤的危险：与意识障碍有关。 2. 有体液不足的危险：与脱水治疗有关。 3. 清理呼吸道无效：与意识障碍有关。 4. 潜在并发症：癫痫发作。 5. 有营养失调的危险：与禁食有关。 6. 焦虑、恐惧：与颅脑损伤的诊断和担心治疗效果有关。 【护理措施】 1.术前护理： 1.1. 严密观察生命体征及病情变化，如有异常及时告知医师处理。 1.2. 保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时行气管切开术。 1.3. 伤后暂禁食水，遵医嘱给予饮食。 1.4. 安全护理：对于躁动的病人应加床档并适当应用约束带，使用约束带时应观察约束部位的皮肤及血运情况，防止勒伤发生。 1.5. 遵医嘱给与术前处置及宣教。 2.术后护理 2.1. 严密观察意识、瞳孔、肢体肌力及生命体征的变化。 2.2. 体位：全身麻醉未清醒时取平卧位，头偏向一侧，清醒后血压平稳者
可抬高床头15o-30o，以利静脉回流。 2.3. 保持呼吸道通畅：深昏迷患者应取侧卧位或侧俯卧位，以利口腔内分泌物排出。定时翻身拍背及时清除呼吸道分泌物，预防肺部感染。 2.4. 管道护理：各种管道应妥善固定，注意保持引流管通畅，及时观察引流液的性质，量，颜色，防止引流管堵塞脱落。 2.5. 加强营养：及时、有效补充能量和蛋白质以减轻机体损耗。 2.6. 并发症的预防和护理： 2.6.1 预防压疮：保持皮肤清洁干燥，Q2h翻身扣背。 2.6.2 预防泌尿系感染：定时清洗外阴、肛门。留置导尿管，遵医嘱冲洗膀胱；定期更换尿管及引流袋，各项处置严格执行无菌操作。 2.6.3 暴露性角膜炎：眼睑闭合不全者，给与眼药膏保护；无需随时观察瞳孔时，可用纱布遮盖上眼睑。 2.6.4 卧床时保持肢体功能位，术后早期进行肢体被动功能锻炼、按摩等，恢复期鼓励病人坐起主动锻炼，当病人能站起时，指导病人离床活动，并给予协助，逐渐恢复自理能力。 2.7. 给予病人及家属心理支持：鼓励病人或家属讲出心理的焦虑、恐惧，帮助其接受疾病带来的改变，保持积极向上的精神，树立康复的信心。 【健康指导】 1. 休息：卧床休息，减少不良刺激，保持情绪稳定。 2. 饮食：予高蛋白、高维生素、高热量易消化饮食。 3. 用药：指导遵医嘱服药，出院后一个月门诊复查。 4. 功能锻炼：长期卧床及功能障碍者，指导皮肤护理及肢体、语言功能训练。 5. 心理指导：轻型脑损伤患者应尽早自理生活。对恢复过程中出现的头痛、耳鸣、记忆力减退的患者应给于适当解释和宽慰，使其树立信心。 【护理评价】 1．病情观察仔细、及时，避免窒息。 2．维持体温在正常范围。 3．保持皮肤完好无损。能维持足够的营养。
脑卒中病人的护理 概念 脑卒中是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。又叫脑血管意外。是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床表现 临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征。 脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。 临床表现临床表现以猝然昏扑、不省人事或突然发生口眼歪斜、半身不遂、舌强言蹇、智力障碍为主要特征。脑中风包括缺血性中风（短暂性脑缺血发作、动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞、腔隙性脑梗塞、脑栓塞）、出血性中风（脑出血、蛛网膜下腔出血）、高血压脑病和血管性痴呆四大类。 常见的预兆： 1、肢体麻木，突然感到一侧面部或手脚麻木，有的为舌麻.唇麻。 2、暂时性吐字不清或讲话不灵。 3、于平时不同的头痛。 4、不明原因突然跌倒或晕倒。 5、短暂意识丧失或个性和智力的突然变化。 6、全身明显乏力，肢体软弱无力。
7、恶心呕吐或血压波动。 8、整天昏昏欲睡，处于嗜睡状态。 9、一侧或某一侧肢体不自主地抽动。 10、双眼吐感一时看不清眼前出现的事物。 护理措施： 脑血管病患者中有20%左右的人有言语障碍，主要表现为失语、语言辨别障碍、失读和失写。不管哪种情况，都会严重影响患者的日常生活能力，因此对语言障碍的康复训练十分必要。无论是医护人员还是患者家属，都应该积极而耐心地有计划地帮助患者恢复说话能力。 １、对不会说话的患者，首先教他用喉部发“啊”音，也可以让他用嘴吹火柴诱导发音，因唇音最易恢复。能发音的患者，先随训练者念字和词汇，然后可以独立练习，由易而难，由短而长。还可以给患者一面镜子，让他看别人的口型，对着镜子随时矫正。当患者的读音基本独立时，让患者听常用词句的前半，让他说出后半。 2、对语言辨别、理解困难的患者，要做言语刺激训练，可在患者面前摆些图片，让患者按训练者的口令指图，一个图片一个图片的进行，当指误率仅为30%时，再增加图片数目和词汇。同时做命名练习，给患者看图片，让其说出名称还可以做听语字练习，训练者念字或词汇，让患者指出图片上的字或词汇。对于失读的患者，则让他读卡片上的字。对失写的患者，则要教他抄写、听写和自己书写。 3、有的患者病情复杂，如伴有视觉障碍者看不见东西，就让他接触实物，再叫出物名；对伴有一音障碍的患者，由于言语器官无力、肌张力异常或失调，就要进行呼吸训练，使
颅脑损伤护理常规 【概述】 颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。 按损伤后脑组织是否与外界相通可分为：开放性和闭合性损伤。 常见的颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独存在，也可以合并存在。对 预后起决定性作用的是颅脑损伤的程度及其处理效果 【临床表现】 患者受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍等。 【分类】 根据损伤的部位可以分为：头皮损伤，颅骨损伤，脑损伤。 1、头皮损伤：①头皮血肿②头皮裂伤③头皮撕脱伤 2、颅骨损伤：①线性骨折②凹陷性骨折 3、颅脑损伤 【护理要点】 （一）观察病情 颅脑损伤病情变化快，多较危重，应严密观察，作详细记录，一般3－5 日内，每1－2 小时观察一次，严重者15－30 分钟观察一次。 1、意识情况：意识变化可提示脑损伤的程度及病情演变的情况。 ①昏睡：病人处于睡眠状态，可唤醒，反应迟钝、表情淡漠、深浅反射均存在。 ②昏迷：意识丧失，呼唤及刺激不能使其清醒，可分a、浅昏迷b、深昏迷 2、瞳孔变化：瞳孔变化是脑损伤病人病情变化的重要体征之一。对病情较重者每15 －30 分钟观察一次，如两侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反应迟钝或消失，伴有意识障碍，提示有脑受压及脑疝。如双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失，伴深昏迷是病人临危的现象。 3、体温脉搏、呼吸及血压：定时测量并记录，如血压进行性升高，脉搏先快后慢而有力，呼吸先快后慢而深，提示颅内压增高，警惕有颅内血肿或脑疝形成早期，须立即处理，若血压下降，脉搏快而弱，呼吸变浅而不规则，是脑干功能衰竭的表现。脑挫裂伤、蛛网膜下腔 出血，若有体温升高，一般在38－39℃之间。若体温下降又变增高尤其在受伤一周后持续 高热，应考虑又伤口、颅内、肺部或泌尿系发生感染。 4、肢体活动： ①注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪及程度。 ②伤后立即出现偏瘫，多为原发性脑损伤。 ③伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪或原有的瘫痪加重，并伴意识障碍加重，多为继发性脑损害所致，脑部病灶多在瘫痪肢体的对侧。 ④头痛、呕吐：a、剧烈头痛、频繁呕吐，常为急性颅内压增高的表现，应警惕发生脑疝的可能。 b 意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安，应注意防护，避免发生坠床或损 伤。
颅脑疾病病人的护理 （一）A1型题 1、防治脑水肿，应用最广，效果较好的脱水剂是 A．50%葡萄糖溶液 B．20%甘露醇溶液 C．25%山梨醇溶液 D．30%尿素溶液 E．浓缩血清白蛋白 2、关于颅内压增高成年病人的输液护理，以下不正确的是 A．输液总量1500～2000ml/日 B．生理盐水不超过500ml/日 C．尿量不少于600ml/日 D．输液速度控制在40滴/分 E．观察颅内压症状有无加重 3、诊断颅内占位性病变时，最有意义的辅助检查是： A．脑血管造影 B．脑电图 C．脑室造影 D．CT E．脑超声波 4、外伤性急性硬膜外血肿，最典型的意识障碍是 A．昏迷一清醒一昏迷 B．早期清醒一昏迷 C．持续昏迷加深 D．昏迷一嗜睡 E．以上都不对 5、诊断颅底骨折的确切依据是： A．伤后尽早施行手术 B．耳道或鼻腔出血 c．脑脊液耳漏或鼻腔出血D．血性脑脊液 E．头颅x线照片多能显示颅底骨折 （二）Ａ2型题 6、头部受伤后有短暂的意识障碍，lO分钟后清醒，伴有呕吐及逆行性遗忘，但无病灶体征，称为： A．脑挫伤 B．丘脑损伤 C．脑震荡 D．颅底骨折 E．颅内血肿 （三）Ａ3型题或Ａ4型题 一患者被木棍击伤右侧颞部，当即昏迷10余分钟，清醒后诉头痛、呕吐，33小时后继发昏迷，右侧瞳孔散大，左侧肢体偏瘫。x线平片示右颞部线形骨折。 7、最大可能的诊断是： A．右侧脑内血肿 B．右侧硬膜外血肿 C．脑干损伤 D．左侧硬膜下血肿 E．左侧脑内血肿 8、此时最关键的措施是： A．严密观察病情变化 B．快速静脉滴注甘露醇
C．冬眠低温疗法 D．紧急手术清除血肿 E．摄颅骨x线平片（四）Ｘ1型题（或Ｘ2型题） 9、颅内压增高的主要治疗措施应包括 A．病因治疗 B．大量补入含钠液体 C．优先镇静、止痛 D．脱水治疗 E．控制水与钠的入量 10、枕骨大孔疝的临床表现 A．剧烈头痛 B．反复呕吐 C．意识改变出现早 D．可没有瞳孔的改变 E．呼吸骤停发生早 （五）填空题 11、成人的颅内压正常值应为。 12、颅内压增高的典型表现包括、、。 （六）病案分析 13、男性24岁，因头外伤10个小时来诊。亲属叙述病人伤后即不不省人事，持续约2小时。以后苏醒，并扶其入厕一次。2小时前，病人再次不省人事，频繁地喷射性呕吐。查体：病人处于昏迷状态，右侧瞳孔散大，对光反射消失，左侧下肢病例反射阳性。受伤当时曾行CT检查，提示颅盖骨骨折，骨折线通过脑膜中动脉沟，但未发现血肿。①该病人最可能的诊断是什么？②简述治疗方案？③如何护理？ 【参考答案】 1、B 2、D 3、D 4、A 5、C 6、C 7、B 8、D 9、ADE 10、ABDE O 12、头痛、呕吐、视神经乳头水肿 11、70-200mmH 2 13、①急性右侧硬膜外血肿小脑幕切迹疝 ②静脉输入20％甘露醇等迅速降低颅内压，准备手术清除血肿。 ③非手术治疗护理手术治疗护理 问答题 1.试述颅内压增高病人的护理措施。 2.试述颅脑损伤的现场急救措施。 3.试述颅底骨折合并脑脊液漏的护理措施。
颅脑损伤的护理常规 Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】
颅脑损伤护理常规【概述】 颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。 按损伤后脑组织是否与外界相通可分为：开放性和闭合性损伤。 常见的颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独存在，也可以合并存在。对预后起决定性作用的是颅脑损伤的程度及其处理效果 【临床表现】 患者受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍等。 【分类】 根据损伤的部位可以分为：头皮损伤，颅骨损伤，脑损伤。 1、头皮损伤：①头皮血肿②头皮裂伤③头皮撕脱伤 2、颅骨损伤：①线性骨折②凹陷性骨折 3、颅脑损伤 【护理要点】 （一）观察病情 颅脑损伤病情变化快，多较危重，应严密观察，作详细记录，一般3－5日内，每1－2小时观察一次，严重者15－30分钟观察一次。 1、意识情况：意识变化可提示脑损伤的程度及病情演变的情况。 ①昏睡：病人处于睡眠状态，可唤醒，反应迟钝、表情淡漠、深浅反射均存在。 ②昏迷：意识丧失，呼唤及刺激不能使其清醒，可分a、浅昏迷 b、深昏迷
2、瞳孔变化：瞳孔变化是脑损伤病人病情变化的重要体征之一。对病情较重者每15 －30分钟观察一次，如两侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反应迟钝或消失，伴有意识障碍，提示有脑受压及脑疝。如双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失，伴深昏迷是病人临危的现象。 3、体温脉搏、呼吸及血压：定时测量并记录，如血压进行性升高，脉搏先快后慢而有力，呼吸先快后慢而深，提示颅内压增高，警惕有颅内血肿或脑疝形成早期，须立即处理，若血压下降，脉搏快而弱，呼吸变浅而不规则，是脑干功能衰竭的表现。脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，若有体温升高，一般在38－39℃之间。若体温下降又变增高尤其在受伤一周后持续高热，应考虑又伤口、颅内、肺部或泌尿系发生感染。 4、肢体活动： ①注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪及程度。 ②伤后立即出现偏瘫，多为原发性脑损伤。 ③伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪或原有的瘫痪加重，并伴意识障碍加重，多为继发性脑损害所致，脑部病灶多在瘫痪肢体的对侧。 ④头痛、呕吐：a、剧烈头痛、频繁呕吐，常为急性颅内压增高的表现，应警惕发生脑疝的可能。b意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安，应注意防护，避免发生坠床或损伤。 （二）、卧位： 1、休克或术后麻醉未清醒者应取平卧位。 2、重病脑损伤如无休克，应取头高卧位，将床头抬高15－30cm，以利静脉回流，减轻脑水肿。