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芝加哥大学和美国医疗机构流行病学会与JSTOR进行数字化合作，对《感染控制与医院流行病学杂志》进行保存和扩展访问。
编译人员
主译：乔甫、刘荣辉
翻译：
干铁儿…………………………………………………………………浙江省中医院 郭青青…………………………………………………………………北京友谊医院李兰兰…………………………………………………广西医科大学第一附属医院 罗万军………………………………………………武汉市妇女儿童医疗保健中心 谢承峰………………………………………………………江西省儿童医院院感科 徐子琴………………………………………………………………温州市人民医院 叶 青……………………………………………………………武汉大学人民医院
校对：
江佳佳…………………………………………………………… 张家港澳洋医院 乔甫………………………………………………………………四川大学华西医院 廖丹………………………………………………………………广西省妇幼保健院 刘荣辉……………………………三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院 向丽佳…………………………………………………………成都市第二人民医院 谢承峰………………………………………………………江西省儿童医院院感科
目录
目的 (4)
第一部分：原因和概述 (4)
I. 机械通气患者是发生V AP及其他并发症的高危人群 (4)
II. V AP和机械通气的其他并发症均对患者的健康有害，而且还会增加治疗成本。 (5)
第二部分：背景——检测V AP和其他V AEs的策略 (5)
I. 尽管V AP具有重要的临床意义，但是我们要进行准确的监控仍然很难。 (5)
II. CDC制定的V AE监测框架 (6)
Ⅲ. 推荐的监测策略 (7)
第三部分：背景——V AP和V AE预防策略 (8)
I. 干预评估和优先框架 (8)
第四部分：V AP和V AE预防建议 (9)
成人患者 (9)
I．预防成人患者V AP和V AE的基本措施： (9)
II．特殊措施 (12)
Ⅲ. 不建议常规用于预防V AP的方法 (15)
Ⅳ. 既不建议也不阻止的方法 (16)
新生儿 (16)
Ⅰ. 早产儿的基本措施 (17)
II 对早产儿的特殊策略 (18)
III 一般不推荐 (19)
儿科患者 (20)
I．对儿科患者的基本措施： (20)
II. 专门针对儿科患儿的方式 (23)
Ⅲ、通常情况下不推荐患儿应用的干预措施 (23)
Ⅳ. 不推荐的干预措施 (24)
第五部分：执行评价 (24)
I.内部报告 (24)
Ⅱ. 过程指标 (25)
Ⅲ. 定义过程评价的方法 (26)
IV．结果评价 (28)
V. 外部报告 (29)
第6部分执行策略 (29)
I. 参与 (30)
II. 教育 (31)
III. 执行 (31)
IV. 评价 (32)
参考文献（略） (33)
SHEA/IDSA实践建议
急性病医院呼吸机相关肺炎预防策略
（2014更新）
Michael Klompas, MD, MPH;1,2 Richard Branson, MSc, RRT;3 Eric C. Eichenwald, MD;4Linda R. Greene, RN, MPS, CIC;5 Michael D. Howell, MD, MPH;6 Grace Lee, MD;1,7Shelley S. Magill, MD, PhD;8Lisa L. Maragakis, MD, MPH;9Gregory P. Priebe, MD;2,7,10Kathleen Speck, MPH;11Deborah S. Yokoe, MD, MPH;2 Sean M. Berenholtz, MD, MHS11,12,13
目的
此前已公布的指南为诊断和预防医疗相关感染提供了有效的综合性建议。本文旨在以简洁的形式强调实用性的建议，以帮助急性病医院为预防呼吸机相关肺炎（VAP）、其他呼吸机相关事件（VAEs）以及改善成人、儿童和新生儿机械通气的预后提供可实施的最佳策略。本指南是对2008年发布的《急性病医院呼吸机相关肺炎预防策略》的更新1。本次更新是由美国医疗流行病学会（SHEA）发起的，是美国感染病学会（IDSA）、美国医院学会（AHA）、感染控制和流行病学会（APIC）及联合委员会共同努力的成果，并且得到了众多专业组织和学会的大力协助。参与及支持本指南的组织机构名单已在介绍中列出2。
第一部分：原因和概述
I. 机械通气患者是发生V AP及其他并发症的高危人群
A．由于VAP监测定义的主观性和非特异性，导致VAP的实际发病率很难确定。
历史数据显示，进行机械通气的患者有10%-20%会发生VAP。近期有很多报道显示VAP发病率明显降低，但目前尚不清楚引起降低的原因中因病人得到更好的治疗和使用更加严格的监测标准各占多大的比例3-4。尽管监测得出
VAP的发病率接近为零，但临床调查发现机械通气的患者仍有5%-15%感染了肺炎5-9。
B．除了肺炎，机械通气的患者还易并发其他严重并发症，包括急性呼吸窘迫综合征、气胸、肺栓塞、肺不张和肺水肿。美国疾病预防控制中心（CDC）发布了最新的VAE监测定义，这一定义使得监测更加客观，并且将单一的VAP 监测扩展到包括机械通气其他严重并发症在内的综合监测。VAE的定义包括呼吸机相关事件（VACs）、感染相关的呼吸机相关事件（IVACs）、疑诊的肺炎和拟诊的肺炎。大约有5%-10%的机械通气患者最终会发生VAEs10-16。
II. V AP和机械通气的其他并发症均对患者的健康有害，而且还会增加治疗成本。
A.VAP的归因死亡率约为10%，但因患者的种类不同而有差异17-20。
B.VAP和VAC都会延长机械通气患者的带机时间，增加重症监护量和住院天数，
并会增加死亡风险11, 14-16, 20, 21。它们也与增加抗菌药物的使用有关12。
C.VAP增加直接医疗成本21。VAC导致的成本增加尚未被量化。
第二部分：背景——检测V AP和其他V AEs
的策略
I. 尽管V AP具有重要的临床意义，但是我们要进行准确的监控仍然很难。
A.VAP的定义通常是由临床表现、影像学证据及微生物证据共同组成。但是这
些证据既不敏感也没有组织病理学的特异性22-25，并且这些标准的主观性很强，导致不同观察者之间存在较大差异8,9,26-29。管理性数据也同样不准确7,30-32。
VAP发病率的降低与所采取的改进措施之间不存在可靠的关联性33,34。
1.传统的VAP监测定义的弱点限制了将其用于评价诊疗质量改进项目，也不
能作为评价不同医疗机构之间的诊疗质量的标杆指标35-38。
II. CDC制定的V AE监测框架
A.为了克服传统VAP监测定义的局限性，2011-2012年，CDC召集了重症和呼
吸专业、感染性疾病专业、流行病学专业及感染防控专业的专家，研究了一种针对机械通气患者的新的监测方法39。
1.该工作组提出以下建议：
a.建立新定义应基于客观的、可量化的标准以提高结果的可靠性、可重
复性、可比性和监测效率。
b.扩大监测对象，不仅仅监测肺炎，同时应监测机械通气的其他并发症。
这不仅能避免VAP定义特异性差的问题，同时还能强调预防除了肺炎
以外的其他并发症的重要性。
2.CDC与工作组根据已有的关于目标监测定义的研究制定了成人VAE的定
义10-13,40,41。
a.客观的定义是指经过一段时间的稳定后，呼吸机参数出现持续的增加，
以此来检测一系列的临床事件，包括VAP、肺水肿、急性呼吸窘迫综
合征、肺不张等10,12。他们会预测患者预后不佳，包括延长机械通气
时间、延长在重症监护病房（ICU）以及医院的治疗时间、增加住院
死亡率10-13。早期的数据显示VACs是可预防的14,42。运用这些定义开
展监测是有效的和可自动化的10,11,15。
b.VAE监测框架包含了3个层次。现将定义进行简要的总结如下，但仍
建议读者咨询CDC以获取全面的、详细的监测标准43。
i.VACs
(a)VAC是指每日呼气末正压保持稳定或降低超过或等于2天；或者
每日最低吸氧分数随着每日最低呼气末正压（PEEP）的增长而
增长超过或等于3cm水柱；或者每日最低吸氧分数大于或等于
0.20并且持续时间超过或等于2天。
ii.IVACs
(a)IVAC是可能的感染指标，与VAC同时出现，如体温异常（低于
36℃或者超过38℃）或白细胞计数异常（≤4,000或≥12,000个
/mm3）以及持续使用一种或多种抗菌药物等于或超过4天。
iii.疑诊的VAP和拟诊的VAP
(a)疑诊的VAP是指IVAC患者肺部脓性分泌物的革兰氏染色阳性
或其肺部病灶培养阳性。拟诊的VAP指肺部脓性分泌物革兰氏
染色阳性加上定量或半定量培养病原微生物计数超过阈值。拟
诊的VAP也可以通过呼吸道病毒检测、军团菌培养、胸腔积液
培养阳性，以及不管革兰染色结果的组织病理学检测来判断。
iv.VAC和IVAC适合被公开报道，但是在公开发表或列为标杆之前仍需要对他们的可预防性和在不同机构之间的可比性提供进一步的
证据。
v.疑诊的VAP和拟诊的VAP仅用于医疗机构改善其内部质量，他们不适合被公开报道或列为标杆，因为不同医院、不同临床医生在决定
何时以及怎样获取机械通气患者的标本上有很大的差异。
vi.VAE的定义是针对成人患者的，对于其是否适用于儿童及新生儿以及如何用于儿童及新生儿我们还需要更多的数据支持。
（翻译：罗万军，校对：向丽佳、乔甫）Ⅲ. 推荐的监测策略
A．建议医院采用CDC的定义和监测方案进行VAE主动监测43。CDC的V AE 模块要求对所有定义的V AE进行监测，包括VAC、IVAC、疑诊VAP和拟诊V AP。
1.感染控制专业人员应与重症诊疗、呼吸治疗和/或信息技术人员一起探索
有效的方法，来收集、汇总所有使用呼吸机≥4天者的数据（每日最小PEEP 和每日最低FIO2）。当患者符合VAC的监测定义时，则需要收集其体温、白细胞计数和抗菌药物使用情况等数据，来确定是否符合IV AC的监测定义。当患者符合IV AC的监测定义时，则需要根据其肺部标本革兰染色结果和微生物检验结果，来判断是否符合疑诊或拟诊V AP的监测定义。
2.将每个患者每日的呼吸机数据填入“行列表”中，每人的数据按日期填写在
同一排，这样调查者可以纵向浏览每日设置的呼吸机参数，以发现持续增长且超过临界值的病例，有助于V AC的检出44。调查者还可以把原始数
据输入到CDC在线的“V AE计算器”系统中，以发现V AE病例(https://www.doczj.com/doc/9f14781886.html,/nhsn/V AE-calculator/index.html)。
a.V AE的定义适合部分或全自动化抓取数据。追求自动化V AE检测技
术的机构应与他们的信息技术人员和/或电子病历供应商合作。
第三部分：背景——V AP和V AE预防策略I. 干预评估和优先框架
A．尽管目前V AE是CDC推荐的针对呼吸机患者的监测指标，但是现在几乎所有关于V AP预防的文献都是基于VAP的传统定义而非V AE的定义。目前尚没有传统定义的V AP预防策略对“拟诊肺炎”（VAE框架中最能代表V AP的）有影响的数据，也很少有这些策略对V AC和IV AC影响的数据14,45。值得注意的是，V AC和IV AC刻意标记的远不止肺炎，因此，仅针对肺炎进行的干预措施对减少V AE发生率来讲是不够的。
B．V AC可能是一个医院内急性肺损伤的监测标志。定性分析表明，大多数V AC 都是由肺炎、肺水肿、肺不张、急性呼吸窘迫综合征引起的10,12,15。因此，专门针对这些并发症以及用于缩短机械通气时间而设计的干预措施可能是降低V AE发生率的有效策略。这些措施包括：减少镇静剂的使用，每日自发觉醒和呼吸试验，早期活动，带声门下分泌物吸引气囊的气管插管，小潮气量机械通气，间歇肺复张策略，限制输液和输血46-54。开展这些及其他干预措施对V AE发生率影响的研究是很有必要的。
C．除非有预防所有V AE最佳策略的研究论文发表，否则，现有的预防V AP的文献就是最好的可用于改善使用呼吸机患者结局的指南。然而，考虑到V AP 诊断的准确性和再现性的不确定性，我们优先采用那些已经被证明可以改善客观结果的V AP干预措施，例如随机对照试验中的机械通气时间、重症监护或住院时间、死亡率和/或花费。此外，针对不同干预措施的可行性、成本和潜在的危害还要权衡他们的潜在益处。最近，遵循这个准则的一些综述报
告了我们的建议33,34,55,56。
第四部分：V AP和V AE预防建议
那些适用于所有医院，能够改善客观结果同时又几乎没有风险的干预措施，被归为基本建议。我们也推荐了那些结果中立但节约成本的干预措施。那些能够
有许多没有大的缺陷的研究证实，同时不同研究之间变异小，
合并效应值的置信区间比较窄，这样的证据被认为是高质量的
证据。
II. 中真实效果可能与估计效果的大小和方向接近，但可能存在较大的不同。包括的研究比较少，而且存在一定的局限性，但不是
主要的缺陷，不同研究之间有一定的变异，合并效应值的置信
区间宽，这样的证据被评为中等质量的证据。
III. 低真实效果可能与估计效果的大小和方向有大幅度的不同。当支撑证据的研究存在重大缺陷，不同研究之间有明显的变异，合
并效应值的置信区间非常宽，或者没有严格的研究而只有专家
的共识，这样的证据被评为低等质量的证据。。
注意：基于推荐、评估、发展和评估的等级(GRADE)239和加拿大预防卫生保健专案组240。
A.尽可能避免插管
1.条件允许时尽量使用无创正压通气（NIPPV)（证据质量：I）
a.NIPPV有利于那些继发于慢性阻塞性肺病的急性高压或低氧血症型呼
吸衰竭患者以及心源性充血性心力衰竭的患者57-59。与有创通气相比，
NIPPV能够降低V AP的风险，缩短机械通气时间，减少住院时间，降
低死亡率。当患者出现意识受损、急性肺损伤、ARDS、严重低氧血症、
严重酸血症或者继续使用NIPPV出现呼吸困难或采用NIPPV气体交换
没有产生快速效果的患者，应谨慎使用NIPPV。这种情况下使用NIPPV，
会延误插管时机，增加伤害，甚至引起死亡59，60。
B.减少镇静
1.安置呼吸机患者尽可能不要使用镇静剂(证据质量：II)46。
a.优先使用苯二氮卓类以外的试剂和策略来处理患者的烦躁不安，如使用
镇痛药解除患者的疼痛，语言安慰，抗精神病药物，右旋美托咪啶和异
丙酚。
2.对无禁忌症的患者每天中断一次镇静剂（自发觉醒试验）（证据质量：I）
62，63。
a.两个随机对照试验结果表明，每日中断一次镇静剂，能够减少镇静剂的
净暴露量，平均减少2 - 4天的机械通气时间48，62。第三个试验发现每
天中断一次镇静剂对机械通气时间并无影响，但在这个试验中，使用的
苯二氮卓类药物剂量比前两个试验高很多，而且在中断一次镇静剂组中
使用的镇静药物剂量有所增加64。这些因素可能会降低这个试验中中断
镇静剂策略的潜在益处。
3.对无禁忌症的患者每天评估一次拔管的准备状态（自主呼吸试验）（证据
质量：I）47,66-68。
a.与常规护理相比，每天自主呼吸试验能够使拔管时间提前1 - 2天47，69。
4.自主呼吸试验与自发觉醒试验相互组合配对(证据质量：I)。
a.如果患者在自主呼吸试验时处于最清醒的状态，则很可能通过自主呼吸
试验，顺利拔管。
C.维持和改善身体状况
1.进行早期训练和活动（证据质量：II）。
a.早期训练和活动能够促进拔管，减少住院时间，并且提高独立功能恢
复的比例49,70 - 77。
b.金融模型表明，早期活动项目能够节约成本78。
D.减少气管内导管气囊上方分泌物的聚集
1.对于插管时间可能超过48或72小时的患者提供具有声门下分泌物引流口
的气管内导管(证据质量：II)
a.有13个随机对照试验研究了间歇的和连续的声门下分泌物引流。通过
荟萃分析(Meta分析)发现，使用声门下气管内套管引流能够降低55%
的呼吸机肺炎(V AP)的发生率，机械通气时间平均减少1.1天，重症护
理时间减少1.5 天50。对住院时间和死亡率没有影响。有一项研究发
现声门下分泌物引流与抗菌药物使用率减少有关，而另一项研究则未
得到同样的结论79，80。
b.具有声门下分泌物引流口的气管内导管可以节约成本81，82。
（翻译：叶青，校对：刘荣辉）
c.借助声门下分泌物引流减少机械通气的时间似乎仅限于预期机械通气
时间超过48-72小时的患者。因此，具有声门下分泌物吸引气囊的气
管插管仅作为基本建议推荐给插管很可能超过48-72小时的患者。事
先鉴别出这些病人是非常困难的。在医院中需要紧急气管插管和术前
有延长机械通气风险的患者都是合理的使用人选。
d.即将拔管的患者不建议放置具有声门下分泌物吸引气囊的气管插管。
E.床头抬高
1.床头抬高30°-45°（证据质量：III）。
a.床头抬高仅在3个随机对照试验中评估过，共纳入了337个患者。其
中一个随机试验表明床头抬高可以使V AP发生率降低76%，而另两个
随机试验则表明床头抬高对V AP的发生率无影响。值得关注的是，较
大的2个阴性结果研究的干预组和对照组之间床头抬高的度数差别极
小，从而限制了该项研究评估床头抬高对V AP或其他结果影响的能力。
尽管如此，一项包含这3个研究在内的Meta分析发现床头抬高对V AP
有显著影响。此外，仰卧位进食会大大增加发生V AP的风险。
b.目前，还没有充分的证据表明床头抬高对机械通气持续时间及死亡率
的影响。尽管我们需要更多的证据来支撑，考虑到床头抬高这项措施
的简单易行、低风险、低成本及所具有的潜在效用，我们仍将它归类
为一项基本建议。
F.维护呼吸机管路
1.仅在出现肉眼可见污渍或出现故障时更换呼吸机管路（证据质量: I）。
a.根据需要而非按照固定时间表来更换呼吸机管路虽然对V AP发生率或
患者治疗结果没有影响，但可以减少费用。
2.遵循CDC/HICPAC呼吸诊疗设备消毒灭菌指南（证据质量: II）。
II．特殊措施
A.指一些减少机械通气时间、住院时间或降低死亡率的措施，但没有提供足够
的证据说明其可能存在的风险。
1.使用选择性口咽部脱污染，减少上呼吸道、消化道的细菌负荷（证据质量:
I）。
a.在荷兰进行的一项大型集群随机试验，使用局部抗菌药物选择性口咽
部脱污染，或外用、经口及注射用抗菌药物口咽部和消化道一起选择
性脱污染，结果死亡率分别降低了14%和17%。
b.然而，这项策略还没有被北美采纳，主要是担心它会增加耐药菌的感
染，包括艰难梭菌感染，尤其是在一些耐药菌基准率高的医院。迄今
为止，还没有研究表明这项策略会增高短期耐药的风险，但还缺乏长
期研究。耐药菌基准率高的医院最好等在高耐药率环境中关于消化道
脱污染的长期研究结果出来之后再常规实施这项策略。
B.这些措施可能可以降低V AP的发生率，但目前还没有足够的证据显示其对机
械通气时间、住院时间及死亡率有影响。
1.用洗必泰进行口腔护理（证据质量: II）。
a.目前为止，至少有16项随机对照试验和9个Meta分析研究了用洗必泰进
行口腔护理的作用。用洗必泰进行口腔护理的益处在心脏手术病人中
用来预防术后呼吸道感染中体现最明显，而关于其对非心脏手术病人
作用的资料则是模棱两可。Meta分析显示，用洗必泰进行口腔护理能
益处可能超过其存在的风险促进早期的活动；
预期机械通气时间超过48h或72h的患
者使用带有声门下分泌物吸引气囊的
气管导管；
仅在出现肉眼可见污渍或出现故障时
更换呼吸机管路;
床头抬高30°-45°
中
中
高
低a
特殊良好的证据表明这些选择性口腔或消化道脱污染；高b
措施措施可以改善患者结
局，但还没有证据表
明其存在的风险
也许可以降低V AP发生率，但其对机械通气持续时间、住院时间及死亡率的影响还没有充分的证据。用洗必泰进行口腔护理；
预防性使用益生菌；
超薄聚氨酯气管导管套囊；
自动控制气管插管气囊压力；
气管吸痰前滴注生理盐水；
中
中
低
低
低
3.超薄聚氨酯气管导管套囊（证据质量: III）。
超薄聚氨酯气囊更加均匀地封闭在气管壁，因此可使在气囊周围渗出和进入肺部的分泌物减少。2项研究报道其可降低V AP发生率，但还不足于评估其他结果。
4.自动控制气管插管气囊压力（证据质量: III）。
a.只有一项研究表明自动控制气管插管气囊压力可降低V AP发生率，没
有支持这个结果的其他研究，也没有研究发现这种做法对机械通气持
续时间、住院时间或死亡率有影响。
5.气管吸痰前滴注生理盐水（证据质量: III）。
（翻译：谢承峰，校对：刘荣辉）
a.一项针对肿瘤病人的随机试验发现，气管吸痰前用盐水滴注降低了经
微生物确诊的V AP的发生率，但对临床诊断的V AP的发生率或病人
预后没有影响124。
6.刷牙（证据等级：Ⅲ）。
a.一项小的随机对照试验提示刷牙能降低VAP的发生率，但一项纳入4
个试验的Meta分析并没有发现其对V AP发生风险、机械通气持续时间、
重症监护室的住院时间或死亡率有重要影响125-126。
Ⅲ. 不建议常规用于预防V AP的方法
A.不建议常规用于预防V AP：干预措施可能会降低V AP的发生率，但高级别
证据提示对机械通气时间、住院时间或死亡率没有影响127。
1.镀银的气管导管（证据等级：Ⅱ）
一项大的、多中心随机对照试验发现镀银气管导管降低了36%的V AP，但对机械通气的平均持续时间、住院时间或死亡率没有影响。
2.动力床（持续的横向翻转治疗和震荡治疗；证据等级：Ⅱ）
a.一项纳入15个随机对照试验的Meta分析发现其对降低V AP发生率有
效，但对机械通气的持续时间或死亡率没有影响。Meta分析的作者警
告观察到V AP的发生率降低可能是因为参与研究、设计和执行方面受
到人为因素的影响。
3.俯卧位（证据等级：Ⅱ）
a.让病人俯卧存在争议。大多数Meta分析提示对V AP发生率的影响很
小，除了合并有急性呼吸窘迫综合症的病人外，对客观的结果没有影
响。87，129-134。
B.不建议用于预防V AP的措施：优质证据提示这些干预措施既不降低V AP的
发生率也不缩短机械通气的持续时间、住院时间或降低死亡率。
1.预防应激性溃疡（证据等级：Ⅱ）
a.预防应激性溃疡降低了消化道出血的风险，但Meta分析提示对医院内
肺炎的发生率、住院时间或死亡率没有影响135，136。肠道内营养的病
人影响可能有所不同：消化道出血较少，但应激性溃疡可能增加医院
内肺炎和死亡率的风险135。
b.与医院内肺炎不同，出现应激性溃疡应查找原因。
2.更早进行气管切开（证据等级：Ⅰ）
a.纳入7个随机对照试验的Meta分析提示，较早与较晚进行气管切开对
V AP的发生率、机械通气的持续时间或死亡风险没有影响137。
3.监测残余胃容量（证据等级：Ⅱ）
a.对于V AP的发生率、机械通气的持续时间和死亡率来说，单独监测胃
反流和呕吐病人与监测胃反流、呕吐和残余胃容量同样有效138。
4.尽早肠道外营养（证据等级：Ⅱ）
a.对急重症病人来说，入住ICU48小时内开始肠道外营养与8天后开始
相比，增加了医院感染和死亡率的风险139。
Ⅳ. 既不建议也不阻止的方法
1.对V AP发生率和病人预后没有影响，对费用影响不清楚
1.密闭的气管内导管吸引系统（证据等级：Ⅱ）
a.Meta分析发现，随机选取开放和密闭的气管内导管吸引系统对VAP的发
生率、机械通气的持续时间、ICU的住院时间或死亡率没有影响140-142。
一项4个ICU的交叉试验发现，革兰阴性菌在开放和密闭的气管导管吸
引系统病人间的传播没有差别。不同试验关于费用的结论不同141,144,145。新生儿
评估和优先干预措施的框架。关于新生儿V AP干预措施对机械通气时间、住院长度或死亡率影响的研究很少，因此我们单独地评估了这些干预措施在安全性、可行性和对V AP发生率上的影响。能降低V AP发生率并具有最小伤害风险的干预措施为基本措施，没有证实但对V AP发生率可能有影响并具有最小伤害风险的干预措施为特殊干预措施。医院执行了基础措施但V AP发生率没有改善
时可以考虑特殊干预措施。不建议使用益处不定、有已知或未知风险的干预措施。
早产儿特别注意事项。用于诊断成人VAP的临床特征对早产儿不适用。早产儿较少发生发烧，多倾向于低体温，体温调节多与培养箱或辐射加热器有关。严重的肺外疾病如败血症和坏死性小肠结肠炎可以引起恶化的气体交换或呼吸暂停。新发或渐进的肺部浸润多加提示慢性肺部疾病加重而不是新的感染。
美国CDC的NHSN报道，新生儿平均VAP发生率为0.2到1.8例/1000导管日不等146。这些感染率是否代表了所有的新生儿科还不清楚，因为许多医院鉴于V AP定义的有限性尚未开展新生儿监测。
CDC目前尚没有针对新生儿V AE的定义。成人V AE的定义不适用于新生儿，因为他们没有反映出这个人群标准的呼吸机管理实践。
Ⅰ. 早产儿的基本措施
具有最小伤害风险并可能降低V AP发生率的干预措施。
A.尽可能避免气管插管
1.考虑使用伴或不伴鼻内间歇机械通气的持续鼻内正压通气代替气管插管
（证据等级：Ⅰ）147-149。
a.许多新生儿可以成功地用NIPPV（经鼻间歇正压通气）支持。
b.尽量减少机械通气的持续时间。
2.尽可能不使用镇静剂（证据等级：Ⅲ）150，151。
3.每日评估是否可以拔管（证据等级：Ⅲ）。
4.避免无计划拔管和重新插管（证据等级：Ⅲ）152。
5.定期用无菌水进行口腔护理（由成人研究推断，在早产儿中尚无数据；证
据等级：Ⅲ）。
6.减少呼吸机回路损坏（由成人研究推断，在早产儿中尚无数据；证据等级：
Ⅲ）。
7.只在有明显污染或出故障时才更换呼吸机回路（由成人研究推断，在早产
儿中尚无数据；证据等级：Ⅲ）153,154。
表3 早产儿VAP预防措施建议
建议基本原理干预措施证据等级基本措施可能降低VAP发生在选定人群中使用无创正高
率和具有最小伤害风险；益处很可能超过潜在的风险
压通气
减少机械通气时间高每日评估是否可以拔管低尽可能不使用镇静150,151低避免无计划拔管152低定期用无菌水做口腔护理低减少打断呼吸回路低只在有明显污染或出故障
时才更换呼吸机管路241
低
155
镀银的气管导管NA
II 对早产儿的特殊策略
A.以下干预措施具有极低的伤害风险，但是否可降低V AP发生率尚不清楚：
1.侧卧位（循证等级：III）。155
2.反向特伦柏伦德卧位（循证等级：III）。
3.封闭式吸痰（循证等级：III）。156，157
III 一般不推荐
A.风险证据不足，以及不清楚是否可降低早产儿V AP的发生率
1.用消毒剂进行常规口腔护理（循证等级：III）。
a.没有充分的研究证据表明用消毒剂进行常规口腔护理是否会改变新生
儿的正常菌群，及消毒剂是否会被早产儿的口腔粘膜所吸收。
2.可能对早产儿有害
1.组胺H2受体拮抗剂可能会增加早产儿医院感染和死亡的风险（循证等级：
II）。158，159
2.预防性使用广谱抗菌药物会增加患坏死性小肠结肠炎的风险、延长住院时
间，甚至导致早产儿死亡（循证等级：II）。160-163
3.自主呼吸试验（循证等级：III）。
a.早产儿如果长时间持续气道正压通气会增加拔管失败的风险。164-166
3.不适用于早产儿
1.每天中断镇静剂（循证等级：III）。
a.新生儿机械通气不需要常规使用镇静剂。
b.没有证据显示在使用镇静剂过程中停用镇静剂会对V AP的发生造成影
响。
2.预防性使用益生菌和合生元（循证等级：III）。
a.迄今为止，还没有被美国食品药品监督管理局批准使用于早产儿的益
生菌产品。有限的证据表明预防使用益生菌可能对某些病人有益，但
亦有多个婴儿或儿童经益生菌治疗后引发乳酸菌血症的病例报道。
167-171
3.气管内套管中安装声门下分泌物引流装置。目前，市场上尚无大小适合早
产儿使用的产品（循证等级：不可获得）。
4.使用镀银的气管导管。目前，市场上尚无大小适合早产儿使用的产品（循
证等级：不可获得）。
儿科患者
评估和优先干预措施的框架。诊断婴儿和儿童是否是V AP跟诊断早产儿和成人具有同样的挑战性。美国CDC专门召开工作组会议来探讨修订后的V AE定义对婴儿和儿童是否适用。
婴儿和儿童发生V AP的危险因素跟成人相似。172-176一旦他们长出牙齿，口腔中的正常菌群就与成人类同。177，178
一般而言，大多数预防成人V AP的干预措施都适用于婴儿和儿童，只有少数措施不适用，比如一些特殊的气管导管只有成人尺寸。
I．对儿科患者的基本措施：
具有低伤害风险并有证据显示能降低V AP发生率的干预措施
A.尽可能避免插管
1.对特定人群，只要可行，都建议使用无创正压通气（NIPPV）（循证等级：
II）。
a.在儿童中使用正压通气的危险性跟成人相似，见第一部分I.A. I.A部
分，需要额外注意的问题是儿童通常需要使用镇静剂耐受
NIPPV A.179,180
B.减少机械通气日
1.在无禁忌症的患者中每日评估是否可拔除导管
a.巴西的一项随机对照试验研究表明，每日自主呼吸训练可减少平均机
械通气时间。183但目前尚未对儿童最有效的自主呼吸训练技术形成共
识。181,184
2.避免非计划性的拔管或重新插管（循证等级：III）。185
C.进行日常口腔护理
1.提供常规口腔护理（循证等级：III）。
a.两项V AP集束化干预前后对照研究表明，实施口腔护理可有效降低
V AP的发生率。173，186
b.美国口腔协会建议出生几天后即可进行口腔清洁。187每次喂食后用纱