摘要
全膝关节置换（TKA）术后感染是一种难以处理的并发症。初次TKA和翻修TKA术后的感染率分别介于0.5%-2%和2%-4%之间。一些人口研究结果表明TKA术后更容易发生感染，而感染又是导致TKA失败的最常见原因之一。
降低感染风险的关键因素仍然在于预防，但目前缺乏足够的循证研究文献来制定最佳的预防措施。每一例出现疼痛的TKA病例都应被怀疑可能是由于感染所导致的，需要进一步检查直至排除这种可能性。对这些病例的处理方案应包括通过标准的实验室筛查来检测是否存在感染。
关节滑液穿刺抽吸检查仍然是诊断感染的最好方法。如果关节滑液的白细胞计数大于
1,700/μL，同时中性细胞分类大于69%则应高度怀疑感染的可能性。
目前在治疗假体周围深部感染时有多种方案可供选择。与手术相关的感染发生和出现症状的时间是决定TKA感染的处置能否成功的关键因素。
保留假体的处置方案只能适用于急性感染的病例，但最近的文献结果提示该方案的成功率极低，这使得人们开始怀疑其在处理感染TKA中的作用。而分期翻修更换假体的方案仍然是处理TKA术后感染的金标准。
Instr Course Lect 2013;62:349-361.
感染仍然是TKA术后最难处理的并发症之一。文献报道初次TKA及翻修TKA术后感染的总体发生率分别介于0.5%-2%和2%-4%之间。2005年时，所有翻修TKA中有16.8%的病例是因为术后感染而进行的。
据估计到2030年时有65%的翻修TKA会是因为感染进行的，与此相应的感染TKA病例数约为52,000例。而处理这些感染TKA将会带来极大的经济负担。由于住院时间较长且并发症发生率较高等原因，每处理1例感染TKA需要花费大约60,000-100,000美元。感染TKA 的治疗是所有骨科手术中对相关资源消耗最多的术式之一。
本文将着重讨论感染TKA的诊断及治疗。
TKA感染的诊断
包括普通X线片、实验室检查、关节穿刺抽吸、先进的影像技术、以及术中检测等相关工具都能协助疑似感染TKA的诊断。但目前对于怀疑假体周围感染病例并无用于其诊断或围手术期处理的相关标准。
最近，美国骨科医师学会（AAOS）工作组评估了现有每一种诊断方案的证据，并在此基础上提出了诊断TKA感染的新方案。（图1、2）
图1 诊断具有较高可能性的髋膝关节假体周围感染的流程图。a，如果存在感染的可能性，而第一次关节腔穿刺抽液培养的结果存在偏差，可进行再次穿刺抽液；b，如果手术时感染的诊断仍无法确立，可进行冰冻切片检查，术中也可进行滑液WBC的分类计数；c，（重印自Della Valle C, Parvizi J, Bauer T, et al: AAOS Clinical Practice Guideline Summary: Diagnosis of Preprosthetic Joint Infection of the Hip and Knee. J Am Acad Orthop Surg 2010;18(12):760-770.）
图2 诊断具有较低可能性的髋膝关节假体周围感染的流程图。a，如果存在感染的可能性，而第一次关节腔穿刺抽液培养的结果存在偏差，可进行再次穿刺抽液；b，如果手术时感染的诊断仍无法确立，可进行冰冻切片检查，术中也可进行滑液WBC的分类计数；（重印自Della Valle C, Parvizi J, Bauer T, et al: AAOS Clinical Practice Guideline Summary: Diagnosis of Preprosthetic Joint Infection of the Hip and Knee. J Am Acad Orthop Surg 2010;18(12):760-770.）
诊断感染TKA时最重要的工作首先是详细了解病史并进行仔细的体格检查。一般而言，每一例TKA术后出现疼痛的病例均应被怀疑是感染所致，直至确认不是感染为止。需要注意疼痛的部位及其特点。必须排除来自于髋关节以及腰椎的牵涉性疼痛。还应确定疼痛发生的准确时间。
了解疼痛是从手术过后就持续存在还是术后疼痛曾经消失一段时间后再次出现的？疼痛程度是否随活动程度而变化？膝关节周围是否存在发热或发红现象？初次手术后是否存在伤口愈合困难或渗液等问题？此前是否因怀疑感染使用过抗生素治疗？TKA术后患者是否接受过可能导致菌血症的操作，如：处理牙科病变、结肠镜检查、或经尿路的操作等？
X线平片可以在诊断感染时提供有用的信息，比较术后即刻及最近复查时的X片通常很有帮助。如果存在感染，则X线平片上可显示出骨膜分层、软骨下骨吸收、进行性透亮线、
或局灶性骨质吸收等现象。但必须注意的是，只有当骨量丢失达达30%-50%时才可能观察到典型的骨质吸收和骨溶解病灶。
血液学分析应包括白细胞（WBC）计数、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）等，最近还增加了检测白细胞介素-6（IL-6）水平。但应该记住的是，没有一项检测对于诊断感染是100%敏感的。上述检测项目对感染来说通常具有很高的敏感性，但同时特异性较低，这使得它们成为感染良好的筛查而非精确预测方法。AAOS工作组建议对疑似感染的所有病例在初次就诊时即应检测ESR和CRP水平。
全血WBC计数并非TKA感染的可靠指标。研究结果显示高达70%的感染病例WBC计数正常。而ESR通常在术后5-7天时升高达到峰值，随后缓慢降低并在大约3个月后达到正常水平。CRP水平则于术后6小时内开始升高，通常在术后2-3天达到峰值，随后在3周内降至正常。
ESR和CRP对于感染的特异性仅有56%，它们单独或同时异常均不足以诊断感染。但同时使用两者进行判断却能较为精确地排除感染的可能性，其敏感性为96%，阴性预测值为95%。
最近开始普遍利用血清IL-6水平来判断是否存在感染。它通常在术后6小时内升高达到峰值，并能在术后72小时内下降至正常。研究结果显示IL-6用于预测感染时的敏感性和特异性分别为100%和95%。但目前并非所有医疗机构都能检测IL-6。
关节穿刺抽吸检查仍然是诊断感染最有效的方法之一，但它也会出现假阴性结果。为了尽可能减少细菌培养的假阴性结果，在进行关节穿刺抽吸之前患者需停用抗生素2-3周最近使用过抗生素的患者在必要时仍然可以接受关节穿刺抽吸进行细胞计数和分类检查，但细菌培养将不再可靠。
Mason等发现，WBC计数大于2,500个/μL且中性分类比例大于60%时预测感染的敏感性和特异性分别为98%和95%，阳性预测率为91%。
Leone和Hanssen报道关节液WBC计数小于2,000个/ μL且中性分类小于50%时用于排除感染的阴性预测率为98%。
更新的文献提出了不同的WBC计数值和中性分类比例范围来诊断假体周围感染。一般而言，如果关节滑液WBC计数大于1,760个/μL且中性分类比例大于69%，则应高度怀疑存在感染的可能。
由于机体对手术刺激的反应，术后早期阶段关节滑液细胞计数和分类比可能有所升高，从而可能无法精确反映是否存在感染。因此在术后早期阶段如果使用传统的细胞计数和分类比例作为标准来诊断感染，需要特别注意这些指标异常可能会导致不必要的手术。
最近Bedair进行了一项采用关节滑液检测诊断TKA术后早期感染的研究。他们对146例患者在TKA术后6周内进行了膝关节穿刺抽吸，结果有19例患者诊断为感染。通过受试者工作特性曲线（ROC）确定恰当的截断点后，这些研究者认为，关节滑液WBC计数为27,800
个/μL时对感染的阳性和阴性预测率分别为94%和98%，而中性分类比例的最佳截断水平为89%。
放射性核素扫描可能是诊断感染的有用手段，尤其是在模棱两可的情况下；但这些检查手段费用较高，对患者来说比较麻烦，而且对于感染缺乏特异性。
Tc-99m能检测成骨细胞的活性，尽管在感染的情况下可以得到阳性结果，但包括创伤、关节退行性病变、以及肿瘤等也都可能产生阳性结果。更重要的是，甚至在术后12个月时Tc-99m扫描的结果也可能保持阳性，其敏感性和阳性预测率仅介于30%到38%之间。
In-111标记白细胞扫描可以在WBC存在的区域显示出核素浓聚现象。研究显示该检测方法的敏感性和特异性分别为77%和86%。综合两种核素扫描的结果能提高预测感染的特异性，因此一般推荐同时进行两种扫描检查。
最近，人们对采用分子遗传学技术来诊断感染的兴趣与日俱增，其中包括对假体超声清洗采样进行多聚酶链反应分析。这些技术中的大多数均可在4-6小时之内获得结果，并且在使用了抗生素的情况下也能进行有效检测。
分子遗传学检测感染的缺点是它们不能提供细菌的药敏结果。同时这些技术在操作上较为复杂且费用较高，而且这些检测方法的高度灵敏性还会导致假阳性的结果。
术中检测方法包括革兰氏染色和冰冻切片组织学检查。一般来说，以革兰氏染色判断感染是不可靠的，而且其敏感性极低，不应该单独以革兰氏染色结果来排除感染。AAOS工作组推荐反对以革兰氏染色检查来排除假体周围感染。
文献报道冰冻切片组织学检查诊断感染的结果各不相同，诊断的准确性具有技术依赖性，往往靠进行观察的病理医师的经验来判断是否存在急性感染。在进行冰冻切片检查时，经常会发生取样误差。不同的检测方法显示每高倍镜视野内存在5-10个WBC即具有足够的敏感性和特异性来诊断感染。
AAOS工作组强烈推荐术前未能确认或排除感染的翻修TKA术中取假体周围组织进行冰冻切片组织学检查。但由于现有文献资料所能提供的资料有限，因此AAOS工作组无法确定WBC的最佳标准值（每高倍镜视野内观察到5个或10个WBC）。
诊断感染的新方法
尽管目前有很多方法可以用于疑似假体周围感染的诊断，但尚无一种得到公认的有效诊断方案。最近，骨肌系统感染协会的一个工作组分析了目前所有可以获得的证据资料，并提出了一个新的假体周围感染的定义。这些标准应该允许临床医师广泛采用相关假体周围感染的定义。
基于该工作组提出的标准，如果出现下述情况则认为存在假体周围感染：
（1）与关节腔相通的窦道；
（2）两次独立从病变关节采集的组织或液体标本培养得到同一种病原菌；
（3）符合6条标准中的4条。
这6条标准包括：ESR或CRP水平升高、关节滑液白细胞计数升高、关节滑液白细胞比例升高、病变关节内出现脓液、组织或关节液标本中分离出病原微生物、假体周围组织冰冻切片镜检时5个高倍镜（×400）视野中的中性细胞数均大于5个。
手术处理
感染TKA的处理方式包括抗生素治疗并保留假体、开放清创冲洗并更换聚乙烯衬垫、以及取除假体。取除假体的处理方式又可包括关节切除成形、关节融合、一期翻修置换、二期翻修置换、或截肢。
在选择处理方案的时候需要考虑到很多相关因素，包括：感染的深度和出现时间、关节周围软组织情况、假体的固定情况、致病菌种类、宿主抵抗感染的能力、医师所能获得的医疗资源、以及患者的期望等。
Tsukayama等将感染TKA分为4型。
I型感染的特点是手术时细菌培养结果阳性；
II型指术后第1个月内发生的早期感染；
III型指TKA术后晚期发生的急性血源性感染，症状持续时间少于4周；
IV型感染指术后晚期发生的慢性感染，症状持续时间超过4周。
表1详细列出了该分型法的内容，以及与每一种分型相对应的推荐处理方案。
表1 假体周围感染的分型
抗生素治疗
不进行手术清理而只予以抗生素治疗的方法仅适用于身体衰弱而无法耐受手术的病例。此外还应满足下列条件：致病菌应该是低毒力细菌、患者病情平稳、假体固定稳定、能得到恰当的口服抗生素。文献报道感染TKA不进行手术清理而只予以抗生素治疗的成功率约为20%。
清创冲洗
人们通常同意对于急性感染的TKA病例应该进行手术开放清创冲洗。而冲洗清创并保留假体的治疗方案处理慢性TKA感染（症状和体征的持续时间超过4周）的失败率很高，因此不应该考虑采用。
关节镜下清创冲洗
关节镜下冲洗和清创被认为是开放冲洗清创极具吸引力的良好替代方案。该方法能够经很小的关节镜入口进行操作，因此对软组织的侵扰程度较小。但目前相关文献较少，并且病例样本量也较小。
Waldman等对出现症状的时间少于7天的16例急性感染病例进行了关节镜下清创冲洗，结果平均随访56个月时有38%的感染得到成功治疗。Dixon等在其2004年的一项研究中报道，15例患者经关节镜下冲洗清创后平均55个月随访时成功地治愈了60%的感染病例。
除了相关的疗效数据有限之外，人们对关节镜下冲洗清创存在其它一些担心。由于通过关节镜仅能对有限的骨-骨水泥界面和假体表面进行检查，因此它对关节内病变的检查不如开放性手术彻底。而且不能更换聚乙烯衬垫，这又限制了对膝关节后方的清理。这样做也不能彻底切除关节滑膜组织。
同样，也很难通过狭小的关节镜工作通道移除清除的碎屑组织。基于上述这些原因，以及文献报道并不太好的疗效，只能在极少数情况下进行关节镜下冲洗和清创治疗感染TKA。
开放性清创冲洗
文献报道开放性清创冲洗治疗假体周围感染的结果各不相同（表2）。我们复习了超过20篇公开发表的相关文献，结果发现这种处理方式的成功率从19%到83%不等，但大多数研究的成功率小于60%。
表2 冲洗清创治疗急性假体周围感染的文献资料汇总
Silva等在2002年进行的一项荟萃分析中评估了530例接受开放手术清创冲洗的急性假体周围感染病例。该研究纳入了所有术后早期急性感染和晚期急性血源性感染病例。结果显示总成功率为33.6%。
很明显有多种变量，如手术时机、患者本身的风险因素、手术技术、以及致病菌等影响着治疗效果（表3）。
表3 导致冲洗清创并更换聚乙烯衬垫治疗感染TKA后失败的危险因素
在以冲洗、清创和更换聚乙烯衬垫的方式处理感染TKA时，手术时机可能是治疗能否成功的关键因素。对于感染症状持续时间超过4周的病例，该治疗方式的失败率较高。
Schoifet和Morrey报道以冲洗和清创方式治疗假体周围感染的总体失败率高达77%。所有症状持续超过28天的病例的治疗均失败。
尽管有一些研究认为从出现感染症状到手术的时间（<4周）并不是影响疗效的因素，但还是有研究者发现如果在出现症状后较短时间内即进行手术能提高治疗成功率。
Brandt等报道在出现症状后2天以上再进行冲洗清创治疗会增加治疗失败的可能性。
Marculescu等报道症状持续时间超过8天者治疗失败的风险为及时接受治疗者的两倍。Hsieh等则发现以冲洗清创治疗革兰染色阴性细菌的假体周围感染病例时，术前症状持续时间较短（<5天）是唯一可以确定的与治疗成功率相关的因素。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的治疗尤为困难，原因在于其化脓性以及可供选择的抗生素有限。文献报道认为在关节置换病例中MRSA的感染率总体上呈上升趋势。
Bradbury等报道接受开放性冲洗清创并保留假体的19例急性假体周围MRSA感染病例术后至少2年随访时的失败率为84%。这些作者还报道了他们复习34篇相关文献，共发现了13例诊断为急性MRSA感染的TKA病例，这些病例接受开放冲洗清创并保留假体治疗后的失败率为77%。
一期翻修更换假体
一期翻修更换假体即在同一次手术中取除所有假体组件并重新置入新的假体。尽管该处理方案极具吸引力，但目前仅有基于小样本病例研究的有限资料。
样本量最大的两项研究所纳入的病例数分别为22例和18例，其成功率介于89%到91%之间。在当前耐药菌株增多的情况下，仅有少量满足特定条件的病例才是该处理方案的合适人选。影响治疗成功率的因素包括患者无明显合并症、在骨水泥中加入对致病菌敏感的抗生素、革兰染色阳性致病菌感染、无窦道形成、长时程（12周）静脉抗生素治疗。
分期翻修更换假体
目前认为分期翻修更换假体是治疗THA（原文如此，应系TKA之误）术后慢性假体周围感染的金标准，包括移除感染假体并清创去除所有坏死组织以及骨水泥等异物，于关节间隙内放入含高浓度敏感抗生素的骨水泥spacer，然后针对特定致病菌予以静脉抗生素治疗。
影响疗效的因素包括骨水泥spacer中加入的抗生素种类及剂量、骨水泥spacer类型（静态型或关节型）、静脉抗生素治疗时间、以及取除原有假体并清创的一期手术与再次置入假体的二期手术之间的时间间隔长短。
抗生素：种类和剂量
研究资料显示骨水泥spacer中加入抗生素是治疗感染的一个重要因素。Leone和Hanssen 报道于骨水泥中加入抗生素会使治疗成功率由58%提高到74%-92%。
但于骨水泥中加入哪种抗生素及其剂量才是合理的仍然存在争议。一般来说，高浓度抗生素spacer指的是每包骨水泥中抗生素含量在2到8克之间。目前，最容易获得的具有热稳定性的抗生素粉剂包括万古霉素、庆大霉素和妥布霉素。
但重要的是应该注意不同的骨水泥析出抗生素的特性是不一样的。抗生素浓度越高，在骨水泥中也会产生更大的孔隙率和空腔。这将有利于抗生素的析出从而在病灶局部形成的抗生素浓度比静脉应用产生的更高。
尽管文献报道在骨水泥中加入抗生素所带来的全身性毒性反应各不相同，但机体通常能很好地耐受骨水泥中的局部高浓度抗生素并且仅有较小的全身性风险。
静态型Spacer与关节型Spacer
静态型抗生素骨水泥Spacer能很好地维持关节间隙，并且能尽可能减少骨水泥碎屑的形成，但相应关节在两期手术之间无法进行活动。采用静态型骨水泥Spacer可能会导致骨质大量丢失、Spacer移位、伸膝机制坏死等，在使用中应该尽量避免出现这些不良反应。
手术中，骨水泥需要在面团期即开始进行安放从而可以将其按照局部骨质表面形状成型。这样做可以避免发生许多预先成型的静态型Spacer相关的问题（图3）。
图3 膝关节正位X片显示术中制作的静态型抗生素骨水泥Spacer
而关节型Spacer能以两期手术之间维持关节周围软组织的柔韧性，并能降低骨质丢失量。这种类型的骨水泥Spacer能在再次植入假体之前维持膝关节活动度，从而提高患者的活动性并有利于翻修术中的显露。
但最重要的还是应该保证伤口的愈合，如果存在伤口愈合困难则必须首先限制关节活动。
目前有多种类型的关节型膝关节骨水泥Spacer可供选择，其中包括股骨和胫骨侧Spacer 组件均为由模具成型的关节型骨水泥Spacer（图4）。
最近，有研究者提出了将取除的感染假体重新灭菌再次植入，或者选用新型的廉价股骨假体组件和全聚乙烯胫骨组件，并以含高浓度抗生素的骨水泥固定植入，以此形成可自由活动的关节型Spacer的方法。
但无论使用什么样的Spacer，术中均需要常规进行股骨髓腔隧道和胫骨侧的彻底清创，并以抗生素骨水泥填充相应的骨隧道。文献资料显示高达1/3的感染TKA病例的骨髓腔隧道内存在感染。
目前尚无充分证据支持关节型Spacer相对于静态型Spacer的优势。Emerson等比较了26例静态型Spacer和22例关节型Spacer的病例，结果显示术后36个月时两组病例之间的感染率无显著差异。然而，末次随访时接受关节型Spacer置入病例的关节活动度总体上优于接受静态型Spacer者。
Freeman等进行了一项针对静态型Spacer与关节型Spacer的对比研究，结果发现两种方法清除感染的成功率相当，但接受关节型Spacer处理的病例肢体功能恢复更好。
抗生素治疗期限
目前并不确定感染TKA接受切除成形术后再次植入假体之前予以静脉抗生素治疗的合理期限和剂量分别是多少。一般而言，典型的治疗方案是术后首先予以静脉抗生素治疗6周，停用抗生素2-6周后进行临床检查评估。
准备再植
再次植入假体之前，需要对患者进行包括临床和血清学试验在内的检查以确认是否仍然存在感染。血清学指标，如ESR和CRP水平是评价治疗效果的有用工具。尽管再植前这些指标可能并不会完全恢复至正常水平，但它们却能证明感染是否得到改善。
Kusuma等在一项研究中发现，再次植入假体时证明感染已经完全消失的病例中，ESR和CRP仍然保持较高水平的比例分别为54%和21%。但本文作者无法确定合理的水平来判断再次植入假体前的感染情况。
在二期假体再植之前的治疗阶段，以ESR和CRP水平呈现逐步下降的趋势作为判断感染状态的指标可能比绝对值更为重要。
尚不确定白细胞计数和分类比例是否可以用于指导治疗，而关节液检查可能会出现假阴性结果。
在二期再植术中，需要再次判断感染是否仍然存在，并需要结合术前检查情况综合考虑。可以采用冰冻切片组织学检查来判断是否仍然存在感染，但取样错误以及病理医师的经验可能导致结果的不确定性。
如果发现仍然存在感染的证据，则不能再次植入假体。相对禁忌症包括：膝关节伸膝机制极差或丧失、骨量不足、软组织情况较差无法有效关闭切口。
治疗结果
表4列出了过去10年内分期翻修手术更换假体治疗慢性感染TKA的成功病例。不少研究显示清除感染的成功率介于85%到91%之间。
Mortazavi等最近针对117例接受分期翻修治疗的TKA假体周围感染病例进行了一项研究，试图确定可以预测导致分期翻修治疗失败的因素。至少2年的随访发现有33例（28%）因感染持续存在而需要再次手术处理的病例。
他们共对可能与治疗失败相关的15项术前因素和11项手术因素进行了研究。结果，尽管该研究的失败率很高，但他们只能确定培养阴性的感染、耐甲氧西林细菌感染、以及再植时的手术时间是导致失败的风险因素。而再植手术时的ESR和CRP水平并非失败的预测因子。
关节融合
在没有任何重建方法可以挽救感染TKA病例的关节功能的情况下，可能需要考虑进行膝关节融合。
相应的适应症包括：单关节病变的年轻患者、伸膝机制破坏、软组织封套极差、无法以抗生素有效控制的高毒力致病菌感染等。
假体再植的相对禁忌症包括：并存同侧髋、膝关节病变、严重的节段性骨缺损、对侧下肢截肢者。
膝关节融合时最常采用的技术包括外支架、髓内针、以及双钢板固定等。一项对照研究发现外支架和髓内固定融合技术获得的融合率和再感染率均相似。相对于外支架固定来说，髓内固定获得融合的机会更高，但同时感染的机率也更大。总体而言，该研究显示所有病例的总并发症发生率为40%。
关节融合术后最常见的并发症是融合失败、感染复发、内固定物断裂和移位。尽管并发症发生率相对较高，但关节融合仍然是在其它方法治疗失败时挽救肢体的一个合理选择。
截肢
因感染而反复翻修手术失败或严重感染威胁患者生命、曾经采用节段性铰链式假体置换、严重骨量丢失、或顽固性疼痛等情况下可能需要考虑截肢。
由于要想彻底清除感染就需要行膝上截肢，因此多数病人术后无法正常行走，从而使得肢体功能恢复较差。术前需要向患者本人及其家属进行充分的沟通说明。
总结
对每一例在术后出现疼痛的TKA病例均应考虑存在感染的可能性，直到能排除该可能性为止。术前应获得包括ESR、CRP水平、关节液分析结果、完整的病史资料以及仔细的体格检查结果等相关信息。感染发生的时间是决定保留还是去除假体的关键因素。
治疗中很重要的一点是，要依靠包括感染疾病专家在内的团队力量。而采用大剂量抗生素骨水泥Spacer分期翻修更换假体的方法仍然是治疗慢性TKA假体周围深部感染的金标准。
人工膝关节置换技术常见并发症和意外的处理预案 人工膝关节置换术后的并发症，分为全身性并发症和局部并发症，由膝关节置换所引起的全身性并发症有脂肪栓塞，心肌梗死，尿道感染等，但与髋关节置换术相比较为少见。 一、腓总神经损伤 全膝关节置换术后腓总神经损伤发生率为1%5% ，其症状多出现在术后头 3 天。腓总神经损伤后主要表现为胫前肌和趾长伸肌功能障碍。大多发生在严重屈膝挛缩畸形，和（或）膝外翻的矫形过程中。 1.原因①术中拉钩对神经的直接挤压牵拉；②过度牵拉或延长下肢；③术 后局部敷料、血肿、石膏压迫；④术后镇痛，肢体的敏感度下降，保护反射丧 失，腓总神经受压后不易被患者察觉；⑤止血带使用不当，压力过髙或持续止 血时间过长。 2.处理①保守治疗：解除所有敷料，使膝屈曲＜30。，并应用神经营养药物；②手术探查：如腓总神经受到进行性增大的血肿的压迫，或保守治疗持续3 个月以上神经功能无恢复，应进行手术，切开神经减压；③腓总神经在恢复前，使用踝-足支架，对足有支托，并进行踝关节被动背伸活动，防止足下垂畸形。 3.预防①对有严重屈膝和（或）严重膝外翻畸形的病人，手术中要充分暴露，松解腓总神经，并加以保护; ②术中对腓总神经避免直接牵拉挤压; ③对膝有严重屈曲和（或）外翻畸形进行矫正时，为防止腓总神经损伤，对软组织要彻底松解，截骨要足够； ④术后包扎制动时注意勿压腓总神经，尤其是术后采用硬膜外插管镇痛的病人，用软垫垫高臀部，防止下肢外旋，腓骨头受压
二、伤口愈合不良 伤口愈合不良包括伤口边缘坏死，皮肤坏死，皮肤糜烂，窦道形成，切口裂开，血肿形成，这种并发症的发生率为2%37%。 1.原因①周身因素：病人服用激素，糖尿病等皮肤营养不良的高危因素； ②手术局部因素；包括选择切口不当，皮下潜行剥离过多等。 2.处理一旦发生伤口愈合不良迹象，应及时处理，方法：①血肿较小时可 保守治疗，较大的予以清除；②切除伤口坏死的边缘，坏死皮肤，窦道，彻底清创闭合伤口。创面较大，直接闭合困难者可行植皮，用皮瓣，筋膜皮瓣和肌皮 瓣转位覆盖。 3.预防①应作膝前正中切口或轻度弧形切口，对原手术切口尽可能沿用：② 手术操作尽量少作皮下潜行剥离，减少外侧髌骨支持带松解；③切口关闭前应彻 底止血，防止血肿形成；④闭合伤口时，膝关节应屈曲35度。以减少膝关节伸直时伤口边缘的张力；⑤皮肤条件较差者应延迟功能锻炼时间，放慢康复进度。 三、骨折 全膝关节置换术骨折可发生在髌骨、胫骨干、股骨干、股骨髁或胫骨髁。 （一）髌骨骨折 髌骨骨折的发生率为%%，发生的原因：①髌骨假体安置位置不当，力线不正或有半脱位均可增加股四头肌张力和髌股压力；②髌骨截骨层切除过多，处理 后的髌骨太薄，不足13mm ;③髌骨血供破坏：在软组织松解过程中，误伤髌上外动脉可造成髌骨坏死或骨折；④膝部外伤，过度屈曲等使髌骨损伤。
人工全膝关节置换术的手术步骤 一、手术切口 膝关节皮肤切口周围的血液循环比较差，容易出现皮缘坏死等并发症，因此要特别小心。 1、初次置换术可以选择膝关节正中纵切口。 2、有既往手术切口瘢痕时应该选择相同切口。 3、有多条既往手术切口瘢痕时要选择最外侧的切口。 二、伸膝位应完成的步骤 1、外侧皮下软组织潜行剥离至髌骨外缘。 2、髌骨内缘切开进入膝关节。 3、部分切除髌下脂肪垫。 4、部分切除髌上滑囊。 5、胫骨髁内侧骨膜和侧副韧带的骨膜下剥离。一般来说，如果手术前内翻畸形小于10°，剥离骨膜的长度不应超过3cm。 6、如果髌骨周围骨赘增生严重，翻转髌骨困难，此时应使用电刀做髌骨周围松解，并将骨赘切除。 7、切断髌股韧带，翻转或滑移髌骨，屈曲膝关节。 三、屈膝位完成的步骤 1、极度屈曲膝关节，并极度外旋胫骨髁。 2、切除内、外侧半月板。 3、骨刀切除股骨内髁、胫骨内髁和股骨髁间窝周围的骨赘，切除后交叉韧带。 4、对于膝内翻的病人来说，切除内侧骨赘和胫骨内髁骨膜下剥离基本上可以达到内侧软组织平衡的目的 5、在胫骨髓外定位杆的帮助下根据X线片所设计的切骨平面以及假体所需要的后倾角度进行胫骨平台的切骨。胫骨平台切下后的关节面其冠状面和形态应该与术前X线片所设计的形同。 6、股骨髁间窝开髓。开髓点多位于股骨髁间窝最高点与股骨髌骨滑车最低点之间，少许偏内侧。需要按照术前X线片股骨纵轴与髁间窝交点的位置调整。之后将股骨髓内定位杆插入股骨髓腔内。如果髓内定位杆顺利完全插入，说明入髓点正确。建议采用5°外翻切除股骨远端关节面。
7、在做股骨髁前方切骨时要注意防止其切骨面进入股骨干前方骨皮质而引起骨折。股骨假体旋转轴应该与膝关节股骨内、外上髁连线一致。 8、清理关节后方软组织并取出关节后方增生的骨赘和游离体。 9、使用关节间隙测块在屈膝90°位和伸膝位时测量屈伸间隙是否平衡。在内、外翻应力下屈曲90°位或伸直位的内、外侧张口程度不应超过2mm. 10、股骨和胫骨假体试模复位。观察： a）下肢伸直位轴线是否满意； b）胫骨平台试模的中心点是否与胫骨平台中点一致； c）膝关节是否能够完全伸直； d）髌骨轨道是否满意； e）屈曲度位和伸直位手指触摸内侧副韧带是否过紧。 11、按照厂商提供的器械完成胫骨平台的操作，在打桩前要标记胫骨平台中点（胫骨结节中内1/3处）。 四、髌骨内侧支持带的松解 如果试模复位后髌骨轨道不满意，应该在边松解边测试的条件下做髌骨内侧支持带的松解，尽量保持滑膜层的完整。 五、清理髌骨下方和上方的软组织，防止手术后的挤压和弹响。 1.双下肢全长X线片 2.应尽量通过股骨，胫骨的X线片测出股骨远端外翻角，确定胫骨轴线相对平台中心是否存在偏移，平台后倾角三个关键参数。 另外，纠正大部分骨科医生在股骨远端髁部截骨第一刀时常常忽视的一个问题：在导向杆插入股骨髓腔后，调整外翻角时，同时应该对截骨板进行旋转矫正，以使截骨板与髁上线（insall线）平行，或者与whiteside线垂直，或者与胫骨轴线垂直（该方法仅在软组织相对平衡，无明显后髁骨缺损时使用），这样才可使远端截骨平面的轴线与股骨力线完全重合。可能比较难理解，这其实是一个空间轴线的对应问题，就是怎么样才能使远端截骨平面的轴线（平面的垂线）与股骨机械轴完全重合需要立体感才能想明白，也可以称之为远端截骨第一刀的旋转对线。关于这个要点的强调，纵观多个厂家的膝关节置换操作手册，目前只看到Depuy的操作手册中提到远端截骨第一刀的截骨板旋转对线，其余包括zimmer，Link等均未提及。
人工膝关节置换手术 假体类型： 初次保留交叉韧带型 (PRIMARY CRUCIATE-RETAINING TKR) 设计上，带有后唇衬垫可用于PCL功能正常的情况。PCL紧张时，需行松解。 初次交叉韧带加强型 (PRIMARY CRUCIATE-SUPPTEMENTING TKR) 使用曲线型衬垫可加大接触面，加强功能上过度松弛的PCL，适应较大的匹配性。 初次交叉韧带替代型 (PRIMARY CRUCIATE-SUBSTITUTING TKR) 在胫骨衬垫中央加入一个聚乙烯突起，可充当已不存在的PCL作用。相应的股骨假体使用前后向切骨及斜面切骨，与PCL保留型假体相同，在准备女子的植入点不行翻修术时，允许改变。 全膝关节置换翻修假体 (REVISION TKR) 胫骨衬垫的几何形状考虑到在翻修和复杂的初次置换时，替代PCL和MCL，选择统一型式的胫骨、股骨干、衬垫，实际上是为翻修留有余地。该系统提供三种级别限制，满足各种翻修需要：稳定型、限制型或TC3型。 RICHARD D．SCOTT,M．D．SCOTT,M．D．THOMAS S．THORNHILL,M．D．CHITRANJANS．RANAWAT,M．D．AssociatcClinical Professor of Orthopuedic Surgery，Harvard Chairman,Deparlhment of OrthopaedK Surgery, Clinical Professor of Orthopaedic Surgery Medical School Harvard Medical School Cornell Medical College Orthopacdic Surgeon,Ncw England Baptist Orhupacdic Surgeon，New England Baptist Dirtctor, Orthopaedic Surgery Hospital and Brigham and Women’s Hospital Hospital center for Total Joint Replacement Boston, Massachusetts Boston, Massachusctts Lenox Hill Hospital New Y ork, New York
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/9c18116297.html, 人工全膝关节置换术后感染的对策 作者：缪海雄郭汉明谢惠缄康明 来源：《中国现代医生》2009年第15期 [摘要]目的探讨治疗人工全膝关节置换术后感染的最佳对策。方法对1998年6月～2008 年10月本院收治的5例人工全膝关节置换术后感染患者的临床资料进行回顾性分析。全部患者行彻底清创、使用有效抗生素或Ⅱ期置换术。结果感染均得到有效控制，平均随访46个月，均未出现感染复发，膝关节功能恢复满意。结论彻底清创、使用有效抗生素及Ⅱ期置换术是治疗假体感染的有效方法，但最好的对策还是加强预防。 [关键词]人工；膝关节；感染；再手术 [中图分类号]R687.4[文献标识码]A[文章编号]1673-9701(2009)15-45-02 人工全膝关节置换术(TKA)是一种疗效确切、广泛被人们接受的治疗方法。随着TKA假 体及手术器械设计的改进，以及外科技术的提高，其成功率越来越高，10年成功率超过90％。但感染仍是TKA术后最严重的并发症。一旦发生感染，不但增加患者的痛苦，影响治疗效果，而且增加患者的经济负担。因此，预防感染，早期诊断感染，对每一位行TKA的患者来说都是至关重要的。笔者将本院收治的5例TKA术后感染患者的临床资料分析如下。 1材料与方法 1.1一般资料 本组TKA术后感染患者5例，5个膝关节。其中男性2例，女性3例。年龄45～76岁，平均64岁。本组均为第1次置换术后感染，感染时间为1个月－6年10个月，平均3年8个月。本组5例中2例为双膝置换术后单膝感染，3例为单膝置换术后感染。膝关节出现脓肿者2例，膝关节出现皮肤窦道3例。此5例中血沉、C反应蛋白均异常。 1.2处理方法 本组患者均行细菌培养，根据细菌培养结果、临床表现及术中情况进行相应处理。
人工膝关节置换术手册（强生公司） 全膝关节置换 第一节膝关节解剖概要与生物力学特点 一、膝关节的构成 (一)骨性结构 膝关节由股骨远端、胫骨近端和髌骨共同组成，其中髌骨与股骨滑车组成髌股关节，股骨内、外髁与胫骨内，外髁分别组成内、外侧胫股关节。在关节分类上，膝关节是滑膜关节(synovial joint)。 髌骨是人体内最大的籽骨，它与股四头肌、髌腱共同组成伸肌装置(extensor apparatus)。蘸骨厚度约2~3cm，其中关节软骨最厚处可达5mm。髂骨后表面的上3/4为关节面，由纵向的中央嵴、内侧峭分为外侧关节面、内侧关节面和奇面或称第3面(theoddfacet．thirdfacet)；内、外侧关节面又被两条横嵴划分为上、中、下三部分，故共计有七个关节面。髌骨后表面的下1/4位于关节外，是髌腱的附着点。 股骨远端的前部称为滑车(trochlea)，其正中有一前后方向的切迹将之分为内、外两部分，滑车切迹向后延伸为髁间切迹(intercondylar notch．ICN)，向前上延伸止于滑车上隐窝。股骨远端的后部为股骨髁(femoral condylars)，由ICN分为股骨内髁和股骨外髁，分别与内、外滑车相延续，构成凸起的股骨关节面。从侧面观，股骨外髁弧度大于内髁且较内髁更突前，而内髁比外髁更加向后延伸。
参与构成膝关节的胫骨平台并非绝对水平，而是在一定程度上呈由前向后逐渐下降的趋势，即所谓胫骨平台后倾角。胫骨平台中央有一前一后两个髁间棘，其周围为半月板和交叉韧带的附着处。外侧胫骨关节面的前l/3为一逐渐上升的凹面，而后2/3则呈逐渐下降的凹面。内侧胫骨关节面则呈一种碗形的凹陷。如此，凸起的股骨关节面和凹陷的胫骨关节面彼此吻合，使膝关节得以在矢状面上作伸屈活动；然而外侧胫骨关节面的特征性凹陷结构又使得外侧胫股关节面并非完全吻合，从而允许膝关节在水平面上有一定的旋转活动。并且膝关节的伸屈活动也不是同轴运动而是具有多个瞬时活动中心的运动。因此，在结构上膝关节是一个不完全的绞链式关节(incongruent or modified hinge joint)：正常的膝关节具有约135°的屈曲和5-10°的过伸活动范围，在水平轴面上向内、外有约3°的旋转活动范围，此外，尚存在前后和侧向的小范围活动。 (二)半月板解剖 半月板是关节内唯一没有滑膜覆盖的组织，其冠状断面呈三角形结构，可概括为“三面一缘”：与股骨髁相关的上表面，与胫骨平台相关的下表面，借冠状韧带与关节囊、胫骨平台相连的周围面(又称半月板壁或半月板边缘)及关节腔内凹形的游离缘。除冠状韧带外，半月板的前后角借纤维组织连接固定于髁间棘周围。不仅如此，在前部半月板借半月板髌韧带与髌骨相连，故伸肌装置可惜此调节半月板在关节前部的活动：在后部半月板分别借纤维组织与半膜肌、腘肌相连，使二者得以调节内、外侧半月板在关节后部的活动。
人工膝关节置换技术规范 1 手术适应证和禁忌证 1.1 适应证 人工膝关节置换术主要适用于因严重膝关节炎而引起疼痛的患者,此类患者可能伴有膝关节的畸形、不稳以及日常生活活动的严重障碍等,经保守治疗无效或效果不显著。临床上适应证主要包括: a) 膝关节各种炎性关节炎,如骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎膝关节病变、血友病性关节炎等; b) 膝关节创伤性关节炎; c) 静息状态的感染性关节炎; d) 部分老年患者的髌股关节炎; e) 原发性或继发性骨软骨坏死性疾患等。 临床医师应全面考虑可能会引起下肢及膝关节疼痛的其他原因,并逐一加以排除。其中包括源于脊椎疾病的神经根性疼痛、同侧髋关节疾病的牵涉痛、外周血管疾病、半月板病变及膝关节软组织炎症等。采取人工膝关节置换术之前,宜积极采取保守治疗,如减轻体重、改变活动方式、使用助行工具、非甾体类消炎镇痛药物、氨基葡萄糖类药物、关节内注射药物等。临床医师应同时熟悉胫骨高位截骨术、关节镜手术、膝关节融合术等其他术式,根据患者的具体情况加以选择,不能将人工膝关节置换术视为解决所有痛性膝关节疾患的唯一选择。 1.2 禁忌证 人工膝关节置换术的绝对禁忌证包括: a) 全身或局部存在任何活动性感染;
b) 伸膝装置不连续或严重功能丧失等。 此外,对于年轻、手术耐受力差、精神异常、无痛的膝关节融合、Charcot关节炎等以及术前存在其他可能对手术预后有不良影响因素的患者,可被视为相对禁忌证,应慎行人工膝关节置换术。 2 术前评估 行人工膝关节置换术之前,应对患者的病史、体格检查以及辅助检查等诸方面进行全面、完善的评估。 2.1 病史及体格检查 手术前应详细询问患者病史并进行详尽地包括关节局部和全身的体格检查。膝关节局部的体格检查包括步态、局部皮肤情况、既往手术切口、膝关节主动和被动活动度、下肢或膝关节有无畸形、膝关节前后交叉韧带和侧副韧带情况以及肌力情况等。 2.2 辅助检查 2.2.1 实验室检查 实验室检查除了血常规、尿常规、生化指标、C反应蛋白、血沉、凝血状况、乙肝五项及HIV、梅毒抗体等常规化验外,还应根据患者本身的特殊情况采取相应的检查。对于血常规、血沉、C反应蛋白以及D-二聚体等的检查应加以重视,其不仅是完善术前评估的重要组成部分,亦对人工膝关节置换术后并发症的防治和随访有重要意义。 2.2.2 影像学检查 不同时间段影像学资料动态观察,可提供更多信息,进一步了解病变性质和进展程度。
TKA 的手术步骤 一、手术切口膝关节皮肤切口周围的血液循环比较差，容易出现皮缘坏死等并发症，因此要特别小心。 1、初次置换术可以选择膝关节正中纵切口。 2、有既往手术切口瘢痕时应该选择相同切口。 3、有多条既往手术切口瘢痕时要选择最外侧的切口。 二、伸膝位应完成的步骤 1、外侧皮下软组织潜行剥离至髌骨外缘。 2、髌骨内缘切开进入膝关节。 3、部分切除髌下脂肪垫。 4、部分切除髌上滑囊。 5、胫骨髁内侧骨膜和侧副韧带的骨膜下剥离。一般来说，如果手术前内翻畸形小于10° 剥离骨膜的长度不应超过3cm。 6、如果髌骨周围骨赘增生严重，翻转髌骨困难，此时应使用电刀做髌骨周围松解，并将骨赘切除。 7、切断髌股韧带，翻转或滑移髌骨，屈曲膝关节。 三、屈膝位完成的步骤1、极度屈曲膝关节，并极度外旋胫骨髁。2、切除内、外侧半月板。' K+ U9 P# k, B) [/ C 3、骨刀切除股骨内髁、胫骨内髁和股骨髁间窝周围的骨赘，切除后交叉韧带。 4、对于膝内翻的病人来说，切除内侧骨赘和胫骨内髁骨膜下剥离基本上可以达到内侧软组织平衡的目的 5、在胫骨髓外定位杆的帮助下根据X 线片所设计的切骨平面以及假体所需要的后倾角度进 行胫骨平台的切骨。胫骨平台切下后的关节面其冠状面和形态应该与术前X 线片所设计的形同。 6、股骨髁间窝开髓。开髓点多位于股骨髁间窝最高点与股骨髌骨滑车最低点之间，少许偏内侧。需要按照术前X 线片股骨纵轴与髁间窝交点的位置调整。之后将股骨髓内定位杆插入 股骨髓腔内。如果髓内定位杆顺利完全插入，说明入髓点正确。建议采用5°外翻切除股骨 远端关节面。 7、在做股骨髁前方切骨时要注意防止其切骨面进入股骨干前方骨皮质而引起骨折。股骨假体旋转轴应该与膝关节股骨内、外上髁连线一致。 8、清理关节后方软组织并取出关节后方增生的骨赘和游离体。 9、使用关节间隙测块在屈膝90°位和伸膝位时测量屈伸间隙是否平衡。在内、外翻应力下屈曲90°
人工全膝关节置换术后感染的预防与护理对策 发表时间：2016-06-15T15:51:55.170Z 来源：《医师在线》2016年3月第6期作者：朱秀莲1 王红2通讯作者杨倩1 苏兴平1 [导读] 直接影响关节假体在体内的存留和康复治疗的实施。因此预防人工全膝关节置换术术后感染是手术成功至关重要的因素[1]。 朱秀莲1 王红2通讯作者杨倩1 苏兴平1 张丽华1 （1甘肃省嘉峪关市中医医院；甘肃嘉峪 735100 ； 2甘肃省第三人民医院；甘肃兰州 730000） 摘要：目的探讨人工全膝关节置换术患者术后感染的预防措施。方法对2012年1月～2015年12月收治的16例18膝人工全膝关节置换术患者进行回顾性分析。结果所有患者无l例发生术后感染，术后膝关节功能满意。结论术前正确选择患者，认真术前准备，术中严格手术室无菌操作，术后合理引流，合理使用抗生素能有效预防术后感染。 关键词：医院感染；人工全膝关节置换术；预防 接受人工全膝关节置换(TKR)术的患者多为严重的类风湿性关节炎和骨关节炎患者，往往都有长期服用非甾体类抗炎药物史，甚至有长期服用激素和免疫抑制药物史，因此这类患者的术后感染风险大大增加。人工全膝关节置换术后感染是严重的并发症，一旦感染发生必然导致手术失败，多数感染病例需要去除假体，二期再植入，个别病例需要行关节融合术甚至截肢。因此，预防术后感染是保证手术成功的关键我院从2012年1月～2015年12月收治的共16例18膝人工全膝关节置换术患者，无1例发生术后感染。现报告如下。 1 临床资料：1．1 一般资料本组患者16例，两例患者同时行双侧人工全膝关节置换术，共18膝。男9例，10膝；女7例，8膝；年龄45- 75岁，平均年龄65.2岁。其中类风湿患者7例，7膝；骨关节炎患者9例1 1膝，都有长期服用非甾体抗炎药物史，平均5年。 1 2处理方法 1.2.1术前常规检查：要求对患者的详尽病史询问，体格检查。了解有否急、慢性感染病史，如：扁桃腺炎、慢性支气管炎、泌尿系感染、甲沟炎、长期服用激素史等。有否手术史，有否类风湿关节炎、糖尿病、心血管疾病、高血压、痛风、皮肤瘸、药物过敏等病史。体检除全面检查外，重点了解患肢残留功能与皮肤状况，有无溃疡、窦道、足部疾患、霉菌感染。化验检查，除血尿便三大常规外，对肝、肾功能、血小板计数、凝血功能、白蛋白水平、血沉、血脂、血糖、C反应蛋白水平应详尽了解。患有糖尿病患者入院后制定糖尿病饮食计划，监测和调控血糖浓度。 1.2.2手术室感染管理：(1)减少手术室人员流动，并定期对净化设备进行检测及消毒，以保证空气净化质量。(2)参加手术人员严格遵守无菌操作规程，手术开始时，手术肢体全部用一次性手术贴膜保护，使其不直接与手术伤口及术者手套、手术器械直接接触。(3)建立手术器械质量控制制度，手术器械必须进行严格的高压灭菌，避免临时浸泡消毒器械。如同时做双侧关节置换，中间应更换手术器械1次。骨科器械关节多，且齿槽部凹凸不平，累积了血迹、组织及有机物，使用酶剂浸泡1-2 min后，再冲洗干净，以保证器械的灭菌效果。(4)术中为预防感染，止血带充气前0. 5 h使用抗菌药物1次，如手术时问延长术中应加用抗菌药物1次。抗生素应用原则：针对性选用药敏阳性抗生素），全面性（对培养阳性者，应考虑到其它菌种感染的可能），合理性（应用应足量，时间足够长），可以针对不同菌种联合用药，在进行清创手术前，可以停用抗生素，以利于培养阳性。 1.2.3防止术后感染((1)病区设置全部为单人问或双人问，并保证感染与非感染患者分开，监护室及病床均用消毒液及床具消毒器消毒，并附有消毒标识。(2)保证患者伤口充分引流:保持负压吸引装置密闭不漏气，负压装置的位置应始终低于切口水平。每日更换负压吸引装置一次; 2结果本组16例18膝无1例1膝发生术后感染，术后随访所有病例对手术效果主观评价满意，术后疼痛症状得到明显缓解，且能下地独立行走。 3讨论随着临床治疗技术的提高，越来越多的医生采用人工全膝关节置换术(TKR)治疗老年患者膝关节疾病，但感染是术后的三大并发症之一。虽然医疗技术水平不断提高，其发生率呈逐年下降趋势，但一旦发生，则为最严重的灾难性并发症，需再次手术处理。因此，老年患者THR围手术期预防感染的护理极其重要，接受人工全膝关节置换术的患者多为严重的类风湿性关节炎和骨关节炎患者，往往都有长期服用非甾体类抗炎药物，甚至激素和免疫抑制药物史，大大增加了手术后的感染风险。而术后感染又是造成人工全膝关节置换术全膝关节置换术失败的灾难性并发症，处理起来非常困难，直接影响关节假体在体内的存留和康复治疗的实施。因此预防人工全膝关节置换术术后感染是手术成功至关重要的因素[1]。 有作者认为术后感染的常见细菌是金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌属，因此预防性使用抗生素应首选第一代头孢菌素，如先锋唑林；但由于革兰染色阴性菌感染、混合感染日趋增多，我们首选第三代头孢菌素头孢曲松（头孢三嗪），手术前1 小时lg静脉推注，术后1 g静脉滴注每日两次，连续使用1周。由于我院没有层流手术室，我们在术前1 d用福尔马林熏蒸手术室进行空气消毒，术前6h通风：术前1 h再用三氧机进行空气消毒。术中限制人员出入，谢绝参观，并配以熟练洗手护士和巡回护士配合手术，尽可能缩短手术时间。术后引流对预防人工全膝关节置换术后感染非常重要，术后密切观察引流是否通畅，记录引流量、引流液性质。每日更换引流袋，引流口敷料保持干燥，避免感染[2]。 人工全膝关节置换术是无菌条件要求较高的手术，术后感染的发生直接影响手术的成功与否。高水准的围手术期管理对预防TKR术后感染无疑有着重要意义，护理人员掌握TKR感染的危险因素及预防方法，有效落实各项预防措施，准确及时发现TKR术后感染的临床症状并进行处理，是提高TKR成功的有效途径。本组病例的结果表明，只要对其引起足够重视、术前正确选择患者、认真术前准备、术中严格手术室无菌操作、术后合理引流、合理使用抗生素能有效预防术后感染。 参考文献：1 高彤，吕厚山，周殿阁，等，风湿病患者人工全膝关节置换术后院内感染的风险因素分析[J] 中华外科杂志，2000，38：256-258。 2 张明学，等，人工髋关节置换术后感染的危险因素分析与对策[J]，中华医院感染学杂志，1999，9(3)。
人工膝关节置换术后疼痛原因分析 吕厚山 人工关节置换的目的是要使患者能够重新获得一个无痛、稳定而 又有功能的新关节。因此，术后持续疼痛无论对病人还是对术者来 说都是一个难以接受的重要并发症，必须引起严重的关切和及时妥 善的处理。人工膝关节置换术后持续性疼痛的原因很多，需要通过 详细的病史分析、体格检查、实验室检查和影像学分析来充分评估。 病史采集过程中重点要分析疼痛的特点，包括疼痛的定位，是局部疼痛还是放射痛？疼痛最容易发生的时间、持续时间，导致疼痛 加重或缓解的因素以及疼痛的强度。 体格检查首先要注意检查有无皮温增高或发红；膝关节的力线、 活动度；关节积液或摩擦音和韧带的稳定性。膝关节周围压痛点的 检查可以帮助我们确定肌腱炎、滑囊炎和皮下神经瘤（Tinel征阳性）。跛行步态和膝关节横向不稳往往提示力线不良或韧带不稳。 足部的过度内旋或外旋提示胫骨假体旋转不良，当然，判断股骨假 体或胫骨假体旋转不良程度最好通过CT检查确定。体检中还要确定 是否存在腰椎或髋关节病变导致膝关节放射痛的可能。此外，还要 对神经和血管进行详细检查。心理评估也很重要。Ayers研究发现，SF-36评估表中心理部分<50分常常与TKA术后疼痛增加和功能减低 有关[1]。 一. 术后关节感染或假体松动的诊断 感染是造成人工膝关节置换术后持续性疼痛的最主要原因。造成 感染风险增加的因素包括高龄、营养不良[2]、肥胖[3]、激素使用[4]、皮肤溃疡、术前住院时间过长以及内科合并症的存在（如类风 湿关节炎[5]、糖尿病[6]、银屑病关节炎[7]和既往膝关节感染史[8]等）。 实验室检查可以帮助我们确定TKA术后疼痛的原因是由感染性还 是非感染性因素造成的。常用的化验检查包括ESR、CRP、血相分析 以及分类、关节穿刺行细胞计数和培养。ESR往往在TKA术后3－6 月内一直处于升高状态[9]。Barrack研究发现，ESR大于30mm/h诊 断感染的敏感性为80％，特异性为62.5%[10]。但是，Levitsky等 人研究发现，ESR大于30mm/h对于感染确诊的敏感度为60％，而特
全膝关节置换术后健康教育 一、术前指导 1、首先应加强患肢股四头肌的静力性收缩练习，以及踝关节的主动运动，要求股四头肌每次收缩保持10秒，每10次为1组，每天完成5-10组。 2、此外，患者要学会如何使用拐杖行走，为术后执杖行走作准备。 二、术后康复训练 （一）术后1周内 1、手术当天：维持关节功能位，用石膏托板固定膝关节，并保持足高髋低位。 2、术后第2-7天，患肢做肌四头肌静力性收缩，每次保持10秒，每10次为1组，每天10组。 3、患者坐于床上，患肢做直腿抬高运动，不要求抬起高度，但要有10秒左右的滞空时间。 4、做患侧踝关节的背屈运动，使该关节保持90°，并做该关节的环绕运动重复15次，每天完成2-3次。 5、可使用持续被动运动机（CPM）锻炼，予患肢在无痛状态下行屈膝活动，由0°~30°开始，逐渐增加角度，在1周内尽量达到或接近90°。 6、患肢局部理疗。 （二）术后第2周 1、重点加强患侧肢体不负重状态下的主动运动，改善关节主动活动范围。 2、进一步加强患肢直腿抬高运动。 3、鼓励下床，前半周在石膏托板作用下，在平行杠内练习站立，此时重心在健侧，患侧不负重触地；后半周，重心逐渐向患侧过渡，直至解除石膏托板，直立于平行杠内。 （三）术后第3周：继续主动直腿抬高运动巩固以往训练效果，恢复患肢负重能力，加强行走步态训练，训练患者平衡能力，进一步改善关节活动范围。 （四）术后第4周-3个月：重点进一步加强提高第3周的效果，增加患肢活动范围及负重能力，以及生活自理能力。
人工髋关节置换术后注意事项 由于行人工髋关节置换术后疗效非常显著，绝大多数病员日渐康复，但并不能因此而放松警惕，对各种可导致人工关节损害的动作注意防范，从而延长人工关节的使用寿命。 术后康复指导 1、体位：平卧位，患肢维持外展15~30度中立位，使用防旋鞋，防止人工髋关节脱位。 2、功能锻炼 ①第一阶段（术后0 - 3天）运动以肌肉的静力收缩和远端关节的运动为主。 【踝泵练习】缓慢的跖屈和背伸踝关节；患者应每隔5-10min重复几次；该训练可术后即刻开始并一直持续到完全康复。 【股四头肌收缩练习】收紧大腿肌肉的同时将膝关节的背面压向床面；患者应尽力保持膝关节伸直；保持5s，每10分钟重复该练习10次；患者应坚持该练习直至腿部肌肉感到疲劳。 ②第二阶段（术后4-7天）主要是加强肌肉的等张收缩和关节运动。 【直腿抬高练习】收紧大腿肌肉，保持膝关节在床面充分伸直；同时抬高患肢至距床面几英寸的高度；坚持5s；缓缓放下；重复该练习直至腿部肌肉感到疲劳 【屈髋、屈膝练习】仰卧位，医护人员用一手托在病人膝下，一手托住足跟，在不引起疼痛情况下行屈髋、屈膝运动，但屈髋小于45° ③第三阶段（术后8-14天）以离床训练为主，循环序渐进地活动，有足够的力量可自行站立时，在护理人员和学步器的帮助下进行3点交替步态训练，或扶掖杖进行4点交替步态训练，逐渐过渡到2点步态，使患肢部分负重和4点步态完全负重，然后由双拐过渡到单拐，最后弃拐行走，最后进行生活习惯训练，如坐在椅子上穿脱鞋袜训练，下楼梯训练等。术后2周后可拆线出院。 出院后的康复训练及指导 1、一般情况下扶双拐行走6～8周，这期间继续住院时的各种锻炼，逐渐加大运动量，增加行走距离； 2、术后8周～4个月，此阶段主要锻炼提高肌肉的整体力量，可使用单侧手杖，单腿平衡练习，术侧单腿站立1min； 3、术后6个月内避免髋关节屈曲超过90°，如二郎腿、坐位穿鞋、坐矮凳及弯腰拾物，以防假体脱位。为保护假体和延长假体的寿命，要求患者禁止跑步、跳跃、爬山和举重等活动，并且控制体重以减轻假体的负担。
人工全膝关节置换术后功能锻炼 伴随着人口的老龄化和社会的发展，采用人工全膝关节置换术（TKR）治疗膝关节疾病日益增多。TKR不但能接触病变关节造成的疼痛，还可以纠正关节畸形，改善患膝关节的功能。从而大大提高患者的生活质量。 随着TKR的广泛应用，术后康复功能锻炼也备受重视。通过有针对性的指导患者锻炼，可以取得比较好的疗效。康复需向制度化、标准化、进而个体化发展。术后康复及功能锻炼是一项系统而艰巨的任务。 一．注意事项 术后康复锻炼应注意保护伤口，避免污染，如伤口暴露应马上消毒更换敷料。锻炼应从小量开始逐渐递增，根据锻炼后及次日的反应（全身状态、疲劳程度、膝关节局部肿胀和疼痛等）增减运动量。
锻炼后发生膝关节局部疼痛、肿胀等应采取相应措施缓解。运动应有短时间间隔休息，每日短时间多次的运动更有效。 根据不同康复阶段的需要和功能恢复情况适时调整运动强度、时间及方式。锻炼前后疼痛严重或比较敏感的，可用温热疗法，并可小量使用消炎镇痛药或止痛药。 老年人锻炼前应排尽大小便，避免睡觉醒后半小时到一小时内或起床后立即锻炼。锻炼时应穿宽松衣裤和防滑鞋，最好有人协助保护，并予以适当鼓励，共同配合努力。 增加膝关节活动度和增加肌力的锻炼相结合，即使达到正常水平也应继续维持长期的锻炼。 二．康复目标 1.通过肌力增强训练，加强膝周屈伸肌的肌力，并促进全身体力及状态恢复。 2.通过膝关节活动度训练，满足患者日常生活和工作的需要。
3.通过行走和协调性训练，改善膝关节平衡协调性，保证关节稳定。 4.通过膝关节主、被动活动，防止术后关节粘连，改善局部或整个下肢血液循环，避免一些并发症的发生。 5.改善患者的精神心理面貌，激发生活热情。 三．功能锻炼 （ 1）手术后 1-3天 ⒈持续被动活动，每 2小时按摩10分钟。恢复膝功能外，还有牵拉挛缩组织，避免粘连，促进下肢血循环，防止深静脉血栓形成和栓塞作用。（在医护人员指导下由陪护人员完成） 小腿按摩大腿按摩 抱大腿屈膝活动（视病情确定）
中国髋、膝关节置换的现状及展望 发表者：刘士明1843人已访问 中国髋、膝关节置换的现状及展望 作者：裴福兴 2012-7-23 13:17:07 关节置换术历经一个多世纪的发展，已经成为治疗各类中晚期关节疾病的标准手术之一，关节置换能够有效地缓解疼痛，重建关节功能。目前全世界每年接受髋、膝关节置换手术的患者已超过了100万，而且接受关节置换人数每年都在不断地增长。我国目前尚无详细的数据，但据估计每年接受关节置换患者数量已在20万左右，特别是近年来，随着我国医疗保险制度的不断完善，越来越多的过去由于经济原因无法接受治疗的中晚期关节疾病患者将有机会接受关节置 换治疗。与此同时，在广大关节外科医生和材料工程技术人员的共同努力下，关节外科领域在假体设计、新材料的应用、手术操作技术以及并发症预防等方面取得长足的进展。国内许多生产厂商也不断增加投入，研究、开发适合于中国国人特点的关节假体。同时，越来越多的医院重视关节置换术后患者的随访。虽然关节置换经过多年的努力，临床效果大大提高，但是一些问题如关节置换术后假体周围感染、磨损碎屑引起的骨溶解导致假体松动、脱位、深静脉血栓形成肺栓塞等问题尚不能完全避免，进而影响关节置换效果，使每年因各种原因导致假体固定失败需要翻修的数量同样也在不断增加，翻修对关节外
科医生来说是一个挑战。本文就关节外科近年来的研究进展和我国关节外科现状及发展趋势做一探讨，以便更好地促进我国关节外科技术总体提高。 一、初次关节置换 (一)初次髋关节置换 1. 流行病学：据各类假体使用情况初步估计，我国每年接受关节置换患者数量在20万左右，接受髋关节置换的主要原发疾病包括股骨头坏死、髋关节发育不良骨关节炎、创伤性关节炎、股骨颈骨折、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、感染治愈后骨关节炎以及各类髋关节疾病继发骨关节炎(如儿童期Perthes病、股骨头骨骺滑脱)等；在我国股骨头坏死是患者接受全髋关节置换的主要原发疾病之一，而西方国家接受髋关节置换的多是骨关节炎。 2. 初次全髋关节置换负重界面：全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)已经成为最成功的外科手术之一。而THA术后关节负重界面磨损产生磨损颗粒并由此引发局部产生异物反应，进而导致假体周围发生骨溶解、无菌性松动，假体周围骨溶解、无菌性松动已经成为影响THA远期临床效果最主要的原因。特别是年轻患者，THA术后对关节功能要求高、活动量大，因此这类人群THA术后关节负重界面磨损产生的磨损颗粒数量相对较多，结果导致产生假体周围骨溶解、无菌性松动的危险性增加。 因此，如何降低关节负重界面的磨损以及减少磨损颗粒的产生、降低磨损颗粒诱发局部的异物反应，从而延长假体生存期、提高THA中
髋关节置换术后常见并发症的预防及护理 随着老龄化社会的到来，经济发展所带来的突发事件的不断增加及环境污染所引起的关节疾病增多，越来越多的老年人患上关节性疾病。髋关节置换术是治疗此类疾病的有效方法[1]。但由于手术的对象多为老年人，合并基础性疾病较多，机体脏器的功能低下，手术耐受性低，而髋关节置换术是一个技术要求较高的手术，因此常常会发生很多的并发症，如感染、人工髋关节脱位、深静脉血栓形成及肺栓塞、压疮等并发症。这些并发症一旦发生可引起手术失败，甚至危及患者的生命。因此预防术后并发症极其重要。我院自2014年6月～2015年6月对50例患者实施髋关节置换术，术后通过精心的治疗和护理，受到较好的效果。先报道如下； 1临床资料 2014年6月～2015年6月，我院共收治髋关节置换患者50例，其中男性17例，女33例，年龄55～73岁，股骨颈骨折29例，退行性关节炎3例，股骨头无菌性坏死12例。全部患者合并糖尿病18例，合并高血压37例，合并心脑血管疾病15例，术后并发褥疮2例，肺部感染1例，经治疗及护理后均痊愈出院。术后随访1～3月，所有患者髋关节功能明显改善，无感染、脱位、关节松动及下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。 2常见并发症的预防及护理 2.1预防术后下肢深静脉血栓形成老年患者术后体位受限，活动少，血液回流不畅，以及术后的出血，血液浓缩，易引起静脉血栓的形成。手术导致静脉壁损伤、手术创伤、术中及术后血浆渗出等使血液凝固性亢进等原因，易形成下肢深静脉血栓[2]。因此术后需要注意严密观察患肢的肿胀、疼痛和循环情况并采取预防措施：①术后在麻醉消失的情况下，嘱患者早期进行功能锻炼，在膝下垫软枕高于心脏20～30 cm有利于静脉回流；②遵医嘱使用抗凝药物低分子肝素钙5000 u皮下注射并口服肠溶阿司匹林预防血栓；③饮食上嘱患者多吃一些低脂含钙的食物如牛奶、豆腐、海产品等，均能有效的减少深静脉血栓的发生。深静脉血栓继发肺栓塞是最常见的死亡原因，多发生在术后2～3 w，患者突然胸闷、剧烈胸痛、紫绀、速脉、咯血，血气分析示低氧血症，应考虑肺栓塞。立即报告医生，吸氧，大剂量应用溶栓或抗凝治疗。术后鼓励患者进行深呼吸和咳嗽可有效的防止肺栓塞。 2.2预防切口感染人工髋关节置换术后感染是一种严重的并发症，它是造成人工髋关节置换失败的主要原因之一，做到早预防是取得人工髋关节置换术成功的重要环节[3]。感染的主要原因为无菌操作不严、手术中操作动作粗暴、止血不彻底、术后引流不畅、手术时间过长、以及术后患者身体虚弱，抵抗力下降，合并其他慢性疾病，如糖尿病、老慢支等。预防切口感染的相应措施：①围手术期合理应用抗生素；②缩短患者的住院时间，条件允许的安排单间，做好病房的消毒隔离，定时开窗通风；③术后要严密观察体温的变化，如超过38.5℃及时报
人工膝关节置换术后康复指南 一.人工关节置换 人工膝关节置换是在近代人工髋关节成功应用于病人后逐渐发展起来的一种治疗膝关节疾病的新技术，它能非常有效地根除晚期膝关节病痛，极大地提高病人的生活质量。1. 什么是人工膝关节 人工膝关节完全参照了正常人膝关节的解剖形状，是一种仿生设计制品。 模仿人体膝关节的结构及活动方式，人工膝关节由四个部件组成：股骨部分、胫骨部分、髌骨部分以及聚乙烯衬垫。 表面人工膝关节 股骨和胫骨部分主要是用坚强耐磨的钴铬钼合金铸造后经复杂的工艺进一步加工而成，胫骨和髌骨衬垫是由超高分子聚乙烯用高精密度的数控机床加工而成。 股骨部分和衬垫的关节接触面非常光滑，均可达到镜面效果，这样是为了模仿正常人关节内光滑的软骨面，使关节在活动时灵活自如。 表面人工膝关节安装在关节表面模拟正常人的关节 四个部分安装好后就组成了一副完成的人工膝关节，有时髌骨部分可以不用置换而利用病人自身破坏较轻的髌骨。
此外还有一些特殊的人工膝关节，如单髁和铰链膝等，都是针对不同的病情需要而加以选择。 2. 适用病人是谁 人工膝关节置换主要适用于因为各种疾病造成膝关节严重破坏的病人。这种病人都伴有明显的膝关节疼痛，包括坐位站起时、行走时、上下楼梯时或夜间休息时不易忍受的疼痛，需要长期服用消炎止痛药物才能缓解一部分疼痛以维持一定的日常生活，长期用止痛药物治疗不仅对控制膝关节病变的帮助不大，反而常造成胃肠道的并发症，如胃痛，甚至胃溃疡、胃出血等。 有些病人除了疼痛，膝关节还常有被卡住的现象，甚至有些病变严重的病人出现膝关节的变形乃至严重畸形，有些疾病如风湿类风湿、强直性脊柱炎、关节内感染晚期等均可使膝关节完全畸形僵直。 膝关节病变晚期变性致严重畸形伴疼痛和行走困难
人工膝关节置换简介 人工关节是人们为挽救已失去功能的关节而设计的一种人工器官，因而达到缓解症状，改善功能的目的。人们根据全身各关节的特点，为许多关节设计了各种不同的人工关节。人工关节是人工器官中疗效最好的。 现代人工膝关节置换手术始于上世纪60年代，经过半个世纪的不断发展，业已成为治疗晚期关节病变的有效方法，被誉为二十世纪骨科发展史上重要的里程碑。 人工膝关节置换手术目前已是一项十分成熟的技术，对于那些保守治疗无效或效果不显著的晚期膝关节疾病，特别是对于老年人的膝关节骨关节炎，通过手术可以有效缓解疼痛，改善膝关节的功能，完全满足购物、散步、做家务等日常生活需要。据不完全统计，目前国内每年有两万多名患者接受人工膝关节置换，且在逐渐增加中，已成为骨科常见的手术之一。 什么样的人可以做人工膝关节置换术 1. 年龄在50岁以上的原发性骨关节炎，风湿性关节炎患者。 2.继发性骨关节炎，关节已破坏，功能严重受损，病情已稳定者。
3.化脓性关节炎，结核性关节炎治愈2年以上，膝关节强直于非功能位者。 人工膝关节置换手术前需要做哪些准备 1.心肺情况良好，能够耐受手术。 2.肢体无足癣及其他感染性病灶。 3.术前指导病人行股四头肌功能锻炼。 4.术前拍双膝站立位X线片，以便根据下肢力线测量截骨厚度选配人工膝关节 (图1)。 5.术前2天静脉应用抗生素。 人工膝关节置换材料
人工膝关节置换手术的麻醉 连续硬膜外麻醉或全麻。 人工膝关节置换手术时候的体位 病人取仰卧位，上止血带。 人工膝关节置换手术步骤 1.手术常采用膝前正中纵行切口，自髌骨上方6～10cm开始，向下至胫骨结节下1～2cm (图2)。
人工关节置换术风险评估及应急预案深静脉血栓形成和肺栓塞风险评估及应急与案人工关节置换手术的一个最主要并发症是深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。从事关节置换的骨科医师不能忽视这些的并发症的预防和治疗。 发生率及危险因素 人工关节置换术后如果没有相应药物或物理手段的预防措施，DVT的总体发生率将达到40%～88%，无症状PE的发生危险高达10%～20%，有症状PE的发生危险为0.5%～3%，致死率达到2%；腘静脉水平以上的近端静脉血栓发生率为3%～20%，而小腿血栓发生率为40%～60%，前者比后者发生PE 的危险性明显增高。而在没有相应预防手段的情况下，人工髋关节置换（THA）术后DVT的发生率为40%～70%，致命性肺栓塞发生率为2%髋部手术血栓形成的发生危险是腹部和胸部手术5倍以上。 与DVT形成相关的危险因素包括：年龄大于40岁，女性，肥胖，既往有静脉手术史或静脉曲，既往有骨科手术史，吸烟，高血压，糖尿病以及冠状动脉疾病，充血性心力衰竭和慢性下肢肿胀，术后制动，使用口服避孕药和血液丢失过多或输血过多，恶性肿瘤患者。 血管栓塞可能发生在盆腔、大腿或者小腿静脉，大多数DVT发生在小腿，以后向大腿延伸，但是在盆腔静脉和股深静脉中也可单独形成血栓。80%～90%血栓形成是在手术侧，单纯小腿DVT并不致于形成PE，但是30%小腿静脉血栓可以向近端延伸。 DVT与PE的发生和手术时间的关系尚存在不一致报道。但多项研究表明，对于DVT和PE的预防性治疗应该坚持到出院以后。术后早期马上使用肝素抗凝，并发症发生率为45%。6%～23%的患者小腿血栓可能向近端延伸，
常规进行下肢静脉多普勒超声检查可以发现无症状血栓形成，包括向近端延伸的小腿血栓，只有对存在近端下肢静脉血栓的患者才全程使用抗凝剂进行治疗。 诊断 DVT的临床表现包括大腿和小腿处疼痛和压痛，Homans征阳性，单侧下肢肿胀或者红斑形成，低热和脉速。关节置换术后需要每天对患者进行以上症状和体征检查，PE的临床诊断基于不明原因胸痛，可以进行心电图和胸片检查、动脉血气及凝血分析（D-二聚体）来评估。大多数PE没有相关临床症状，因此无论对于DVT还是PE，都需要辅助性影像学检查来进行明确诊断。 下肢静脉造影仍然是检测DVT形成的“金标准”，TKA术后采用多普勒进行下肢静脉血栓筛查具有很高的敏感性，但是对于小腿静脉和盆腔静脉血栓形成的诊断帮助不大。同静脉造影相比较，下肢静脉超声的敏感性为79%，特异性为98%，准确性为97%。但是Muedock等发现，多普勒敏感性仅为40%，所以并非所有中心都能达到优良的检测率。因此，多普勒超声检查可以作为良好的筛选检测手段，因为其具有很低的致残率，花费低，但是准确性主要依赖于操作者的经验。此外，放射性核素显像、增强CT扫描、超声心动图检查也具有各自不同的诊断价值。 防治手段 由于DVT形成隐匿，常常在血栓脱落后随血流堵塞肺动脉而发生PE，因此PE的防措施主要是预防DVT的形成：(1)基本方法：手术操作要求好而快，如动作轻巧，准确；避免静脉膜损伤；规下肢止血带的应用；安装假体一次成功；不宜多关节Ⅰ期完成；术中术后注意心肺功能监护并及时