急性胃肠炎门诊临床路径
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
内黄县东庄镇卫生院门诊急性胃肠炎
临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性胃肠炎
患者姓名：性别：年龄：门诊号：
门诊治疗日期：年月日至年月日标准治疗日：3-7天
时间治疗第1天治疗第2-6天治疗完成当天
主要诊疗工作□详细询问病史，体格检查
□初步诊断，确定药物治疗
方案
□向患者及家属交待病情
□完成门诊病历记录
□开化验单及相关检查单
□上级医师指导治疗（必要
时）
□完成首次病程记录和病历
记录
□上级医师查房，完成上级
医师查房记录
□评估辅助检查结果，分析
病因
□向患者及家属介绍病情、
治疗方法及康复计划
□根据病情调整治疗方案
□评价神经功能状态
□必要时相应科室会诊
□必要时复查辅助检查阳性
结果
□上级医师查房
□评价神经功能状态
□向患者及家属介绍病
人治疗后注意事项
□患者办理结算、报销手
续。
重点医嘱一般医嘱：
□内科护理常规
□一、三级护理常规（根
据病情）
□饮食指导（必要时禁
食）
□抗菌药物
□胃黏膜保护剂
□抑制胃酸分泌
□纠正电解质紊乱
□ H2受体拮抗剂
□支持治疗
实验室及辅助检查：
□血常规、尿常规、大便
常规血脂、血糖
□肝肾功能、D-二聚体、
C反应蛋白、凝血功能
（必要时）
□胸片、腹部平片、心电
图、腹部彩超、
口服药物（注：下列口服药物
不可超过3种）
□罗红霉素
□阿莫西林胶囊
□头孢胶囊
□蒙脱石散
一般医嘱：
□内科护理常规
□一、三级护理常规（根
据病情）
□饮食指导（必要时禁
食）
□抗菌药物
□胃黏膜保护剂
□抑制胃酸分泌
□纠正电解质紊乱
□ H2受体拮抗剂
□支持治疗
实验室及辅助检查必要复查：
□血常规、尿常规、大便
常规血脂、血糖
□肝肾功能、D-二聚体、
C反应蛋白、凝血功能
（必要时）
□胸片、腹部平片、心电
图、腹部彩超、
口服药物调整（注：下列口服
药物不可超过3种）
□罗红霉素
□阿莫西林胶囊
□头孢胶囊
□蒙脱石散
一般医嘱：
□内科护理常规
□一、三级护理常规
（根据病情）
□饮食指导（必要时
禁食）
□抗菌药物
□胃黏膜保护剂
□抑制胃酸分泌
□纠正电解质紊乱
□ H2受体拮抗剂
□支持治疗
实验室及辅助检查必要复
查：
□血常规、尿常规、
大便常规血脂、血
糖
□肝肾功能、D-二聚
体、C反应蛋白、
凝血功能（必要时）
□胸片、腹部平片、
心电图、腹部彩超、
口服药物调整（注：下列
口服药物不可超过3种）
□罗红霉素
□阿莫西林胶囊
□奥美拉唑胶囊
□阿莫西林克拉维酸钾
□枸橼酸莫沙必利分散片
□庆大霉素
□颠茄片
静脉输液药物（注：下列药物抗生素不可超过2种，中成药只能选择1种）
□ 0.9%氯化钠250ml
青霉素钠960万U
ivgtt qd （皮试阴性）□左氧氟沙星液0.4g
ivgtt qd
□ 0.9%氯化钠100ml
氨苄西林舒巴坦3g
ivgtt bid（皮试阴性）□ 0.9%氯化钠100ml
头孢曲松钠2g
ivgtt qd（皮试阴性）□ 0.9%氯化钠500ml
□ 5%葡萄糖注射液500ml 维生素C针 3g
维生素B6 200mg
氯化钾 1.0g
ivgtt qd
□ 0.9%氯化钠100ml
□ 5%葡萄糖注射液100ml 奥美拉唑针40ml
ivgtt qd
□ 0.9%氯化钠250m
□ 5%葡萄糖注射液250ml 西咪替丁0.4g
ivgtt qd
□盐酸消旋山莨菪碱注射液（根据病情）
im qd
中医治疗：
辩证分型：
□外邪犯胃
方剂：藿香正气散
藿香12g，紫苏12g，厚朴9g、茯苓9g、陈皮9g、白芷6g、半夏6g、桔梗12g、大□奥美拉唑胶囊
□阿莫西林克拉维酸钾
□枸橼酸莫沙必利分散片
□庆大霉素
□颠茄片
静脉输液药物调整（注：下
列药物抗生素不可超过2种，
中成药只能选择1种）
□ 0.9%氯化钠250ml
青霉素钠960万U
ivgtt qd （皮试阴性）
□左氧氟沙星液0.4g
ivgtt qd
□ 0.9%氯化钠100ml
氨苄西林舒巴坦3g
ivgtt bid（皮试阴性）
□ 0.9%氯化钠100ml
头孢曲松钠2g
ivgtt qd（皮试阴性）
□ 0.9%氯化钠500ml
□ 5%葡萄糖注射液500ml
维生素C针 3g
维生素B6 200mg
氯化钾 1.0g
ivgtt qd
□ 0.9%氯化钠100ml
□ 5%葡萄糖注射液100ml
奥美拉唑针40ml
ivgtt qd
□ 0.9%氯化钠250m
□ 5%葡萄糖注射液250ml
西咪替丁0.4g
ivgtt qd
□盐酸消旋山莨菪碱注射液
（根据病情）
im qd
中医治疗：
辩证分型：
□外邪犯胃
方剂：藿香正气散
藿香12g，紫苏12g，厚朴
9g、茯苓9g、陈皮9g、白芷
6g、半夏6g、桔梗12g、大
□头孢胶囊
□蒙脱石散
□奥美拉唑胶囊
□阿莫西林克拉维酸钾
□枸橼酸莫沙必利分散
片
□庆大霉素
□颠茄片
静脉输液药物调整（注：
下列药物抗生素不可超过
2种，中成药只能选择1
种）
□ 0.9%氯化钠250ml
青霉素钠960万U
ivgtt qd （皮试阴
性）
□左氧氟沙星液0.4g
ivgtt qd
□ 0.9%氯化钠100ml
氨苄西林舒巴坦3g
ivgtt bid（皮试阴
性）
□ 0.9%氯化钠100ml
头孢曲松钠2g
ivgtt qd（皮试阴
性）
□ 0.9%氯化钠500ml
□ 5%葡萄糖注射液500ml
维生素C针 3g
维生素B6 200mg
氯化钾 1.0g
ivgtt qd
□ 0.9%氯化钠100ml
□ 5%葡萄糖注射液100ml
奥美拉唑针40ml
ivgtt qd
□ 0.9%氯化钠250m
□ 5%葡萄糖注射液250ml
西咪替丁0.4g
ivgtt qd
□盐酸消旋山莨菪碱注
射液（根据病情）
im qd
腹皮6g、白术12g，甘草12g □饮食停滞
方剂：保和丸
山楂（焦）12给、六神曲（炒）15g、半夏（制）9g、茯苓12g、陈皮12g、连翘12g、莱菔子（炒）12g、麦芽（炒）12g
□痰湿内阻
方剂：小半夏汤
半夏18g 、生姜15g、茯苓12g白术15、甘草6g、桂枝12g苍术12g厚朴15g
中医康复治疗：
□普通针刺
□电针
□灸法
□拔罐疗法
□中频电治疗
□梅花针
□熏蒸治疗腹皮6g、白术12g，甘草12g
□饮食停滞
方剂：保和丸
山楂（焦）12给、六神曲（炒）
15g、半夏（制）9g、茯苓12g、
陈皮12g、连翘12g、莱菔子
（炒）12g、麦芽（炒）12g
□痰湿内阻
方剂：小半夏汤
半夏18g 、生姜15g、茯苓
12g白术15、甘草6g、桂枝
12g苍术12g厚朴15g
中医康复治疗：
□普通针刺
□电针
□灸法
□拔罐疗法
□中频电治疗
□梅花针
□熏蒸治疗
中医治疗：
辩证分型：
□外邪犯胃
方剂：藿香正气散
藿香12g，紫苏12g，厚
朴9g、茯苓9g、陈皮9g、
白芷6g、半夏6g、桔梗
12g、大腹皮6g、白术
12g，甘草12g
□饮食停滞
方剂：保和丸
山楂（焦）12给、六神曲
（炒）15g、半夏（制）
9g、茯苓12g、陈皮12g、
连翘12g、莱菔子（炒）
12g、麦芽（炒）12g
□痰湿内阻
方剂：小半夏汤
半夏18g 、生姜15g、茯
苓12g白术15、甘草6g、
桂枝12g苍术12g厚朴
15g
中医康复治疗：
□普通针刺
□电针
□灸法
□拔罐疗法
□中频电治疗
□梅花针
□熏蒸治疗
主要护理工作□介绍卫生院环境、设备
□健康教育
□用药指导
□帮助患者完成辅助检查
□观察患者一般情况及病情
变化
□心理支持
□静脉输液
□正确执行医嘱
□观察患者病情变化
□日常保健
□作息饮食活动要求
□静脉输液
□正确执行医嘱
□观察患者病情变化
□静脉输液
□特殊护理指导
□告知复诊时间和地点
□交待常见的药物不良
反应，嘱其定期门诊复
诊
□帮助办理结算报销手
续
□疾病知识及后续治疗
病情变异记录□无□有，原因：
1．
2．
□无□有，原因：
1．
2．
□无□有，原因：
1．
2．
护士签名医师签名
入院记录 主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。 现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。非喷射性，呕吐物为胃内容物。无咖啡样液体及其他异样。呕吐后症状减轻。渐出现阵发性脐周疼痛。疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。 即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。否认手术、外伤输血史。无药物食物过敏史。 个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。无烟酒等其它不良嗜好。
家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。 体格检查 T 36.8℃ W 25 Kg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛。肝脾肋缘未触及。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。双肾区无叩击痛。 辅助检查 血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L。 初步诊断：急性胃肠炎。
呕吐（急性胃炎）中医护理方案 （试行） 一、常见证候要点 （一）饮食伤胃证：呕吐酸腐、胃脘疼痛，脘腹胀满，恶心，厌食，嗳气，大便不爽，舌质红或暗红，苔厚腻。 （二）风寒袭胃证：突然呕吐，胃脘剧痛，吐出物清稀而无酸腐，头身疼痛，恶寒发热，口淡不渴，大便不调，或伴有肠鸣泄泻，舌质淡红或舌尖红，苔白腻。 （三）暑湿伤胃证：胸脘满闷疼痛，恶心呕吐，头身重痛，发热汗出，口渴或口中粘腻，小便短赤，大便不爽，舌质红，苔白腻或黄腻。 （四）浊毒犯胃证：呕吐频繁，胃脘灼热疼痛或痞闷，心烦不寐，口干口苦，大便秘结，小便短赤，舌质红或暗红，苔黄厚腻。 （五）湿浊中阻证：恶心呕吐，脘痞不食，头身困重，胸膈满闷，或心悸头眩，身热不扬，大便粘腻不爽，舌淡红或暗红，苔白腻。 （六）脾胃虚弱证：呕吐清水，胃脘隐痛，或脘腹满闷，纳谷不振，神疲乏力，大便稀溏，舌淡红，苔薄白。 二、常见症状/证候施护 （一）呕吐 1.观察和记录呕吐物颜色、气味、性质、量、次数及伴随症状。呕吐剧烈、量多，或呕吐物中带咖啡样物或鲜血时，及时报告医师，并配合处理。 2.遵医嘱穴位贴敷，取中脘、足三里、内关、膈俞、脾俞、胃俞等穴。 3.遵医嘱穴位按摩，取内关、膈俞、胃俞、脾俞等穴。 4.遵医嘱穴位注射，取足三里或内关穴。 5.遵医嘱耳穴贴压，取脾、胃、交感、神门、贲门等穴。
6.遵医嘱药熨（中药封包）。 7.遵医嘱艾灸，取中脘、内关、足三里等穴。 （二）胃脘疼痛 1.观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间、诱发因素及伴随症状。出现疼痛加剧，冷汗、面色苍白时应立即报告医师，采取应急处理措施。 2.急性发作时宜卧床休息，给予精神安慰；伴有呕血或便血时立即报告医师，指导患者暂禁饮食，避免活动及精神紧张。 3.遵医嘱穴位贴敷，取中脘、胃俞、脾俞、足三里、梁丘等穴。 4.遵医嘱穴位按摩，取中脘、胃俞、脾俞、足三里、内关、梁丘等穴。 5.遵医嘱耳穴贴压，取脾、胃、交感、神门、内分泌等穴。 6.遵医嘱艾灸，取中脘、内关、足三里等穴。 7.遵医嘱药熨。 8.遵医嘱拔火罐，取足三里、脾俞、胃俞等穴。 9.遵医嘱红外线照射，取中脘、天枢、足三里等穴。或遵医嘱予荷叶药熨（中药封包）胃脘部配以红外线照射。 （三）脘腹胀满 1.观察胀满的部位、性质、程度、时间、诱发因素及伴随症状。 2.鼓励患者饭后半小时适当运动，如慢走，以不超过20分钟为宜。保持大便通畅。 3.遵医嘱穴位贴敷，取脾俞、胃俞、天枢、中脘等穴。 4.遵医嘱穴位注射，取双侧足三里、合谷穴。 5.遵医嘱艾灸，取中脘、天枢等穴。 三、中医特色治疗护理 （一）药物治疗
国家卫计委临床路径及其病种临床路径(clinical pathway, CP)是一组人员共同针对某一病种的治疗、护理、康复、检测等所制定的一个最适当的，能够被大部分患者所接受的照护计划。是既能降低单病种平均住院日和医疗费用，又能达到预期治疗效果的诊疗标准。与传统管理模式相比，在提高医疗护理质量的同时，还提高了团队协作，增加了患者本人的参与，使医疗护理更加合理化、人性化，是目前许多发达国家普遍使用的医疗工具。 临床路径的定义 临床路径是指医生、护士及其他专业人员等多个相关学科研究者针对某个 ICD对应病种或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的， 制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以规范医 疗服务行为、减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。 国家卫生和计划生育委员会临床路径病种： 卫生部于2009年末出台22个专业112个临床路径病种，随后于2010年、2011年和2012年又先后推出临床路径病种，截止2013年2月一共345个临床路径病种。 一、呼吸内科15个临床路径病种： 1.肺血栓栓塞症 2.社区获得性肺炎 3.慢性阻塞性肺疾病 4.支气管扩张症 5.支气管哮喘 6.自发性气胸 7.肺脓肿 8.急性呼吸窘迫综合征 9.结核性胸膜炎 10.慢性肺源性心脏病 11.慢性支气管炎 12.特发性肺纤维化 13.胸膜间皮瘤 14.原发性支气管肿瘤 15.原发性肺癌内科治疗 二、消化内科15个临床路径病种： 1.肝硬化腹水 2.轻症急性胰腺炎 3.胆总管结石 4.胃十二指肠溃疡 5.大肠息肉
6.反流食管炎 7.贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术 8.肝硬化并发肝性脑病 9.肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗) 10.经内镜胆管支架置入术 11.溃疡性结肠炎（中度） 12.上消化道出血 13.十二指肠溃疡出血 14.胃溃疡合并出血（药物治疗） 15.内镜下胃息肉切除术 三、神经内科14个临床路径病种 1.短暂性脑缺血发作 2.脑出血 3.吉兰—巴雷综合征 4.多发性硬化 5.癫痫 6.重症肌无力 7.病毒性脑炎 8.成人全面惊厥性癫痫持续状态 9.肌萎缩侧索硬化 10.急性横贯性脊髓炎 11.颈动脉狭窄 12.颅内静脉窦血栓 13.视神经脊髓炎 14.亚急性脊髓联合变性 四、心血管内科16个临床路径病种 1.不稳定性心绞痛介入治疗 2.慢性稳定性心绞痛介入治疗 3.急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗 4.急性左心功能衰竭 5.病态窦房结综合征 6.持续性室性心动过速 7.急性ST段抬高心肌梗死 8.房性心动过速 9.肥厚性梗阻型心肌病 10.原发性肺动脉高压 11.风湿性二尖瓣狭窄（内科） 12.主动脉夹层（内科） 13.肾血管性高血压 14.心房颤动介入治疗 15.原发性醛固酮增多症 16.阵发性室上性心动过速介入治疗
急性肠炎临床路径 （一）适用对象。 第一诊断为急性肠炎（ICD-10：K52.904） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第14版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南。 1.有暴饮暴食、食物中毒或特殊用药史等诱因。 2.肠道感染常经粪-口途径传播，表现为恶心、呕吐、腹痛，可有发热、水样便或粘液脓血便。 3.实验室检查异常，如大便常规见白细胞增多、血常规示白细胞升高、大便培养病原菌阳性等。 （三）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD急性肠炎疾病编码（ICD-10：K5 2.904）。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程实施时，可以进入路径。 （四）标准住院日。 为4-5天 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血
（2）肝肾功能、电解质、血糖、C-反应蛋白、血沉 （3）心电图、腹部超声、胸部X线片 2.根据患者病情进行的检查项目 （1）大便培养+药敏 （2）血淀粉酶、出凝血功能、D-二聚体、CEA、Ca199、甲状腺功能、心肌标志物 （3）腹部平片（立卧位） （4）腹部及盆腔CT （5）结肠镜检查（一般不作清洁灌肠，急性期重型者应列为禁忌，以防穿孔） （6）X线钡剂灌肠检查(急性期不宜作钡剂检查，有诱发肠扩张与穿孔可能。临床静止期可作钡灌肠检查。) （六）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第14版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南 1.病因治疗 （1）抗感染根据病原学检查证据，选择有效的抗感染药物治疗。 （2）其他如因服药所致的急性腹泻应及时停用有关药物。 2.对症治疗 （1）纠正水电解质平衡紊乱。 （2）纠正营养失衡。
胃脘痛中医临床路径实施情况分析总结 一、胃脘痛中医临床路径实施情况统计分析 胃脘痛（慢性胃炎）是国家中医药管理局确定的第一批优势病种之一，从2014年1月到2014年12月，我科继续开展中医临床路径的实施工作。期间接受临床路径管理的住院患者共有102例，完成98例，平均住院日8.9天/人次,平均住院费用2784.34院/人次，患者满意度达100%。完成临床路径的98例病例中，采用的主要治疗方法应用情况如下：中药饮片使用率100%，中成药（包括中药注射液）使用率98.1%，特色疗法使用率96.7%，辨证施治率100%。 完成胃脘痛（慢性胃炎）中医临床路径的98例患者中，脾胃湿热证53例，肝胃不和证19例，脾胃虚弱（寒）证11例，胃阴不足证8例，寒热错杂证5例，胃络瘀阻证2例。 其中，采纳的关键中医治疗方法情况如下：辨证选择口服中药汤剂98例（100%），辨证选择口服中成药46例（46.94%），静脉滴注中药注射液74例（75.51%），针灸治疗25例（25.51%），中药热奄包治疗87例(88.78%),内科基础治疗84例（85.71%），其他疗法26例（26.53%）。 二、胃脘痛中医临床路径实施情况疗效评价分析 （一）总体效果评价 完成临床路径的98例患者中，症状改善93例（94.9%），体征改善93例（94.9%）；临床痊愈41例（41.84%），好转52例（53.06%）。临床痊愈及好转占病例总数的94.9%。 （二）疗效评价
1．评价标准 （1）对症状体征的评价 包括对胃脘痛病主要症状上腹部疼痛，腹胀，早饱，食欲减低，饮食减少，或伴有烧心泛酸等的评价。 （2）对胃镜下及镜检所见进行评价 采用2003年中国中西医结合学会消化疾病专业委员会在大连制定的标准及《中药新药研究指导原则》的标准进行评价。 （3）对患者日常生活能力和预后的评价 采用Barthel指数评价日常生活能力，采用改良Rankin量表评价病残程度。 2．疗效分析 采用以上评价标准和方法对治疗效果进行评价，主要疗效点为：以症状改善为近期主要评价指标；以患者日常生活能力和预后为评价指标。本治疗方案的疗效分析如下： （1）改善症状 98例患者主症改善93例（94.9%）；次症改善87例（88.78%），未改善5例（5.1%）。 98例患者改善的主症中，上腹部疼痛改善93例，腹胀改善87例，食欲减低改善88例。 （2）改善胃粘膜病变程度 因大多数患者症状好转后不再接受胃镜检查，故对胃粘膜病变的评价困难。 （3）提高日常生活质量
溃疡性结肠炎（中度活动）临床路径 （一）适用对象 第一诊断为溃疡性结肠炎(UC)（ICD-10：K51.002），临床严重程度为中度活动，临床病程为慢性复发型。 （二）诊断依据 根据《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》（中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组编著，中华消化杂志，2018年）。 1.诊断标准：UC缺乏诊断的金标准，需结合临床表现、实验室检查、影像学检查、内镜检查和组织病理学表现进行综合分析，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上进行诊断。 （1）临床表现：有持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病程多在4～6周以上。可有皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等肠外表现。 （2）结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布。中度炎症的内镜特征为血管形态消失，出血黏附在黏膜表面、糜烂，常伴有粗糙呈颗粒状的外观及黏膜脆性增加（接触性出血）。 （3）黏膜活检：建议多段、多点取材。组织学上可见以下主要改变。活动期：①固有膜内有弥漫性、急性、慢性炎症细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润（即隐窝炎），乃至形成隐窝脓肿； ②隐窝结构改变，隐窝大小、形态不规则；③可见黏膜表面糜烂、浅溃疡形成和肉芽组织。
（4）其他检查：无条件行结肠镜检查的单位可行钡剂灌肠检查。肠腔狭窄时如结肠镜无法通过，可应用钡剂灌肠检查、CT结肠成像检查显示结肠镜检查未及部位。 （5）手术切除标本病理检查：大体和组织学改变可见上述UC的特点。 2.在排除其他疾病如急性感染性肠炎、阿米巴肠病、肠道血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及克罗恩病结肠炎、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，可按下列要点诊断。 （1）具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查。 （2）同时具备上述结肠镜和（或）放射影像学特征者，可临床拟诊。 （3）如再具备上述黏膜活检和（或）手术切除标本组织病理学特征者，可以确诊。 （4）初发病例如临床表现、结肠镜检查和活检组织学改变不典型者，暂不确诊UC，应予密切随访。 3.病情评估 （1）临床类型：UC临床类型分为初发型和慢性复发型。 （2）病变范围：采用蒙特利尔分型，分为直肠型、左半结肠型、广泛结肠型。 （3）临床活动性的严重程度：依据改良Turelove和Witts疾病严重程度分型。 ①轻度：排便次数＜4次/日，便血轻或无，体温和脉搏正常，
内黄县东庄镇卫生院门诊急性胃肠炎 临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性胃肠炎 患者姓名：性别：年龄：门诊号： 门诊治疗日期：年月日至年月日标准治疗日：3-7天时间治疗第1天治疗第2-6天治疗完成当天 主要诊疗工作□详细询问病史，体格检查 □初步诊断，确定药物治疗 方案 □向患者及家属交待病情 □完成门诊病历记录 □开化验单及相关检查单 □上级医师指导治疗（必要 时） □完成首次病程记录和病历 记录 □上级医师查房，完成上级 医师查房记录 □评估辅助检查结果，分析 病因 □向患者及家属介绍病情、 治疗方法及康复计划 □根据病情调整治疗方案 □评价神经功能状态 □必要时相应科室会诊 □必要时复查辅助检查阳性 结果 □上级医师查房 □评价神经功能状态 □向患者及家属介绍病 人治疗后注意事项 □患者办理结算、报销手 续。 重点医嘱一般医嘱： □内科护理常规 □一、三级护理常规（根 据病情） □饮食指导（必要时禁 食） □抗菌药物 □胃黏膜保护剂 □抑制胃酸分泌 □纠正电解质紊乱 □ H2受体拮抗剂 □支持治疗 实验室及辅助检查： □血常规、尿常规、大便 常规血脂、血糖 □肝肾功能、D-二聚体、 C反应蛋白、凝血功能 （必要时） □胸片、腹部平片、心电 图、腹部彩超、 口服药物（注：下列口服药物 不可超过3种） □罗红霉素 □阿莫西林胶囊 □头孢胶囊 □蒙脱石散 一般医嘱： □内科护理常规 □一、三级护理常规（根 据病情） □饮食指导（必要时禁 食） □抗菌药物 □胃黏膜保护剂 □抑制胃酸分泌 □纠正电解质紊乱 □ H2受体拮抗剂 □支持治疗 实验室及辅助检查必要复查： □血常规、尿常规、大便 常规血脂、血糖 □肝肾功能、D-二聚体、 C反应蛋白、凝血功能 （必要时） □胸片、腹部平片、心电 图、腹部彩超、 口服药物调整（注：下列口服 药物不可超过3种） □罗红霉素 □阿莫西林胶囊 □头孢胶囊 □蒙脱石散 一般医嘱： □内科护理常规 □一、三级护理常规 （根据病情） □饮食指导（必要时 禁食） □抗菌药物 □胃黏膜保护剂 □抑制胃酸分泌 □纠正电解质紊乱 □ H2受体拮抗剂 □支持治疗 实验室及辅助检查必要复 查： □血常规、尿常规、 大便常规血脂、血 糖 □肝肾功能、D-二聚 体、C反应蛋白、 凝血功能（必要时） □胸片、腹部平片、 心电图、腹部彩超、 口服药物调整（注：下列 口服药物不可超过3种） □罗红霉素 □阿莫西林胶囊
平 果 中 山 医 院 病程记录 姓名：韦美丽 科别：内科 床号：401房1床 住院号：160816 平 果 中 山 医 院 病程记录 姓名：韦美丽 科别：内科 床号：401房1床 住院号：160816 1 2016年8月16日14时30分 首次病程记录 患者韦美丽，女性，53岁。因腹痛、腹泻1天于2016年8月16日14时30分自行入院。 一、病例特点： 1、患者中年女性，以腹痛、腹泻为主要症状，伴呕吐，有食用街边快餐及饮用冷冻水等不洁饮食史。 2、患者1天前出现阵发性上腹部绞痛，无放射痛，解水样大便6次，伴恶心，呕吐6-8次，为胃内容物及水样物，无呕血及黑便。伴头晕、全身无力。无头痛，无出汗，无发热。无胸闷、心悸，小便正常。无抽搐，无意识不清，无尿便失禁。精神一般。曾外院门诊就诊，给予口服 药物（具体不详）治疗后仍有恶心、呕吐，伴有腹泻、腹胀，无发热。 3、既往体健。未发现药物、食物过敏史。 4、体格检查：T ：37.1 0C ，P ：80次/分，R ：20次/分，BP ：130/70mmHg 。神志清楚，无脱水貌，查体合作。瞳孔等大等圆，直径约3.00mm ，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率80次/分，律齐，无杂音。腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛。肠鸣音稍 亢进，约7-8次/分。生理反射存在，病理反射未引出。 5、辅助检查：血常规：WBC 17.8×109/L ，N 83.9％。 便常规：WBC ：8-10/HPF ，无粘液及脓血。
二、初步诊断： 急性胃肠炎 三、诊断依据： 1、患者中年女性，以腹痛、腹泻伴有呕吐为主要症状，有不洁饮食史。 2、体格检查：T：37.1 0C，BP：130/70mmHg。神志清楚，无脱水貌，体查合作。腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，肠鸣音稍亢进，约7-8次/分。 3、辅助检查：血常规：WBC 17.8×109/L，N 83.9％。 便常规：WBC：8-10/HPF。 四、鉴别诊断： 1、急性胰腺炎：两病均有腹痛症状，但急性胰腺炎者腹痛更剧 烈，以左上腹为主，伴有呕吐，发热。大多数有暴饮暴食史， 一般无腹泻症状。必要时查血、尿淀粉酶及腹部CT明确病 情。 2、急性阑尾炎：部分急性阑尾炎者可以腹痛、腹泻为首发表现， 但腹痛以右下腹为主，或者伴有转移性右下腹痛。该患者腹 痛以脐周正中为主，无转移性右下腹痛，麦氏点无压痛。暂 不支持急性阑尾炎，密切观察病情，必要时请外科会诊及行 相关检查明确。 3、急性细菌性痢疾：细菌性痢疾可以腹痛、腹泻伴有恶心、呕 吐为表现，但多伴有脓血便、粘液便及发热等表现，患者无2222 2
轮状病毒肠炎临床路径 一、轮状病毒肠炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为轮状病毒肠炎（ICD-10：A08.001） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社） 1.病史：6-24月龄小儿多见，有或无传染病接触史，腹泻，大便为黄稀便、水样或蛋花汤样，每天可达3-10余次，伴或不伴发热、呕吐。 2.体征：有或无脱水征，肠鸣音活跃。 3.实验室检查：大便常规镜检正常，或见少许白细胞，无吞噬细胞；血常规白细胞正常或轻度升高；大便轮状病毒检测阳性可确诊。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社） 1.消化道隔离至腹泻缓解。 2.根据临床表现和实验室检查纠正脱水和电解质酸碱紊乱。 （四）标准住院日为4-7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：A08.001轮状病毒肠炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院后第1-2天。
1.必须检查的项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）C反应蛋白（CRP）； （3）肝肾功能、血电解质； （4）大便轮状病毒检测。 2.根据患儿病情可选择：血气分析、尿半乳糖检测、心肌酶谱等。 （七）药物选择。 1.口服补液盐或静脉补液。 2.肠道菌群调节剂。 3.胃肠粘膜保护剂。 （八）必须复查的检查项目。 1.血常规、大便常规。 2.血电解质。 3.大便轮状病毒检测。 （九）出院标准。 1.体温正常，腹泻好转。 2.无呕吐，脱水纠正。 3.大便常规、电解质正常。 （十）变异及原因分析。 1.存在使腹泻进一步加重的其他疾病，或伴随其它需要处理干预的并发症，如心肌炎、肠套叠、休克、肾功能不全等，退出轮状病毒肠炎临床路径。 2.存在需要处理干预的基础性疾病，如先天性心脏病、先天性代谢性疾病等，退出轮状病毒肠炎临床路径。
202个临床路径清单序号专科病种备注1通用版耳鼻咽喉科鼓膜炎2通用版耳鼻咽喉科慢性鼻炎3通用版耳鼻咽喉科外耳带状疱疹4通用版耳鼻咽喉科急性坏死性中耳炎5通用版耳鼻咽喉科隐蔽性乳突炎6通用版耳鼻咽喉科粘连性中耳炎7通用版耳鼻咽喉科鼓室硬化8通用版耳鼻咽喉科慢性鼻窦炎9通用版耳鼻咽喉科鼻咽部血管瘤10通用版耳鼻咽喉科急性扁桃体炎11通用版耳鼻咽喉科扁桃体周围脓肿12通用版耳鼻咽喉科咽旁脓肿13通用版风湿免疫科系统性硬化症14通用版风湿免疫科风湿热15通用版败血症（成人非粒细胞缺乏患者）感染科16通用版布鲁菌病感染科17通用版感染性心内膜炎感染科18通用版伤寒感染科19通用版神经梅毒感染科20通用版戊型病毒性肝炎感染科21通用版细菌性痢疾感染科22感染科梅毒县医院适用版23感染科疱疹性咽峡炎县医院适用版24通用版骨科骨样骨瘤25通用版骨科血管肉瘤26通用版骨科遗传性多发性骨软骨瘤27通用版骨科尤因肉瘤28通用版骨科骨巨细胞瘤29通用版骨科脊柱滑脱症30骨科类风湿性关节炎县医院适用版31骨科膝关节骨关节炎县医院适用版32骨科腰椎骨折县医院适用版33骨科桡骨骨折县医院适用版34通用版呼吸内科急性上呼吸道感染35通用版呼吸内科医院获得性肺炎36呼吸内科肺癌县医院适用版37呼吸内科肺脓肿县医院适用版38呼吸内科急性扁桃体炎县医院适用版39呼吸内科急性呼吸窘迫综合征县医院适用版40呼吸内科急性气管支气管炎县医院
适用版41呼吸内科急性上呼吸道感染县医院适用版42呼吸内科流行性感冒县医院适用版43呼吸内科慢性肺源性心脏病县医院适用版44呼吸内科慢性支气管炎县医院适用版45呼吸内科睡眠呼吸障碍县医院适用版46呼吸内科支气管哮喘（非危重）县医院适用版47呼吸内科胸膜炎县医院适用版48呼吸内科医院获得性肺炎县医院适用版49呼吸内科支气管肺炎县医院适用版50呼吸内科自发性气胸县医院适用版51通用版康复科腰椎滑脱症康复 序号专科病种备注52通用版康复科腰椎关节突综合征康复53通用版康复科截肢后康复54通用版康复科肩关节不稳康复55通用版康复科肱二头肌肌腱损伤和断裂康复56通用版康复科肘关节损伤康复57通用版康复科跟腱断裂术后康复58通用版康复科踝部韧带损伤康复59通用版康复科原发性脊柱侧弯康复60通用版口腔科深龋（后牙面）61通用版口腔科牙周脓肿行急症处理62通用版口腔科菌斑性龈炎行牙周基础治疗63口腔科慢性牙髓炎（恒磨牙）县医院适用版64口腔科菌斑性龈炎行牙周基础治疗县医院适用版65口腔科牙周脓肿行急症处理县医院适用版66通用版泌尿外科急性睾丸炎67通用版泌尿外科肾素瘤68通用版泌尿外科阴茎癌69通用版内分泌科垂体前叶功能减退症70通用版内分泌科多发性内分泌腺瘤病71通用版内分泌科高渗性非酮症糖尿病昏迷72通用版内分泌科抗利尿激素不
临床路径病种目录（346 个）、呼吸内科临床路径病种（15 个） 1. 肺血栓栓塞症 2. 社区获得性肺炎 3. 慢性阻塞性肺疾病 4. 支气管扩张症 5. 支气管哮喘 6. 自发性气胸 7. 肺脓肿 8. 急性呼吸窘迫综合征 9. 结核性胸膜炎 10. 慢性肺源性心脏病 11. 慢性支气管炎 12. 特发性肺纤维化 13. 胸膜间皮瘤 14. 原发性支气管肿瘤 15. 原发性肺癌内科治疗 、消化内科临床路径病种（15 个） 1. 肝硬化腹水 2.轻症急性胰腺炎
3. 胆总管结石 2.轻症急性胰腺炎
4.胃十二指肠溃疡 5. 大肠息肉 6. 反流食管炎 7. 贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术 8. 肝硬化并发肝性脑病 9. 肝硬化合并食管胃静脉曲张出血（内科治疗） 10. 经内镜胆管支架置入术 11. 溃疡性结肠炎（中度） 12. 上消化道出血 13. 十二指肠溃疡出血 14. 胃溃疡合并出血（药物治疗） 15. 内镜下胃息肉切除术 三、神经内科临床路径病种（14 个） 1. 短暂性脑缺血发作 2. 脑出血 3. 吉兰—巴雷综合征 4. 多发性硬化 5. 癫痫 6. 重症肌无力 7.病毒性脑炎 8. 成人全面惊厥性癫痫持续状态
9. 肌萎缩侧索硬化 10. 急性横贯性脊髓炎 11. 颈动脉狭窄 12. 颅内静脉窦血栓 13. 视神经脊髓炎 14. 亚急性脊髓联合变性 15. 脑梗塞 四、心血管内科临床路径病种（16 个） 1. 不稳定性心绞痛介入治疗 2. 慢性稳定性心绞痛介入治疗 3. 急性非ST 段抬高性心肌梗死介入治疗 4. 急性左心功能衰竭 5. 病态窦房结综合征 6. 持续性室性心动过速 7. 急性ST 段抬高心肌梗死 8. 房性心动过速 9. 肥厚性梗阻型心肌病 10. 原发性肺动脉高压 11. 风湿性二尖瓣狭窄（内科） 12. 主动脉夹层（内科） 13.肾血管性高血压
2０16年８月１６日1４时3０分首次病程记录患者韦美丽,女性，５3岁。因腹痛、腹泻1天于2０16年8月16日14时３０分自行入院。 一、病例特点： 1、患者中年女性,以腹痛、腹泻为主要症状,伴呕吐，有食用街边快餐及饮用冷冻水等不洁饮食史。 2、患者1天前出现阵发性上腹部绞痛，无放射痛，解水样大便6次，伴恶心,呕吐６－8次,为胃内容物及水样物,无呕血及黑便。伴头晕、全身无力。无头痛，无出汗，无发热。无胸闷、心悸,小便正常。无抽搐，无意识不清,无尿便失禁。精神一般。曾外院门诊就诊，给予口服药物（具体不详）治疗后仍有恶心、呕吐，伴有腹泻、腹胀，无发热。 ３、既往体健。未发现药物、食物过敏史。 4、体格检查:T：37．10C，P：８0次/分，R:20次/分，BＰ：１30/７０mmHg。神志清楚，无脱水貌,查体合作。瞳孔等大等圆，直径约3.00mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率80次/分,律齐，无杂音。腹软,脐周部正中压痛,无反跳痛,麦氏点无压痛。肠鸣音稍亢进，约7-８次／分。生理反射存在，病理反射未引出。 ５、辅助检查：血常规:ＷBＣ1７.8×1０9/L,N 83.9％。 便常规:ＷBＣ：8-10/HPF,无粘液及脓血。二、初步诊断： 急性胃肠炎
三、诊断依据: 1、患者中年女性,以腹痛、腹泻伴有呕吐为主要症状，有不洁饮食史。 2、体格检查:Ｔ:３7.1０C,ＢP:130／7０ｍmＨg。神志清楚，无脱水貌，体查合作。腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，肠鸣音稍亢进,约7－８次／分。 3、辅助检查：血常规:WBＣ17.８×1０9/L，Ｎ8３.９%。 便常规：WBC：8-10／HPF。 四、鉴别诊断: 1、急性胰腺炎:两病均有腹痛症状，但急性胰腺炎者腹痛更剧 烈，以左上腹为主,伴有呕吐，发热。大多数有暴饮暴食史， 一般无腹泻症状。必要时查血、尿淀粉酶及腹部ＣT明确病 情。 2、急性阑尾炎:部分急性阑尾炎者可以腹痛、腹泻为首发表现, 但腹痛以右下腹为主,或者伴有转移性右下腹痛。该患者腹 痛以脐周正中为主，无转移性右下腹痛，麦氏点无压痛。暂 不支持急性阑尾炎，密切观察病情，必要时请外科会诊及行 相关检查明确。 3、急性细菌性痢疾：细菌性痢疾可以腹痛、腹泻伴有恶心、呕 吐为表现,但多伴有脓血便、粘液便及发热等表现，患者无 上述表现，便常规中未见红细胞及脓细胞等改变，建议行便 培养以进一步明确。
河南省按病种付费治疗临床路径指南 编码： 疾病名称：急性胃肠炎 适用对象：急性胃肠炎 拟行：内科治疗 住院日期：年月日 出院日期：年月_____日 预期住院天数： 3-5天 /实际住院天数：天 住院日数第一天（住院日）第二天第3-5天日期 临床评估病史询问及体格检查 评估基本生命体征 护理级别：二级 住院诊查 床位费 调温费 医疗垃圾处理费 术后基本生命体征评估 护理级别：二级 住院诊查 床位费 调温费 医疗垃圾处理费 评估基本生命体征 护理级别：二级 住院诊查 医疗垃圾处理费 处置与手术准备影像学资料及病史资料 静脉采血 静滴 肌肉注射 静脉采血 静滴 静滴 检查血常规 尿常规 粪常规+潜血 粪便培养+涂片 血沉 C反应蛋白 离子6项 血糖 肾功能 肝功能 上腹部B超 常规心电图（12通道） 胸部正位片（DR） 血常规 粪常规+潜血 离子6项 患者门诊号： 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 床号：
会诊 药剂葡萄糖氯化钠注射液 维生素B6 维生素C 氯化钾注射液 0.9%氯化钠注射液 注射用奥美拉唑 葡萄糖氯化钠注射液 门冬氨酸钾镁注射液 复方氨基酸注射液（18AA） 氯化钾注射液 10%葡萄糖注射液 氯化钾注射液 注射用三磷酸腺苷辅酶胰岛素 5%葡萄糖注射液（必要时） 左氧氟沙星注射液 盐酸消旋山莨菪碱注射液（必要时） 甲氧氯普胺注射液（必要时） 双歧杆菌四联活菌片 蒙脱石散剂 盐酸小檗碱片 葡萄糖氯化钠注射液 维生素B6注射液 维生素C注射液 氯化钾注射液 0.9%氯化钠注射液 注射用奥美拉唑 葡萄糖氯化钠注射液 门冬氨酸钾镁注射液 5%葡萄糖注射液（必要 时） 左氧氟沙星注射液 补液盐 0.9%氯化钠注射液 注射用奥美拉唑 葡萄糖氯化钠注射液 维生素B6 维生素C 氯化钾 5%葡萄糖注射液（必要时） 左氧氟沙星注射液 奥美拉唑肠溶胶囊 双歧杆菌四联活菌片 卫生材料静脉采血试管静脉采血试管 营养 排泄 活动卧床休息卧床休息适当活动 医疗卫教给患者告知书并进行说明病情观察；告知注意事 项 病情观察；出院指导 护理及卫教入院宣教；入院护理评估； 患者检查指导；住院基础护理；用 药指导、饮食指导 用药指导；观察病情出院指导 变异□有□无□有□无□有□无 护士签名 白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名
可编辑 久痢（溃疡性结肠炎）中医临床路径 路径说明：本路径适用于西医诊断为溃疡性结肠炎活动期的轻、中度患者。 一、久痢（溃疡性结肠炎）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断:第一诊断为久痢。 西医诊断:第一诊断为溃疡性结肠炎（ICD-10 编码:K51.902）。 （二）诊断依据 1．疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照 2009 年中华中医药学会脾胃病分会“溃疡性结肠炎中医 诊疗共识意见”。 （2）西 医诊断标准：参照《对 我国炎症性肠病诊断治疗 2．疾病分期 （1）活动期：Sutherland DAI ＞２分。 （2）缓解期：Sutherland DAI ≤２分，或病理检查示：①中性粒细胞消失，慢性 炎 症细胞减少；②隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；③腺上皮与黏膜肌层间隙增大； ④潘氏细胞化生。 3.疾病分度 轻度：患者每日腹泻 4 次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，红细胞沉 降率正常； 中度：介于轻度和重度之间； 重度：腹泻每日 6 次以上，伴明显黏液血便，体温>37.5℃，脉搏>90 次/分，血红 蛋白（ Hb ）<100ｇ/Ｌ，红细胞沉降率>30ｍｍ/1ｈ。 4．证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组久痢（溃疡性结肠炎）诊疗 方案”。 久痢（溃疡性结肠炎）临床常见证候： 大肠湿热证 脾虚湿蕴证
寒热错杂证 肝郁脾虚证 脾肾阳虚证 阴血亏虚证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组久痢（溃疡性结肠炎）诊疗方案”和2009 年中华中医药学会脾胃病分会“溃疡性结肠炎中医诊疗共识意见”。 1．诊断明确，第一诊断为久痢（溃疡性结肠炎）。 2．患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为≤28 天。 （五）进入路径标准 1．第一诊断必须符合久痢和溃疡性结肠炎（ICD-10 编码:K51.902）的患者。 2．疾病分期属于活动期。 3．疾病分度属于轻、中度。 4．患者同时具有其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 5．合并有中毒性巨结肠、大出血、肠穿孔、重度异型增生等并发症，需要外科手术治疗者不进入本路径。 （六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。 注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1．必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规+潜血 （2）大便培养 （3）C 反应蛋白（CRP） （4）血沉（ESR） （5）肝功能、肾功能、电解质 （6）腹部超声 （7）心电图 （8）胸部X线片 （9）肠镜和组织病理学检查 （10）肿瘤标志物 可编辑
急性胃肠炎门诊临床路径
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内黄县东庄镇卫生院门诊急性胃肠炎 临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性胃肠炎 患者姓名：性别：年龄：门诊号： 门诊治疗日期：年月日至年月日标准治疗日：3-7天 时间治疗第1天治疗第2-6天治疗完成当天 主要诊疗工作□详细询问病史，体格检查 □初步诊断，确定药物治疗 方案 □向患者及家属交待病情 □完成门诊病历记录 □开化验单及相关检查单 □上级医师指导治疗（必要 时） □完成首次病程记录和病历 记录 □上级医师查房，完成上级 医师查房记录 □评估辅助检查结果，分析 病因 □向患者及家属介绍病情、 治疗方法及康复计划 □根据病情调整治疗方案 □评价神经功能状态 □必要时相应科室会诊 □必要时复查辅助检查阳性 结果 □上级医师查房 □评价神经功能状态 □向患者及家属介绍病 人治疗后注意事项 □患者办理结算、报销手 续。 重点医嘱一般医嘱： □内科护理常规 □一、三级护理常规（根 据病情） □饮食指导（必要时禁 食） □抗菌药物 □胃黏膜保护剂 □抑制胃酸分泌 □纠正电解质紊乱 □ H2受体拮抗剂 □支持治疗 实验室及辅助检查： □血常规、尿常规、大便 常规血脂、血糖 □肝肾功能、D-二聚体、 C反应蛋白、凝血功能 （必要时） □胸片、腹部平片、心电 图、腹部彩超、 口服药物（注：下列口服药物 不可超过3种） □罗红霉素 □阿莫西林胶囊 □头孢胶囊 □蒙脱石散 一般医嘱： □内科护理常规 □一、三级护理常规（根 据病情） □饮食指导（必要时禁 食） □抗菌药物 □胃黏膜保护剂 □抑制胃酸分泌 □纠正电解质紊乱 □ H2受体拮抗剂 □支持治疗 实验室及辅助检查必要复查： □血常规、尿常规、大便 常规血脂、血糖 □肝肾功能、D-二聚体、 C反应蛋白、凝血功能 （必要时） □胸片、腹部平片、心电 图、腹部彩超、 口服药物调整（注：下列口服 药物不可超过3种） □罗红霉素 □阿莫西林胶囊 □头孢胶囊 □蒙脱石散 一般医嘱： □内科护理常规 □一、三级护理常规 （根据病情） □饮食指导（必要时 禁食） □抗菌药物 □胃黏膜保护剂 □抑制胃酸分泌 □纠正电解质紊乱 □ H2受体拮抗剂 □支持治疗 实验室及辅助检查必要复 查： □血常规、尿常规、 大便常规血脂、血 糖 □肝肾功能、D-二聚 体、C反应蛋白、 凝血功能（必要时） □胸片、腹部平片、 心电图、腹部彩超、 口服药物调整（注：下列 口服药物不可超过3种） □罗红霉素 □阿莫西林胶囊
泄泻(急性胃肠炎)中医诊疗方案
泄泻（急性肠炎）中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参照《中医内科常见病诊疗指南——中医病证部分》（ZYYXH/T29-2008）和《中医病证诊断与疗效判定标准》（国家中医药管理局发布（ZY/T001.1-94））进行诊断。 （1）起病急，泻下急迫而量多。 （2）大便次数增多，每日3次以上，便质稀溏或成水样便，大便量增加。 （3）常伴有腹痛、恶心、呕吐。 2.西医诊断标准 参照1998年5月“全国腹泻病防治学术研讨会制定标准”进行诊断。 （1）有暴饮暴食或吃不洁腐败变质食物史。 （2）急性起病，大便次数每日3次以上；大便呈稀便、水样便，可伴有粘液或混有血液，可伴有恶心、呕吐、食欲不振、发热、腹痛及全身不适等。 （3）病情严重者，因大量丢失水分可引起脱水、电解质紊乱甚至休克。 （4）体征不明显，可有上腹及脐周压痛，肠鸣音多亢进。 （5）实验室检查，大便常规镜检可有白细胞、红细胞、脓细胞；粪便培养可呈阳性。 （二）证候诊断 1.寒湿证：大便清稀，甚则如水样，腹痛肠鸣；或伴有胃脘疼痛，得暖则舒，呕吐物带有酸水，脘闷食少。苔白腻，脉濡缓。若兼外感风寒，则恶寒发热头痛，肢体酸痛。苔薄白，脉浮。 2.湿热证：腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热；或伴有胸闷欲呕，嗳气泛酸，身热口渴，小便短黄。苔黄腻，脉滑数或濡数。 3.食滞证：泻下稀便，臭如败卵，伴有不消化食物，脘腹胀满，腹痛肠鸣，泻后痛减；呕吐物多为酸腐食物，嗳腐酸臭，不思饮食。苔垢腻，脉滑。 二、治疗方法 （一）辨证选择中药口服汤剂、中成药 1.寒湿证 治法：芳香化湿，解表散寒。 推荐方药：藿香正气散加减。大腹皮、白芷、紫苏、茯苓、法半夏、白术、陈皮、厚朴、桔梗、藿香、炙甘草、生姜、大枣等。
急性胃肠炎临床路径标准住院流程及表单 一、急性胃肠炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性胃肠炎（ICD-10：K52.905） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.典型症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻，部分可有发热。 2.体征：中上腹、左下腹或全腹压痛，肠鸣音活跃。 3.便常规：高倍视野可见白细胞、红细胞。 血常规：白细胞总数升高，中性粒细胞比例升高。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.去除病因，适当休息，清淡流质、半流质饮食，必要时适当禁食。 2.药物治疗：抑酸药（PPI或H2RA）、胃肠粘膜保护剂；适当应用消化酶；细菌感染者给予抗生素治疗；腹痛明显者给予解痉药物；呕吐、腹泻剧烈者给予补充水电解质对症治疗。 （四）标准住院日为4-5天。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K5 2.905急性胃肠炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 必需的检查项目： 1.血常规，尿常规，大便常规+潜血；大便培养＋药敏； 2.肝肾功能、电解质、血糖； 3.胸片、心电图、腹部B超； 其中2、3项可在住院前完成，也可在住院后进行。 （七）出院标准。 1.诊断明确。 2.治疗后症状减轻或明显缓解。 （八）退出、变异原因分析。 1.急性胃肠炎出现感染性休克时不进入本路径。 2.老年人出现心肺脑等其他重要脏器病变，影响路径执行时，退出路径。 3.临床症状改善不明显，需要调整药物进一步治疗，导致住院时间延长、费用增加者。
医 院 住 院 病 案 内 科 ： 床 住院号： 姓 名： 性 别： 女 病案号： 年 龄：52岁 婚 况： 已婚 职 业：农民 出生地： XX 民 族：汉 国 籍： 中国 家庭住址或单位： 邮 编：402260 入院时间：/8/30 1Am 病史采集时间：/8/30 1Am 病史陈述者：患者 可靠程度：可靠 发病季节：处暑后 问 诊： 主 诉：腹痛，解黄色稀水样大便30＋分钟。 现病史：患者于入院前30＋分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解，疼痛无阵发性加剧，无肩背部疼痛、无转移,无粘液脓血，无畏寒发热、鼻塞、头痛、肢体酸痛、反酸、嗳气，无里急后重、肛门灼热、口渴、烦躁、神昏谵语。患者未作任何治疗，上述症状无缓解。患者为得到诊治，故来我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科。自患病以来，精神食欲差，未进食，睡眠差，小便正常，解黄色稀水样大便6次,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约120g/次。 既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无输血史，无职业病史。头颅五官、呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、神经精神系统回顾无重大病史提供。 过敏史：否认药物、食物、金属等过敏。 其他情况：生于本地，小学文化，农民，未到过疫区，未接触过疫水，不吸烟、饮酒。无其它不良嗜好。23岁结婚，育一女一子，爱人及儿女均体健，月经史14岁 5030 2864--岁，家族中无传染病及遗传病史。
病程记录单 内科床姓名：№： 体格检查 T36.5o c P86次/分R26次/分BP 128/80mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，急性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。舌淡红，苔厚腻，脉滑。全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约0.3cm，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突无压痛。鼻外观无畸形，无鼻阻鼻扇，鼻腔通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1厘米处，未扪及震颤，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未见异常周围血管征。腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音10—14次/分。脊柱四肢未见畸形，四肢活动自如。肛门直肠外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。 辅助检查：随机血糖：7.3mmol/L；血分析示：WBC13.6×109/L，RBC：3.95×1012/L, Hb：117g/L ,HCT:345L/L；PLT：323×109/L,L：20.8％，M：4.9％，G：74.3％；大便常规+隐血示：黄色水样便，镜检WBC0一2/HP,未找到虫卵,隐血:阳性；电解质：K＋3.41mmol/L,CL-112mmol/L。 入院诊断： 中医诊断：泄泻 食滞肠胃 西医诊断：急性胃肠炎