急性胸痛鉴别诊断流程
是 否 是 否 是 是 否 否 是 ST 段抬高或新发LBBB 急性胸痛患者
12导联心电图，12导联心电图无线传输系统，吸氧，监测血压，建立静脉通路，口服阿司匹林300mg,如BP>90/60mmHg,每5分钟舌下含服硝酸甘油2片，最多3次，抽心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、血凝 按照STEMI 救治流程操作 是否濒死
心肺复苏 生命体征稳定
症状提示ACS
高级心肺复苏 按照ACS 流程救治 非心源性胸痛 危及生命的胸痛（心率>110次/分，血压<90/60mmHg)
观察6-8h 高血压伴休克体
征，持续撕裂样胸
痛，两上肢血压相
差20mmHg 以上，
心电图无变化，提
示主动脉夹层
顽固性低氧血症，低血压，右室负荷重，晕厥，提示肺栓塞 呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失，胸片提示气胸 症状体征提示心包疾病 心脏超声筛查，
主动脉CT 、
TRO 降压，
控制心室率，收入院手术
深静脉超声，肺动脉CT 、TRO 抗凝，评估溶栓指针 胸腔闭式引流 建议住院 超声心动图提示心包填塞 收入CCU 呼吸系统疾病：胸膜炎，肺炎等 骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，脊椎疾病，压缩性骨折等 胃肠道疾病：胃食管反流，胆囊炎，急性胰腺炎等 精神障碍，惊恐发作 带状疱疹 建议到医院进一步检查
拯救生命的快速反应团队 首次医疗接触急性胸痛患者 10min 内完成首份心电图 胸痛持续20min 以上者且距发 病时间3hr 以上者查Tnl /T 明确的缺血证据再次评估症状及心电图持续胸痛者15-30min 复查无症状者4-6小时复查症状复发者随时复查 4-6h 后复查Tnl /T 心电图ST 段抬高或压低≥（胸导抬 高≥） Tnl /T 升高 症状体征是否提示AD 明确的缺血依据 进入AD 筛查流程进入ACS 诊治流程非ACS 胸痛鉴别诊断流程 否 是 是否否 是珠江医院 胸痛中心 胸痛中心诊治流程
胸痛中心STEMI 救治流程图 STEMI 症状 EMS 系统自行到达网络医院 胸痛中心 快速诊断、评估 90min 内可完成PCI 直接PCI 手术成功 FMC 后的3-24hCAG 根据需要 行延迟PCI 失败 补救性PCI 手术 立即溶栓2小时内可行转运PCI 是否 院际绿色通道溶栓成功 是 否
中危组具备以下条件之一：糖尿病;肾功能不全; 左室射血分数<40%或心衰; 早期梗死后心绞痛; 近期PCI 治疗史; 已往心脏搭桥史; 低危组具备以下条件之一：无症状、无ECG 改变、Tnl （-）、无血流动力学紊乱及心CAG 否72h 内负荷试验 胸痛中心NSTEMI/UA 救治流程图病人（自行到急诊科，院前救护车接入，其他途径送入） 怀疑NSTEMI/UA 生命体征稳定 72h 内PCI CCU EICU 抢救治疗危险分层 24h 内PCI 极高危组 具备下列特征之一： 血流动力学紊乱或心源性休 克； 复发或持续性胸痛且药物治疗 无效; 致死性心脏骤停或心律失常;心梗机械性并发症;急性心衰， 伴难治性心绞痛或ST 段偏移;复发动力性ST 段或T 波改变，特别是短暂性ST 段抬高。 （+）2h 内紧急PCI 高危组具备以下条件之一：与心梗相关的肌钙蛋白改变;复发动力性ST 段或T 波改变;（-）出院一级预防 危险因素： Tnl （+）动态性ST 或T 波改变 DM 肾功能不全（eGFR<60） 心功能不全（EF<40％） 早期梗死后心绞痛 心肌梗死病史 6个月内PCI 史 CABG 史 是
胸痛中心区域协同救治网络建设合作协议书 甲方：重庆医科大学附属第一医院 乙方： 为深入开展“进一步改善医疗服务行动计划”活动，推进分级诊疗体系建设，落实《国家卫生计生委办公厅关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知》（国卫办医函〔2015〕189号）文件要求，加强对急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者（以下简称“胸痛患者”）规范化救治，促进院前、院内急救通道的密切合作与无缝隙对接，最大程度挽救患者生命、减轻患者痛苦，有效降低疾病负担。根据有关法律、法规的文件精神，按照“功能互补，区域联动”的思路，双方本着平等自愿、共同发展的原则，经充分、友好协商达成如下协议。 一、合作范围 甲乙双方仅在以下内容上开展合作： （一）建设并完善胸痛患者双向转诊的绿色通道。 （二）建立并优化对胸痛患者规范化救治的长效机制。
（三）搭建胸痛患者院前、院内医疗会诊信息平台。 （四）为胸痛中心科研合作项目提供相关数据和信息。 二、甲方权利和义务 （一）负责为乙方转诊的胸痛患者提供最恰当的医疗支持。 1.依据本院胸痛患者处理流程，负责完成乙方转到本院的胸痛患者的诊治，并协助、指导基层医院对转诊患者进行转运过程中的监护及治疗。 2.双方在经院前诊断后明确需转运至甲方接受进一步的治疗时，甲方负责协调院内资源，必要时直达导管室，先收治后收费，尽快完成患者的接诊，分诊及入院治疗流程，不得以任何理由推诿、延误乙方送达的胸痛患者。 3.为乙方在建设、开通院内专家会诊和心电等相关资料的传输系统中，提供技术支持。 4.对乙方转诊后需随访的康复患者，甲方有责任为其制定合理的随访康复方案，尽早转至乙方进行随访及康复治疗。 5.有义务向乙方公开胸痛中心的建设情况，相关设施及胸痛患者管理情况。 （二）负责定期为乙方医务人员提供胸痛患者诊断、抢救、治疗等相关知识的培训。 1.负责在签署协议后三个月之内为乙方医务人员提供胸痛患者诊治知识培训，包括症状的识别、诊断与鉴别诊断、现场急救
急性胸痛急救规范流程 1 病因 急性胸痛常见病因有： （1）心血管疾病：冠心病心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、急性主动脉夹层、急性肺动脉栓塞。 （2）骨骼与肌肉：肋软骨炎、胸椎损伤和疾病、肌肉损伤。 （3）呼吸系统疾病：急性肺炎、急性胸膜炎、气胸。 （4）消化系统疾病：消化道溃疡、反流性食道炎、胆道系统结石和感染、急性胰腺炎等。 （5）紧张性胸痛。 2 急救原则 （1）快速、准确鉴别诊断。 （2）及时识别引起胸痛的四种致命性疾病：ACS、急性主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、气胸。 （3）以最短时间组织实施治疗。 3 急性胸痛急救规范流程 第一步：评估和诊断 （1）如果患者存在危及生命的症状和体征，如突发晕厥或呼吸困难，血压 <90/60mmHg，心率>100次/分，双肺罗音，立即建立静脉通路，吸氧，稳定生命体
征。 （2）5分钟内完成第一份心电图及体格检查（主要注意颈静脉有无充盈、双肺呼吸 音是否一致、双肺有无罗音、双上肢血压是否一致、心音是否可听到、心脏瓣膜有 无杂音、腹部有无压痛和肌紧张）。 （3）完善血常规、心肌生化标志物、血气分析、肾功、床旁胸片和床旁超声心动图 检查。 （4）了解病史（包括此次胸痛发作的时间，既往胸痛病史，既往心脏病史，糖尿病 和高血压病史，既往药物治疗史）。 第二步：经上述检查，明确ACS，进入ACS救治流程；未发现明确病因者，进入ACS筛查流程。 （1）明确诊断STEMI的治疗：目标是尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改 善预后。发病3小时内就诊，溶栓和急诊PCI都是可选择方案，如发病3小时后就诊，推荐首选急诊PCI治疗。可以显著降低再灌注时间的办法：院前完成心电图检查、院前联系好接收医院、院前与急诊室沟通确定治疗方案、急诊室启动心导管室 等。 （2）明确诊断UA/NSTEMI的治疗：治疗的关键准确危险分层，早期识别高危患者，根据不同危险分层给与不同的治疗方案。 a.对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复观察6小时后心电图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议早期、连续复 查心电图和肌钙蛋白。 b.如果患者复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示UA或NSTEMI，按照UA/NSTEMI流程处理。
胸痛中心建设步骤： 1)成立胸痛中心委员会：由业务主管院长担任主任委员，相关职能 部门、临床科室、医技和信息部门科室负责人为成员的胸痛中心委员会，明确各委员职位及职责并制定承诺函。 2)网站注册，成为会员：登录网站https://www.doczj.com/doc/9c11322097.html,（中国胸痛中 心）填写医院信息并上传医院《医疗机构执业许可证》扫描件或照片完成机构注册。 3)制定胸痛中心相关规章制度：如联合例会制度、质量分析会制度、 典型病例讨论制度、数据管理制度等规范胸痛中心的运行。 4)数据库的建立与维护：认证前至少在云平台上 https://www.doczj.com/doc/9c11322097.html,/ 有六个月的数据。认证要求对所有入院的急性胸痛患者录入不低于75%，ACS病例录入为100%。如果数据不足6个月，建议补填。 1. 先对STEMI病例根据病例进行补填，尤其是做了急诊PCI的病 例进行认真填写并进行统计分析，如：急诊PCI手术量、D2B时间、FMC2B时间，首次医疗接触到首份心电图的时间，溶栓人数与比例等。 2. 其次对NSTEMI/UA患者数据进行补录，尤其对做了紧急PCI患 者进行重点补录。
3. 对主动脉夹层、肺动脉栓塞等病例进行补录。 4. 对其它胸痛患者适当选择录入。 从今天起，应制定数据录入、管理维护的相关规定，对每天入院的急性胸痛患者数据要及时进行填报。 5)流程制定及优化： 1. 根据患者来源分类有四个主要通道，具体包括：自行来院患者， 120转运患者，基层医院或其他非PCI医院转院患者，院内因非心源性疾病住院突发心脏病的患者。每个通道每个重要的病种都有对应的流程。 2. 根据病种分类主要有STEMI，NSTEMI/UA，以及其他非ACS患 者（包括主动脉夹层，肺动脉栓塞，气胸，以及其他需要转入其他科室的胸痛患者）。 3. 在定义流程的时候要关注不同的角色所做的工作以及他们之 间的协同。 4. 在有主要参与方参加的情况下，根据现有实际情况制定适合中 心医院的核心流程图（推荐使用Visio画图工具）。制定流程时应当考虑简化步骤、提高效率，有效控制风险点，优化配置等要素。 制定好的流程应当具有明确性和规范性。 5. 将制定好的核心流程以会议培训、印刷材料、上墙张贴等形式， 对主要参与方进行相关流程培训，尤其对于新入职员工要进行必
急性胸痛的诊治流程 1第一步：评估和诊断 对急诊因急性胸痛就诊患者，首先立即评估病情，识别引起胸痛的致命性疾病。 1.1如果患者存在危及生命的症状和体征（包括：突发晕厥或呼吸困难，血压<90/60mmHg，心率>100次/分，双肺罗音），立即建立静脉通路，吸氧，稳定生命体征； 1.25分钟内完成第一份心电图及体格检查（主要注意颈静脉有无充盈、双肺呼吸音是否一致、双肺有无罗音、双上肢血压是否一致、心音是否可听到、心脏瓣膜有无杂音、腹部有无压痛和肌紧张）； 1.3完善血气分析、心肌生化标志物、肾功、血常规、床旁胸片和床旁超声心动图检查； 1.4了解病史（包括此次胸痛发作的时间，既往胸痛病史，既往心脏病史，糖尿病和高血压病史，既往药物治疗史）； 2第二步：经上述检查，根据最大可能性诊断，立即进入绿色通道。 2.1明确诊断心肌梗死
a. STEMI治疗：一经诊断明确，立即予以阿斯匹林0.3嚼服，氯吡格雷片0.3口服，同时通知心内科PCI组医护人员到位。目标是尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后。ACC/AHA推荐开始溶栓治疗的时间窗是发病后30分钟内，D2B时间窗是发病后90分钟内。目前对于STEMI的早期再灌注治疗建议：发病3小时内就诊，溶栓和急诊PCI都是可选择方案，如发病3小时后就诊，推荐首选急诊PCI治疗。 b. UA/NSTEMI的诊断和治疗：其治疗的关键是早期诊断ACS，准确危险分层，早期识别高危患者，根据不同危险分层给与不同的治疗方案，同时立即收住CCU。 2.2初步诊断不能确诊ACS，但可能为ACS a.对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复观察6小时后心电图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛,或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议早期、连续复查心电图和肌钙蛋白。 b.如果患者复查心电图ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示UA或NSTEMI。请按照上述UA/NSTEMI流程处理。 c.如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后6~12小时心电图无 ST-T改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生非致死心肌梗死或死亡风险为低危或中危。危险分层请使用TIMI评分或GRACE评分。
胸痛中心救治流程图(最终版)
拯 救 生 命 的 快 速 反 应 团 队 首次医疗接触急性胸痛患者 10min 内完成首份心电 图 明确的缺血证 再次评估症状及心电图 持续胸痛者15-30min 复查 无症状者4-6小时复查 心电图ST 段抬高或压低 症状体征是否 明确的缺血依 进入AD 筛查流 进入ACS 诊治 非ACS 胸痛鉴否 是 是 否 否 是 珠江医院 胸痛中心 胸痛中心诊治流程
胸痛中心STEMI 救治流程图 STEMI 症状 EMS 系统 自行到达 网络医 胸痛中心 90min 内可完成 直接PCI 手术 成功 FMC 后的 失败 补救性PCI 手术 立即2小时内可行 是 否 院际绿色 溶栓 是 否
中危组 具备以下条件之一： 1. 糖尿病;肾功能不全; 2. 左室射血分数<40%或心衰; 3. 早期梗死后心绞痛; 4. 近期PCI 治疗史; 5. 已往心脏搭桥史; 低危组 具备以下条件之一： 1. 无症状、 2. 无ECG 改变、 3. Tnl （-）、 4. 无血流动力学紊乱及心 律失常 CAG 否 72h 内负胸痛中心NSTEMI/UA 救治流程图 病人（自行到急诊科，院前救护车接入，其 怀疑生命体征稳 72h 内 CCU EICU 抢救危险 24h 内 极高危组 具备下列特征之一： 1. 血流动力学紊乱或心源性休 克； 2. 复发或持续性胸痛且药物治疗 无效; 3. 致死性心脏骤停或心律失常; 4. 心梗机械性并发症;急性心衰， 伴难治性心绞痛或ST 段偏移; 5. 复发动力性ST 段或T 波改变， 特别是短暂性ST 段抬高。 （ 2h 内高危组 具备以下条件之一： 1. 与心梗相关的肌钙蛋白改变; 2. 复发动力性ST 段或T 波改 变; 3. GRACE 评分>140。 （-出院一 危险因素： Tnl （+） 动态性ST 或T 波改变 DM 是
胸痛中心建设工作周总结 （2019.2.23—2019.3.01） 基层胸痛中心建设评审标准主要包括五个要素。其中要素一：基本条件与资质。共34个条款，已完成18个条款；要素二：对急性胸痛患者的评估及救治。共34个条款，已完成23个条款；要素三：院前急救系统与院内绿色通道的整合。共6个条款，已完成2个条款；要素四：培训与教育。共10个条款，其中包含9大类培训，1项义诊，目前已完成2项培训；要素五：持续改进。共6个条款，已完成2个条款。现将上周的工作内容汇报如下： 一、与区域内医疗机构建立协作关系，共同开展胸痛救治工作 1.与120急救中心签订了合作协议，内容包括急性胸痛患者的联合救治计划、培训机制、共同制定改进质量的机制。 2.与中心医院签订了胸痛联合救治协议，内容包括双向转诊机制、一键启动机制、绕行急诊直达导管室的机制，确保所有STEMI 患者在120分钟内完成转运。 3、制定了与基层医疗机构合作协议，筛选出区域内具有胸痛患者诊断能力的基层医疗机构，推动开展胸痛患者联合救治工作。 二、组织STEMI院内发病救治应急演练 1.为熟练掌握院内发病STEMI患者救治流程，把握关键时间节点，进行持续质量改进，制定了STEMI院内发病演练方案。组织心血管病科、急诊科、导管室、宣传科、胸痛中心医疗总监、行政总监、协调员多部门共同准备、分工协作，应急演练取得圆满成功。
2.经过演练患者从发病到首次心电图时间2min，首份心电图到确诊时间2min，电话通知心内科到会诊医师到达时间2min，从确诊到取得患者知情同意时间5min，患者发病到送入导管室时间21min。 3.演练结束后在导管室召开质量分析会，发现不足，解决问题。 ①患者确诊后，所在科室可以立即抽血，用药，不必等待会诊医师到达，能大大缩短患者化验回报时间和给药时间； ②可以准备一个应急药箱，常备必须的抢救药物和知情同意书模板，可以大大减少会诊到达时间和患者知情同意时间； ③应对全院进行培训，电梯管理员等后勤人员也应熟悉胸痛急救相关流程，运送病人时提前开通电梯绿色通道，减少等待时间，可以缩短送达导管室时间； ④发挥微信群的作用，首次心电图后马上拍照发在群里，所有参与者在群内随时回复，实现信息共享且留下时间记录，可以作为原始材料，为后续填写时间管理表提供依据。 三、胸痛中心云平台数据填报 急诊科成功上报1例不稳定心绞痛病人，按照规定流程进行，规范记录了时间节点，为胸痛中心工作的全面开展打开了局面。目前病人已转入心内科，后续治疗过程的数据填报由心内科继续完善。 本周工作计划： 1.与5家基层医院签订合作协议，建立微信平台的心电图传输方式，实现信息共享，为基层医院的急性胸痛患者提供心电图诊断等支持。
拯救生命的快速反应团队 胸痛中心诊治流程 心电图ST段抬高或压低 为.10mV （胸导抬高N）.20mV ） Tnl /T 升高 首次医疗接触急性胸痛患者 10min内完成首份心电图 胸痛持续20min以上者且距发 病时间3hr以上者查Tnl /T 明确的缺血证据? r \ 症状体征是否提示AD? L J -- 是否 f 进入AD筛查流程进入ACS诊治流程 再次评估症状及心电图 ＞持续胸痛者15-30min复查 无症状者4-6小时复查 症状复发者随时复查 4-6h后复查Tnl /T 否 r ---------------------------------------------------------- 、 否 f 非ACS胸痛鉴别诊断流程 J
否 是 STEMI 症状 直接PCI 手术 行延迟PCI FMC 后的3-24hCAG 根据需要 补救性PCI 手术 90min 内可完成PCI ？ 2小时内可行转运PCI? 院际绿色通道 EMS 系统 自行到达 成功 失败 网络医院 立即溶栓 溶栓成功? 厂 r 胸痛中心 快速诊断、评估 — _」
1. 2. 3. 4. 5. 图 CCU 病人（自行到急诊科，院前救护车接入，其他途径送入） 怀疑NSTEMI/UA 生命体征稳定 危险因素: Tnl （+） 动态性ST或T波改变 抢救治疗 DM 肾功能不全（eGFR<60 心功能不全（EF<40%） 早期梗死后心绞痛 心肌梗死病史 6个月内PCI史 CABG 史 危险分层 1F ! 1 中危组 极高危组 具备下列特征之一：血流 动力学紊乱或心源性休克； 复发或持续性胸痛且药物治 疗无效； 致死性心脏骤停或心律失 常； 心梗机械性并发症；急性心 衰，伴难治性心绞痛或ST 段 偏移； 复发动力性ST段或T波改 变，特别是短暂性ST段抬 高。 2h内紧急PCI 1. 2. 3. 高危组 具备以下条件之一： 与心梗相关的肌钙蛋白改 变； 复发动力性ST段或T波 改变； GRAC拜分>140。 1. 2. 3. 4. 具备以下条件之一: 糖尿病；肾功能不 全； 左室射血分数<40%或心衰; 早期梗死后心绞痛； 近期PCI治疗史; 1. 2. 3. 4. 低危组 具备以下条件之一： 无症状、 无ECG改变、 Tnl （-）、 无血流动力学紊乱及 心律失常 1F 24h 内PCI '.已往心脏搭桥史； 72h内负荷试验 (+) (-) 72h 内PCI出院一级预防