2020腹腔镜脾脏手术操作指南
导读：较开放脾切除术，腹腔镜脾切除具有微创、术后康复快、术野清晰和开阔等优势，此后逐渐在临床得到推广应用。随着对脾脏免疫功能研究的深入，保留脾脏的手术临床应用日益广泛。腹腔镜脾部分切除在切除脾脏占位的同时，最大程度地保留了脾脏的功能，避免了脾切除术后凶险性感染等严重并发症的发生。另外，腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门脉高压症合并食管胃底静脉曲张，临床应用亦日益广泛，其安全性及有效性已得到证实。
为推进腹腔镜脾脏切除的广泛开展，以刘荣教授、胡三元教授为组长的多位专家结合国际、国内专家团队的经验，制定了腹腔镜脾脏切除手术操作指南。
手术适应证与禁忌证
1.适应证：脾外伤、脾脏良( 恶) 性肿瘤、需要行脾切除的血液系统疾病，如遗传性球形红细胞增多症、免疫性血小板减少性紫癜、溶血性贫血及脾淋巴瘤等。
2.禁忌证：除与相应开腹手术禁忌证相同外，还包括心肺功能差、难以耐受气腹者；既往上腹部手术史、腹腔粘连严重、腔镜下操作困难。巨脾为相对禁忌。
手术体位和气腹压力及操作孔选取
1.手术体位：一般选取平卧、头高足低位，左季肋区垫高，右侧斜位30°；患者双下肢是否分开，可根据术者的站位、自身经验和习惯决定。
2.操作孔布局：取4孔法操作，脐下建立气腹，作为观察孔。操作孔分别位于剑突下肝圆韧带左侧、左锁骨中线肋缘下3cm （主操作孔）和左腋前线肋缘下3cm。Trocar具体位置需根据脾脏大小进行调整。
3.气腹压力：建议二氧化碳气腹压力维持在12～14mmHg，避免较大幅度的气腹压变化。
腹腔镜脾切除术
1.用无创伤抓钳或肠钳将脾区结肠向下牵开，游离切断脾结肠韧带。
2.将脾下极向上向内侧挑起，显露脾肾韧带，用电凝钩或超声刀切断脾肾韧带。
3.切断胃结肠韧带，游离脾胃韧带，靠近脾脏逐渐分离出胃短动静脉，逐一用钛夹或外科夹夹闭后切断。
4.游离脾脏上极，将脾上极向上方挑起，游离切断脾膈韧带，游离过程注意保护胃壁。
5.于胰体尾胰腺上缘，解剖显露脾动脉，用7号丝线结扎或用外科夹夹闭切断。
6.处理脾门：脾门处理有两种方法，一种方法可于脾门处依次分离脾动静脉及其分支，外科夹夹闭后分别予以切断；另一种方法可使用腔镜下直线切割闭合器闭合切断脾蒂，可根据术者习惯及患者具体情况选择使用，使用腔镜下直线切割闭合器切断脾蒂时，应注意勿损伤胰尾和胃壁。
7.将脾脏置入一次性取物袋内，免疫性血小板减少性紫癜或遗传性球形红细胞增多症患者的脾脏可用卵圆钳或血管钳从袋内将脾夹碎后经脐部穿刺孔取出。如患者为脾恶性肿瘤、淋巴
瘤等恶性疾病，脾脏标本需完整取出者，可将一次性取物袋拖至下腹部，经耻骨上方切口取出，以获得更好的美容效果。取脾脏标本时注意不要把一次性取物袋戳破，预防术后脾种植的发生。
8.检查腹腔无活动性出血及副损伤，于脾窝内放置引流管，自左下腹引出固定。
腹腔镜脾部分切除术
1.拟行腹腔镜脾上极切除的患者，需先游离脾胃韧带，结扎切断胃短血管，游离切断脾膈韧带及部分脾肾韧带，将脾脏上极完全游离；拟行脾下极切除的患者，需游离切断脾结肠韧带及脾肾韧带。
2.于胰腺上缘解剖出脾动脉主干，悬吊备用，以备术中发生意外出血时阻断用。
3.沿脾动脉主干向脾门方向解剖脾动脉，辨认脾动脉发向不同脾叶的脾叶动脉，外科夹夹闭后切断拟切除脾叶动脉。
4.观察脾脏表面有无缺血线，部分患者脾动脉及分支在脾门处走行迂曲，需仔细解剖辨认。如果结扎了病变相应的脾叶动脉，
相应脾脏颜色仍有部分未变化，则证明仍存在其他血管供血，应继续解剖、辨认后切断。
5.用超声刀和电凝钩于距血运分界线缺血端约0.5cm处离断脾脏。
6.观察残余脾脏颜色，保证血供正常，创面以氩气刀或电凝止血，必要时创面可放置止血材料，预防术后出血。
7.将切除标本置入一次性取物袋内后，经脐部戳孔取出。
8.检查腹腔无活动性出血及副损伤，于脾窝内放置引流管，自左下腹引出固定。
脾切除联合贲门周围血管离断术
1.用无创伤抓钳或肠钳将脾区结肠向下牵开，游离切断脾结肠韧带，如有曲张血管需用外科夹夹闭后切断。
2.显露脾肾韧带，用超声刀游离切断脾肾韧带，部分门脉高压患者腹膜后静脉丛曲张严重，游离脾肾韧带过程中应紧贴脾脏
游离，避免间隙走深后，进入肾前间隙，损伤腹膜后曲张静脉，引起大出血。
3.切开胃结肠韧带，于弓内游离切断胃大弯侧血管，游离脾胃韧带，靠近脾脏逐渐分离出胃短动静脉，逐一用钛夹或外科夹夹闭后切断。
4.游离脾脏上极，将脾上极向上方挑起，游离切断脾膈韧带，游离过程注意保护胃壁。
5.于胰体尾胰腺上缘，解剖显露脾动脉，用7号丝线结扎或用外科夹夹闭切断。
6.处理脾门：门脉高压症患者脾门血管扩张迂曲，逐一解剖切断出血风险较高，可使用腔镜下直线切割闭合器闭合切断脾蒂，注意勿损伤胰尾和胃壁，完整切除脾脏。
7.将胃向上掀起，显露胃胰皱襞，解剖显露胃冠状静脉后外科夹夹闭后切断。
8.打开小网膜，游离胃小弯侧，自下向上，至食管下端6cm左右，依次游离切断胃冠状静脉胃支、食管支、高位食管支及可能存在的异位高位食管支。
9.游离切断胃后血管，结扎切断左膈下静脉。
10.检查食管、胃壁有无损伤，必要时缝合，将胃壁浆膜化，避免术后胃漏的发生。
11.仔细检查创面，严密止血。
12.将脾脏标本置入一次性取物袋内夹碎后，经脐部戳孔取出。如脾脏标本巨大，可将脾脏标本切为2～3部分，用卵圆钳或血管钳将切开的脾标本放入一次性取物袋内，取脾脏标本时注意勿将脾组织洒落在腹腔内，避免术后脾种植。
13.脾窝内放置引流管，自左下腹引出固定。
腹腔镜脾囊肿开窗引流术
1.根据囊肿所在部位，如囊肿位于脾上极者，需先游离脾胃韧带，结扎切断胃短血管，游离切断脾膈韧带及部分脾肾韧带，将脾脏上极完全游离；拟行脾下极切除的患者，需游离切断脾结肠韧带及脾肾韧带。
2.囊肿显露充分后，可用超声刀，沿囊壁边缘，尽可能多的将囊壁切除，充分开窗。
3.吸净囊液，观察囊壁有无出血，必要时创面用电凝止血。
4.检查腹腔无活动性出血及副损伤，于脾囊肿囊腔内放置引流管，自左下腹引出固定。