##医院病历书写评比活动方案为进一步加强我院病历内涵建设，规范临床病历书写行为，提高病历质量，保证医疗质量和医疗安全，计划于今年开展住院医师病历书写评比活动，并按照“技术年、服务年”管理活动要求，制定本方案。
一、活动目标
通过开展病历质量评比活动，进一步规范病历书写行为，提高病历书写质量，强化医务人员“三基三严”，加强病历内涵建设，保障患者权益和就医安全，促进医患和谐。
二、活动范围和主题
全体新进未取得执业医师资格证的临床医生。
活动主题：“提高病历质量，强化病历内涵”。
三、组织管理
医务科负责病历质量评比活动的组织实施，包括制订活动具体方案，组织专家开展病历评比相关工作。
四、活动内容
（一）提供病历。新进临床医生每月向医务科提供5份手工书写的住院病历，于每月25日前上交医务科。
提供的病历病种要求包括以下病种：
内科：慢性阻塞性肺病伴急性加重、脑梗塞、肺部感染、慢性支气管炎急性发作、非胰岛素依赖型糖尿病、脑动脉供血不足、肺炎、急性支气管炎、高血压III、眩晕综合症、腔隙性脑梗死、肺恶性肿瘤、急性胃肠炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、上消化道出血。
外科：输尿管结石、肋骨骨折、混合痔、急性化脓性阑尾炎、腰椎间盘脱出、急性阑尾炎、指骨骨折、包皮过长、泌尿道感染、腰椎骨折、趾骨骨折、肛周脓肿、跖骨骨折、皮脂腺囊肿、腹股沟斜疝、胆囊结石伴胆囊炎、血栓性外痔、不完全性肠梗阻、桡骨远端骨折、肾积水、胆囊结石伴急性胆囊炎。
妇产科：先兆流产、支原体感染、稽留流产（过期流产）、妊娠呕吐、功能(障碍)性子宫出血、盆腔炎、正常分娩、脐带绕颈、不完全性流产、胎膜早破、异位妊娠、完全性流产、产后子宫复旧不全、正常妊娠监督、卵巢黄体破裂、妊娠合并糖尿病、输卵管妊娠破裂、输卵管妊娠。
（二）评比奖励。医务科组织病案管理委员会按照《病历书写规范》以及《病历质量考核标准》，对上交的病历进行考核打分。取前3名予以个人奖励；获得名次的个人所在科室当月绩效考核给予奖励。获得第一名的科室加1分，第二名的科室加0.8分，第三名的科室加0.5分。
五、活动重点内容
在按照《病历书写规范》对病历书写质量进行全面检查和评比的同时，要加强对受检病历质量内涵建设的检查力度，重点要对以下几方面工作的落实情况进行检查。
（一）加大对医院核心制度落实情况的检查力度。重点检查以下几方面：
1．制度落实的时限性。病历中所反映出的各项核心制度情况是否符合有关制度的时限性要求。
2．病历形式的规范性。病历中体现医院核心制度落实的部分是否符合有关制度的规范性要求。
3．病历内容的完整性。涉及核心制度落实相关内容的书写是否按照有关制度的要求详尽、完整、表述清楚。
（二）加强对患者安全目标落实情况的检查，重点检查手术安全核查制度的落实情况。在对病历中涉及的患者安全目标有关内容进行检查的同时，要重点加强对手术安全核查制度落实情况的检查。结合《手术安全核查表》的具体要求，对手术安全核查表填写的情况进行检查，重点从手术安全核
查的时限性、准确性、完整性等方面检查医院手术安全核查制度落实情况，必要时可采取现场检查和暗访抽查相结合的形式，确保评比工作的真实性和公平性。
（三）突出对应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的检查。进一步加强应用适宜性临床诊疗技术和临床合理用药情况的检查力度。
1．针对病历中记载的各种临床诊疗技术的应用情况，病程记录中应当有选择该项诊疗技术的理由和对相关病情的分析、讨论。
2．病历中应当记录相关临床诊疗技术应用后所取得的效果（病情转归、不良反应、意外情况等）以及相应级别医务人员的分析、讨论和评估。
3．针对病历中记载的各种药物的使用情况，病程记录中应当有医生选择使用该类药物的理由和对药物治疗效果、病情变化的分析、讨论和评估。
4．重点加强对病历中反映抗菌药物分级使用管理制度落实情况以及麻醉药品和第一类精神药品合理使用情况的检查力度。
信阳市第一人民医院 2012年病历质量评比活动实施方案 为加强病历质量管理，规范病历书写行为，提高病历质量，加强内涵建设，保证医疗质量和医疗安全，推动“三好一满意”活动的深入开展，根据国家和省“医疗质量万里行”活动方案、卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《河南省病历书写基本规范实施细则（试行）》等，结合我院实际，制定本活动方案。 一、指导思想 坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，以病人为中心的服务宗旨，加强医院内涵建设，规范医疗行为，提高病历质量，维护患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，做到服务好、质量好、医德好，群众满意。 二、活动目标 通过开展病历质量评比，进一步加强病历质量管理与控制，强化医务人员的“三基三严”训练，促进医务人员维护患者合法权益，尊重患者知情同意权、选择权，落实医疗质量安全核心制度、诊疗技术操作规范和护理常规，持续改进医疗服务质量，保障患者就医安全。 三、成立组织 （一）成立2012年病历质量评比活动领导小组
组长：汪心同 副组长：方道顺姜士炜 成员：张维龙宋建雄胡玉祥张林霞杨勇 王莉李方杰马志成程章林 （二）成立病历质量评比小组 组长：张维龙 成员：宋建雄胡玉祥张林霞杨勇王莉李方杰马志成程章林 四、活动范围 各临床住院科室病历，具体住院科室为心内科、神经内科、普内科、风湿科、消化内科、呼吸内科、外科一病区普外组、外科一病区泌尿外科组、外科二病区骨科组、外科二病区耳鼻喉组、眼科、妇产科、儿科。 五、活动安排 病历评比活动分三个阶段。 （一）自查自评阶段（2012年4月1-15日） 各临床科室根据卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《河南省病历书写基本规范实施细则（试行）》等，开展自查自评，及时发现问题，解决问题，持续改进病历质量。 （二）评比阶段（2012年4月16-20日） 1、各临床科室要按照本《方案》要求，组织开展本科室的
西医内科门诊病历书写范文（doc） 心血管、高血压等疾病 主诉胸闷、气急10天 现病史患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰;曾在明珠医院就诊，BCG 示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。 既往史原有高血压病2年，不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。 体格检查 PE:一般情况可，BP:150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约 5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS(-)。 初步诊断:频发性室早 病毒性心肌炎, 冠心病, 高血压病(?级，高危) 处理（1）BCG(提示:频发室性早搏) (2)胸部X线摄片(未发现明显异常) (3)心肌酶检查(正常范围) (4)慢心律片50mg× 100# 2# Tid po (5)稳心颗粒10g?20包 10g Bid po (6)注意事项:休息，避免激动，防止感冒 (7)随诊，建议休息三周
(签章)签名:***** 复诊，患者胸闷、心悸较前好转 PE:一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。 初步诊断:病毒性心肌炎 频发室性早搏 高血压病(?级，高危) Rx:(1)复查BCG(提示频发性室性早搏) (2)丹参片 60# 3# tid (3)继续服用慢心律片， 1# tid (4)注意休息，随诊。 签名: ****** 急性上呼吸道感染 主诉流涕咽疼3天 现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。 体检查:咽部充血，扁桃体??肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。心率:85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平坦，无压疼 急性支气管炎 主诉: 咳嗽、咳痰伴发热3天
2015年医院病历质量评比实施方案 为进一步贯彻落实卫生部《病历书写基本规范2010年版》，规范病 历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量，制定本实施方案。 一、指导思想 依据卫生部《病历书写基本规范2010年版》标准，通过开展病历质 量评比活动，充分发挥优秀病历的示范作用，进一步规范病历书写行为，提高病历书写质量，强化医务人员“三基三严”权益，促进医务人员维 护患者合法权益，尊重患者知情权、选择权，落实医疗质量安全核心制度、诊疗技术操作规范和护理常规，持续改进医疗服务质量，保障患者 合法权益和就医安全，促进医患和谐。 二、评审小组 组长： 副组长： 成员： 1、内科组： 2、外科组： 下设办公室在医务部，由**任办公室主任，成员有 职责： 1、拟定病历质量评比活动实施方案； 2、确定病历质量评比小组成员； 3、完成病历质量评比，落实奖励； 4、做好优秀病历的展示工作。 三、评比相关事宜 （一）评比范围
全院15个临床科室当月运行病历和2015年1月1日以后出院病历。分为外科组和内科组，内儿科组7个科室包括：呼吸内科、消化内分泌 内科、心血管内科、肾病内科、中医康复理疗科、儿科、重症医学科。 外妇科组8个科室包括：普外科、骨科、泌尿外科、妇科、产科、口腔 颌面外科、眼科、耳鼻咽喉科。每个临床科室抽查3份运行病历，3份出 院病历。 （二）病历选取标准 运行病历按每个科室抽查3份(外妇科抽查术后病历、内儿科抽查住 院3-10天之间病历)，外科组选取二级以上手术的术后运行病历，妇、 产科抽取对实施剖宫产、异位妊娠、子宫肌瘤等特定病种相关病种病历，肾病内科抽取进行血液净化治疗的病历；出院病历选取住院时间在一周 至两周之间病历，外科病历选取手术患者病历。 （三）评比步骤 所有评比采用打分制，通过评审小组结合病历质量评价标准进行评价，每季度最后一个月的第一周进行，遇节假日往后顺延一周，所有评 比在2015年12月上旬完成。年底结合每个季度都连续被评选出优秀病 历的科室，将在年低优秀科室评选时给予加分10分。 四、奖项设置 1、奖项设运行病历和出院病历内儿科组、外妇科组，每组评一等奖 1名，二等奖2名，三等奖3名，分别给予3000元、2000元、1000元奖励。 2、病历评比最后三名，给予2000元、1500元、1000元的处罚。 3、对于连续三次出现丙级病历的科室取消年底优秀科室评选资格。 4、在病历评比中发现丙级病历按照医院管理细则进行处罚。 5、每次病历评比结果及获罚情况都将在院内OA网公示。 五、活动要求
病历书写培训与考核方案 为规范医务人员病历书写，有效解决病历运行过程中存在的质量问题，提高医疗质量，减少和避免医疗纠纷的发生，确保医疗安全，根据《**医院“病历质量管理年”活动实施方案》，结合我院实际，特制定本方案。 一、指导思想 紧紧围绕病历质量管理年“规范病历书写，提高医疗质量，确保医疗安全”活动主题，坚持以科学发展观为指导，按照深化医药卫生体制改革有关要求，开展病历书写培训与考核活动，依法规范病历书写，夯实基础，苦练内功，提高医疗质量，持续改进医院管理水平，保障医疗安全，维护患者合法权益。 二、组织机构 在**医院病历质量管理年活动领导小组领导下成立专家组，负责我院病历书写的培训、检查与考核工作。专家组成员如下：组长： 副组长： 成员： **医院病历质量管理年活动办公室负责病历书写培训、检查与考核的具体实施工作。 三、实施方案
（一）培训方案 1．参训人员 各科室三级医师、住院医师（含见习医生） 2．培训内容 （1）三级医师：围绕“管理、指导和点评科室病历”进行培训，《医疗机构病历管理规定》、《**医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。 （2）住院医师：围绕进行“如何规范书写病历”进行培训，《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《**医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。培训分两期。 （3）外请医院法律顾问和海淀区医调委专家，围绕“规范病历书写，避免医疗纠纷”举办专题讲座。 3．培训时间 （1）三级医师培训：3月15号14:00 （2）住院医师培训：4月5号及4月6号14:00，各科室安排住院医师分3次进行培训。 （3）法律顾问讲座：王毅 4．培训地点：学术报告厅 （二）考核方案 1．培训考核阶段 培训结束后进行现场考核，三级医师对3份病历进行审核、
天津市第一中心医院病历质量评比活动方案为进一步贯彻落实科学发展观，医务处、病案室将于2010年9月份在全院开展病历质量评比活动，旨在培养和提高医务人员的临床思维能力，提高对病历书写重要性的认识，强化医务人员的质量、安全意识。 一、评比对象 以各科经治医师组为评选单位，每组提供一份2010年4月1日入院截至2010年8月31日出院的患者终末病历。具体要求包括：非转科病历；外科病历要求为术后病历；内科病历要求为住院1周以上的患者病历；产科病历要求为病理产科病历。 二、上报时限 2010年8月15日——2010年8月31日。如超过此时限没有上报，视为评比不合格；如有特殊原因不能参加评比，需注明理由 三、评比标准 《天津市终末病历质量检查标准（2010版）》和天津市第一中心医院相关制度。 四、评比方案 整个评比过程分为三个阶段。 2010年9月1日-2010年9月15日：初评阶段。由病案室质检医师、质检护师对各科室上报的病历进行初检，从中选出30份较好的病历及20份较差的病历。 2010年9月16日-2010年9月25日：复评阶段。由医院病案
质量管理委员会成员从30份较好的病历中评选出10份优秀病历，同时从20份较差的病历中评选出排在最后5名的病历。 2010年9月26日-2010年9月30日：总结、表彰阶段。根据本方案的奖惩措施对相关人员给予表彰或处罚。 五、奖惩措施 本活动将评选出优秀病历10份，包括一等奖2名、二等奖3名、三等奖5名。 后5名的病历将在《医事快讯》中通报批评。 六、联系方式 各科室登录天津市第一中心医院网站，下载《天津市终末病历质量评分标准（2010版）》和《病历质量评比活动上报表格》，将《病历质量评比活动上报表格》以科室为单位填写完整后发送至邮箱binganpingbi@https://www.doczj.com/doc/9b4542268.html,。 联系人：曹建功，电话：23626292。 2010年8月4日 附件1 天津市终末病历质量评分标准（2010版） 附件2 病历质量评比活动上报表格
XX XXX医院 2018年“优质服务月”活动实施方案 为进一步提高我院的医疗服务质量，打造服务品牌，经研究决定，2018年二季度在全院开展“优质服务月”活动。为此，制定本方案： 一、活动目标 服务态度好转、语言文明、行为规范、措施有力、流程便捷、收费透明、形象提升、质量提高、医患关系和谐。最终达到医院各项工作的管理水平提高、全院无安全责任事故及大的医疗纠纷、让群众满意、病人满意、领导满意、职工满意之目的。 二、活动路径 1、院方：制定优质服务策略。 2、行管职能部门：设计优质服务流程、制定优质服务的考核细则及评分标准、制作课件组织培训、监督检查、考核评比、总结提高。 3、各科室：狠抓科室员工的基本礼仪、文明用语、医患沟通能力、业务技能、医疗质量、便民举措、敬业精神等。 三、组织领导及责任分工 1、成立优质服务活动月领导小组 组长： XXX 副组长： XXX XXX XXX 成员：各科室主任及护士长 2、领导小组成员责任分工 XXX负责X科、XXX负责XX科、XXX负责XX科、XXX负责XXX科、XXX负责行管及XX科、XXX负责XXX的活动开展全过程。 四、活动时间及实施步骤 活动从2018年4月1日开始至6月30日结束，分三个阶段进行。
(一)发动阶段(4月1日至4月9日) 1、宣传发动，全院动员，营造活动氛围； 2、组织领导，责任分工，将任务分解到各职能部门; 3、拟定“优质服务月“活动方案，印发全院； 4、依据活动方案，各职能部门制定相应的考核细则及评分标准。 (二)实施阶段(4月10日至6月24日) 本阶段要做好以下几项主要工作： 1．各科室要围绕”感动服务”做文章，制定本科室优质服务月活动的具体措施及服务口号，在细节上见真功夫，让患者真正体验到医护人员的真诚、关爱、热情和便捷的优质服务，形成各有特色的科室服务文化；各科室要制定出相应的活动方案，于2018年4月10日前报医院办公室。(责任科室：各科室)。 2．院方对各科室进行不定期的暗访、督导、考核被检查科室人员的仪容仪表、文明用语、科内管理和劳动纪律，督促科室人员以饱满的精神面貌执行和落实本次服务月活动内容，并养成良好的服务习惯。(责任科室：活动领导小组及院办)。 3．开展医疗质量和医疗安全的培训，进一步强化全院干部员工的质量意识和服务意识，各科室医务人员必须参训。(责任科室：医务科、护理部)。 4．开展服务月问卷调查活动。征求广大患者和人民群众的意见建议，客观评价我院服务月活动的实际效果，进一步提高服务水平。(责任科室：院办)。 5．各科室要提出本科的服务口号、主题，并贯彻运用于实际工作中，院办要把相关内容上传到科室微信群，促进科室服务文化建设。(责任科室：院办、各科室)。 6．活动期间，做好全院安保巡查以及保洁工作，打击盗窃行为，
门诊病历书写范例 ： 咽异物 xx年xx月xx日 食鱼后咽部异物感3小时 患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。 PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。 Imp:咽异物R：取出异物 签名：xxx 签名：xxx 急性会厌炎 XX年XX月XX日XX时XX分 咽痛5小时 患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。 PE：T 380C P100次/分R34次/分 B.P 130/80mmHg 呼吸平稳。 鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。 各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。 张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。 颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。 诊断：急性会厌炎R： 1．留观，密切观察呼吸及生命体征 2．向上级医师汇报 3．静脉点滴抗生素及激素 4．床旁备气管切开包 5．病情平稳后行血常规检查 签名：xxx 急性咽炎 2004.11.25 咽痛伴吞咽痛X天。 发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史 P.E：一般情况可。体温不高。 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。 喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。 Imp：急性咽炎
航天七三一医院病历质量评比活动方案 为进一步提高我院病历质量，结合医院等级评审工作，我院拟于2012年9月份开始，在全院范围内开展病历质量评比活动，旨在培养和提高医务人员的临床思维能力，强化医务人员的质量、安全意识，提高病历整体书写水平。 一、活动主题 提高病历质量，强化病历内涵。 二、活动要求 医院各住院病区每名书写病历的医生均需提供一份2012年4月1日入院截至2012年8月31日出院的患者终末病历。具体要求包括：非转科病历；外科病历要求为手术病历；内科病历要求为住院1周以上的患者病历；产科病历要求为病理产科病历。 三、上报时限 2012年9月20日—2012年9月29日。9月29日中午下班前各科室将《病历质量评比活动上报表格》（见附件1）报医务处，如有特殊原因不能参加评比，需注明理由。 四、评比标准 《医院病历评比评分标准》（见附件2）、卫生部《病历书写基本规范》和医院相关制度。 五、评比方案 整个评比过程分为四个阶段。 1.初评阶段（2012年10月8日至10月14日）。各科
室主任、质量组长对本科病历进行初检，每科室重点推荐2份病历，填写《重点病历推荐表》（附件3）。 2.复评阶段（2012年10月15日至10月28日）。由医院病案质量管理委员会成员从重点推荐病历中评选出12份优秀病历，其中内、外科各6份，并写明获奖理由。 3.总结表彰阶段（2012年10月29日至11月4日）。根据本方案的奖惩措施对相关人员给予表彰或处罚。 4.巡展学习阶段（2012年11月5日至2013年2月底）：将获奖病历及获奖理由制作成展板，在各个住院病区医生办公室巡展。 六、奖惩措施 奖励条款：本活动将评选出优秀病历12份，其中内外科病历分别评出一等奖1名、二等奖2名、三等奖3名。 处罚条款：未上交病历者，扣医生500元；评比打分90分以下的不合格病历，扣医生200元。 六、联系方式 各科室登录医院网站医疗之窗栏目，下载此次活动相关资料。 、
口腔门诊病历书写规范 病历书写项目： 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检/查体 7、诊断 8、处置 9、签名 病历书写总要求： 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 病历首页的书写： 1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。 存档病历首页应另外记载以下内容： 3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。 4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。 主诉的书写： 1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期） 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。 现病史的书写： 主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。 既往史、家族史、全身情况的书写： 1、正确记录患者陈述（与本病有关的） 2、无陈述时记明情况。 口腔专科检查的书写： 1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。 一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业 1、龋齿、牙髓及根尖病
三基培训 病历书写规范测试题 姓名: 得分： 一、单选题： 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确（） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的是（） A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（） A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（） A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 7、下列哪些不属于病历书写基本要求（） A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 8、术后首次病程记录完成时限为（） A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时
门诊病历复查书写范文门诊病历写 门诊病历 【要求】 病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。 【格式】 1.初诊格式： ×科、×年×月×日 主诉: 现病史
既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史） 体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征） 实验室检查结果 特殊检查结果 初步诊断 处理与建议：（1） （2） 医师签名：××× 2.复诊格式： ×科、×年×月×日 病史：（1）上次诊治后的情况
（2）上次建议检查的结果 体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现） 实验室检查及其他特殊检查结果 初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。） 处理与建议：（1） （2） 医师签名：××× 3．门诊病历封面见附页。 【示例】 初诊示例
内科：1994年3月20日 阵发性咳嗽半月。 半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好。 既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。否认肺结核病史。 体格检查：BP 128/80mmHg,无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。 血常规：Hb120g/L,WBC 11.0×109/L,N 0.8, L0.2。 初步诊断：慢性支气管炎急性发作。 处理：(1)胸片 (2)交沙霉素 0.2 t.i.d×3
2013年度“优秀医生”评选活动实施方案 为激励医务人员敬业爱岗、文明行医，倡导良好的职业道德风范，深入开展创先争优活动，进一步营造“比、学、赶、超”的竞争氛围，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷的医疗服务，构建和谐的医患关系，有力促进医院的发展，经医院研究决定，在全院开展评选“优秀医生”活动。现提出如下实施方案。 一、指导思想 结合医院工作特点，以全面提升医疗技术、医疗质量和医疗服务水平为目标，促进全院医护人员增强宗旨意识、服务意识、群众观念，积极推进医院又好又快发展。 二、活动目标 通过评选，进一步强化全院医务人员的服务理念和服务技能，构建和谐的医患关系，进一步发挥典型示范作用，激发医护人员奋发进取、爱岗敬业的热情，在全院形成勇争一流、甘于奉献、刻苦钻研、积极进取的氛围。 三、活动组织 成立领导小组，领导小组下设办公室，设在医务科。 组长： 成员： 四、评选范围、条件和名额 （一）评选范围
具有医师资格，工作2年以上的一线医师（院领导及科主任、副主任不参加评选活动）。 （二）评选条件 1、爱岗敬业、医德高尚、廉洁行医、有较高的的服务质量； 2、具有一定的解决疑难、复杂病例的能力，在临床医疗工作中成绩突出，受到医务人员和患者的好评。 3、医疗质量： ①严格执行各项规章制度（十三项核心制度）； ②工作作风严谨，勤奋踏实； ③甲级病案率100%； ④医患沟通能力强、服务态度好、无投诉、无纠纷。 4、有下列现象发生的实行一票否决，不得参与“优秀医生”评选： ①业务学习无故不参加三次以上者。本年度外出学习超过3个月者。 ②有投诉、医疗差错、医疗纠纷的，或因其他原因给医院、科室造成不良影响的。 ③本年度有医疗环节质量、病案质量通报的。 ④不服从领导、与同志之间发生矛盾打骂造成一定影响者。 ⑤上班期间发现干私活、打麻将、玩扑克、玩网络游戏等违反劳动纪律的。 ⑥以谋取个人利益私收私卖、向外院介绍患者、向院外药店介绍患者的。
门诊电子病历开发需求与分析 一、门诊电子病历格式及内容要求 1、门诊病历书写的基木格式和项目 (1)、就诊日期、科室。 (2)、主诉： (3)、现病史； (4)、婚育史； (5)、既往史； (6)、体格检查： (7)、初步诊断或印象诊断。（与处方诊断一至） (8)、处理意见； (9)、辅助检查结果： (10)、医师签名。 2、初诊病历记录要求 (1)、一般项目：要求有就诊日期年、月、同(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。 (2)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。 (3)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。 (4)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。 (5)、体格检查：一般情况，血压，体重，浅表淋巴结，心肺、肝、
脾情况。与主诉有关的常规查体不能漏项。 (6)、诊断： a、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。 b、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。如:诊断难定时可在病名后因“？”号，如“慢性胃炎？” (7)、处理意见： a、处方应有药物名称、总剂量及用法； b、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里； c、记录向患者交待的重要注意事项。 d、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。 (8)、辅助检查： a、记录所开各种化验及影像学检查项目； b、记录所采取的各种治疗措施； (9)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。 3、复诊病程记录要求 一般项目：就诊同期、科别。主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；“病史同前”。现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。辅助检查：将阳性和重要的阴性检查
清源中心卫生院 病历书写质量评比活动总结 为加强医院内涵建设,进一步规范病历书写行为,提高病历书写质量,规范医疗行为,确保医疗质量与医疗安全,根据卫生部新颁布的《病历书写基本规范》,我院积极开展“病历质量评比活动”。 病历质量管理是保障医疗质量和患者安全的基础工作之一。我院对此项工作高度重视,成立了由院质控科为主导的专项领导小组及各科主任组成的专家组,随机抽查全院每位医师的两份病历进行评比。参加评比病历要求:手术科室选择术后3天以上病历,非手术科室选择住院7天以上病历。参评医生须具备执业资格。先由科主任们初审,再由院质控科进行二次评审,对全院病历质量进行考评,并将全院病历质量评比结果进行通报。医院对病历书写质量优秀的科室及个人予以表彰,对排序落后的科室及个人予以批评。 此次评出的优秀病历共同特点是格式规范,字体规整,语言通顺,病程记录准确及时,合理检查,合理用药,诊断明确,充分体现了他们的医疗水平和高度的责任感。各科室通过本次病历质量评比活动,能够对暴露出来的问题进行认真梳理和深入分析,针对存在的问题和薄弱环节,及时改进,逐步完善病历质量管理制度,建立病历质量管理长效机制。 通过此次活动的开展,以评促建,进一步规范了临床病历书写行 为,将病历书写质量评比活动与日常医疗工作密切结合起来,充分调动广大医务人员的积极性,不断提高自身基本理论、基本知识和基本技能水平,提高病历书写质量,坚持以病人为中心,以医疗质量为核心,规范医疗行为,为广大群众提供安全、有效、方便的医疗服务。
经过评比,我院2名同志(马成林、王伯龙)获得奖项,评选出的优秀病历为住院号20100678、20100671的两份病历。
门诊病历书写范文 门(急)诊病历的写法 门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。 1、认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。 2、记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。 3、复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如发热待诊(查)等。 4、急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。 5、门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。 6、首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医
生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。 7、实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。 门诊病历 姓名:xxx性别:男年龄:45岁民族:汉职业:干部住址:xx市xx巷xx号科别:普内科 初诊记录 xxxx年xx月XX8 反复上腹部隐痛3年，加重3个月。 自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。 过去健康，无肝病及胃病史。 3 体检:p75次,min,BP120/8OmmHg(16/1O.7kPa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查 1、大便潜血检查1.漫性胃炎 2、胃镜检查胃、十二指肠溃疡 3、胆囊B型超声波检查、2慢性胆囊炎 4、雷尼替丁0.l5BidX7d 医师签名:xxx 复诊记录 xxx年xx月xx日 病史同前(服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检:巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
病历书写规范培训 病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣;反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低;反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。还是临床医、教、研工作不可缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。 病历质量的优劣,与医疗安全密切相关,是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标,也 是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。因此,不断提高病历书写的内涵质量,是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一,这才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。 新的《病历书写基本规范》更加完善,书写要求规定更明确,可操作性更强,较02年颁发的(试行)版有以下特点: ◆丰富门急诊病历记录的书写,强调急诊留观记录, 重点记录留观期间病人的病情变化和诊疗措施、患者去向,抢救危重患者应书写抢救记录。 ◆护理记录极大简化, 删除大量一般护理记录, 把护士的时间还给病人。 ◆病历修改有严格规定,不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹,保留原纪录清楚可辨。 ◆注重书写要点:时效性,必须在规定的时间内完成;真实性,全面如实书写问诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况;完整性,各项内容项目齐全完整,语言流畅逻辑性强; ◆实习医生书写的病历须由注册医生审阅签字,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任; ◆强调履行告知义务,麻醉、输血、特殊检 查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现在病历中。 ◆医嘱不得涂改,需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”并签名 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
临床科室病历环节质量管理实施方案 为了进一步加强医疗质量管理，特别是加强病历环节质量，强化临床诊疗规范，降低医疗风险，保障医疗安全，提高医疗水平，为患者提供更优质的服务，根据《四川省住院病历质量评分标准》，特制定本方案。 一、组织管理 成立医院病历环节质量管理小组 组长：副院长 副组长：医务科科长 质控部主任 工作职责与工作内容： 1、管理小组负责对全院临床科室运行病历质量进行督导检查，并对发现的问题做出整改和奖惩决定，管理小组办公室设在质控部，办公室主任由某某担任。 2、各临床科室成立相应病历环节质量管理小组，组长为科室主任，成员应包括医疗组长、质控员、护士长。科主任为科室医疗质量负责人，科主任、质控员负责对本科室运行病历进行日常监控，各科室必须严格按照《四川省住院病历质量评分标准》对运行病历进行逐项自查，发现问题及时整改。 3、质控部、医务科、护理部负责院级层面的病历书写培训，科室病历环节质量管理小组负责做好科室内病历书写二级培训。 二、总体要求： 1、为便于管理，目前我院仅限于本院医师有权进入电子病历系统，进修医师、研究生、规培生、实习生经培训后可在上级医师授权下进行开立医嘱、书写病历等工作，上级医师必须对相关医疗文书要进行审核签字。 2、要求每位医师要高度重视病历书写，严格审核，避免拷贝、粘贴错误，确保病历质量。 3、全院病历模板格式不得私自创建或更改，保证全院病历格式的统一。 4、各科室应建立本专业常见病的标准电子病历模版，以规范医师书写。 5、打印纸张一律采用A4规格。 6、鉴于国家目前对电子病历的法律保护性未明确，我院要求凡涉及签名的项目，医师必须手写签名。 7、凡手写内容一律要求使用蓝黑墨水笔书写（包括住院证签名）。 三、医嘱单、体温单打印及签字要求： 1、电子医嘱格式必须符合医嘱书写规范，医嘱单在患者出院后统一打印，体温单满页后及时打印。 2、打印出的医嘱应由开具医嘱的医生、执行医嘱的护士及时手写签名。 四、病历书写、打印要求 1、入院记录要求在24小时内完成，并及时打印，打印字迹必须清晰。入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需由患者本人或其家属及时签字予以确认， 2、一般项目必须填写完整。 3、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、传染病史等符合书写规范。 4、女性患者的月经史书写按照医院模板统一格式书写 5、体格检查、专科检查符合书写规范，不漏项。 6、辅助检查要求书写检查日期、检查医院、检查结果。 7、如入院后诊断与初步诊断不一致，应在初步诊断下方书写修正诊断或补充诊断，并及时
入院记录 姓名:出生地: 性别:常住地址: 年龄:单位: 民族:入院时间:年月日时 婚况:病史采集时间:年月日时 职业:病史陈述者: 发病节气可靠程度： 主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出. 现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录. 1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素. 2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度. 3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素. 4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程. 5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等. 6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,
对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出. 既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录. 感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况. 内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史. 循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史. 呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史. 消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀, 腹泻及黑便史. 泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史. 血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史. 免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史. 骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史. 神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑. 有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史. 应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形
最新住院病历质量管理实施方案
病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医疗质量管理的重点工作之一，重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，实现病 案全程质量监控，是全面提高病案质量的重要方式。为此，我院特制 定病案质量管理实施方案。 一、病历书写要求 病历书写严格参照下发的《医院病历书写规范》执行。 各级医务人员要养成严谨的工作作风、严格的标准要求、严肃认真的态度，对待每位病人，书写好每份病历。 二、病历质量管理 第一级：主管医师，认真书写每一份病案，做到及时、真实、准确、规范、完整、简洁地反映诊疗全过程，及时打印、签名。病案归 档前，认真对照规范要求进行自查，对所管病人的病历质量负责。 第二级：科主任，对科内主管医师的病历书写质量进行监督与指导，病历资料的整理，对所有运行、归档病历质量负责，并督促、审 核科内病人的各种医疗文书的书写质量及打印、手工签名的及时性。 定期对本科室运行病历进行全面检查，对出院病历进行审核，针对病历中存在的主要问题组织科室人员讨论整改；对科内重点患者（病情危重、疑难、疗效差、预后差、重大手术、风险高、存在医患矛盾） 的病历书写及诊疗知情同意、医患沟通类医疗文书及时性质量进行重点检查。要有相关记录。 第三级：医务科（包括病案室及医院病历评审专家组）。医务科
对病历书写与病历质量管理通过终末病历及运行病历质控来实施。 1、病案室负责对归档病历进行检查、审核，对病历内容不全、 格式不规范、漏项等情况及时反馈到临床科室。 2、终末病历质控：病历评审专家按照《医院病历质控标准》对 出院病历进行质控。医务科对重点病历进行二次质控，以确保重点病 历质量达到要求，同时也对专家组病历评审进行监督。重点病历包括 疑难、死亡病例、重大手术病例、输血病例、住院超过30天、非计 划再次手术等。 3、运行病历的质控由医务科承担，采用线上监控及现场抽查两 种方式，随机从住院医师工作站对病历的完整性及时效性进行督查， 每月到科室现场抽查对病历质量进行评价。检查书写及时性和质量 （重点是入院记录、首次病程记录及三级查房、各种病程记录、各种 知情同意告知签署情况、会诊制度、疑难病例讨论制度等的执行情况）。 4、第四级：病案管理委员会。负责全院病案管理的监督、控制 和管理工作。每季度召开病案质量管理会议，对本季度病历质控情况 进行点评、促进持续改进。评选出优秀病历个人奖及科室病案质控工 作成绩突出奖。 三、评定办法 （一）病案质量评定实行单项否决制，对影响病案质量的重要环 节和项目实行单项否决制。（详见《医院病历质控标准》）（二）凡存在以下主要缺陷之一者，病历质量直接降为乙级 1、病案首页医疗信息未填写，或缺项、错项达三项（含三项）
门诊病历书写范文 一、门诊病历书写的一般要求 (一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。 (二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。 (三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。 (四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见， 医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。 (五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚， 并把检查项目及结果记录于病历中。 (六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。 (七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。 凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在 病历中。 (八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。 (九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。 (十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。 二、门诊病历书写的基木格式
(一)、就诊日期、科室。 (二)、主诉： (二)、现病史; (四)、既往病史：， (五)、查体和专科情况： (六)、辅助检查结果： (七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。 (八)、诊治意见; (九)、医师签名。 三、初诊病历记录要求 (一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具 体时间)、科别、患者性别、年龄。 (二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。 (三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以 来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。 (四)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。 (五)、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。 (六)、诊断： 1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己 明确的临床病理分型也要写出具体内。 2、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上 首先考虑的可能性诊断。