桃源县慢病危险因素调查问卷
一、一般信息
编号：姓名：住址：
性别：（1-男 2-女）年龄：（周岁）电话号码：
婚姻：（1-未婚 2-已婚 3-离异 4- 丧偶）
文化程度：（1-文盲 2-小学 3-初中 4-高中 5-大专 6-大学本科 7-研究生及以上）
职业： (1-机关、企事业单位工资人员 2-私营企业主 3-专业技术人员 4-商业、服务业人员 5-工人 6-学生 7-离退休人员 8-无业或待业 9-
其它）
二、健康状况
是否患有下列疾病（可多选）：（1-高血压 2-糖尿病 3-肿瘤 4-心脑血管疾病 5-消化系统疾病 6-肥胖 7-其它）
三、慢病主要危险因素
1、您参加何种医疗保险？（1-城镇居民医疗保险 2-农村合作医疗 3-职工医保 4-未参加）
2、您多长时间做一次健康体检？（1-半年 2-1年 3-2年 4-3年以上 5-从没
做过）
3、您是否吸烟？（1-不吸烟 2-吸烟 3-已戒烟）(选1跳至8)
4、您开始吸烟的原因是（可多选）？（1-社会交往的需要 2-好奇心
3-心情不好 4-同伴的影响 5-家庭有人吸烟 6-其他）
5、您的烟龄（1-小于1年 2-1～5年 3-6～10年 4-10年以上）
6、最近一年您平均每天吸多少支烟？ (1，＜5支 2，6～10支 3，
11～20支 4，＞20支）
7、您目前是否打算戒烟？（1-是 2-否 3-不知道）
8、您经常在什么地方被动吸烟？（1-家里 2-工作场所 3-公共场所）
9、您多长时间饮一次酒？（1-每天1次或以上 2-每周3～4次 3-每周
1～2次 4-偶尔 5-从来不饮酒 6-已戒）（选5、6者跳至13题）
10、您平时主要喝什么酒？（1-啤酒 2-葡萄酒 3-白酒 4-其他）
11、您平时饮酒量？（1-少量：啤酒＜250～500ml/次，色
酒100～150ml/次，白酒＜25～50ml/次 2-中量：啤酒500～2500ml/次，色酒150～250ml/次，白酒50～250ml/次 3-大量：啤酒＞2500ml/次，其它酒＞250ml/次）
12、平时一个月有几次大量饮酒？（1-3次以下 2-3～7次 3-8次以上）
13、您平时检查锻炼吗？（1-是 2-否）（选2者跳至17题）
14、您业余时间最经常的体育锻炼或健身活动是什么(可多选）？（1-
走、慢跑、太极拳类 2-健身操、舞蹈类 3-器械运动 4-球类运动 5-体育比赛 6-其它____ _________)
15、您平均每周锻炼几次？（1-1～2次 2-＞3次）
16、平均每次锻炼多长时间？（1-＜10分钟 2-10～30分钟 3-＞30分钟）
17、如果不参加锻炼，您认为主要原因是什么？（1-没有时间 2-没有场地 3-没有锻炼的意识 4-工作很累 5-患病 6-其它___________)
18、您知道锻炼的原则吗？（1-胖人多活动，瘦人少活动 2-
清晨锻炼最适宜 3-循序渐进，因人而异，最好有医生指导 9-不知道）
19、您知道锻炼到什么程度健身效果最好吗？（1-以不累为准
2-观察脉搏，以微微出汗为宜 9-不知道）
20、您工作时的劳动强度？（1-极轻体力劳动:以坐为主，每日活
动仅散步或站立2小时 2-轻体力劳动：以站或少量走动为主的工作 3-中等体力劳动：以站立为主且走动较多的工作 4-重体力劳动：非机械化农业劳动、炼钢、舞蹈、体育锻炼等 5-极重体力劳动：人力搬运、伐木、采矿等
21、合理膳食指的是什么？（1-早上吃好，中午吃饱，晚上吃少 2-
不挑食、不偏食、不暴饮暴食 3-膳食中营养素种类齐全，数量足够，比例适当 3-不知道）
22、您日常食盐咸淡习惯？（ 1-喜清淡 2-口味适中 3-口味偏重 4-
口味很重）
23、您日常使用油脂的习惯？（1-喜清淡少油食物 2-食油量适中
3-喜油量偏大的食物）
24、您经常吃下面的食品吗？（可多选）（1-油炸 2-红烧 3-腌制 4-
甜食 5-动物内脏 6-以上都不常吃）
25、您平均每天喝牛奶及乳制品多少？（按毫升计算）（1-＜200
2-200～400 3-＞400 4-基本不喝）
26、豆腐和豆制品摄入情况：（1-基本每天吃2-每周3～4次3-每
周1～2次 4-偶尔5-从来不吃）
调查员：
调查日期：年月日
慢病危险因素调查反馈表
编号：
姓名：性别：年龄：
感谢您参加本次调查，下面是您的体检结果，希望能给您一些帮助。
*体重指数（BMI）计算公式：体重（千克）÷身高（米）2
反馈单位：
反馈日期：
社区慢性病患者健康知识知晓率调查问卷 您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢。 以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“V” 1.您的性别：______ 年龄： _______ 2.您认为血压值大于多少可判断为是高血压？ A 150/100mmHg B 140/90mmHg C 130/80mmHg D 130/90mmHg 3.您知道血压的波动会受哪些因素影响吗？ A运动B 肥胖C 气候D 情绪变化 E吸烟、酗酒F 以上都有影响 4.您认为高血压是终身疾病吗？ A是，不能治愈，但多数能控制在良好水平B不是，能治愈C 不知道 5.您认为下列哪些因素与高血压发生有关？ A超重或肥胖B遗传C吸烟酗酒、食盐摄入量过多 D 以上都是 6.您知道糖尿病的典型症状是什么吗？ A不知道B 多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣 7.您知道判断糖尿病的依据有哪些？ A “三多一少”症状并且任意血糖》11.1mmol/l B空腹血糖》7.0mmol/l C 口服葡萄糖耐量试验（OGTT 2小时血糖》11.1mmol/l D以上三项都可以 8?您知道糖尿病可导致哪些危害？ A心脑血管并发症 B 尿毒症C 下肢坏疽 D双目失明 E 以上有都可能 9.您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗？ A 10克 B 8 克 C 6 克 D 4 克F 不知道 10.您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？ A是，必须坚持用药 B 否，血压控制不好时再吃药 C 不知道 11.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？ A是，必须坚持用药 B 否，血糖控制不好时再吃药 C 不知道
各位居民：您好！ 欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，我中心组织开展了本次调查活动。本问卷采用匿名方式，请您根据实际情况如实回答，谢谢！ 街道社区卫生服务中心 问卷编号：□□□□ 性别：男女年龄：岁 以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“∨” 1. 高盐饮食会对健康造成影响吗？ A易引起高血压、糖尿病、心脏病等B不会造成影响 C不知道 2. 吸烟与癌症的患病率有关吗？ A 没有关系 B 不知道 C 吸烟可增加肺癌、胰腺癌、膀胱癌、血癌等患病率 3. 吸烟或被动吸烟会对健康带来哪些损害？ A 会引起肺部、心血管、肠胃道的疾病和多种肿瘤 B 会加重糖尿病 C 容易引起老年性痴呆等常见症 D 以上都可能 4. 以下哪项不是预防糖尿病的措施？ A 积极参加体育锻炼和体力劳动 B 肥胖和有家族史的人要定期检查血糖 C 肥胖者要节制饮食，减肥、控制体重 D 多食含糖食物 5. 下列哪项措施不能有效的预防冠心病？ A 控制血压、血脂 B 多吃动物脂肪和高胆固醇食物 C 戒烟限酒 D 适量的运动 6. 预防高血压的主要措施有？ A 生活有规律，坚持体育锻炼，保证充足睡眠 B、不吸烟、少饮酒，控制饮食 C 饮食宜低盐、低脂、清淡、多吃新鲜蔬菜瓜果 D 以上都是 7.如果患了胃溃疡，身体会有哪些不适？ A 饥饿不适 B 饱胀嗳气、泛酸 C 餐后定时的中上腹疼痛 D 黑便呕血F以上都有 8.肝硬化病人不适合吃哪类食物？ A 含低蛋白食物 B 高糖食物 C 高维生素食物 D低脂食物 9.一个肠癌患者，会有哪些常见的表现？ A 大便次数增加，带血和粘液 B 腹痛、便秘或腹泻 C 乏力、贫血 D 以上都是 10．预防慢性病有哪些有效措施？ A 均衡的营养膳食 B 戒烟限酒 C 坚持运动，控制体重 D 平衡心态 E 以上都是 调查地点：调查时间：调查人员：
慢性病患者健康知识知晓率调查问卷您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢。 以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“V” 1.您的性别： _____ 年龄：_______ 2.您认为血压值大于多少可判断为是高血压？ A 150/100mmHg B 140/90mmHg C 130/80mmHg D 130/90mmHg 3.您知道血压的波动会受哪些因素影响吗？ A运动B 肥胖C 气候D 情绪变化 E吸烟、酗酒 F 以上都有影响 4.您认为高血压是终身疾病吗？ A是，不能治愈，但多数能控制在良好水平B不是，能治愈C 不知道5.您认为下列哪些因素与高血压发生有关？ A超重或肥胖B遗传C吸烟酗酒、食盐摄入量过多 D 以 上都是 6.您知道糖尿病的典型症状是什么吗？ A不知道B 多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、 耳鸣 7.您知道判断糖尿病的依据有哪些？ A “三多一少”症状并且任意血糖》11.1mmol/l B空腹血糖》7.0mmol/l C 口服葡萄糖耐量试验（OGTT 2小时血糖》11.1mmol/l
D以上三项都可以 8.您知道糖尿病可导致哪些危害？ A心脑血管并发症 B 尿毒症C 下肢坏疽 D双目失明 E 以上有都可能 9.您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗？ A 10克 B 8 克 C 6 克 D 4 克F 不知道 10.您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？ A是，必须坚持用药 B 否，血压控制不好时再吃药 C 不 知道 11.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？ A是，必须坚持用药 B 否，血糖控制不好时再吃药 C 不 知道 调查地点：__________________ 调查日期：_______________________ 社区居民慢性病防治知识知晓率调查问卷 您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢。 以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“V” 1.您的性别： _____ 年龄：_______ 2.您认为血压值大于多少可判断为是高血压？ A 150/100mmHg B 140/90mmHg C130/80mmHg D 130/90mmHg
尉犁县慢性病及健康危险因素调查问卷 1、姓名 2、性别：①男②女 3、年龄 4、家庭住址：电话： 5、民族：①汉②维③哈④回⑤蒙⑥其他 6、职业：①工人②干部职员③科技、医务、教师④商业服务⑤其他劳动者⑥离退休人员⑦其他 7、文化程度：①文盲②小学③中学④大专及以上 8、您的婚姻状况：①未婚②已婚③离婚∕分居④丧偶 9、您是否知道您现在的体重？①不知道②知道，为kg 10、您是否知道自己的腰围？①不知道②知道，为cm 11、您是否知道您现在的血压？①不知道②知道，高压mmHg∕低压mmHg 12、您是否知道自己的血糖？①不知道②知道，为mmol∕L 13、您是否了解自己的血脂情况？ ①血脂异常②血脂正常③化验过，但是不清楚④从未化验过 14、您认为下列哪些指标为高危人群标准（例如，易患高血压、糖尿病）？ ①血压水平为130-139∕85-89 mmHg ②男性腰围≥90nm，女性腰围≥85cm ③现在吸烟者④空腹血糖水平位 6.1≤FBG（空腹血糖）＜7.0 mmol∕L ⑤血清总胆固醇水平为5.2≤TC（血清总胆固醇）＜6.2 mmol∕L ⑥以上都不是⑦不知道 15、您知道健康成年人的体质指数（BMI）范围是多少（BMI=体重（kg）∕身高2（m）） ①16.5—21.9 ②18.5—23.9 ③20.5—25.9 ④22.5—27.9 ⑤不知道 16、您知道营养标签吗？①知道②不知道（如选②则跳至第18题） 17、您在购买食品时，是否会看食品包装袋上的营养标签？①会②不会 18、您认为以下哪些是健康的生活方式(可多选)？ ①适量运动②合理膳食③戒烟戒酒④心里平衡⑤不知道 19、您知道我国成年人一天食盐推荐摄入量为6克吗？①知道②不知道
慢性病及其危险因素核心指标调查工作简介 勃利县卫生局及勃利县疾控中心组织举办了慢性病危险因素及高危人群知晓率调查工作会议。各医疗卫生单位责人以及参与调查工作的医务人员参加了会议。 会议对调查工作进行安排部署，明确调查目的、时间、调查对象及抽样方法、调查内容与方法、工作流程、质量控制等重要工作环节；对慢性病危险因素调查的工作方案、工作流程、高危人群知晓率问卷、数据录入等内容做了详细地讲解培训。勃利县卫生局杜局长在会上提出几点要求，一、领导重视，做好组织保障工作。 调查工作是进一步了解我县居民主要慢性病患病情况因素人群分布，为今后有针对性的开展健康教育工作制定慢性病干预策略和措施提供科学依据的基础性工作，是创建慢性病综合防控示范区的重要任务之一，时间紧，任务重，各单位必须保证足够的人、财、物，明确责任，按照工作方案合理分工，将调查和录人工作同时开展，统筹安排部署，确保按时完成任务。 二、实事求是，确保数据准确无误。 工作人员要树立责任意识、大局意识，严格按照抽样调查任务的年龄和性别结构等要求入户调查，以科学严谨的态
度做好询问调查、身体测量、血样采集等工作，项目填写不重不漏，确保数据真实、准确无误。 三、加强督导，高质量完成任务。 工作领导小组做好组织协调、督导和评估工作，技术指导组要抓好培训，勤指导，勤检查，对调查的每一个环节实行严格的质量控制，及时纠正整改存在的问题；各调查点要重以多种形式开展宣传动员工作，争取居民的理解、支 持配合，形成工作合力，高质量地完成好工作任务。
全人群抽样调查工作简介 一、背景 随着我县社会经济的发展，以心脑血管疾病、等为主的慢性非传染性疾病（以下简称慢病）已成为我县越来越严重的公共卫生问题。为了掌握我辖区全人群健康状况，了解发病情况，我县开展了勃利县全人群抽样调查工作。 二、监测目的 1、建立持续、高效的成人慢病相关危险因素监测系统。 2、了解慢病相关危险因素在不同地区、不同人群中的分布。 3. 分析、评价我县慢病相关危险因素的变化趋势及其影响因素，预测慢病流行趋势，为制定和评价卫生政策、干预策略与措施提供科学依据。 三、监测对象 成人慢病相关危险因素监测对象为全县18一69 岁(年满18周岁，满70周岁)的常住居民。常住居民是指在过去一年内的居民。 四、监测方式 成人慢病相关危险因素监测采用集中调查和入户调查相结合的方式 五、抽样设计
慢性病调查问卷 【指导语】亲爱的居民，我们是___慢性病防控工作人员，为了更好地了解您的健康状况。让您更好的健康生活，希望您配合我们完成以下问卷，谢谢您的参与！请您在认为正确的答案上画“√”或在“__”填写实际内容。（注意： 其中为著名多选的题目均为单选） 一、基本情况 10 1."性别： ①男②女 10 2."您的年龄： __周岁 10 3."婚姻状况： ①未婚②已婚③丧偶④离异⑤其他 10 4."文化程度： ①小学及以下②初中③高中/职高/中专④大专/本科⑤硕士及以上 10 5."您现在的职业： ①机关、事业单位工作人员②工矿企业职员③商业和服务人员④农民⑤军人⑥学生⑦物业或待业人员⑧离退休人员⑨其他
10 6."您的身高： ___厘米 10 7."您的体重： ___公斤 10 8."您的腰围： ___厘米 10 9."您目前的血压： 收缩压___mmHg，舒张压___mmHg 11 0."您目前的血糖值： 空腹血糖值为___mmol/L,服糖后2小时血糖值为___ mmol/L 二、健康知晓 20 1."您之前是否患有以下疾病？ （1）高血压①是，收缩压___mmHg,舒张压___mmHg②否③不知道 （2）糖尿病①是，空腹血糖值为___ mmol/L,服糖后2小时血糖值为___ mmol/L②否③不知道
（3）冠心病①是②否③不知道 （4）脑卒中①是②否③不知道 （5）肿瘤①是②否③不知道 （6）高脂血症①是②否③不知道 20 2."您认为下列情况哪些病是慢性病的危险因素？（此题可多选） ①缺乏运动②高脂、高胆固醇饮食③高盐饮食④肥胖⑤吸烟⑥酗酒⑦家族史⑧不知道 20 3."您认为健康的生活方式有哪些？（此题可多选） ①平衡膳食②规律的身体活动（步行、骑自行车既锻炼等）③不吸烟④不（适量饮酒）⑤心理平衡⑥不知道 204您认为缺乏运动有那些影响？（此题可多选） ①超重肥胖②肌肉松弛无力、关节僵硬③心肺功能差④免疫功能减退⑤不知道20 5."以下关于心理健康的说法，您认为哪些是对的？（可多选） ①每个人一生的各个阶段中都会遇到心理健康问题 ②心理健康与人际关系有很大关系 ③心理健康与生理健康相互联系、相互作用 ④心理问题主要靠自我调节，没有必要看心理医生。 ⑤不知道20 6．"高盐饮食会对健康造成影响吗？
开封市祥符区居民慢性病核心知识及高血压 糖尿病知晓率，吸烟率调查问卷 尊敬的居民： 您好！为了解开封市祥符区居民慢性病及危险因素的发生情况，从而制定有效的干预措施，保护大家的身体健康，减少慢性病的发生，希望您能根据实际情况进行回答。谢谢！ 基本信息 性别：□1男2女年龄：职业： 文化程度：□1文盲半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详 问卷内容 1、您认为下列哪一种疾病属于慢性病？（） A．肿瘤、心脑血管疾病 B．高血压、糖尿病 C．慢性呼吸系统疾病 D．以上都是 2、您认为慢性病的不利影响因素包括那一项？（） A.饮食不健康 B．生活不规律，心理压力过大 C缺乏运动、超重肥胖 D.以上都是 3、您目前是否吸烟？（） A.是B．不是 4、您认为酗酒、吸烟会引起心脑血管疾病吗？（） A.会B．不会 C.不清楚 5、您知道血压超过多少才算高血压？（） A.120/80mmHg B. 140/90mmHg C. 180/100mmHg 6、您知道下列哪项是缓解高血压的有效措施？（） A. 合理膳食 B.戒烟限酒 C.适量有规律的运动D．以上都是 7、您知道空腹血糖为多少才算高血糖？（） A.≥7.0mmol/l B.≥8.0mmol/l C.≥9.0mmol/l 8、你知道哪些人群易患糖尿病吗？（） A.有糖尿病家族史 B.超重或肥胖者 C.高脂血症者 D. 以上都是 9、您知道高脂饮食对身体的危害有哪些？（） A.高脂血症 B.冠心病 C.脑卒中 D. 以上都是 10、您认为引发慢性呼吸系统疾病的影响因素包括那一项？（） A.环境污染B．遗传因素 C.吸烟 D.以上都是 (备注：吸烟率调查15岁以上人群，高、糖调查18岁以上人群）
xxx慢性病及相关危险因素调查报告 随着社会经济发展和人们生活方式的改变，以高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤等疾病为主的慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）已成为阻碍我国居民健康和经济社会发展的重要因素。为掌握我县主要慢性病及危险因素流行情况，从而为制定慢性病预防控制相关政策、干预策略和防治措施提供客观依据，决定在我县开展人群慢性病及相关危险因素调查，调查结果如下： 一、调查目的 了解我县主要慢性病患病情况及高危因素流行情况，从而为慢性病防控提供相关依据。 二、调查对象 采用分层整群随机抽样方法，根据平遥县居民地理分布、经济状况的特点，选择具有代表性的6个乡镇，分别是洪善、杜家庄、宁固、卜宜、东泉、古陶，以街道或居民区抽样并考虑年龄、性别分布的均衡性，调查18岁以上的成年人3070人（每点随机选择500人），按照全县人口年龄段比例，将所调查人群分为三个年龄段（18岁—34岁、35岁—64岁、65岁以上）。 三、调查方法 （一）、调查内容 1、问卷调查：首先对调查人群进行慢病防治知识调查。
2、慢性病及相关危险因素调查：对调查人群进行身高、体重、腰围、血压、血糖等免费检查(体格检查由乡镇卫生院实施)，同时了解生活方式及慢性病（高血压、糖尿病、心脑血管疾病、恶性肿瘤）患病情况。 （二）、判定标准 1、现患疾病：由乡镇及以上医院确诊，未经医院确诊的不计入疾病史； 2、超重和肥胖：24kg/m2≤体质指数（BMI）＜28 kg/m2为超重，BMI≥28 kg/m2为肥胖； 3、吸烟：每天至少吸1支烟，并且连续或累计大于6 个月； 4、饮酒：每周至少饮酒一次； 5、缺乏运动：每周参加体育锻炼或其他运动的累计时间不足2小时。 四、质量控制 1、问卷调查 县疾控中心经过多方收集资料，确定调查问卷的正确性及有效性，并经过预调查和专家咨询后多次修改，保证了较好的可信度。调查员由乡镇卫生院（分院）、社区卫生服务中心疾控人员组成并接受统一培训，实行调查人员签名制，问卷当日回收，由审核员对当日调查的问卷进行审核，对缺项、漏项等不合格问卷及时补充或剔除。 2、体格检查
慢性病患病现状及影响因素分析 ［摘要］目的了解成都市高新区某社区常住居民慢性病患病现状，并分析影响因素，为制定慢性病社区防治措施提供依据。方法采用自制结构式问卷对成都市某社区随机选取的1 227名居民进行入户调查，并应用Logistic回归模型，对慢性病患病影响因素进行分析。结果被调查的1 227名居民慢性病的患病率为%；慢性病按病种顺位，位列前4位的依次为高血压%）、糖尿病%）、慢性阻塞性肺病%)、冠心病%）；影响该社区居民慢性病患病的因素为年龄、体重指数、缺乏锻炼、口味偏咸。结论成都市某社区居民慢性病患病率较高，应加强社区居民的慢性病健康管理。 随着社会经济的发展，人口老龄化和人群生活方式的变化，人群疾病谱和死亡谱也发生了变化，慢性病已严重危害人群健康，影响人群生活质量[1]。了解社区居民慢性病患病现状及其影响因素，并采取相应的防治措施，已经成为重要的公共卫生课题。于2011-02/03对成都市高新区某社区居民18岁及以上居民慢性病患病状况及其相关危险因素进行问卷调查，以期为该社区制定慢性病防治措施提供科学依据。 1 对象与方法 调查对象调查对象为该社区18岁及以上（成年人）常住人口。常住人口指最近1年内在该社区居住时间累计达到半年及以上的居民。 抽样方法该研究在成都市某社区随机抽取了12个居民院落，分别对抽中的居民院落中的所有楼栋进行统一编号，以每个院落单数楼栋，单数门牌号作为调查家庭。5万人口以上的社区抽取1 000户家庭[2]，该社区人口数在5万以上，因此该调查总共抽取了1 053个家庭，对抽中的这1 053个家庭中所有18岁及以上常住人口进行面对面访谈式调查。共计调查1 227人。 调查方法与内容该研究采用的问卷参照社区卫生诊断技术手册（试用）中成熟的社区诊断调查问卷，入户对居民进行面对面访谈式调查，调查内容包括：①调查对象的一般情况，包括：年龄、性别、经济状况等；②慢性病患病情况：以医院医生的明确诊断为依据判断居民是否患有慢性病，慢性病种类包括被调查者所患的所有慢性病；③健康相关行为，包括吸烟、饮酒、饮食习惯、体育锻炼、主动获取保健知识等情况。
糖尿病调查问卷 【指导语】亲爱的居民，我们是______慢性病防控工作人员，为了更好地了解您的健康状况。让您更好的健康生活，希望您配合我们完成以下问卷，谢谢您的参与！请您在认为正确的答案上画“√”或在“__”填写实际内容。（注意：其中为著名多选的题目均为单选） 一、基本情况 1.性别：①男②女 2.您的年龄：____周岁 3.婚姻状况： ①未婚②已婚③丧偶④离异⑤其他 4.文化程度： ①小学及以下②初中③高中/职高/中专④大专/本科⑤硕士及以上 105.您现在的职业： ①机关、事业单位工作人员②工矿企业职员③商业和服务人员④农民⑤军人⑥学生⑦物业或待业人员⑧离退休人员⑨其他 6.您的身高：_____厘米 7.您的体重：_____公斤 8.您的腰围：_____厘米 9.您家庭中可否有糖尿病病人： 本人（）老伴（）儿女（） 10.日常生活中您或您的家人能否定期定时监测血糖：是（）不是（） 二、健康知晓 201.您之前是否患有以下疾病？ （1）高血压①是，收缩压_____mmHg,舒张压_____mmHg ②否③不知道 （2）糖尿病①是，空腹血糖值为_____ mmol/L,服糖后2小时血糖值为_____ mmol/L ②否③不知道 （3）冠心病①是②否③不知道 （4）脑卒中①是②否③不知道 （5）肿瘤①是②否③不知道 （6）高脂血症①是②否③不知道 202.您认为下列情况哪些病是慢性病的危险因素？（此题可多选） ①缺乏运动②高脂、高胆固醇饮食③高盐饮食④肥胖⑤吸烟⑥酗酒⑦家族史⑧不知道 203.您认为健康的生活方式有哪些？（此题可多选） ①平衡膳食②规律的身体活动（步行、骑自行车既锻炼等）③不吸烟④不（适量饮酒） ⑤心理平衡⑥不知道
慢性病危险因素监测实施方案 篇一：灵宝市慢性病及其危险因素监测实施方案 灵宝市2013年慢性病及其危险因素监测 实施方案 根据中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中“应完善重大疾病防控体系和突发公共卫生事件应急机制，加强对严重威胁人民健康的传染病、慢性病、职业病和出生缺陷等疾病的监测与预防控制”精神、《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》和2013年中国慢性病及其危险因素新增监测点工作要求，结合我市实际情况，特制定实施方案如下。 一、目标 掌握我市居民慢性病危险因素、主要慢性病患病的流行状况和变化趋势，
为我市制定慢病防控策略和措施提供基础数据，为上级评估卫生及相关政策和慢病防控项目的效果提供科学依据。 二、调查范围 （一）监测点的确定 我市本次被确定为中国慢性病及其危险因素新增监测点。 （二）调查对象及抽样 1. 调查对象：为调查前12个月内在我市居住6个月以上且年龄大于18岁的居民。 2.抽样：采用多阶段分层整群抽样的方法，第一阶段首先向省CDC慢病所提供我市乡镇（街道）情况，由省CDC慢病所抽取4个乡镇（街道）。第二阶段提供我市被抽取的4个乡镇（街道）辖区行政村（居委会）情况，省CDC慢病所在每个乡镇（街道）抽取3个 行政村（居委会）共计12个行政村（居委会）。每个行政村（居委会）随机抽取1个村民（居民）小组，每个小组至少50个居民户。在做完家庭问卷调查
后根据KISH表抽定每个家庭1个人作为监测对象，共计监测600人。 三、调查内容与方法 本次监测包括询问调查、身体测量、实验室检测三部分内容。 （一）询问调查 包括家庭问卷和个人问卷调查。问卷由经过统一培训的调查员以面对面询问方式进行，不能由调查对象自己填写。 1. 家庭问卷：由调查员入户进行并在个人问卷调查之前完成。依照调查问卷对抽取到的户逐户进行调查。60岁以上人群健康相关问题由家庭中60岁以上成员自己回答 2. 个人问卷：包括吸烟、饮食、身体活动状况及体重、血压、血糖、血脂等主要健康问题。 （二）身体测量 内容包括身高、体重、腰围和血压。 （三）实验室检测 采集调查对象空腹静脉血和口服75克葡萄糖后2小时静脉血（有糖尿病史
1.一般情况 1.1姓名： 1.2性别（1）男（2）女口1.3生日期：年月日 1.4户籍（1）常住（2）暂住（满一年）口1.5家庭住址：省市县区（乡镇）街道（行政村）居委会（自然村） 1.6民族（1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壮族 （8）维吾尔族（9）其他口1.7婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶口 1.8文化程度（1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲口 2.患病情况 2.1高血压类型（1）原发性高血压（2）继发性高血压（3）不详口2.2未服用降压药物情况下的血压水平（单位mmHg）: 2.3你是否服降压药（1）不服（2）不规律服药（3）规律服药（转至5.）口2.4不服或不规律服药原因（1）经济原因（2）忘记（3）不良反应（4）服用不方便 （5）配药不方便（6）不需药物治疗（7）不愿意服（8）其他口口口口2.5你每月用于服用降压药物费用（单位：元）口口口口口.口口2.6高血压并发症情况 2.6.1脑血管疾病（1）缺血性卒中（2）脑出血（3）短暂性脑缺血发作（TIA）口口口2.6.2心脏疾病（1）心肌梗死（2）心绞痛（3）冠状动脉血运重建 （4）充血性心力衰竭口口口2.6.3肾脏疾病（1）糖尿病性肾病（2）肾功能衰竭口口口2.6.4血管疾病（1）夹层动脉瘤（2）症状性动脉疾病口口口 2.6.5重度高血压性视网膜病变（1）出血或渗出（2）视乳头水肿（3）以上情况都无口口 3.小结： 调查者单位：调查者： 审查者：调查时间：年月日
1.一般情况 1.1姓名： 1.2性别（1）男（2）女口1.3出生日期：年月日 1.4户籍（1）常住（2）暂住（满一年）口1.5家庭住址：省市县区（乡镇）街道（行政村）居委会（自然村） 1.6民族（1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壮族 （8）维吾尔族（9）其他口1.7婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶口 1.8文化程度（1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲口 2.身高： cm 3.体重： kg 4.血压： mmHg 5.糖尿病类型（1）1型（2）2型（3）其他类型口 6.首次确诊时间：年月日 7.现在（或曾经）是否吸烟（1）否（2）是口7.1若吸烟，每天吸烟支数（1）偶尔吸（2）1-5支（3）6-10支（4）10支以上口7.2吸烟年限：年 7.3是否戒烟（1）否（2）是口 7.4戒烟年限：年 8.现在（曾经）是否饮酒（1）否（2）是口8.1若饮酒，每天饮酒：两，饮酒：年 8.2是否戒酒（1）否（2）是口 8.3戒酒年限：年 9.请回忆过去5-10年的饮食情况 9.1是否经常吃下列食物（1）甜食（2）咸食（3）腌制食品（4）烤制（5）辣味口9.2经常所食油脂（1）动物油（2）植物油（3）两者兼有口9.3是否经常吃下列食物（可多选）口口口口口口 （1）肉类（2）动物内脏（3）豆制品（4）鱼类（5）蛋类（6）奶类 （7）蔬菜（8）水果（9）其他 10.是否患有下列疾病（1）否（2）是疾病口10.1高血压，患病年，服用药物 10.2高脂血症，患病年，服用药物 10.3冠心病，患病年，服用药物 10.4脑梗死，患病年，服用药物 10.5其他疾病，患病年，服用药物 11.是否有下列症状（可多选）口口口口口口 （1）无（2）视力下降（3）手足麻木、疼痛（4）下肢水肿（5）肢体疼痛 （6）间歇性跛行（7）便秘（8）腹泻 12.是否患糖尿病并发症（可多选）口口口口口口
居民慢性病知识知晓率调查问卷 您的姓名：_____ 性别：_______年龄：_____ 联系方式：_________ 1、您认为血压值大于多少属于高血压？ A、150/100mmHg B、140/90mmHg C、130/80mmHg D、130/90mmHg 2、您知道血压的波动会受到哪些影响？ A、运动 B、肥胖 C、气侯 D、情绪变化 E、吸烟、酗酒 F、以上都有影响 3、您认为高血压是终身疾病吗？ A、是，不能治愈，但多数能控制在良好水平 B、不是，能治愈 C、不知道 4、您认为下列哪些因素与高血压有关？ A、超重或肥胖 B、遗传 C、吸烟酗酒、食盐摄入量过多 D、以上都是 5、您知道糖尿病的典型症状是什么吗？ A、不知道 B、多饮、多食、多尿、体重减轻 C、头晕、眼花、耳鸣 6、您知道判断糖尿病的依据有哪些？ A、“三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/L B、空腹血糖≥7.0mmol/L C、餐后2小时血糖≥11.1mmol/L D、以上三项都有可能 7、您知道糖尿病可导致哪些危害？ A、心血管并发症 B、尿毒症 C、下肢坏疽 D、双目失明 E、以上都有可能 8、您知道健康人群每日食用油摄入量是多少吗？ A、20克 B、25克以下 C、30克 D、不知道 9、您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？ A、是，必须坚持用药 B、否，血压控制不好时在吃药 C、不知道 10、您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？ A、是，必须坚持用药 B、否，血糖控制不好时再吃药 C、不知道 11、全民健康生活方式行动提出的“三减三健”是指什么？
慢性病相关知识试卷 一、简答题 1.什么是慢性病？ 2.什么是高血压？ 3.什么是糖尿病？ 4.慢性病病人的发现途径有哪些？ 5.对高血压、糖尿病患者怎样进行评估？ 二、选择题 1. 世界卫生组织推荐，每人每天吃盐不宜超过多少克？1）3克2)6克3)10克4)16克 2. 一啤酒瓶盖盐大约等于几克盐？ 1）2克 2) 4克 3) 6克 4) 5克 5）10克 3. 世界卫生组织推荐，每人每天吃油不宜超过多少克？ 1）15克 2）20克 3）25克（半两） 4）50克 4.成人每天至少饮水多少毫升才能满足身体需要？ 1）400毫升2）600毫升3）1200毫升4）1600毫升 5.每天活动累计至少多少步才算健康的生活方式？ 1）4000步2）5000步3）6000步4）7000步5）8000步 6.每天食用哪几类食物才算合理膳食（可多选）？ 1）谷类薯类2）腌渍食品3）肉类、鱼虾、蛋类4）奶类及豆类 7.高血压的诊断标准为收缩压（或者舒张压）大于多少mmHg？ 1）130/80 2) 140/90 3)150/100 4）160/110 8.预防、治疗高血压要从那几个方面入手（可多选）? 1）控制体重2）药物治疗3）生活、行为方式干预4）定期监测血压5）适量放血 9.高血压患者采用药物治疗时下面那几个说法是正确的？ 1）早服药 2）可以间断服药 3）遵从医嘱 4）坚持服药 5）血压控制后可以停药 10.高血压患者的行为干预包括以下那几个方面？ 1）戒烟限酒 2）心理平衡 3）不运动，避免血压升高 4）劳逸结合 11.糖尿病的诊断标准为空腹血糖大于多少mmol/L？ 1）5 2）6 3）7 4）8 9）
居民慢性病防控核心知识知晓状况调查问卷 一、个人基本信息 姓名：性别：民族： 年龄：职业：文化程度： 详细地址：市县（区）乡镇（街道）村（社区） 二、高血压知识知晓情况 1.你是否患有高血压病？ （1）有：确诊时间：确诊机构：最近检查日期： （2）无：测量时间：测量地点：最近测量日期： （3）不知道（4）从未测量过 2.你知道高血压病诊断标准？（1）准确知道（2）不全知道（3）不知道 3.你知道高血压饮食要求？（低盐＜6克/日）（1）知道（2）不知道 （低脂＜30%能量）（1）知道（2）不知道 （高血压患者回答） 4.确诊时血压值： mmHg 5.治疗情况：（1）规律服药（2）不规律服药（3）未服药 6.血压控制情况：最后1次测量血压值 mmHg，测量日期： 7.参加规范化管理情况：（1）参加（2）未参加 8.你控制高血压措施：（1）控制饮食（2）适量身体活动（3）接受药物治疗（4）其他 三、糖尿病知识知晓情况 9.你是否患有糖尿病？ （1）有：确诊时间：确诊机构：最近检查日期： （2）无：测量时间：测量地点：最近测量日期： （3）不知道（4）从未测量过 10.你知道糖尿病诊断标准？（1）准确知道（2）不全知道（3）不知道 11.你知道糖尿病饮食要求？ 低糖（1）知道（2）不知道 低脂（1）知道（2）不知道 低热量（1）知道（2）不知道 （糖尿病患者回答） 12.确诊时血糖值：空腹 mmol/L，餐后2小时 mmol/L 13.治疗情况：（1）规律服药（2）不规律服药（3）未服药
14.血糖控制情况：最后1次测量血糖值，空腹 mmol/L 餐后2小时 mmol/L 15.规范化管理情况：（1）参加（2）未参加 16.你控制糖尿病措施：（1）控制饮食（2）适量身体活动 （3）接受药物治疗（4）其他 三、健康生活方式知识知晓情况 17.你知道健康生活方式主要内容?（1）知道（2）不知道 18.你认为自己体重属于超重或肥胖吗？（1）超重（2）肥胖（3）不知道 19.你的吸烟状况：（1）从不吸烟 （2）已戒烟 （3）吸烟日平均吸烟支吸烟史年 20.你的饮酒状况：（1）从不（2）偶尔（3）经常日平均饮酒两 21.饮食习惯：（1）荤素均衡（2）荤食为主（3）素食为主（4）嗜油（5）嗜糖（6）嗜盐 22.身体活动：（1）经常（2）间断（3）偶尔（4）不活动 四、其他慢性病 23.肿瘤：（1）恶性（2）良性（3）无 24.慢性阻塞性肺疾病：（1）有（2）无 25.其他慢性病：（1）有（请填写病名）（2）无
慢性病的危险因素及防治 一、慢性病的概念。 “慢性病”全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。 1、慢性病指哪些疾病 慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。 2、慢性病有哪些危害 慢性病的危害主要是造成脑、心、肾等重要脏器的损害，易造成伤残，影响劳动能力和生活质量，且医疗费用极其昂贵，增加了社会和家庭的经济负担。 二、慢性病的现状及研究进展 1、控制慢性病应列为我国一项重要的战略任务 1.1在过去的100年里，发达国家里的慢性疾病，特别是心血管疾病已成为主要的卫生问题。据WHO估算，1990年全世界总死亡人数中，心血管病（CVD）占1/4，为死因的首位。其中发达国家CVD死亡占其总死亡数的50％，发展中国家只占16％，但死于CVD的绝对数字
却高于发达国家。全球每年CVD死亡1200万，发展中国家占78％。1990年全世界癌症患者约2000万人，新发病例900万，因癌症死亡510万。癌症主要是老年病。随着老龄人口的增加肿瘤病例和死亡数还可能显著增加。估计全球成人血21.3/12.7kPa及以上者占8％～18％。其他慢性阻塞性肺病、代谢性疾病等亦很多。 1.2我国以控制传染病为主（第一次卫生革命）的任务尚未完成，以控制慢性病为主的第二次卫生革命提前到来，所面临的慢性病防制工作的任务是艰巨的、形势是严峻的。1993年肿瘤死亡占21.75％，为第一位；脑血管病死亡占21.35％，为第二位；心脏疾病占14.72％，为第四位。在大城市心血管病和肿瘤的死亡占57.82％，也就是说每死亡100个人中就有57或58个人死于“四病”（四病指肿瘤、高血压、冠心病和脑卒中），有些城市就更加突出，上海每四个人中就有一个是死于肿瘤。1990年测算，我国肿瘤死亡132万，心血管病86万，脑血管病125万。人口老龄化使得形势更为严峻。外国老龄化进程速度慢，而且是随着经济的发展到来的。我国老龄化速度快，而且经济不发达。我国多数城市已步入显著老年型社会，这将使我国疾病谱、死亡谱的变化更趋明显[1]。WHO称：“如果不采取紧急措施，非传染病的大流行就不可避免。就中国而言，如果目前死亡率不变的话，那么到2000年一年将有1000万人死于这些病。” 2、慢性病致病因素及医学新模式 2.1多病因的观点和医学新模式
慢性病患者健康知识知晓率调查问卷 您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢。 以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“V” 1. 您的性别： _____ 年龄： _______ 2. 您认为血压值大于多少可判断为是高血压？ A 150/100mmHg B 140/90mmHg C 130/80mmHg D 130/90mmHg 3. 您知道血压的波动会受哪些因素影响吗？ A运动B 肥胖C 气候D 情绪变化 E吸烟、酗酒F 以上都有影响 4. 您认为高血压是终身疾病吗？ A是，不能治愈，但多数能控制在良好水平B不是，能治愈C 不知道 5. 您认为下列哪些因素与高血压发生有关？ A超重或肥胖B遗传C吸烟酗酒、食盐摄入量过多 D 以上都是 6. 您知道糖尿病的典型症状是什么吗？ A不知道B 多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣 7. 您知道判断糖尿病的依据有哪些？ A “三多一少”症状并且任意血糖》I B空腹血糖》l C 口服葡萄糖耐量试验（OGTT 2小时血糖》I D以上三项都可以 8?您知道糖尿病可导致哪些危害？ A心脑血管并发症 B 尿毒症C 下肢坏疽 D双目失明 E 以上有都可能 9. 您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗？ A 10克 B 8 克 C 6 克 D 4 克F 不知道 10. 您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？ A是，必须坚持用药 B 否，血压控制不好时再吃药 C 不知道 11. 您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？ A是，必须坚持用药 B 否，血糖控制不好时再吃药 C 不知道 调查地点：__________________ 调查日期： __________________________
慢性病防治核心知识知晓率调查问卷 您好！欢迎您参与我们的调查！为配合慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答。谢谢！ 一、基本情况 1.性别：①男②女年龄：___ _周岁 2.婚姻状况：①未婚②已婚③丧偶④离异⑤其他 3.文化程度：①小学及以下②初中③高中/职高/中专④大专/本科⑤硕士及以上 4.您现在的职业：①机关、事业单位工作人员②工矿企业职员③商业和服务人员④农民⑤军人⑥学生⑦物业或待业人员⑧离退休人员⑨其他 5.您的身高：厘米；体重：公斤；腰围：厘米，不知道。 6.您的血压： / mmHg，不知道； 血糖： mmol/L（空腹/餐后），不知道。 二、以下均为选择题，请在您认为正确的选项上打“∨” 高血压防治 1.您认为血压值大于多少可判断为是高血压？ A 150/100mmHg B 140/90mmHg C 130/80mmHg D 130/90mmHg 2.您认为下列哪些因素与高血压发生有关？ A 超重或肥胖 B 遗传 C吸烟酗酒、食盐摄入量过多 3. 您知道预防高血压有哪些方式吗？ A 低盐饮食 B 加强锻炼、控制体重 C戒烟限酒、保持心理平衡 F不知道 4. 您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？ A 是，必须坚持用药 B 否，血压控制不好时再吃药 F不知道 糖尿病防治 5. 您知道诊断糖尿病的依据有哪些？ A “三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/l B空腹血糖≥7.0mmol/l C 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/l F不知道 6. 您知道哪些人群易患糖尿病吗？ A 有糖尿病家族史 B 超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者 C 高血压患者、有高血脂症者 F不知道 7. 您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？ A控制饮食、增加运动治疗 B 坚持血糖监测 C 规范的药物治疗 F不知道 8. 您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？ A 是，必须坚持用药 B 否，血糖控制不好时再吃药 C 不知道
慢性病调查报告 篇一：20XX年xx县慢性病及相关危险因素调查报告 xxx慢性病及相关危险因素调查报告 随着社会经济发展和人们生活方式的改变，以高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤等疾病为主的慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）已成为阻碍我国居民健康和经济社会发展的重要因素。为掌握我县主要慢性病及危险因素流行情况，从而为制定慢性病预防控制相关政策、干预策略和防治措施提供客观依据，决定在我县开展人群慢性病及相关危险因素调查，调查结果如下： 一、调查目的 了解我县主要慢性病患病情况及高危因素流行情况，从而为慢性病防控提供相关依据。 二、调查对象 采用分层整群随机抽样方法，根据平遥县居民地理分布、经济状况的特点，选择具有代表性的6个乡镇，分别是洪善、杜家庄、宁固、卜宜、东泉、古陶，以街道或居民区抽样并考虑年龄、性别分布的均衡性，调查18岁以上的成年人3070人（每点随机选择500人），按照全县人口年龄段比例，将所调查人群分为三个年龄段（18岁—34岁、35岁—64岁、65岁以上）。三、调查方法 （一）、调查内容
1、问卷调查：首先对调查人群进行慢病防治知识调查。 2、慢性病及相关危险因素调查：对调查人群进行身高、体重、腰围、血压、血糖等免费检查(体格检查由乡镇卫生院实施)，同时了解生活方式及慢性病（高血压、糖尿病、心脑血管疾病、恶性肿瘤）患病情况。 （二）、判定标准 1、现患疾病：由乡镇及以上医院确诊，未经医院确诊的不计入疾病史； 2、超重和肥胖：24kg/m≤体质指数（Bmi）＜28kg/m为超重，Bmi≥28kg/m为肥胖； 3、吸烟：每天至少吸1支烟，并且连续或累计大于6个月； 4、饮酒：每周至少饮酒一次； 5、缺乏运动：每周参加体育锻炼或其他运动的累计时间不足2小时。 四、质量控制 1、问卷调查 县疾控中心经过多方收集资料，确定调查问卷的正确性及有效性，并经过预调查和专家咨询后多次修改，保证了较好的可信度。调查员由乡镇卫生院（分院）、社区卫生服务中心疾控人员组成并接受统一培训，实行调查人员签名制，问卷当日回收，由审核员对当日调查的问卷进行审核，对缺项、漏项等不合格问卷及时补充或剔除。 2、体格检查 222
桃源县慢病危险因素调查问卷 一、一般信息 编号：姓名：住址： 性别：（1-男 2-女）年龄：（周岁）电话号码： 婚姻：（1-未婚 2-已婚 3-离异 4- 丧偶） 文化程度：（1-文盲 2-小学 3-初中 4-高中 5-大专 6-大学本科 7-研究生及以上） 职业： (1-机关、企事业单位工资人员 2-私营企业主 3-专业技术人员 4-商业、服务业人员 5-工人 6-学生 7-离退休人员 8-无业或待业 9- 其它） 二、健康状况 是否患有下列疾病（可多选）：（1-高血压 2-糖尿病 3-肿瘤 4-心脑血管疾病 5-消化系统疾病 6-肥胖 7-其它） 三、慢病主要危险因素 1、您参加何种医疗保险？（1-城镇居民医疗保险 2-农村合作医疗 3-职工医保 4-未参加） 2、您多长时间做一次健康体检？（1-半年 2-1年 3-2年 4-3年以上 5-从没 做过） 3、您是否吸烟？（1-不吸烟 2-吸烟 3-已戒烟）(选1跳至8) 4、您开始吸烟的原因是（可多选）？（1-社会交往的需要 2-好奇心 3-心情不好 4-同伴的影响 5-家庭有人吸烟 6-其他） 5、您的烟龄（1-小于1年 2-1～5年 3-6～10年 4-10年以上） 6、最近一年您平均每天吸多少支烟？ (1，＜5支 2，6～10支 3，
11～20支 4，＞20支） 7、您目前是否打算戒烟？（1-是 2-否 3-不知道） 8、您经常在什么地方被动吸烟？（1-家里 2-工作场所 3-公共场所） 9、您多长时间饮一次酒？（1-每天1次或以上 2-每周3～4次 3-每周 1～2次 4-偶尔 5-从来不饮酒 6-已戒）（选5、6者跳至13题） 10、您平时主要喝什么酒？（1-啤酒 2-葡萄酒 3-白酒 4-其他） 11、您平时饮酒量？（1-少量：啤酒＜250～500ml/次，色 酒100～150ml/次，白酒＜25～50ml/次 2-中量：啤酒500～2500ml/次，色酒150～250ml/次，白酒50～250ml/次 3-大量：啤酒＞2500ml/次，其它酒＞250ml/次） 12、平时一个月有几次大量饮酒？（1-3次以下 2-3～7次 3-8次以上） 13、您平时检查锻炼吗？（1-是 2-否）（选2者跳至17题） 14、您业余时间最经常的体育锻炼或健身活动是什么(可多选）？（1- 走、慢跑、太极拳类 2-健身操、舞蹈类 3-器械运动 4-球类运动 5-体育比赛 6-其它____ _________) 15、您平均每周锻炼几次？（1-1～2次 2-＞3次） 16、平均每次锻炼多长时间？（1-＜10分钟 2-10～30分钟 3-＞30分钟） 17、如果不参加锻炼，您认为主要原因是什么？（1-没有时间 2-没有场地 3-没有锻炼的意识 4-工作很累 5-患病 6-其它___________) 18、您知道锻炼的原则吗？（1-胖人多活动，瘦人少活动 2- 清晨锻炼最适宜 3-循序渐进，因人而异，最好有医生指导 9-不知道）