十三项核心制度
一、首诊负责制
二、三级医师查房制度
三、会诊制度
四、疑难病例讨论制度
五、危重患者抢救制度
六、术前讨论制度
七、手术分级制度
八、死亡病例讨论制度
九、分级护理制度
十、查对制度
十一、病历书写基本规范与管理制度
十二、交接班制度
十三、临床用血审核制度
一、首诊负责制
1、凡第一个接待门急诊病员的科室和医师称为首诊科室首诊医师。
2、首诊医师发现涉及他科的和确系他科的病员时，应在询问病史进行体检，写好病历，并进行必要的紧急处置后，才能请有关科室会诊或转科。
3、凡遇到多发伤或诊断未明的病员，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，并负责及时邀请有关科室会诊，在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。
4、如患者确需转科，且病情允许搬动时，由首诊科室和首诊医师负责联系安排。
二、三级医师查房制度
1、三级医师查房是指上级医师在查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见，应在查房后及时完成记录。
2、书写上级医师查房记录时，应在记录日期和时间后用红墨水笔或印章注明哪一级医师查房。
3、科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师查房的记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。对疑难、危重抢救病例，科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师应加强查房。
4、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
5、下级医师应如实记录上级医师的查房记录情况，尽量避免书写上级医师“同意诊断治疗”无实质的记录。上级医师的查房记录必须由查房医师本人审阅签名。
三、会诊制度
会诊是一种解决疑难、复杂病例问题的重要诊疗方式。凡是遇到门急诊或住院的疑难复杂病症或疑难及病人的病情与其他科室的疾病有关时，本科在诊治中均应申请会诊。现制定以下制度。
1、门诊病员会诊。应遵循“首诊负责制”原则，由经治医师完成病史、体检、书写较详细的门诊病历和初步诊断后，向有关科室提出会诊要求，应邀科室的会诊医师，在复核申请科室的病史，检查资料并做相应的检查后，提出会诊意见，完成对病员的诊疗和处理，严禁以任何理由推诿病人。
2、住院部科间会诊。由经治医师提出申请并填写会诊申请单，送往会诊科室，被邀科室一般应于两天内完成会诊工作。急诊应随叫随到。为保证会诊质量，会诊医师应为高年资住院医师以上人员，在会诊中如遇有诊疗难题，应逐级向上汇报，以便及时解决。
3、院外会诊。凡本院一时难以诊治的疑难病例或特殊情况必须慎重处理的病例，由科主任提出，经医务科报院长批准。申请院外会诊者院部应先与有关诊疗单位联系，再发出会诊邀请信，确定会诊时间，院长安排有关人员到科室协助接待，要热情、安全，院部要有一名领导负责迎送，如作书面会诊则应将病史资料寄往被邀会诊单位。其被邀单位会诊的一切费用由患者单位或家属承担。
院外病人需请我院会诊者，须经院长批准。
四、疑难病例讨论制度
1、疑难危重病例讨论由科主任或具有副主任医师以上技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论。
2、讨论记录应包括时间、地点、主持人、参加人员姓名、技术职务、讨论意见等内容。
3、讨论记录的详细内容应记录在科室专备的病历讨论记录本中，同时整理讨论的结论性内容简要记录在病程记录中，记录时不另立专页，并在记录的时间同行后适中位置标明“疑难危重病例讨论记录”。
4、有记录者签名，主持人修改、补充并审签。
五、危重患者抢救制度
1、抢救危重病人应按照病情严重程度和复杂情况决定抢救组织工作。
①一般抢救由有关科急诊医师和当班护士负责。
②危重病员抢救应由该科急诊主治医师和急诊护士长组织抢救。
③遇有大批伤病员，严重复合伤情况，应立即通知医务科，由院部组织协调有关科室医师共同抢救。
2、急诊室护士应提高警惕，做好抢救准备工作，遇有危重病员立即通知护士长或主班护士，同时立即通知值班医师，并及时给予必要的处理。如：吸氧、吸痰、测体温、血压、脉搏、呼吸等。
3、一切抢救工作要做好记录，要求及时、准确、清楚、扼要完整，并必须注明执行的时间。
4、参加抢救的医护人员要严肃认真，积极主动，听从指挥。既有明确分工又要密切协作，避免忙乱，不得互相指责、埋怨。
5、口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间等，护士要复述一遍，避免有误，并及时记录于病历上，并补开处方。
6、各种急救药物的安瓿、输液空瓶、输液空袋等，用完后应暂行保留，以便统计与查对，杜绝医疗差错事故的发生。
7、抢救结束时，经治医师据实补记医嘱及抢救记录。
六、术前讨论制度
1、凡需手术的病例，都应采取不同形式的术前讨论和手术后小结。
2、一般中、小手术，要在查房巡视时，由主任医师或主治医师询问和检查术前准备情况，指定手术者，交代手术要点，由经治医师记录于病程录中。
3、新开展的手术，复杂、疑难手术（三类以上）、风险较大的手术，科室应组织术前讨论，讨论由科主任主持，全科医师参加。讨论内容：明确诊断、术前准备情况、制定手术方案、分析手术中可能出现的问题及解决方法、术后观察治疗事宜、护理要求、人员组织和必要的药品设备的准备等，讨论内容记入病程录中。
4、四类手术、新开展的手术，致残的手术及重大疑难手术经以上讨论后，总结出术前小结，填写大手术请示报告单，向病人家属或单位领导说明手术适应症以及手术中可能发生的意外等，取得完全理解，并报院长批示，医务科备案。
5、急诊手术要在术前准备时，由高年资住院医师及有关人员进行必要的商讨，如为疑难手术需请科主任参加讨论。
6、术后小结。担任手术者的医师应根据手术的情况，及时完成手术后小结。手术小结应包括：手术经过和术中所见；应吸取的经验教训；术后应观察的事项、治疗和护理方案等。术后小结应纳入病程录中。
七、手术分级制度
1、医疗机构执业医师必须依据执业医师法从事医疗活动。
2、严禁未取得执业资格的进修医师、实习生做为术者参与各类手术操作。
3、执业助理医师在执业医师指导下做一类手术。不得从事二类主刀手术。
4、住院医师在具有主治医师以上专业技术资格医师指导下做二类手术。
5、具有主治医师、副主任医师以上专业技术人员做三类、四类或重大疑难手术。
6、严禁执业医师独自带进修生、实习生做二类以上手术。
7、截肢（指、趾）、眼球摘除等致残手术，重大手术必须征得病人及家属或单位负责人同意签字后报医务科，分管副院长、院长批准后实施。
8、择期各类手术通知单必须由科主任统一安排提前一天签送手术室，由手术室值班人员安排台次。
9、急诊手术由值班医师（执业医师）经科主任同意后安排手术。
10、各科室执业医师必须严格执行Ⅱ类手术以上手术会诊制度，大手术请示报告制度。
11、凡进手术室的执业医师必须严格遵守麻醉科、手术室相关规章制度。
八、死亡病例讨论制度
1、凡死亡病例，应在死亡后一周内召开死亡病例讨论会，特殊情况应及时讨论。尸检病例，待病理报告后，可结合临床病理组织临床病例讨论。
2、讨论由科主任主持，全科医师均应参加，由经治医师详细介绍病史、体征、实验室及器械检查、住院治疗经过、抢救过程，初步分析死亡原因，与会者认真分析讨论，重点在于讨论诊疗工作中存在的缺陷和吸取的经验教训。在诊断、死亡原因等问题上取得一致意见。最后由科主任总结。
3、如存在较大医疗缺陷或发生医疗纠纷时，要请医务科长参加讨论，必要时业务院长参加，取得初步意见后交医疗事故鉴定委员会讨论鉴定。
4、死亡讨论记录，一律用红墨水钢笔，同时记录于病程录中和《死亡病例讨论记录本》上。
九、分级护理制度
一、特级护理：
（一）病情依据
1、病情危重，随时需要抢救的患者。
2、各种复杂或新开展的大手术的患者。
3、严重外伤和大面积烧伤的患者。
（二）护理要求
1、设专人管理。密切观察病情变化，备齐急救药品、器械，随时准备抢救。
2、制定护理计划，随时观察病人生命体征变化，及时书写危重病人护理记录。
3、认真、细致做好各项基础护理，防止并发症。
二、一级护理：
（一）病情依据
1、重症病、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。
2、生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。（二）护理要求
1、随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。
2、重症患者的生活护理应由护士完成，做到“六洁”、“四无”。
3、定期巡视病房，随时做好各种应急准备。
三、二级护理：
（一）病情依据
1、急性症状消失、病情趋于稳定、仍需卧床休息的患者。
2、慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。
（二）护理要求
1、定期巡视患者，观察和掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉搏、呼吸、血压。
2、协助患者进行生活护理，监督、检查、指导患者做到“六洁”。
四、三级护理：
（一）病情依据
1、病情稳定恢复期患者。
2、生活完全可以自理的患者。
（二）护理要求
1、按常规为患者测量体温、脉搏、呼吸及血压。
2、定期巡视患者，观察和掌握患者的治疗效果及精神状态。督促、检查患者做到“六洁”。
3、遵守作息时间，做好卫生宣教。
十、查对制度
1、临床科室：
（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号。在决定用药时，应了解、核实有无该类药物的过敏史。（2）执行医嘱时：要进行"三查七对"：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
（3）凡是无标签、过期、变质的药品或瓶口松动的药品经查出后一概不用。
（4）多种药联合应用时，要查对药物、制剂配伍禁忌表，注意药物间的相互作用。
（5）输血前要经两人核对病人姓名、床号、血型、献血员姓名、血瓶号无误后签名，方可输入，输血时须注意观察，保证安全。
2、手术室：
（1）手术室人员到病区接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、术前用药。
（2）手术前再次核对病员姓名、诊断、手术部位、手术方法、麻醉方法和麻醉用药。
（3）凡是体腔或深部组织的手术，要在术前和缝合前清点所有敷料和手术器械数。
3、药房：
（1）配方时应查对处方的内容、药物名称、剂量、配伍禁忌。（2）发药时应查对药名、规格、剂量、用法及处方内容是否相符。遇有疑问或处方书写不清楚时应及时和处方者联系，对毒、麻、限剂药品要限量发放。无标签、失效、溶解的片剂或霉变的药物要全部销毁，严禁发放。
4、血库：
（1）血型鉴定、交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一遍。
（2）取血者应为医务人员，发血时血库工作人员应与取血者共同查对科别、病区、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。严禁病员或病员家属自行取血。
5、检验科：
（1）采取标本时应对科别、床号、姓名、标本种类和检验目的。（2）收集标本时除要查对以上项目外，尚应查对标本联号，标本的数量和质量。
（3）检验时要查对试剂。
（4）检验后要核对项目结果。
（5）发报告时要核对科别和床号。
6、放射科：
（1）摄片时应核对申请单所填的科别、床号、姓名、性别、摄片部位及摄片目的，无误后在申请单和胶片上同时编号；
（2）发报告时应查对科别、床号、姓名、部位及片号。
7、其它科室：
（1）病理科：①收集标本时应查对单位、姓名、年龄、联号、标本；
②制片时查对编号、标本种类、切片数量和质量；
③诊断时再次核对标本联号、临床诊断；
④发报告时查对姓名、单位，并注意保护性医疗制度。（2）各种功能检查科：在检查及发报告时均应查对科别、床号、姓名、检查目的、编号、临床诊断和报告结果。
8、抢救病人及手术过程中使用药物，须经执行护士、术者或经治医师共同检查，核对药名、剂量、浓度后方可使用，其安瓿等容器留存，以便术后或病情缓解后再查对。
十一、病历书写基本规范与管理制度
完整病历是临床医生在诊疗工作中的一份全面记录和总结。它具有丰富的调查研究资料。反映疾病的全过程，可作为病人再次患病时诊断与治疗的参考，并为临床教学、医学科研和政法工作提供宝贵的素材与重要依据。
完整的病历还可体现出一个医院的医疗质量和学术水平的高低，因此，医护人员必须以极端负责和实事求是地科学态度，认真书写病历，书写格式参照《病历书写规范》，现将书写病历作如下规定：
1、病员入院后由低年资（大专二年、中专五年）住院医师书写入院病史，住院医师或主治医师书写入院录，入院病史和入院录均应在病人入院后24小时完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录和抢救记录（需住院医师或主治医师书写），在情况允许时，即刻完成入院病史和入院录。入院病史不可代替入院录。主治医师或主任医师应在72小时内提出初步诊断意见，完成病史和入院录的修改工作。
2、病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指系用其它颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外），各项记录必须按规定格式认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
3、疾病诊断和手术名称及编号按《国际疾病分类》1975年修订本（ICD-9）书写。所用译名按《英汉医学词汇》为准。药物名称可
用中文、英文和拉丁文，但不得用化学分子式，病名、体征、检验、特殊检查项目，度量衡单位可使用统一规范的英文缩写。
4、各项记录必须遵循准确、及时、完整的原则填写，一般项目要求：年龄要写明“岁”；婴幼儿注明“月”、“天”；地址城镇要写明街道、楼房门牌；农村要写明县、乡、自然村；单位要写明科室；工矿要写明车间或工区；学校要写明班级。不得用诊断名词作为主诉，症状、体征用医学术语描述。阳性发现不得遗漏，有鉴别意义的阴性资料亦应列入，疾病诊断不得使用症状和手术名称。
5、实习医师、进修医师和低年资住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多（每页5处以上）应及时重抄。
6、病程记录应能反映出“科主任查房”情况，能体现出上级医师对疾病的诊断、治疗及判断的分析见解。首次病程记录应写出综合分析，鉴别诊断及诊疗计划。危急抢救，大手术后患者应及时记录，病重者每日至少记录一次，一般病员2～3天记录一次，慢性病例不得超过5天记录一次，病员住院超过一个月以上者应有阶段小结。交接班、转出、转入和转院病人应有详细的记录。疑难病例讨论内容应详细记入病程录，死亡病例应有死亡记录和死亡病例讨论记录。
7、会诊申请单应按要求认真填写，要有科主任和主治医师（三年以上住院医师，急诊抢救例外）签字，手术病人应有术前讨论、小结，属致残、新开展手术及四类手术应填写大手术报告，经院长签字同意；手术记录、麻醉记录、术后记录均需详细填写。
8、检验报告单，依报告日期先后叠瓦式横贴在“检验报告粘贴单”上，每单退下0.5～1cm，注意上下列齐，后一张盖前一张，露出“××医院检验报告单”字样，并在左侧用蓝黑墨水笔写上检查日期，检验报告阳性者用红笔书写。
9、出院总结应在当日完成，由经治医师填写，主治医师审查签字，出院当日应记一次病程记录。按出院病历排列次序整理，由经治医师填写病历封面，科主任负责审阅并签字。
十二、交接班制度
1、临床科室医师实行24小时值班制。值班医师应准时交接班，值班医师应坚守岗位，严禁脱岗、串岗，联系工作、会诊（仅限于医院内）必须说明去向。值班时不干私活和玩忽职守。
2、值班医师应完成本职日常工作，临时负责处理病区所有病人的诊疗问题，完成急诊病员入院病史或入院录的书写及必要的医疗处置，遇有疑难问题及危重抢救时，个人单独处理有困难，及时请科主任协助处理，必要时向院总值班汇报。
3、值班医师应经常巡视病房，及时了解病员的病情变化，夜间必须在值班室留宿休息，有病员病情发生变化或有急诊病员入院时应立即前往诊视，严禁实习、进修生代班。
4、临床各科应设医师交接班本。医师应有重点地将本级病员情况记录于交班本上，记录时应注明床号、姓名、诊断、简要病史和应当注意的问题，必要时应床旁口头交接班。接班后的值班医师在全面了解病员的基础上，对前一班医师交待的任务逐项完成，并将病情变化和完成的诊疗操作记录于病程录和交、接班本上。交、接班本的记录，白班用蓝黑墨水，夜班用红墨水钢笔书写。
5、值班医师应负责值班期间内各科会诊，在会诊过程中如有疑难情况应及时向科主任汇报，以便能正确、及时地得到处理。
6、值班医师在值班期间如遇有重大抢救或成批病员住院时，应及时向院总值班及医务科直至院长汇报。
十三、临床用血审核制度
1、为保证医疗临床用血需要和安全，保障献血者和用血者身体健康，发扬人道主义精神，促进社会主义物质文明和精神文明建设，制定本制度。
2、医疗机构对临床用血必须核查，不得将不符合国家规定标准的血液用于临床。
3、医疗机构临床用血应当制定用血计划，遵循合理、科学的原则，严格掌握输血适应症，积极推行成份输血，不得浪费和滥用血液。
4、申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科。临床输血要履行报批手续，由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。
5、医疗机构医务人员应当严格执行《临床输血技术规范》。
6、经治医师给患者实行输血治疗前，应当向患者或其家属告知输血目的，可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署《用血志愿书》或《输血治疗同意书》。
医疗核心制度 新华街道社区卫生服务中心 2016年
目录 一、首诊负责制度 (01) 二、三级医师查房制度 (02) 三、分级护理工作制度 (04) 四、疑难病例讨论制度 (05) 五、死亡病例讨论制度 (06) 六、会诊制度 (06) 七、危重病人抢救制度 (07) 八、手术分级管理制度 (09) 九、术前讨论制度 (10) 十、查对制度 (11) 十一、病历书写与管理制度 (13) 十二、医师值班交接班制度 (16) 十三、手术安全核查制度 (17) 十四、新技术准入制度 (19)
医疗机构十三个核心制度 一、首诊负责制度 1、首诊科室是指病人就诊的第一个科室，该诊室的当班接诊医师即为首诊医师，首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒诊病人，要对病员的诊断治疗、住院、转科、转院以及出院随诊等全面负责。 2、首次接诊门诊病员的医师，应按医疗原则，认真负责地对病员进行诊断、处理。若诊断不明需会诊或请上级医师者，首诊医师应按制度规定亲自联系，不得推诿病员。 3、若系危重病员应亲自护送入院或入院观察，并口头及书面记录向接诊医师交待清楚。不能搬动的急、危重病员，首诊医师应就地抢救治疗，待病情稳定后转入他科。 4、若就诊的病员经首诊医师检查后认为不属于本科疾病，应书写会诊申请书，提出疑似诊断后，请有关科室医师会诊处理，待会诊医师诊断明确，认为确系该科病员，同意转科诊治后，首次接诊医师的工作才算终结。
5、如会诊中意见不一致，首诊医师应负责对病人进行诊治，并请科主任裁决；若首诊科主任和会诊科主任意见有分歧，再由医务科或业务院长、院长最后裁决，否则造成的后果由首诊医师承担负责。 6、凡属涉及多科室的危重抢救患者,相关科室必须以患者为中心,协同抢救,不得推诿,不得擅自离开,各科室所做的相应检查和处理应及时记录。首诊科室在抢救过程中始终负责患者的生命体征，并起主要协调作用。 7、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨系统患者，应根据本次入院的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管患者，其他科室以会诊形式协助诊治。若无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。 8、病员办理入院手续后，接入院证和所填收治科室接受病人，任何个人不得擅自涂改入院证和以任何借口推诿病人，否则所造成的延误病员诊治时机的后果，由当事者承担责任。
13项护理核心制度 一、护理质量管理制度 1、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。 2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。 3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。 4、实行护理部、科护士长、护士长三级质量管理，院质检小组每月抽查两次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。 5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。 6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。 7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。 二、病房管理制度 1、病区在科主任领导下，护士长负责管理，病区工作人员协助管理。 2、保持病区整洁、舒适、安全、避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。 3、统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，位置固定，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。
4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病区工作。 5、保持病区清洁整齐，布局有序，注意通风。 6、医务人员必须按要求着装，佩戴工作牌上岗。 7、患者必须着医院患者服装，携带必要生活用品。 8、护士全面负责保管病区财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。 9、病区内不得接待非住院患者，不会客。住院患者不得随意离开病区，如需离开病区，必须写请假条，经主管医生或值班医生同意后，方可离开病区。 10、患者被服、用具等按基数配给患者保管，收取一定的押金，出院结清手续后清点回收，如数退回押金。 三、抢救工作制度 1、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任不在时，有职称最高的医师主持抢救工作，特殊病人或跨科协同抢救的病人应及时报请医务科，以便组织有关科室共同进行抢救工作。 2、对危重病人不得有任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，分工明确，紧密合作，各司其职，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。 3、抢救器材和药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储存、定期
护理十三项核心制度 一、护理交接班制度 1、交接班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者和新患者，并安排护理工作，做好交班前的一切准备工作。 2、当班者必须在交班前完成本班的各项工作。写好交班报告及各项护理记录，处理好用 过的物品。遇到特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好查对方可离去。 3、各班必须为下一班备好各项用物。 4、交接班中如发现病情、治疗、器械物品等交待不清，应立即查问。接班时发现问题， 应由交班者负责；接班后再发生问题，则应由接班者负责。 5、在交接班过程中遇到抢救患者时，共同参与抢救，抢救完后交代清楚。 附：六个不交不接： 1、本班任务没有完成不交接； 2、办公室、治疗室及病区环境不整洁不交接； 3、用过物品处置不当不交接； 4、物品及急救药品器材不齐不交接； 5、危重患者护理不周不交接； 6、工作人员衣着不整齐不交接。 二、护理查对制度 1、医嘱查对 ①转抄医嘱后，应做到第二人查对确认后，方可执行。 ②转抄医嘱者与查对者均须签全名。 ③临时医嘱要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱必须问清后，方可执行。 ④抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生认为无误后，方可执行。并及时补开医嘱。保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。 ⑤整理医嘱单后，必须经第二人查对。 ⑥护士长每周总查对医嘱一次。 2、服药、注射、各项操作查对 ①服药、注射、操作前必须严格进行三查七对。 三查：服药、注射、操作前查；服药、注射、操作中查；服药、注射、操作后查。 七对：对床号、、药名、剂量、浓度、时间和用法。 ②备药前要检查药名、规格、剂量、用法与医嘱是否相符，注意水剂、片剂有无变质，安
护理核心制度 一.护理质量管理制度 （一）医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会,负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理管理实施控制与管理。 （二）护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。 1.病区护理质量控制组（Ⅰ级）：由2~~3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表上一级质控组 2.科护理质量控制组（Ⅱ级）：由3~~5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。 3.护理部护理质量控制组（Ⅲ级）：由8~~10人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 （三）建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。 （四）对护理质量缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进。 （五）各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 （六）护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 （七）护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员考核内容。 二.病房管理制度 （一）在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。 （二）严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、 医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。 （三）保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。 （四）统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。 （五）工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。 （六）患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。 （七）护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理， 建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。 （八）定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作 （九）病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。 （十）注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水、长明灯。 （十一）保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。 三.抢救工作制度 （一）定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。
医疗质量安全核心制度要点 医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者 安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基 本要求。 一、首诊负责制度 （一）定义 指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由 其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。 3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。 4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度 （一）定义 指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评 估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。 三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。 2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原 则。 3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。 4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少 查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、 保护隐私、加强沟通、规范流程。 6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
新版十条护理核心制度
护理核心制度 （最新版） 一、医嘱、护嘱执行制度 1．医嘱执行制度 1)医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。（目前暂不能执行） 2)医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确处，应及时向医师提出，明确后方可执行。 3)临床科室护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由主管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。 4)在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。 5)一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士
应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。 6)临床科室每天所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是：病区护士站的文员（由助理护士担任）打印出全病区所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。 7)临床科室医嘱执行单实施一人一日一单制，医嘱执行单在科室专项保存。 2．护嘱执行制度 1）护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。 2）护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制定。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，
护理核心制度（15项） 一. 分级护理制度 二. 查对制度 ●医嘱查对制度 ●手术病人查对制度 ●服药、注射、输液查对制度 ●输血查对制度 三. 交接班制度 四. 急危重患者抢救制度 五. 患者身份识别制度 六. 护理不良事件报告制度 七. 医嘱执行制度 八. 护理查房制度 九. 护理会诊制度 十. 护理疑难病例讨论制度 十一.护理告知制度 十二.健康教育制度 十三.患者转交接护理管理制度 十四.患者入院、出院、转院、转科护理工作制度 十五.病区药品管理制度 护理核心制度（15项） 一、分级护理制度 1.分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力确定并实施不同级别的护理，并根据患者的情况变化进行动态调整。 2.分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
3.分级护理原则及其要点： 特级护理： ⑴具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： ①病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者。 ②重症监护患者。 ③各种复杂或者大手术后的患者。 ④严重外伤或大面积烧伤的患者。 ⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。 ⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者。 ⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 ⑵护理包括以下要点： ①严密观察患者病情变化，监测生命体征。 ②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 ③根据医嘱，准确测量出入量。 ④根据患者病情，正确实施基础护理及专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。 ⑤保持患者的舒适和功能体位。 ⑥实施床旁交接班。 一级护理： ⑴具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： ①病情趋向稳定的重症患者。 ②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。 ③生活完全不能自理的患者且病情不稳定的患者。 ④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 ⑵护理包括以下要点： ①每小时巡视患者，观察患者病情变化。 ②根据患者病情，测量生命体征。 ③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 ④根据患者病情，正确实施基础护理及专科护理，如口腔护理、压
最新-十四项护理核心制度
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十四项护理核心制度 一、护理质量管理制度 二、病房管理制度 三、抢救工作制度 四、分级护理制度 五、护理值班、交接班制度 六、查对制度(一）医嘱查对制度 (二)、输血查对制度：取血时应和血库发血者共同查对。 (三)、服药、注射、输液查对制度 (四）、手术查对制度 （五）、供应室查对制度 (六)、饮食查对制度 七、给药制度 八、护理查房制度 九、患者健康教育制度 十、护理会诊制度 十一、病房一般消毒隔离管理制度 十二、护理安全管理制度 十三、护理不良事件报告制度 十四、患者身份识别制度
一、护理质量管理制度 １、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会,负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 2、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。 ⑴病区护理质量控制组(1级）:由2—4人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足,对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈,每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。 ⑵科护理质量控制组(Ⅱ级）：由３—5人组成,科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组,对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。 ⑶护理部护理质量控制组(Ⅲ级)：由6—９人组成,护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价,填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 3、建立专职护理文书终末质量控制督察小组,由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、
医疗机构十四项护理核心制度 1
医疗机构十四项护理核心制度 一、护理质量管理制度 二、病房管理制度 三、抢救工作制度 四、分级护理制度 五、护理交接班制度 六、查对制度 七、给药制度 八、护理查房制度 九、患者健康教育制度 十、护理会诊制度 十一、病房一般消毒隔离管理制度 十二、护理安全管理制度十三、护理差错、事故报告制度十四、术前患者访视制度 2
护理质量管理制度 医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会, 负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。 病区护理质量控制组(1级): 由2—3人组成, 病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制, 及时发现工作中存在的问题与不足, 对出现的质量缺陷进行分析, 制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈, 每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。 科护理质量控制组(Ⅱ级): 由3—5人组成, 科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查, 填写 3
检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组, 对于检查中发现的问题及时研究分析, 制定切实可行的措施并落实。 护理部护理质量控制组(Ⅲ级): 由8—10人组成, 护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价, 填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果, 提出整改意见, 限期整改。 三、建立专职护理文书终末质量控制督察小组, 由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价, 不定期到临床科室抽查护理文书书写质量, 填写检查登记表上报护理部。 四、对护理质量缺陷进行跟踪监控, 实观护理质量的持续改进 五、各级质控组每月按时上报检查结果, 科及病区于每月30日以前报护理部, 护理部负责对全院检查结果进行综合评价, 填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况, 每季度召开一次护理质量分析会, 每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 4
目录 一、护理质量管理制度 二、病房管理制度 三、抢救工作制度 四、分级护理制度 五、护理交接班制度 六、查对制度 七、给药制度 八、护理查房制度 九、患者健康教育制度 十、护理会诊制度 十一、病房消毒隔离制度 十二、护理安全管理制度 十三、护理差错、事故报告制度 十四、患者身份识别制度 十五、防范患者跌倒、坠床的管理制度 十六、防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程 十七、压疮的预防制度 十八、压疮预报管理制度护理质量管理制度 医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 一、护理质量管理实行护理部、病区二级控制和管理。病区护理质量控制组(1级)：由1-2人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制
定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写护士长手册报上一级质控组。 二、护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由3-5人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表。及时分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 三、建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士长承担负责本科护理文书质量检查。护士长每月对出院患者的体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表上报护理部。 四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进 五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。 18项护理核心制度
目录 第一部分护理核心制度 一、护理质量管理制度 (4) 二、病房管理制度 (5) 三、护理查对制度 (5) 四、分级护理制度 (8) 五、健康教育制度 (10) 六、患者身份识别制度和程序 (11) 七、护士值班、交接班制度 (12) 八、护理文书书写与质量监管制度 (12) 九、医嘱制度 (13) 十、护理查房制度 (14) 十一、护理会诊制度 (15) 十二、护理病例讨论制度 (15) 十三、病房消毒隔离制度 (16) 十四、护理缺陷管理制度 (18) （一）护理安全（不良）事件主动报告制度 (18) （二）护理投诉管理制度 (19) 十五、护理制度、操作常规变更批准制度 (19)
第一部分护理核心制度 一、护理质量管理制度 1.医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长、护士长组成的护理质量管理委员会，成立三级质量控制小组，各护理单元成立护理质量管理小组，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定，并对护理质量实施控制与管理。 2.护理质量实行病区、科室、护理部三级控制和管理。 2.1. 病区护理质量控制组(一级)：由3-5人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、有记录并及时反馈，每月填写护理质量检查月报表 ,报上一级质控组。 2.2. 科护理质量控制组(二级)：由5-10人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。填写护理质量检查月报表,报上一级质控组。 2.3. 护理部护理质量控制组(三级)：由10-15人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 3.建立专职护理文书终末质量控制督查小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表,上报护理部。 4.对护理质量缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进。 5.各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月5日以前报护理部、科护士长处，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 6.护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 7.护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。
医疗机构护理核心制度 一、护理质量管理制度 二、病房管理制度 三、抢救工作制度 四、分级护理制度 五、护理交接班制度 六、查对制度 七、给药制度 八、护理查房制度 九、患者健康教育制度 十、护理会诊制度 十一、病房一般消毒隔离管理制度 十二、护理安全管理制度 十三、护理差错、事故报告制度 十四、术前患者访视制度 护理质量管理制度
一、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。 1、病区护理质量控制组(1级)：由2—3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。 2、科护理质量控制组(Ⅱ级)：由3—5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。 3、护理部护理质量控制组(Ⅲ级)：由8—10人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 三、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。 四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。 五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。
18项护理核心制度 一、护理质量管理制度 二、病房管理制度 三、抢救工作制度 四、分级护理制度 五、护理交接班制度 六、查对制度 七、给药制度 八、护理查房制度 九、患者健康教育制度 十、护理会诊制度 十一、病房消毒隔离制度 十二、护理安全管理制度 十三、患者身份识别制度 十四、患者差错、事故报告制度
十五、防范患者跌倒、坠床的管理制度 十六、防范患者跌倒、坠床的预案及处理流程十七、压疮的防范制度 十八、压疮预防管理制度
一、护理质量管理制度 医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 一、护理质量管理实行护理部、病区二级控制和管理。 病区护理质量控制组(1级)：由1-2人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写护士长手册报上一级质控组。 二、护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由3-5人组成，护理部主任参加并负责。 每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表。及时分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 三、建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士长承担负责本科护理文书质量检查。护士长每月对出院患者的体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表上报护理部。 四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进 五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次
医疗核心制度 1、首诊负责制度 2、三级医师查房制度 3、分级护理制度 4、疑难病例讨论制度 5、会诊制度 6、危重患者抢救制度 7、术前讨论制度 8、死亡病例讨论制度 9、查对制度 10、病历书写基本规X与管理制度 11、交接班制度 12、技术准入制度 13、手术分级管理制度 首诊负责制度 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 三级医师查房制度 一、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 二、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。三、对急、危、重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师) 临时检查患者。 四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。 六、查房内容： 1、住院医师查房：要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的
文件名称护理核心制度修改次数第五次修订 修改时间2016年4月执行时间2014年4月21日执行人全院临床科室 护理核心制度目录 （一）护理分级制度 （二）病区管理制度 （三）交接班制度 （四）查对制度 （五）医嘱执行制度 （六）护理文书书写制度 （七）危重病人抢救制度 （八）急救物品管理制度 （九）药品、器材管理制度 （十）护理不良事件报告制度 （十一）消毒隔离制度
太和县人民医院护理核心制度 （2016年修订） 一、护理分级制度 护理分级是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。 分级方法 1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。 2、根据患者Barthel指数总分；确定自理能力的等级。 3、依据病情等级和（或）自理，确定患者护理分级。 4、临床医护人员应：根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。 特级护理 （一）符合以下情况之一，可确定为特级护理： 1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者； 2、病情危重．随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者； 3、各种复杂或大手术后．严重创伤或大面积烧伤的患者。 （二）护理要点： 1、严密观察患者病情变化，监测生命体征； 2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 3、根据医嘱，准确测量出入量； 4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5、保持患者的舒适和功能体位； 6、实施床旁交接班。 一级护理 （一）符合以下情况之一，可确定为一级护理： 1、病情趋向稳定的重症患者； 2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者； 3、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 4、自理能力重度依赖的患者。 （二）护理要点： 1、每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5、提供护理相关的健康指导。 二级护理 （一）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理： 1、病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者； 2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者； 3、病情稳定或处于康复期．且自理能力中度依赖的患者。 （二）护理要点： 1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 5、提供护理相关的健康指导。
河南省医疗机构 护理核心制度 目录 一、护理质量管理制度
二、病房管理制度 三、抢救工作制度 四、分级护理制度 五、护理交接班制度 六、查对制度 七、给药制度 八、护理查房制度 九、患者健康教育制度十、护理会诊制度十一、患者身份识 别制度十二、护理安全管理制度十三、护理不良事件报告制度十四、病房一般消毒隔离管理制度河南省医疗机构护理核心制度 护理质量管理制度 医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。 1、病区护理质量控制组（1 级）：由2—3 人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。 2、科护理质量控制组（H级）：由3—5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记
表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究 分析，制定切实可行的措施并落实。 3、护理部护理质量控制组（皿级）：由8—10人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 三、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。 四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。 五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月 30 日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 六、护理 部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向 全院护理人员通报。 七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。 病房管理制度 一、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。二、严格执行陪护制度，加强对陪护 人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院
2018年护理核心制度考试试题 科室:姓名:得分: 一、单项选择题(每空1.5分，共45分) 1、具备以下哪种情况的患者,定为二级护理( ) A病情趋向稳定的重症患者 B病情稳定,仍需卧床的患者 C严重创伤或大面积烧伤的患者 D生活完全自理且病情稳定的患者 2、护士延续注册每( )年一次 A 2 B 3 C 4 D 5 3、下列不属于护理核心制度的是( ) A护理新业务、新技术准入制度 B交接班制度 C病房管理制度 D查对制度 4、接班后发现的问题,由( )负责 A接班者 B交班者 C共同 D都不负责 5、以下哪项不是一级护理的护理要求() A每2小时巡视患者,观察患者病情变化; B根据患者病情,测量生命体征; C根据医嘱,正确实施治疗、给药措施; D根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理 6、因抢救病人未能及时书写记录,有关医务人员应当在抢救结束后( )小时内据实补记 A 4 B 5 C 6 D 7 7、交接班制度规定接班者提前 ( )分钟到科室 A 5 -10 B 10-15 C 15-20 D不必提前 8、下列哪些病人不需要床头交接班:( ) A手术后患者 B待产妇及分娩后 C危重病人 D病情稳定的患者 9、护理文件书写可以由( )护理人员完成 A具备独立执业资格的护理人员 B实习护士 C进修护士 D见习护士 10、即刻医嘱(ST)应在医嘱开出何时执行( ) A 24小时内 B 12小时内 C本班内 D立即 11、保证病人安全,防止差错事故发生的一项重要措施是( )
A查对制度 B护理质量管理制度 C护理会诊制度 D护理新业务、新技术准入制度 12、在进行各种诊疗护理操作前认真查对腕带，不包括（） A科室B住院号C护理级别D姓名13、一级护理患者的护理要点不包括( ) A每小时巡视患者 B实施床旁交接班 C正确实施专科护理和基础护理 D正确实施治疗、给药措施 14、护理会诊一般于( )小时内完成 A8小时 B12小时 C24小时 D 48小时 15、服药、注射、输液查对制度不包括( ) A严格进行三查七对 B下一班护士查对上一班医嘱反应 C摆药后必须经第二人核对方可执行 D观察用药后的反应 16、病区护理质量控制组（1级）有（）人组成。 A.1-2人 B.2-3人 C.3-5人 D.8-10人 17、临时备用医嘱(SOS)( )小时内有效 A4小时 B8小时 C12小时 D 24小时 18、下列哪项不属输血查对内容:( ) A床号 B性别 C血型 D交叉配血试验结果 19患者安全目标规定,应同时至少使用几种患者身份识别方法? ( ) A一种 B两种 C三种 D四种 20、严密观察病情变化，（）填写患者护理记录单，记录内容（）。 A.精确、及时，完整、真实 B.真实、客观，准确、及时 C.如实、完整，全面、客观 D.准确、及时，完整、准确 21、二级护理患者的护理要点不包括( ) A每2小时巡视患者 B正确实施治疗、给药措施 C提供护理相关的健康指 D正确实施基础护理和专科护理 22、“三基”不包括() A基础理论B基本素质C基本技能D基本知识 23、健康教育方式中文字宣传以下（）不是相关内容。 A、黑板报 B.编写短文 C.健康教育处方 D.模拟示范操作
一、分级护理制度 （一）特级护理 1．原则： （1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； （2）重症监护患者； （3）各种复杂或者大手术后的患者； （4）严重创伤或大面积烧伤的患者； （5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； （6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； （7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 2．护理要求： 入院护理： （1）备好床单位，将病人安置在危重病室或抢救室，通知有关医生接诊。 （2）准备好急救器材和药品。 （3）安置患者，测量患者生命体征，评估病情，完成入院护理记录。 （4）填写患者入院相关资料。 （5）完成入院宣教。 （6）给予患者清洁护理。 住院护理： （1）密切观察患者的生命体征和病情变化，准确记录 24 小时出入量。 （2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者的反应。 （3）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。 （4）给予患者全面生活护理。 （5）患者卧位舒适，保持功能位。 （6）根据患者病情正确实施专科护理和健康教育并履行相关告知制度。
（7）遵守床旁交接班制度。 （8）记录重症护理记录单。 出院护理/转归：遵医嘱转入相应护理级别。 （二）一级护理 1．原则： （1）病情趋向稳定的重症患者； （2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； （3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者； （4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 2．护理要求： 入院护理： （1）根据病情，备好床单位、急救物品和药品，安置患者于病床。 （2）及时通知医生接诊。 （3）测量患者生命体征，评估病人病情，完成入院护理记录。 （4）填写患者入院相关资料。 （5）给予或帮助患者进行清洁。 （6）完成入院宣教。 住院护理： （1）每小时巡视患者，密切观察患者病情。 （2）根据患者病情，测量生命体征并记录。 （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察、了解患者的反应。 （4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。 （5）给予或帮助患者完成生活护理。 （6）根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相关告知制度。（7）根据病情记录护理记录。