晴隆县人民医院
医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准
功能检查科室（ B 超、心电图等）质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标
1.具备以下功能和服务能力：彩超、床旁 B 超及各类探头，能开展全身超声检查、超声引导下穿刺诊断或治疗；心脏运动机能、血流动力学、瓣膜和心壁检查；脑电图、肌电图和12 导同步心电图检查；心内电生理检查；具备肺通气功能、弥散功能、残气测定及开展气道激发与可逆实验的仪器设备；开展动脉血气分析；消化道、呼吸道、泌尿道、关节腔等体腔的内窥镜检查；核医学诊疗技术；提供营养膳食；
2.超声和心电图检查提供每天24 小时急诊服务和床旁服务。
3.建立临床医技联席会议制度，联席会议每半年至少召开一次，会后及时解决会议提出的问题。
4.报告项目齐全、字迹清晰、用词准确、符合专业格式、避免口头用语；报告医师必须符合相应的资质要求。
（二）评价指标
1.患者、医师与护理人员对功能科室服务满意度≥90％。
2.治疗饮食就餐率达到或超过95%。
（三）功能检查科室质量考核标准
一功能检查科室质量考核标准
项目质量考核内容及标准
B 超工作满足临床需要，能够提供24 小时急诊服务。
超声自检查开始到出具结果时间≤30 分钟。急危重病人床边 B 超自接到电话应10 分钟内到位。
诊室保持环境整洁、诊查床清洁，为感染性疾病患者诊查后或被污染时更换床单；凡进行穿刺、活检诊疗等
侵入性操作前应对诊室进行空气消毒，严格执行无菌技术操作规程；凡侵入人体组织诊疗器械应做到一人一B 超室用一灭菌，一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用；
彩超检查阳性率应≥70%。
贯彻执行国家计划生育委员会、卫生部、国家药监局《关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人
工终止妊娠的规定》（国家计划生育委员会8 号令），严禁利用超声技术和其他技术手段进行非医学需要的胎
儿性别鉴定。
心电图报告书写规范；
心电图
报告医师经过培训，并具有执业医师资格。
营养师具有相应资质；
营养室
治疗饮食就餐率达到或超过95%。
医疗服务 1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。
安全和指
2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。
令性任务
3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。
1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理
能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工
科室质量
作。
管理小组
2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检
职责
查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。
3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理
委员会和质控科汇报质量管理工作。
1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；
科室医院
2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；
感染管理
3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；
小组职责
4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理
评分方法
1.现场检查， 24 小时存在脱岗扣20 分；
2.现场查看或临床科室调查超声报告超过30 分钟出具报告扣 5 分；急危重病人床边
B 超 10 分钟不能到位扣10 分；
3.违反院感要求每次扣10 分；
4.查 B 超登记本、光盘等统计彩超检查阳性率，每下降1%扣 5 分；
5.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表；
6.发现有非医学需要的胎儿性别鉴定现象扣20 分；
1.抽查超声、心电图、脑电图报告各10 份，报告单书写不合格扣10 分；
2.报告医师的资质不符合规定扣10 分；
1.营养师无资质扣10 分；
2 查糖尿病、肝硬化、肾病综合症等病历各 5 份查治疗饮食率，每低于1%扣 5 分。少开展一次扣分；
未及时报告和处理扣分；
未完成政府指令性及卫生支农任务扣分；
科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。
年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35%
科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。
年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%
相关指标患者、医师与护理人员对功能科室服务满意度≥90％。满意度每下降1%扣 5 分。
医院感染管理
质量考核内容及标准评分方法
1.是否根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度；未根据本科实际情况制定相关制度扣 5 分；制度未落实每项扣10 分；
2.是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系； 1.科室未建立感染管理小组扣 5 分；
2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。年终院
感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%
3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确；未建立目标管理责任制扣 5 分；责任一处未落实扣 5 分；
4.医院的建筑布局、设施是否合理；设施布局不合理扣 5 分；
5.工作流程是否符合医院感染控制要求。工作流程不符合要求每项扣 5 分；
6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度；未建立制度扣 5 分；
7.是否按规定报告；未按规定时限报告每例扣 5 分；漏报 1 例扣 10 分
8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿未制定制度扣 5 分；
病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等
9.是否存在违反规范的情况。违反规范每次扣 5 分
10. 是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致每超过 1%扣 2 分（总计10 分）；
尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率≤10%
11. 是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。无制度扣 5 分； 1 项制度未落实扣10 分；
12. 是否存在违反手卫生规范的情况。违反手卫生规范，每次扣 5 分；
13. 是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核；相关证明未进行审核，每次扣20 分；
14. 按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或者灭菌；并进行效果监测。重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣20 分；
15. 监测效果是否达标。监测效果不达标，每次扣10 分；
16. 是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣 5 分；
17. 是否按检查结果选用抗菌药物；未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10 分；
18. 是否按规定进行耐药菌株监测按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣 5 分；
19. 是否建立员工职业安全制度；未建立员工职业安全制度扣 5 分；制度未落实扣10 分；
20. 发生职业暴露是否及时报告发生职业暴露未报告扣 10 分；
21. 相关评价指标
①医院感染现患率≤ 10％，特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科≤15％每超过 1%扣 5 分；
②医院感染现患调查实查率≥96％。每下降 1%扣 2 分；
③医疗器械消毒灭菌合格率100 ％。每下降 1%扣 10 分；
患者安全目标管理
质量考核内容及标准评分方法
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）
2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作
3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施
4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科 / 室）
5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录
目标二、提高用药安全
1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/ 规范
2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明
3.在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌
4.输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施
5.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明
6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导
7.合理使用抗菌药物
目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱
1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱
2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查
3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用
目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误
每一环节执行不到位每次扣10 分，由此导致的差错扣每次扣30 分；
如姓名、
执行不到位每次扣10 分，由此导致的差错扣每次扣30 分；
查对制度每一环节执行不到位每次扣10 分，由此导致的差错扣每次扣30 分；
ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科 / 室患者未建立腕带每发现一次扣 10 分，由此导致的
差错扣每次扣 30 分；
每个部门落实不到位扣10 分；
药柜无专人管理扣10 分，误用风险的药品无醒目标志并分区放置扣10 分；由此导致
的差错扣每次扣30 分；
未认真核对每次扣10 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分；
发现一次存在药物配伍禁忌扣20 分，由此导致的差错扣每次扣30 分；
输液配制和输注违法规范每次扣20 分；由此导致的差错扣每次扣30 分；
考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次 5 分，临床使用药品时未加
强巡视和观察扣11 分；
临床药师未履行职责每发现 1 例不合理用药扣临床药师 5 分； 1 例药品不良反应临床
药师未提供咨询服务扣 5 分。
每一例不合理使用抗菌药物扣20 分；
除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣10 分，由此导致的差错扣每次扣30 分；
紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检查每次扣10 分；由此导致的差错扣 30 分；
接检验科危急值报告者未规范、完整记录和进行复述，并提供给医师使用每次扣10 分；由此导致的差错扣每次扣30 分；
1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣10 分；由此导致的差错扣每次扣30 分；
2.建立手术部位识别标志制度手术部位未标志每次扣10 分；
3.多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程未制定扣 5 分。
目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求
1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，每一环节不合要求扣 5 分；
为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施
2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性未遵循无菌操作规范每次扣10 分；由此导致感染每次扣30 分；
3.器材。使用合格的无菌医疗器械使用不合格的无菌医疗器械每次扣10 分；由此导致感染每次扣 30 分；
4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求不合要求扣 10 分；
5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣10 分；
目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度
1.制定出适合本单位的“危急值”报告制度未制定或不合实际扣 5 分；
2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。每一环节不合要求扣 5 分；
“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者
3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、包含项目不符合实际情况扣 5 分；
凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等
4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、每一环节不合要求扣 5 分；
交接、处理的规定，并认真落实
目标七、防范与减少患者跌倒事件发生
1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒措施扣10 分；
请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生
2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序未建立报告与伤情认定制度和程序扣 5 分；
3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施未认真实施防范跌倒的措施每个环节扣10 分；
4.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与出勤护士比为1：）护理人员配备不足扣 5 分；
目标八、防范与减少患者压疮发生
1.建立压疮风险评估与报告制度和程序未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣 5 分；
2.认真实施有效的压疮防范制度与措施未认真实施防范压疮的措施每个环节扣10 分；
3.有压疮诊疗与护理规范实施措施无压疮诊疗与护理规范扣 5 分；
目标九、主动报告医疗安全（不良）事件
1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施发现 1 例医疗安全不良事件未主动报告扣10 分；
2.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告活动
3.进行“医院安全文化”建设活动未进行“医院安全文化”建设活动扣 5 分；
4.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进未进行针对性的医疗质量持续改进扣10 分；
目标十、鼓励患者参与医疗安全
1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择未对患者（家属）提供相关健康知识教育每次扣 5 分；
2.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时在手术前（或有创性操作）前未主动邀请患者或家属确认患者身份每次扣10 分；
3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要未告知每次扣 5 分；
4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径未公开扣 5 分；