护理病例讨论
时间：2015.11
主持人：黄明霞
主讲人：
参加人员：
一、病例
1.基本信息
床号：监1床>5床姓名：张文照性别：男年龄：79岁民族：汉职业：入院时间：
2.简要病情
患者张文照，男，79岁，因头昏倒地3小时，于12:00由120推送入院。来时神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，既往有糖尿病病史，患者入院时生命体征为：T：36.20c，P:80次/分 R:21次/分 BP:138／74mmHg,血氧饱和度为98﹪，舌红而干、无苔，脉虚，细数。遵医嘱告重，上心电监护，吸氧2L/分，使用5%葡萄 250ml建立静脉通道。于12:05遵医嘱查即刻血糖2.9mmol/L，后给予50%葡萄糖20ml口服，并于12：35和13:35两次复查即刻血糖分别为4.4 mmol/L和7.1 mmol/L，提示病情反复，后给予5%葡萄糖及谷红共265ml静滴等输液治疗。14:30患者仍神志清楚精神差，持续心电监护及吸氧2L/分，血氧饱和度99%，检查静脉输液持续通畅，无渗漏。15:00后给予10%葡萄糖100ml，生理盐水250ml和新朗欧3g，并遵医嘱查即刻血糖11.8mmol/L，检查静脉输液持续通畅，
无渗漏。16:15患者输液完毕，于18：15遵医嘱护送患者至内分泌科进一步治疗。
3.诊断
中医：晕厥、虚风
西医：糖尿病合并低血糖
4.治疗及护理
中医治则：益气回阳固脱
西医治则：暂时停用胰岛素和降糖药的治疗，静脉输入葡萄糖盐水，治疗中要注意观察血糖变化。
护理措施：
1.根据病情程度纠正低血糖：消除症状；减轻低血糖后高血糖。
对于轻度低血糖者可补充吸收快的含糖食品如含糖饮料、糖果、饼干、点心馒头等，量不宜多，饮料50-100ml，糖果2-3个，饼干2-3块，点心1块，馒头半两-一两。低血糖时不宜喝牛奶，无糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、脂肪为主的食品；
对于中重度低血糖者或有意识障碍者或口服受限者可静脉输入葡萄
糖液体，严密监测血糖变化，观察治疗效果。
2.查明低血糖发生的原因
①进食量减少或运动量增加：及时补充含糖物质。
②胰岛素用量过大：减少胰岛素用量。（注意：低血糖后常有高血糖发生，故不应盲目减少胰岛素用量，可以根据血糖水平进行调整。）
③糖尿病是一种慢性病，随着病情的发展出现各脏器功能损害及各种并发症。患者由于长期控制饮食、长期服药带来的恐惧，对合并症的忧虑，以及患者又由于内分泌紊乱易烦躁、激怒、情绪激动等引起内分泌异常致血糖波动。因此，护理人员应关心、鼓励患者讲出自己的感受，耐心倾听，指导患者解除忧恐情绪，消除外来干扰，帮助他们建立有利于治疗的最佳心理，使患者以积极的心态面对生活。
3.中医特色操作
针灸疗法：气虚阳脱型可取人中、百会、足三里、内关等穴，针灸并用，针用补法，灸至病情缓解为止。
食疗法：人参100克、龙眼肉100克、白糖500克。人参煎汤会渣（渣可另用），与龙眼肉同煮再与白糖一起熬成龙眼糖。低血糖常发者可于餐后1小时左右服用，每次10克。阴虚有热者不宜。
简便方：黄芪50克、当归10克、大枣20克，水煎服，每日l剂，适用于低血糖症反复发作，心脾两虚者。
4.健康教育及预防
①制定适宜的个体化血糖控制目标。
②进行糖尿病教育：包括对患者家属的教育，识别低血糖，了解患者所用药物的药代动力学，自救方法等。
③充分认识引起低血糖的危险因素：
1）定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，胰岛素注射后必须进餐，禁止注射后拒食空腹；
2）运动前应增加额外的碳水化合物摄入；
3）酒精能直接导致低血糖，避免酗酒和空腹饮酒。
④调整降糖方案：合理使用胰岛素或胰岛素促分泌剂。
⑤定期监测血糖，尤其在血糖波动大、环境、运动等因素改变时要密切监测血糖。
⑥饮食结构应合理，避免偏食只食用蛋白质和脂肪。
二、护理体检
T：36.20c P:80次/分 R:21次/分 BP:138／74mmHg
患者神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，既往有糖尿病病史，舌红而干、无苔，脉虚，细数。
三、讨论
（一）护士长提问
1.糖尿病合并低血糖发生的病因有哪些？
答：糖尿病是一种以高血糖为特征的综合征，但在其长期的治疗过程中，尤其是在运用胰岛素和胰岛素促泌剂类药物治疗过程中，低血糖是其比较常见的不良反应，亦是常见的急症之一。
①胰岛素
（1）胰岛素剂量过大常见于糖尿病治疗的初期和糖尿病的强化治疗期间。
（2）运动如运动量过大未及时调整胰岛素剂量常可因此导致运动后低血糖，尤其当胰岛素注射在运动有关的肌肉附近部位时，还可明显促进胰岛素吸收，因此，准备运动前胰岛素的注射部位以腹部为较好。
（3）不适当的食物摄取注射胰岛素后患者未按时进食或进食减少是胰岛素治疗的糖尿病患者发生低血糖的最常见的原因之一，这可发生在患者外出就餐或旅行时，此时患者可随身自带一些干粮以防止低血糖；生病时食欲不佳应适当减少胰岛素剂量，如不能进食应静脉给予补液、葡萄糖和胰岛素。
（4）其他注射部位局部环境变化，合并肾功能不全，糖尿病胃瘫痪，并发低皮质醇血症等。
②口服降血糖药物
所有促进胰岛素分泌的口服降血糖药物（包括磺脲类和非磺酰脲类胰岛素促分泌剂）均可导致低血糖，其中以格列本脲和氯磺丙脲（半衰期最长可达35h，国内已停用）导致低血糖的危险性最大和最严重。相对而言，D860、美吡达、格列喹酮、格列美脲（如亚莫利）和一些非磺酰脲类胰岛素促分泌剂如瑞格列奈和那格列奈等低血糖的发生
率较低。临床单独应用双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮衍生物(胰岛素增敏剂)和纯中药制剂，一般不至于导致低血糖，但如与胰岛素或磺脲类药物联合应用，则可能增加低血糖发生的机会。某些中成药（如消渴丸）可能因其含有磺脲类药物，应用时应注意避免低血糖。
③联合应用某些药物
许多其他药物与胰岛素或磺脲类药物治疗的糖尿病患者联合应用可
能增强胰岛素或磺脲类药物的降血糖作用而诱发低血糖：
（1）乙醇乙醇可抑制肝脏的糖异生作用，饮酒可掩盖低血糖的警觉症状，因此，糖尿病患者尽可能避免饮酒，尤其应避免在空腹情况下饮酒。
（2）水杨酸盐水杨酸类药物具有一定的降血糖作用，曾一度被用作降血糖的药物，该类药物的降血糖的机制不十分明确，可能与其大剂量刺激胰岛素分泌有关；另外，它们可置换与蛋白结合的磺脲类药物，使磺脲类药物治疗的糖尿病患者低血糖发生的机会增加。如糖尿病患者需同时应用水杨酸类药物如阿司匹林等进行解热止痛，应从小剂量开始，并注意监测血糖。
（3）β受体阻滞剂应用β受体阻滞剂，尤其是非选择性β受体阻滞剂治疗的糖尿病患者，低血糖发作的机会可能增加，在某些患者可导致严重低血糖。由于β受体阻滞剂阻断了低血糖时肾上腺素的反调节作用，常使低血糖的恢复延迟。另一个比较重要的问题是由于β受体阻滞剂抑制了低血糖时肾上腺素能介导的心动过速和心悸等重要的体征和症状，从而降低了患者对低血糖的警觉，因此，对应用β受体阻滞剂治疗的糖尿病患者应给予适当的注意。
（4）其他有些药物如血管紧张素转换酶抑制剂、单胺氧化酶抑制剂、苯妥英钠、三环类抗抑郁药物、磺胺类药物和四环素等与降血糖药物联合应用也可能导致糖尿病患者低血糖发生的机会增加。
④过量应用胰岛素或磺脲类药物
少见的情况是一些糖尿病患者可能过量应用胰岛素或磺脲类药物而
导致人为的低血糖。如果是由于外源性胰岛素所致，患者常表现为高胰岛素血症，而血浆C肽的免疫活性受到显着的抑制。
⑤2型糖尿病
2型糖尿病患者早期因B细胞对葡萄糖刺激的感知缺陷，早期胰岛素释放障碍，导致餐后早期高血糖，胰岛素释放的高峰时间延迟且胰岛素的释放反应加剧，而常在餐后3～5小时出现反应性低血糖，又称迟发性餐后低血糖。
2.糖尿病合并低血糖发作时的临床表现有哪些？
答：低血糖的临床表现受血糖下降的程度、低血糖发生的速度、发作的频率、患者的年龄、有无合并自主神经病变和有无联合应用某些药物（如β受体阻滞剂）等多种因素的影响。
1.交感神经兴奋的症状和体征
临床上可表现为出汗、心悸、饥饿、焦虑、紧张、面色苍白、肢体震颤和血压轻度升高等。血糖下降速度越快，则交感神经兴奋的症状越明显。临床上常可见一些糖尿病患者虽表现为明显的低血糖时交感神经兴奋的症状，而血糖测定并不低，可能与其血糖下降速度过快有关。
2.神经性低血糖症状
最初为心智和精神活动轻度受损，表现为注意力不集中，反应迟钝和思维混乱。继之以中枢神经功能抑制为主的一系列神经精神症状，临床可表现为视物模糊、复视、听力减退、嗜睡、意识模糊、行为怪异、运动失调、语言含糊、头痛和木僵等，一些患者可表现为抽搐或癫痫
样发作或肢体偏瘫等不典型表现，最后严重时可出现昏迷和呼吸循环衰竭等。
3.
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高州市人民医院 护理病例讨论记录 教室 讨论主持人： 汇报病史： 张琦高责护士（神经内科）： 患者于2014年12月16日因不省人事入院，诊断：重症脑出血，，入院后查体：T: 36. 9, HR :95 次/分，SPO2 98% R: 2 1次/分，BP11 6 0 9 7 mmHg,呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm对光反射迟钝，右侧鼻唇沟变浅，伸舌不能配合，颈软，无抵抗。听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，心律整，右侧肌张力增高，肌力检查不合作，估计右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力4级。吞咽困难，留置胃管，尿管，引流通畅。床边心电图提示正常，胸片提示：考虑双肺少量炎症，双仙胸腊稍增厚。，考虑重症脑出血，肺部感染，病情危重，遵医嘱给予吸氧，心电监护，q6h监测生命体征，甘露醇脱水减轻脑水肿，予醒脑静，胞磷胆碱营养神经，兰索拉唑护胃，抗感染，氧气雾化吸入平喘，解痉，改善脑代谢、利尿、化痰止咳，营养支持等治疗，并根据病情需要落实如下护理措施：1、
痰多，在餐前及氧气雾化后叩背吸痰，保持呼吸道通畅，防窒息；2、落实生活护理：予口腔护理、会阴冲洗bid，每天床上擦浴后更衣，保持床单清洁平整；3、留置胃管鼻饲流质qid，喂食时摇高床头30~40 度，防误吸；4、肢体按摩每天4~6次、每次10~20分钟，并上足托、 防足下垂；5、申报压疮、上气垫床、设翻身卡，q2h翻身、叩背、防受压；6、使用尿管接尿；7、软垫垫高双足部，并注意下肢保暖及被动运动，防止下肢静脉血栓形成，；8、每天三餐前予汤匙压患者舌根中后部促进患者做吞咽动作。现患者病情相对稳定，生命体征平稳，神志较前转清，呼之可配合动作，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力1级，呼吸平顺，无发热，痰量减少，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm 对光反射灵敏，心电监测提示：HR 85次/分，SP02 98% R18次/ 分，BP140/100mmHg继续低流量吸氧，心电监护，q6h监测生命体征。 主持人提出本次讨论目的： 护士长（高责护士）： 现急需解决的护理难题：1、吞咽功能未能恢复，仍需留置胃管鼻饲流质；2、清理呼吸道无效，痰多，咳嗽无力，有坠积性肺炎曲险；3、潜在皮肤受损的危险性；4、患者不能经口进食，营养摄入不足，存在营养失衡，5有功能废用综合征存在。 相关的专科小组成员发言： 小组护士长： 根据前面有病情介绍，给患者翻身或使用便器时，动作轻柔，勿拖拉患者，避免擦伤患者皮肤，间歇性解除局部皮肤爱压，每二小
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 护理病例讨论 时间：2015.11 主持人：黄明霞 主讲人： 参加人员： 一、病例 1.基本信息 床号：监1床>5床姓名：张文照性别：男年龄：79岁民族：汉职业：入院时间： 2.简要病情 患者张文照，男，79岁，因头昏倒地3小时，于12:00由120推送入院。来时神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，既往有糖尿病病史，患者入院时生命体征为：T：36.20c，P:80次/分 R:21次/分 BP:138／74mmHg,血氧饱和度为98﹪，舌红而干、无苔，脉虚，细数。遵医嘱告重，上心电监护，吸氧2L/分，使用5%葡萄 250ml建立静脉通道。于12:05遵医嘱查即刻血糖2.9mmol/L，后给予50%葡萄糖20ml口服，并于12：35和13:35两次复查即刻血糖分别为4.4 mmol/L和7.1 mmol/L，提示病情反复，后给予5%葡萄糖及谷红共265ml静滴等输液治疗。14:30患者仍神志清楚精神差，持续心电监护及吸氧2L/分，血氧饱和度99%，检查静脉输液持续通
畅，无渗漏。15:00后给予10%葡萄糖100ml，生理盐水250ml和新朗欧3g，并遵医嘱查即刻血糖11.8mmol/L，检查静脉输液持续通畅，无渗漏。16:15患者输液完毕，于18：15遵医嘱护送患者至内分泌科进一步治疗。 3.诊断 中医：晕厥、虚风 西医：糖尿病合并低血糖 4.治疗及护理 中医治则：益气回阳固脱 西医治则：暂时停用胰岛素和降糖药的治疗，静脉输入葡萄糖盐水，治疗中要注意观察血糖变化。 护理措施： 1.根据病情程度纠正低血糖：消除症状；减轻低血糖后高血糖。 对于轻度低血糖者可补充吸收快的含糖食品如含糖饮料、糖果、饼干、点心馒头等，量不宜多，饮料50-100ml，糖果2-3个，饼干2-3块，点心1块，馒头半两-一两。低血糖时不宜喝牛奶，无糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、脂肪为主的食品； 对于中重度低血糖者或有意识障碍者或口服受限者可静脉输入葡萄 糖液体，严密监测血糖变化，观察治疗效果。 2.查明低血糖发生的原因 ①进食量减少或运动量增加：及时补充含糖物质。
护理病例讨论记录模板 日期：2011年12月6 日时间16：00 地点：ICU护理站 主持人：***主管护师（护士长） 主题：疑难病例□危重病例□重大手术病例□ 主讲人：孟繁红 记录人：*** 参加人员：主管护师： 护师： 护士： 内容记录： 一、主持人发言：1、介绍病例讨论目的 二、责任护士汇报病史： 1、简要病史： 一般资料：床号：4 患者姓名：栾仲杰性别：男年龄：88 住院号：337097 入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？ 简要病例汇报：(患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。
2、查体：T P R BP 神志，精神，阳性体征。(T ：37.2 度。 P ：128次/分。BP:178/110mmHg R 25次/分，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分分。呼吸略促，口唇发绀，颈软，无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音，心律128次/分，律齐。腹软，腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱，肌力无法测) 3、既往史：(无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史) 4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑萎缩，陈旧性肺结核，双下肺炎症。 5、入院后主要医嘱：（入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气 吸入升|？分（鼻导管）禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。 6、病人住院后的病情演变及治疗与护理，今天是住院第几天，病情如何？ （今天是住院第三天，24小时排出尿量约1100毫升，经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻，地高辛0.125mgmgbidiv. 心电监测示：现心率由120次/分降至84次/分，仍纤颤。血压110/70mmHg,饮食，睡眠仍差，护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。） 7、护理诊断与护理措施、评价 1.焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。 护理措施：（1）向病人讲解疾病的相关知识。 （2）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。 3.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关
护理病例讨论制度 （一）护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。 （二）护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关科室联合举行。 （三）护理病例讨论要求： 1、讨论前明确目的，护士长或责任护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。 2、讨论会由护理部或护士长主持，责任护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。 （四）护理病例讨论重点： 1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。 2、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。 3、病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。
20 年月护理病例讨论记录 病例属性：□疑难□重大抢救□特殊□罕见□死亡 讨论时间： 20 年月日时主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名： 一、主持人介绍讨论目的： 二、责任护士病例简介： 患者姓名：性别：年龄：床号：住院号： 入院时间：20 年月日时 T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg SPO2：% 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断：辨证分型： 中医辨证： 处置措施：
效果评价：患者入院第天， 现存护理问题： 责任护士：技术职称：三、主持人提出讨论问题： 四、讨论记录： 五、主持人总结发言： 记录人：技术职称：
20 年月护理病例讨论记录 病例属性：□疑难□重大抢救□特殊□罕见□死亡 讨论时间： 20 年月日时主持人： 讨论地点： 讨论课题： 参加人员签名： 一、主持人介绍讨论目的： 二、责任护士病例简介： 患者姓名：性别：年龄：床号：住院号： 入院时间：20 年月日时 T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg SPO2：% 主诉： 现病史： 既往史： 阳性辅检： 西医诊断： 中医诊断：辨证分型： 中医辨证： 处置措施：
淮安市第一人民医院 护理疑难病例讨论记录 科别：神经内I科病区：十五床号：抢5 住院号：201535934 姓名：常士柏性别：男年龄：49岁诊断：昏迷 入院日期：2015年05月22日讨论日期：2015年06月15日主持者：刘艳菲记录者：杨梅 参加者： 病情摘要：常士柏男49岁，因“昏迷九年余”入院，患者入院时浅昏迷 带入气管切开管一根，为提高我们气管切开患者护理质量，今天我们主 要针对气管切开相关护理展开讨论，前几日已经布置大家查文献、找资料、请大家各自发表一下见解。 讨论目的：通过讨论规范并提高我们的气管切开患者护理水平和护理质量。 发言记要： 1.讨论 刘艳菲护士长：气管切开术是一种急救手术，最初气管切开常用于解除上呼吸道阻塞, 以后又用于各种昏迷和高位截瘫等多种疾病的救治，在神经内科, 需要实施气管切开术的患者非常多见, 气管切开后的科学护理就显得十分重要和普遍。今天下午我们对抢5床常士柏气管切开护理相关问题进行
讨论，进而提高我们此类患者的护理质量。 谈士慧：我查阅了《医疗装备》2010年第7期《浅谈气管切开病人的护理方法和体会》气切患者留置管道极容易对肺部造成感染，因此病房环境消毒很重要，保持病房清洁、安静、空气流通、温度在20度左右, 湿度保持在60% ~ 70% , 室内每日用消毒液擦拭桌椅、门、窗及地面, 每日用紫外线灯照射2 次, 每次30min, 注意病人避免紫外线直接照射。 刘静：气切患者床边应备负压吸引器或中心负压装置、无菌治疗盘内适当的吸痰管、治疗碗、生理盐水、纱布、无菌手套、必要时备压舌板、舌钳、开口器。 杨梅助理：在我们护理过程中，吸痰对于气管切开患者是最常见操作，我们科为了降低气切患者肺部感染几率同时增强我们医护人员自我保护，采用密闭式吸痰管为患者吸痰，那么使用密闭式吸痰管有什么注意事项呢？ 高星：我查阅了《实用护理技术》一书，密闭式吸痰管使用经冲水口注入2~5 ml气道湿化液，提高氧气浓度吸入2 min，打开吸引开关。将保护膜内吸痰管轻轻插入气道内25~30 cm，回抽0.5 cm，左手按下控制钮，右手持吸痰管边旋转边向外抽出。每次吸痰不超过20 s。吸完痰后，抽回吸痰管至指示线。经冲水口注入无菌生理盐水，边注入边按下控制钮，清洗管道内壁供下次使用。关闭吸引开关。密闭式吸痰管每日更换，连接导管的吸氧管每日更换。 杨梅助理：气切患者切口护理很重要，我查阅了《当代医学》2010年第4期《32例患者气管切开的护理体会》，保持切口的清洁, 每日更换无菌纱布, 更换前用碘伏消毒套管周围及伤口皮肤, 再更换双层无菌纱布，观察伤口无出血, 感染等情况。如出现皮下水肿及时汇报医生, 并给予对症处理。
全院护理病例讨论—— 子宫切口疤痕妊娠的护理 时间：2008年1月30日主持人：xxx 地点：妇二科医生办公室记录人：略 参加人员：略 主题：子宫切口妊娠保守治疗的观察和护理 内容： Xxx主管护士：大家好，我们今天讨论的主题是子宫切口妊娠保守治疗的观察和护理，讨论的目的是提高我们对子宫切口妊娠，为患者实施一系列优质、高效、安全的整体护理，减少患者的不良反应，获得良好的预后，提升护理内涵。现在请责任护士报告病例。 责任护士XXX：患者赵玲，女，28岁，因停经44天，阴道不规则流血于2007年12月24日15：40步行入院。入院后完善相关检查，超声结果示：孕囊下缘高回声达宫前壁下段（相当于切口处），宫内妊娠50多天，活胎（疑切口妊娠）。25日血β-HCG由51330.00IU/L。于12月26日予MTX肌注联合中药杀胚治疗，血β-HCG由51330.00IU/L升至75566.00IU/L，于2008年1月3日在B超监护下予MTX孕囊注射同时联合中药杀胚治疗，患者化疗后第三天出现皮肤瘙痒，颜面、四肢、躯干出现红色斑、丘疹并逐渐成片，口腔及咽喉部溃疡严重，经抗过敏、抗炎、口腔护理、护胃等对症支持处理，定时监测血、尿常规及电解质，动态监测血β-HCG变化等，患者一般情况好，皮疹消退，口腔、咽喉部溃疡基本愈合，血β-HCG下降至741.6 IU/L，拟继续住院观察血β-HCG将至100 IU/L以下再行清宫术，但患者拒绝，向患者告知随时有大出血危及生命可能，患者表示理解但坚决要求出院，遂于2008年1月22日签字出院。患者出院一直少量阴道流血，2008年2月16日14：30因无明显诱因突然出现阴道大量流血并夹大量血块，遂于15：00急诊入院，入院完善相关检查，血β-HCG89.39 IU/L，B超示：子宫前壁下段（相当于切口处）可见3.2×3.3×4.1CM大小的肿块,疑切口妊娠,予消炎止血治疗后,阴道流血量少于月经量，于2008年2月19日在
护理病例讨论记录 日期：2011年 12月20 日时间16：00 地点：ICU护理站 主持人：范小明护士长 主题：疑难病例□危重病例□重大手术病例□ 主讲人：孟繁虹 记录人：李喜凤 参加人员：主管护师： 护师： 护士： 内容记录： 一、主持人发言：今天进行疑难病例讨论的目的有三方面：1.对脑梗塞患者相关知 识再次进行学习。2.通过学习讨论，看看我们采取的护理措施是否到位？3.解决护理问题。 二、责任护士汇报病史： 1、简要病史： 一般资料：床号：4床患者姓名：栾仲杰性别：男年龄：88 住院号：337097 入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？ 简要病例汇报：患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。 2. 查体： T ：37.2 度 P ：128次/分BP:178/110mmHg R 25次/分 spo296%， 神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分8分。气管切开，套管接面罩吸氧5升/分，吸痰是黄色粘痰，听诊肺部双肺呼吸
音对称，无痰鸣音。心律128次/分，律齐，给予静脉留置针穿刺，输液顺利，足背动脉搏动可触及。给予鼻饲饮食，腹软，肠鸣音存。肌张力减弱。留置导尿，尿色黄，尿管中可见白色絮状物。双上肢肌力3级，双下肢肌力1级。颈软，无抵抗。 3、既往史：无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史 4、辅助检查：头颅、胸廓CT检查示：脑梗塞、脑萎缩，陈旧性肺结核，双下5肺 炎症。 患者实验室检查值与正常值对比表 5、入院后主要医嘱：入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气吸入5 升\分（鼻导管）禁食水。治疗给予乌拉地尔降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。 6、患者5/10入ICU，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射 迟钝，格拉斯评分9分。spo275%给予气管插管，吸痰，吸出大量黄色粘痰，吸氧，血氧饱和度上升至90%。10/10做痰培养提示肺炎克雷伯菌感染。12/10化验电解质紊乱（低钾、低钠）给予补钾，补钠治疗。鼻饲饮食后观察患者有反流现象，考虑患者卧床时间较长，胃肠蠕动功能、消化功能差，给予吗叮咛、金双歧鼻饲。13/10给予深静脉穿刺。16/10化验总蛋白：49白蛋白：22.2提示低蛋白血症，告知家属加强营养给予：22\10白蛋白20.9给予输血浆。24/11给予气管切开。27/11尿培养结果提示大肠埃希菌感染给予对症治疗。现在是患者住院第76天，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径3毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分8分，气管套管接面罩吸氧5升每分血氧饱和度96%--99%。全身浮肿。三．护理诊断、护理目标与护理措施、评价
护理疑难病例讨论记录 护理部主任：危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。护士长：最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。 主管护士病例汇报：患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-2122：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：5×6cm2；右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：1×2cm2。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。 护士长：针对该病人有哪些护理诊断？ 护士1：该患者的护理诊断如下：1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险2、低效型呼吸型态3、营养失调低于机体需要量4、有深静脉导管感染的危险志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，5、有造瘘口感染的危险6、有下肢静脉血栓形成的危险 护士长：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发生，以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施？ 护士2：1、应用气垫床预防。2、勤翻身，每两小时一次。3、大小便后及时清理，保持清洁。4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。6、已发生压疮部位局部消毒后给予涂抹压疮膏以利于早期愈合。护士长护士长护士长护士长：病人出现胸闷、憋气较重，考虑肺部感染，针对此情况，我们应该采取哪些护理措施？ 护士3：1、床头抬高30°～50°，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。2、每1-2小时翻身扣背一次，鼓励并指导患者进行有效的咳嗽排痰。嘱患者深呼吸，在呼气约2/3时咳嗽。3、痰液粘稠行雾化吸入，及时给予吸痰。4、饮食管理嘱患者在痰多、黏稠时，一定要多饮水，多食蔬菜、水果。5、合理使用抗菌药物。6、做好心理护理，增强病人的信心，使其提高自身防御能力。 护士长：为了保证病人的营养，每天为病人进行胃肠外营养，即通过静脉输入三升袋，于2011-09-23在局麻下经颈内静脉行深静脉置管术，那么在深静脉置管的护理上我们应该注意哪些方面的内容？护士护士护士护士4444：1、保持深静脉置管固定，以免脱出。2、保持深静脉置管的通畅，要定时冲管，防止血凝块的形成；避免导管扭曲、打折。3、注意正压封管，封管时用大于10ml的注射器，动作要快，以免时间过长造成管内凝血。4、每周两次深静脉穿刺处换药，输液前常消毒肝素帽；肝素帽每周更换一次。以预防导管性感染。护士长：患者已行膀胱造瘘术，造瘘口处接无菌引流袋持续引流，针对膀胱造瘘的病人，我们应采取哪些护理措施？ 护士5：1、观察瘘口周围有无漏尿，尿袋应定时排放，保持通畅，观察尿液颜色，尿量
利辛县人民医院 护理疑难病例讨论记录 科别：急诊科病区：EICU 床号：E004 住院号： 姓名：性别：年龄：诊断： 入院日期：2016年6月2日讨论日期：2016年6月8日 主持者：记录者： 病例属性：疑难病例参加讨论范围：本科讨论 讨论目的：通过讨论规范并提高我们的气管插管患者护理水平和护理质量。 参加者： 病情摘要：任护士王若涵： 患者，李洪为、男，71岁，因反复的咳痰、喘、10余年，加重伴发热6天，在当地卫生院给予抗感染、解痉、平喘化痰及对症支持治疗，6号患者感喘憋明显，紫绀、大汗、考虑呼衰，于10:23转入我科，神志清、精神差、听诊双肺呼吸音低，可闻及少量干湿性罗音，给与持续胸腔闭式引流，可见气泡溢出，SPO290%，目前诊断：1、右侧气胸，慢性支气管炎（急性感染期）2、慢性阻塞性肺气肿3、肺心病； 患者入我科后，6—8号期间间断应用无创呼吸机辅助呼吸，8号11:00无创效果较差，SPO2低，痰黄粘稠，咳出困难，血气分析示PCO262.5mmHg.医师给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，插管期间PCO2一直高于正常值，应用无创时效果好，17号拔除气管插管，予鼻导管吸氧3L∕min PCO2上升，插管期间镇静，17—19号间断应
用无创呼吸机辅助呼吸，19号上午转出，早晨血气示PCO250.7mmHg，PO255.2mmHg 电解质比较;Na+有偏低逐渐正常得到纠正；K+ 一直偏低，最低为2.4mmol∕L血糖入科后在7—11 mmol∕波动；C反应蛋白一直偏高，最高为10号57.95mg∕L13号52.11mg∕L从入科一直应用头孢哌酮舒巴坦，6—10号应用左克（10号停）—12号追加激素，12号停激素改用万古霉素，13号又用激素到19号。8号痰培养：大量烟曲霉菌用伏立康唑；体温37—38℃12号最高38。胸片：肺气肿合并感染（9号、12号）血凝、肝肾功正常、D二聚体0.9 mg∕L8—14号：频发室早，遂查ECG、心肌四项BNP1218 mg∕ml暂不支持心衰，予利多卡因2mg∕min持续泵入至到19号8—19号一直予特布他林、布地奈德、异丙托溴铵一天三次雾化8—19号尿量欠佳一直持续应用速尿7、10、13、16号四次灌肠通便8—18号：肠内营养，18号呕吐两次停能全力改胃肠减压至19号其他用药：极化液、丹红、低分子肝素钠、胸腺肽、曲马多（两次） 提出以下护理问题及措施： 一、焦虑1、病人严重焦虑时，应将其安置在安静舒适的房间，避免干扰，专人看护2、密切观察躯体情况的变化并记录，做好心理护理3、向其讲明激烈的情绪对身体的影响，让病人从主观上控制情绪反应，注意对生命体征的严密监护4、平时运用良好的交流技巧。注意倾听病人的主诉，允许病人有适量的精情绪宣泄，以防恶劣情绪爆发 二、活动无耐力 1、心理护理：强调坚持康复锻炼的重要性，以取得主动配合，树立战胜疾病的信心
护理疑难病例讨论 时间：主持人： 地点： 参加人员： 一例糖尿病足、高血压患者的疑难病例讨论 护士长：疑难患者的护理是我们护理工作的重点，为进一步提高疑难病人的护理水平，今天我们组织一次疑难病例讨论。希望大家能够积极参与，相互学习，相互交流，从而提高我们对疑难患者的护理水平。下面请责任护士汇报简要病史。 周春蓉：患者叶孔会,女,82岁,因“反复左下肢皮肤破溃9月”于2015年03月26日入院。 其病史特点如下： 1.老年女性，起病缓，病程长；既往有糖尿病病史10+年； 2.入院前9月，患者行走时被轮椅碰伤左足踝，皮肤破溃，予以碘伏消毒后，未行包扎治疗。患者因左小腿疼痛，皮肤瘙痒不适，搔抓后局部表皮破溃，伤口
逐渐变大。到川北医学院就诊，行局部负压安置及创面积极换药处理，创面无明显好转，小腿前侧创面有逐渐扩大的趋势。入院前3月，患者到我院行创面治疗后，创面情况无明显好转，转入上级华西医院继续治疗，经对症治疗后，创口情况无明显好转，患者拒绝截肢术。现为继续行创口治疗回我院，门诊以“左足皮肤溃疡”收入我科。 3.查体：体温：36.5℃，脉搏：70次/分，呼吸：20次/分，血压：144/70mmHg，生命体征平稳，心肺腹未见明显异常。左小腿胫前、足背见多处皮肤破溃、坏死，无明显渗液，足趾被黑色痂壳覆盖。 4.辅查：2015年2月3日下肢血管彩超示：1.双侧股总动脉、股浅动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、右侧足背动脉斑块；2.左侧胫前动脉中下段、腘动脉、胫后动脉血流充盈差；3.右侧胫前动脉、胫后动脉、腘动脉血流充盈尚可。 诊断及依据：1、糖尿病足 2、左小腿胫前、足踝、足背慢性溃疡； 3、糖尿病 4、高血压病 依据：1）老年女性，起病缓，病程长；既往有糖尿病病史10+年；
护理疑难病例讨论记录 护理部主任： 危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。 护士长： 最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。 主管护士病例汇报： 患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，
自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-21 22：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g 抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：5×6cm2；右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：1×2 cm2。于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。。 护士长：针对该病人有哪些护理诊断？ 护士1：该患者的护理诊断如下： 1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险 2、低效型呼吸型态 3、营养失调低于机体需要量 4、有深静脉导管感染的危险
病人入院评估表 科别肝胆外科病室9 床号32 住院号D679645 一、一般资料 姓名黄柏添性别男年龄73 民族汉 职业其它籍贯广东婚姻状况已婚文化程度中学 医疗费用支付方式社会基本医疗保险家庭地址广州市南岸铁路边街11号206房 入院时间：2012-8-27 入院方式：平车 入院诊断：右侧腹股沟疝 入院原因（主诉+简要现病史）： 主诉：发现右侧腹股沟区可复性包块半天 现病史：半天前无明显诱因发现右侧腹股沟区有一包块，约鸡蛋大小。长时间站立或咳嗽时明显，用手辅助回纳。 既往病史： 有高血压病史多年，坚持药物治疗，血压控制可；2型糖尿病病史，坚持药物降糖治疗，血糖控制可；否认结核、肝炎、心脏病、出血、外伤、输血和手术史。家族史：家人体健，无类似病史。否认家族有精神病、遗传病史。 过敏史：无 二、生活状况及自理程度 1.饮食 基本膳食：普食食欲：正常近期体重变化：无 2.睡眠/休息型态 睡眠：正常辅助睡眠：无 3.排泄型态 大便：正常小便：正常
4.烟酒嗜好 吸烟：无饮酒：无 5.活动 自理：全部辅助工具：无 三、体格检查 T 36.2℃P 86次/分R 20次/分BP 111/83mmHg 身高170 cm 体重卧床 1.神经系统 意识状态：清醒定向力：准确语言表达：清楚 2.皮肤黏膜 皮肤颜色：正常皮肤湿度：正常完整性：完整口腔黏膜：正常3．呼吸系统 呼吸方式：自主呼吸节律：规则呼吸困难：无咳痰：无 4.循环系统 心律：规则水肿：无 5.消化系统 胃肠道反应：无恶心腹部：软肠鸣音：正常，4 次/分 引流管：无造瘘口：无 6.认知/感受型态 疼痛：无视力：正常听力：正常 触觉：正常嗅觉：正常思维：正常 四、心理社会方面 1.情绪状态：镇静 2.家庭关系：和睦 3.遇到困难最愿先谁倾诉：子女
时间：2010年1月26日 地点：神经外科的会议室 参加人员：高淑红副主任、林白浪副主任、张玉娟科护士长、赖云青科护士长、翁秀珍等外科系统等护士长、神经外科全体护士及实习生。 责任护士谢海玲介绍病历： ICU- 4床，患者，黄性婉，女性， 48岁，入院诊断：1.右侧外囊脑出血2.高血压病三级。患者因“突发头晕，左侧肢体无力1小时而于是乎2010年1月25日1：30平车急诊入院。入院时患者神志呈昏睡状态，体温37℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压202/128mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右侧轻度面瘫。头颅CT检查示：右侧外囊脑出血。入院即开通静脉通路，静脉滴注％氯化钠注射液250ml加硝酸甘油20mg，每分钟10滴，告病重，输液，止血，脱水等治疗，做好术前各项准备，如备皮，导尿，抽血配血。于2：10送手术室在全麻下行脑内血肿清除术加去骨瓣减压术，过程顺利，于10：50术毕安返病房，麻醉未清醒，头部留置一条引流管，引血性液体。今天是术后第一天，患者神志清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右侧轻度面瘫，左侧偏瘫，持续，静脉滴注％氯化钠注射液250ml加硝酸甘油20mg，每分钟10-20滴，血压控制在140～170/100～110mmHg，准确及时执行医嘱，做好各项基础护理，全身受压皮肤完好。 何春暖主管护士：患者有发生脑疝的危险主要与颅内压增高（脑出血，脑水肿）有关，密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸变化、心电监护，给予低流量吸氧2L/min，抬高床头15°～30°。 谢燕护师：术后脑水肿高峰期是术后24～72小时，密切观察神志，瞳孔，血压，脉搏，呼吸及肢体活动情况，及时发现颅内压增高三主症（头痛，呕吐，视乳头水肿），急性期可有血压升高，心率减慢，呼吸深慢等症状。出现以上典型症状时，对病情的恢复不利，若是能发现于病情的早期，譬如：瞳孔的观察，瞳孔受压后一般先缩小，如果压力不解除或越来越大，时间过长，超过代偿能力，导致瞳孔散大。因此，我们发现病情变化要及时报告治疗，对病情的恢复有利。 陈才奋主管护师：颅内压增高患者有头痛，体位应抬高床头15°～30°，即使患者有休克情况也不可采取垂头仰卧式，持续吸氧或间断吸氧，控制液体摄入量，输液以维持出入量平衡为度，病情观察密切观察意识状态、生命体征、瞳孔等变化，协助做好生活护理。 赖云青科护士长：降低颅内压骤然升高的护理，保持病房安静、绝对卧床休息，尽量减小搬运患者的次数。避免胸内压或腹内压上升，尽可能地预防患者的
护理病例讨论记录模板 日期：2011年 12月6 日时间16：00 地点：ICU 护理站 主持人：***主管护师（护士长） 主题：疑难病例□ 危重病例□ 重大手术病例□ 主讲人：孟繁红 记录人：*** 参加人员：主管护师： 护师： 护士： 内容记录： 一、主持人发言：1、介绍病例讨论目的 二、责任护士汇报病史： 1、简要病史： 一般资料：床号：4 患者姓名：栾仲杰性别：男年龄：88 住院号： 337097 入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？ 简要病例汇报： (患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。
2、查体：T P R BP 神志，精神，阳性体征。(T ：37.2 度。 P ： 128次/分。BP:178/110mmHg R 25次/分，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分分。呼吸略促，口唇发绀，颈软，无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音，心律128次/分，律齐。腹软，腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱，肌力无法测 3、既往史：(无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史 4、辅助检查：头颅、胸廓CT 检查示：脑萎缩，陈旧性肺结核，双下肺炎症。 5、入院后主要医嘱：（入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气 吸入升|？分（鼻导管）禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。 6、病人住院后的病情演变及治疗与护理，今天是住院第几天，病情如何？ （今天是住院第三天，24小时排出尿量约1100毫升，经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻，地高辛0.125mgmgbidiv. 心电监测示：现心率由120次/分降至84次/分，仍纤颤。血压110/70mmHg,饮食，睡眠仍差，护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。） 7、护理诊断与护理措施、评价 1. 焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。 护理措施：（1）向病人讲解疾病的相关知识。 （2）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。 3. 生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关
护理病例讨论记录 时间：2010年1月26日地点：神经外科的会议室参加人员：高淑红副主任、林白浪副主任、张玉娟科护士长、赖云青科护士长、翁秀珍等外科系统等护士长、神经外科全体护士及实习生。 责任护士谢海玲介绍病历： ICU- 4 床，患者，黄性婉，女性，48 岁，入院诊断：1.右侧外囊脑出血 2. 高血压病三级。患者因“突发头晕，左侧肢体无力 1 小时而于是乎2010 年1 月25日1: 30平车急诊入院。入院时患者神志呈昏睡状态，体温37C，脉搏84 次/分，呼吸18次/分，血压202/128mmHg双侧瞳孔等大等圆，直径3mm对光反射存在，右侧轻度面瘫。头颅CT检查示：右侧外囊脑出血。入院即开通静脉通路，静脉滴注0.9 %氯化钠注射液250ml加硝酸甘油20mg每分钟10滴，告病重，输液，止血，脱水等治疗，做好术前各项准备，如备皮，导尿，抽血配血。于2：10 送手术室在全麻下行脑内血肿清除术加去骨瓣减压术，过程顺利，于10：50 术毕安返病房，麻醉未清醒，头部留置一条引流管，引血性液体。今天是术后第一天，患者神志清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm对光反射存在， 右侧轻度面瘫，左侧偏瘫，持续，静脉滴注0.9 %氯化钠注射液250ml加硝酸甘油20mg 每分钟10-20滴，血压控制在140?170/100?110mmH，准确及时执行医嘱，做好各项基础护理，全身受压皮肤完好。 何春暖主管护士：患者有发生脑疝的危险主要与颅内压增高（脑出血，脑水肿）有关，密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸变化、心电监护，给予低流量吸氧 2L/min，抬高床头15°?30 °。 谢燕护师：术后脑水肿高峰期是术后24?72 小时，密切观察神志，瞳孔，血压，脉搏，呼吸及肢体活动情况，及时发现颅内压增高三主症（头痛，呕吐，视乳头水肿），急性期可有血压升高，心率减慢，呼吸深慢等症状。出现以上典型症状时，对病情的恢复不利，若是能发现于病情的早期，譬如：瞳孔的观察，瞳孔受压后一般先缩小，如果压力不解除或越来越大，时间过长，超过代偿能力，导致瞳孔散大。因此，我们发现病情变化要及时报告治疗，对病情的恢复有利。 陈才奋主管护师：颅内压增高患者有头痛，体位应抬高床头15°?30°，即使患者有休克情况也不可采取垂头仰卧式，持续吸氧或间断吸氧，控制液体摄入量，输液以维持出入量平衡为度，病情观察密切观察意识状态、生命体征、瞳孔等变化，协助做好生活
徐州市中心医院 护理疑难病例讨论记录
疾病，还要积极治疗患者的心理问题。提高患者对疾病的认识通过医务人员的健康宣教，让扩张型心肌病患者对疾病有一个正确客观的认识，建立起积极的治疗心态，树立起战胜疾病的信心，消除消极悲观的意识，初步解决患者焦虑、抑郁情绪等不良心理状态。建立良好的护患关系由于多数扩张型心肌病患者存在较严重的心理问题，对家人，朋友以及医护人员多会存在抵触情绪，对此，护理工作人员应以患者为中心，懂得倾听患者倾诉，善于与患者沟通，耐心的讲解疾病知识，指导饮食，为患者合理安排时间表，让患者实现自我价值。从而调整心态，以积极的态度面对疾病。加强护患配合以患者的角度去理解分析问题，在经济方面为患者减轻负担，在保证治疗效果的基础上，减少治疗费用，避免让经济问题成为影响患者心理状态的因素。扩张型心肌病是一种慢性疾病，病因复杂，临床表现复杂，作为医护人员，不仅要掌握医学理论指导和护理技术，还要在人文社会学方面多给予患者关怀才能有利于患者的康复。 毕秀秀：患者的疾病具有无法治愈的特点，所以患者都要在携带疾病的条件下继续生活，针对于这一问题，治疗的同时实施一定的健康教育工作是非常重要的。饮食上患者要控制日常盐的摄取量，但要根据电解质结果动态调整，禁烟酒，摄取一定量的维生素。根据心功能选择合理的活动方式，避免发生患者疲劳、呼吸困难等，提前了解天气变化，注意保暖，预防上呼吸道感染，养成有规律的生活作息习惯，定期清洁肌肤，勤换衣物增加舒适度，调节好情绪。严格按照医生的嘱咐来用药，正确了解每种药物在服用后可能带来的副作用，正确科学的接受药物疗法，能够有效缓解患者病情症状，提高心衰患者的生命健康水平。不过，有些药物在服用之后，会造成一系列的不良反应，从而对患者的生命健康带来不可忽略的威胁【5】。所以说患有心衰疾病的患者在服用药物的过程中正确了解药物可能会到来的副作用是非常重要的，患者服用胺碘酮，不良反应有口干、恶心、呕吐、便秘、腹胀、食欲不振、失眠、多梦、头昏、头痛、视力模糊、眼眶痛、感觉异常、共济失调、震颤、角膜微小沉淀，偶可影响视力。少数有皮肤呈石板蓝样色素沉着、甲状腺功能紊乱、肺泡炎、肺纤维化、肝肾功能暂时性损害。患者服用华法林，而胺碘酮有加强双香豆素及华法林的抗凝作用，使凝血酶原时间延长，易致出血，所以患者要加强观察自己有无黑便、血尿、咳血，吐血、瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻衄、伤口出血经久不愈等，所以发现异常要及时就医。患者还要知道芒果、大蒜、鱼油、葡萄柚、丹参、当归、银杏、黄连会增加华法林抗凝作用，绿叶蔬菜（如菠菜、油菜、韭菜）、花菜、胡萝卜、蛋黄、动物肝脏、绿茶、鳄梨、豆奶、海藻等食物会减弱华法林作用，服用华法林，药量过少，药效难以发挥，药量过大，就可能会诱发出血，而这个“量”因人而异，较难把握，所以一定抽血化验，监测凝血功能的INR值（控制在 2-3），以便在最小剂量、最小副作用的前提下，得到最佳的抗凝效果，所以患者要定期到
. 护理疑难病例讨论记录 护理部主任： 危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。 护士长： 最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。 主管护士病例汇报： 患者王刚，男，52岁。因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原因 待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史：14年前因车祸伤及颈椎 及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。本次入院查体：患者神志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，. .
自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。患者于2011-10-21 22：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g 抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴2；右髌骨外侧发生炎性浸润期×6cm发生浅度溃疡期压疮，范围：52。于2011-09-231压疮，范围：×2 cm经右颈外侧行深静脉置管。病例汇报完毕。。 护士长：针对该病人有哪些护理诊断？ 护士1：该患者的护理诊断如下： 1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险 2、低效型呼吸型态 3、营养失调低于机体需要量 4、有深静脉导管感染的危险 . .