梗阻性黄疸(胰头癌)
[简要病史]男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月
［疾病诊断］梗阻性黄疸(胰头癌)
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①有无肝炎接触xx，药物中毒xx2分
②是否伴有腹痛或腰背痛2分
③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况2分
④是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色1分
2、诊疗经过(3分)
①内科、传染科诊疗情况2分
②影像学诊断情况1分
(二)、相关病史(3分)
①肝炎、肝硬变xx1分
②胆道疾病xx1分
③药物过敏史1分
xx骨关节炎
[简要病史]女性，56岁，左膝关节痛，反复发作，加重3年［疾病诊断］xx骨关节炎
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系2分
②有无关节功能受限及程度2分
③有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声或磨擦感2分
④是否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等1分
2、诊疗经过(3分)
①影像学检查和化验检查结果1分
②全身或局部用药情况及效果1分
③局部理疗情况1分
(二)、相关病史(3分)
①膝关节外伤xx，手术xx1分
②结核病xx1分
③风湿或类风湿病xx1
右膝化脓性关节炎
[简要病史]男性,8岁,突发寒战高热，伴右膝关节肿痛三天［疾病诊断］右膝化脓性关节炎
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①有无右膝外伤xx2分
②发热高度，有无其他部位感染性疾病2分
③右膝关节疼痛程度，与关节姿势和活动的关系2分
④有无游走性关节疼痛1分
2、诊疗经过(3分)
①实验室检查情况：
血常规,血培养,关节液检查等1分
②影像学检查：
膝X线片1分
③治疗经过，用药及疗效1分
(二)、相关病史(3分)
①结核病及接触xx1分
②风湿或类风湿病xx1分
③药物过敏史1分
梗阻性黄疸
[简要病史]女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天［疾病诊断］梗阻性黄疸
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①有无肝炎接触xx，药物中毒xx2分
②是否伴有腹痛或腰背痛及发热xx2分
③是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄2分
④食欲，体重和睡眠情况1分
2、诊疗经过(3分)
①内科、传染科诊疗情况2分
②影像学诊断情况1分
(二)、相关病史(3分)
①肝胆系统疾病xx1分
②胃十二指肠病史1分
③药物过敏史1分
备注：
手术证实：
壶腹周围癌
胆总管结石并发感染
简要病史］女性，44岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2天。［疾病诊断］胆总管结石并发感染
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①腹痛发作情况(部位，性质是否向右肩部放射)2分
②是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变2分
③发热类型、程度，是否伴有寒战2分
④有无肝炎接触xx，药物中毒xx1分
2、诊疗经过(3分)
①急诊诊治情况1分
②血尿便与黄疸有关的检查结果1分
③影像学诊断情况1分
(二)、相关病史(3分)
①肝胆系统疾病xx1分
②有无上腹部手术xx1分
③药物过敏史1分
急性胰腺炎
[简要病史]男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时［疾病诊断］急性胰腺炎
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①腹痛发作情况：
部位及放射部位、性质、程度2分
②有无进食油腻饮食或饮酒xx2分
③是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀2分
④二便情况1分
2、诊疗经过(3分)
①内科诊治过程1分
②血常规、淀粉酶检查结果1分
③影像学诊断情况1分
(二)、相关病史(3分)
①胆道系统疾患xx1分
②胃炎和溃疡病xx1分
③酒精性肝病史及药物过敏史1分
溃疡病穿孔
[简要病史]男性，40岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心2年，突发上腹剧痛4小时［疾病诊断］溃疡病穿孔
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系2分
②剧痛发作诱因（生活规律、情绪变化等）及伴发症状2分
③饮食、睡眠、体重、二便等情况2分
④近日上腹部症状有无加重1分
2、诊疗经过(3分)
①“胃痛”诊疗情况2分
②X线诊断和胃镜检查所见1分
(二)、相关病史(3分)
①高血压、胃肠疾病及家族史1分
②胆道疾病xx1分
③药物过敏史1分
急性阑尾炎
[简要病史]女性，30岁，右下腹痛伴恶心一天
［疾病诊断］急性阑尾炎
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①腹痛部位及放射部位、性质、程度，有无转移性腹痛2分
②诱发因素及伴随症状（发烧、恶心、呕吐）2分
③二便（有无腹泻、尿频、尿急、尿痛）及月经情况2分
④有无类似发作xx1分
2、诊疗经过(3分)
①其他科室诊疗情况2分
②血、尿、便常规结果1分
(二)、相关病史(3分)
①胃肠道病史1分
②尿路结石xx1分
③妇科病xx1分
异位妊娠
[简要病史]
[简要病史]女性，29岁，阴道少量出血，间歇性下腹剧痛6小时［疾病诊断］异位妊娠
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①腹痛部位及放射、性质、程度、发作情况，有无下坠感等2分
②月经、婚姻生产xx，末次月经情况2分
③诱发因素及有无头晕、乏力、恶心、出汗等伴随症状2分
④进食和二便情况1分
2、诊疗经过(3分)
①内外科诊疗情况1分
②是否作过妇科检查1分
③腹部影像学诊断情况1分
(二)、相关病史(3分)
①有无急腹症xx1分
②溃疡病及胆道疾病xx1分
③药物过敏史1分
肠梗阻(粘连性，完全性)
[简要病史]
男性，25
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①疼痛部位、程度及性质2分
②是否伴有腹胀、肠鸣2分
③有无脱水、少尿、发热、感染症状2分
④有无腹部手术xx1分
2、诊疗经过(3分)
①急诊诊疗情况2分
②腹部影像学诊断情况1分
(二)、相关病史(3分)
①胃肠道病xx、蛔虫感染xx2分
②药物过敏史1分岁，急性腹痛，呕吐，停止排便排气2天［疾病诊断］肠梗阻(粘连性，完全性)
胆囊结石
[简要病史]男性，63岁，右上腹间歇疼痛6年，加重2周［疾病诊断］胆囊结石
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①疼痛发作时间，诱因，是否饱食后发作2分
②疼痛程度、性质，是否向腰背部放射2分
③是否伴有黄疸、发热、恶心、呕吐等2分
④食欲、二便、体重有无变化1分
2、诊疗经过(3分)
①发作后诊疗情况2分
②影像学诊断情况1分
(二)、相关病史(3分)
①胃十二指肠溃疡病xx1分
②肝及泌尿系疾病xx1分
③药物过敏史1分
胃癌
[简要病史]60岁，上腹隐痛不适2个月，呕血1天［疾病诊断］胃癌
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①呕血诱因、性质、量，是否与胃液相混2分
②隐痛性质、程度、放射，是否与进食有关2分
③是否伴有食欲不振、消瘦、乏力2分
④饮食习惯、二便情况，有无黑便史1分
2、诊疗经过(3分)
①内科诊治情况2分
②影像学检查和内镜检查结果1分
(二)、相关病史(3分)
①溃疡病和胃肠道疾病xx1分
②肝胆胰等上腹部脏器疾病xx1分
③用药情况及药物过敏史1分
幽门梗阻(胃十二指肠溃疡并发)
简要病史］男性，42岁，反复上腹胀满2个月，伴呕吐2周
［疾病诊断］幽门梗阻(胃十二指肠溃疡并发)
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①呕吐时间、次数及与腹胀关系，呕吐物的性质、气味和容量3分
②诱发因素及伴随症状（有无口渴、尿少、乏力、手足搐搦等）3分
③发病后进食，睡眠，二便及体重改变情况1分
2、诊疗经过(3分)
①上消化道造影，胃镜检查结果2分
②内科治疗情况1分
(二)、相关病史(3分)
①胃、肝、胆病史2分
②药物过敏史1分
肝硬变门脉高压，食管静脉曲张破裂出血
[简要病史]女性,50岁,腹胀伴轻度黄疸半年，大量呕血1天
［疾病诊断］肝硬变门脉高压，食管静脉曲张破裂出血
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①呕血的性质、量、次数2分
②是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗及黑便等2分
③肝炎、肝硬化病史及饮酒史，血吸虫病史1分
③发病后有无食欲减退、二便颜色变化、皮肤瘙痒体重改变1分
⑤此次发病之诱因1分
2、诊疗经过(3分)
①原有疾患(肝病)诊疗情况1分
②此次发病后处理经过1分
③是否做过上消化道造影1分
(二)、相关病史(3分)
①胃部疾病xx1分
②胆道疾病xx1分
③药物过敏史1分
结肠癌
[简要病史]男性，50岁，头晕，乏力3个月，暗红色血便2周
［疾病诊断］结肠癌
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①血便性质与量、次数2分
②伴随症状（腹痛、腹胀、腹部包块）2分
③是否伴有大便习惯改变2分
④是否伴有消瘦乏力，食欲下降，头晕心悸及小便情况1分
2、诊疗经过(3分)
①内科、传染科诊疗情况1分
②血红蛋白，大便潜血和消化道造影，内窥镜检查情况2分(二)、相关病史(3分)
①胃十二指肠疾病、胃肠息肉病史1分
②肝胆疾病xx1分
③药物xxxx或抗凝药物应用xx1分
直肠癌
[简要病史]男性，67岁，大便带血，伴排便不尽感1个月［疾病诊断］直肠癌
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①大便性状、次数，便血色泽、血量2分
②伴随症状：
腹胀、腹痛和下坠感2分
③是否伴有消瘦、头晕、乏力、食欲不振等情况2分
④xx及睡眠情况1分
2、诊疗经过(3分)
①内科药物治疗有无效果2分
②检查情况(血红蛋白，大便潜血，肛肠检查)1分
(二)、相关病史(3分)
①肠道炎症xx1分
②既往肛肠炎症及息肉xx1分
③药物过敏史1分
内痔出血
[简要病史]男性，30岁，大便带鲜血3天
［疾病诊断］内痔出血
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①便血情况(量、次数、性质)2分
②诱发因素及有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等伴随症状2分
③有无大便习惯改变2分
④食欲、xx、睡眠和体重情况1分
2、诊疗经过(3分)
①内科诊疗情况2分
②肛肠治疗效果1分
(二)、相关病史(3分)
①肛肠病xx2分
②药物过敏史1分
左上肺癌(病理证实：
鳞癌)
[简要病史]男性，58岁，间断痰中带血点伴干咳1个月
［疾病诊断］左上肺癌(病理证实：
鳞癌)
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①血痰特征？量多少？2分
②是否伴有刺激性咳嗽、脓痰、气促、胸痛、发烧2分
③是否伴有声音嘶哑、头痛、上肢肩背腰等疼痛、肝区疼痛、吞咽困难2分④是否伴有食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况1分
2、诊疗经过(3分)
①抗生素或抗结核治疗情况，痰细胞检查情况，支气管镜检查情况2分②影像学诊断情况，主要为胸部X片和CT1分
(二)、相关病史(3分)
①吸烟史，职业史，石棉、放射性接触史2分
②药物过敏史1分
支气管扩张(右中下叶病变)
[简要病史]女性，28岁，间断性大咯血，伴有脓痰一周
［疾病诊断］支气管扩张(右中下叶病变)
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①咯血特征、量、次数、颜色2分
②诱发因素，是否有咳嗽、发烧、胸痛伴随症状。2分
③脓痰的气味、颜色、量及其与体位改变之间的关系2分
④是否伴有贫血、营养不良、杵状指、以及食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况1分
2、诊疗经过(3分)
①主要抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情况1分
②影像学诊断情况(胸部X片，支气管造影-支扩部位、范围、性状，支气管镜检查-咯血来源等1分
③既往肺部感染史，咯血史及其治疗情况1分
(二)、相关病史(3分)
①药物过敏史1分
②结核xx、哮喘xx、肺源性心脏病xx2分
甲状腺功能亢进
简要病史］男性，50岁，消瘦，畏热半年，性情急燥伴心悸2个月［疾病诊断］甲状腺功能亢进
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①食欲及进食量、体重变化2分
②半年来有无颈部增粗、眼球突出表现2分
③性情改变、心悸、气促等2分
④二便及睡眠情况1分
2、诊疗经过(3分)
①是否测过心率、血压1分
②甲状腺功能测定结果1分
③用过何种药物治疗及效果1分
(二)、相关病史(3分)
①既往有无甲状腺肿大史1分
②糖尿病、结核病及肿瘤病史1分
③药物xx与家族史1分
肾癌(右)
[简要病史]男性，54岁，间歇无痛肉眼血尿2个月［疾病诊断］肾癌(右)
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
①血尿特点(全程、初始或终末，有无血块及诱因)2分
②是否伴有腰腹肿块，疼痛或肾绞痛2分
③是否伴有低热、盗汗、高血压2分
④食欲、大便、睡眠、体重变化1分
2、诊疗经过(3分)
①体格检查情况(肾区肿块，有无精索静脉曲张)1分
②影像学诊断情况1分
③药物治疗效果1分
(二)、相关病史(3分)
①家族癌症病史1分
②结核病xx、尿路结石xx1分
③药物过敏史1分
牙周脓肿
[简要病史]女性，60岁，4天来发热伴牙痛
［疾病诊断］牙周脓肿
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①试表，体温多少度？是否持续发热？有无寒战？2分
②牙痛的性质和特点：
包括自发性痛、阵发性痛、疼痛强度、是否放射，与冷热或咀嚼的关系，疼痛部位2分
③发病诱因、伴随症状2分
④饮食、睡眠、二便、体重变化情况2分
2、诊疗经过（2分）
①是否到医院看过？作过哪些检查？1分
②治疗情况如何？1分
(二)相关病史(3分)
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其他病史：
既往是否有龋齿、牙齿松动、牙龈肿等病史2分急性化脓性扁桃体炎
[简要病史]男性，25岁，2天来发热伴咽痛
［疾病诊断］急性化脓性扁桃体炎
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①试表，体温多少度？是否持续发热？有无寒战？2分
②咽痛性质及与吞咽的关系，发病诱因及伴随症状2分
③有无打喷嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶？2分
④饮食、睡眠、二便和体重变化情况2分
2、诊疗经过（2分）
①是否到医院看过？作过哪些检查？1分
②服用过何种药物？效果如何？1分
(二)其他有关病史（3分）
1、药物过敏史1.5分
2、与该病有关的其他病史：
既往类似病xx，耳鼻喉科疾病xx1.5分
急性上呼吸道感染
[简要病史]男性，20岁，2天来发热伴鼻塞
［疾病诊断］急性上呼吸道感染
［问诊内容要点］
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①试表，体温多少度？是否持续发热？有无寒战？2分
②鼻塞的性质和鼻分泌物情况2分
③发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状2分
④饮食、睡眠、二便，体重变化情况2分
2、诊疗经过(2分)
住院患者病情评估表
住院患者病情再评估表
的风是有灵性的，依着风的眼眸，我看到了那一株株桃花读信的倩影，在桃林深处，紫色的青藤爬满那个小屋。我的小城，桃花已然开成海，像是一场粉色的春梦。是否，可以赴一场最美的相逢，如是，便不负曾经许下的约定。守住心底最美风景，是一种风度，一种期望。让心，随花儿轻舞，让梦，随蝶儿翩跹。 等一缕柔风载满诗意，落满我的小院，好想，牵着你的手走在花开的路上，临摹又一个春的相遇，陌上绿色蔓延，让深情的诗句落在眉弯，打开灵魂的心门，写尽情意绵绵。春雨如丝，暖了一季寒凉露出温暖，碧水映蓝天，云朵儿似乎摸到嫩草尖尖。花香十里，暗香盈袖。我们微笑着，不说话，就十分美好。 生命里，总会有一些人，渐行渐远，偶尔想起，却只是停留在文字里，那一抹淡淡的回忆。唯有春天，总那么诗意明亮，始终晕染着眉心，让涩涩的往事随风，让一些温暖的记忆温润着心房。珍惜眼前的幸福，紧握手中的暖意，面向青山绿水，一路微笑，一路行走…… 情暖山水间，盈一份诗意于心田，以云的飘逸轻盈过往，以花的姿态拥馨香满怀，以文字的杯盏邀约一曲细水长流。 煮一壶春色，与时光对语。窗前，柳枝儿发芽，玉兰含苞，时光一直绕指馨香。心念如这徐徐春风，荡漾成一片流云。春落人间，一种别样的景致美了心境，所有的疲惫与忧愁也随风而去，微笑着面对生活，用内心的那份热情，那份纯真来经营生活，来创造幸福，何尝不是一种快乐？我的流年，风过，红尘入画；雨落，缠绵入心。 行走在春天里，眼里满是明丽与清澈，一树一树的花开，细碎而芬芳；一片一片的绿地，静美而清新。嗅着阳光的味道，把自己置身于大自然中，真好！只要心足够明媚，纵然有小小的阴霾也无妨。 我们一路走来，沿途总会有美丽的风景。于喧嚣红尘中，守着心灵的一方山水。不乱于心，不困于情，不畏将来，不念过往。
题组A 姓名专业 病史采集 简要病史：女性，31岁。发热、间歇性腹痛、腹泻2天急诊就诊。 要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。 时间：11分钟。 病例分析 病历摘要： 男孩，15岁，多饮1周，恶心，呕吐2天，意识模糊2小时。 患者1周前无明显诱因出现口干、多饮，每日饮水约3500ml，饮可乐约1500ml，尿量增多，夜尿2-3次，2天前出现恶心、呕吐，呕出物为胃内容物，无腹痛、腹泻，无发热。2小时前家属发现患者意识模糊，急诊就诊。发病以来，精神差，睡眠尚可，大便正常，体重下降约5公斤。既往体健，无烟酒嗜好，喜饮含碳酸饮料。无遗传病家族史。 查体：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP90/60mmHg。身高165cm，体重50kg。神志淡漠，问答不应题。眼窝稍凹陷，皮肤干燥，弹性较差，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，甲状腺不大。呼吸深大，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾下未触及，双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb 150g/L，WBC 10.5x109/L，N0.78，Plt200x109/L，随机血糖20.0mmol/L。尿常规：尿糖（+++），酮体（+++），尿蛋白（-），尿亚硝酸盐（+++），尿沉渣镜检WBC 20-30/HP。呕吐物隐血（-）。 要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟。
题组B 姓名专业 病史采集 简要病史：男性，58岁。发作性胸痛伴心悸3个月门诊就诊。 要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。 时间：11分钟。 病例分析 病历摘要： 男性，47岁。跌倒后右胸疼痛2小时，心慌、乏力1小时。 2小时前患者洗澡时滑到，右侧季肋部撞在浴缸边缘，撞伤时感觉局部有“咔嚓”声，剧烈疼痛，严重影响呼吸。休息1小时疼痛不缓解，逐渐出现心慌、乏力，头晕，眼前发黑，憋气，由他人搀扶步入急诊就诊。患者受伤后无昏厥，无意识不清，伤后未进食，未排大小便。身体其他部位没有受伤。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病病史及呼吸系统疾病史，无出凝血障碍。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。 查体：T37.2℃，P120次/分，R25次/分，BP100/60mmHg。右侧弯腰前屈被动体位。气管居中。右季肋部皮肤轻度挫伤，局部可见腋前线至腋后线第7-8肋骨区域面积3cmx3cm皮下瘀血。胸廓挤压试验阳性，可闻及骨摩擦音，无皮下气肿，右下胸部叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱，其他各区域叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率120次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb 120g/L，RBC 4.0x1012/L，WBC 11.6x109/L，分类正常，Plt287x109/L。肝肾功能正常，出凝血功能正常。 胸部正侧位X线片：右侧第八肋骨骨折伴错位，右下肺外高内低密度影。 胸部CT平扫：右侧第八肋骨骨折伴错位，胸腔下部可见弧形致密影。 要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟。
病史采集例题 一、简要病史：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：受凉、季节关系等等。(1分) 2．咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。(2分) 3．发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战? (2分) 4．伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 二、简要病史：男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因。(1分) 2．头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。(3分) 3．伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。(3分) 4．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 5．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)
病史询问（问诊） 病史询问是诊断疾病的重要步骤之一，科学的询问方法，系统全面地采集真实的病史资料,是提出临床正确诊断的前提和保证。 一、病史询问前的准备 1．步入病房,站在病人右侧,向病人问候，并作自我介绍，如“我是×医生,在您住院诊治期间对您的诊治具体负责,有什么要求、想法可向以我说明……”等等。 2．说明病史询问的意义和目的,取得病人的合作和配合。 3．消除患者的紧张、拘束心理，态度要和蔼、诚恳，耐心，病人陈述时要专心听讲。 二、一般项目询问 1．包括患者的姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、职业、就诊或入院日期。 2．病史的陈述人如果不是患者本人,还应询问与患者之间的关系。 三、主诉 患者本次就诊的主要原因及其持续时间。主诉为患者感觉最痛苦、最明显症状或（和）体征及开始出现的时间。主诉尽可能用病人自己描述的症状,而不是医生对患者症状诉说后加工的诊断术语。 四、现病史 患者从发病到就诊时疾病的全过程。 1．起病情况:包括发病的时间、地点、环境、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度。 2．病因与诱因:尽可能地了解与本次发病有关的病因,包括外伤、中毒、感染等,以及诱因包括情绪、气候、地理及生活环境、起居饮食失调等。 3．主要症状特点：包括主要症状出现的部位、性质，持续的时间和程度,缓解或加重因素。 4．病情的发展和演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。 5．伴随症状：在患者出现主要症状的基础上,又同时出现一系列的其他症状,
这些伴随出现的症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。 6．诊疗经过：患病后曾接受检查与治疗的经过，包括检查方法、时间、结果、诊断名称及治疗方法、效果、不良反应。 7．病程中的一般情况：包括发病以来患者的精神情况、体力状态、生活习惯、食欲、睡眠、体重变化、大小便情况等。 五、既往史 既往史包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史。此外，居住及生活地区的主要传染病和地方病也应记载。 六、系统回顾：九个系统 1.呼吸系统: 咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、发热、盗汗、体重减轻。 2.循环系统：心悸、气短、紫绀、心前区疼痛、呼吸困难、水肿、肝区胀痛、咯血、咯痰、头痛、晕厥。 3.消化系统：食欲改变，嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、厌油、脓血便、柏油样便、恶心、呕吐、呕血、吞咽困难、皮肤瘙痒、黄染、体力及体重的改变。 4.泌尿生殖系统：水肿、排尿困难、少尿、多尿、无尿、尿频、尿急、尿痛、夜尿、血尿、酱油色尿、尿潴留、尿失禁，腰痛，外生殖器有无溃疡、性欲改变。 5. 造血系统：乏力、头晕、眼花、耳鸣、心悸、皮肤苍白、出血点、瘀斑、血肿、肝脾及淋巴结肿大、骨骼疼痛。 6. 内分泌代谢系统：烦渴、多饮、多食、多尿、怕热、畏寒、多汗、乏力、头痛、视力模糊、心悸、水肿、肌肉震颤、痉挛、性格、智力、体格、性器官发育、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变。 7. 运动骨骼系统：骨骼发育、骨折、关节肿痛、关节强直或变形，有无肢体肌肉麻木、疼痛、萎缩、瘫痪。 8. 神经精神系统:头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、瘫痪、视力障碍、感觉及运动障碍、性格改变、定向力障碍、情绪、思维、智能、自知力。 9．免疫系统：皮疹、发热、关节疼痛、肌无力、怕光、口干、眼干、粘膜多发溃疡等。
模拟试题：病史采集例题一 简要病史：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：受凉、季节关系等等。(1分) 2．咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。(2分) 3．发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战? (2分) 4．伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 模拟试题：病史采集例题二 简要病史：男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因。(1分) 2．头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。(3分) 3．伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。(3分) 4．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 5．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：有否高血压病史及家族史，有否继发性高血压疾病的因素。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)
神经系统疾病的病史采集和检查方法 见习要求 1．掌握病史采集，病历书写方法，神经系统检查法。 2.掌握腰椎穿剌术的方法及应用。 3．阅读神经内科专科病历3-5份。 见习学时5学时 见习地点神经内科病房和示教室 见习重点 神经系统病史采集，体格检查及腰椎穿剌术。 见习内容 1．准备脑梗塞病人1例；脑出血病人1例；腰椎穿剌模型1个，腰椎穿剌包1个及相关物品。 2．内容及步骤 （1）大课内容复习（20分钟） 重点讲授重要概念、病史询问要点和体查要点、诊断要点。紧密结合大课内容，突出重点。注意询问病史的方法及技巧。观看录像：意识障碍的分类及检查方法，运动系统检查；肌力、肌张力、共济运动反射检查；深浅反射、病理反射，脑膜剌激征检查；腰椎穿剌术及脑脊液检查；腰椎穿剌术的体位及注意事项。 （2）进病房看病人，注意教学生看病人、做体查、做腰椎穿剌术（180分钟） 学生分组进病房询问病史及体格检查：以学生实践为主，训练学生接触患者和与患者交流的能力，老师进行询问病史的启发，并注意纠正不正确的体查手法，异常体征重点带教。用模型示范做腰椎穿剌术，并现场讲解适应症，禁忌症及实验室常用的化验检查。注重人文关怀。 （3）回示教室结合所看病历讨论、提问（30分钟） 报告病历摘要：以讨论为主，着重培养学生实践与理论相结合，思考问题、解决问题
的能力，注意临床思维方法的培养；请学生提出必要的辅助检查，并说明每项检查的目的，由带教老师提供相应检查项目的结果；学生归纳病人的临床特点；作出完整的诊断，并说明诊断依据及鉴别诊断；老师讲评并小结当天见习内容：以讲授为主，总结归纳本堂课学习重点，并要求完成一份病例。
第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查 [学习要求] 了解神经系统疾病的病史采集。掌握体格检查的方法。 [习题] 一、名词解释 1．Kernig征 2．运动性失语 3．weber实验 4．Honer征 二、选择题 A1型题 1．用针划过患者足部外踝足背边处，出现拇趾背屈、此反射为( ) A．Babinski征 B．Oppenheim征 C．Gordon征 D．Chaddock征 E．Schaeffer征 2．膝反射的脊髓反射中枢为( ) A．T12～L1 B．L1～L3 C．L2～L4 D．L3～L5 E．S l～S2 3．下列不属于自主神经检查的是( ) A．皮肤划纹实验 B．角膜反射 C．卧立位实验 D．眼心反射 E．竖毛实验 4．闭目难立(Romberg)征阳性提示( ) A．感觉性共济失调 B．基底节病变 C．小脑性共济失调 D．额叶性共济失调
E．前庭性共济失调 5．浅感觉检查不包括( ) A．触觉 B．振动觉 C．热觉 D．痛觉 E．冷觉 A2型题 1．男，74岁，右利手，昨日晨起家人发现其不能讲出物体的名称及家人的姓名。该患者言语障碍是( ) A．感觉性失语 B．运动性失语 C．命名性失语 D．混合性失语 E．癔病性失语 2．女性，22岁，有癫痫病史，到医院就诊时显示注意力不集中，步态不稳。血液中苯妥英钠的浓度是38mg／L，患者双眼的检查最可能出现的体征为( ) A．患者左眼外展受限 B．双眼外视时有粗大眼震 C．双眼辐辏障碍 D．视乳头水肿 E．患者上视障碍 A3／A4型题 （1-2题共用题干） 男，40岁，脑MRI示右侧内囊区小片脑梗死，现在处于疾病的恢复期，上肢屈肌和下肢伸肌张力均增高，左侧肢体能抬起床面，但不能抵抗阻力，左侧巴氏征阳性。 1．此时患者左侧肌力为几级( ) A．1级 B．2级 C．5级 D．4级 E．3级 2．患者的肌张力增高为哪种类型的肌张力增高( ) A．锥体系病变时的肌张力增高 B．小脑病变时的肌张力增高 C．多发性神经病时的肌张力增高 D．肌源性病变时的肌张力增高 E．脊髓前脚灰质炎时的肌张力增高 B1型题 （1-2题共用备选答案） A．失调样呼吸 B．长吸式呼吸 C．潮式呼吸 D．丛集式呼吸 E．中枢神经元性过度呼吸 1．广泛大脑半球损害可出现( ) 2．桥脑下部损害可出现( )
入院记录 姓名: 出生地: 性别: 常住地址: 年龄: 单位: 民族: 入院时间: 年月日时 婚况: 病史采集时间: 年月日时 职业: 病史陈述者: 发病节气可靠程度： 主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出. 现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录. 1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素. 2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度. 3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素. 4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程. 5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等. 6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,
对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出. 既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录. 感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况. 内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史. 循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史. 呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史. 消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀, 腹泻及黑便史. 泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史. 血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史. 免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史. 骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史. 神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑. 有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史. 应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形
一、现病史：包括以下 5 部分 1、根据主诉及相关鉴别询问 1）、病因、诱因 2）、主要症状的特点 3）、伴随症状 4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况） 2、诊疗经过 1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？ 2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？ 二、既往史（相关病史） 1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项） 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分 四、围绕主述来询问 单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24 岁女发热咳血结核的可能性较大，而45 岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时 如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集 的项目和内容不缺即可。 一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或 缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变
临床类病史采集试题答题纸 姓名：单位： 准考证号： 题组号： 医师（）助理医师（）（请在本人考试级别后括号内“√” 得分：监考老师签字： 答题：（请用蓝色或黑色钢笔或者圆珠笔答题） 简要病史： 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。 时间：11分钟 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 2、诊疗经过 （二）其他相关病史
现病史：包括五块 1、病因、诱因 2、主要症状的特点 3、伴随症状 4、全身状态，即发病后一般状态 5、诊疗经过 二、其它相关病史（即往史） （一）其他相关病史： 1、用药史、药物过敏史1分 2、与该病有关的其他病史、手术史（一定要提及，好多的评分标准都有此项） 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分！！ 1 条理性差、不能抓住重点 - 0.5分 2 没有围绕病情询问 - 0.5分 3 问诊语言不恰当 - 0.5分 4 暗示性问诊 - 0.5分 （围绕主述来询问）
临床类病历分析试题答题纸 姓名：___________ 单位:____________________________________________准考证号：______________________________________ 题组号: ___________ 医师（）助理医师（）（请在本人考试级别后括号内划“√”） 得分：________ 考官签名：__________ __________ ____________答题：（请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题） 一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则
执业（助理）医师考试病史采集模版 一、发热 一、现病史：1 、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：有无受凉、创伤？（2）热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？头痛、胸痛、腰痛、皮疹、腹痛（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史？ 二、疼痛 1、头痛: 一、现病史：1 、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位（强迫体位）的关系）？有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力（视神经水肿）改变、言语改变、肢体活动情况（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，头部外伤史、糖尿病史？ 2、胸痛 一、现病史：1 、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？缓解方式（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？口服硝酸甘油能否缓解？ 二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？ 3、腹痛 一、现病史：1 、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：与饮食有无关系（2）发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？伴随症状有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？ （3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？ 二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、糖尿病史、妇科病史？ 4、腰背痛 一、现病史：1 、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：外伤、劳累时间、天气、饮食（2）起病缓急，进展速度？病程？疼痛的程度、（3）伴随症状、下肢有无无力、其他脏器症状、（胆囊炎、胰腺炎的放射痛）（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史，职业，重体力劳动，体育运动员 5、关节痛& X
、现病史：包括以下5部分 1、根据主诉及相关鉴别询问 1）、病因、诱因 2）、主要症状的特点 3）、伴随症状 4）、全身状态：即发病后一般状态 （发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况） 2、诊疗经过 1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？ 2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？ 二、既往史（相关病史） 1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项） 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分 四、围绕主述来询问 单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45 岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。 一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间? 加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛岀现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？
执业医师病史采集试题精选 试题编号：001 简要病史：男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容时间：7分钟总分：15分 诊断：右下肢丹毒 一、问诊内容 现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 ①发病诱因，有否足癣，皮肤破损等 ②发热情况、具体体温，有无寒战 ③下肢皮肤红、痛的特点，如范围边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响 ④伴随症状：有无全身中毒症状 ⑤二便、饮食、睡眠情况 2.诊疗经过 ①是否到过医院就诊，作过那些检查 ②治疗情况如何 相关病史
1.有无药物过敏史 2.与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病 二、问诊技巧 条理性差、不能抓住重点 没有围绕病情询问 问诊语言不恰当 暗示性问诊 试题编号：002 简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容时间：7分钟总分：15分 诊断：风湿性关节炎 一、问诊内容 现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 ①关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛 ②关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎、皮下结节和皮肤环行红斑 ③发病前上呼吸道感染病史
④小关节有无肿痛和晨僵 ⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况 2.诊疗经过 ①是否到过医院就诊，作过那些检查 ②治疗情况如何 相关病史 1.有无药物过敏史 2.与该病有关的其他病史：既往有无结核病、风湿病史 二、问诊技巧 条理性差、不能抓住重点 没有围绕病情询问 问诊语言不恰当 暗示性问诊 试题编号：003 简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容时间：7分钟总分：15分 诊断：开放性胸外伤、右侧气胸 一、问诊内容
病历书写格式 入院记录；姓名：岀生地：；性别：常住地址：；年龄：单位：；民族：入院时间：年月日时；婚况：病史采集时间：年月日时；职业:病史陈述者：；发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按； 1. 起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病急； 2.主要症状：包括主要症状的部位，性质,持续时间； 3.病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是； 4.伴随症状：包括伴随症状 入院记录 姓名：出生地： 性别：常住地址： 年龄：单位： 民族：入院时间：年月曰时 婚况：病史采集时间：年月曰时 职业：病史陈述者： 发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按岀现的先后列岀.现病史:根据主诉分析,疾病发生，发展及诊疗过程，自此次患病岀现第一个症状开始至就诊为止一段时间，按时间先后记录. 1.起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病急缓,原因或诱因，如无明确诱因时，应当描述 患者发病时的状态，如看武打片时，特别应注意病人的心理状况和病前精神因素 2. 主要症状：包括主要症状的部位，性质,持续时间及程度
3. 病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素. 4. 伴随症状：包括伴随症状岀现的时间，特点及演变过程. 5. 诊疗过程：包括发病后治疗的主要经过，做过何种检查，检查结果，症状名称，手术方式；用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应：经治医疗机构，科室名称等. 6. 一般情况：发病后的精神与体力状态，体重,饮食,大小便等变化，对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列岀.既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病，尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问，并按时间的先后顺序记录. 感染性疾病史：有无肝炎,结核，伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病体重变化情况，有无营养障碍，多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况. 内分泌系统：有无发育畸形，性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳，肥胖等病史. 循环系统：有无心慌，胸闷,心前区压痛，头晕及晕厥病史，有无高血压史. 呼吸系统：有无慢性咳嗽，喘息，咳痰,咯血，胸痛,发热,盗汗史. 消化系统：有无食欲不振，反酸,暧气，吞咽困难，呕吐，腹痛,腹胀， 腹泻及黑便史. 泌尿系统：有无尿急，尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史. 血液系统：有无苍白，乏力，皮下瘀血及岀血点，鼻衄史. 免疫系统：季节性喘促，过敏史，是否经常岀现过敏性皮疹，荨麻疹史. 骨骼及肌肉系统：有无关节及肌肉的红，肿,热,痛和活动障碍史
贺银成病史采集例题题干 考纲要求：1.发热 2.皮肤黏膜出血 3.疼痛（头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛） 4.咳嗽与咳痰 5.咯血 6.呼吸困难7.心悸8.水肿 9恶心与呕吐10.呕血雨便血11.腹泻与便秘12黄疸 13.消瘦14无尿、少尿与多尿15尿频、尿急与尿痛16血尿 17眩晕18抽搐与惊厥19意识障碍 简要病史+要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。 一发热 1.男性，16岁。发热、咽痛伴咳嗽5天门诊就诊。 2.男性，32岁。发热件双侧颈部和腹股沟淋巴结肿大10天门诊就诊。 3.女性，28岁。发热伴面颊部红斑10天门诊就诊。 4.女性，31岁。发热、间歇性腹痛、腹泻2天急诊就诊。 5.女孩，7岁。发热3天，皮疹2天急诊就诊。 二、皮肤黏膜出血 6.男性，25岁。发现四肢皮肤紫癜5天门诊就诊。 7.女性，40岁。皮肤出血点、瘀斑伴胸骨压痛10天门诊就诊。 三、疼痛 （一）头痛 8.男性，17岁。突发眼前闪光15分钟后左侧头痛1小时急诊就诊。 9.男性，25岁。晨起突发剧烈头痛5小时，伴呕吐3小时急诊就诊。 10.男性，50岁。阵发性头痛伴呕吐10年，头痛加重6小时门诊就诊。 11.男性，68岁。剪短头痛10年，加重伴气短2天急诊就诊。既往患有“高血压”10年，不规则服药治疗。 （二）头痛 １２.男性，３９岁。楼上坠落后，右侧胸痛伴呼吸困难１小时，急诊入院。
13.女性，24岁。乘车时发生车祸致左侧胸痛伴憋气半小时急诊入院 14.男性，74岁。胸痛伴心悸4年，加重1小时急诊就诊。 15.男性，56岁。发作性胸痛1年，活动后新短10天门诊就诊。患“糖尿病”5年。 16.男性，45岁。发热、咳嗽、胸痛2周，胸闷2天门诊就诊。 17.男性，63岁，反复心前区疼痛半年，加重伴气短1天门诊就诊。 18.女性，26岁。发热、胸痛5天。胸部X线片示“右侧少量胸腔积液”。 （三）腹痛 19.男性，45岁。腹痛3天，停止排起、排便2天急诊就诊。 20.男性，22岁。腹痛伴恶心6小时，手抚右下腹急诊就诊。 21.女性，13岁。腹痛伴低热、盗汗6个月门诊就诊。 22.女性，45岁。右上腹绞痛3小时急诊就诊。既往有“胆石病”病史3年。 23.患者，男性，35岁。上腹饥饿痛1周门诊就诊。 24.男性，32岁。间歇性上腹痛2年，突发上腹剧痛并迅速波及全腹3小时急诊就诊。 25.女性，20岁。上腹灼热感、胀痛3天门诊就诊。 26.男性，36岁。反复发作上腹痛2年，再发伴呕吐3天急诊就诊。 27.男性，45岁。左上腹痛伴腹胀5小时急诊就诊， 28.女性，36岁，突发右下腹痛伴恶心、呕吐2小时急诊就诊。曾有“妇科良性肿瘤”病史。（四）关节痛 29.女孩，11岁。右膝关节痛伴高热3天急诊就诊。 30.女性，48岁。多关节疼痛6个月门诊就诊。既往出现头枕部皮下结节2年。 31.女性，18岁。关节痛伴面颊部红斑10天门诊就诊。
时间：2014/3/26 内容：儿保病例书写示范 流程：观摩病史采集过程，了解病例书写要点，掌握病例书写格式。 儿保病例：是门诊病例；涉及生长发育中的问题，。 记录： 一般情况：时间、姓名、性别、年龄等【占一行】 主诉：可以不是症状或体征，可仅为体检；无症状与体征的时间相对应。如：词汇量少；不会说话。 现病史：有疾病或发育落后，应将家长描述的异常写在现病史中； 若无疾病或正常儿童体检，可直接跳过。 个人史： 出生史：第几胎G第几产P；出生体重；是否足月；生长发育；有无产伤窒息；母亲孕期情况；Apgar评分等。 如G1P1，为第一次怀孕，第一次生产。G3P2，表示其中有一次流产，应详细询问。 喂养史：方式；次数；量；断母乳时间；添加辅食情况；种类；量；食欲及进食技能，大小便情况。 年长儿需了解有无偏食，挑食及零食情况。 生长发育史：体格生长：过去生长情况，萌芽，过往资料； 神经心理发育【四大能区】﹤3Y，描述课达到水平，﹥3Y，学校表现，合群，成绩。 预防接种史：记录常规和非常规疫苗接种史。 既往史：既往疾病。 过敏史：药物及食物。 家族史：注意有无神经心理发育异常，身材问题，遗传代谢性疾病等，详细询问。 体格检查：一般测量：W,L,HC,CC,R,P,BP等 一般情况：营养发育水平，表情，反应，姿势，语言能力，皮肤，皮下组织，淋巴结，五官，口腔。 评价：体格生长发育：水平，速度，匀称度。 神经心理发育：正常、异常、可疑。 膳食评价：营养性疾病需要。 处理：检查、指导【N月后随访】 诊断/结论：XXXXX 签名：XX/XXX Note:黄色标注的Title不用写出，直接描述正常或异常的及重要检查的阴性表现。营养不良包括：低体重、消瘦、生长迟滞。二抬四翻六坐八爬周岁走，三玩手五抓物七换手九对指。
病史采集例题(试题及 答案)
病史采集例题 一、简要病史：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：受凉、季节关系等等。(1分) 2．咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。(2分) 3．发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战? (2分) 4．伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 二、简要病史：男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因。(1分)
2．头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。(3分) 3．伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。(3分) 4．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 5．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：有否高血压病史及家族史，有否继发性高血压疾病的因素。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 题目: 三、简要病史：男性，60岁，阵发性胸骨后疼痛一个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史 内容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：同劳累的关系。(1分) 2．胸痛部位(心前区、胸骨后)，疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。(3分) 3．胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。(2分) 4．伴随症状，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 四、简要病史：男性，28岁，右下腹痛伴恶心一天。
梗阻性黄疸(胰头癌) [简要病史]男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月 ［疾病诊断］梗阻性黄疸(胰头癌) ［问诊内容要点］ (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①有无肝炎接触史，药物中毒史2分 ②是否伴有腹痛或腰背痛2分 ③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况2分 ④是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色1分 2、诊疗经过(3分) ①内科、传染科诊疗情况2分 ②影像学诊断情况1分 (二)、相关病史(3分) ①肝炎、肝硬变史1分 ②胆道疾病史1分 ③药物过敏史1分 左膝骨关节炎 [简要病史]女性，56岁，左膝关节痛，反复发作，加重3年 ［疾病诊断］左膝骨关节炎 ［问诊内容要点］ (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系2分 ②有无关节功能受限及程度2分 ③有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声或磨擦感2分 ④是否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等1分 2、诊疗经过(3分) ①影像学检查和化验检查结果1分 ②全身或局部用药情况及效果1分 ③局部理疗情况1分 (二)、相关病史(3分) ①膝关节外伤史，手术史1分 ②结核病史1分 ③风湿或类风湿病史1 右膝化脓性关节炎 [简要病史]男性,8岁,突发寒战高热，伴右膝关节肿痛三天 ［疾病诊断］右膝化脓性关节炎
［问诊内容要点］ (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①有无右膝外伤史2分 ②发热高度，有无其他部位感染性疾病2分 ③右膝关节疼痛程度，与关节姿势和活动的关系2分 ④有无游走性关节疼痛1分 2、诊疗经过(3分) ①实验室检查情况：血常规,血培养,关节液检查等1分 ②影像学检查：膝X线片1分 ③治疗经过，用药及疗效1分 (二)、相关病史(3分) ①结核病及接触史1分 ②风湿或类风湿病史1分 ③药物过敏史1分 梗阻性黄疸 [简要病史]女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天［疾病诊断］梗阻性黄疸 ［问诊内容要点］ (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①有无肝炎接触史，药物中毒史2分 ②是否伴有腹痛或腰背痛及发热史2分 ③是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄2分 ④食欲，体重和睡眠情况1分 2、诊疗经过(3分) ①内科、传染科诊疗情况2分 ②影像学诊断情况1分 (二)、相关病史(3分) ①肝胆系统疾病史1分 ②胃十二指肠病史1分 ③药物过敏史1分 备注：手术证实：壶腹周围癌 胆总管结石并发感染 简要病史］女性，44岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2天。 ［疾病诊断］胆总管结石并发感染 ［问诊内容要点］ (一)、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①腹痛发作情况(部位，性质是否向右肩部放射)2分
住院病历书写基本规范 住院病历书写内容及要求 住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、 特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。 入院记录内容及要求 入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料， 并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出 院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应 于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。 （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。 1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。 2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7 岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。 3、入院情况分为一般、急诊、危重。 4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。 （二）入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。 （三）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20 个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上__________ 不能用诊断名称代替主诉。特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可