未足月胎膜早破的治疗进展
孙立军
(天津市宝坻区妇幼医院妇产科 天津宝坻 301800)
[关键词] 未足月胎膜早破 期待疗法 羊膜腔封闭
[中图分类号] R714.433 [文献标识码] A
[文章编号] 1008-6633(2009)01-033-03
未足月胎膜早破(p r e t e r m p r e m a t u r er u p t u r eo f t h em e m-b r a n e s,P P R O M),是指妊娠未满37周胎膜在临产前发生破裂。在所有妊娠中P P R O M发生率约为3%。30%～40%的早产是由P P R O M引发的,造成围生儿死亡率、新生儿发病率及妊娠妇女感染率较高,直接影响到母婴安危,所以是产科临床中较为棘手的问题。近年来,P P R O M的治疗已引起产科工作者的高度重视。P P R O M的处理包括期待疗法与终止妊娠。期待疗法主要包括传统的预防感染、抑制宫缩、促进胎肺成熟三大措施和羊膜腔灌注术及羊膜腔封闭疗法。本文对其治疗进展综述如下。
1 抗生素的应用
感染是P P R O M发生的主要原因,且与P P R O M互为因果。P P R O M患者预防性应用抗生素价值是肯定的,可有效延长妊娠时间、减少母儿感染的发生率,为期待治疗提供安全保障。破膜时间超过24小时会增加母儿感染率,而P P R O M常于破膜后最初的72小时内致新生儿肺部感染,以后则逐渐减少[1]。因此,对于应用抗生素的时间,绝大多数学者采用12小时为起始用药标准。也有学者建议6小时内未分娩者应用抗生素预防感染。S e g e l等和L e w i s等分别进行了应用抗生素3天和7天疗程组实验,结果发现两组间差异均无显著性[2]。目前国际上对其应用时间长短尚无定论。暂以时间不超过7天为宜。用药途径以静脉为主。抗生素种类的选择依据阴道培养及药敏试验,对于培养阴性或无结果之前,应选择广谱抗生素。有文献报道,在妊娠中期应用大环内酯类或克林霉素更安全[3]。K e n y o n d e n g等对抗生素在P P R O M中应用的系统评价提示,对P P R O M孕妇联合应用阿莫西林和克拉维酸钾与新生儿坏死性小肠结肠炎发生率明显增加有关。因此,建议应避免对P P R O M患者应用此2种药物[4]。
2 宫缩抑制剂的应用
由于P P R O M发生后,早产常不可避免,通常要考虑使用宫缩抑制剂来适当延长孕周。近年来通过循证医学的原则评价宫缩抑制剂,只能暂时抑制宫缩48小时～10天,并不能降低围生儿的病死率,只为促胎肺成熟治疗提供了时间[5]。使用宫缩抑制剂过分延长孕周会增加母胎并发症。因此,应根据具体情况来决定宫缩抑制剂的疗程,权衡利弊选择最佳时机终止妊娠,以减少并发症提高新生儿存活率[5]。应用宫缩抑制剂治疗的前提是:①对所选择的药物无禁忌;②无延长妊娠的禁忌;③胎儿健康并可继续妊娠;④孕周应在24～34周[6]。宫缩抑制剂可分为6大类:①β-受体激动剂:其代表药物为羟苄羟麻黄碱又称利托君、特布他林和沙丁胺醇(又称舒喘灵)。利托君是惟一被美
【作者简介】孙立军(1972-),女,本科,主治医师。主要研究方向:妇产科、病理产科。国食品与药品管理局(F D A)批准用于抑制宫缩的药物[7]。利托君100m g加入5%葡萄糖中,从50μg/m i n开始滴注,每10～15分钟增加50μg/m i n至宫缩被抑制,最大滴速不超过350μg/ m i n,维持24～48小时,以50μg/m i n减量,口服10～20m g,每隔2～4小时1次,24小时后改为10m g,每隔8小时1次。特布他林为国外使用较多的β-受体激动剂,静滴可延迟分娩。舒喘灵,国内使用最多的β-受体激动剂,2.4～4.8m g每隔4～6小时1次,临床上常与硫酸镁联合应用。②硫酸镁:临床研究发现,硫酸镁抑制宫缩取得成功者96%宫口扩张仅1c m甚至更少,如果宫口扩张至2.5c m时仅25%宫缩被抑制。但硫酸镁可预防早产儿脑瘫的发生[8]。③钙离子通道阻止剂:其代表药物为硝苯地平,又称心痛定,最近研究表明,钙离子通道阻止剂较β-受体激动剂更能延长孕期≥7天,副反应少,新生儿发病率降低[7]。其用法为首剂20m g,口服,每隔6～8h给予10～20m g。④前列腺素合成酶抑制剂:其代表药物为吲哚美辛,又称消炎痛,对母儿影响较大,是抑制宫缩的二线药物。⑤一氧化氮供体,如硝酸甘油。⑥缩宫素受体拮抗剂:其代表药物为A t o s i-b a n(阿托西班,商品名为依保),2006年在中国上市,其抑制子宫收缩的机制在于阿托西班可竞争性结合缩宫素受体,抑制缩宫素受体的增加,而起到受体降调作用,从而减少缩宫素的功效。但不改变子宫肌层对缩宫素的敏感性,不会增加产时和产后出血。应用阿托西班多采用三阶段连续疗法:首剂6.75m g,静注,超过1分钟;负荷量18m g/h,静注,持续3小时;维持量6m g/h,静注,维持18小时以上。1个疗程时间不超过45小时,总量不超过330m g。
3 促胎肺成熟的治疗
3.1 糖皮质激素 1972年,L i g g i n s等报道产前给予糖皮质激素治疗,可促进胎肺成熟,减少新生儿呼吸窘迫综合征(N R D S)的发生。进一步研究发现,糖皮质激素不仅能促胎肺成熟,还可以减少新生儿脑室内出血(I V H)、脑室周围皮质软化(P V L)、坏死性小肠炎(N E C)及动脉导管未闭(P D A)的发生率,且不增加母-胎感染的风险[9]。大量资料表明,糖皮质激素的应用在改善早产儿的预后中至关重要[10],其最佳作用时间是分娩前24小时～7天内。若在用药后不足24小时即分娩,仍能一定程度地减少N R D S、I V H的发生并降低新生儿死亡率[11]。因此,建议即使在几个小时内可能临产的34周前妊娠妇女,也应给予糖皮质激素[10]。
目前广泛采取1994年美国国立卫生研究院(N I H)推荐的单程疗法作为标准疗法,对妊娠24～34周并在7天内可能发生早产者,可应用糖皮质激素。用法为倍他米松12m g,每天1次,肌注,共2次;或地塞米松每次6m g,肌注,12小时1次,共4次[2]。有学者认为倍他米松用于早产促胎肺成熟优于地塞米松[12],但对于胎儿生长受限者最好应用地塞米松[2]。
更多资料表明,产前多疗程糖皮质激素给药并不比单程疗应用更加改善早产儿结局[13]。美国妇产科学会在2002年提出,产前重复使用糖皮质激素可进一步降低N R D S的发生率,但
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由于其他副反应的发生率也相应增加,最终可能增加新生儿死
亡率。故推荐凡在24～34周之间的胎儿应使用糖皮质激素,若早产风险持续存在,二次给药时间应在首次给药2周后,且总给药次数不超过2次[10]。
3.2 肺表面活性物质(p u l m o n a r ys u r f a c t a n t ,P S ) 当胎肺不成熟的未足月胎膜早破者急需在24小时内终止妊娠者,可使用P S 促胎肺成熟。方法是在B 超引导下经羊膜腔内穿刺将P S 注入到靠近胎儿口鼻处羊水池中,由胎儿呼吸运动使药物进入肺泡中。或新生儿娩出后第1次呼吸前,将P S 直接注入到新生儿气管中。3.3 盐酸氨溴索 盐酸氨溴索(a m b r o x o l ,商品名为沐舒坦)是溴苄环己胺的代谢物。1985年,V o n s e e f e l d 等研究发现盐酸氨溴索有促胎肺成熟作用,可以改善有关肺成熟的生化指标[10]。产前母体应用盐酸氨溴索1g ,静滴,每日1次,连用3～5天,可使新生儿顺应性改善,气道分泌物中卵磷脂的含量增加,呼吸能力增强,有效降低围生期N R D S 发生率和病死率。氨溴索既可促胎肺成熟,又有抗炎症作用,对于胎膜早破及感染因素诱发早产者安全性更高[14]。4 羊膜腔内灌注术(a m n i o i n f u s i o n ,A L )
A L 是20世纪80年代以来开展的新技术,通过经腹或阴道行羊膜腔穿刺,向羊膜腔内滴注生理盐水或林格液,起到补充羊水量或缓释粪染羊水等作用,从而降低相应疾病引起的围生儿并发症。可滴注抑制宫缩、促胎肺成熟及抗感染药物等直接进行辅助治疗[15]。A L 能通过生理性溶液使宫腔内羊水量达到正常,恢复了羊水的保护作用,改善了胎儿的生存环境。L o c a t e l l i 等[16]对35例因P P R O M 致羊水过少的妊娠妇女经腹补充羊水量及皮质激素,预测围生期儿存活率,疗效得到了肯定。A L 是一种已为多数学者认可的简单、有效、相对安全的方法。但A L 属介入性操作,多次重复操作有导致羊膜腔感染的风险。5 羊膜腔封闭疗法
用封闭材料经腹或宫颈封闭胎膜破口的一种根本干预方法。其使羊膜腔重新处于封闭状态,降低母婴感染病率,减少由于羊水过少而导致的胎儿畸形与发育迟缓。羊膜腔封闭疗法目前在国际上无统一的适应证,但首先应明确诊断为P P R O M 且超声提示胎儿发育无异常,无感染,单胎,无规律宫缩,再次是妊娠周选择的问题。国外主要针对中期患者,妊娠周为16～26周[17]。我国仅在体外实验阶段,无P P R O M 封闭疗法的病历报道。孕周的选择有待于进一步探讨。羊膜腔封闭疗法极有可能成为治疗P P R O M 最有潜力的方法。5.1 纤维蛋白胶(f i b r i n g l u e ,F G ) 也称医用生物蛋白胶,是一种天然高分子材料,取自哺乳动物牛和人的血清。其主要成分是纤维蛋白原、凝血因子X I I I 和凝血酶,其它成分还包括支持凝血因子X I I I 的活性钙,促进黏附的纤维结合蛋白和一种延长其作用的纤溶抑制剂。已广泛应用于外科、妇产科、整形外科等医学各领域,起到封闭缺损、生物止血、促进愈合、缓释载体等作用,特别是止血、促进组织愈合以及形成不透水密封作用为学者们认可[18]。当F G 作用于子宫颈时,具有更加积极的作用,可避免羊水渗漏,从而使羊水量增加,这样就可能减少肺部发育不良及骨骼异常的发生率。其次,纤维蛋白胶还可防止上行性感染[17]
。F G 是目前国内外在封闭材料方面研究的一个热点,很多学者在此方面展开了研究,包括体外、动物及临床实验。5.2 羊膜补片 即体外构建的纤维蛋白支架,主要成分是血小板和冷沉淀物。经体外实验证明,羊膜破口暴露的纤维组织可
激发血小板的聚集、黏附和活化,在缺损处局部形成栓子,堵塞
破口。临床实验证明,羊膜腔内注射可有效地治疗医源性P P R O M ,而对于自发性P P R O M 效果还不明确[19]。其对新生儿死亡率的影响还需进一步探讨。
5.3 其它材料 包括明胶海绵、胶原栓、生物基质补片等。有学者在宫颈环扎术的基础上实行明胶海绵栓塞治疗医源性P P R O M 取得了显著效果。胶原栓和生物基质补片用于治疗医源性p P R O M 的疗效已得到了动物实验的证实[17]。但目前未见更多研究及临床上应用的报道。6 终止妊娠时机及方式的选择 国外将P P R O M 划分为无生机的P P R O M (<23孕周)、远离足月的P P R O M(23～31孕周)及接近足月的P P R O M (32～36孕周),并根据这一分类制订出不同的处理策略:①无生机的P P R O M 目前治疗条件不足,花费巨大且需数周或更长时间才能获得生存的可能,母儿感染概率大,故不宜继续妊娠,以引产为宜。②远离足月的P P R O M :连续监测羊膜腔感染情况、宫缩情况、有无胎盘早剥、羊水量、胎儿宫内生长发育情况,需卧床休息,联合应用糖皮质激素、宫缩抑制剂及抗生素,出现羊膜腔感染、胎儿窘迫、胎盘早剥、羊水过少≥2周或宫缩不能抑制时,则应立即终止妊娠。情况稳定可等到妊娠34周后分娩。③接近足月的P P R O M :孕34～36周的P P R O M ,延长孕周并不能明显减少围生儿病率,期待治疗可能增加母、儿感染的发生,短期内未临产应引产。32～33孕周,如胎肺没有成熟,应用宫缩抑制剂联合糖皮质激素和抗生素治疗,48后分娩或34周后终止妊娠,如证实胎肺已成熟,处理上同孕34～36周的P P R O M 相同。 选择何种分娩方式应结合临床综合考虑。25～28孕周时,新生儿并发症多且严重,且成活率低。所以在选择分娩方式时应侧重于减少对孕妇的创伤,阴道分娩是理想的选择。另外,胎儿较小发生难产的机会不大,阴道分娩的成功率很高。28～32孕周时经阴道自然分娩容易,但阴道分娩也给胎儿带来很大的不利[20],胎儿各个器官发育不成熟,对宫缩压力的耐受性差,也容易发生宫内缺氧。且此时胎儿颅骨骨化不全、骨质软,在阴道分娩时胎头受挤压易发生颅内出血。32～34孕周时胎儿的发育达到较好的成熟度,对阴道分娩的挤压已有相当的耐受性。因此,对胎儿来说,阴道分娩的危害性比32孕周前明显降低。≥35孕周的P P R O M,胎儿成熟度和新生儿并发症已基本与足月相似,分娩方式的选择可依足月妊娠的选择原则。早产臀位分娩时应首选剖宫产,有剖宫产指征或母婴感染迹象时应选择剖宫产为宜。破膜时间长,疑为羊膜腔感染的患者,最好行腹膜外剖宫产,以减少感染的机会。参考文献
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(2008-09-26 收稿)(岳静玲 编辑)
野菊花对视网膜缺血再灌注的保护作用
张永利 刘太平
(华北煤炭医学院附属医院眼科 河北唐山 063000)
[关键词] 视网膜 缺血再灌注 野菊花
[中图分类号] R774.1 [文献标识码] A
[文章编号] 1008-6633(2009)01-035-02
各种原因造成的局部组织器官的缺血,常常使组织细胞发生缺血性损伤。但在动物实验和临床观察中也发现,在一定条件下恢复血液再灌注后,部分细胞功能代谢障碍及结构破坏不但未减轻,反而加重,因而将这种现象称为缺血再灌注损伤。缺血损伤广泛存在于各种组织器官中,视网膜缺血损伤在临床上一般地说不能超过90分钟,否则可以使视网膜功能严重受损不能恢复。O z等[1]在实验中发现,仅仅5～10分钟的缺血后再灌注已可造成视网膜细胞层的明显凋亡。当缺血因素解除后,供血恢复,损伤仍然继续加重,或较缺血相比再灌注后细胞损伤更重。临床应用中对提高和保护受损神经节细胞功能的治疗措施很少。中药野菊花含有多种成分,各种成分相互协同在视网膜缺氧缺血再灌注的保护作用可能有着很广阔的应用前景。
1 野菊花化学成分组成
1.1 黄酮类化合物 黄酮类化合物是野菊花中重要的药效成分之一[2]。黄酮类化合物刺槐素-7-鼠李糖葡萄糖苷、木犀黄酮苷。其他黄酮类成分有金合欢素-7-O-α-L-吡喃鼠李糖基(1※6)-β-D-吡喃葡萄糖苷、金合欢素-7-O-α-L -吡喃鼠李糖基(1※6)[2-O-乙酰基-β-D-吡喃葡萄糖基(1※2)]-β-D-吡喃葡萄糖苷、木樨草素、洋芹素、刺槐素-7-半乳糖苷、矢车菊苷、胡萝卜苷等。
1.2 萜类和挥发油 萜类物质是野菊花挥发油的主要成分之一。它是一种二聚倍半萜内酯结构[3],挥发油成分的种类主要有:单萜、倍半萜化合物及其含氧衍生物、酚类、有机酸及其酯类化合物、单萜烯类、倍半萜烯类及其含氧衍生物[4]。此外,野菊花还含有多种微量元素、绿原酸、菊甙、蛋白质、氨基酸、腺嘌呤、胆碱、水苏碱、糖类、酯类、鞣质类、维生素类、叶绿素、黄色素等多种成分。
2 野菊花的临床应用
《名医别录》中记载其为“苦、辛,微寒”药性,具有“清热解毒、平肝”之功效。现代研究表明其具有抗菌消炎、抗病毒、抗癌、降血压、有较强抑制血小板聚集功能和解聚等多种药理作用。目前临床多用于主要治疗各种炎症、细菌和病毒感染性疾病,如:慢性咽炎、前列腺炎、传染性软疣、病毒性肝炎、眼科炎症[5]等;心血管疾病:高血压的治疗、冠心病的治疗;其它如肿瘤[6]、肺结核病等。
3 野菊花在视网膜缺血再灌注保护中的机制
3.1 清除自由基作用 大量研究表明,视网膜炎症、缺血组织再灌注时均可产生较多的氧自由基,它可以引发生物膜中脂质过氧化,生成脂质过氧化。氧自由基生成增多对细胞的损伤作用表现在对细胞膜磷脂的损伤,从而使生物膜遭到破坏。此外,自由基还可减少A T P生成,导致线粒体的功能抑制,使细胞的能量代谢障碍加重。因此,清除氧自由基、抑制脂质过氧化反应,可以消除炎症、减轻组织缺血再灌注损伤。李贵荣[7]研究发现,水溶性野菊花,多具有较强的清除活性氧自由基的能力。严亦慈等[8]研究表明,野菊花水提液体外实验也表现出很好的抗氧化作用。野菊花水提液对大鼠心、脑、肝、肾体外脂质过氧化均有不同程度的抑制作用,并呈量效关系[9]。提示其对抗自由基作用和脂质过氧化抑制在视网膜缺血再灌注过程中可以起到稳定神经节细胞膜和细胞内生物膜的作用。从而减少膜通透性增强引起C a2+内流作用,并减少细胞结构损伤防止钙超载,从而阻止钙超载诱发迟发性神经元损害和消耗大量A T P。
3.2 抗炎作用 在缺血和再灌注早期,白细胞即黏附于内皮细胞上,随后有大量血小板沉积和红细胞聚集,造成毛细血管阻
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华北煤炭医学院学报 2009年1月第11卷第1期 J N o r t hC h i n a C o a l M e d i c a l U n i v e r s i t y2009J a n u a r y,11(1)
胎膜早破 在临产前绒毛膜及羊膜破裂称为胎膜早破(PROM)。根据孕周胎膜早破可分为两大类：①足月妊娠之胎膜早破，80％在24小时内即临产，母儿预后较佳；②早产儿胎膜早破(PPROM)，即28～37孕周，只有35％～50％在24小时内临产，约10％超过14天而尚未临产者。 【病因】胎膜是由羊膜及绒毛膜组成，组织学证明绒毛膜主要提供营养，起支持作用，而羊膜底层处的胶原纤维网对胎膜坚韧完整起主要作用，它含有弹性素，使胎膜具有粘胶性质，胎膜能适应不同变形情况并恢复原来状态。在缺血，感染或张力过高情况下，胎膜坏死，最后导致破裂。 1.胎膜本身病变在子宫不断增大过程中，胎膜平面生长速度仅为子宫表面面积增长速度的60％，且妊娠中期以后胎膜生长停止。因此越近妊娠晚期，胎膜变薄，维持胎膜弹性和张力的主要依靠广泛分布于胎膜各层结缔组织中的胶原纤维和弹力纤维。孕妇饮食中缺铜缺锌可使成纤维母细胞胶原纤维及弹性纤维合成减少，胎膜弹性降低，维生素C缺乏可使胎膜的脆性增加。 2.感染存在于宫颈及阴道穹窿部位的B族链球菌，淋病双球菌，类杆菌，沙眼衣原体，解脲支原体等都与胎膜早破有关。细菌可激活白细胞过氧化酶以加强细菌的蛋白水解酶，使胎膜的抗力减弱，胶原纤维Ⅲ减少，膜的脆性增加。另外，在细菌的作用下，可以诱导产生前列腺素的磷脂酶Ⅱ增加。细菌的内毒素也有诱导产生前列腺素的能力，局部的前列腺素的增加，可引起子宫收缩，导致宫内压力增加，为胎膜早破创造条件。 3.宫内压力改变羊膜腔内容物的增加，如羊水过多、多胎或巨大儿时，使宫内压力增加，覆盖于宫颈内口以上的胎膜自然成为薄弱带易形成胎膜破裂。胎位异常，臀位、横位以及头位头盆不称使先露的衔接部位与骨盆壁间留有空隙，宫缩时羊水经过这些间隙进入前羊水囊，压力骤升，宫颈口处的胎膜破裂。其次，突然有外力作用于子宫，子宫内压骤增，如负重、骑自行车或外力撞击都可能导致宫颈口处压力有改变而发生胎膜破裂。 4.宫颈松弛因先天发育不全，多次人工流产刮宫或前次分娩宫颈撕裂，宫颈内口的括约作用丧失以致宫颈松弛，随着孕周的增长，宫颈内口松弛更为明显，使羊膜进入已扩张的内口，呈楔形状态扩展至外口，胎膜暴露在阴道菌群中导致局灶性羊绒毛膜炎，使羊膜拉力下降，导致早破。 5.外来创伤多次困难的腹部羊膜穿刺，妊娠晚期性生活频繁，均有可能导致胎膜早破。 6.阴道pH值较高正常阴道pH值为4.5，任何原因使阴道分泌物呈碱性易导致胎膜早破，有人统计，pH值＞4.5，其胎膜早破发生率三倍于正常。 7.绒毛膜中催乳素含量偏高催乳素的功能为调节羊水的渗透度、容量及电解质平衡，如含量过高，易导致胎膜早破。 8.其他如孕妇年龄较大，胎次较多，吸烟；维生素C、微量元素锌及铜缺乏，易发生胎膜早破。 【临床表现及诊断】 1.病史孕妇突然感到有液体自阴道流出，可伴随排尿或排便用力屏气时发生，也有在不屏气时发生，也有在妊娠晚期性生活后发生，以后可持续伴有少量流液，也有间歇性流液者；内裤或会阴垫上有稀薄液体，无尿臭味。 2.临床检查孕妇取平卧位，两腿屈曲分开，可见有液体自阴道流出，色清，杂有小粒乳白色胎脂，有时羊水呈淡黄色或草绿色或混有胎粪。当检查时未见液体流出，可留置消毒会阴垫观察。另外消毒后窥阴器检查暴露宫颈，可见液体自宫口内流出，或在后穹窿有液池形成，也可在宫底部加压，或将嵌顿在骨盆入口的先露部在腹部用手托起，可增加检查阳性
足月胎膜早破260例对妊娠结局影响的分析 发表时间：2018-12-24T16:45:41.380Z 来源：《健康世界》2018年24期作者：王进琴 [导读] 足月胎膜早破导致剖宫产、新生儿窒息的几率升高，威胁母儿安全，应高度重视产前检查以及对足月胎膜早破后感染的防治，并适时以缩宫素引产或剖宫产结束妊娠，降低母儿并发症的危害。 山东省栖霞市杨础中心卫生院妇产科 摘要：目的：分析足月胎膜早破对妊娠结局的影响。方法对2015年1月～2017年12月我院住院分娩的足月妊娠胎膜早破产妇260例进行回顾性分析，并随机抽取同期足月妊娠胎膜未破产妇260例作为对照组，从分娩方式、剖宫产指征、产程时间及母儿并发症几方面进行分析。结果足月胎膜早破组的自然分娩率（35.94%）较对照组显著下降，剖宫产率（58.60%）、新生儿窒息发生率（4.68%）均较对照组显著升高，但自然分娩产程时间、产褥感染率及新生儿肺炎发生率在两组间比较，差异不大。结论：足月胎膜早破导致剖宫产、新生儿窒息的几率升高，威胁母儿安全，应高度重视产前检查以及对足月胎膜早破后感染的防治，并适时以缩宫素引产或剖宫产结束妊娠，降低母儿并发症的危害。 关键词：足月妊娠；胎膜早破；分娩方式；妊娠结局 胎膜早破是指临产前胎膜破裂，发生在孕37周后者称为足月胎膜早破，发生率为10%。胎膜早破是产科的常见妊娠并发症，发生在足月妊娠的胎膜早破，此时胎儿已成熟，终止妊娠是妇产科医生考虑的首要问题，针对终止妊娠的方式，如何最大程度地减少胎膜早破对母儿的危害，本文章对260例足月胎膜早破对妊娠结局及母儿并发症的影响，分析如下： 【资料和方法】 1.一般资料：收集2015年1月～2017年12月在我院住院分娩、孕周≥37周的胎膜早破者260例作为足月胎膜早破组，其中初产妇224例，经产妇32例，年龄20～38岁，平均25.5岁，同时随机抽取同期足月分娩无胎膜早破者260例作为对照组，两组孕妇均无妊娠并发症及合并症，且年龄、孕周、胎龄及孕产次也均无显著性差异。 2.胎膜早破的诊断标准：①孕妇自诉有不能控制的阴道流液，腹压升高时更加明显，量的多少和持续时间不同；②阴道窥视检查时见到液体从宫颈流出或在阴道后穹窿有含有胎脂的液体；③pH试纸测试阴道内液体显示pH>7；④阴道液涂片可见羊齿植物叶状结晶。 3.足月胎膜早破后处理：足月胎膜早破常是即将临产的征兆，孕妇给予抬高臀部，保持外阴清洁，严密观察胎心及羊水情况，常规监测体温、血白细胞以及早发现感染征兆，并给予抗生素预防感染。排除头盆不称因素及绝对性剖宫产指征后，如宫颈已成熟，进行严密观察，一般在破膜后12小时内临产，12 h内仍未临产者，给予缩宫素静滴引产以终止妊娠。 4.观察指标：从分娩方式、剖宫产指征、产程时间及母儿并发症等几方面对资料进行分析。 结果 1.两组分娩方式比较：足月胎膜早破组自然分娩率低于对照组，而剖宫产率高于对照组。 2.足月胎膜早破组剖宫产指征：足月胎膜早破组剖宫产150例，其中头盆不称56例，占37.33%；胎儿窘迫38例，占25.33%；臀位16例，占10.67%，瘢痕子宫14例，占9.33%；精神因素10例，占6.67%；双胎6例，占4%；其他10例，占6.67%，分别为巨大儿6例、引产失败2例、珍贵儿2例。 3.产程时间比较：第一产程时间、第二产程时间以及总产程时间较对照组大致相差不大。 讨论 1.胎膜早破的高危因素：引起足月胎膜早破因素很多，常是多因素相互作用的结果。与生殖道感染、羊膜腔压力增高、胎膜受力不均、缺乏营养因素、以及其他因素有关。多种因素导致胎膜张力及弹性回缩力下降，使胎膜变薄，不能抵御宫腔内增加的压力而破裂。目前大量的临床报道证实其主要高危因素包括头盆不称、胎位异常、生殖道感染、胎膜结构异常以及氧化应激等[2～4]。本组260例中，头盆不称56例，成为足月胎膜早破进行剖宫产的首要因素，其次是胎儿窘迫38例以及由臀位、瘢痕子宫、双胎及巨大儿等引起的宫内压力增加，导致了胎膜破裂。 2.足月胎膜早破与分娩方式的选择：胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟，明显羊膜腔感染，伴有胎儿窘迫，抗感染的同时行剖宫产终止妊娠。其中头盆不称是施行剖宫产的首要指征（37.33%），其他指征有胎儿宫内窘迫（25.33%）、臀位（10.67%）、瘢痕子宫（9.33%）、巨大儿等。对于足月胎膜早破分娩方式的选择，有指征者可考虑剖宫产，对于妊娠35周者后胎肺成熟，宫颈成熟，无禁忌症者可给予引产，充分给予阴道分娩的机会。 3.足月胎膜早破对母儿的影响母体方面，足月胎膜早破的主要并发症为产褥感染，表明产褥感染率并未因胎膜早破而明显增加，其主要原因可能与无菌观念加强、预防性应用抗生素以及对足月胎膜早破认识上提高并给予正确处理有关；胎儿方面，因为胎膜早破使羊水流尽，胎儿宫内缺氧、羊水过少，胎儿躯体直接与胎膜接触，宫壁紧裹胎体可引起脐带受压，胎儿宫内窘迫，容易造成出生时新生儿窒息，又因胎儿在宫内有呼吸动作，尤其缺氧时呼吸增加，从而使新生儿呼吸道感染率增加，新生儿吸入性肺炎发病率亦增加。足月胎膜早破组新生儿窒息发生率高于对照组，提示胎膜早破增加新生儿感染的危险性，由此可见，为减少足月胎膜早破对母儿的不利影响，期待治疗中应尽量减少阴道检查及肛诊次数，并需要检测产妇的体温、血白细胞以尽早发现感染征兆，如胎膜破裂超过12 h，应及时加用抗生素，并及时终止妊娠。 综上所述，对于孕足月胎膜早破的产妇分娩，首先应排除头盆不称，如果无头盆不称，应积极行催产素引产，及早终止妊娠，如果存在头盆不称、胎儿窘迫等剖宫产指征，仍应以尽早剖宫分娩，减少母儿并发症的发生。当然，为降低足月胎膜早破发生率，应加强孕期的产前保健与检查，发现头盆不称等异常情况时及时予以处理，确保母儿安全；同时，对于孕期中的生殖道炎症以及足月胎膜早破的高危因素，也应引起高度重视并及时给予纠正。 参考文献： [1]陈丽丽.206例足月妊娠胎膜早破原因分析[J].福建医药杂志，2005，27（2）：98-99. [2]马秀菊，肖文霞. 氧化应激与与足月胎膜早破的相关性研究[J].中国优生与遗传学杂志，2006，14（1）：69-70.
286例足月胎膜早破妊娠结局分析 目的：探讨足月胎膜早破患者的妊娠结局。方法：选取我院2014年1月至2015年12月收治的286例足月妊娠患者，其中足月胎膜早破患者156例作为研究组，足月胎膜未破132例作为对照组，对两组患者的的并发症、产程时间、剖宫产率以及分娩方式进行对比。结果：观察组患者的剖宫产率、自然分娩率以及新生儿窒息发生率均优于对照组，对比差异具有统计学意义（P＜0.05）。同时两组患者的产程时间、产褥感染、以及新生儿的肺炎发生率对比差异不具有统计学意义（P>0.05）。结论：足月胎膜早破患者的剖宫产率以及新生儿的窒息发生率很高，因此，要加强对足月胎膜早破患者的产前检查和防治，采用适当的方法进行引产或者剖宫产，有效地避免母婴并发症的发生。 标签：足月胎膜早破；妊娠结局；分娩方式 足月胎膜早破是指孕妇在妊娠满37周后胎膜破裂，这是最常见的妊娠并发症之一，随着社会不断地进步，人们面临的生活压力逐渐增大，足月胎膜早破现象的发生率也逐渐升高，对于足月胎膜早破的患者，采取结束妊娠的方法是最佳的选择[1]。我院对156例足月胎膜早破妊娠患者和132例足月胎膜未早破的患者的临床资料进行分析，观察两组患者的妊娠结局，同时对足月胎膜早破影响妊娠结局的因素进行探讨，取得了满意的效果，现将研究结果报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料 选取我院2014年1月至2015年12月收治的286例足月妊娠患者，其中足月胎膜早破患者156例作为研究组，足月胎膜未破132例作为对照组，孕周均超过37周，年龄22～40岁，平均年龄（26.14±7.24）岁，婚龄1～9年，平均婚龄（4.21±1.83）年，其中初产孕妇145例，已产孕妇141例，两组患者的年龄、婚龄等资料对比无明显差异，不具有统计学意义（P>0.05）。 1.2方法 1.2.1足月胎膜早破的诊断标准足月胎膜早破的诊断标准为：1）使用阴道窥器对孕妇进行检查，阴道液涂片可以清晰地观察到羊齿植物叶状结晶，这是诊断胎膜早破的最直接标准；2）阴道液pH值测定，羊水pH值为7.0～7.5，若阴道液体pH值>6.5提示胎膜早破可能性大，正确率可达90%；3）羊膜镜检查，可以直视胎膜早破部位和羊水性状；4）胰岛素生长因子试验阳性；5）通过定期B 超检查羊水量逐渐减少[2]。这些因素都能判断胎膜是否早破，根据以上方法将我院收治的286例妊娠患者分为足月胎膜早破患者156例作为研究组和足月胎膜未破132例作为对照组。 1.2.2处理方法将足月胎膜早破患者的臀部抬高，保持外阴清洁，同时护理
胎膜早破的诊断与处理指南（2015） 胎膜早破（premature rupture of membrane，PROM）是指胎膜在临产前发生自发性破裂，依据发生的孕周分为足月PROM 和未足月PROM（preterm premature rupture of membrane，PPROM）。足月单胎PROM发生率为8％；单胎妊娠PPROM发生率为2%~4%，双胎妊娠PPROM 发生率为7%~20%，PPROM是早产的主要原因之一。PROM的诊治，尤其是PPROM的处理策略，一直是产科临床工作中的棘手问题。目前，国内对于不同孕周PPROM的处理原则缺乏共识；对于足月PROM短时间内未临产者是否引产及引产方法等问题尚存在争议；对于PPROM期待治疗的处理、保胎期限、如何预防感染、终止妊娠方式等问题尚无统一的指南或规范。 因此，有必要制定足月PROM和PPROM的诊断与处理指南。本指南的制定参考了美国妇产科医师协会（ACOG，2013年）、英国皇家妇产科医师学会（RCOG，2010年）等关于PROM的相关指南以及最新的循证医学证据，并结合了国内的围产现状，旨在规范和指导PROM的诊治。 一、总论 （一）PROM的病因和高危因素 足月PROM与妊娠晚期生理性宫缩所致的胎膜薄弱有一定的关系，而早产PROM更多是由于亚临床绒毛膜羊膜炎所致。具有下述高危因素者更容易发生PROM（Ⅱ/B级）。
1. 母体因素：反复阴道流血、阴道炎、长期应用糖皮质激素、腹部创伤、腹腔内压力突然增加（剧烈咳嗽、排便困难）、吸烟、药物滥用、营养不良、前次妊娠发生早产PROM史、妊娠晚期性生活频繁等。 2. 子宫及胎盘因素：子宫畸形、胎盘早剥、子宫颈机能不全、子宫颈环扎术后、子宫颈锥切术后、子宫颈缩短、先兆早产、子宫过度膨胀（羊水过多、多胎妊娠）、头盆不称、胎位异常（臀位、横位）、绒毛膜羊膜炎、亚临床宫内感染等。 （二）PROM的诊断 1. 临床症状和体征：孕妇主诉突然出现阴道流液或无控制的“漏尿”，少数孕妇仅感觉到外阴较平时湿润，窥阴器检查见混有胎脂的羊水自子宫颈口流出，即可做出诊断。值得注意的是要应用消毒的窥器进行检查，并且避免指检以防止上行性感染。 2. 辅助检查：（1）阴道酸碱度测定：正常阴道液pH 值为4.5~6.0，羊水pH 值为7.0~7.5。胎膜破裂后，阴道液pH值升高（pH≥6.5）。pH值通常采用硝嗪或石蕊试纸测定，如果后穹隆有液池，且试纸变蓝可以明确诊断。但子宫颈炎、阴道炎、血液、肥皂、尿液、精液或防腐剂可能会造成pH试纸测定的假阳性。pH值诊断PROM的敏感度为90%，假阳性率为17%（Ⅱ/B级）。 （2）阴道液涂片：取阴道液涂于玻片上，干燥后显微镜下观察，出现羊齿状结晶提示为羊水。精液和宫颈黏液可造成假阳性。其诊断PROM的敏感度为51%~98%，假阳性率为6%。通常，在上述检查不能确定PROM时使用（Ⅱ/B级）。
胎膜早破的临床治疗 发表时间：2012-08-14T17:30:32.420Z 来源：《中外健康文摘》2012年第19期供稿作者：付贵[导读] 宫缩抑制剂应用：对无继续妊娠禁忌证的患者，可考虑应用宫缩抑制剂预防早产。 付贵（黑龙江省绥阳林业局医院妇产科 157212） 【中图分类号】R714.43+3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）19-0144-02 胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破(PROM)。如发生在妊娠满37周后，称足月胎膜早破，占分娩总数的10％，而发生在妊娠不满37周者，称足月前胎膜早破，发生率为2.0％～3.5％。胎膜早破的妊娠结局与破膜时孕周有关。孕周越小，围生儿预后越差，常引起早产及母婴感染。 1 病因 1.1 生殖道病原微生物上行性感染胎膜早破患者经腹羊膜腔穿刺，羊水细菌培养28％～50％呈阳性，其微生物分离结果往往与宫颈内口分泌物培养结果相同，提示生殖道病原微生物上行性感染是引起胎膜早破的主要原因之一。其机制可能是微生物附着于胎膜，趋化中性粒细胞，浸润于胎膜中的中性粒细胞脱颗粒，释放弹性蛋白酶，分解胶原蛋白成碎片，使局部胎膜抗张能力下降，而致胎膜早破。 1.2 羊膜腔压力增高双胎妊娠、羊水过多等使羊膜腔内压力增高，加上胎膜局部缺陷，如弹性降低、胶原减少，增加的压力作用于薄弱的胎膜处，引起胎膜早破。 1.3 胎膜受力不均胎位异常、头盆不称等可使胎儿先露部不能与骨盆入口衔接，盆腔空虚致使前羊水囊所受压力不均，引起胎膜早破。 1.4 部分营养素缺乏母血维生素C浓度降低者，胎膜早破发病率较正常孕妇增高近10倍。体外研究证明，在培养基中增加维生素C浓度，能降低胶原酶及其活性，而胶原是维持羊膜韧性的主要物质。铜元素缺乏能抑制胶原纤维与弹性硬蛋白的成熟。胎膜早破者常发现母、脐血清中铜元素降低。故维生素C、铜元素缺乏，使胎膜抗张能力下降，易引起胎膜早破。 1.5 宫颈内口松弛常因手术机械性扩张宫颈、产伤或先天性宫颈局部组织结构薄弱等，使宫颈内口括约功能破坏，宫颈内口松弛，前羊水囊易于楔入，使该处羊水囊受压不均，加之此处胎膜最接近阴道，缺乏宫颈粘液保护，常首先受到病原微生物感染，造成胎膜早破。 2 临床表现 90％患者突感较多液体从阴道流出，无腹痛等其他产兆。肛门检查上推胎儿先露部时，见液体从阴道流出，有时可见到流出液中有胎脂或被胎粪污染，呈黄绿色。如并发明显羊膜腔感染，则阴道流出液体有臭味，并伴发热、母儿心率增快、子宫压痛、白细胞计数增高、C －反应蛋白阳性等急性感染表现。隐匿性羊膜腔感染时，虽无明显发热，但常出现母儿心率增快。患者在流液后，常很快出现宫缩及宫口扩张。 3 治疗 3.1 足月胎膜早破治疗观察12～24小时，80％患者可自然临产。临产后观察体温、心率、宫缩、羊水流出量、性状及气味，必要时B型超声检查了解羊水量，胎儿电子监护进行宫缩应激试验，了解胎儿宫内情况。若羊水减少，且CST显示频繁变异减速，应考虑羊膜腔输液；如变异减速改善，产程进展顺利，则等待自然分娩，否则，行剖宫产术。若未临产，但发现有明显羊膜腔感染体征，应立即使用抗生素，并终止妊娠。如检查正常，破膜后12小时，给予抗生素预防感染，破膜24小时仍未临产且无头盆不称，应引产。 3.2 足月前胎膜早破治疗是胎膜早破的治疗难点，一方面要延长孕周减少新生儿因不成熟而产生的疾病与死亡；另一方面随着破膜后时间延长，上行性感染成为不可避免或原有的感染加重，发生严重感染并发症的危险性增加，同样可造成母儿预后不良。目前足月前胎膜早破的处理原则是：若胎肺不成熟，无明显临床感染征象，无胎儿窘迫，则期待治疗；若胎肺成熟或有明显临床感染征象，则应立即终止妊娠；对胎儿窘迫者，应针对宫内缺氧的原因，进行治疗。 (1)期待治疗：密切观察孕妇体温、心率、宫缩、白细胞计数、C－反应蛋白等变化，以便及早发现患者的明显感染体征，及时治疗。避免不必要的肛门及阴道检查。 1)应用抗生素：足月前胎膜早破应用抗生素，能降低胎儿及新生儿肺炎、败血症及颅内出血的发生率；亦能大幅度减少绒毛膜羊膜炎及产后子宫内膜炎的发生。尤其对羊水细菌培养阳性或阴道分泌物培养B族链球菌阳性者，效果最好。B族链球菌感染用青霉素；支原体或衣原体感染，选择红霉素或罗红霉素。如感染的微生物不明确，可选用FDA分类为B类的广谱抗生素，常用β－内酰胺类抗生素。可间断给药，如开始给氨苄西林或头孢菌素类静脉滴注，48小时后改为口服。若破膜后长时间不临产，且无明显临床感染征象，则停用抗生素，进入产程时继续用药。 2)宫缩抑制剂应用：对无继续妊娠禁忌证的患者，可考虑应用宫缩抑制剂预防早产。如无明显宫缩，可口服利托君；有宫缩者，静脉给药，待宫缩消失后，口服维持用药。 3)纠正羊水过少：若孕周小，羊水明显减少者，可进行羊膜腔输液补充羊水，以帮助胎肺发育；若产程中出现明显脐带受压表现(CST 显示频繁变异减速)，羊膜腔输液可缓解脐带受压。 4)肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟：妊娠35周前的胎膜早破，应给予倍他米松12mg静脉滴注，每日1次共2次；或地塞米松10mg静脉滴注，每日1次，共2次。 (2)终止妊娠：一旦胎肺成熟或发现明显临床感染征象，在抗感染同时，应立即终止妊娠。对胎位异常或宫颈不成熟，缩宫素引产不易成功者，应根据胎儿出生后存活的可能性，考虑剖宫产或更换引产方法。参考文献 [1]乐杰.妇产科学[M].第6版.北京人民出版社，2004：145～146. [2]赵欣.早产与胎膜早破[J].实用妇产科杂志，2001，17：7.
床边综合能力测试（胎膜早破） 十病区周伟伟 病例汇报： 1床李春女年龄25岁农民经济条件一般 主诉：因39+6周妊娠，阴道流水5小时余，于2012.02.29 20：10收入院。T:37.2℃P:92次/分R：23次/分BP:123/87mmHg体重: 52Kg 。孕期查体正常，肌力正常。产科检查：宫缩不规，宫底高度耻骨联合上33cm，腹围99cm，骨盆内诊无异常。子宫颈口未开，颈管2cm，可见羊水自子宫颈口流出，色清。胎位：Lop，胎心：138次∕分。给予普通饮食，卧床休息，臀高位。入院时遵医嘱抽血化验、检查结果为： HGB：114g/L WBC15.74x10x109N：84.3% PLT：197x109BG” 血c-反应蛋白3m g∕L。 阴道分泌物十项结果正常。 B超：耻骨联合上见胎头，双顶径94mm，胎心率134次／分，胎盘位于后壁，回声均匀，羊水8cm。 既往史：否认有病毒性肝炎、结核等传染病病史及密切接触史，无药物及食物过敏史，无外伤手术输血史。 诊断：1 39+6周妊娠G1P0 2 胎膜早破 入院后处理： 入院后给与二级护理，普通饮食，观察羊水颜色，性质、量。观察宫缩、胎心、胎动情况。孕妇待产12h，无规律宫缩，给予抗生素预防感染。孕妇2012-3-1 5：00规律宫缩，10：50宫口开全，11：25经阴自然分娩一女婴，体重3000g，产后宫缩好，阴道流血180ml。产房观察产后2h于13：25送回病房。 产后第一天：新生儿脐部干燥，无渗血。产妇产后4h自解小便。母乳喂养，吸吮好。 产后第二天产妇出院。 该患者存在的护理问题有： 1. 阴道流水：与破膜有关 护理措施 1 评估阴道流水量及性质 2 解释阴道流水的原因和减少流水的方法 3 卧床休息，抬高臀部 4 遵医嘱用抗生素预防感染 5保持外阴清洁，及时更换会阴垫 6观察胎心、胎动、阴道流水量及性质，若有异常报告医师 2、恐惧：与下列因素有关 （1）担心胎儿的安全 （2）缺乏有关疾病的知识 护理措施 1引导病人说出焦虑的心理感受，估计焦虑的程度。 2向病人及家属介绍主管医师、护士、同室病友、病区环境设施及有关规章制度，帮助病人尽快适应病区环境。 3 鼓励病人提出有关疾病和胎儿的问题，给予解释和答覆，消除顾虑。
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/9710859851.html, 168例未足月胎膜早破临床分析 作者：崔艳双刘增佑王伟邓善文 来源：《中外医疗》2013年第05期 [摘要] 目的探讨未足月胎膜早破并发早产的处理及妊娠结局。方法对168例未足月胎膜早破临床资料进行回顾性分析。结果 51.78%的未足月胎膜早破存在易发因素，孕28～33+6周的新生儿死亡率和新生儿并发症明显高于孕34～36+6周者。结论对孕龄28 周以上胎膜早破者，选择期待治疗可以降低围产儿的发病率和病死率。 [关键词] 早产胎膜早破；新生儿存活；妊娠结局 [中图分类号] R714.433 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）02（b）-0031-02 未足月胎膜早破是指胎膜早破发生在妊娠28周以后，不足37周者，发生率为2.0%～ 3.5%，是产科严重并发症之一，可导致围生儿发病率、病死率增加。为探讨未足月胎膜早破并发早产的处理及妊娠结局，该文通过对2010—2011年168例未足月胎膜早破病例回顾性分析，探讨其发生的危险因素、期待治疗方法、终止妊娠时机及母儿预后。 1 资料与方法 1.1 一般资料 深圳市南山区人民医院产科孕28～36+6周未足月胎膜早破患者168例，平均孕周35+1周，平均年龄26.6岁，其中单胎160例，双胎8例，经产妇47例，初产妇121例。 1.2 诊断标准 根据孕妇主诉阴道有液体流出，阴道窥器检查，阴道后穹窿涂片检查，明确诊断胎膜早破。 1.3 保胎治疗情况 入院确诊后按胎膜早破常规护理，对孕28～35周者，无感染征象，羊水最大暗区≥3 cm，给予期待治疗。方法：观察体温、脉搏、羊水性状，监测血象及CRP，胎儿电子监护，B超了解胎儿发育情况；静滴抗生素预防感染；静脉营养促胎儿生长；肾上腺皮质激素促胎肺成熟；有宫缩出现先兆临产，宫口开大 1.4 分组
足月妊娠胎膜早破 100例临床分析 发表时间：2010-07-21T15:16:10.967Z 来源：《心理医生》2010年第5期供稿作者：王晓卫 (北京市平谷区妇幼保健院北京平谷 101200 [导读] 探讨足月妊娠胎膜早破与母婴并发症的关系。 【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2010）05-007-02【摘要】目的探讨足月妊娠胎膜早破与母婴并发症的关系。方法对200例无妊娠合并症的产妇资料进行回顾性分析，随机选取同期头位分娩，将100例胎膜早破做为胎膜早破组，无胎膜早破者100例作为对照称组，对两组母婴结局进行比较。结果胎膜早破组的剖宫产率、产褥病率、新生儿窒息及肺炎发病率均较对照组显著升高，有显著性差异；结论胎膜早破与难产互为因果关系。胎膜早破与分娩方式，胎膜早破难产率明显高于同期无胎膜早破难产率。 【关键词】头位胎膜早破母婴并发症 胎膜早破（Premature rupture of membranes,PROM）是指在临产前胎膜破裂，为常见的分娩并发症，不仅可引起早产、脐带脱垂，同时与难产及感染有密切关系，严重威胁母婴安全，为探讨胎膜早破对孕妇及新生儿的影响，现对我院100例头位胎膜早破分析如下：1 资料与方法 1.1 一般资料本组统计资料我院2008年1月至2009年12月住院分娩产妇1000例，发生胎膜早破100例，占10%，随机选取同期头位分娩无胎膜早破者100例与之对照，两组年龄、孕周、胎龄均无明确差异。 1.2 诊断标准在临产前绒毛及羊膜破裂，孕妇突感较多液体自阴道流出，继而少量间断性排出。腹压增加时，如咳嗽、负重等羊水流出，肛查将胎先露部上推时见到流液量增多，则可明确诊断。流液应与尿失禁、阴道炎溢液鉴别，本资料中以阴道液置于载玻片上，干燥后镜检可见羊齿植物叶状结晶，进而明确PROM。 1.3 胎膜早破处理凡胎膜早破住院的孕妇，避免下床活动，防止脐带脱垂，保持外阴清洁，具体原则：早进行消毒内诊检查，了解骨盆、宫颈情况：胎头高浮、有头盆不称者行剖宫产：骨盆条件相对好，宫颈不成熟着，破膜>12h尚未临产者应早期预防性使用抗生素，同时促宫颈成熟，催产素引产。胎膜早破组患者中76例使用催产素，其中胎膜早破＞24h未临产24例。 1.4 统计学方法采用SPSS10．0统计软件进行X2检验。 2 结果 2.1 胎膜早破与临产开始时间时间本组小于12小时临产10例，占10%，12-24小时临产54例，占54%，24小时后临产36例，占36%。 2.2 胎膜早破与分娩方式对照组正常分娩率显著高于胎膜早破组，P值<0.01,胎膜早破组难产中头盆不称及胎儿窘迫的发生率显著高于对照组，P值<0.01，见表1。 表1 胎膜早破与分娩方式比较 [例] 阴道分娩剖宫产 组别例数自然分娩阴道助产胎儿窘迫头盆不称社会因素胎膜早破组 100 48 10 20 18 4 对照组 100 70 5 10 12 37 P值 <0.01 <0.01 2.3 PROM与母婴并发症PROM组中胎儿、产褥病率、新生儿窒息、肺炎发生率显著高于对照组见表2。表2 胎膜早破与母婴并发症比较 [例] 组别例数新生儿窒息产褥病率新生儿肺炎 胎膜早破组 100 7 10 5 对照组 100 2 1 1 P<0.01 3 讨论 3.1 胎膜早破与难产互为因果关系: 骨盆狭窄、胎位异常、头不称均可以导致胎头高浮,使胎先露与骨盆间有更多的空隙宫腔压力增加时,压力可以通过头盆间的空隙传递到前羊囊,使胎膜发生早破[1],胎膜早破后羊水减少,容易发生胎儿窘迫,另外宫壁紧裹胎体,导致宫缩不协调,阻碍分娩进程,影响胎头下降,形成胎头位置异常,使难产及手术产率增加。本资料显示胎膜早破组剖宫产率42%较正常组剖宫产率25%明显增加,其主要手术指征:胎儿窘迫和头盆不称。说明胎膜早破是难产的信号。因此胎膜早破应加强监护，发现异常及时处理，降低母儿并发症。 3.2 胎膜早破最大的危害是继发感染，本研究中PROM组产褥病率、新生儿肺炎、明显高于对照组，有显著性差异，主要与失去胎膜保护，致病菌上行感染，增加了母儿感染机会，说明对于胎膜早破者，预防感染是非常重要的。故凡PROM住院的孕妇均应给予外阴清洁，卧床休息，避免不必要的肛诊与阴道检查，注意宫缩与羊水性状、气味，测体温与血常规。并给予抗生素预防感染。本文资料显示胎膜早破时间长感染机会多。100例胎膜早破大于24小时未临产者及破膜大于12小时未应用抗生素者，产后24小时内发热超过38.5℃以上持续不恢复正常10天者有8例，同时白细胞上升，中性白细胞均在80%以上。伴有宫体局部或宫旁有明显压痛。比同期无胎膜早破者感染率高。因此，胎膜早破早期应用抗生素在临床上具有重要意义。 3.3 胎膜早破对新生儿的影响：本资料显示胎膜早破使窘迫率、新生儿窒息率、新生儿肺炎率明显升高。孕妇下生殖道感染支原体、衣原体后，可通过产道、宫内及产后母婴接触传播给新生儿[2]，新生儿感染后可导致新生儿肺炎发病率增加，孕妇发生宫内感染，绒毛膜羊膜炎发病率升高，新生儿窒息率升高[3]，严重危害新生儿健康。应加强围生期卫生宣教，对于胎膜早破者，一方面应加强抗生素的预防应用，另一方面加强产程监护，尽可能在最短时间内终止妊娠，有效降低母儿并发症。参考文献 [1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2004:145.
胎膜早破的治疗与预防 发表时间：2010-05-27T16:48:25.500Z 来源：《中外健康文摘》2010年第2期供稿作者：刘希娟 [导读] 我国的流行病学研究表明，胎膜早破的发生率为3.0%～21.9%，是早产及围产儿死亡的常见原因之一。 刘希娟 (绥化市第一人民医院黑龙江绥化 152000) 【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)02-0134-01 在临产前绒毛膜及羊膜破裂称为胎膜早破。它是常见的分娩并发症。我国的流行病学研究表明，胎膜早破的发生率为3.0%～21.9%，是早产及围产儿死亡的常见原因之一。 一胎膜早破的原因 目前胎膜早破的病因尚不清楚，一般认为胎膜早破的病因与下述因素有关： 1 感染妊娠期阴道内的致病菌并非都引起胎膜早破，其感染条件为菌量增加和局部防御能力低下。宫颈粘液中的深菌酶、局部抗体等抗菌物质是局部防御屏障的首要环节，如其抗菌活性低下，则细菌易感染胎膜。研究表明，细菌感染和细胞因子参与前列腺素的合成，细菌感染后，胎膜变性、坏死、张力低下，各种细胞因子及多形核白细胞产生的溶酶体酶使绒毛膜、羊膜组织破坏，引起胎膜早破。 2 胎膜异常正常胎膜的绒毛膜与羊膜之间有一层较疏松的组织，二者之间有错动的余地，以增加胎膜的抗拉力及韧性，当二层膜之间的组织较致密时，可致胎膜早破；支撑组织弹性的成分是胶原蛋白质弹性蛋白，羊膜中缺乏弹性蛋白，其韧性主要由胶原蛋白决定，当构成胎膜的胶原结缔组织缺乏时，胎膜抗拉力下降；存在于人体中的颗粒性弹性蛋白酶和胰蛋白酶能选择性地分解胶原蛋白，使胎膜弹性降低，脆性增加，易发生胎膜早破。 3 羊膜囊内压力不均或增大胎位不正及头盆不称、臀位、横位及骨盆狭窄时常因先露部不能与骨盆入口衔接，使羊膜囊内压力不均；羊水过多、双胎、过重的活动等各种原因造成的腹内压升高，可使宫腔内的压力长时间或短暂的升高，引起胎膜早破。 4 宫颈病变宫颈松驰可使前羊膜囊受长时间牵拉、张力增高，且容易受阴道内病原体的感染，导致羊膜早破，子宫颈的重度裂伤、瘢痕等可使胎膜所受压力及拉力不均，造成胎膜早破。 5 创伤腹部受外力撞击或摔倒，阴道检查或性交时，胎膜受外力作用，可发生破裂。 6 其他孕妇年龄较大及产次较多，孕妇营养不良时，胎膜也易发生破裂。 二治疗 1 绝对卧床休息取臀高位，抬高床脚30度，防止脐带脱垂。放置外阴消毒垫，尽量避免肛诊，以减少感染发生的机会。 2 注意听胎心音，加强胎心监护未临产时每2～4小时听1次，每日试体温及数脉3次，注意感染迹象。 3 破膜12小时未临产者给抗生素预防感染。 4 妊娠足月破水24小时未临产者静滴催产素引产。 5 妊娠近足月者估计胎儿体重，如在2500g以上测定胎肺成熟度（羊水泡沫试验或L/S试验），如提示胎肺成熟，则处理同足月妊娠。 6 妊娠未足月者如孕周<35周，胎肺不成熟处理如下： （1）体温正常，积极保胎。 （2）每日检查细胞计数及分类3天，如正常改为每周查2次。 （3）给予抗生素预防感染，用药3～4天后无感染迹象可停药观察。 （4）如正式流产，宫口已开大3cm，不应继续保胎。羊水化验胎肺未成熟时，给产妇服注地塞米松6mg，2次/日，共2天。 （5）保胎过程中有感染表现时应及时终止妊娠。在临床上对宫腔内感染的的可根据以下几项：①母体体温>38℃或是37.5℃持续12小时以上；②羊水有味；③下腹部子宫壁压痛；④母体脉率≥120次/分，胎心率≥160次/分；⑤母体白细胞计数≥15×109/L，或在有宫缩时 ≥18×109/L；⑥母体血中C反应蛋白的测定≥2mg/dl；⑦血沉≥50mm，IgG、IgM值异常上升；⑧羊水或胎儿血的培养阳性；⑨胎盘组织病理所见炎性反应阳性。 胎膜早破行剖宫产术时应注意：由于胎膜早破病例绝大多数都存在着绒毛膜羊膜炎，故行剖宫产术时应用碘酒涂宫腔，为避免病原体进入腹腔，术式应选择腹膜外剖宫产术，取胎儿前尽量吸尽羊水以减少羊水栓塞的发生率，另外，胎膜早破多伴有胎位异常或早产，所以子宫壁切口两端斜向上剪成弧形，以利胎头娩出。 由于早产时胎膜早破的发生率明显高于足月产，在处理时要考虑到立即分娩围产儿死亡率高，而保胎治疗又可增加羊膜腔及胎儿感染的危险性，因此有具体处理比较复杂，应予以重视。 妊娠达到或超过36周，按足月妊娠处理。 妊娠33～36周胎膜早破，应促进胎儿肺成熟，如予以地塞米松，可明显降低新生儿肺透明膜病的发生。 妊娠28～33周，若促胎儿肺成熟并等待16～72小时，虽然新生儿肺透明膜病的发生率降低，但是围生儿死亡率仍很高。若孕妇要求保胎，而患者又无羊膜腔感染的证据胡羊水流出较慢较少、无胎儿宫内窘迫的表现，则可行保守治疗，包括预防感染，促进胎儿生长及胎儿成熟。对于羊水偏少且要求保守治疗的孕妇，可经腹腔穿刺羊膜腔内注入生理盐水或平衡液，可减轻脐带受压，改善胎儿在宫腔内的环境，有利于胎儿的生长与成熟，但应注意严格无菌操作，防止感染发生。保守治疗过程中，应定期检查胎儿肺成熟度及胎儿的生长情况，若胎儿治疗后无明显增长或有羊膜腔感染可能时应终止妊娠。不足28周，估计胎儿体重不足750g者应及时终止妊娠。 三预防 重视产前检查、卫生宣教、指导，对于胎膜早破高危孕妇应积极治疗，如阴道炎，宫颈松弛的孕妇在妊娠中期，行宫颈缝合术。做好孕期保健，注意饮食及维生素C的摄入可以增加胎膜的坚韧度。孕期避免重体力劳动，禁止性交，及时纠正异常胎位等。
未足月胎膜早破的识别与治疗 摘要：目的：分析未足月胎膜早破孕妇的识别与治疗。方法：选择76例未足月 胎膜早破孕妇为研究对象，经B超检查、羊膜镜检查、阴道分泌物检查等方法， 判断其病情；并给予患者硫酸镁联合盐酸利托君治疗。结果：经B超检查、羊膜 镜检查、窥阴器检查等证实，76例孕妇均为未足月胎膜早破；治疗后，3例新生 儿死亡，7例伴新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫等并发症；治疗后炎症因子水平， 显著低于治疗前（P＜0.05）。结论：B超检查、羊膜镜检查、阴道分泌物检查等 手段可作为识别未足月胎膜早破的依据，治疗方法宜选择硫酸镁联合盐酸利托君 治疗。 关键词：未足月胎膜早破；硫酸镁；阴道分泌物pH检查 前言：近年来，随着人们对围产期管理工作关注度的不断升高，未足月胎膜 早破这一常见妊娠期并发症逐渐成为人们的关注重点。未足月胎膜早破的发生不 仅影响新生儿安全，还会危害孕妇的身体健康[1]。早期识别、早期治疗是保障母 婴安全的关键所在。因此，分析未足月胎膜早破的识别与治疗方法具有一定的现 实意义。 1资料与方法 1.1一般资料 选择我院于2018年6月-2019年6月收治的76例未足月胎膜早破为研究对象。孕妇年龄（27.9±5.6）岁；孕周（32.8±3.5）周；初产妇31例，经产妇45例。 1.2方法 （1）识别方法。B超检查：给予孕周在28-34周的孕妇B超检查，提示羊水 量持续减少，可见孕妇阴道伴大量液体流出。窥阴器检查：阴道后穹窿有羊水池 形成。羊膜镜检查：给予孕妇羊膜镜检查，直视条件下，可见胎先露。阴道分泌 物检查：取孕妇阴道分泌物标本，测定其pH值，提示pH值≥7。（2）治疗方法。硫酸镁治疗：以20ml25%浓度葡萄糖注射液稀释4g硫酸镁注射液（国药集团荣 生制药有限公司；批号：国药准字H20043974），充分稀释后，给予孕妇静脉注 射治疗。注射完成后，向1000ml5%浓度葡萄糖注射液中混入60ml硫酸镁注射液，按照2g/h频率，给予未足月胎膜早破孕妇静脉滴注治疗。盐酸利托君治疗：观察孕妇宫缩得到良好抑制后，按照每2h10mg标准，给予未足月胎膜早破孕妇口服 盐酸利托君片（信东生技股份有限公司；批号：HC20130028）治疗。 1.3统计学方法 以SPSS20.0软件统计。P＜0.05：差异显著。 2结果 2.1诊断 经B超检查、窥阴器检查等手段均证实为未足月胎膜早破。 2.2治疗 以实施硫酸镁联合盐酸利托君治疗的时间为分组依据，分为治疗前、治疗后 两组。治疗前TNF-α（3.86±0.75）ng/ml、IL-2（88.95±10.94）pg/ml，均高于治疗 后（P＜0.05）。 3讨论 既往妇产科管理经验表明，未足月胎膜早破已经成为危害母婴健康的主要因
未足月胎膜早破的治疗 【关键词】胎膜早破；分娩/过早；治疗 未足月胎膜早破(preterm premature rupture of membrane，PPROM)是指未满妊娠37周时胎膜在临产前自然破裂。孕妇中PPROM的发生率为1%～3%[1，2]，其中有约30%～40%导致早产。若处理不当母儿容易发生一系列的并发症，绒毛膜羊膜炎、脐带脱垂、胎盘早剥、早产、胎儿窘迫、难产及产后出血；胎儿易宫内感染、四肢变形、胎位变化、胎儿肺发育不良等，从而增加孕产妇和围产儿病率及死亡率。 1 一般处理 绝对卧床，臀高位卧床有助于羊水重新积累增加羊水量和胎膜的重新封闭。保持外阴清洁，阴道窥器下查看宫颈及宫口扩张情况，应尽量避免阴道指检，因其可缩短胎膜破裂到分娩的潜伏期时间，除非患者处于产程活跃期或者计划立即终止妊娠者。监测孕妇有无羊膜腔感染及评估胎儿宫内状况，监测有无胎盘早剥，脐带受压。一旦孕妇有宫内感染，胎盘早剥或胎儿缺氧时，应考虑立即终止妊娠。有报道在未足月胎膜早破中有30%～40%存在羊膜腔感染[3]。羊膜腔感染的临床诊断依据[4]：（1）母体体温>38℃；(2)母体白细胞计数>15×109/L；(3)母体心动过速＞100次/min；（4）胎儿心动过速＞160次/min；（5）子宫触痛；（6）羊水有恶臭。第1条加上2～6条中至少两条就可以诊断。PPROM宫内感染多为亚临床经过，症状不典型，羊水培养是宫腔内感染的金指标，但羊水培养需24～48h。近年来一些快速检测感染相关物质的方法已应用于临床，如母血C反应蛋白CRP
高于正常30%以上、羊水白介素6＞11ng/L、羊水中葡萄糖＜0.83mmol/L等是早期诊断宫内感染的有效指标[5]。 超声检查在胎膜早破期待治疗中具有指导作用。宫颈长度为10～30mm和≥30mm时，7d内分娩发生率分别为83%和18%[6]。监测羊水量，若羊水过少（羊水指数＜5cm或最大洋水池深度＜2cm）持续超过２周可导致胎肺发育不良和胎儿畸形。同时还可监测脐动脉的Ｓ/Ｄ比值，如果比值逐渐升高至超过正常的15%，提示存在组织学绒毛膜羊膜炎。 胎心电子监护有助于了解有无脐带受压和胎儿宫内窘迫及评估子宫收缩。多数学者主张对PPROM患者每天进行胎心监护。 2 期待治疗 宫缩抑制剂、糖皮质激素（GC）以及抗生素的应用是未足月胎膜早破期待治疗中的３大措施[7]。目前新的治疗方法有胎膜的封闭疗法、羊膜腔内灌注术，但尚不成熟。羊膜腔内灌注术补充羊水量为期待治疗提供了广阔的前景，胎膜的封闭能从根本上治疗PPROM。 2.1 宫缩抑制剂的应用 PPROM发生后，早产常不可避免，立即使用宫缩抑制剂可以延长分娩的潜伏期，为促胎肺成熟治疗赢得时间，减少RDS的发生。使用宫缩抑制剂期待治疗1周以上新生儿病率减少，但同时绒毛膜羊膜炎的发病率增加[8]。因此，应根据具体情况决定宫缩抑制剂的疗程，包括有无感染征象、胎儿宫内安危情况、胎儿发育及胎儿存活可能性等。使用过程中应密切监护母胎情况，权衡利弊，选择最适时机终止妊娠，减少并发症，提高新生儿存活率[9]。应用宫
足月前胎膜早破终止妊娠时机的选择 【摘要】目的：探讨足月前胎膜早破终止妊娠的时机选择。方法：对我院在2006年3月至2010年3月收治的84例足月前胎膜早破的妊娠患者的临床治疗和资料进行分析。结果：足月前胎膜早破的胎儿及母亲感染率明显高于未出现胎膜早破的胎儿及母亲。结论：对于足月前不同妊娠时间的胎膜早破孕妇，必须应采取相应的方法选择最佳时机终止妊娠。 【关键词】足月前胎膜早破；终止妊娠；时机选择 足月前的胎膜早破，是指孕妇在没有达到妊娠37周之前，出现的胎膜自然破裂[1]。孕妇在怀孕期间，出现胎膜早破的比率大约为1%到3%，出现胎膜早破的孕妇有大约30%到40%会造成早产现象。如果没有及时处理或者处理不当会造成很严重的后果。因而出现胎膜早破的现象时，必须注意观察，把握最佳时机，终止妊娠。以确保母亲和胎儿不被感染威胁。1 足月前出现胎膜早破有哪些危害1.1足月前出现胎膜早破对新生儿的影响。胎膜早破延长了从胎膜破裂到临产发动期的潜伏期，潜伏期的长短直接影响到新生儿的感染几率。下表1是我院的两组数据，数据显示了潜伏期对新生儿的感染的影响（两组潜伏期比较差异(t=52.89，P＜0.05)）。 表1 我院两组数据 就我院两组各84例的数据显示胎膜早破的孕周，与新生儿的发病率有直接关系，一组的新生儿窒息和新生儿的死亡率远远高于B组。看见胎膜早破对新生儿的危害是非常巨大的。1.2足月前胎膜早破对母亲的影响胎膜早破，对母亲的影响主要是产褥感染。同1.1表中同样的数据，一组的母亲产褥感染也明显高于二组的产褥感染。同时还伴有的产后出血也是一组明显高于二祖，可见，足月前的胎膜早破，对母亲的感染和产后出血都是影响极大的。2 足月前出现胎膜早破如何处理2.1足月前出现胎膜早破现象时，必须绝对的卧床，把孕妇的臀部垫高。孕妇卧床有助于子宫内的羊水重新积累，从而增加羊水积累量和促进胎膜的重新封闭。2.2保持孕妇的外阴清洁干净。并且及时在阴道窥器下观察宫颈及宫口的扩张情况。尽可能的避免阴道指检法检查，以避免缩短胎膜破裂到分娩之间的间隔时间。2.3注意监测孕妇是否有羊膜腔感染，监测胎儿的情况，是否有胎盘早剥、脐带受压、胎儿宫内窒息等现象。2.4利用药物治疗。治疗胎膜早破的药物主要有宫缩抑制剂和糖皮质激素，并用抗生素。是目前治疗足月前胎膜早破期现象的三类药物。宫缩抑制剂是用于抑制宫缩延长胎膜破裂到分娩时间，从而为促进胎儿的肺系统成熟积累时间。糖皮质激素，是促进胎儿肺系统成熟的，促进胎肺加快成熟的，是缩短出现胎膜早破到妊娠期间是时间，减少孕妇和胎儿感染的时间。抗生素的使用，一般情况的使用肌肉注射倍他米松。是用来控制孕妇和胎儿的感染并发症的。抗生素的使用，不仅可以防止孕妇下生殖道的感染，还可以减少母儿感染的发生率，而且还能够延长孕期。3 足月前出现胎膜早破必须把握时机终止妊娠