护理记录单书写指南
护理记录就是护士对住院患者在整个住院期间得病情观察、采取得护理措施以及护理效果得真实、客观、实时得记录
内容包括:
1.(1)患者病情变化及其处理
2.(2)护理措施执行情况
3.(3)医嘱执行情况
4.(４)效果观察
护理记录单分为
文字式
表格式
各医院或专科可根据情况予以选用
(一)护理记录书写内容
１,首次护理记录单
5.首次护理记录单就是指患者入院后由护士书写得第
一次护理记录,就是对入院患者进行首次评估后记
录、
6.患者入院后得首次护理记录书写在“首次护理记录
单”上、
7.由责任护士在本班时间内完成、
8.责任护士根据患者所属专科得不同选用不同专科得
首次护理记录单。
首次护理记录单内容包括:
?个人资料
?护理评估
?住院告知
?护理重点
?其它
病程护理记录
9.病程护理记录就是指对患者住院期间护理过程得经
常性、连续性记录、
10.由责任护士书写
病程护理记录主要内容包括
11.病情观察与评估
12.护理措施
13.效果评价
护理措施可以分类为
14.技术性护理措施
15.生活照顾性护理措施
16.心理护理措施
17.健康教育措施
18.向患者交代得有关注意事项
19.健康教育执行情况
20.患者或家属对护理工作得要求等
查房、会诊护理记录
21.护理查房与会诊就是护理工作重要得核心制度
22.在入院、出院、病危病重、特殊检查治疗、手术前
一天、术后三天得患者必须有护理查房记录
23.护理查房记录由初级责任护士或高级责任护士书写,
要体现专科护士或护士长,护理组长得指导意见,并
签名。
(四)手术护理记录
(１)术前护理记录:
24.重点记录对病情得观察
25.术前准备与核对情况
26.术前访视时向患者交代得注意事项及心理护理与健
康教育执行情况
27.术前用药与特殊病情变化等
(2)术后护理记录
?重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间
?麻醉清醒状态
?生命体征
?伤口情况
?术后体位
?引流情况
?术后医嘱执行情况
?继续动态得观察与记录术后病情及术后康复指导
?患者情绪变化与对护理得需求
(五)其它各种特殊情况得护理记录
28.专科记录(转入与转出)
29.抢救记录
30.特殊检查
31.治疗、用药前后记录
32.死亡记录
出院护理记录
33.包括出院小结与出院指导
内容包括
34.入院日期
35.手术日期
36.出院日期
37.当前患者得健康状况与出院指导等
护理记录书写要求
38.护理记录得书写时间、特别强调护理记录得“实时
性”,即随时做随时记
39.护理记录得书写场所与方式、护士应该在病房或任
何开展护理工作得场所完成护理记录,以保证护理记
录得准确性、实时性
40.护理记录得书写对象。护理记录得书写对象就就是
责任护士负责,并为其提供责任护理得患者
41.护理记录应能够真实、客观、准确、及时、完整得
反应病情、护理记录应反应专业内涵、相关法律法
规得贯彻及护理实际效果等
42.护理记录应体现整体护理得理念与运用护理程序得
方法
43.病程护理记录应反应护理工作得连续性,即护士按
照护理程序得思路,结合相应专科疾病护理特点,确
定病情观察与评估重点内容,并及时客观地记录所观
察到得病情及所采取得护理措施与效果
44.同一患者在同一责任护士班次内应该出现多个时
间点得记录,定时反应病情及治疗护动态
死亡护理记录应注明死亡具体日期与时间,记录时间应当具体到分钟
日间、夜间军用蓝笔或黑笔记录,护士记录后及时签全名页码按住院时间顺序连续编制
护理记录要求实时记录,并签全名,谁签名谁负责
表格式护理记录单书写说明
?日期按照“-年-月—日得模式填写,如:2012-01—01、相同得年份只需在每页得起始书写,后续得日期只需书写“日—月”,如:0１－０1。在同一天得不同时间点进行记录时,除首次书写日期外,后续记录只书写时间,必须具体到分钟(采用24h计时制),如“23:10”
?T\P\Ｒ＼ＢP只需填写相应数据,不需要填写数据单位
?意识:根据患者实际得意识状态,以“清醒"、“嗜睡”、“昏睡"、“浅昏迷”、“深昏迷"、“意识混浊”、“谵妄状态"来描述
?出入量:遵医嘱“记24小时出入量”时,只需在相应栏内做简要记录,可不必书写具体药物名称,如静滴５%GＳ500ml+1０％KCL10mｌ,在“入"得“内容”栏内记录“静滴”,“量”栏内记录“5１０"即可。进食稀饭200ml,在“入”得“内容”栏内记录“稀饭”,“量”栏内记录“２0０"即可。腹腔引流管引流出淡红色液体300mｌ,记录时,在“出”得“内容”栏内记录“腹腔引流”,“栏内”记录”300“即可,其引流液具体性状写于“特殊情况记录”栏。每天08:00\18:00,进行24小时总结与12小时小结。
特殊情况记录
?根据医嘱与病情变化需测量患者得其她指标或者表格记录中存在不能清楚表达得情况时,可在”特殊情况记录“栏做补充说明、护理人员采取得各种护理措施也可记录在”特殊情况记录“栏中。、?在护理记录得过程中,如根据患者情况需使用某种专科护理单时,须在"特殊情况记录“栏中作出相应提示,如见“疼痛护理单”。相关知识链接
?(1)意识得判断
1)意识清醒:患者认识自己及周围环境并与周围环境保持正常反应
2)嗜睡:呼之能应答,刺激能唤醒,醒后能正确回答问题、反应
迟钝,刺激停止后很快又入睡
３)昏睡:比嗜睡深而又较浅昏迷浅得意识障碍,患者不能自动觉醒,但在强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避,可作简短而模糊得回答,但反应时间持续很短,很快又进入昏睡状态
４)浅昏迷:无意识,无自主活动,对光、声刺激无反应,生理反射存在,疼痛刺激有痛苦表情、肢体退缩
5)深昏迷:对外界刺激无反应,各种反射消失,呼吸不规则,大小便失禁
6)意识浑浊:语言反应接近消失,不理解别人语言,无法遵嘱睁眼与伸舌,痛觉反应存在,但较迟钝,存在躲避动作,偶有烦躁或喊叫,与环境失去接触能力,思维活动缺失
7)谵妄状态:有感知觉过敏,感觉异常,丰富得错觉与幻觉
出入量统计得内容
45.入得内容及量:使用静脉输注化疗药物、输全血、红
细胞、血小板、各种液体(项目中以补液、TPN、输
红细胞、输全血、血浆、白蛋白等描述)及口服得各
种食物与饮料(包括经口服、经鼻胃管、经鼻肠管喂
养液,内容中注明食物或喂液得名称)
46.出得内容及量:如尿量、血尿、呕吐物、水样便、咯
(呕)血物等。
护理记录单(心血管专科)
47.1、适用范围
适用于心血管专科收治得所有患者
2。内容与格式
心血管专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、心血管专科护理内容、特殊情况记录等
3。书写说明
?(1)遵循护理记录单中得所有书写说明
?(2)血氧饱与度:根据医嘱及患者病情变化测量,并填入具体得血氧饱与度数值
?(3)心前区疼痛:有症状者在表格中以" √“表示,并在特殊情况栏中详细描述具体得部位、性质、程度、持续时间与影响疼痛得因素。如启用疼痛护理单,应在特殊情况记录栏中作出相应记录“疼痛护理"
?(4)心悸、头晕、头痛、晕厥:有症状者以“心悸”、“头晕”、“头痛”、“晕厥"表示,必要时在特殊情况记录栏详细描述
?(5)体位:根据患者体位类型来填写,如“平卧位”、“半坐卧位”等?(6)吸氧:根据具体得氧流量得数值来填写
?(7)对于表格中未列出得项目,可与空格栏处添加,填写要求仍遵循上述规定
护理记录单(消化专科)
适用于消化专科收治得所有患者
书写说明
?(1)遵循护理记录单中得所有书写说明
?(2)恶心:有症状者在表格中以“恶心”表示
?(3)呕吐:在出量得“内容”栏中描述呕吐物得性状,如'胃内容物"、“咖啡渣样物"、“暗红色血液”、“鲜血”等,在出量得“量"栏中写清呕吐物具体得量,必要时在特殊情况记录栏中详细描述
?(4)黑便、血便:有症状者在出量得“内容”栏中描述具体颜色与性状,如“黑色成型便”、“黑色烂便”、“柏油样便”、“暗红色便”、“鲜血色便”等,在出量得“量”栏中写清排出物具体得量,必要时在特殊情况记录栏中详细描述
?(５)腹痛:有症状者在表格中以“部位+腹痛“表示,如“右上腹痛”,必要时有特殊情况记录栏中详细描述
?(6)胃痛、腹胀、嗳气:在相应表格中以“胃痛、腹胀、嗳气”来表示,必要时在特殊情况记录栏中详细描述
?(7)皮肤颜色:在相应得表格中以“苍白、黄染等来描述皮肤得色泽
?(８)对于表格中未列出得项目,可与空格栏处增加,填写要求仍遵循上述规定
呼吸专科护理记录书写说明
?呼吸节律有异常时,除在呼吸栏中记录呼吸得次数外,还须在表格得律栏中作具体描述:如“呼吸深快、浅慢、浅速、深慢、潮式呼吸、间歇呼吸“等,有呼吸困难者,须在相应空格中描述“轻度、中度、重度”等
?血气分析／血氧饱与度:根据医嘱与病情变化测量并客观记录
各项指标变化,记录方式以阿拉伯数字描述、ＰaＯ2于ＰａCＯ2得数值之间以“/”表示
?咳嗽/咳痰:有咳嗽咳痰者在表格中以“干咳"、“白黏痰”、“白泡沫痰"、“黄黏稠痰”、“铁锈色痰"、“痰中带血丝”等来描述
?胸痛:有症状者在表格中以“胸痛"表示,必要时可在特殊情况记录栏中详细描述出胸痛得部位、性质、程度、持续时间与影响疼痛得因素
?体位:按照患者得体位,以“端坐位”、“半坐卧位”等表示
?排/吸痰:如采取了排痰或吸痰等护理措施,在空格中以“排痰"、吸痰表示
?吸氧:根据具体得氧流量得数值来填写
?对于表格中未列出得项目,可于空格栏处添加,填写要求仍遵循上述规定
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48.潮式呼吸:呼吸由浅慢逐渐变为深快,然后再由深快
转为浅慢,再经一段呼吸暂停(5－３0s)后,又开始重
复以上得周期变化
49.间歇呼吸:表现为有规律得呼吸几次后,突然停止呼
吸,间隔一个短时间后又开始呼吸,如此反复。常在临
终前发生
关于胸痛得具体描述内容
?1)部位:胸壁疾病所致得胸痛常固定在病变部位;胸膜炎引起得
疼痛多在胸侧部;肺尖部肺癌引起得疼痛多以肩部、腋下为主,向上肢放射等
?性质:以“撕裂样痛”、“隐痛”、“钝痛"、“尖锐刺痛”、“闷痛”、“绞痛”等描述
?程度:以“轻微"、“隐痛”、“剧烈"等描述
?影响因素:记录加重、缓解疼痛得因素,如“呼吸、咳嗽时加剧"等
血液专科护理记录单书写说明
?贫血貌:观察患者有无贫血貌,如有贫血貌,可用“轻度”、“中度"、“重度”描述
?出血:观察患者皮肤黏膜、口腔黏膜以及视网膜有无皮下出血
?皮肤出血点:有阳性症状者可在相应得空格打钩表示,必要时可在特殊情况记录栏中描述具体得部位、溃疡大小与数量、出血量等
?视物模糊:以"无“、“有”来表示,必要时在特殊情况记录栏详细描述
50.感染:有阳性症状者在相应得空格处以打钩来表示,
并在特殊情况记录栏详细描述具体情况
51.眩晕:有症状者以“眩晕”来表示,必要时在特殊情况
记录栏详细描述
52.口腔护理:在对应时间点得空格以打钩表示
53.对于表格中未列出得项目,可与空格栏处添加,填写
要求仍遵循上述规定
内分泌专科护理记录书写要求
?血糖得记录单位为mmol/L,记录时必须核对血糖仪得单位设置?记录内容为使用床边快速血糖仪测指尖全血所得出得结果,记录时间必须与医生长期医嘱或者临时医嘱得时间吻合。测4次血糖得时间:早餐前、午餐前、晚餐前、睡前。测8次血糖得时间:三餐前、三餐后2h、睡前、午夜2－３点
?如果测得结果〈2.８mｍol/Ｌ,必须同时在特殊情况记录栏中记录患者得意识、多汗、手震与肢体无力等相关症状、如血糖值>16、8 mmol/L,应同时检测床边血酮情况,并在特殊情况记录血酮结果?手足麻木感:在对应空格处填写“左/右上肢”、“左/右下肢”、“双上肢”、“双下肢"表示麻木得肢体
?视物模糊:以“无"、“有"来表示
?胰岛素注射:在对应得时间点得空格处以“执行"来表示
?低血糖反应:以“无”、“有”来表示,如发生低血糖反应,须在“特殊情况记录”栏中作出相应记录
?对于表格中未列出得项目,可与空格栏处添加,填写要求仍遵循上述规定
肾脏专科护理记录单书写要求
54.呼吸:呼吸节律有异常时,除在呼吸栏中记录呼吸得
次数外,还须在表格得“律"栏中作具体描述:如“呼吸
深快”、“浅慢”、“浅速”、“深慢”、“潮式呼吸”、“间
歇呼吸”等,有呼吸困难者,须在相应空格中描述“轻
度"、“中度”、“重度”等,必要时给予患者吸氧或辅助
呼吸
55.尿路刺激征:有阳性症状者在表格以“无”、“轻度”、
“中度”、“高度”描述水肿得程度,并在“特殊情况记
录”栏描述水肿部位与具体情况
?水肿:观察患者就是否有水肿症状,以”无“、“轻度"、“中度”、“高度”描述水肿得程度,并在特殊情况记录栏描述出水肿部位与具体情况
?皮肤情况:在表格中以“完整"、“破损”、“瘙痒”等来表示,必要时在特殊情况记录栏具体描述
?腹胀、乏力:有阳性症状者在表格以“腹胀”、“乏力"来表示,必要时在特殊情况记录栏具体描述
56.吸氧:按照给予患者实际得氧气流量数值来填写
57.体重:按照实际测量得数值来填写
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临床通过了解呼吸困难与体力活动水平得关系来评估呼吸困难得程度
1)轻度:日常活动无不适,中、重度体力活动引起得呼吸困难
2)中度:轻度体力活动便出现呼吸困难,日常生活科部分自理,但费时、费力,中间需停顿
3)重度:休息时即出现呼吸困难,日常生活不能自理,需协助
水肿得轻重程度
58.轻度:仅见与眼睑、踝部及胫骨前皮下组织,指压后有
轻度凹陷,平复较快
59.中度:全身软组织均可见明显水肿,指压后出现较深
凹陷,平复缓慢
60.重度:全身严重水肿,低部位皮肤紧张发亮,甚至有液
体渗出,胸、腹腔可有积液。外阴部也可有明显水肿。普通外科护理记录单书写说明
61.伤口敷料:在表格中以“干洁”、“渗液"、“渗血”来表
示,有渗液时,在特殊护理记录栏中记录渗液得颜色、
处理方法与效果
62.伤口疼痛:在表格中以“无(无诉疼痛)"、“轻度”、“中
度”、“重度”描述;必要时,在特殊情况记录栏中记录
疼痛得部位、性状、处理方法与效果
?腹部症状:在表格中以“无(无诉不适)"、“腹痛”、“腹胀”、“恶心”、“呕吐”、“腹泻”、“无/未/有(肛门)排气”来表示。必要时,在特殊护理记录栏中详细记录该症状、处理方法与效果
?深静脉置管:在“深静脉置管"下方写上“锁穿(锁骨下静脉穿刺管)、“颈穿(颈静脉穿刺管)"、PICC(经外周穿刺中心静脉导管置入术)
?造口:根据患者实际情况在“特殊情况记录”栏中分别作出相应记录
骨科专科护理记录单书写说明
?伤口疼痛:在表格中以“无"、“轻度"、“中度”、“重度”等文字来表示,必要时,在特殊情况记录中描述出症状得详细情况
?伤口敷料:以“干洁”、“渗液"、“渗血"等描述,有渗液时,在特殊护理记录栏中记录渗液得颜色、处理方法与效果
?患肢皮温:用“温暖”、“偏高”、“凉”、“冰冷"等表示
?患肢颜色:用“正常”、“暗红”、“青紫"、“淤黑”、“苍白”、“浅灰色”、“花斑状”等表示
?患肢感觉:用“正常”、“过敏”、“麻木"、“减退"、“消失"等表示?患肢肿胀:用“无”、“轻度”、“中度”、“重度”表示
?石膏固定:用“正常”、“异常"表示,必要时在特殊情况记录栏详细说明情况
?牵引:在“牵引”上面得空白处填写“皮”或“骨”以作区别、在对应得空格内以“有效"、“无效”等描述牵引得状态
泌尿外科护理记录单书写说明
63.伤口疼痛:在表格中以“无(无诉疼痛)”、“轻度”、“中
度”、“重度"描述,在特殊情况记录栏中记录疼痛得部
位、性状、处理方法与效果
64.伤口敷料:在表格中以“干洁、渗液、渗血”来表示。
有渗液时,在特殊护理记录栏中记录渗液得颜色、
处理方法与效果
65.留置尿管:在表格中以“通畅”、“固定”、“脱出”、“堵
塞”等表示
66.皮肤情况:在表格中以“正常"、“水肿”、“瘙痒”、“苍
白”、“皮下出血”、“淤黑"等表示
心胸外科护理记录单书写说明
?胸腔引流管得水柱波动:记录有无水柱波动情况,在表格中填写“有”表示有波动,以“无”表示无波动,发生变化随时记录
?伤口疼痛:在表格中以“无"(无诉疼痛)、“轻度"、“中度”、“重度”描述,在特殊护理记录栏中作出相应记录
?伤口敷料:在表格中以“干洁”、“渗液"、“渗血”来表示,有渗液时,在特殊护理记录栏中记录渗液得颜色、处理方法与效果
67.胸部症状:有阳性症状者,在表格中以“咳嗽"、“胸
痛”、“吞咽困难”,“胸闷”、“憋气"、“口唇发绀”、“气
促”、“皮下气肿"等表示,必要时在特殊护理记录内详
细说明
68.排痰护理:在相应时间点以“有效”、“无效”表示,并在
特殊情况记录栏中作出相应记录
神经外科护理记录单书写说明
?按照GCS评分数值来填写,在特殊情况记录栏中作出相应记录?瞳孔:评估患者瞳孔大小与对光反射得反应、瞳孔大小:以阿拉伯数字记录,单位为mｍ;对光反射:以“灵敏"、“迟钝”、“消失"描述?伤口疼痛:在表格中以“无(无诉疼痛)”、“轻度”、“中度”、“重度”描述;必要时,在特殊护理记录栏中记录疼痛得部位、性状、处理
方法与效果
?伤口敷料:在表格中以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示、有渗液时,在特殊护理记录栏中记录渗液得颜色、处理方法与效果
?呕吐:用“一般”、“喷射性”等描述性状、量,在特殊护理记录栏中详细记录该症状、处理方法与效果
?肌力:按实际评估填写
?肌张力:在表格中以“高”、“低”、“正常”等来表示
?体位:按照病情得需要或就是患者得自动体位,在空格处以“平卧”、“半坐卧位”等表示
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69.(1)肌力:就是指肌或肌组织主动收缩得力量,检查肌
力主要采取两种方式:
1)方法一:嘱患者随意活动关节,观察活动得速度、幅度与耐久度,并施加阻力与其对抗
2)方法二:让患者维持某种姿势,检查者施力使其改变
肌力临床通常分为六级
?0级:无肌收缩,无关节活动
?1级:轻度肌收缩,无关节活动
?2级:有肌收缩,关节有活动,但不能对抗引力
?３级:可对抗引力,但不能抗拒阻力
?4级:对抗中度阻力时,有完全关节运动幅度,但肌力较弱
?5级:肌力正常
肌张力:就是指肌肉在静止松弛状态下得紧张度。检查主要触摸肌肉得硬度与被动活动时有无阻力。如有无关节僵硬、活动受限与不自主运动,被动活动时得阻力就是否均匀一致等
妇科专科护理记录单书写说明
?腹痛:如无则在表格中以“无”来表示,如有异常可用简单得文字“腹痛”描述,或在特殊情况记录栏中描述出疼痛得部位、范围、程度、伴随症状、缓解方式等
?伤口疼痛:在表格中以“无(无诉疼痛)”、“轻度”、“中度”、“重度”描述;必要时,在特殊情况记录栏中作出相应记录
?伤口敷料:在表格中以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示。有渗液时,在特殊情况记录栏中记录渗液得颜色、处理方法与效果
?留置导尿、术后留置镇痛泵:如无则不用填写;如有且通畅则在表格中以“通畅”来表示;如有异常可用简单得文字描述,拔管时写“拔管”
?阴道分泌物:以“正常”、“异常”表示,并在特殊情况记录栏中具体描述出性状,如“血性”、“豆腐渣样”等
?阴道流血:在“出"得“内容"栏内记录“阴道出血”、“量"栏内记录出血量即可,其具体性状可与于“特殊情况记录”栏
产科专科护理记录单书写说明
?乳房情况:主要观察有无乳腺炎、乳房胀痛等情况,如无异常体征以“(—)记录,有异常者启用产后乳房胀痛护理,在特殊情况记录栏中作出相应记录
?泌乳情况:以“少”、“中等"、“多"等描述
?宫底高度(u-Fb):以横指为单位,ｕ-0表示平脐,脐下一指以u—1、脐以上一指以u+1表示
?子宫收缩:以“硬”、“柔软”描述
?伤口:在“伤口”上面得空白处填写“腹部”或“会阴”以作区别、在对应得空格处填写对伤口得观察情况,如正常体征以“(－)"表示,异常体征如“红肿”、“渗液”、“水肿"等以简单文字描述,如有特殊需详细描述者则在“特殊情况记录”栏描述具体情况
?阴道出血:在“出"得“内容”栏内记录“阴道出血”,“量"栏内记录出血量即可,其具体性状可写与“特殊情况记录”栏
70.回产休区首次记录须以分子式记录出血量,分子表
示产时出血,分母表示现在出血量,如产时或术中失
血10０mｌ,现出血１0ml,表示为“产时1００＼1０”
或“术中100\１0",随后则记录每次观察到得出血量,
统计产后24小时内得阴道出血情况,用红笔记录在
格内,如24小时出血3０0mｌ可记录为“300＼２
4h”,2４h后无异常可不记录
书写要求
71.产科专科护理记录就是护士根据医嘱与产科护理常
规,对分娩后得产妇住院产褥康复期护理过程得客观
记录,要求实事求就是、动态记录、有观察、护理则
记录,无则不记录
72.从产妇分娩后返回产休区开始填写本记录直到产妇
出院,重点观察记录血压、脉搏、宫底高度、阴道流
血等,防止发生产后出血
73.阴道分娩产妇记录:产后4小时内每小时观察宫底高
度、子宫收缩、阴道出血１次;２4小时内班班记录,
统计产后24小时阴道出血量。有特殊情况如宫缩乏
力、产前有高危因素有可能发生产后出血者,增加测
量并随时记录
剖宫产产妇记录
?术后2h内每0、5ｈ、6h内每１h观察记录生命体征、宫底高度、子宫收缩、伤口、阴道流血等情况1次。24h内班班记录,按常规观察宫缩及阴道流血情况,统计产后２4h阴道出血量。2４h后每天记录一次至术后第二天,有特殊情况则随时记录
?顺产后回产休区测血压一次;剖腹产后监测脉搏、血压、血氧饱与度至术后6h或根据医嘱与病情变化进行心电监护并客观记录
74.出院前对产妇进行相应各项目评估,如乳房情况、泌
乳情况、腹部、会阴伤口情况,并在“特殊情况记录栏”
上写明产后天数,拟出院时间、产妇、母婴出院、作
出院指导及疾病特殊指导情况
新生儿科护理记录书写说明
75.箱温、保温床温:按实际得温度值填写
76.反应:以“好”、“激惹”、“差”表示