《金匱要略詮解》劉渡舟
臟腑經絡先後病脈證第一
概說
本篇為全書的總論，內容相當廣泛，對疾病的病因、病機、診斷、治療、預防，以及季節氣候對人體臟腑的影響等，都作了一些原則性的論述，篇中共有條文十七條，其中第一、二、七、八、十條以整體觀念論述了疾病發生的原因，傳變規律、氣候對人體的影響，提出了“不治已病治未病”的觀點、強調預防疾病重於治療疾病的思想。第三條至第六條闡述瞭望診與聞診在診斷疾病上的各種方法。第九、十一、十二條闡述了脈診對對判斷各種疾病的性質、部位、轉歸的方法。第十三條敍述了疾病的分類方法。第十四至十七條闡明了對各種疾病總的治療原則和方法。
本篇著重說明臟腑經絡病理變化，所產生的不同證候，並提示辯證應根據臟腑經絡的病機反映進行分析，然後確定治療法則。又根據疾病傳變的整個過程，確定全面的治略思想，還根據疾病的部位、性質而確定具體的治療方法，以上這些內容，是全書的主要精神。
1、問曰：上工治未病，何也？師曰：夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾王不受邪，即勿補之。中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也。夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行；水不行，則心火氣盛則傷肺；肺被傷、則金氣不行；金氣不行，則肝氣盛，則肝自愈。此治肝補脾之要妙也。肝虛則用此法，實則不在用之。經曰：虛虛實實，補不足，損有餘。是其義也。余藏准此。
［詮解］本條是以整體觀念論述疾病的治療原則。人體五臟六腑之間存在著生克制化的關係，在正常時有相互資生的一面，在病時又有相互克制的一面。如一髒有病，並不局限本髒，還可以影響其他臟腑發病，而且有一定的傳變規律。為此，我們治病時，就不能只看已病的臟腑，還應注意未病之臟腑。那麼，怎樣去辨知未病的臟腑，以防止疾病的傳變？張仲景提出了臟腑經絡疾病傳變的規律，就解決了這一問題：如見肝之病，便知肝病最易傳之於脾。所以，在治病時，當先實脾，而先治未病之脾，以防止疾病傳脾，這樣考慮問題是上工的水準。但是，如果在四季脾旺的時候，而脾不受肝邪，即勿用補脾之法。另一說，凡是一年四季而脾臟正氣充實而不受邪侵的，則不可不必拘泥治肝實脾之說，至於一般的中工。他們不解治肝實脾之理，而見到肝病，只知一味去治肝，不瞭解實脾的意義，就不能做到杜絕疾病傳變的途徑，只有知道疾病相傳的規律，才能胸司治未病的要略，才可以
取得滿意的療效。
以上為肝傷脾後肝實證的治療規律，而肝虛證又分三種治法，即肝虛病有補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之。夫酸味入入肝，可補肝之體，此其一。焦苦入心，使心氣旺，而有助於肝，此其二，益用甘味之藥，則有實脾以制腎的思想，而使腎水弱則心火旺；心火旺則肺氣亦衰，而肝木不受其制，則肝旺而自愈，此其三，這種治肝補脾的方法，而具有微妙的哲理在內。歸納起來講：肝虛用酸補之，此為正治法；助用焦苦，補心氣，“子能令母實”。此為隔一治法；甘藥入脾，益脾所以勝腎，而使火旺以刑金，則使肺金不傷肝木，此為隔二的治法，凡臨床治病，以此為例，必須明確上述的三治方法，才能提高醫療水準。
? ???最後作者引用了《內經》之文，指出對虛實之證如果不是這樣的治法，那就難免虛證而反用瀉法，實證而反用補法。成為治療之逆。而應當是虛者補之，實者瀉之，補其不足，損其有餘，才是虛實兩證的正確治療方法，肝病如此，心、肺、脾、腎等髒，以此類推，所以說“餘髒准此”
2、夫人稟五常，因風氣而生長，風氣雖能生萬物，亦能害萬物。如水能浮舟。亦能覆舟。若五臟元貞通暢，人即安和，客氣邪風，中人多死。千般疢難，不越三：一者，經絡受邪，入臟腑為內所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室金刃，蟲獸所傷，以凡詳之，病由都盡。若人能養慎，不令邪風乾忤經絡，適中經絡，未流傳臟腑，即醫治之，四肢才覺重滯，即導引吐納，針灸膏摩，勿令九竅閉塞。更能無犯王法，禽獸災傷，房室勿令竭之，服食節其冷、熱、苦、酸、辛、甘，不遺形體有衰，病則無由入其腠理。腠者，是三焦通會元貞之處，為血氣所注；理者，是皮膚臟腑之文理也。
［詮解］本條論述人與自然環境是一個統一的整體，“人稟五常”是說人稟五行之常，而其生長存活，則胥賴於風氣。所以，“因風氣而生長”這句話，指出了生命的條件離不開空氣，空氣，也就是風氣。四時風氣流行，適宜於自然界氣候的要求，便能生長萬物；若是不正常的自然氣候，則能毒害萬物，對人來說，就將變為一種致病因素。雖然如此，致病因素能否導致疾病 的發生，還決定于人體的正氣抗邪能力。只要五臟的元真之氣充實，營衛通暢，抗病能力強，就能適應反常氣候，而不受邪氣影響，反之，邪氣病毒才能乘虛而入，侵害人的機體，甚至造成死亡。致病原因有三：一是正氣已虛，經絡受邪傳入臟腑；二是正氣未虛，客氣邪風中於皮膚，傳於血脈，使四肢九竅脈絡，壅塞不通；三
是由於房室過度，內損其精，另外金刃蟲獸外傷其形，這是另一種致病因素，與上述的原因不同。
? ? 若人能內養正氣，使得正氣充實，風寒邪氣不致侵犯經絡，若有不慎，外邪中於經絡，在其尚未內傳臟腑之時，就及早治療。比如邪中經絡，四肢才覺重滯，即用導引、吐納、針灸、膏摩等方法治療，邪氣不能內傳，不使九竅閉塞不通，平時更要遵守國法，要避免禽獸災傷，不要房室過度，耗損精液。鈌要寒熱適中，不傷脾胃，五味不偏，營養得宜，使身體強壯，則使致病因素，不能侵入奏理。什麼是腠理？“腠”，是三焦通會元真之處；“理”，是皮膚，臟腑之紋理也。腠理有防禦疾病的機能而為人體之外籓。
3、問曰：病從有氣色見於面部，原聞其說。師曰：鼻頭色青，腹中痛，若冷者死。鼻頭色微黑者，有水氣；色黃者，胸上有寒；色白者，亡血也。設微赤非時者死。其目正圓者痙，不治。難色 青為痛，色黑為勞，色赤為風，色黃者便難，色鮮明者有留飲。
? ? ［詮解］本條是論述上工望診之法，醫師通過觀察患者的面部氣色，可以判斷疾病的部位和性質。因為精血藏於五臟，通過經絡血脈而外榮於面。如果面部相應部位的光澤與顏色發生變化，則可反映五臟六腑的疾病，如鼻部內應於脾，鼻部出現青色，又見腹中痛的，則為肝邪乘脾，如再見腹中拘急疼痛而又苦冷的，則屬脾陽衰敗，寒凝水聚的重證。若鼻部色現微黑，水色為黑，此屬腎陽衰弱，寒水凝聚不化不象，所以主水氣之病。黃為土色，內應於脾，若面色黃略，主脾氣衰弱，穀精不能四布，水飲停於胸膈之間，所以主胸上有寒。若面色白者主亡血；如亡血之人，面色反見微赤，而時在冬令，則叫“非其時而有其色”，為陰陽兩傷，虛陽外浮之色，故預後不良。還有失血更多，陰絕血亡，不能滋潤眼睛和肌肉，先見兩眼正圓直視不瞑，如魚眼不閉，同時又發“痙”的，為肝陰內竭，證屬不治。“色青為痛”。因青為血脈凝澀不通，所以青色主痛；“色黑為勞”，黑為水色，內應於腎，若腎精不足，陽衰不溫，陰寒重布，所以黑色主腎勞之病。“色赤為風”，風為陽邪，多從火化，陽熱上浮，故面赤主風；“色黃者便難”，面黃為脾虛不運，津液滋潤大腸，故主便難；“色鮮明者有留飲”，面色鮮明為水飲內停，溢于皮表，面部水腫，故見面部明亮光澤之色。
? ?
? ? ［選注］《金匱要略心典》：“此氣色之辨，所謂望而知之者也。鼻頭，脾之部；青，肝之色；腹中痛者，土受木賊也；冷則陽亡而寒水助邪，故死。腎者主水，黑，水之色，脾負而腎氣勝之，故有水
氣，色黃者，面黃也，其病在脾，脾病則生飲，故胸上有寒。寒，寒飲也。色白，亦面白也，亡血者，不華於色，故曰：血亡則陽不可更越，設微赤有非火令之時，其為虛陽上泛無疑，故死。目正圓者，陰之絕也；痙，為風強病，陰絕陽強，故不治。痛則血凝泣而不流，故色青。勞則傷腎，故色黑。經雲：腎虛者，而漆柴也。風為陽邪，故色赤。脾病則不運，故便難。色鮮明者，有留飲，經雲：水病，人目下有臥蠶，面目鮮澤也”。
4、師曰：病人語聲寂然，喜驚吸者，骨節間病，語聲喑喑然不徹者，心膈間病；語聲啾啾然細而長者，頭中病。
? ?
［詮解］
? ? 本條論述聞診在臨床上的應用，病人寒凝血滯在骨節，關節不利，安靜不動則病輕，故語聲寂然，若動而疼痛則喜驚呼；若痰濕濁邪室塞心膈而氣機不暢，故患者發聲則喑喑然而不徹；若病人語聲啾啾然小而悠長，為頭中有病，因高聲則震動頭部，痛必愈甚，所以聲不敢揚也。
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［選注］
? ? 《金匱要略發微》：“無病之人，語聲如平時，雖高下疾徐不同，決無特異之處。寒濕在骨節間，發為痠痛，故怠於語言而聲寂寂，轉則劇痛，故喜驚呼。心膈則為肺，濕痰阻於肺竅，故語聲喑喑然不徹。頭痛者，出方大則腦痛欲裂，故語聲啾啾然細而長，不敢高聲也。”
5、師曰：息搖肩者，心中堅；息引胸中上氣者咳；息張口短氣者，肺痿唾沫。
??［詮解］
? ? 本 條是論述從呼吸形態的變化來診察疾病的方法。總指呼吸。呼吸而搖肩，是呼吸發生困難，故有抬肩舉脅的狀態。“心中堅”，指心胸有邪氣壅滿而堅實，故使人喘也，若呼吸引胸中之氣上逆而作咳，而為咳病，乃邪氣阻肺之病；若呼吸張口短氣的，乃上焦有熱，肺葉枯萎，肺氣不足。肺痿則津液不行，所以常吐涎沫。
6、師曰：吸而微數，其病在中焦，實也，當下之即愈，虛者不治。在上焦者，其吸促；在下焦者，其吸遠，此皆難治。呼吸動搖振振者，不治。
??［詮解］
? ?本條是從呼吸形態的不同，辨別病位之上下以判斷病勢之輕重。吸而微數，是吸氣短促，多由於中焦阻滯，氣不得降，故吸而微數。若下其中實，則脾胃氣利，呼吸自可恢復正常。若吸而微數，由於宗氣衰竭，腎不納氣，為遊息無根，則屬不治。“在上焦者，其吸促”，指心肺宗氣衰竭，氣不得入則還，吸氣淺而短。“在下焦者，其吸遠”。指肝腎元氣衰微，腎不納氣，氣欲歸而不驟及，則吸氣長而遠。在上焦和下焦的吸而微數乃正氣不支之象，屬於難治的證候。在呼吸時，全身動搖振振，為極端衰弱，形衰氣弱，不能擎身之象，故曰不
治。
? ?［選注］
? ?《金匱要略心典》：“息兼呼吸而言，吸則專言入氣也。中焦實，則氣之入者不得下行，故吸微數。數，猶促也。下之則實去氣通而愈。若不系實而系虛，則為無根失守之氣，頃將自散，故曰不治。或雲：中焦實而元氣虛者，既不任受攻下，而又不能自和，故不治，亦通。其實在上焦者，氣不得入而輒還，則吸促，促猶短也；實在下焦者，氣欲歸而驟及，則吸遠，遠，猶長也，上下二病，並關髒氣，非若中焦之實，可從下而去者，故曰難治，呼吸動搖振振者，氣盛而形衰，不能居矣，故亦不治。”
7、師曰：寸口脈動者，因其王時而動，假令肝王色青，四時各隨其色。肝色青而反色白，非其時色脈，皆當病。
? ?［詮解］
? ?本條是論述色、脈合於四時，而有當時和非時的不同。四時氣候的變化，可以影響人體五臟的生理變化，從而面部的氣色和寸口的脈象也有變化。如在春季，氣候溫和，一陽之氣上升，為木氣當令之時，故脈弦而面色青；盛夏氣候炎熱，火氣當令之時，故脈來洪而面色赤；秋季氣候涼燥，金氣當令之時，故脈浮而面色白；冬季氣候寒冷，水氣當令之時，故脈沉而面色黑，此為應時五臟之正常色脈。假如春令而面色反白，脈反浮澀而短，是春以見秋之色脈，而為異常表現，這是屬於異常的病理反映，故曰：“非其時色脈皆當病。”
? ?［選注］
? ?《醫宗金鑒》：“寸口者，統言左右三部脈也。脈動法乎四時，命乎五藏，然必因其王時而動，則為平脈也，假令肝旺於春，隨其時，色當青，脈當弦，此不病之色脈也。若色反白，脈反浮，此非其時，乃病之色脈也，四時准此。”
8、問曰：有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太過，何謂也？師曰：冬至之後，甲子夜半少陽起，少陽之時陽始生，天得溫和。以未得甲子，天因溫和，此為未至而至也；以得甲子而天未溫和，為至而不至也；以得甲子而天大寒不解，此為至而不去也；以得甲子而天溫如盛夏五六月時，此為至而太過也。
??［詮解］本條指出氣候與節氣相適應，氣候的太過或不及，都會影響人體而發生疾病。一年有二十四個節氣，每個節氣的氣候各不相同。冬至之後的雨水節(即第一個甲子日的夜半)正是少陽當令的時候，陽氣開始生長，氣候轉為溫和，這是正常的氣候規律。如未到雨水節，而氣候轉溫和，此為未至而至，時令未到。如已至雨水節，氣候仍然很冷，此為至而不去，是蚨已至雨水節，而寒冬之氣猶然不去；如已到雨水節，氣候變得太熱如盛夏之時，此為至而太過，是時令已超過雨水節，則為至而太過。總之，
凡是氣候未至，不至，不去，太過皆屬異常之氣候，都會影響人體的氣血而發生疾病。
? ?［選注］
? ?《金匱要略心典》：“雲少陽起者，陽方起而出地；陽媽生者，陽始盛而生物，非冬至一陽初生之謂也，竊嘗論之矣。夏至一陰生，而後有小暑、大暑；冬至一陽生，而後有小寒、大寒，非陰生而反熱，陽生而反寒也。天地之道，否不極則不泰；陰陽之氣，剝不極則不復。夏至實陰盡於地上，而後一陰生於地下，是陰生之時，正陽極而大熱，陰極而大寒，自然之道也，則所謂陽始生天得溫和者，其不得與冬至陽生同論也，審矣。至未得甲子而天已溫，或已得甲子而天反未漸，及已得甲子而天大寒不解，或如盛夏五、六月時，則氣之有盈有縮，為候之或後或先，而人在氣交之中者，往往因之而病，惟至人為能與時消息而無忤耳!”
9、師曰：病人脈浮者在前，其病在表；浮者在後，其病在裏。腰痛背強不能行，必短氣而極也。
［詮解］本條舉例說明一脈象，出現的部位不同，主病也就不同。“病人脈浮者在前”，指浮在寸口，這是正氣向外，抗病於表的現象。如外感表證，寸口脈浮而有力，又伴有惡寒發熱，頭痛身痛等表證。“浮者在後”，指浮在尺部，這是腎陰不足，虛陽外浮的現象。陰虛而陽張，脈浮而必無力，又伴有腎虧骨弱引起的腰痛背強，骨痿行走無力，以及腎不納氣引起的呼吸氣短而甚等證候。總之，脈浮為氣血向上向外之勢，有外感表證和內傷虛證的不同，必須認清浮脈的部位、強弱以及其他證狀，才能認識疾病的本質。
??
［選注］：
??《金匱要略心典》：“前，謂關前，後，謂關後，關前為陽，關後為陰，關前脈浮者，以 陽居陽，故病在表，關後脈浮者，以陽居陰，故病在裏，然唱碟裏而系陽脈，則為表之裏，而裏之裏，故其病不腸腎，而腰背膝脛，而及其至，則必短氣而極，所以然者，形傷不去，窮必及氣，表病不除，久歸裏也”。
10、問曰：經雲：厥陽獨行何謂也？師曰：此為有陽無陰，故稱厥陽。
??［詮解］
??本條是論述厥陽的病機。“厥陽獨行”，指人體肝腎之陰血枯竭，而陽氣失去依附，則陽氣偏勝。有陽無陰，有升無降，故厥陽獨行，證見面赤眩暈，神昏不語等。
［選注］
??《醫宗金鑒》：“陰陽偕行，順也；陰陽獨行，逆也。厥，逆也，逆陽獨行，此為有陽無陰，故稱厥陽也。”
11、問曰：寸脈沉大而滑，沉則為實，滑則為氣。實氣相搏，血氣入髒即死，入腑即愈，此為卒厥。何謂也？師曰：唇口青，身冷，為入髒即死；如身和，汗自出，為入腑即愈。
［詮解］
? ?本條舉“卒
厥”證為例，說明疾病傳變的規律，預斷疾病發展的方法。兩手的寸部脈沉大而滑，沉大為裏實，滑為痰氣鬱滯。若邪隨血氣內入於心，血瘀氣滯，而不流通，則神去機息，故唇口青，身冷，忽然昏倒而死，若邪氣人腑，則傳而不藏，氣還血行，陽氣外達，則身和，汗自出，故愈。
［選注］
??《金匱要略編注》：“邪氣入髒，神明昏憒，卒倒無知，謂之卒厥。若唇口青身冷，即是邪氣入髒，堵塞血氣，神機不能出入，髒氣垂絕，所以主死；若身和汗出，乃邪氣入腑，閉塞腑氣，不得出入，一時卒倒，非髒絕之比，頃時陽機外達，邪氣隨之外泄，故知入腑即愈。”
12、問曰：脈脫入髒即死，入腑即愈，何謂也？師曰：非為一病，百病皆然。譬如浸淫瘡，從口起流向四肢者，可治；從四肢流來入口者，不可治；病外者，可治；入裏者，即死。
［詮解］
? ?本條舉例論述疾病傳變有順逆的不同。“脈脫”為正邪相爭，邪氣逼于經脈，正氣被遏，經脈不通，故脈絕似脫。若邪氣入髒者，則深而難出，故氣竭不復則死；邪氣入腑者，淺而易通，故氣知脈出即愈。
? ?浸淫瘡為濕熱火毒之邪浸淫肌表，發為皮膚濕瘡。若正氣衰弱，從四肢流來入口者，為毒邪從外入裏，故不可治；若從口而流向四肢者，則為毒邪從裏達表，故為可治。總之，病由外傳內者難治；由內傳外者易治。這是診斷疾病的普遍規律，所以說：“非為一病，百病皆然。”
??［選注］
??《金匱要略正義》：“髒為陰，腑為陽，陰主裏，陽主外。凡病以出陽為淺，入陰為深，故即死、即愈之機所由別也。浸淫瘡顯而易見，可知非獨卒中為然，內外百病，皆作如是論治耳。”
13、問曰：陽病十八何謂也？師曰：頭痛，項、腰、脊、臂、腳掣痛。陰病十八何謂也？師曰：咳，上氣，喘，噦，咽，腸鳴脹滿，心痛拘急。五臟病各有十八，合為九十病；人又有六微，微有十八病，合為一百八病，五勞、七傷、六極、婦人三十六病，不在其中。清邪居上，濁邪居下，大邪中表，小邪中裏，謦飪之邪，從口入者，宿食也，五邪中人，各有法度，風中於前，寒中於暮，濕傷於下，霧傷於上，風俼廢水服，寒令脈急，霧傷皮腠，濕流關節，食傷脾胃，極寒傷經，極熱傷絡。
［詮解］
? ?本條是論述病症的分類方法，以及邪氣傷人的規律。陽病是指外表經絡的病證，包括頭、項、腰、脊、臂、腳等六個部位，每個部位又有營病、衛病、營衛交病三種性質，三乘六得一十八，故曰陽病十八。陰病是指內部臟腑的病證，包括咳、上氣、喘、噦、咽、腸鳴、脹滿、心痛、拘急等九種病，
每個病又分虛病，實病兩種，二乘九得十八，故曰陰病十八。五臟病各有十八，合為九十病，謂五臟風寒暑濕燥火六淫之邪而為病，有在氣分、血分、氣血兼病三者之別，三乘六為五臟各有十八病，十八乘五為九十病。“六微”指六腑病，有六淫之邪中於六腑，又有六分、血分以及氣血兼病三者之別，三乘六為微有十八病，綜上所述六個十八，合為一百零八病。五勞，為五臟勞傷之病，如久視傷血，外臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋；又指指心勞、肺勞、脾勞、腎勞、肝勞叫五臟勞傷。七傷，好食傷，憂傷，骨傷，房室傷，饑傷，勞傷、經絡營衛氣傷。六極(極，是極度勞損的意思)，即氣極、血極、筋極、骨極、肌極、精極，婦人三十六病，據《千金》所載，為十二症、九痛、七害、五傷、三痼等，均是婦科雜病。“清邪居上”，“霧傷於上”，“霧傷皮腠”，謂霧露輕清之邪，傷于上部皮腠為病。“濁邪居下”，“濕傷於下”，謂水濕重濁之邪，傷於下部流入關節為病。“大邪中表”，“風中於前”，“風令脈浮”，謂風為陽邪，午前傷人，引起傷風，脈浮緩等表證。“小邪中裏”，“寒中於暮”，“寒冷脈 急”，謂寒為陰邪，旦暮傷人，引起寒邪外中，脈緊急等表證。“磬飪之邪，從口入者，宿食也”，謂飲食不節，則傷脾胃，引起腹痛脹滿等證。“極寒傷經”，謂寒邪歸於陰經而主靜，引起經脈不通，疼痛等證。“極熱傷絡”，謂熱邪入於脈絡主動，引起脈絡血奔、出血等證。“五邪中人，各有法度”，謂所傷之部位，受傷時間，所表現之脈證，都有一定的客觀規律性。
［選注］
??《醫宗金鑒》：“頭痛、項、腰、脊、臂、腳掣痛，病皆在外，故為陽病也；咳、上氣、喘、噦、咽、腸鳴、脹滿、心痛、拘急，病皆在內，故為陰病也。清邪居上，謂霧邪本乎天也；濁邪居下，謂濕邪本乎地也。六淫天邪，故名大邪，六淫傷外，故曰：中表也；七情人邪，故名小邪，七情傷內，故曰：中裏也。磬飪者，飲食也。飲食之邪，從口而入，食傷隔夜不化，故名曰：宿食也。五邪，謂風、寒、濕、霧、飲食也。夫五邪之中人，莫不各以類而相從。前者早也，風中於早，從陽類也。寒中于暮，從陰類也。霧邪清輕，故傷皮膚。濕邪濁重，故流關節。飲食失節，故傷脾胃。極寒之食傷經，以經屬陰也；極熱之食傷絡，以絡屬陽也。”
14、問曰：病有急當救裏、救表者，何謂也？師曰：病，醫下之，續得下利清穀不止，身體疼痛者，急當救裏，後身體疼痛，清便自調者，急當救表也。
［詮解］
? ?本條是論述表裏同病，急則先
治的原則。病、而醫誤下之，損傷脾胃，續發下利清穀不止，此時雖有身體疼痛等表證不解，也要急當救裏。因為下利清穀不止，則陽氣虛憊可知，故急當救裏，宜四逆湯。如服藥後，大便調和，脾胃恢復正常，此時則應急當救表，以免表邪傳裏。宜桂枝湯，前者先救裏，在於護正為急，後者急當救表，則在於祛邪以杜其傳也。
［選注］
??《金匱要略心典》：“治實症者，以逐邪為急；治虛症者，以養正為急。蓋正氣不固，則無以禦邪而卻疾；故雖身體疼痛，而急當救裏。表邪不去，勢必入裏而增患，故即清便自調，則仍當救表也。”
15、夫病痼疾，加以卒病，當先治其卒病，後乃治其痼疾也。
??［詮解］
??本條是論述久病新病同時存在，要以先治新病為原則。痼疾是難治的久病。病勢已經現和，治以不易，更難除根，不能急治；卒病是新得之病，病勢急迫，變化多端，但是容易治癒，故以先治為妙。
［選注］
??《金匱玉函經二注》：“痼疾，謂病已沉痼，非旦夕可取效者。卒病，謂卒然而來，新感而可取效於旦夕者，乘其所入未深，急去其邪，不使稽留而為患也。且痼疾之人，正氣素虛，邪尤易傳，設多瞻顧，致令兩邪相合，為患不淺。故仲景立方於此，使後之學者，知所先後也。”
16、師曰：五臟病各有得者愈；五臟病各有所惡，各隨其所不喜者為病。病者索不應食，而反暴思之，心發熱也。
［詮解］
??本條是論述護理原則。五臟疾病的性質是不同的，因而適應病情的飲食居處也是不同的。病人的所得、所惑，所不喜，要隨疾病的性質不同而變化，如病人脾胃虛寒，適合病人的飲食以熱熟易消化的食物為好，溫暖的居處，又服溫補脾胃的藥物，則脾胃虛寒能夠治癒。反之，給病人以生冷粘滑不易消化的食物，寒冷潮濕不良的居處，加以苦寒傷胃氣的藥物，有此所惡和所不喜則使疾病有異常變化，醫生亦不可不加注意，如病人素不應食，而突然反暴思之，是乃病邪之氣，變傳髒氣使然，故食之則適以助病氣而增發熱。
［選注］
《金匱要略方論本義》：“五臟病和有所得，如其喜者而與之，能助其正而息其邪，其病可愈也，五臟病又各有所惡，各隨其所喜者而為病，犯其所忌而與之，能傷其正而益其邪， 其病益增也。此病之性情，亦因人之性情為性情，而人之性情各有嗜好，百事皆然，食物又易於觀辨。病者素不應食者，不喜食之物也，因病而複暴思欲食，此病為饑渴所以害也，因與食之，其髒與之不相宜，食之必發熱，無益於氣血，而徒長其病邪。可見所喜者應與之，而所惡者應遠遠之理矣。”
17、夫諸病在藏欲攻之，當隨其所得而攻之，如渴者與豬苓湯，餘皆仿此。
? ?［詮解］
? ?本條是舉例說明隨其所得而攻之的道理。病在臟腑，如水、血、痰、食之實邪皆可攻下以去，然當隨其所得之邪，如渴者，水與熱得，而熱結在水，故用豬苓湯利其水而熱亦除矣。
? ?［選注］
? ?《金匱要略心典》：“無形之邪，入結於髒，必有所據；水、血、痰、食，皆邪藪也。如渴者，水與熱得，而熱結在水，故與豬苓湯利其水，而熱亦除；若有食者，食與熱得，而熱結在食，則宜承氣湯下其食，面熱亦去，若無所得，則無形之邪，豈攻法所能去哉。”
? ?
? ? 結語
? ?本篇是論述疾病的預防、病因、病機、診斷以及治療等內容。首先提出的重要治略思想，就是“治未病”。治未病的關鍵，是掌握疾病相傳的規律。如能掌握這一規律，就可以控制病熱的傳變。另外，也要掌握治療虛證的“補”、“助”、“調”三個方法，和“補不足，損有餘”的治病大法。
? ?本篇科學的診斷構成生命的基本元素是五常，生命存在的條件是風氣。因此說，人與自然息息相關。不正常的氣候，能影響人體而發生決策關，關鍵還決定于正氣的強弱。如五臟元真通暢，人既安和，病則無由入其腠理。關於病因分類方面，也有內、外中和其他方面。
? ?本篇還論述了診斷疾病，預防疾病和護理原則等內容。
? ?本篇在治療方面，提出了表裏同病，原則 是急者先治；久病、新病同時存在，原則是先治新病；以及“隨其所得而攻之”的靈活的辯證論治思想。
? ?本篇條文雖不多，但都是一些原則性的提示，這在全書中具有綱領性的意義。
痙濕暍病脈證第二
本篇是論述痙、濕、暍三病的辯證論治。篇中共有條文二十七條，載方十一首。其中第一條至條十條為痙病的總論，說明了痙病的病因、病理、脈證、分類以及治療原則和轉歸。第十一、十二、十三條則為痙病的各論，對痙病的辯證論治進行了闡述。第十四條至十九條乃是濕病的總論，說明了濕病的病因、病理與症狀，以及治療原則和轉歸；第二十至二十四條則為濕病的各論，對濕病的辯證論治進行了闡述。第二十五條、二十六、二十七條闡述暍病的脈證、治療法則和方證。由於痙、濕、暍三病，均為感受風寒濕暑之邪而與太陽表證有關，故合為一篇加以論述。
痙病是以項背強急，口噤不開，甚至角弓反張為主證的病證；濕病是以關節不利，身體腫痛為主證的病證；暍，又名傷暑，而以發熱惡寒，口渴身疼為主證的病證。
1、太陽病，發熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙。
［詮解］
本條是論述剛痙的辯證。
“剛痙”由太陽中風重感於寒，外寒閉塞營衛，故出現惡寒、無汗、頭痛、發熱、脈浮而緊等證。風寒之邪滯鬱經脈，經脈氣血不利，則出現筋脈緊急的項背強急、口噤不開等證。因其無汗，故稱“剛痙”。考《甲乙經?卷七》無“反”字為是。
［選注］
《注解傷寒論》：“《千金》曰：太陽中風，重感寒濕則變痙。太陽病，發熱無汗為表實，則不當惡寒，今反惡寒者，則太陽中風，重感於寒，為痙病也。以表實感寒，故名剛痙”。
2、太陽病，發熱汗出，而不惡寒，名曰柔痙。
? ?［詮解］
? ?本條是論述柔痙的辯證。“柔痙”由太陽中風，風邪化熱，熱傷血脈，筋無所榮，故頸項強急，甚則反張。太陽中風，衛強營弱，正邪相爭，表氣不固，出現發熱，汗出，頭疼，而不惡寒，脈浮緩等證。剛、柔二痙的區別，“剛痙”為表實無汗。外感風寒引起痙病，一方面愘於太陽經脈；另一方面為平素陰血虛少，感邪之後容易化燥傷陰，陰血不濡，筋脈拘急則成痙。
? ?［選注］
? ?《注解傷寒論》：“太陽病，發熱汗出為表虛，則當惡寒，其不惡寒者為陽明病。今發熱汗出而不惡寒者，非陽明證，則是太陽中風，重感於濕，為柔痙也。表虛感濕，故曰柔痙。”
3、太陽病，發熱脈沉而細者，名曰痙，為難治。
? ?［詮解］
? ?本條是論述痙病的預後。太陽病為表證，表證則發熱。其脈浮，方為應病。今脈沉而細，是太陽證而見少陰之脈。此時，如見項背強直的證候則名曰痙。因正虛不能勝邪，故為難治。何哉？此證若發散在表之邪氣，可損傷少陰精血；若補養精血之虛，又恐礙太陽之表，而恐有留邪之弊。
? ?［選注］
? ?《醫門棒喝?傷寒論本旨》：“太陽傷風寒，其脈浮，以邪淺在營衛也。痙病邪深傷筋，故脈沉緊弦，直上下行也；其不緊弦而沉細，則邪入深，而氣血太虛，正不勝邪，邪何能出，故為難治。”
4、 太陽病，發汗太多，因致痙。
? ?［詮解］
? ?本條是論述誤汗成痙。太陽病，屬於表證，應發汗解表，而以微似汗出者為得法。若太陽病發汗太多，則必耗傷陰血，陰血先虛，不能濡養筋脈，則可發生項背強直的痙病。
? ?［選注］
? ?《醫宗金鑒》：“太陽病當發汗，若發汗太過，腠理大開，表氣不同，邪風乘虛而入，因成痙者，乃內虛所召入也，宜經桂枝加附子湯主之，因表溫經也。由此推之，凡病出汗過多新產，金瘡破傷出血過多，而變化此證者，皆其類也。”
5、夫風病下之則痙，複發汗必拘急。
? ?［詮解］
? ?本條是論述誤下成痙。因外感風邪，入裏化熱，熱蒸汗出，津液已傷，又誤下傷陰，營血更弱
，不能濡養筋脈，則筋脈拘急，形成痙病。複發汗，更傷陰血陽氣，陰陽兩虛，則更不能溫潤，引起四肢筋脈拘攣強急而成痙。
? ?［選注］
? ?《醫宗金鑒》：“因風邪為病，不應下而下之傷液，不應汗而汗之傷津，以致津液枯燥，筋失所養而病痙者，故曰：風病下之則痙，複發汗必拘急。此不可以外感痙病治之，當以專養津液為務也。”
6、瘡家雖身疼痛，不可發汗，汗出則痙
? ?［詮解］
? ?本條是論述久患瘡瘍的病人氣血已傷，而誤汗成痙之理。患瘡瘍的病人，雖有表證，亦不可發汗解表。因為瘡家津血虧損，此時雖有身體疼痛的表證，為傷寒挾虛，故不能發汗。如發汗解表，則重傷津液，筋脈失去津血的濡養，因而發生痙病。
? ?［選注］
? ?《醫宗金鑒》：“瘡家初起，毒熱未成，法當汗散。已經潰後，血氣被傷，雖有身痛表證，亦不可發汗，恐汗出血液愈竭，筋失所養，因而成痙，或邪風乘之，亦令痙也。”
7、病者，身熱足寒，頸項強急，惡寒，時頭熱，面赤目赤，獨頭動搖，卒口噤 ，背反張者，痙病也，若發其汗者，寒濕相得，其表益虛，即惡寒甚
? ?［詮解］
? ?本條論痙病的主證及汗後的脈證反映。痙病不離乎表，故身熱惡寒。痙為風強病，而筋脈受之，故口噤、頭項強、背反張而筋脈拘急。《內經》說：“諸暴強直皆屬於風”，故頭熱、足寒、面目赤頭動搖，反映了風陽上行而又掉支，此痙病之主證，不可不知也。此證若發其汗，汗沾衣被變化為濕，又與外寒之氣，相搏不解，則衛陽以汗出而益虛，寒邪得濕而轉增，故惡寒為甚。:mad:
? ?［選注］
? ?《金匱要略直解》：“身熱頭熱，邪在太陽也；面赤目赤，邪在陽明也。頸屬陽明，項屬太陽，邪在二經，則頸項強急惡寒也。陽明之脈挾口，故卒口噤；太陽之脈循背上頭，故頭獨搖，背反張也。此其人必汗下亡血之後，正氣虛，而邪氣但勝於上，其足則寒，此痙病之證具見也。”:confused:
8、發其汗已，其脈如蛇，暴腹脹大者，為欲解，脈如故；反伏弦者痙。??
? ?［詮解］
? ?本條繼上文言痙脈本直，汗後則風解而濕仍存，故脈 不直而曲如蛇行之狀。魏荔彤雲：“風去不與濕相麗，則濕邪無所依著，必順其下墜之性，而入腹作脹矣。風寒外解，而濕下行，所以為欲解也。如是診之，其脈必浮而不沉，緩而不弦矣。乃其脈如故，而反加伏弦，知其人連太陰，裏病轉增，而表病不除，乃痙病諸證中之一變也。”
? ?［選注］
? ?《醫宗金鑒》：“發寒濕汗後，其脈不直緊，如蛇之曲緩，則為邪 ，不成痙病，為欲解也，若脈仍直緊而不緩，或不直緊反伏堅
弦急者，為邪不退，成痙矣。”
9、夫痙脈，按之緊如弦，直上下行。??
? ?［詮解］
本條是論述痙病的主脈。痙病是重感風寒濕邪，邪氣外束，筋脈強急，氣血由內向外而抵抗有力，故見脈弦緊勁急，直上下行。??
? ?［選注］
? ?《金匱要略心典》：“緊如弦，即堅直之象。李氏曰：”上下行者，自寸至尺，皆見緊直之脈也“。《脈經》亦雲：”痙病脈堅伏，直上下行。“??
10、痙病有灸瘡，難治。??
［詮解］
本條是論述痙病有灸瘡的預後情況。病人灸後成瘡，一則流失膿液，津血已經虧損，二則火熱風盛。經穴不閉，再感風寒，成為痙病，本病若用發汗解表。又恐熱傷陰血，更助風燥，若用瀉下實熱之法，更虛內傷陰液，汗下皆不可為，故曰難治。
［選注］
《金匱要略心典》：“有灸瘡者，膿血久潰，穴俞不閉，樓全善雲：”即破傷風之意。“蓋陰傷而不勝風熱，陽傷而不任攻伐也。故曰難治。”
11、太陽病，其證備，身體強，幾幾然脈反沉遲，此為痙。栝樓桂枝湯主之。
［栝樓桂枝湯］方
栝樓根二兩、桂枝三兩、芍藥三兩、甘草二兩、生薑三兩、大棗十二枚。
上六味，以水九升，煮取三分，分溫三服，取微汗。汗不出，食頃啜粥發。??
［詮解］
本條是論述痙病的辯證論治。太陽病，其證備，指太陽之脈，自足上行，循背至頭頂，幾所過之處，而為拘緊強急以成痙。如風邪居表，則脈必浮數。此證雖身體強幾幾，而脈反沉遲，沉遲之脈，乃津液不足而榮衛不利，故筋脈失於濡潤，是以作痙。
治用栝樓桂枝湯。方中栝樓根清熱生津，柔潤筋脈，通行經氣，桂枝利衛通陽，芍藥和營斂陰；甘草、生薑、大棗則能健脾氣，和營衛，使經氣流暢，筋燥得潤，而痙病自愈。??
［選注］
［金匱要略心典》：“沉本痙之脈，遲非內寒，乃津液少而營衛之行不利也。傷寒項背強幾幾，汗出惡風者，脈浮數，為邪風盛於表；此證身體強幾幾然，脈反沉遲者，為風淫於外而津傷於內，故用桂枝則同，而一加葛根以且其散，一加栝樓根兼滋其內，則不同也。”
12、太陽病，無汗，而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。
［葛根湯］方
葛根四兩、麻黃三兩，去節、桂二兩，去皮、芍藥二兩、甘草二兩，炙、生薑三兩、大棗十二枚。
上七味，咀口父，以水一鬥，先煮麻黃葛根減二升，去沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，複取微似汗，不須啜粥。余如桂枝湯法將息及禁忌。??
［詮解］
本條是論述剛痙的辯證論治。剛痙是重感風寒濕邪。衛陽閉郁，營陰鬱滯，正邪交爭。故見發熱、惡寒、
無汗、頭痛、身疼、脈浮緊等證。太陽病無汗，濕邪閉鬱胸中氣機不得通利，故小便反少。裏氣既不能外達，又不能下行，勢必逆上沖胸，故胸滿。濕熱閉鬱胸中，損傷津液，不能滋潤筋脈，故口噤不得語。如斯則可知剛痙即將發作。
治以葛根湯開泄腠理，發汗祛邪，滋養津液，舒緩筋脈。方中葛根能透達表邪，啟胃氣而生津液，滋潤筋脈，舒緩強急；麻黃，配桂枝生薑外散風寒，以開玄參府之閉塞；芍藥、甘草、大棗和營生津，以緩拘急。??
［選注］
《金匱要略心典》：“無汗而小便反少者，風寒濕甚，與氣相持，不得外達，亦並不下行也。不外達，不下行，勢必逆而上沖，為胸滿，為口噤不得語，甚至面赤頭搖，項背強直，所不待言，故曰欲作剛痙。葛根湯，即桂枝湯加麻黃、葛根，乃剛痙無汗者之正法也。：:mad:
［病案舉例］
張X，13歲。1977年9月13日初診：起初偶有外感症狀，身體不適，兩天后猝然抽搐，先口噤，繼而項背強急，角弓反張，無汗，神清，自覺憋氣，困倦酸重。證見舌苔薄白，脈緊數。診斷：剛痙，由風寒壅阻脈絡，氣血滯阻，故筋脈攣急，項背強直，治以祛風散寒解肌和營。
處方：1葛根克、麻黃3克、桂枝5克、白芍12克、天花粉12克、甘草3克、生薑三片、大棗四枚(擘)送服解痙散(全蠍、蜈蚣等分，共研細末，每服1.5-3克)，複被取汗。
復診：服藥一劑，遍身縶微似有汗，痙止，囑其再進一劑而愈。(摘自《江蘇醫藥》(中醫分冊)1：24，1979):eek:
13、痙為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必介齒，可與大承氣湯。
［大承氣湯］方
大黃四兩，酒洗，厚樸半斤，炙，去皮，枳實五枚，炙，芒硝二合。
上四味，以水一鬥，先煮二物取五升，去滓，內大黃煮取二升，去滓；內芒硝，更上火微一二沸，分溫再服，得下止服。
［詮解］
本條是論述實熱痙的辯證施治。腸胃實熱積滯，壅盛鬱塞，所以胸腹脹滿。燥熱劫爍津液，不能濡養筋脈，筋脈強急，故角弓反張。臥不著席，四肢攣急。陽明熱盛，變燥化風，掣動筋脈，故口噤，介齒。
本證為痙病實熱重證，可與大承氣湯，急下存陰，通腑泄熱。方中大黃、芒硝泄其實熱；枳實、厚樸破其壅塞。本方峻瀉腸胃實熱積滯，則陰可複，而津液可存，痙強之證可以緩解。
［選注］
《醫宗金鑒》：“此申痙病入裏，以明其治也。痙病而更胸滿，裏氣壅也；臥不著席，反張甚也；腳攣急，勁急甚也；必介齒，牙緊甚也。此皆陽明熱盛灼筋，筋急而甚之鋗，故以大承氣湯直攻其熱，非攻陽明之實也。其曰可與，非盡言可與，有慎重之意。”
［病案舉例］
某醫院
一破傷風患兒，病起迄四日，曾用驅風鎮痙之玉真散，不效，邀餘會診。熱不退，便不通，痙不止，舌燥苔黃，脈見數實。證屬熱結陽明，熱極生風，法當下。即予大承氣湯；大黃15克(後下)、芒硝12克(沖)，厚樸24克，枳實12克。越一日再診，證情未減。硝黃當顯效，何遲遲未下？心疑不解!詢知乃病家恐前方過峻，自行減半以進。由於病重藥輕，服後便結如故，當此風熱正盛，燥結如石，非借將軍之力下之不為功。遂照方急煎疊進，藥後四、五個小時，腸中漉漉，先排出石硬色黑如雞卵大糞塊，隨下穢物半便盆，如鼓之腹得平，再劑又暢行三行，痙止身涼，病痊。繼用養血舒肝劑調理鞏固。
14、太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痹，濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便。
? ?［詮解］
? ?本條是論述濕痹的證治原則。濕邪傷於太陽之表，而見一身、關節、煩疼；若脈浮細者，為濕在於外，應當用汗解之。若其人小便不利，而大便反快，脈又沉細者，病名叫“濕痹”，忌汗，而應利其小便，以使濕邪得去。
? ?［選注］
? ?《醫門法律》：“濕流關節之痛，脈見沉細者，則非有外風與之相搏，只名濕痹。濕痹者，濕邪其身中之陽氣也。利其小便，則通行無礙，而關節之痹並解矣。”
15、濕家之為病，一身盡疼，發熱身色如熏黃也。
??［詮解］
? ?本條是論濕郁發黃的辯證。濕家之為病，濕盛於外者，陽必郁於內，濕盛於外，則一身盡疼，陽郁於內，則發熱，濕熱郁於肌肉之間，則
身色如煙之熏黃而帶黑。
??［選注］
? ?《醫宗金鑒》：“濕家，謂病濕之人，濕之為病，或因外受濕氣，則一身盡痛，或因內生病，則發熱身黃。若內外同病，則一身盡痛，發
熱，身色如熏黃也。濕家之身痛發黃，不似傷寒之身痛發黃者，以無六經之形證也。”
16、濕家，其人但頭汗出，背強欲得被複向火，若下之早則噦，或胸滿小便不利，舌上如胎者，以丹田有熱，胸上有寒，渴欲得飲而不能飲，則口燥煩也。
? ?［詮解］
? ?本條是論述濕家誤下的變證。濕家頭汗出，為上有濕下有熱，蒸而使然，非陽明內實之熱，蒸而上越之比。背強者，乃濕家重著之強，非風寒拘急之強。欲複被向火，乃濕盛狎陽，陽受傷則惡寒。此證如誤以陽旺內 越之頭汗而誤下，則濕從寒化，如寒邪入於肺，則胸滿，寒邪入於胃，則為噦，寒邪入於膀胱，則氣化不行，而小便不利。至於舌上白滑之苔，乃誤下而熱陷於下，寒聚於上之故。胸中有寒，則不欲飲，下有熱，而口中乾燥，此乃為津液不化之咎。
? ?［選注］
? ?《金匱要略心典》：“寒濕
居表，陽氣不得外通而但上越，為頭汗出，為背強，欲得被覆向火，是宜驅寒濕，以通其陽，乃反下之，則陽更被抑，而噦乃作矣；或上焦之陽不布，而胸中滿；或下焦之陽不化，而小便不利，隨其所傷之處而為病也，舌上如胎者，本非胃熱，而舌上津液燥聚如胎之狀，實非胎也，蓋下後陽氣反陷於下，而寒濕仍聚於上，於是丹田有熱而渴，欲得飲，胸上有寒而複不能飲，則口舌燥煩百津液乃聚耳。”
17、濕家，下之，額上汗出，微喘，小便利(一雲不利)者死；若下利不止者亦死。
? ?［詮解］
? ?本條亦論濕家誤下的死證。濕家誤下變證百出，至其甚者，而又有死證，醫者亦不可不知。濕家如邪在表當發汗，邪在裏當利小便，敬非濕熱蘊結成實，則未可用之。如誤用，則無的放矢，必先傷正氣，額上汗出微喘，乃重傷陽氣，孤陽上越，故額上汗出而微喘，若脾陽大傷，清陽不升，則下利不止，此乃陰陽離決之象，其預後不抱樂觀。若其人小便利者，而見於下後額汗而喘，反映了陽離而上行，陰孤而下走，故亦主死。
? ?［選注］
? ?《金匱要略淺注補正》：“此總言濕證而無下法也。上節言誤下變證，為寒熱鬱結，此節言誤下傷腎，則小便自利氣喘而死。誤下傷脾，則大便下利不止而死。觀仲景方，皆是補土以治濕，則知濕家斷無下法也。”
18、風濕相搏，一身盡疼痛者，法當汗出百解，值天陰雨不止，醫雲：此可發汗。汗之病不愈者，何也？蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發其汗，但微微似故出汗者，風濕俱去也。
? ?［詮解］
? ?本條是論述風濕 治療原則。外感風濕，困於肌膚，流走關節，氣血運動不暢，故一身疼痛。此證當以汗法而散風濕之邪，則其病可愈。假如正值天氣陰雨不止，濕氣較盛之時，則發汗法便無效，為什麼？由於天氣陰雨不止，天、人之濕必重。風為陽邪，容易表散，在，則濕為陰邪，難以驟除，故發汗風氣雖去而濕邪仍在，其病不愈。治風濕之法，應該溫陽解表，使陽氣伸展，營衛流行，微似汗出，則散漫粘滯之邪，方能緩緩排出體外。
? ?［選注］
? ?《醫門棒喝?傷寒論本旨》：“若治風濕者，必通其陽氣，調其營衛，和其經絡，使陰陽表裏之氣周流，則其內濕隨三焦氣化，由小便而去，表濕隨營衛流行，化微汗而解，陰濕之邪既解，風邪未有不去者，此治風濕與治風寒不同者。雖寒濕同為陰，而寒清濕濁，清者易散，濁者粘滯，故發汗大有區別也。”
19、濕寒病，身疼發熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，
故鼻塞，內藥鼻中則愈。
? ?［詮解］
? ?本條是論述頭中寒濕的證治。霧露之濕為清邪，傷於身半之上，濕邪外束，故頭疼、鼻塞、上半身疼。寒濕外束，肺氣上逆，則喘；濕邪彌漫，擾於心中，故心發煩，其人面黃而身不黃，為濕在上之候。正邪牙爭，陽氣向外，故發熱，脈大。腹中和為無病，故自能飲食，可知濕邪此時並未傳裏。治宜宣散寒濕，通利氣機。如用瓜蒂為細末，搐鼻流出黃水，可使陽氣宣利，盤出在寒濕，則諸證可愈。
? ?［選注］
? ?《金匱要略心典》：“寒濕在上，則清陽被鬱。身疼、頭痛、鼻塞者，濕上甚也；發熱、面黃、煩、喘者，陽上鬱也；而脈大，則非沉細之比，腹和無病，則非小便不利，大便反快之比。是其病不在腹中而在頭。療之者宜但治其頭而毌犯其腹。納藥鼻中，如瓜蒂散之屬，使黃水出則寒濕去而愈，不必服藥以傷其和也。”
20、濕家，身煩疼，可與麻黃加術湯發其汗為宜，慎不可以火攻之。
? ?［麻黃加術湯］方
? ?麻黃三兩，去節，桂枝二兩，去皮，甘草一兩，炙，杏仁七十個，去皮尖，白術四兩。
? ?上五味，以水九升先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥煮取二升半，去滓，溫服八合，複取微似汗。
? ?［詮解］
? ?本條是論述寒濕在表的證治。平素濕盛的人，又外感風寒濕邪，邪留肌肉，衛陽被鬱，故見惡寒，發熱，無汗，身體疼痛劇烈，不得安靜等證。
? ?治以麻黃加術湯。麻黃湯散風寒濕邪，麻黃得白術，雖發汗而致過汗。白術得麻黃，能表裏之濕，適合病情，取其微微汗出而解。如用火攻發汗，則大汗淋漓，風寒雖去，濕邪仍在，病不能除。或火熱內攻，濕熱相合，可能引起濕熱內鬱這黃疸。或火熱內盛，迫血妄行，而為衄血等變證，應加注意。
? ?［選注］
? ?《醫宗金鑒》：“濕家外證，身痛甚者，羌活勝濕湯；內證發黃甚者，茵陳五苓散。若惟全身煩疼而不發黃者，則為外感寒濕，與麻黃加術湯發其汗，寒濕兩解也。慎不可以火攻之者，謂不可以火劫大發其汗，必致變也。”
? ?［病案舉例］
? ?單姓，女，37歲。時值初冬，因雨淋透衣襟，歸後即發熱惡寒，周身疼痛而重，少汗，頭痛如裹。脈浮而緊，苔白而滑。證屬風寒夾濕外侵，邪在太陽。治宜發汗解表，除濕散寒。主擬中術湯加味：麻黃6克，桂枝6克，杏仁10克，甘草4克，蒼術12克，生薑3片。大棗3枚。
? ?服藥4劑，汗出表解，身痛解除，症狀消失。治用原方去麻黃、調和脾胃，注意飲食起居。(摘自《遼寧中醫雜誌》9：18，1980
21、病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷於汗出傷風，或內取冷所致也
。可與麻黃杏仁薏仁甘草湯。
? ?［麻黃杏仁薏仁甘草湯］方
? ?麻黃去節，半兩，湯泡，甘草一兩，炙，薏苡仁半兩，杏仁十個，去皮尖，炒。上剉麻豆大。每服四錢，水一盞半，煮八分，去滓溫服，有微汗避風。
? ?［詮解］
? ?本條是論述風濕在表的證治。病人出汗時感受了風寒，或長時間貪涼感受寒濕，汗液留于皮內，變成濕邪，留著肌腠，以致全身疼痛發熱。在日晡時，為陽明主氣，當其旺時，正邪相搏則症狀加劇。
? ?治以麻黃杏仁薏仁甘草湯。方中麻黃散寒濕；杏仁利肺氣以助治節；薏 仁利濕健脾；甘草和中勝濕。
? ?［選注］
? ?《金匱玉函經二注》：“《內經?太陰陽明篇》論曰：太陰陽明為表裏，脾胃脈也，外合肌肉，故陽受風氣，陰受濕氣，所以風濕客之，則一身肌肉盡痛。夫陽氣者，一日而主外，平旦陽氣生，屬 少陽，日中陽氣隆，屬太陽，日西氣門內閉，屬陽明，是故陽明之氣主乎申酉，所以日晡所劇也。”
21、病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷於汗出傷風，或內取冷所致也。可與麻黃杏仁薏仁甘草湯。
? ?［麻黃杏仁薏仁甘草湯］方
? ?麻黃去節，半兩，湯泡，甘草一兩，炙，薏苡仁半兩，杏仁十個，去皮尖，炒。上剉麻豆大。每服四錢，水一盞半，煮八分，去滓溫服，有微汗避風。
? ?［詮解］
? ?本條是論述風濕在表的證治。病人出汗時感受了風寒，或長時間貪涼感受寒濕，汗液留于皮內，變成濕邪，留著肌腠，以致全身疼痛發熱。在日晡時，為陽明主氣，當其旺時，正邪相搏則症狀加劇。
? ?治以麻黃杏仁薏仁甘草湯。方中麻黃散寒濕；杏仁利肺氣以助治節；薏 仁利濕健脾；甘草和中勝濕。
? ?［選注］
? ?《金匱玉函經二注》：“《內經?太陰陽明篇》論曰：太陰陽明為表裏，脾胃脈也，外合肌肉，故陽受風氣，陰受濕氣，所以風濕客之，則一身肌肉盡痛。夫陽氣者，一日而主外，平旦陽氣生，屬 少陽，日中陽氣隆，屬太陽，日西氣門內閉，屬陽明，是故陽明之氣主乎申酉，所以日晡所劇也。”
22、風濕脈浮，身重汗出惡風者，防己黃芪湯主之
? ?［防己黃芪湯］方
? ?防己一兩，甘草半兩，炒，白術七錢半，黃芪一兩一分，去蘆。上剉麻豆大，每抄五錢匕，生薑四片，大棗一枚，水盞半，煎八分，去滓溫服，良久再服，喘者加麻黃半兩，胃中不和者加芍藥三分，氣上沖者加桂枝三分，下有陳寒者加細辛三分。服後當如蟲行皮中，從腰下如冰，後坐被上，又以一被繞腰，溫令微汗，差。
? ?［詮解］
? ?本條是論述風濕表虛的辯證論治。風濕傷於肌表，故脈浮身重；衛陽素虛
。而不固表，故汗出惡風。
? ?治以防己黃芪湯，益衛氣以祛濕邪。方中防己宣肺散風，通行經絡，驅散濕滯；黃芪甘溫扶虛，固秘衛陽止汗。黃芪合防己，又能善行肌表之水氣；白術、甘草健脾化濕，扶正祛邪；生薑、大棗調和營衛，以勝濕邪。方後自注有風濕閉塞肺氣之喘者，加麻黃宣散風濕為；小緊數邪困於脾胃作痛者，加芍藥和脾氣，利血脈止痛；水濕聚于下焦而又上沖者，加桂枝下氣溫化水濕之邪；寒濕凝聚而痹不能者，加細辛以散陳寒與痼冷。
? ?［選注］
? ?《金匱要略心典》：“風濕在表，法當從汗出而解，乃汗不待發而自出，表尚未解而已虛，汗解之法不可守矣。故不用出之皮毛之表，而用防己驅之肌膚之裏，服後如蟲行皮中，及從腰下如冰，皆濕下行之徵也。然非芪、術、甘草，焉能使衛陽複振，而驅濕下行哉？”
? ?［病案舉例］
? ?張某某，男，35歲，農民，于1978年4月8日診治。
? ?患者近期多次冒雨勞動，以致發熱，關節酸痛，經服APC，抗菌素治療，熱退，余症依然。面色萎黃，頭重神疲，倦怠嗜臥，骨節酸楚，重滯難移，肘膝關節尤甚，汗出惡風，胃納欠佳，舌苔白膩，脈濡澀。此屬表虛夾濕之著痹，治以防己黃芪湯加減：黃芪、白術、宣木瓜各10克，漢防己15克，苡仁，徐長卿、茯苓各20克，滑石30克，通草5克，水煎服。服五劑後，諸證均減，連服一個月後，血沉，抗鏈“O”均已正常。(摘自《吉林中醫藥》2：18，1981)
23、傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不哎不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅，小便自利者，去桂加白術湯主之。
? ?［桂枝附子湯］方
? ?桂枝四兩，去皮，附子一枚半，炮去皮，破八片，生薑三兩，切，甘草二兩，炙，大棗十二枚，擘。上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。
? ?［白術附子湯］方
? ?白術二兩，附子一枚半，炮去皮，甘草一兩，炙，生薑一兩半，切，大棗六枚。上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫三服。一服覺身痹 ，半日許再服，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，即是術附並走皮中，逐水氣未得除故耳。
? ?［詮解］
? ?本條是論述風濕兼陽虛的證治。外感風寒濕邪，八九日不解，邪仍在表，故脈浮；其人不嘔不渴，反映邪未傳少陽、陽明而未入裏，風寒濕三氣雜至合而為病，如留於肌表，風濕邪勝，表陽複虛，故脈浮而按之虛，濕盛著痹氣血不利，故脈又澀，身體疼煩，不能自轉側，濕留關節之候。
? ?治宜桂枝附子湯，溫經助陽，以散寒濕，方中桂枝散風寒，溫通經絡，溫化濕邪；附子溫陽化濕，溫經通痹；生薑散風
寒濕邪；甘草、大棗補脾胃，而調和營衛。
? ?服桂枝附子湯後，陽氣通達，氣化已行，濕邪減少，故見大便已實，小便通利，宜用白術附子湯，即桂枝附子湯去桂枝加白術而成，以奏溫經複陽，行化表濕之功。
? ?服白術附子湯第一服時，可出現周身如痹，反映藥力已行，再服，以至三服都盡，其人頭目如冒而似眩瞑，不用責怪，這是附子與白術的藥力逐除水濕之邪未盡的表現。
? ?［選注］
? ?《金匱要略心典》：“身體疼煩，不能自轉側者，邪在表也；不嘔不渴，裏無熱也，脈浮虛而澀，知其風濕在外持而衛陽不正。故以桂枝湯去芍藥之酸收，加附子之辛溫，以振陽氣而敵陰邪。若大便堅、小便自昨，知其在表之陽雖弱，而在裏之氣猶治則皮呂之濕，自可驅之於裏，使水道而出，不必更發其表，以猶太婦女久弱之陽矣。故于前方去桂枝之辛散，加白術之苦燥，合附子之大力健行者，于以並走皮中而農水氣，亦因勢利導之法也。”
? ?［病案舉例］
? ?梁XX，男，成年。素易感冒，1975年8月，忽覺惡風，微汗出，周身內痠痛沉重，臥而難以轉側，四肢關節屈伸不利，無頭痛項強，口渴嘔吐等症，二便調，口淡，舌淡苔白，脈浮虛，體38.5溫度。前醫以三仁湯加減治療未效而轉診，筆者認為為陽虛之體，感受風寒濕，為證之初。正如《傷寒論》所說：“風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。”故投以桂枝0克，熟附子12克，生薑三片，大棗六枚，炙甘草6克，服三劑，諸證消失而愈。
? ?［按］桂枝附子湯，源出《傷寒論》和《金匱要略》一書，屬辛溫之劑，原藥物為：桂枝、炮附子、生薑、大棗、炙甘草。它的作用為：桂枝祛風，配附子溫陽行濕，甘草、薑、棗和中養胃，有驅風除濕，和中養胃之效，而顯邪侵襲體表，衛陽與之抗爭，必見發熱，一般多因此而不敢用桂、附。家屬因顧慮病情加生，在煎藥時減水附子一半，不料病者服藥後，諸證減輕，體溫亦減。餘下兩劑，即放心使用，藥完病癒。由此可見，發熱並不是不能使用桂、附。只要謹守病機，求其根本是關鍵，如有陽虛脈證而用之，即能達到效果。(摘自《新中醫》2：30，1980)
? ?［病案舉例］2
? ?患者黃XX，男，62歲，農民，1979年12月18日初診。患習慣性便秘已多年，平時4-5日大便一次，稍吃辛辣刺激性食物，則大便幹結如誹矢。但雖便秘，腹部常無所苦，故未堅持治療。近因連日陰雨，氣候寒冷，三天前因勞動不慎跌入水中，第二日開始惡寒發熱，全身痠痛，經自服紫薑酒後，惡寒已差，但全身痠痛未減，特別腰以下肌肉骨節疼痛難忍