药历书写规范
第一章基本要求
第一条药历是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的患者药物治疗过程的记录，临床药师对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药指导和教育记录。
第二条药历书写是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过药学（师）查房、询问、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条药历书写应当使用中文和医药学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药品名称应当使用药品通用名称。
第五条药历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条药历应当按照规定的内容书写，并由临床药师本人签名。实习、试用期临床药师书写的药历，应当由经过认定的临床药师审阅、修改并签名。
第二章药历书写内容及要求
第七条书写药历患者的筛选：对重点药学监护患者建立药历。
第八条药历内容包括：
（一）药历首页：包括建立人、建立日期，患者一般情况，包括姓名、性别、出生日期、体重、联系方式、住院号、入院及出院日期、烟酒史、既往病史、既往用药史、家族史、过敏史、入院诊断及出院诊断。
（二）病史摘要以满足药历书写为限。
（三）用药史，包括既往用药情况、药物过敏史、有关药物不良反应的发生情况。
（四）主要检查及其结果：重要的辅助检查结果及其临床意义，实验室检查数据。
（五）药物治疗经过，包括药品名称（通用名称）、规格剂量、用法用量、用药途径、给药间隔、治疗药物监测（TDM）结果、患者用药后药物不良反应（ADR）和药物不良事件（ADE）发生情况。
（六）用药分析，包括选药依据，根据药动学和药效学（PK/PD）特点制定的给药剂量、用药间隔依据，用药结果与预期效果的关系，药师应重点实施的用药教育，用药中的特殊注意事项及观察项目（如需避光、输注时限、溶媒选择等）。
（七）药物经济相关信息，包括用药费用、治疗药物监测（ADR）费用、相关治疗费用及总费用等。
（八）制定实施用药监护计划：目前与用药可能有关的所有问题，应根据不同的药物临床使用的注意点提出用药建议、注意事项，对治疗窗窄的药物进行血药浓度监测；对患者进行用药教育，关注用药结果；发现（或确定）潜在的或实际存在的用药问题，解决实际发生的用药问题，防止潜在的用药问题发生。
第九条药历书写要求
（一）首次药历是指患者入院后的第一次药物治疗记录，应当在患者入院后48小时内完成。
（二）日常药物治疗记录是指对重点用药监护患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对与用药有关问题多的患者应当根据病情变化随时书写药物治疗记录，在每次药物品种以及剂量调整时要分别记录。
（三）手术患者要进行手术前、后的药物治疗记录，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、术前、术后使用药物情况（预防性使用抗菌药物时要记录药物名称（通用名称）、剂量、溶媒、给药时间、给药速度、手术出血量等）、用药应当特别注意观察的事项等。
第十条用药监护计划评估及总结：是否做到治愈患者疾病，或消除和减轻患者症状，或阻止或延缓疾病的发展，或防止疾病或症状的发生以及本药历中需特别引起重视的内容。
重点药学监护病例
1可能存在药物使用问题的患者；如老年、小儿患者；有肝肾功能损害的患者、过敏体质患者；有药物不良反应史的患者；孕妇与哺乳期患者以及依从性差的患者等。
2 药物治疗方案复杂、同时使用多种药物或使用的药品有严重药物不良反应或较严重药物不良反应发生率高的病例。
3 患者应用治疗窗较窄的药物。
4 病情危重或药物治疗效果欠佳的患者。
5 使用新上市药品需实施药学监护的患者。
6 临床药师会诊后的患者。
7 其他需要重点药学监护的患者。
临床药师培训教学药历书写规范 (带教药师培训用) 一、教学药历的书写目的 药历是由临床药师在参与临床查房过程中记录的关于发现、分析和解决患者药物相关问题的药学资料，是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务工作的必备资料。参加临床药师培训的学员应学习并掌握书写教学药历的方法，以培养其对临床资料进行采集、综合分析以及整理与归纳的能力。 二、药历的基本内容 依据中国药学会医院药学专业委员会《中国药历书写原则与推荐格式》2007 年版的要求，其基本内容应包括： (1)患者基本情况：包括患者姓名、性别、年龄、职业以及与疾病相关的婚姻状况、身高体重或体重指数、家族史、药物过敏史、病案号或病区病床号、“医保”和费用情况、生活习惯(吸烟、摄盐、嗜酒、爱好等)和联系方式(电话、邮址、网址等)； (2)病史摘要：入出院时间、既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或转归； (3)用药记录：药品名称、规格、剂量、给药途径、起始和停药时间、联合用药、不良反应； (4)药物治疗干预措施：记录药学监护计划、用药中的问题、药学干预内容、药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见； (5)结果评价：包括药学干预和意见的被采纳情况，及提高用药的有效性、安全性、经济性和患者用药依从性的结果，分析讨论，对患者进行健康教育内容，缺短药品的信息。
附1:《临床药师培训指南》推荐药历格式(修改版) 教学药历首页 建立日期：年_月_日建立人：___________
家族史： 记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素、职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。 伴发疾病与用药情况： 系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况, 各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系 过敏史： 含药物、食物及其它物品过敏史 药物不良反应及处置史： 系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果 入院诊断: 出院诊断:
教学药历格式 建立日期：年月日建立人：
2次，每次500ml需滴注2～ 3小时，250ml需滴注1～1.5小时。根据年龄、症状可适当增减。 20%甘露醇，组织脱水药。用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。用法用量按体重0.25～2g/kg，配制为15%～25%浓度于30～60分钟内静脉滴注。当病人衰弱时，剂量应减小至0.5g/kg。 醒脑静，是由天然麝香、冰片等中药经科学方法提取精制而成的，新型中药注射器剂，对各种病因引起的以及高热等具有显著疗效。用法用量肌肉注射： 2-4ml/次，1-2次/日；： 10-20ml/次，用5-10%葡萄糖注射液或氯化钠注射液250——500ML稀释后使用，或遵医嘱。 药学监护： A.应用甘油果糖期间需注意患者的血糖水平。 B.应用甘露醇时，由于甘露醇易遇冷结晶，使用前需仔细检查，如有结晶可置热水中或振荡待结晶完全溶解后使用，由于应用的甘露醇为20%的甘露醇（浓度高于15%），故应使用有过滤器的输液器。 3、由于患者双肺听诊呼吸音粗，满肺痰鸣音。为保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物，给予盐酸氨溴索治疗。 盐酸氨溴索，祛痰药,有良好的黏痰溶解作用及润滑呼吸道作用,可促进肺表面活性物质的分泌、呼吸液的分泌和纤毛运动等。用于急慢性呼吸道疾病、支气管分泌异常等的治疗。用法用量成人及12岁以上儿童：每天2-3次，每次15mg，缓慢，严重病例可以增至每次30mg。 药学监护： 应用盐酸氨溴索时需注意不能与PH大于6.3的其他溶液混合，以防止因PH升高导致氨溴索游离碱沉淀。 4、由于患者伴有意识障碍，无法自主进食，故给予营养支持治疗，给予肠内营养混悬液（TPF）治疗。 5、患者有高血压史且未规律药物治疗，需加用降压药物治疗，此次治疗方案中未给予。 2010.08.06（入院第二天） 100% T：38.8℃，HR：86次/min，BP：150/80mmHg， R：24次/min，SPO 2主治查房示：患者老年男性，此次主因突发意识不清，右侧肢体无力2天入院。神经科查体：昏睡，双侧瞳孔等大同圆，d 2.5mm，对光反射灵敏。右侧中枢性面瘫，左侧肢体上肢肌力Ⅲ级，无端Ⅱ级。右侧肢体肌力0级。双侧巴氏征（+）。结合头MRI，
教学药历 建立日期：年月日建立人： 姓名性别出生日期住院号 住院时间：年月日出院时间年月日 籍贯：民族：工作单位： 联系方式 身高(cm) 体重(kg) 体重指数 血型血压mmHg 心率(次/分) 不良嗜好（烟、 酒、药物依赖） 主诉和现病史： 既往病史： 家族史： 既往用药史： 既往用药情况、药物（食物）过敏史、有关药物不良反应发生及处置情况。 入院诊断： 出院诊断： 临床诊断要点： 本次入院诊断要点。治疗过程中新出现的临床诊断及要点分析在“药物治疗日志”中记录。
初始治疗方案 1.记录初始治疗方案中的药名、规格、剂量、用法。 2.阐述选药依据，分析药物之间相互作用和配伍禁忌。 3.明确药学监护要点。 药物治疗日志 1.药物治疗日志记录内容应包括： （1）用药后临床疗效及不良反应的观察，医学检验及影像学检查指标的变化情况；（2）随时记录用药变更情况，包括新增/减药品种类、剂量、用法，并分析原因；（3）治疗过程中出现新的疾病或症状的诊断、诊断要点及治疗措施调整； （4）指出不合理用药，提出建议，与医生及时沟通，并记录沟通的结果； （5）对患者的用药教育与出院带药教育。 2.每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）；必须描述用药意见及建议，改进措施及效果。 3.临床带教老师和药学带教老师在药历写作结束后要对药物治疗日志进行点评，并用红色笔写点评意见。 药物治疗总结 治疗结束时对治疗方案的得失和成败进行总结，通过对治疗过程的总结为今后遇到类似病例或临床药学工作积累经验和教训。 临床带教老师评语(对教学药历的评语) 药学带教老师评语(对教学药历的评语)
药历手册写规范文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
药历书写规范 第一章基本要求 第一条药历是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的患者药物治疗过程的记录，临床药师对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药指导和教育记录。 第二条药历书写是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过药学（师）查房、询问、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 第四条药历书写应当使用中文和医药学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药品名称应当使用药品通用名称。 第五条药历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条药历应当按照规定的内容书写，并由临床药师本人签名。实习、试用期临床药师书写的药历，应当由经过认定的临床药师审阅、修改并签名。 第二章药历书写内容及要求 第七条书写药历患者的筛选：对重点药学监护患者建立药历。 第八条药历内容包括： （一）药历首页：包括建立人、建立日期，患者一般情况，包括姓名、性别、出生日期、体重、联系方式、住院号、入院及出院日期、烟酒史、既往病史、既往用药史、家族史、过敏史、入院诊断及出院诊断。 （二）病史摘要以满足药历书写为限。 （三）用药史，包括既往用药情况、药物过敏史、有关药物不良反应的发生情况。 （四）主要检查及其结果：重要的辅助检查结果及其临床意义，实验室检查数据。 （五）药物治疗经过，包括药品名称（通用名称）、规格剂量、用法用量、用药途径、给药间隔、治疗药物监测（TDM）结果、患者用药后药物不良反应（ADR）和药物不良事件（ADE）发生情况。 （六）用药分析，包括选药依据，根据药动学和药效学（PK/PD）特点制定的给药剂量、用药间隔依据，用药结果与预期效果的关系，药师应重点实施的用药教育，用药中的特殊注意事项及观察项目（如需避光、输注时限、溶媒选择等）。
药历书写规范 第一章基本要求 第一条药历是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的患者药物治疗过程的 记录，临床药师对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药指导和教育记录。 第二条药历书写是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过药学（师）查房、 询问、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医 疗活动记录的行为。 第三条药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 第四条药历书写应当使用中文和医药学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症 状、体征、疾病名称等可以使用外文。药品名称应当使用药品通用名称。 第五条药历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条药历应当按照规定的内容书写，并由临床药师本人签名。实习、试用期临床药 师书写的药历，应当由经过认定的临床药师审阅、修改并签名。 第二章药历书写内容及要求 第七条书写药历患者的筛选：对重点药学监护患者建立药历。 第八条药历内容包括： （一）药历首页：包括建立人、建立日期，患者一般情况，包括姓名、性别、出生日期、体重、联系方式、住院号、入院及出院日期、烟酒史、既往病史、既往用药史、家族史、过 敏史、入院诊断及出院诊断。 （二）病史摘要以满足药历书写为限。 （三）用药史，包括既往用药情况、药物过敏史、有关药物不良反应的发生情况。
四）主要检查及其结果：重要的辅助检查结果及其临床意义，实验室检查数据。 （五）药物治疗经过，包括药品名称（通用名称）、规格剂量、用法用量、用药途径、 给药间隔、治疗药物监测（TDM结果、患者用药后药物不良反应（ADR和药物不良事件（ADE 发生情况。 （六）用药分析，包括选药依据，根据药动学和药效学（PK/PD）特点制定的给药剂量、用药间隔依据，用药结果与预期效果的关系，药师应重点实施的用药教育，用药中的特殊注意事项及观察项目（如需避光、输注时限、溶媒选择等）。 （七）药物经济相关信息，包括用药费用、治疗药物监测（ADR费用、相关治疗费用 及总费用等。 （八制定实施用药监护计划：目前与用药可能有关的所有问题，应根据不同的药物临床使用的注意点提出用药建议、注意事项，对治疗窗窄的药物进行血药浓度监测；对患者进行用药教育，关注用药结果；发现（或确定潜在的或实际存在的用药问题，解决实际发生的用药问题，防止潜在的用药问题发生。 第九条药历书写要求 （一首次药历是指患者入院后的第一次药物治疗记录，应当在患者入院后48 小时内完成。 （二日常药物治疗记录是指对重点用药监护患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对与用药有关问题多的患者应当根据病情变化随时书写药物治疗记录，在每次药物品种以及剂量调整时要分别记录。 （三手术患者要进行手术前、后的药物治疗记录，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、术前、术后使用药物情况（预防性使用抗菌药物时要记录药物名称（通用名称、剂量、溶媒、给药时间、给药速度、手术出血量等、用药应当特别注意观察的事项等。 第十条用药监护计划评估及总结：是否做到治愈患者疾病，或消除和减轻患者症状，或阻止或延缓疾病的发展，或防止疾病或症状的发生以及本药历中需特别引起重视的内容。 重点药学监护病例
药历规范化管理 公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-
药历规范化管理 返回上一级 单选题（共 10 题，每题 10 分） 1 . 病历的定义是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和包括（） A.门诊病历 B.急诊病历 C.住院病历 D.以上都是 我的答案： D 参考答案：D 答案解析：暂无 2 . 主诉应包括促使患者就诊的（） A.主要症状 B.体征 C.持续时间 D.以上都是 我的答案： D 参考答案：D 答案解析：暂无
3 . 现病史是患者（）疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 A.一年来 B.半年来 C.三个月 D.本次 我的答案： D 参考答案：D 答案解析：暂无 4 . 药历的作用主要是便于（） A.了解患者病情、治疗方案和用药 B.发现、分析和解决临床用药问题 C.培养和训练临床思维 D.以上都是 我的答案： D 参考答案：D 答案解析：暂无 5 . 药历记录药物治疗过程包括（） A.给药途径 B.时间间隔 C.方法及起止时间 D.以上都包括
我的答案： D 参考答案：D 答案解析：暂无 6 . 药物治疗日志记录内容应包括（） A.出院带药情况 B.病情变化 C.用药变更的情况 D.以上都是 我的答案： D 参考答案：D 答案解析：暂无 7 . 药历的药物治疗效果评价不包括（） A.药物不良反应 B.治疗方案特点 C.检查指标变化 D.基本病史 我的答案： D 参考答案：D 答案解析：暂无 8 . 既往用药史包括（） A.本次入院以前患者所有药物使用的情况 B.非处方药及偶尔使用的中草药制剂
药历书写要求 建立患者药历的主要目的是为完整保存与传递信息，对保护患者药物治疗的完整性有十分重要的作用，也体现了药师的责任和提供服务的价值。因此，药历的书写规范和持续提高药历质量具有重要的意义。 1、药历书写应当使用蓝黑墨水、碳素笔。 2、书写药历应符合相关法律、法规和规章制度，应遵循各类疾病标准诊疗指南。药历书写应当使用规范的医学、药学术语。药品名称应当使用中文或英文通用名称。 3、药历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，保证语句完整。 4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、尊重患者的隐私权与知情权，交流方式应简单明确。 6、药历应当按照规定的内容书写，客观、真实、完整记录患者的“基本情况”“病史”及“历次用药记录”，并由指导药师签名。 7、“备忘录”中应主要记录医师或药师的用药建议，用药后的反应，患者向医师或药师咨询的问题等。 如：一老年女性患者因小便后尿道疼痛就诊，经诊断为尿路感染，开据处方：诺氟沙星胶囊（治疗泌尿系感染的常用药），之后其到药店购药。药师查看了她的药历。 药师通过查看该患者的用药记录，并询问了解到该患者患有高血压及糖尿病，因为诺氟沙星胶囊（喹诺酮类药物）具有降低血糖的潜在性危险，而糖尿病性低血糖的危害远大于高血糖，因此应当慎用喹诺酮类药物。 通过进一步询问，药师了解到该患者对青霉素不过敏，故将用药调整为头孢氨苄胶囊。头孢氨苄胶囊属于头孢菌素类抗生素，对治疗泌尿系感染具有很好的疗效。最后，药师对患者进行了嘱咐和强调（备忘录中可填）：诺氟沙星这类喹诺酮类药物具有降血糖作用，以后要慎用此类药物；使用头孢氨苄胶囊时随时注意，如有身体不适请及时就诊。
教学药历 建立日期：2018年04月16日建立人： 姓名性别男出生日期年月日住院号 住院时间年04月日出院时间年04月日 籍贯民族汉工作单位 家庭电话/手机号联系地址 身高(cm)体重(kg)体重指数 血型未查血压mmHg体表面积 不良嗜好（烟、酒、 无吸烟、饮酒不良嗜好 药物依赖） 主诉和现病史： 主诉：间断喘憋20余年，咳嗽、咳痰半年，加重10余天。 现病史：患者20余年前开始无诱因间断出现胸口发紧及喘憋症状，自觉呼吸时哮鸣音严重，静息、睡眠及活动均可发作，活动可使症状加剧，无法自行缓解，吸入硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂后约1-2min 可基本缓解，1-2月发作一次，不伴咳嗽、咳痰症状，长期吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂50/500μg，1吸，Bid治疗，症状较稳定。半年前（2017.10）患者无明显诱因上述症状再发加重，频率较前明显增加，每日均可发作，出现咳嗽、咳痰症状，为白色粘液痰，痰量大，余症状程度较前加重，性质基本同前，吸入硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂后症状可缓解，缓解时间仅维持数小时。10余天前患者上述症状继续较前加重，夜间畏寒，未测体温。1天前就诊于我院门诊，诊断为支气管哮喘；肺部感染，予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，多索茶碱扩张支气管治疗，患者上述症状稍好转。现为进一步诊治入我院呼吸科病房。 门诊化验：2018.04.09门诊血常规WBC14.98×109/L、NE12.30×109/L、CRP208mg/L；胸片提示双上肺高密度结节影，较前新显示，陈旧病变？双肺慢支样改变，伴双下肺局部支扩可能。 诊断为：支气管哮喘急性加重；肺部感染。 入院查体：T38.7℃，P101次/分，R16次/分，BP107/65mmHg。神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、苍白、发绀、出血点、水肿、肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无水肿，结膜无苍白、充血、出血或水肿。口唇发绀，伸舌居中，无震颤，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈无抵抗，未见颈动脉异常搏动及颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，质软，未及结节，未及震颤，未闻及杂音。胸廓无畸形。呼吸动度一致，双侧语颤对称，未触及胸膜
如何书写教学药历 写在课前的话 教学药历对临床药师复习药学知识及培养与患者的沟通、观察患者病情、与医生交流、临床思维、用药分析等临床实践技能有很大作用。 一、教学药历的意义 （一）教学药历的的种类 药历分为工作药历和教学药历两种，工作药历是临床药师的日常医疗记录文书，为患者进行个体化药物治疗的重要依据。教学药历是在见习、实习以及毕业后规范化培养阶段所写的大药历，是比较具体全面的。 （二）药历的意义 1 、工作药历的意义 药历是以药物治疗为主的一个医疗文书，记录的是具体的案例，体现了个体化的药物治疗，也是临床药师作用和价值的体现；工作质量和工作态度的考核可以通过工作药历来实现；在书写很多工作药历以后，积累到一定的程度可以作为教学科研资料的来源。 2 、教学药历的意义 教学药历是临床药师在学习培养过程中需要书写的一份大药历，是在临床上针对具体的病人建立。教学药历的内容非常全面的系统，书写一份完整的教学药历，需要对患者的病情以及治疗进行全面的了解，而且对他的治疗方案进行非常详细的分析，还要建立药学监护计划及用药指导。
因此，教学药历可以培养系统的临床思维；可以督促理论学习，养成理论联系实际的习惯；积累很多的临床经验。临床药师在培训阶段学习如何用药，积累用药的经验是非常重要的；书写教学药历的过程可以锻炼书面表达能力；带教老师需要进行指导和修改，可以作为带教老师工作的依据，同时也反映了学员学习的态度以及工作能力。 教学药历的主要内容有哪些方面？如何做好其编写工作呢？ 二、教学药历的重点内容 教学药历的主要内容包括药历首页、入院录、病程录以及出院录。 （一）药历首页 在病人出院的时候写，反映了病人的基本情况，主要功能就是便于索引。主要内容包括一般项目、入院诊断、出院诊断、主要治疗药物（包括药物分类以及药物通用名）、药物不良反应、治疗转归。 这是一份教学药历首页。
教学药历的意义 叶晓芬1 蔡映云2 吕迁洲1 (1复旦大学附属中山医院药剂科, 2复旦大学附属中山医院老年病科,上海200032) 【摘要】药历可以分为工作药历和教学药历两种。工作药历是临床药师的日常医疗记录文书，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据[1]，能体现药师的作用和价值，考核药师的工作质量，以及作为教学科研资料的来源等。而临床药师在见习、实习和毕业后规范化培养阶段必须书写教学药历。教学药历除上述工作药历的作用外，还能培养系统的临床思维，督促理论学习，养成理论联系实际的习惯，积累临床经验，锻炼书面表达能力，以及带教老师指导修改的依据等。但是临床药师对教学药历的意义和重要性认识不足，因此临床药师在培训期间对教学药历的书写和修改不够重视，使其不能发挥应有的作用。本文提出教学药历不仅具备工作药历的一般作用，同时具有显著的教学意义。临床药师在培训阶段必须认真完成每一份教学药历，并尽可能多的书写教学药历。 【关键词】临床药师 教学药历 意义 药历是药师下临床参与临床合理用药的全面记录和总结, 是开展临床药学 工作必不可少的重要文书。药历可分为两类——教学药历和工作药历。工作药历作为一种医疗记录文书外，还能体现药师的作用和价值、考核药师工作质量以及教学科研资料的来源等。而教学药历除上述工作药历的作用外，还能培养系统的临床思维，督促理论学习，养成理论联系实际的习惯，积累临床经验，锻炼书面表达能力，以及带教老师指导修改的依据等。教学药历如同临床医师的大病史，在学习培训阶段必须常规书写。笔者之前就教学药历的重点内容做了具体介绍，本文主要探讨教学药历的意义。 一、工作药历的意义 1.为患者进行个体化药物治疗的重要依据
如书写教学药历 写在课前的话 教学药历对临床药师复习药学知识及培养与患者的沟通、观察患者病情、与医生交流、临床思维、用药分析等临床实践技能有很大作用。 一、教学药历的意义 （一）教学药历的的种类 药历分为工作药历和教学药历两种，工作药历是临床药师的日常医疗记录文书，为患者进行个体化药物治疗的重要依据。教学药历是在见习、实习以及毕业后规化培养阶段所写的大药历，是比较具体全面的。 （二）药历的意义 1 、工作药历的意义 药历是以药物治疗为主的一个医疗文书，记录的是具体的案例，体现了个体化的药物治疗，也是临床药师作用和价值的体现；工作质量和工作态度的考核可以通过工作药历来实现；在书写很多工作药历以后，积累到一定的程度可以作为教学科研资料的来源。 2 、教学药历的意义 教学药历是临床药师在学习培养过程中需要书写的一份大药历，是在临床上针对具体的病人建立。教学药历的容非常全面的系统，书写一份完整的教学药历，需要对患者的病情以及治疗进行全面的了解，而且对他的治疗案进行非常详细的分析，还要建立药学监护计划及用药指导。 因此，教学药历可以培养系统的临床思维；可以督促理论学习，养成理论联系实际的习惯；积累很多的临床经验。临床药师在培训阶段学习如用药，积累用药的经验是非常重要的；书写教学药历的过程可以锻炼书面表达能力；带教老师需要进行指导和修改，可以作为带教
老师工作的依据，同时也反映了学员学习的态度以及工作能力。 教学药历的主要容有哪些面？如做好其编写工作呢？ 二、教学药历的重点容 教学药历的主要容包括药历首页、入院录、病程录以及出院录。 （一）药历首页 在病人出院的时候写，反映了病人的基本情况，主要功能就是便于索引。主要容包括一般项目、入院诊断、出院诊断、主要治疗药物（包括药物分类以及药物通用名）、药物不良反应、治疗转归。 这是一份教学药历首页。 （二）入院录 入院录主要包括七面的容，一般项目可以照抄住院病史；主诉是对患者入院的概括性述，现病史是对主诉的进一步扩展，包括了起病的过程、治疗过程以及患者的不良反应、药物治疗史，药物治疗史包括本次起病之后的药物治疗史，需要详细的写，包括药物用法用量、疗程、不良反应、疗效等；伴发症和伴随用药，伴发症是指除主述病以外的疾病如高血压、糖
教学药历格式 建立日期：2017 年 6月 15日建立人：史家文姓名颜博性别男出生日期年月日住院号691834 住院时间2017年6月11日出院时间年月日 籍贯济南民族汉族工作单位 家庭电话 联系地址邮编 手机号 身高 (cm)体重 (kg)体重指数 血型血压 mmHg134/86体表面积 不良嗜好（烟、酒、 无 药物依赖） 主诉和现病史： 右侧口角歪斜一周。 患者于 6 月 5 日吹风后出现漱口漏水，于 6 月 6 日就诊于桂林中医院，予以维生素B6、维生素B1、甲钴胺片、如意珍宝丸及针灸治疗，未见明显好转，为求进一步系统治疗，遂入我病区、入 院症见：右侧口角歪斜，左侧漱口漏水，左侧鼓腮漏气，伸舌左偏，偶左眼流泪，左侧耳后阵发性 跳痛，左侧面部揉按疼痛，纳眠可，二便调。 既往病史： 既往身体健康状况可。否认高血压、否认冠心病、否认糖尿病等慢性病史。否认肝炎、否认结 核病等传染病史。预防接种史不详。否认手术史。否认重大外伤史。否认输血史。 既往用药史： 无用药史。
家族史： 否认家族遗传病及类似病史。 伴发疾病与用药情况： 否认高血压、否认冠心病、否认糖尿病等慢性病史。否认肝炎、否认结核病等传染病史。预防 接种史不详。否认手术史。否认重大外伤史。否认输血史。 过敏史： 否认药物过敏史、否认食物过敏史、否认其他接触物过敏史。 药物不良反应及处置史： 无。 入院诊断： 西医诊断：特发性面神经麻痹 中医诊断：口僻痰瘀滞络证 出院诊断： 初始治疗方案分析： 患者因“右侧口角歪斜一周”入院，既往体健。 西医：根据该患者查体，主诉及病史情况，可以确定该患者为特发性面神经麻痹，根据该病治 疗原则，医生选择营养神经、改善循环、抗病毒、激素、补充 B 族维生素对症治疗，符合特发性面神经麻 痹治疗原则。 中医：综合脉诊，四诊合参，患者本病当属“口僻”范畴，证属“痰瘀滞络证” ，患者生活习惯致使脾失健运，痰浊内生，痰瘀互结，阻滞经络而发病。故采取化痰祛瘀通络治则。