多发性骨髓瘤医药数据库中心
多发性骨髓瘤（MM） 定义：多发性骨髓瘤（MM）是一种以骨髓中积聚浆细胞为特征的恶性肿瘤，可导致骨质破坏和骨髓衰竭。临床表现 多发性骨髓瘤起病徐缓，早期无明显症状，容易被误诊。主要有贫血、骨痛、肾功能不全、感染、出血、神经症状、高钙血症、淀粉样变等。 1.骨痛、骨骼变形和病理骨折 骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子而激活破骨细胞，使骨质溶解、破坏，骨骼疼痛是最常见的症状，多为腰骶、胸骨、肋骨疼痛。由于瘤细胞对骨质破坏，引起病理性骨折，可多处骨折同时存在。 2.贫血和出血 贫血较常见，为首发症状，早期贫血轻，后期贫血严重。晚期可出现血小板减少，引起出血症状。皮肤黏膜出血较多见，严重者可见内脏及颅内出血。 3.肝、脾、淋巴结和肾脏病变 肝、脾肿大，颈部淋巴结肿大，骨髓瘤肾。器官肿大或者异常肿物需要考虑髓外浆细胞瘤或者淀粉样变。 4.神经系统症状 神经系统髓外浆细胞瘤可出现肢体瘫痪、嗜睡、昏迷、复视、失明、视力减退。 5.多发性骨髓瘤多见细菌感染 亦可见真菌、病毒感染，最常见为细菌性肺炎、泌尿系感染、败血症，病毒性带状庖疹也容易发生，尤其是治疗后免疫低下的患者。 6.肾功能损害 50%～70%病人尿检有蛋白、红细胞、白细胞、管型，出现慢性肾功能衰竭、高磷酸血症、高钙血症、高尿酸血症，可形成尿酸结石。 7.高黏滞综合征 可发生头晕、眼花、视力障碍，并可突发晕厥、意识障碍。 8.淀粉样变 常发生于舌、皮肤、心脏、胃肠道等部位。 初始诊断检查 所有患者的初始诊断检查应包括病史、体检以及以下基线血液和生化检查，以便区分症状性和无症状性MM：完整的血细胞计数（CBC）（带分类计数和血小板计数）、血尿素氮（BUN）、血清肌酐、血清电解质、血钙、白蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）、β2微球蛋白。BUN和肌酐升高提示肾功能减退，而LDH水平有助于评估肿瘤细胞负荷。β2微球蛋白水平可反映肿块情况，现在被认为是评估肿瘤负荷的标准指标。 大部分患者存在血清蛋白，伴或不伴相关尿蛋白。 为评估骨髓浆细胞浸润情况，建议行骨髓穿刺检查或活检以定量和/或定性了解骨髓浆细胞异常情况。为评估溶骨性病变情况，建议行全面的骨骼影像学检查。 诊断分类 初步将患者分为冒烟型（无症状）骨髓瘤或活动性(有症状)骨髓瘤。 国际骨髓瘤工作组（IMWG）商定的冒烟型（无症状性）患者标准包括低浓度M蛋白（≥30g/L）和/或骨髓浆细胞浸润≥10%；但并无无贫血、肾功能衰竭、高钙血症或骨病变。 冒烟型（无症状性）骨髓瘤 冒烟型（无症状性）骨髓瘤为无症状及无器官或组织受损的病程阶段。Durie-SalmonI期骨髓瘤患者伴低M蛋白、无明显贫血、高钙血症及骨疾病，应属此类。无症状性冒烟型MM患者在未治疗情况下常呈慢性病程持续很多年。 有症状骨髓瘤 血/尿M蛋白：无血、尿M蛋白量的限制，大多数病例IgG>30g/L或IgA>25g/L或24h尿轻链>1g，但有些有症状MM患者低于此水平
多发性骨髓瘤 骨髓瘤即多发性骨髓瘤,或称浆细胞肉瘤本病由Rustizky于1873年首先描述其病理并定名为多发性骨髓瘤(Multiple Myeloma),简称MM。MM属造血系统肿瘤,是浆细胞异常过度增生所至的恶性肿瘤。异常浆细胞即骨髓瘤细胞浸润骨髓及软组织,产生M球蛋白,引起骨骼破坏、贫血、肾功能损害和免疫功能异常等。近年来,多发性骨髓瘤发病有增高趋势。发病率为2～3/10万,发病年龄多见于中老年,以50~60岁之间为多,40岁以下者较少见。男性多于女性,男女比约为2:1。 一、病因 本病病因不详,可能与下列因素有关。 1.临床上有些慢性感染及炎症,如慢性骨髓炎、慢性肝炎、肾盂肾炎、结核等可伴有浆细胞恶性增生。这可能是由于抗原长期慢性刺激网状内皮系统的结果,同时也提出任何导致网状内皮系统受慢性刺激后可能引起骨髓瘤的发生的可能。 2.根据动物实验观察,发现本病可能直接因病毒感染而引起,长期病毒感染可表现为网状内皮系统增生。 3.由于多发性骨髓瘤的发病率在从事放射线工作者较一般人群为高,电离辐射被认为是发病原因之一。自1950年至1976年对日本原子弹爆炸后幸存者的研究表明,接受空气量100cGy后本病发病率是正常人的 4.7倍。 4.多发性骨髓瘤与某些遗传因素有关。染色体异常在隐匿型多发性骨髓瘤为0;新诊断的活动型为18%;进展型为63%;最常见的染色体异常为[t(11;14) q13;q32)]。 关于多发性骨髓瘤的起源存在不同的假说,其中较为公认的是肿瘤前体细胞学说。认为骨髓中TdT-、CALLA+的前B细胞受到某种抗原的刺激,发生增殖、恶变,中间不经过sIg+B细胞阶段直接分化为CALLA+的前浆细胞,由彰浆细胞发生克隆性扩增,分化为恶性浆细胞,形成骨髓瘤。另外CALLA+细胞可以进入外周血,引起骨髓瘤的播散,形成多发性病灶。外周血中正常分化的前B细胞向静止期B细胞转化的过程中受到抗原刺激,发生恶变,重新返回接种于骨髓内,转变为肿瘤前体细胞,发生多发性骨髓瘤。 二、多发性骨髓瘤细胞学 1.骨髓瘤细胞的细胞动力学 多发性骨髓瘤早期即临床前期,细胞增殖时间少于72h,约经过1~2年的时间,临床上才渐现骨髓瘤的表现。而当其临床表现明显时,瘤细胞增殖时间逐渐延长,约为4~6个月。当肿瘤增殖达一定容积时,骨髓瘤细胞数可保持在水平线上数月甚至数年,多发性骨髓瘤细胞属于终末细胞,需靠具有克隆扩增和分化能力的处于较早分化时期的恶变B细胞增殖分化而补充。此期谓之细胞稳定期。研究表明,如在细胞稳定期杀灭骨髓瘤细胞,同时增殖期瘤细胞也随之增加。因此,治疗过程中应用细胞周期非特异性药物的同时,要加用细胞周期特异性的药物才能取得较好的疗效。 2.骨髓瘤细胞的单克隆免疫球蛋白合成率。 骨髓瘤细胞有巨大免疫球蛋白(M蛋白)的合成能力,在2~4小时内所产生的M蛋白相当于细胞内所含的免疫球蛋白总量。研究推算得出:每个骨髓瘤细胞约含M蛋白500万~10000万分子,每个骨髓瘤细胞每天合成M蛋白为2.5~38Pg。
【标准与讨论】中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017年修订) 作者：中国医师协会血液科医师分会中华医学会血液学分会中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会本文刊于：中华内科杂志, 2017,56(11) : 866-870 多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善，每两年一次的中国MM诊治指南的更新对于提高我国MM 的诊治水平具有重要意义。 临床表现MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的 表现，即'CRAB'症状[血钙增高(calcium elevation)，肾功能损害(renal insufficiency)，贫血(anemia)，骨病(bone disease)，详见诊断标准]，以及淀粉样变性等靶器官损害等相关表现。诊断标准、分型、分期一、诊断所需的检测项目(表1)[1,2]对于临床疑似MM的患者，针对MM疾病要完成基本检查项目的检测，有条件者可进行对诊断病情及预后分层具有重要价值的项目检测。 二、诊断标准参考美国国立综合癌症网络(NCCN)及国际骨髓瘤工作组(IMWG)的指南[3]，诊断无症状骨髓瘤(冒烟型骨髓瘤)和有症状骨髓瘤(活动性骨髓瘤)的标准见表2，表3。三、
分型依照异常增殖的免疫球蛋白类型分为：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。进一步可根据轻链类型分为κ型和λ型。 四、分期按照传统的Durie-Salmon(DS)分期体系[4]和修订的国际分期体系(R-ISS)[5]进行分期(表4，表5)。 鉴别诊断MM需与可出现M蛋白的下列疾病鉴别：意义未明的单克隆丙种球蛋白病(MGUS)、华氏巨球蛋白血症(WM)、冒烟型WM及IgM型MGUS、AL型淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤(骨或骨外)、POEMS综合征、反应性浆细胞增多症(RP)、浆母细胞性淋巴瘤(PBL)、单克隆免疫球蛋白相关肾损害(MGRS)[6]，骨损害需与转移性癌的溶骨性病变等鉴别。其中，MGRS是由于单克隆免疫球蛋白或其片段导致的肾脏损害，其血液学改变更接近MGUS，但出现肾功能损害，需要肾脏活检证明是M蛋白沉积等病变所致。MM的预后评估与危险分层MM在生物学及临床上都具有明显的 异质性，建议进行预后分层。MM的精准预后分层仍然在研究探索中[7,8]。 MM的预后因素主要可以归为宿主因素、肿瘤特征和治疗方式及对治疗的反应3个大类，单一因素常并不足以决定预后。宿主因素中，年龄、体能状态和老年人身心健康评估(geriatric assessment，GA)评分可用于评估预后。肿瘤因素中， Durie-Salmon分期主要反映肿瘤负荷与临床进程；R-ISS主
多发性骨髓瘤常见分子细胞遗传学异常及其意义多发性骨髓瘤是一种常见的浆细胞恶性肿瘤，重要的染色体与基因异常导 致疾病的进展，在多发性骨髓瘤中具有独立的预后判断价值。随着检测方法的更新及技术的进步，异常染色体与基因的检出率越来越高，主要包括13号染色体全部或部分缺失伴或不伴14q32/IGH的重排等染色体异常。异常染色体与基因的检测具有重要价值，可完善MM预后评估体系，指导临床个体化治疗并为新药开发提供新的靶点。 标签：多发性骨髓瘤；分子细胞遗传学；预后 1染色体数目异常 1.1超二倍体 MM患者超二倍体主要表现为1、3、7、9、11、13、15、17、18、19、21、22三体型[1]；另外，近年来国内也有人发现MM患者8号染色体三体，王晓炜等[2]应用荧光免疫表型和间期细胞遗传学（FICTION）技术对MM骨髓涂片进行8号染色体检测，9例MM患者中，发现8号染色体三体1例，这可能与应用FICTION技术提高了检测效率有一定关系。 1.2亚二倍体 MM患者亚二倍体主要表现为6、8、13、14、X、Y单体型为特征；其中13号染色体单体缺失及其部分缺失是目前研究较为广泛的染色体异常之一。 2染色体结构异常 2.113号染色体异常 13 号染色体部分或完全缺失是MM 最早发现的染色体异常，MM 中较常见，而且是MM预后及生存期预测的指标之一。13号染色体异常，特别是13单体（-13）和13号染色体长臂部分缺失（13q-）与MM预后的关系越来越受到重视。目前认为13号染色体上存在MM 抑癌基因，其缺失与疾病危重、疗效和预后密切相关。Pérez-Simón等[3]采用荧光原位杂交（FISH）方法分析了15 种不同染色体异常在常规剂量化疗患者中的预后价值，发现13号染色体缺失是最重要的预示生存期短的预后指标，但对治疗反应无影响。由于13q-的断裂点范围在13q11~13q14，RB1基因正好也于这个区域，因此有人推测13号染色体完全或部分缺失所致MM预后不良可能与RB1基因改变有关。 Chiecchio等[4]通过FISH技术对400例新发MM患者染色体检测发现，至少有一种染色体数目或结构异常者达99%，其中13号染色体缺失：单体缺失及部分缺失约占47%。Fonseca等[5]采用cig-FISH 技术在54%的MM患者中检测
化疗方案 骨髓瘤 方案药物剂量用法时间ABVD 每28天一周期BACOP （*为加强方案）每28天一周期 BEACOPP （*为加强方案）每21天一周期 dex-DEAM mini-DEAM CHOP 14天或21天一周期 CHOP-E 每21天一周期阿霉素 博来霉素 长春碱 达卡巴嗪 阿霉素 环磷酰胺 长春新碱 泼尼松 博来霉素 阿霉素 环磷酰胺 依托泊苷 长春新碱 甲基苄肼 泼尼松 博来霉素 卡莫司汀 美法仑 依托泊苷 阿糖胞苷 地塞米松 卡莫司汀 美法仑 依托泊苷 阿糖胞苷 阿霉素 环磷酰胺 长春新碱 泼尼松 阿霉素 环磷酰胺 25mg/m2 10mg/m2 6mg/m2 375mg/m2 25mg/m2（*40mg/m2）或 EPI 40mg/m2（*50mg/m2） 650mg/m2 1.4mg/m2 40-60mg/m2 10mg/m2 25mg/m2（*35mg/m2） 650mg/m2（*1250mg/m2） 100mg/m2（*200mg/m2） 1.4mg/m2（max 2mg/m2） 100mg/m2 40mg/m2 10mg/m2 60mg/m2 20mg/m2 200mg/m2 100mg/m2 8mg 60mg/m2 30mg/m2（max 50mg） 75mg/m2 100mg/m2 50mg/m2（或EPI 80mg/m2） 750mg/m2 1.4mg/m2 100mg 50mg/m2（或EPI 80mg/m2） 750mg/m2 iv iv iv iv iv iv iv po iv iv iv iv iv po po iv iv iv iv，Q12h iv，Q12h po，tid iv iv iv iv，Q12h iv iv iv po iv iv d1，15 d1，15 d1，15 d1，15 d1，8 d1，8 d1，8 d15-28 d15，22 d1 d1 d1-3 d8 d1-7 d1-14 d8 d2 d3 d4-7 d4-7 d1-10 d1 d5 d2-5 d2-5 d1 d1 d1 d1-5 d1 d1
第十一章多发性骨髓瘤 多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是浆细胞的恶性肿瘤。骨髓瘤绌胞在骨髓内克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破坏；骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白，正常的多株免疫球蛋白合成受抑，本周蛋白随尿液排出；常伴有贫血，肾衰竭和骨髓瘤细胞髓外浸润所致的各种损害。我国MM发病率约为1／10万，低于西方工业发达国家(约4／10万)。发病年龄大多在50～60岁之间，40岁以下者较少见，男女之比为3：2。 【病因和发病机制】 病因不明。有学者认为人类8型疱疹病毒(human herpesvirus-8，HHV-8)参与了MM的发生。骨髓瘤细胞起源于B记忆细胞或幼浆细胞。细胞因子白介素-6(IL-6)是促进B细胞分化成浆细胞的调节因子。进展性MM患者骨髓中IL-6异常升高，提示以IL-6为中心的细胞因子网络失调导致骨髓瘤细胞增生。 【病理生理和临床表现】 (一)骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏 1．骨骼破坏骨髓瘤细胞在骨髓中增生，刺激由基质细胞衍变而来的成骨细胞过度表达IL-6，激活破骨细胞，导致骨质疏松及溶骨性破坏。 骨痛为常见症状，随病情发展而加重。疼痛部位多在骶部，其次为胸廓和肢体。活动或扭伤后剧痛者有自发性骨折的可能，多发生在肋骨、锁骨、下胸椎和上腰椎。多处肋骨或脊柱骨折可引起胸廓或脊柱畸形。骨髓瘤细胞浸润引起胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病的特征之一，如浸润骨髓可引起骨髓病性贫血。单个骨骼损害称为孤立性骨髓瘤。 2．髓外浸润①器官肿大如淋巴结、肾和肝脾肿大。②神经损害胸、腰椎破坏压迫脊髓所致截瘫较常见，其次为神经根受累。脑神经瘫痪较少见。多发性神经病变，呈双侧对称性远端感觉和运动障碍。如同时有多发性神经病变、
第二十章多发性骨髓瘤 概述： 多发性骨髓瘤是一种主要侵及骨髓，导致骨质破坏的恶性浆细胞肿瘤。国内的流行病学统计资料较少，在欧美的发病率为2－4/10万，（近年来发病率有逐年增高的趋势）。好发于老年人，40岁以下约占2%，男女比例为1.6－3.0：1。 疗效短暂，现有治疗手段难以达到治愈。近年来随着新药出现，以及造血干细胞移植和移植后的维持治疗延长了疾病控制和生存，改善了生活质量。 第一节诊断： 一、临床特征： （一）区域性表现： 1.骨痛：呈游走性或间歇性，常由活动引起。病情进展 转为持续性剧烈疼痛：（其 2.骨骼肿块、病理性骨折：局部肿块多见于胸骨、肋骨、 颅骨、锁骨等扁状骨。病理性骨折多见于胸椎下段和 腰椎上段、肋骨、锁骨等部位。 3.髓外器官受侵：肝、脾、淋巴结多见。 4.
5.神经系统病变。 （二）全身性表现： 1. 2.贫血：（为正细胞正色素性贫血，少数合并白细胞 3.反复感染：为本病最主要死亡原因。肺部感染最常 见。多为革兰氏阴性杆菌。此外化脓性感染、泌尿系 感染、带状疱疹亦可出现。 4. （写症状） 5.淀粉样变：可引起舌肥大、心脏扩大、外周神经病变和皮肤苔藓样变。 二、辅助检查： （一）影像学检查： 1. X线检查的表现： ⑴溶骨性改变, 骨质缺损，如头颅可见典型圆形穿凿样溶骨性改变； ⑵弥漫性骨质疏松； ⑶骨质疏松基础上合并病理性骨折，多见于肋骨、腰椎等； ⑷骨硬化极少见，多为局限性改变。 2. MRI：用于脊髓压迫患者或可疑孤立性骨浆细胞瘤患者的
检查。 3. CT：可发现早期病变，也可用于髓外浆细胞瘤评估。（二）实验室检查: 1. 白细胞计数多数正常，分类应注意有无浆细胞，若>20%或绝对值>2×109/L即为浆细胞白血病。 2. 血沉：多数增快。 3. 血钙测定：10%～30%患者出现血钙增高。 4. 高尿酸血症: 大量瘤细胞分解引起，肾功能损害时更为显著。 5. 血清β2微球蛋白（β2—MG）：增高的水平与肿瘤的活动 程度成正比，与疾病的预后、疗效及病情进展有关。6.血清蛋白电泳和免疫球蛋白测定： 蛋白电泳球蛋白区可见窄底高峰的单株Ig(即M蛋白)，系因某种Ig呈单株性增高而其它Ig合成受抑，水平低于正常所致。免疫电泳可确定异常Ig的种类和含量，如IgG、IgA、IgD、IgE、IgM 及轻链κ或λ型。偶有双株型或非分泌型。 7.尿本－周蛋白：约90%患者尿浓缩法可查出阳性。 三、多发性骨髓瘤的组织学类型： 浆细胞骨髓瘤 非分泌型骨髓瘤
用GSK2857916抗体-药物结合物靶向b细胞成熟抗原治疗复发性或难治性多发性骨髓瘤(BMA117159): 1期剂量递增和扩增试验。 加粗为PPT上没有而需要补充的地方 一、多发性骨髓瘤 骨髓瘤（又称浆细胞瘤）是起源于骨髓中浆细胞的恶性肿瘤，是一种较常见的恶性肿瘤。有单发性和多发性之分，以后者多见。 多发性骨髓瘤又称细胞骨髓瘤(Multiple myeloma,简称MM)，是由具有合成和分泌免疫球蛋白的浆细胞发生恶变，大量单克隆的恶性浆细胞增生引起易累及软组织，晚期可有广泛性转移，但少有肺转移。较多见于脊，占脊柱原发肿瘤的10％，以腰椎部多见。多发于40岁以上男性，男性与女性之比约2∶1。好发部位依次为脊椎、肋骨、颅骨、胸骨等。 二、临床症状 其主要症状为疼痛，初期为间歇性，继为持续性，疼痛十分剧烈。持续的脊柱疼痛，呈进行性加重。多发者其痛范围很广。约40%～50%的患者伴有病理性骨折。 神经可能被压迫，造成放射性疼痛或截瘫。 多数患者逐渐发生进行性贫血和恶病质变化。一般有进行性贫血，血沉明显增快。部分患者血清钙增高，常伴有继发甲状旁腺机能亢进。 若M-蛋白形成冷球蛋白，则可出现雷诺现象（血管神经功能紊乱，导致肢端动脉阵发性痉挛、血流暂时减少或中断，随后扩张充血的特征性病变，伴疼痛和感觉异常为特征。）、循环障碍及坏疽。淀粉样变的发生率我国仅占7%左右，表现为巨舌、心脏扩大心功能不全、心律失常、肾功能不全。淋巴结或肝脾肿大均不多见。 三、诊断： 1.影像学检查 x线骨骼检查：X线主要表现为多个溶骨性破坏和广泛的骨质疏松。受累骨骼示圆形穿凿样缺损，以颅骨为典型。也可见弥漫性骨质疏松及脱钙。 图示为骨髓瘤患者骨骼溶骨现象 x线检查时，在被累的骨质中，可以发现多数溶骨性穿凿形缺损，周围无反应性新骨增生，此为骨髓瘤的特点。所以病理性骨折较多。椎体发病时，则产生压缩骨折。四肢发生病理性骨折时，可以引起小量骨膜反应性新骨增生。在颅顶骨中骨髓瘤的典型x线征象为分布不规则的多发穿凿形缺损，一见即可识别。但长骨骨干发病时，骨质的破坏有时与此不同，根据x线照片无法与溶骨性骨肉瘤或转移瘤区别。 2.细胞学检查 图为骨髓瘤细胞(低倍镜所见) 镜下可见瘤体主要由大量密集的瘤细胞组成，间质极少。瘤细胞多呈圆形或卵圆形，但具有不同程度的幼稚性。按分化程度的差异，可分为高分化型（小细胞型）及低分化型（大细胞型）两种。前者分化较成熟，体积小，具有圆形而偏心性的核，染色质呈车轮状，亦称浆细胞型骨髓瘤；后者分化差，体积大，有时有双核，核仁明显，核分裂较多见，亦称网状细胞型骨髓瘤。骨髓涂片呈现增生性骨髓象，浆细胞数目至少占有核细胞的8%。 因骨髓内病灶分布不均，故一次阴性不能排除本病。 3.实验室检查 血清总蛋白量增高。球蛋白增多，白蛋白减少或正常。血清蛋白电泳大部分有异常免疫球蛋
中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）要点 随着新药的不断涌入，多发性骨髓瘤也迎来越来越多治疗方案，但目前多发性骨髓瘤仍不可治愈，多发性骨髓瘤的治疗仍面临诸多挑战。面对多种多样的治疗方案，少有治疗方案被直接比较，临床医生该如何选择呢？ Network Meta-Analysis（NMA）可以通过直接和间接比较同时评估不同治疗方案的疗效，是一种非常有效的统计学方法。本文汇总了最新发表的四篇NMA，分析的结果可以帮助医生基于临床证据来选择最合适的治疗方案。 1不适合移植的新诊断的多发性骨髓瘤 2019年5月发表《Haematologica》的一篇网状分析1，该研究检索1999年1月1日至2016年3月1日来自EMBASE、MEDLINE、MEDLINE-in-Process等数据库相关研究（图1）。结果参照HR风险比，HR <1代表更好的获益。
图1. 纳入分析的随机对照研究 图2. 不同方案较地塞米松单药PFS的对比
从无进展生存期（PFS）来看（图2），20个治疗方案均优于对照方案（单药地塞米松）。DVMP以及VMPT-VT为最好疗效的治疗方案，PFS风险率（HR）分别为0.19和0.22。目前临床常用的方案VRD、VMP、Rd方案相较于单药地塞米松方案HR值分别为0.31 、0.39 及0.44 。 2020年3月在《Leukemia & Lymphoma》发表一篇最新的NMA2，并涵盖了最新的达雷妥尤单抗关键研究——MAIA及ALCYONE研究数据。从MEDLINE、Embase、Cochrane协作数据库、血液肿瘤国际会议数据（ASH、ESMO、ASCO、IMW等）以及之前发表的指南与系统综述检索。最终分析纳入8项研究（ALCYONE、MAIA、VISTA、IFM01/01、IFM9906、MM03、FIRST、SWOG S0777）（图3）。 本研究以Rd研究作为参照；主要评价指标为：总生存期（OS）与PFS。结果参照HR风险比，HR <1代表更好的获益。
中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订完整版） 摘要 多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善。本次指南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部分及相关注意事项，在难治复发性MM部分增加了嵌合抗原受体T细胞免疫疗法，强调自体造血干细胞移植对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。 多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤[1,2]，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善。本次指南修订中增加了达雷妥尤单抗联合治疗部分及相关注意事项，在难治复发性MM部分增加了嵌合抗原受体T 细胞（chimeric antigen receptor T cell，CAR-T）免疫疗法，强调自体造血干细胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation，ASCT）对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。每2~3年1次的中国MM诊治指南的更新对于提高我国MM的诊治水平具有重要意义。 临床表现
MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即"CRAB"症状[血钙增高（calcium elevation），肾功能损害（renal insufficiency），贫血（anemia），骨病（bone disease）]以及继发淀粉样变性等相关表现。 诊断标准、分型、分期 一、诊断所需的检测项目（表1[3]） 对于临床疑似MM的患者，应完成基本检查项目。在此基础上，有条件者可进行对诊断病情及预后分层具有重要价值的项目检测。 二、诊断标准 综合参考美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）及国际骨髓瘤工作组（International Myeloma Working Group，IMWG）的指南[4]，诊断无症状（冒烟型）骨髓瘤和有症状（活动性）骨髓瘤的标准如下。 （一）无症状（冒烟型）骨髓瘤诊断标准（需满足第3条+第1条/第2条）
多发性骨髓瘤的诊断标准 识别多发性骨髓瘤的诊断标准，让我们为治疗做准备。多发性骨髓瘤(MM)为发生于B淋巴细胞的恶性浆细胞病。好发于中老年，但近年发病率有增高及发病年龄有提前趋势。本病误诊率很高，患者可因发热、尿改变、腰腿痛被误诊为呼吸系统感染、肾炎、骨病而延误病情。那么，多发性骨髓瘤都有哪些诊断标准呢?现在就让我们专家来为大家介绍一下，希望能为大家带来帮助! 现代中医血液肾病医院专家指出，多发性骨髓瘤的诊断标准有如下几种： 一、常规检查 骨髓：出现一定比例的异常浆细胞(骨髓瘤细胞主要为原始浆细胞或幼稚浆细胞)或组织活检证实为骨髓瘤细胞。血清中出现大量单克隆免疫球蛋白(单克隆免疫球蛋白可在血清蛋白电泳的γ区或β区或α2区出现一窄底高峰，又称M蛋白)或尿单克隆免疫球蛋白轻链(即尿本周氏蛋白);无其他原因的溶骨性病变或广泛骨质疏松。
二、鉴别诊断 1.反应性浆细胞增多症：见于结核、伤寒、自身免疫病等，一般骨髓浆细胞不超过10%，且均为成熟浆细胞。 2.其他产生M蛋白的疾病：诊断多发性骨髓瘤的方法要科学准确，慢性肝病、自身免疫病、恶性肿瘤如淋巴瘤等可产生少量M蛋白。 3.意义未明的单克隆免疫球蛋白血症(MGUS)：血清中M蛋白低于30g/L，骨髓中浆细胞低于10%，无溶骨性病变、贫血、高钙血症和肾功能不全。M蛋白可多年无变化。约5%的患者最终发展为多发性骨髓瘤。 4.骨转移癌：不同的多发性骨髓瘤患者就要采用不同的方法进行治疗，还需要通过正确的检查才可以确定治疗方法，多伴成骨形成，溶骨性缺损周围有骨密度增加，且血清碱性磷酸酶明显升高。有原发病灶存在。 三、医学分析 1.免疫分型：用患者骨髓进行检查，CD10、CD19、 CD20等B细胞标记单抗、 CD38 、CD138浆细胞标记单抗表达增高。 2.细胞遗传学检查：多了解有关多发性骨髓瘤疾病的常识，会让人们把预防工作做到位，远离多发性骨髓瘤才不会受到伤害，多表现为14q+、del(14)、t(11;14);
第十九章多发性骨髓瘤 多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）亦称为浆细胞骨髓瘤，是由于合成和分泌免疫球蛋白的浆细胞恶性增殖所致的肿瘤性疾病，属浆细胞肿瘤的一种。本病于1873年由Rustizky正式命名。在疾病发生与发展过程中，肿瘤细胞多侵犯骨质和骨髓，产生溶骨性病变。骨质损坏以颅骨、胸骨、盆骨、肋骨、脊椎与长骨的近端多见，偶尔也发生于其他组织。多发性骨髓瘤临床表现呈多样性，最常见的临床表现有骨骸破坏、骨痛、病理性骨折、高钙血症、肾脏功能损坏、贫血、感染、高球蛋白血症、出血及并发淀粉样变性等。 多发性骨髓瘤在欧美约占全部肿瘤的1％，占血液系统肿瘤的10％，在英国是仅次于非霍奇金淋巴瘤的常见血液系统肿瘤，据有关资料，欧美等国多发性骨髓瘤发病率为2—4／10万。其发生情况与种族、年龄、性别有一定的相关性，美国黑人发病率约为白人的2倍；欧美患者多发于50~70岁，发病高峰在60~66岁；男女比例约为3:1。我国缺乏详细的流行病学资料，部分地区临床资料显示，北京市(100例)发病年龄最小者15岁，最大者85岁，40岁以上者77例，男女发病之比为3:13上海市(97例)发病年龄为14—79岁，平均47岁，多数也在40岁以上发病，男女发病之比为1.6:1。 依据多发性骨髓瘤临床表现，类似于中医学的“骨瘤”、“骨痹”、“骨蚀”，晚期临床表现与“虚劳”、“腰痛”、“内伤发热”、“血证”等病证类似。 病因病理 (一)西医病因病理 1．病因到目前为止，多发性骨髓瘤的病因尚未完全明确，可能与下列因素有关： (1)放射性损伤电离辐射可能为致病原因之一，如长期无保护性接触X线、核放射等，究竞接受多大剂量的放射线后才能引起细胞恶变，尚难以确定。 (2)化学药物目前已有资料报道，接触某些化学药品、除草剂、杀虫剂等有可能使多发性骨髓瘤增多。 (3)基因突变多发性骨髓瘤常见染色体畸变，可导致基因重组，并可激活癌基因。有实验资料证明，癌基因的激活可能与发病有关。 (4)慢性抗原刺激多种慢性疾病、免疫性疾病、认为是多发性骨髓
多发性骨髓瘤患者外周血与骨髓中瘤细胞的检测及 临床意义 [ 08-03-07 16:50:00 ] 编辑：studa20 作者：蒋元强，李建勇，吴雨洁，杨慧，沈云峰，陈丽 娟，徐卫，钱思轩，吴汉新，陆化，盛瑞兰 【摘要】本研究探讨多发性骨髓瘤（MM）患者的循环骨髓瘤细胞 （circulating myeloma cells, CMC）和骨髓骨髓瘤细胞(marrow myeloma cells, MMC)的相关性及其临床意义。采用四色流式细胞术对55例MM患者同时检测CMC和MMC的百分率，并结合患者的β2微球蛋白（β2-MG）、血浆白蛋 白（Alb）水平、染色体核型、肾功能等预后相关指标进行系统分析。将患者分成4组：A组为同时检测到CMC和MMC患者；B组为仅检测到MMC患者；C组为 仅检测到CMC患者；D组为未检测到瘤细胞患者。结果发现：与其他各组相 比，A组的β2-MG和肌酐浓度显著增高，白蛋白水平明显低下。就上述预后因 素而言，在检测到与未检测到骨髓瘤细胞患者之间，差异有统计学意义。初 发、复发/难治患者的CMC和MMC百分率明显高于部分缓解和完全缓解的患者。骨髓瘤患者CMC与MMC显著相关。结论：骨髓瘤患者CMC和MMC百分率不仅反 映肿瘤负荷，而且预示病情进展，特别是同时检测到CMC和MMC的多发性骨髓 瘤患者。 【关键词】多发性骨髓瘤；骨髓瘤细胞；循环骨髓瘤细胞；骨髓骨髓瘤细胞 Detection of Circulating and Bone Marrow Myeloma Cells in Patients with Multiple Myeloma and Its Clinical Significance AbstractThis study was aimed to investigate the correlation between circulating myeloma cells (CMC) and bone marrow myeloma cells (MMC) in patients with multiple myeloma (MM)and its clinical significance. Four-color flow cytometry was used to detect the percentage of CMC and MMC in 55 patients with MM. Other prognosis-associated factors such as β2 microglobulin (β2-MG), serum albumin (Alb), chromosomal abnormalities and renal function were simultaneously analyzed. The patients were divided into four groups: group A, in which CMC and MMC were simultaneously detected; group B, in which only MMC were detected; group C, in which only CMC were detected; group D, in which no myeloma cells were detected in peripheral blood or bone marrow. The results showed that the concentrations of β2-MG and creatinine were significantly increased and Alb markedly decreased in group A as compared with other groups. Statistical differences existed in the above-mentioned factors between patients with myeloma cells detected and not detected. The percentages of CMC or MMC in newly diagnosed, refractory and relapsed
多发性骨髓瘤的诊断标准 1、骨髓中浆细胞大于15%并有原浆或幼浆细胞，或组织活检证实为浆细胞瘤。 2、血清单克隆免疫球蛋白（M蛋白）IgG大于35g/L；IgA大于20g/L；IgM大于15g/L；IgD大于2g/L；IgE大于2g/L；尿中单克隆免疫球蛋白（本周蛋白）大于1g/24h. 3、广泛骨质疏松和/或溶骨病变。 符合第1和第2项即可诊断MM.符合上述所有三项者为进展性MM.诊断IgM型MM 时，要求符合上述所有三项并有其他MM相关临床表现。符合第1和第3项而缺少第2项者，属不分泌型MM，应注意除外骨髓转移癌，若有可能，应进一步鉴别属不合成亚型抑或合成而不分泌亚型。 （1）多发性骨髓瘤的诊断需具备下列1项重要指标和1项次要指标，或者具备下列三项次要指标，但其中必须包含第1项和第2项次要指标，而且患者应有，的相关临床表现。 （2）多发性骨髓瘤主要诊断指标 1）骨髓中浆细胞增多：>30% 2）活检证实为浆细胞瘤。 3） M成分：血清IgG>35% g/L,IgA>20%g/L;尿本周蛋白>1g/24h. （3）多发性骨髓瘤次要诊断指标 1）骨髓中浆细胞增多：10%--30% 2）M成分中存在但水平低于主要诊断指标。 3）有溶骨性病变。 4）正常免疫球蛋白减少（正常<50%）；IgG<6g/L;IgA<1g/L;IgM<0.5g/L. 多发性骨髓瘤化疗方案 多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM），是骨髓内浆细胞异常增生的一种恶性肿瘤，以分泌单克隆免疫球蛋白（M蛋白）为主要特征。化疗不能治愈MM，也不能阻止意义未明单克隆丙种球蛋白血症（MGUS）、冒烟型多发性骨髓瘤（SMM）、孤立性浆细胞瘤的转化与发展，I期MM不能从早期治疗中获益，而长期化疗增加继发性白血病、MDS的发生率，还可导致免疫低下、脏器功能损害，因此当骨髓瘤进展至II期以上才进行化疗为基础的系统性治疗。系统治疗的目的是降低肿瘤负荷、缓解症状、达到稳定的平台期，方法多采用常规剂量化疗，配合双磷酸盐艸物。也可以选择大剂量化疗(HDT)±ASCT，此外，值得
2020版中国多发性骨髓瘤诊治指南正式发布 5月15日，2020版《中国多发性骨髓瘤诊治指南》新闻发布会在线成功举行。黄晓军、刘开彦、路瑾、侯健、傅卫军、蔡真、邱录贵、傅琤琤、陈丽娟、李娟、王鲁群、陈文明、牛挺、孙春艳以及房佰俊等多位国内权威血液疾病治疗方向的专家教授参与了线上的发布会，针对新版《中国多发性骨髓瘤诊治指南》的更新内容进行解答，并探讨了我国多发性骨髓瘤在临床表现、诊断、鉴别、分型、治疗、评估等方面的进展和突破。 多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma，MM）是血液系统的第二大常见恶性肿瘤，约占血液系统恶性肿瘤的10%1。我国MM发病率呈逐年增高状态，且发病年龄呈年轻化趋势1,2。据最新数据统计，中国MM发病率为1.6/10万3，死亡人数为146554 。虽然目前我国MM诊治水平取得了长足进步，逐渐与国际水平接轨，但MM仍属于非根治性疾病，大部分患者最终都会复发，其治疗仍然面临很大挑战。值得欣喜的是，新药的不断涌现使得MM 疗效得到不断的提升，MM治疗已进入慢病管理时代。 《中国多发性骨髓瘤诊治指南》由中国医师协会血液科医师分会、中华医学会血液学分会、中国医师协会血液科医师分会多发性骨髓瘤专业委员会共同制定，是国内MM诊治的权威指南，自2011年至今，已修订五次。2020年5月15日，《中国多发性骨髓瘤诊治指南》（2020年修订，第六版）正式发布。
2020修订版指南是继2017版后时隔3年的重大更新，共由6部分组成，修订的核心内容主要有以下四点5： 其一，增加了达雷妥尤单抗联合治疗部分及相关注意事项 新诊断MM的治疗中，加入达雷妥尤单抗或可提高诱导治疗疗效，但目前中国尚未批准为初诊MM患者的一线治疗。 首次复发患者可耐受的情况下，可选用含蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂或达雷妥尤单抗进行3-4药联合化疗。如达雷妥尤单抗/伊沙佐米/地塞米松（DID）、达雷妥尤单抗/来那度胺/地塞米松（DRD）、达雷妥尤单抗/硼替佐米/地塞米松（DVD）。 需要注意的是，选择达雷妥尤单抗治疗时，用药前需要完成血型检测并于输血科进行备案，如患者需要输血，需要使用专用试剂配血。 其二，难治复发性MM部分增加了嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)免疫疗法
多发性骨髓瘤相关知识 多发性骨髓瘤（MM）是最常见的一种浆细胞病，其显著特点是骨髓中恶性浆细胞多灶性增生，外周血和∕或尿中出现单克隆免疫球蛋白或其片段（即M蛋白），进而导致骨质破坏、贫血、肾功能不全等靶器官功能损伤。MM是一种老年疾病，国人中位发病年龄为55岁。MM占血液系统恶性肿瘤发病率的10%，是仅次于淋巴瘤的血液系统第二大肿瘤。一、病因 确切病因不详，根据文献报道，可能与辐射、职业及环境、遗传因素、感染因素尤其是人类8型疱疹病毒感染有关。 二、临床表现 1、骨痛 是MM最常见的临床症状也是影响患者生活质量的主要因素之一。骨痛开始为一过性，轻微、短暂而局限，并逐渐加重。突然加重是警惕病理性骨折的发生。 2、贫血与出血 贫血是另一个常见的临床表现，多为轻度贫血，随着疾病进展会逐渐加重。出血一般不明显，原因在于血小板、凝血因子减少或功能障碍、高粘滞血症等。 3、肾功能不全 临床表现蛋白尿、管型尿、血尿。肾功能损伤多为渐进性，急性肾小管梗阻时可导致急性肾衰竭，合并淀粉样变型时可表现为肾病综合征。 4、高粘滞综合征 临床表现为头昏、眼花、视力障碍、手足麻木。由于血液中免疫球蛋白增高导致黏滞度增高、组织淤血缺氧导致。 5、免疫功能低下 临场表现反复发作细菌或病毒感染。主要由于正常免疫球蛋白合成受抑。 6、高钙血症 由于骨质破坏使血钙增高，严重时可引起头痛、呕吐、心律失常甚至死亡。 7、继发性淀粉样病变 视受累部位不同而具有多种临床表现如：心肌病、肾病综合征、感觉障碍、自主神经功能紊乱、皮肤的增厚、肿胀等。MM出现多器官损害，或出现一些非MM特有的症状或体征时应警惕淀粉样变的发生。 8、其他 浆细胞可侵犯多种组织或器官从而引起相应器官的肿大或功能异常。 三、实验室检查 （一）血象 多为正细胞正色素性贫血。血片中可见到成熟红细胞成缗钱状排列。血片中偶可见到浆细胞，但不超过20%。 （二）骨髓象 骨髓中浆细胞含量一般﹥10%。浆细胞形态称多样性，可以是成熟浆细胞或原幼浆细胞。（三）免疫球蛋白的定量 可以发现血液中某一种免疫球蛋白水平显著增高（M）蛋白，同时其他免疫球蛋白水平下降。同时24小时尿蛋白定量或尿轻链定量水平显著增高。 （四）免疫球蛋白定性 目的在于证明异常增高的免疫球蛋白为单克隆性，是鉴别良、恶性免疫球蛋白增高的重要依据。
标准与讨论】中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017 年修订) 作者：中国医师协会血液科医师分会中华医学会血液学分会中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会本文刊于：中华内科杂志, 2017,56(11) : 866-870 多发性骨髓瘤(multiple myeloma ，MM) 是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2 位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM 的诊断和治疗得以不断改进和完善，每两年一次的中国MM 诊治指南的更新对于提高我国MM 的诊治水平具有重要意义。 临床表现MM 常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的 表现，即'CRAB'症状[血钙增高(calcium elevation)，肾功能损害(renal insufficiency),贫血(anemia),骨病(bone disease),详见诊断标准] ，以及淀粉样变性等靶器官损害等相关表现。诊断标准、分型、分期一、诊断所需的检测项目(表1)[1,2] 对于临床疑似MM 的患者,针对MM 疾病要完成基本检查项目的检测,有条件者可进行对诊断病情及预后分层具有重要价值的项目检测。 二、诊断标准参考美国国立综合癌症网络(NCCN) 及国际骨髓瘤工作组(IMWG) 的指南[3],诊断无症状骨髓瘤(冒烟型骨髓瘤)和有症状骨髓瘤(活动性骨髓瘤)的标准见表2,表3。三、 分型依照异常增殖的免疫球蛋白类型分为：IgG 型、IgA 型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。进一
步可根据轻链类型分为K型和入型。 四、分期按照传统的Durie-Salmon(DS) 分期体系[4] 和修订的国际分期体系(R-ISS)[5]进行分期(表4,表5)。 鉴别诊断MM 需与可出现M 蛋白的下列疾病鉴别：意义未明的单克隆丙种球蛋白病(MGUS) 、华氏巨球蛋白血症(WM) 、冒烟型WM 及IgM 型MGUS、AL 型淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤(骨或骨外)、POEMS 综合征、反应性浆细胞增多症(RP)、浆母细胞性淋巴瘤(PBL)、单克隆免疫球蛋白相关肾损害(MGRS)[6] ，骨损害需与转移性癌的溶骨性病变等鉴别。其中，MGRS 是由于单克隆免疫球蛋白或其片段导致的肾脏损害，其血液学改变更接近MGUS ，但出现肾功能损害，需要肾脏活检证明是M 蛋白沉积等病变所致。MM 的预后评估与危险分层MM 在生物学及临床上都具有明显的异质性，建议进行预后分层。MM 的精准预后分层仍然在研究探索中[7,8] 。 MM 的预后因素主要可以归为宿主因素、肿瘤特征和治疗方式及对治疗的反应3 个大类，单一因素常并不足以决定预后。宿主因素中，年龄、体能状态和老年人身心健康评估(geriatric assessmen，t GA) 评分可用于评估预后。肿瘤因素中，Durie-Salmon 分期主要反映肿瘤负荷与临床进程；R-ISS 主要用于预后判断(表5)。此外，Mayo 骨髓瘤分层及风险调整治疗(Mayo Stratification of Myeloma And Risk-adapted Therapy，mSMART) 分层系统也较为广泛使用，以此提出基于危险分层的治疗(表6)。