第二十七章颅内压增高与脑疝
第一节颅内压增高
【颅内压（ICP）】：是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。
正常颅压：成人：0.7-2.0KPa（80-180mmH2O）儿童：
0.5-1.0KPa（50-100mmH2O）
【病因】：
1.脑体积增加：最常见的原因是脑水肿。
2.颅内血容量增加；
3.颅内脑脊液量增加：
①脑脊液分泌过多，见于脉络从乳头状瘤；
②脑脊液吸收障碍，蛛网膜颗粒堵塞；颅内静脉窦血
栓形成；
③脑脊液循环障碍，先天性导水管狭窄或闭锁，交通
性脑积水，梗阻性脑积水。
4.颅内占位病变：颅腔内额外增加的内容物，包括肿瘤、
血肿、脓肿等。
5.颅腔狭小，狭颅症患者。
【影响因素】：
①年龄
②病变扩张速度
③病变部位
④伴发脑水肿程度
【病理生理】
1.脑脊液的调节：
①颅内脑室和蛛网膜下腔的脑脊液被挤入椎管；
②脑脊液的吸收加快；
③由于脉络从的血管收缩，脑脊液的分泌减少。
2.脑血流量的调节：☆★☆★
①脑血管自动调节：颅内压不超过35mmHg，灌注压不低于
40-50mmHg，脑血管就能依血液内的化学因素（主要是动
脉血二氧化碳分压）产生血管收缩或舒张，是脑血流保
持相对恒定。
②全身血管加压反应【即柯兴氏反应Cushing】：颅内压超
过35mmHg，灌注压低于40mmHg以下，脑处于缺氧状态，
脑血管调节功能基本丧失，处于麻痹状态。机体通过自
主神经系统反射，使全身血管收缩，血压升高心输出量
增加。同时呼吸深慢提高血氧饱和度，最后导致BP升高，
P慢，R深慢的三联反应，即为【Cushing反应】。
【分期与临床表现】☆★☆★
1.代偿期：颅内压可保持正常，临床上不会出现颅压增高的症
状。
2.早期：逐渐出现颅压增高的表现，如头痛、呕吐、脑组织轻
度缺血缺氧。但由于脑血管自动调节功能良好，仍能保持足够的脑血流量。
3.高峰期：病人出现明显的颅内压增高“三联征”——头痛、
呕吐、视神经乳头水肿。
①头痛：呈进行性加重过程，部位多见于额、双颞及枕以
早晨和晚上为重。
②呕吐：胃肠功能紊乱，与进食无关，呕吐时间多出现于
头痛剧烈时，呈喷射性。
③视神经乳头水肿：表现为视神经乳头边界不清，乳盘高
起，静脉怒张，迂曲，严重者可伴有视网膜渗出、出血
等。晚期部分病人视力减退，查视野生理盲点扩大。
以上为颅内压增高的三大主征。
4.衰竭期：病人深昏迷、一切反应和生理反射均消失。脑组织
几乎无血液灌流。
【处理】
1.一般处理：头高位，纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调，观察
血压、脉搏、呼吸，为查明病因做好准备。
2.去除病因：肿瘤切除，血肿清除，脑积水分流，控制感染。
3.降颅压：
①脱水：①限制液体摄入；②渗透性脱水：甘露醇；③利尿性脱水
②激素疗法。
③冬眠低温疗法。
④过度换气，降低PaCO2，使脑血管收缩，减少脑血容量，降低颅内压。
⑤手术包括侧脑室穿刺引流，颞肌下减压术和各种脑脊液分流术等。
第二节脑疝
颅内病变所致的颅内压增高达到一定程度时，可使一部分脑组织移位，通过一些空隙，被挤至压力较低的部位，即为【脑疝】。
【分类】：小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝、大脑镰疝、小脑幕切迹上疝
【与小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝特点】☆：生命体征变化出现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。
第二十八章颅脑损伤
第一节概述
【格拉斯哥昏迷计分（GCS）】：☆★☆★
运动反应计分言语反应计分睁眼反应按吩咐动作 6 正确 5 自动睁眼定位反应 5 不当 4 呼唤睁眼屈曲反应 4 错乱 3 刺痛睁眼过屈反应（去皮层） 3 难辨 2 不睁眼伸展反应（去脑） 2 不语 1
无反应 1
轻型：13-15分，伤后昏迷时间<20分钟；
中型：9-12分，伤后昏迷时间<20分钟-6小时；
重型：3-8分，伤后昏迷时间>6小时；或在伤后24小时内意识恶化并昏迷>6小时。
第三节颅骨骨折
颅盖骨折
【治疗】：
1.线性骨折本身无需处理。但如骨折线通过脑膜血管沟或静脉
窦时，应警惕硬膜外血肿的可能。
2.【凹陷骨折的手术指征】：☆★☆★
①合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔；
②因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍；
③在非功能部位的小面积凹陷骨折，深度超过1cm者
④位于大静脉窦处的凹陷性骨折
⑤开放性骨折的碎骨片易致感染须全部取除，硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。
颅底骨折
【临床表现】：①耳鼻出血及脑脊液漏，②脑神经损伤，③皮下或粘膜下淤血癍。
1.颅前窝骨折：常累及眶顶及筛骨，常伴有鼻出血、脑脊液鼻
漏、球结膜下出血、眼眶周围淤血（熊猫眼，眼镜征）、颅内积气，甚至损伤嗅、视神经。
2.颅中窝骨折：可累及蝶骨和颧骨。蝶骨骨折伴脑膜破裂时，
血液和脑脊液经蝶窦鼻腔流出，形成鼻漏。颞骨岩部骨折伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出形成耳漏，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出。可发生面神经和听神经损伤。伤及内此可累及视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经和展神经损伤。骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。
3.颅后窝骨折：骨折累及岩骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部
可见皮下淤血，或在咽后壁发现粘膜下淤血。骨折线居内侧者可出现舌咽神经，迷走神秘，副神经和舌下神经损伤。
【治疗】：绝大多数颅底骨折无需特殊治疗，主要治疗脑损伤，但有脑脊液漏者，绝不可填塞，不可冲洗，以免引起颅内感染，对没有自愈的脑脊液漏可采用手术封闭漏口，骨折片压迫颅神经时可进行手术减压。
第四节脑损伤
脑震荡
【临床表现】：
伤后立即出现短暂的意识丧失，持续数分钟至十余分钟，一般不超过半小时。
伴有面色苍白、瞳孔改变、出冷汗、血压下降、脉弱、呼吸浅慢等自主神经和脑干功能紊乱的表现。
意识恢复后，对受伤当时和伤前情况不能记忆，即逆行性遗忘。
可有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，一般在短期内恢复。【治疗】：无需特殊治疗，一般卧床休息5-7天，酌用镇静、镇痛药物；预后良好。
脑挫裂伤
【临床表现】
①意识障碍：最突出的症状之一。伤后立即发生，持续时
间长短不一。
②头痛、恶心、呕吐。
③生命体征：颅内高压，可出现血压升高，脉搏徐缓和呼
吸深慢，严重者出现病理呼吸。
④局灶症状和体征：伤后立即出现与裂伤部位相应的神经
功能障碍和体征。
【治疗】：
1.一般处理：严密观察血压、脉搏、呼吸等生命题征变化。重型
病人应采取头高位15°-30°，保持呼吸道通畅。水电解质平衡、及时处理躁动和癫痫，高热。还有脑保护、促苏醒和功能恢复治疗。
2.防止脑水肿或脑肿胀；
3.手术治疗：包括脑挫裂伤灶清除，额极或颞极切除，颞肌下减
压或骨瓣切除减压等。
弥漫性轴索损伤
【弥漫性轴索损伤】：是头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤。诊断治疗困难；预后差。
原发性脑干损伤
【临床表现】：
1.意识障碍：伤后立即出现，多较严重，持续时间长。
2.瞳孔变化：表现为双瞳不等，大小多变。或双瞳极度缩小，或
双瞳极度扩大。
3.眼球位置和运动异常：损伤累及动眼，滑车和展神经核，导致
斜视、复视和相应眼球运动障碍。
4.椎体束征和去脑强直：出现腱反射亢进和病理反射
5.生命体征变化：呼吸功能紊乱：呼吸节律不整、抽泣样呼吸；
循环功能衰竭：血压下降，脉搏细弱。
6.其他症状：有消化道出血和顽固性呃逆。
第五节颅内血肿
硬膜外血肿
【发生机制】☆★☆★：主要来源是脑膜中动脉，除此之外，还有颅内静脉窦，脑膜中静脉，板障静脉或导血管损伤。多见于颞部，额顶部和颞顶部。
【临床表现】：
1.意识障碍——【临床分型】：
①原发脑损伤轻、伤后无原发昏迷，待血肿形成后出现意
识障碍
②原发脑损伤略重、伤后一度昏迷，随后完全情形或好转，
但不久又陷入昏迷（中间清醒）
③原发脑损伤较重、伤后昏迷进行性加重或持续昏迷。
2.颅内压增高：头痛、恶心、呕吐，伴血压升高，呼吸脉搏缓慢。
3.瞳孔改变：形成脑疝出现瞳孔改变：早期动眼神经受到刺激，
患侧瞳孔缩小；随即由于动眼神经受压，患侧瞳孔散大。脑疝继续发展，中脑动眼神经核受损，则双侧瞳孔散大。
4.神经系统体征：伤后立即出现的局灶症状和体征。
【硬膜外血肿与硬膜下血肿CT鉴别】：
①硬膜外血肿：颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜型或弓形高密度影。
②硬膜下血肿：脑表面新月形高密度影、混杂密度或等密度影，多伴有脑挫裂伤和脑受压。
第三十四章颈部疾病
第一节甲状腺疾病
【解剖生理】：
1.喉上神经：分内支（支配喉粘膜、损伤时饮水返呛），外支（支
配环甲肌，使发音减弱易疲劳）
2.喉返神经：分前支（支配内收肌，损伤时声带处于外展位，
声音嘶哑）和后支（支配外展肌，一侧损伤处于内收位，声音无改变。两支损伤呼吸困难窒息）
单纯性甲状腺肿
【病因】：☆★☆★
①甲状腺素原料（碘）缺乏；
②甲状腺素需要量增加
③甲状腺素合成和分泌的障碍。
【治疗原则】：☆★☆★
1、青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿：多食含碘丰富食物，不需药物治疗。
2、20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿病人：小剂量甲状腺素30-60mg/日二次、口服3-6个月为一疗程；
3、【手术指征】：☆★☆★
①压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者
②胸骨后甲状腺肿
③巨大甲状腺肿影响生活和工作者
④结甲继发甲亢
⑤结甲疑有恶变
甲状腺功能亢进的外科治疗
【分类】：
①原发性甲亢
②继发性甲亢
③高功能腺瘤
【临床表现】：
①甲状腺肿大；性情急躁，容易激动；失眠、两手颤动，怕热，多汗，皮肤潮湿；
②食欲亢进但却消瘦、体重减轻；心悸、脉快有力、脉压增大（收缩压升高）；内分泌紊乱；
【诊断】：临床表现+检查
①基础代谢率 = （脉率 + 脉压）- 111；
②甲状腺摄131I率的测定：2h ＞ 25%，24h ＞ 50% ，吸131I 高峰提前；
③血清中T3和T4含量的测定
【治疗】：手术、抗甲状腺药物、放射性碘治疗是治疗甲亢的主要方法。
【手术指征】：☆★☆★
①继发性甲亢或高功能腺瘤；
②中度以上的原发性甲亢；
③腺体较大，有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；
④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者
⑤妊娠早、中期有上述指征者
【禁忌证】：☆★☆★
①青少年患者
②症状较轻者
③老年人或有严重器质性疾病不能耐受手术者
【术前准备】：☆★☆★
1.一般准备
2.术前检查：
①全身检查，化验检查
②颈部透视或摄片，了解有无气管移位或受压
③心电图检查
④喉镜检查，确定声带功能
⑤基础代谢率
3.药物准备：
①硫氧嘧啶类药物加碘剂：硫氧嘧啶类药物口服（2-4M）→碘剂口服（1-2W）→手术
【碘剂准备】：采用卢戈溶液，每日3次，从每次5滴开始，逐日每次加一滴，至每次16滴为止，持续该剂量2
周。作用：使甲状腺减少充血，体积变小，减少术中出
血。
②单用碘剂：2-3W→手术。适用于症状不重，以及继发性甲亢和高功能腺瘤病人。
③普萘洛尔（心得安）
【手术常见并发症】：☆★☆★
1.术后呼吸困难和窒息：（最危急并发症、多发生在术后48h内）
【常见原因】：
①出血及血肿压迫
②喉头水肿
③气管塌陷
④双侧喉返神经损伤
2.喉返神经损伤
3.喉上神经损伤
4.甲状旁腺功能减退
5.甲状腺危象：发热和心率增快。
甲状腺癌
【病理类型】：
①乳头状腺癌
②滤泡状腺癌
③未分化癌
④髓样癌
【临床表现】：
①质硬、固定、表面不平的肿块、随吞咽上下移动度小
②压迫症状，声音嘶哑，呼吸困难，吞咽困难。Horner综合症
③转移表现，淋巴结肿大。
④甲状腺短期内迅速增多。
【复习思考题】：
①单纯性甲状腺肿的病因？
②甲亢的手术指征？
③甲亢的分类及临床表现？
④甲状腺次全切除术后的并发症有哪些？
⑤甲状腺癌的病理类型有哪些？
⑥甲亢常用的特殊检查方法有哪些？
第三十五章乳房疾病
第四节急性乳腺炎
【病因】：
①乳汁淤积；
②细菌入侵；
【治疗】——原则：消除感染，排空乳汁；
1.早期抗生素：青霉素、头孢菌素、红霉素；禁用氨基糖甙类
四环素、磺胺类、和甲硝唑等；
2.脓肿形成——切开引流：
①为避免损伤乳管而形成乳瘘，作放射状切口；
②乳晕下脓肿应沿乳晕作弧形切口；
③深部脓肿或乳房后脓肿可沿乳房下缘做弧形切口，经乳房后间隙引流；
④脓腔较大，可在其最低部位另加切口做对口引流。
3.患侧停止哺乳，吸净乳汁；感染严重、乳瘘时应停止哺乳并抑制乳汁分泌。
第五节乳腺囊性增生病
【临床表现】：
①乳房胀痛：周期性，疼痛与月经周期有关；
②乳房肿块：弥漫性，颗粒状，结节或片状，质韧。第六节乳房肿瘤
乳腺癌
【病理类型】：
①非浸润癌：导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹癌；预后好；
②早期浸润癌：早期浸润性导管癌；预后好；
③浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌、预后尚可；
④浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌，导管癌、硬癌等；最常见；预后差。
⑤其他罕见癌。
【转移途径】：
①局部扩展：沿导管或筋膜间隙蔓延；
②淋巴转移：沿淋巴液引流方向；
③血运转移：常见肺、骨、肝。
【临床表现】：
①无痛单发肿块：质硬、表面不光滑、界限不清、活动度差；
②【酒窝征】：侵及Cooper韧带；
③【桔皮样】外观:皮下淋巴管堵塞，真皮水肿；
④乳头偏向、回缩；
⑤侵及皮肤，可破溃形成溃疡；
⑥患侧上肢水肿、疼痛；
⑦转移症状。
⑧炎性乳癌：局部皮肤发红、水肿，皮肤粗糙、增厚、质硬，表面温度升高；发展快，预后差；
⑨乳头湿疹样乳癌：乳头瘙痒、糜烂如湿疹，覆盖黄褐色鳞屑样痂皮；恶性低，发展慢，转移晚。
【治疗】
1.手术治疗：
【适应症】：国际临床分期的0、I、II及部分III期病人。
【禁忌症】：已有远处转移，全身状况差，主要脏器有严重疾病，年老体弱不能耐受手术者。
【手术术式】：
①乳腺癌根治术：
手术要求：整个乳房、胸大小肌及筋膜、腋窝及锁骨下脂肪组织和淋巴结，做整块切除。
切除范围：皮肤切缘距肿瘤边缘3cm上至锁骨、下至腹直肌上段、外至背阔肌前缘、内至胸骨旁
②乳腺癌扩大根治术：标准根治术 + 切除胸廓内动、静脉及其
周围淋巴结。
③乳腺癌改良根治术：保留胸大小肌。
④全乳房切除术：原位癌、微小癌、姑息性手术；
⑤保留乳房的乳腺癌切除术：乳腺局段切除 + 腋窝淋巴结清扫，
术后放、化疗。
2. 化学药物治疗：
【辅助化疗指征】：
①浸润性乳癌伴腋窝淋巴结转移；
②肿物>2cm，组织学分类差；
③雌、孕激素受体阴性；
④c-erbB-2过表达。
【常用方案】：CMF（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）；
CEF（环磷酰胺、表阿霉素、氟尿嘧啶）
3. 内分泌治疗
4. 放射治疗：
【指征】：
①病理报告有腋中、腋上淋巴结转移者；
②阳性淋巴结占淋巴总数1/2以上或有4 个以上淋巴结阳性；
③胸骨旁淋巴结阳性；
④原发灶位于乳房中央或内侧，尤其是术后淋巴结阳性；
⑤腋窝淋巴结阳性小于4个和T3或腋窝淋巴结阳性大于4个和T1-2。
5. 生物治疗。
【复习思考】：
①乳房淋巴的输出途径；
②乳房检查的方法；
③急性乳腺炎的病因及手术切口选择；
④乳腺囊性增生的临床表现；
⑤乳癌的病理类型；
⑥乳癌的转移途径；
⑦炎性乳癌及乳头湿疹样乳癌的特点；
⑧乳癌的术式有哪几种；
⑨乳癌根治术的手术要求及切除范围；
⑩乳癌的放疗指征。
第三十六章胸部损伤
【分类】：
①根据损伤暴力性质：钝性伤；穿透伤
②根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通：开放性胸外伤；闭合性胸外伤。
【急诊室开胸手术】
①胸膜腔内进行性出血
②心脏大血管损伤
③严重肺裂伤或气管、支气管损伤
④食管破裂
⑤胸腹联合伤
⑥胸壁大块缺损
⑦胸内存留较大的异物
第二节肋骨骨折
在胸部损伤中，肋骨骨折最为常见。4-7肋最易骨折
随其余胸壁向外扩展，呼气时软化区向外鼓出，多根多处肋骨骨折后，局部胸壁软化，出现反常呼吸运动。吸气时，软化区胸壁内陷，不形成【连枷胸】。
【临床表现】
1.局部疼痛，呼吸、咳嗽时加重
2.疼痛可使，呼吸浅快。呼吸道分泌物增多潴留，导致肺不张和
肺部感染
3.直接压痛和间接压痛，骨擦音
4.刺破胸膜、肋间血管和肺组织，产生血胸，气胸，皮下气肿或
咯血
5.连枷胸吸气时胸壁反常呼吸运动
6.呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡，纵隔摆动，体内缺氧和二氧
化碳潴留影响静脉回流，可发生呼吸循环衰竭严重并发症，需立即急救处理
7.胸部X线照片
【治疗】——原则：镇痛，清除呼吸道分泌物，固定胸廓，防治并发症。
第四节气胸
【分类】：
①闭合性气胸
②开放性气胸
③张力性气胸
（一）闭合性气胸：
胸内压低于大气压。肺表面破裂，空气进入胸膜腔；
气胸形成后积气压迫肺裂口使之闭合，或破口自行闭合；气胸抵消部分胸膜腔负压，部分肺萎陷。
【临床表现】：
1.与肺萎陷程度相关；胸痛、呼吸困难；
2.体检可发现伤侧胸廓饱满，活动度降低，气管向健侧移位，
伤侧叩诊鼓音，听诊呼吸音弱或消失；
3.胸部X线检查：不同程度的肺萎缩和胸膜腔积气，伴有胸膜
腔积液是有液平面。
4.小量气胸：无需处理，积气在1-2周内自行吸收；
5.大量气胸：进行胸膜腔穿刺术，或闭式胸腔引流术。
（二）开放性气胸
外界空气随呼吸经胸壁缺损处自由进出胸膜腔。胸内压与大气压相等。
【纵隔扑动】：由于伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，使健侧肺扩张也明显受限。呼吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡并出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧。
【临床表现】：
为明显的呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为【胸部吸吮伤口】。气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。
【送达医院后的处理】：☆★☆★
给氧、补充血容量、纠正休克；清创、缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流；给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染；
如疑有胸腔内脏器严重损伤或进行性出血，则需行开胸手术。【急救处理要点】：☆★☆★
①将开放性气胸立即变为闭合性气胸，赢得时间，并迅速转送。
②使用无菌敷料或清洁器材制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮伤口并加压包扎
③转运途中如伤员呼吸困难加重，应在呼气时开放密闭敷料，排出高压气体后再封闭伤口。
闭式胸腔引流术——【适应证】：☆★☆★
①中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；
②胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；
③需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；
④拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者；
⑤剖胸手术。
【引流方法】：
气胸引流一般在前胸割锁中线第2肋间隙，血胸则在腋中线与腋后线问第6或第7肋间隙。取半卧位，消毒后在胸壁全层作局部浸润麻醉，切开皮肤，钝性分离肌层，经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管。引流管的侧孔应深入胸腔内2～3cm。引流管外接闭式引流装置，保证胸腔内气、液体克服
0.29～0.39kPa（3-4cmH2O）的压力能通畅引流出胸腔，而外
界空气、液体不会吸人胸腔。术后经常挤压引流管以保持管腔通畅，记录定时的引流液量。引流后肺复张良好，已无气体和液体排出，可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并封闭伤口。
（三）张力性气胸
【张力性气胸】：为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称【高压性气胸】。
【临床表现】：
为严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀。
气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音；听诊呼吸音消失。胸部聚线检查显示胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并有纵隔和皮下气肿征象。胸腔穿刺时可见高压气体将空针芯向外推。不少病人有脉细快、血压降低等循环障碍表现。
【治疗】：
①张力性气胸是可迅速致死的危急重症。
②急救：需迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，在紧急时可在
针柄部外接剪有小口的柔软塑料袋、气球或避孕套等，
使胸腔内高压气体易于排出，而外界空气不能进入胸腔。
③正规处理：置闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染。促使肺复张。
④待漏气停止24小时后，X线检查证实肺已复张，方可拔除胸腔引流管。
⑤持续漏气而肺难以复张时，需考虑开胸手术探查或电视胸腔镜手术探查。
第五节血胸
【血胸】：胸膜腔积聚血液称【血胸】。同时积聚血液和空气者称【血气胸】。出血可来自肋间血管、胸廓内血管、肺裂伤或心脏和胸内大血管创伤。
具备以下征象提示存在【进行性血胸】：☆★☆★
①持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定；
②闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时；
③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞比容进行性降低，引流
胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近。 具备以下情况应考虑【感染性血胸】：☆★☆★
①有畏寒、高热等感染的全身表现；
②抽出胸腔积血lml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明
状，出现混浊或絮状物提示感染；
③胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相
似，即500：1，感染时白细胞计数明显增加，比例达100：
1；
④积血涂片和细菌培养发现致病菌。
当闭式胸腔引流量减少，而体格检查和放射学检查发现血胸持续存在的证据，应考虑凝固性血胸。
第三十七章胸壁胸膜疾病
脓胸
【脓胸】：指胸膜腔内的化脓性感染。
【分类】：
①按病理发展过程：急性脓胸、慢性脓胸；
②按致病菌分类：化脓性、结核性、特异病原性；
③按波及范围：全脓胸、局限性脓胸。
（一）急性脓胸
【临床表现】：
①高热，脉速，食欲不振，全身不适，胸痛，咳嗽，咳痰。白细胞增高；
②胸闷，呼吸急促、呼吸困难；
③患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，叩诊呈浊音，纵隔想健侧移位，呼吸音减弱或消失；
④胸部X线检查、胸膜腔穿刺，涂片镜检，培养
【治疗原则】：
①控制感染
②积极排尽胸膜腔积脓（胸腔穿刺，胸腔闭式引流，早期胸腔扩清术）
③尽快促使肺膨胀及支持治疗
（二）慢性脓胸
【主要原因】：
①急性脓胸引流不及时或位置不当、引流管过细，插入深度不恰当或过早拔管使脓液未能排尽。
②异物存留与胸膜腔内：如弹片，布屑及死骨碎片等
③伴有支气管胸膜瘘或食管瘘
④特发性感染：如结核，真菌及寄生虫
⑤临近组织有慢性感染：如肋骨骨髓炎、膈下脓肿、肝脓肿等
【治疗原则】：
①改善营养，提高机体抵抗力
②去除造成慢性脓肿的病因，清除感染，闭合脓腔
③尽可能保存和恢复肺功能
【手术方法】：
①胸膜纤维板剥离术
②胸廓成形术
③胸膜肺切除术
第三十八章肺部疾病
肺癌
【肺癌】：大多起自支气管粘膜上皮，因此也称【支气管肺癌】。【分类】：☆★☆★
1.非小细胞肺癌：
①鳞状细胞癌（鳞癌）
②腺癌
③大细胞癌
2.小细胞肺癌（未分化小细胞肺癌）
【中心型肺癌】：起源于支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者。
【周围型肺癌】：起源于肺段支气管以下的肺癌，位于肺周围部分者。
【转移途径】：
①直接扩散
②淋巴转移
③血行转移
【临床表现】：
1.早期：无症状
2.中期：刺激性咳嗽、血痰、肺内感染、脓痰、胸痛、胸闷、
哮喘、气促等
3.晚期：
①膈神经麻痹；
②压迫或侵犯喉返神经引起声带麻痹、声音嘶哑；
③压迫上腔静脉，引起面部，颈部。上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上腔静脉综合征；
④侵犯胸膜，引起胸腔积液，
⑤侵入纵隔，压迫食管，吞咽困难；
⑥交感神经综合征（Horner综合症）等
非转移的全身症状：骨关节病综合征（杵状指，骨关节痛，骨膜增生等），Cushing综合征，重症肌无力，男性乳腺增大，多发性肌肉神经痛等。
【诊断】：X线检查；痰细胞学检查；支气管镜检查；纵隔镜检查；MRI；放射性核素肺扫描；经胸壁穿刺活检；转移病灶活组织检查；胸水检查；剖胸检查。
【治疗】
1. 手术治疗：目的是彻底切除肺原发肿瘤和局部的转移淋巴结，并尽可能保留健康肺组织
【手术禁忌症】：
①胸外淋巴结（锁骨上、腋下）转移。
②远处转移，如脑、骨、肝等器官转移。
③广泛肺门、纵隔淋巴结转移。
④严重侵犯周围器官及组织，估计切除困难者。
⑤心肺、肝、肾功能不全，全身情况差的病人。
2. 放射治疗：
【下列情况一般不宜治疗】：
①健康情况不佳，呈现恶病质。
②高度肺气肿，放疗将会引起呼吸功能不全。
③全身或胸膜、肺广泛转移者。
④癌变范围广泛，放疗将引起广泛肺纤维化和呼吸代偿功能不全。
⑤癌性空洞和巨大癌肿，后者放疗会促进空洞形成。
3. 化学治疗
4. 中医中药治疗
5. 免疫治疗
第三十九章食管疾病
食管癌
【病理】：
胸中段食管癌最常见，下段次之；鳞癌最常见，腺癌次之
按病理形态临床分为四型: 髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型。
【扩散及转移】：
①食管壁内扩散
②直接扩散
③淋巴转移
④血行转移
【临床表现】：
1.早期：症状不明显，偶有吞咽食物哽噎，停滞或异物感。胸
骨后闷胀或疼痛；
2.中晚期：最典型的症状：进行性吞咽困难；全身消瘦、脱水；
3.外侵表现：胸背痛，肿瘤累及气管支气管出现刺激性咳嗽；
形成食管气管瘘或高度梗阻致食物反流如呼吸道，引起进食呛咳及肺部感染；侵及喉返神经出现声音嘶哑。
【诊断】：
1.食管吞钡造影：
早期：局限性食管黏膜皱襞增粗和断裂，小的充盈缺损及浅在龛影。
中晚期：为不规则的充盈缺损或龛影，病变段食管僵硬、成角及食管轴移位。肿瘤巨大时，可出现软组织块影。严重狭窄病例，近端食管扩张。
2.细胞学检查
3.内镜及超声内镜检查
4.放射性核素检查
5.CT
【鉴别诊断】：
①反流性食管炎
②贲门失弛缓症
③食管静脉曲张
④食管瘢痕狭窄
⑤食管憩室
⑥食管良性肿瘤
【手术适应症】：全身情况良好，各主要脏器功能能耐受手术；无远处转移；局部病变估计有可能切除；无顽固胸背疼痛；无声音嘶哑及刺激性咳嗽。
【手术禁忌症】：肿瘤明显外侵，有穿入临近脏器征象和远处转移；有严重心肺功能不全，不能承受手术者；恶病质。
【食管癌切除术式】
1.非开胸食管切除术：
①内翻拔脱术——下咽及颈段食管癌；
②钝性分离切除术——胸内各段食管癌，无明显外侵；
③颈胸骨部分劈开切口——主动脉弓下缘以上的上胸段食管癌。
2.开胸食管切除术：
①左侧后外侧
②右胸前外侧
③颈胸腹三切口
④颈胸两切口
⑤胸腔镜辅助
【替代组织】：胃、结肠、游离空肠、肌皮瓣
【姑息性手术】：晚期可以解决进食困难；【常用方法】：
①胃或空肠造口术
②食管腔内置管术
③食管分流术
【术后常见并发症】：
①吻合口瘘
②肺部并发症
③乳糜胸
④其他并发症：血胸、气胸及胸腔感染
第四十一章心脏疾病
第一节心内手术基础措施
【体外循环（CPB）】：是将回心的上、下腔或左心房的静脉血引出体外，经人工肺进行氧合和排除二氧化碳，再经人工心泵入体内动脉的血液循环。完成体外循环的装置称为【人工心肺机】。
【人工心肺机的构件】：
①血泵（人工心）：转压式血泵和离心泵；
②氧合器（人工肺）：鼓泡式氧合器和膜式氧合器；
③变温器
④过滤器
⑤血液浓缩器
【心肌保护】☆★☆★：是减少心直视手术心肌缺血缺氧造成损害的措施方法。
【为什么需要心肌保护？】☆★☆★
体外循环下心内直视手术需阻断心脏血流，致使心肌缺血、缺氧。心肌氧化产能障碍。
血运中断、心肌代谢产物不能及时清除，加重酸中毒、抑制糖酵解过程，高能磷酸盐储备迅速消耗。
细胞内代谢过程紊乱。能量缺失，导致心肌细胞膜功能障碍，Ca2+内流，致使细胞内Ca2+超负荷，心肌持续性收缩。当ATP 减少到不足以是肌动-肌球蛋白横桥分离，心肌挛缩，即为【石头心】。最终导致心肌死亡。
【缺血再灌注损伤机制】：
①缺血后恢复氧合血灌注，损害更严重
②原因：①能量耗竭；②Ca2+超载；③氧自由基损伤
③根本：能量供应需求失衡
【心脏停搏液组成】：☆★☆★
①晶体停搏液：ST Thomas液
②稀释血停搏液
③富含能量底物的晶体或血停搏液
【心脏停搏液的保护作用机制】：
1.使用化学诱导方法，使心脏迅速停搏，避免缺血性电机械活
动，减少能量需要和消耗：高钾20-40mmol/L
2.降低心肌温度：，可大大降低心肌代谢和能量需求，保存心肌
的能量储备：心肌15℃，冰水+冷停搏液
3.提供氧和能量底物：常在心脏停搏液中加入葡萄糖，磷酸肌
酸、门冬氨酸、辅酶Q10等能量物质：维持心肌有氧代谢，满足能量供应，
4.偏碱，PH值：7.6-8.0；高渗：渗透压：320-380mmol/L
5.具有良好的膜稳定作用的特性：以保护缺血心肌的适宜代谢
环境、完整的细胞结构和质膜离子泵功能。
【灌注方法】：☆★☆★
①顺行灌注
②逆行灌注
③顺行-逆行联合灌注
【体外循环后病理生理变化】：☆★☆★
①代谢改变：代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒常见
②电解质失衡：低钾
③血液改变：红细胞破坏，凝血机制紊乱
④肾、肺器官功能减退：肾功能衰竭，肺水肿，呼衰
【处理方法】：☆★☆★
①维持血流动力学稳定
②纠正酸碱及电解质失调
③辅助呼吸
④抗生素预防感染
动脉导管未闭——【手术适应症】：☆★☆★
①早产儿、婴幼儿反复发生肺炎、呼吸窘迫和心衰、内科
难以控制，应即时手术
②并发肺动脉高压者尽早手术
③导管细、无症状，不影响发育者4-5岁手术，或更早2-3
岁
④严重肺高压，双向或逆向分流不能阻断血流
⑤发绀型心脏病，合并动脉导管是血进入肺氧合的唯一或
重要途径，除非同时行畸型矫治，不能单独阻断其血流动脉导管未闭——【手术术式】：
①左侧开胸切口结扎或钳闭术
②左侧电视胸腔镜切口结扎或钳闭术
③前胸正中切口：心包外结扎法或肺动脉切口内缝合法
④介入下导管封堵术
房间隔缺损——【手术适应症】：☆★☆★
①房缺伴右心负荷过重，既使无症状应手术治疗，适宜年龄3-5岁
②原发孔缺损，应尽早手术
③成年人和己有轻-中度肺动脉高压的房缺，应及早手术
④重度肺动脉高压和年龄＞50岁者，仍为左向右分流，经内科治疗后可手术，但手术风险高
肺动脉高压己是双向分流，出现紫绀和右心衰竭为【手术禁忌证】☆★☆★。
室间隔缺损——【手术适应症】：☆★☆★
①缺损很小无症状，房室无扩大，长期观察
②缺损小，分流量小，肺血多，房室扩大者，学龄前手术
③缺损大，分流量大，肺动脉高压，尽早手术（1-2岁）
④肺动脉瓣下缺损，易并发主动脉瓣叶脱垂及关闭不全应早手术
⑤反复肺部感染，严重充血性心力衰竭，药物难以控制，及时手术
右向左分流，出现紫绀——【手术禁忌】☆★☆★
二尖瓣狭窄
【手术目的】：
1.解除左房室口狭窄和左心室充盈障碍，改善血流动力学
2.减轻或消除症状，提高生活质量
3.避免房颤与血栓栓塞，保证长期生存【手术适应症】：☆★☆★
①心功能Ⅰ级，病变轻，暂缓
②心功Ⅱ级，均应手术治疗
③心功能Ⅳ级、急性肺水肿、大咯血、风湿热活动、细菌性
心内膜炎等应内科治疗，病情改善后尽早手术，内科治
疗无效，应急症手术，挽救生命。
④己出现房颤、心功能进行性减退，易发生血栓，尽早手术【手术方式】：☆★☆★
①闭式二尖瓣交界分离术
②经皮房间隔穿刺二尖瓣球囊扩张术
③二尖瓣置换术（最重要的方法）
二尖瓣关闭不全
【手术目的】：
①消除二尖瓣返流
②保护左心室功能
③提高远期生存率
【手术适应症】：☆★☆★
①急性二尖瓣关闭不全—心源性体克，急诊手术
②慢性二尖瓣关闭不全【手术指征】：
a.无症状，左室收缩末径＞5.0cm，左室舒张末径＞
7.0cm、EF＜0.55
b.出现症状
c.房颤发作
d.静息下肺动脉高压
【手术方式】：
①二尖瓣成形术
②二尖瓣置换术
【术后治疗】：
1.机械瓣置入术后需长期抗凝治疗：
①口服华法林，维持凝血像的国际比值（INR）在
2.2-2.5之间
②注意出血倾向
2.生物瓣置入术后不需长期抗凝治疗：但有衰败及钙化的危
险。
主动脉瓣狭窄
【手术目的】：
①解除主动脉瓣跨瓣压力阶差
②减轻心脏左心室后负荷
③缓解左心室肥厚
【手术适应症】：☆★☆★
①无症状，但主动脉瓣口面积＜0.7cm2，收缩期跨瓣压差＞50mmHg，
②出现劳累性呼吸困难，心绞痛，昏厥或充血性心衰
【手术方式】：☆★☆★
1.直视主动脉瓣切开术：多用儿童；术后不需抗凝治疗；瓣钙
化、关闭不全者禁用；姑息性手术；
2.主动脉瓣置换术
主动脉瓣关闭不全
【手术目的】：
①消除主动脉瓣返流
②降低左室舒张期充盈压
③改善左室功能
【手术适应症】☆★☆★
①症状出现是绝对手术指征；
②无症状病人，但左室收缩末径＞5.5cm，左室舒张末径＞
8.0cm、EF＜50%、FS＜29%，左室收缩末容量＞300ml，
应考虑手术。
【手术方式】☆★☆★：主动脉瓣置换术
【术后治疗】：
①机械瓣置入术后需长期抗凝治疗
②口服华法林，持续抗凝血，国际比值（INR）在 1.5~1.8之间
③注意出血倾向
冠状动脉粥样硬化性心脏病
【治疗】：药物治疗、介入治疗、外科治疗
【手术方式】：☆★☆★
①冠脉旁路移植术（CABG）：体外循环下，非体外循环下；
②激光打孔心肌再血管化（TMR）
③干细胞移植
④心脏移植
【手术适应症】：☆★☆★
①顽固反复发作心绞病，三支冠脉主要分支中至少有一支近
端血管管腔狭窄＞70%，远端血管直径≥1.0mm
②3支管腔狭窄＞50%，EF≥0.3
③左冠状动脉主干管腔狭窄＞50%，无论有无症状，尽早手
术
④经皮冠状动脉腔内成形术后狭窄复发者
【CABG来源】：
1.取自病人下肢的静脉（大隐静脉或小隐静脉）
2.自身的动脉（乳内动脉、桡动脉及胃网膜右动脉等）
3.人工合成材料，其效果不理想，尚未被临床采用【CABG手术方式】：
1.体外循环下冠状动脉旁路移植术
2.非体外循环下冠状动脉旁路移植术
3.微创冠状动脉旁路移植术
4.合并心梗室壁瘤—心梗室壁瘤切除术，心梗室间隔穿孔
—心梗室间隔穿孔修补术，二尖瓣关闭不全—二尖瓣置
换术【CABG手术要点】：☆★☆★
①心肌完全再血管化
②防止围术期心肌梗死
【手术危险因素】：
①死亡率＜3-5%
②由高至低：高龄＞EF降低＞再血管化不完全＞高血压＞糖尿病
③并发症：卒中、心梗、肾衰、感染
【冠脉旁路移植术预后】：
①搭桥术后1－2月病人就可以恢复正常工作
②早期心绞痛症状的消除率高达85％－95％，65％以上病人术后5年无心绞痛
③5年生存率为93％，10年生存率80％
④即使3支冠脉发生病变伴心功能受损者，7年生存率也可达90％，单纯接受药物治疗者仅为37％
主动脉窦动脉瘤破裂——【手术适应症】：凡确诊为主动脉瓣窦动脉瘤者，无论破裂与否，都应施行主动脉瓣窦动脉瘤切除术。对急性破裂者，经内科治疗心力衰竭改善后即应尽早施行手术治疗，如心力衰竭未能控制更需早期施行手术。
法洛四联症
【基本病变】：①肺动脉狭窄；②室间隔缺损；③主动脉骑跨；④右心室肥厚
【X线】：心影正常或稍大，肺动脉段凹陷，心尖圆钝，呈“靴状心”。肺血管纤细，升主动脉增宽。
【实验室检查】
①红细胞计数和比容均升高，且与发绀成正比。
②血红蛋白在150-200g/l以上
③动脉血氧饱和度在40-90%之间
【手术适应症】：
①虽无年龄限制，已愈趋年幼
②反复缺氧发作、昏迷、抽搐的婴幼儿，需及时手术
③伴有肺动脉闭锁，50%在1岁内死亡，应尽早手术
④临床表明2岁以内侧枝循环少，心肌继发改变轻，心室功能好，此间手术效果最佳
⑤而左室发育不全和左右肺动脉发育不良为一期纠治手术的禁忌症，可行姑息手术即体肺分流术
【手术方式】：
1.分流手术：目的是增加肺循环血流量，改善发绀或缺氧症状，
促进肺血管和左心室发育。
①锁骨下动脉-肺动脉吻合术
②中心分流术
③右室流出道补片术
2.矫治手术
【法洛四联症根治术后最严重的并发症】：低心排出量综合症
慢性缩窄性心包炎——【诊断要点】：
①颈静脉怒张、肝大、腹水
②脉压小而静脉压高
③X线检查发现正常大小而安静的心脏
④UCG/CT或MRT发现心包增厚、缩窄或钙化
【心包剥离术的范围】：剥离并切除上至主，肺动脉根部，两侧达膈神经，下至膈肌与下腔静脉入口处的增厚心包。剥离心脏首先从左心室开始。
【心脏粘液瘤临床表现】：
①粘液瘤出血，变性，坏死可引起全身免疫反应，发热、贫
血、消瘦、食欲不振、乏力等
②由于瘤体占据心腔空间和瘤体活动对房室瓣口的阻塞，左
房粘液瘤可产生类似二尖瓣狭窄或关闭不全的症状和体
征，右房粘液瘤出现类似三尖瓣狭窄或关闭不全的临床
表现。
③粘液瘤严重阻塞或嵌顿于房室瓣口，至昏厥、抽搐甚至猝
死
④脱落碎片发生全身栓塞
【心脏粘液瘤外科治疗】：
一经诊断应尽早手术。
死亡原因：猝死，急性心衰，慢性心衰，主要脏器的栓塞
【手术目的】：完整的切除肿瘤和附着蒂周边足够的正常心内膜、房隔或房壁组织，避免发生栓塞，防止粘液瘤复发。
第四十三章腹外疝
第一节概述
体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，即称【疝】。
【病理组成】：
①疝囊：是壁层腹膜的憩室样突出部，由疝囊颈和疝囊体组成。
②疝内容物：进入疝囊内的组织器官，以小肠最多见，大网膜次之。
③疝外被盖：疝囊以外的各层组织，如皮下脂肪和皮肤。【临床类型】：
①易复性疝：凡疝内容物很容易回纳入腹腔的，称为【易
复性疝】。
②难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳。
③嵌顿性疝：疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容物可
强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，又
将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为【嵌顿疝】。
④绞窄性疝：嵌顿如不及时解除，肠管及其系膜受压情况
不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为
【绞窄性疝】。
第二节腹股沟疝【临床表现】：
1.斜疝：肿块椭圆或梨形。
①腹股沟部有肿块可还纳，多伴于站立、行走时突出，而平
卧或休息时消失。
②嵌顿时有疼痛伴肠梗阻症状；可坏死、感染形成肠瘘；斜
疝可进入阴囊，有冲击感。
2.直疝：肿块半球形。
①腹股沟部有肿块，可还纳，站立、行走时突出，而平卧或
休息时消失。
②很少嵌顿，多半无肠梗阻症状；肿块不进入阴囊；压迫内
环，肿块照常突出，无冲击感。
【斜疝与直疝的鉴别】：☆★☆★
斜疝
发病年龄多见于儿童及青壮年
突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状回纳疝块后压住深环疝块不再突出
精索与疝囊的关系精索在疝囊后方
疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧嵌顿机会较多
【鉴别诊断】：
①睾丸鞘膜积液
②交通性鞘膜积液
③精索鞘膜积液
④隐睾
⑤急性肠梗阻
【治疗】：
1.非手术治疗
①一岁以内儿童有自愈的可能。
②年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者可用疝托（疝带）。
2.手术治疗
①疝囊高位结扎术：适宜婴幼儿；绞窄疝局部感染重，修补
易失败。
②疝修补术：
Ferguson法【加强前壁】：在精索前方将腹内斜肌
下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上。
Bassini法【加强后壁】：在精索后方将腹内斜肌
下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜
肌与腹外斜肌腱膜间。
Halsted法【加强后壁】：在精索后方将腹内斜肌
下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，腹外斜肌腱膜亦
在精索后方缝合，精索在皮下。
Mcvay法【加强后壁】：在精索后方将腹内斜肌下
缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。
Shouldice法：切开腹横筋膜重叠缝合，再做
Bassini法缝合。
③无张力疝修补术：适合于巨大缺损形成疝，大多用筋膜、人造钢丝网、钽丝网、巴氏布等修补。
④经腹腔镜疝修补术：创伤小、痛苦少、恢复快、美观，并同时发现和处理并发疝、双侧疝。
第四十四章腹部损伤
第一节概述
【易受损伤的组织与器官】：
①组织脆弱：如肝、脾易受损伤；
②组织或器官较固定：如十二指肠、胰、空肠上段；
③充盈的空腔脏器比排空者易破裂：如饱餐后未排空的膀胱。
【临床表现】：
①实质器官——腹腔内出血；
②空腔脏器——腹膜炎；
③腹痛，恶心呕吐，腹胀，腹部压痛，肝浊音界消失，移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。
【诊断】：☆★☆★
1.受伤过程+体检+治疗措施（如止血、输液、抗休克、维持呼
吸道通畅等）；
2.开放性损伤的诊断要慎重考虑是否为穿透伤；
3.闭合性损伤诊断中需要认真考虑的是判断是否有内脏损伤：
考虑有【腹内脏器损伤】的情况判断：
①早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；
②有持续性剧烈腹痛、恶心、呕吐和腹胀等症状者。
③明显的腹膜刺激征者。
④有移动性浊音，肝浊音界消失和肠鸣音减弱或消失等表现者；
⑤有呕血、尿血或便血者；
⑥直肠指诊在直肠前壁有触痛，波动或指套有血迹者；
⑦受伤当时临床症状不明显，但以后逐渐加重者。
4.什么脏器受到损伤：
①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤
②有排尿困难，血尿，外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系脏器损伤；
③有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛）者，提示上腹部脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂多见；
④有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能。
5.是否有多发性损伤；
6.辅助检查：
①诊断性腹腔穿刺及灌洗
②X线
③B超
④CT检查
⑤其他：选择性血管造影【剖腹探查手术指征】：
①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；
②肠鸣音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者；
③全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者；
④膈下有游离气体表现；
⑤红细胞计数进行性下降者；
⑥血压由稳定转为不稳定甚至下降者；
⑦胃肠出血者；
⑧腹穿抽出不凝血、气体、胆汁、胃内容；
⑨积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者；
【观察内容】：
①每15－30分钟测血压、脉搏、呼吸；
②每30分钟查腹部体征，注意腹膜刺激征程度和范围的改变；
③每30－60分钟测RBC、Hb、HCT，复查WBC是否上升；
④必要时重复腹穿或灌洗术。
【观察期间注意】：
①不随便搬动伤员，以免加重伤情；
②不注射止痛剂，以免掩盖症状；
③不给饮食，万一有胃肠道穿孔会造成污染。
【观察期间应做如下处理】：
①补充血容量，防止休克；
②注射广谱抗生素，预防或治疗感染；
③疑有空腔脏器破裂时或腹胀明显。应行胃肠减压。
【腹腔穿刺部位】：
①脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处；
②脐水平线与腋前线交界处；
③肋缘下腹直肌外缘
第四十五章急性化脓性腹膜炎
第二节急性弥漫性腹膜炎
【病因】：
1.继发性腹膜炎：急性阑尾炎、溃疡病穿孔、急性胆囊炎穿孔、
急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、肠穿孔
2.原发性腹膜炎：
①血行播散：上呼吸道、泌尿系感染→菌血症→腹膜炎
②上行感染：由生殖道进入腹腔、如淋病性腹膜炎
③直接感染：泌尿系感染，细菌透过腹膜直接进入腹腔
④透壁性感染：当肝硬化腹水、肾病、营养不良等机体抵抗力低下细菌通过肠壁进入腹腔。
【临床表现】：☆★☆★
1.腹痛：突发或进行性加重的持续性剧痛；迅即或渐波及全腹；
与深呼吸、咳嗽、体位改变有关；
2.恶心、呕吐
3.发热：常继发于腹痛之后，且逐渐增高。年老体弱者体温可
不升高，若脉搏↑，而体温↓，示病情恶化
4.感染中毒症状：高热、大汗、呼吸浅快，面苍白、呼吸急促、
脉细速、血压下降、酸中毒、休克。
【腹部体征】：
1.视：腹式呼吸减弱或消失，“舟状腹”，继而腹胀、腹胀加重
常是病情恶化的重要标志
2.触：压痛、反跳痛是腹膜炎体征，始终存在，腹肌紧张的程
度轻重不一，【板样腹】。
3.叩：胃肠胀气→鼓音；胃肠穿孔→游离气体→肝浊音界缩小
或消失；腹腔积液→移动浊音
4.听：肠鸣音减弱或消失，【安静腹】。
【手术适应症】：☆★☆★
①保守治疗6—8h症状体征不缓解或反而加重者；
②腹腔内原发病严重：如胃肠道或胆囊坏死穿孔，绞窄性肠梗阻，腹腔内脏器损伤破裂；
③腹腔内炎症加重，有大量积液、积脓，中毒症状重和肠麻痹，尤其是休克表现者
④病因不明，无局限趋势
【手术治疗】：
1.处理病因：阑尾切除；胆囊切除或造瘘；肠切除或造瘘；胃
十二指肠溃疡穿孔修补或胃大部切除；
2.清理腹腔：吸除腹内液和异物，生理盐水和抗生素冲洗
3.充分引流：使腹腔内继续产生的渗液排出体外，使残存的炎
症得以控制和消失，防止腹腔脓肿发生。
【放引流管的指证】：
①坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除；
②坏死病灶已能切除或穿孔已修复，预防发生漏液；
③手术部位有较多的渗液或渗血；
④已形成局部脓肿。
【急性化脓性腹膜炎转归】：
①完全吸收痊愈
②形成局限脓肿
③感染扩散至弥漫性腹膜炎
第四十六章胃十二指肠疾病
【胃的血供】：胃左动脉、胃右动脉、胃网膜右动脉、胃网膜左动脉、胃十二指肠动脉、胃短动脉
【胃的淋巴引流】：
①腹腔淋巴结
②幽门上淋巴结
③幽门下淋巴结
④胰脾淋巴结
十二指肠溃疡外科治疗——【适应症】：
1.非单纯性十二指肠溃疡：即并有各种严重合并症：急性穿孔、
急性大出血和瘢痕性幽门梗阻。2.经内科治疗无效的十二指肠溃疡：即所谓顽固性溃疡。
胃溃疡外科治疗——【适应症】：
1.经内科系统治疗3个月以上仍不愈合或愈合后短期内又复发
者；
2.并发急性穿孔、急性大出血和瘢痕性幽门梗阻或溃疡以穿透
至胃壁外者；
3.经X线钡餐或胃镜检查证实溃疡直径较大，超过2.5cm，高位
溃疡者或胃十二指肠复合溃疡；
4.不能排除或已经癌变者。
胃溃疡外科治疗——【手术方式】：
①胃大部切除术:
②术后吻合方式可采用Billroth Ⅰ或Billroth Ⅱ
③亦可采用Roux-en-Y胃空肠吻合
胃十二指肠溃疡急性穿孔
【手术治疗】：
1.穿孔修补术：（开腹或腹腔镜）
【适应症】：一般状态差，伴心肺肾等重要脏器严重疾病，穿孔超过8小时，腹腔内炎症重及胃十二指肠严重水肿，
估计行根治手术风险较大的病人
2.根治性手术：
病人一般状况较好，穿孔未超过8-12小时，腹腔内感染和胃十二指肠水肿较轻，且无重要器官并存病者。
【具体适应症】：
①病史长、反复发作
②曾有溃疡穿孔或出血病史
③此次穿孔伴有出血、幽门狭窄或修补后易导致狭窄
④疑有癌变
【根治性手术包括】：
①胃大部切除术
②穿孔修补加壁细胞迷走神经切断术
③穿孔修补、迷走神经切断加胃窦部切除或幽门成形术
胃十二指肠溃疡大出血
【急诊手术和手术指征】：
①10%的胃十二指肠溃疡大出血需手术治疗；
②出血速度快，短期内发生休克者（出血量＞800ml）；
③年龄大于60岁，伴有动脉硬化者；
④近期内有过类似出血或合并穿孔或幽门梗阻；
⑤治疗期间的溃疡病发生出血；
⑥纤维胃镜观察到动脉博动性出血，或溃疡基底部血管显露者；
⑦反复止血无效者。
【手术方法】：
①胃大部切除术
②溃疡底部贯穿缝扎加迷走神经切断及胃引流术
③单纯溃疡底部贯穿缝扎，用于重症难以耐受大手术的人
胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻
【临床表现】：腹痛、反复发作的呕吐、呕吐含宿食，每次量可达1000—2000ml但不含胆汁。贫血、消瘦、皮肤干燥、上腹可见胃型、可闻及振水音。
【鉴别诊断】：
①痉挛性和水肿性幽门梗阻
②胃癌
③十二指肠以下的梗阻性病变，十二指肠肿瘤、胰头癌、十二指肠瘀积症
【治疗】：
①瘢痕性幽门梗阻是外科手术的绝对适应症；
②术前准备：禁食、留置胃管洗胃，纠正贫血、低蛋白血症，水电解质平衡紊乱；
③行胃大部切除术：迷走神经切断加胃窦部切除，胃空肠吻合。
胃大部切除术治疗溃疡——【理论基础】：
①切除了胃窦部，消除了由G细胞分泌胃泌素引起的体液性胃酸分泌
②切除了大部胃体，因壁细胞数量减少使神经性胃酸分泌也有所降低
③切除了溃疡的好发部位，即十二指肠球部和胃窦部
④切除溃疡
【胃大部切除和胃肠重建的基本要求】：
1.切除范围：胃小弯胃左动脉第一分支的右侧至胃大弯胃网膜
左动脉第一个垂直分支左侧的连线；
2.溃疡病灶的处理：尽量切除溃疡，十二指肠溃疡切除困难时，
可改用溃疡旷置术；
3.吻合口大小：相当于空肠肠腔的口径（3-4cm）；
4.吻合口和横结肠的关系：无影响；
5.输入攀的长短：在保证吻合口无张力的前提下，吻合口至
Treitz韧带的距离，结肠后术式以6-8cm，结肠前术式以8-10cm为宜；
6.空肠输入攀与胃大小弯的关系：避免输入、输出攀交叉发生
输入攀梗阻。
【消化道重建术式】：
①Billroth I式吻合
②Billroth II式吻合
③胃空肠Roux-en-Y吻合术
【迷走神经切断术】
①迷走神经干切断术
②选择性迷走神经切断术
③高选择性迷走神经切断求
术后并发症
（一）胃大部切除术后合发症：
1.胃术后出血；
2.十二指肠残端破裂；
3.胃肠吻合口破裂或瘘；
4.术后梗阻：输入攀梗阻，吻合口梗阻和输出襻梗阻；
5.术后急性胆囊炎；
6.术后急性重症胰腺炎；
7.倾倒综合症：早期——倾侧综合症；晚期——低血糖综
合症；
8.碱性返流性胃炎；
9.吻合溃疡；
10.【营养性并发症】：贫血、体重减轻、腹泻、脂肪泻、骨
病。
11.残胃癌：胃十二指肠溃疡病人行胃大部切除术五年以上，
残余胃发生的原发性胃癌；
12.与吻合器有关的合并症；
（二）迷走神经切断术后并发症：
①下段食管穿孔
②吞咽困难
③胃小弯缺血坏死
④胃排空障碍
⑤其他，溃疡复发，腹泻，倾倒综合症，胆囊结石
【胃癌根治术三点要求】：
①充分切除原发癌灶
②彻底清除癌周淋巴结
③完全消灭腹腔游离癌细胞和微小转移灶
【胃癌根治度的划分】：
A级：D＞N，即切除的淋巴结站别超越已有转移的淋巴结站别，切除胃组织切缘1cm内无癌细胞浸润
B级：D＝N，或切缘1㎝内有癌细胞浸润，也属于根治术手术； C级：仅切除原发灶和部分转移灶，有肿瘤组织残留的切除术，属非根治性手术；
【早期胃癌】：胃癌仅限于黏膜或黏膜下层者，不论病变大小或有无淋巴结转移.
【进展期胃癌】：
BorrmannⅠ：息肉型
BorrmannⅡ：无浸润溃疡型
BorrmannⅢ：有浸润溃疡型
BorrmannⅣ：弥漫浸润型
【胃的癌前疾病】：指的是一些发生胃癌危险性明显增加的临床情况：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉【胃的癌前病变】：指的是容易发生癌变的胃粘膜病理组织学变化，但其本身不具备恶性改变。
第四十七章小肠疾病
第二节小肠炎性疾病
Crohn病
【临床表现】：病程缓慢；腹泻、腹痛、低热、体重下降、大便潜血可呈阳性。
【并发症】：
①肠梗阻
②便血
③穿孔
④恶性变
【手术适应症】：并发的肠梗阻，慢性肠穿孔后形成腹腔脓肿，肠内瘘或外瘘，消化道出血，腹膜炎以及诊断上难以排除癌肿者。【手术方式】：肠部分切除和吻合术、短路及旷置术。
急性出血性肠炎——【手术适应症】：
①有明显腹膜炎表现或腹腔穿刺有脓肿或血性渗液，怀疑有肠坏死或穿孔
②反复肠道大量出血，非手术治疗无法控制
③肠梗阻经非手术治疗不能缓解，反而加重
④全身中毒症状无好转，局部体征持续加重
⑤诊断未能确定者
肠结核——【手术治疗适应症】：
①溃疡型病变伴有瘢痕形成或增生型病变导致急性肠梗阻
②急性肠穿孔合并急性腹膜炎
③慢性肠穿孔形成腹腔脓肿或肠瘘
④不能控制的肠道大出血
肠梗阻
任何原因引起的肠内容物通过障碍统称为【肠梗阻】。
【分类】：
（一）按梗阻发生的原因分类：
①机械性肠梗阻
②动力性肠梗阻分为麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻
③血运性肠梗阻
④原因不明的假性肠梗阻
（二）按肠壁血运有无障碍分类：
①单纯性肠梗阻：肠内容物通过受阻，肠管无血运障碍。
②绞窄性肠梗阻：梗阻加肠壁血运障碍、肠系膜血管受压、血栓形成、栓塞。
（三）按梗阻部位分类：（临床表现不同）
①高位：空肠及以上部位梗阻
②低位：回肠末段及结肠
（四）按梗阻程度分类：
①完全性梗阻
②不完全性梗阻
【临床表现】：
（一）症状：1.腹痛：单纯机械性梗阻为阵发性绞痛，伴肠鸣音亢进，慢性
梗阻可见肠型及蠕动波。听诊肠鸣音亢进、气过水声或金属
音。绞窄性梗阻腹痛呈持续性。
2.呕吐：
早期为反射性呕吐，呕吐物为胃内容物。
【高位梗阻】：呕吐出现的早而频繁，呕吐物主要为胃十
二指肠内容物。
【低位梗阻】：呕吐出现晚，呕吐物可呈粪样。
肠管血运障碍时呕吐物可呈血性。
3.腹胀：肠腔积气、积液；腹腔积液。
4.排气排便停止
（二）体征：
①晚期因呕吐、脱水及电解质紊乱，可出现唇干、眼窝内陷、
皮肤干燥、尿少、血压下降等。
②绞窄性肠梗阻可出现全身中毒症状及休克；
视诊：机械性梗阻可见肠型、蠕动波；肠扭转可见腹部不对称; 麻痹性梗阻可见全腹膨隆.
触诊：单纯性梗阻仅有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张；绞窄性梗阻可有固定压痛和腹膜刺激征。
叩诊：腹腔渗出液较多时可叩出移动性浊音。
听诊：机械性梗阻可闻及肠鸣音亢进、气过水声或金属音；
麻痹性梗阻时肠鸣音减弱或消失；绞窄性肠梗阻合并腹膜炎
时也可出现肠鸣音减弱或消失。
【单纯性与绞窄性肠梗阻的鉴别】：
单纯性肠梗阻
1、发病较缓慢以阵发性腹痛为主发病急，腹痛剧烈
2、腹胀均匀全腹胀不对称，晚期出现
3、肠鸣音气过水声，金属音肠鸣音消失
4、压痛轻，位置不固定固定
5、腹膜刺激征无有压痛，反跳痛，
6、一般情况良好有中毒症状如脉快
7、休克无中毒性休克，进行
8、腹腔穿刺阴性可见血性液体或炎
9、血便无可有，尤其乙状结
10、X线小肠袢扩张呈梯形排列可孤立，位置及形【诊断】：
1.是否肠梗阻？
2.是机械性梗阻还是动力性梗阻？
①机械性肠梗阻：具有典型的腹痛、呕吐、腹胀、停止排气
排便；X线检查气液平面。
②麻痹性梗阻：以腹胀为主，且有一定的原因（如低血钾等）。
3.是单纯性还是绞窄性梗阻？
下列表现提示绞窄性梗阻：
①腹痛发作骤急；
②持续剧烈腹痛；
③腹痛可有阵发加剧但无缓解期；
④呕吐早、剧烈、频繁。
⑤病情发展迅速、早期出现休克、抗休克治疗后改善不明显。
⑥有明显腹膜刺激征、体温升高、脉率增快、白细胞计数增高.
⑦腹胀不对称、局部隆起、或触及有压痛的肿块.
⑧呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排泄物、腹腔穿刺抽出液含血性。
⑨经积极的非手术治疗症状体征无明显改善者。
⑩腹部X线见孤立、突出胀大的肠襻、不因时间而改变，或有肠间隙增宽，提示有腹腔积液。
4.是高位还是低位梗阻？
①高位呕吐：早、腹胀不明显；
②低位回肠梗阻：呕吐晚、腹胀明显，X线见扩张的肠襻于腹中部呈“阶梯状”排列。
5.是完全还是不完全梗阻？
6.是什么原因引起的梗阻？
①依据年龄、病史、体征、X线表现；
②腹部手术、腹部外伤或炎症史。
③嵌顿或绞窄疝的有无。
④肿瘤是否存在。
⑤新生儿先天性肠道畸形的存在。
【治疗】：
1.基础治疗：
①胃肠减压
②矫正水、电解质和酸碱平衡紊乱；
③防治感染和中毒，应用抗生素；
④对症处理。
2. 手术治疗：
①单纯解除梗阻的手术
②肠切除术：
表明肠管已无生机：
a.肠壁呈黑紫色并已塌陷
b.肠壁失去张力和蠕动能力，肠管扩大，对刺激无收缩反应
c.相应的肠系膜终末小动脉无搏动
③肠短路吻合术
④肠造口或肠外置术
【小肠扭转】：
①多见于青状年，饱食后剧烈活动常为诱因.
②为突发腹部剧烈绞痛，位于脐周的持续性疼痛阵发性加
重，常牵扯腰背痛，被动体位，屈膝位或蜷曲侧卧位，
不能平卧.
③呕吐频繁，腹部不对称.
【乙状结肠扭转】：
①老年男性多见，常有便秘习惯或有多次左下腹痛发作性疼痛史且排便后缓解.
②突发腹部剧烈绞痛，明显腹胀，呕吐不明显.低压灌肠不足500ml即难以灌入.
③腹部X线平片:平片示巨大马蹄形双腔充气肠襻，立位片可见两个液平。
④钡剂灌肠X线检查见钡剂通过受阻，钡剂尖端呈“鸟嘴”形。
【肠套叠】——【临床表现】：腹痛、血便、腹部包块。
【肠系膜血管缺血性疾病】：系因肠系膜血管急性血循环障碍，所导致的肠管坏死，临床表现为急性血运性肠梗阻；最常影响的是肠系膜上动脉栓塞或肠系膜上静脉血栓形成。
【短肠综合征】：各种原因所导致的小肠广泛切除后，小肠吸收面积不足所致的消化、吸收功能不良的临床综合征。当小肠的长度＜100cm即可出现.
第四十八章阑尾疾病
【阑尾尖端指向】：
①回肠前位
②盆位
③盲肠后位，位于腹膜后
④盲肠下位
⑤盲肠外侧位
⑥回肠后位。
第二节急性阑尾炎
【临床病理分型】：
①急性单纯性阑尾炎
②急性化脓性阑尾炎
③坏疽性及穿孔性阑尾炎
④阑尾周围脓肿
【转归】：
①炎症消退
②炎症局限
③炎症扩散
【临床表现】：
1．症状
①转移性右下腹痛：上腹部或脐部→右下腹。时间>2小时。
【单纯性阑尾炎】表现为轻度隐痛；【化脓性阑尾炎】呈
阵发性胀痛和剧痛；【坏疽性阑尾炎】呈持续性剧烈腹痛；
【穿孔性阑尾炎】因阑尾腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，
但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。
②胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐。腹泻、里急后重；麻
痹性肠梗阻（弥漫性腹膜炎）。
③全身症状：乏力、心率增快，体温升高，但体温升高不
会发生于腹痛之前。寒战、高热和轻度黄疸（门静脉炎）。
2．体征
①右下腹固定性压痛：常见的压痛部位有：麦氏点、Lanz
点【左右髂前上棘连线的右、中1/3交点上】，或Morris
点【右髂前上棘与脐连线和腹直肌外缘交汇点】。
②腹膜刺激征象：有反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消
失等（化脓、坏疽或穿孔）。
③右下腹肿块：压痛、固定、边界不清（阑尾炎性肿块或
周围脓肿）
④可作为辅助诊断的其它体征：
a.结肠充气试验；
b.腰大肌试验；
c.闭孔内肌试验。
⑤直肠指检：炎症阑尾所在的方向压痛，常在直肠的右前
方。阑尾穿孔时→直肠前广泛压痛。当形成阑尾周围脓
肿时→可触及痛性肿块。
【鉴别诊断】：
①胃十二指肠溃疡穿孔
②妇产科疾病：宫外孕，卵巢滤泡或黄体囊肿破裂，急性输卵管炎和急性盆腔炎
③右侧输尿管结石
④急性肠系膜淋巴结炎
⑤其它：右侧肺炎、胸膜炎时可刺激第10、11和12肋间神经，出现反射性右下腹痛。
【并发症】：
①腹腔脓肿
②内、外瘘形成
③门静脉炎
【阑尾切除术的并发症】：
①出血
②切口感染
③粘连性肠梗阻
④阑尾残端炎
⑤粪瘘
第三节特殊类型阑尾炎
1.新生儿急性阑尾炎：症状体征不明显，穿孔率高，早诊断，
早手术
2.小儿急性阑尾炎：
①病情发展较快且较重；
②体征不明显，不典型，但有局部压痛和肌紧张，是诊断小儿阑尾炎的重要依据；
③穿孔发生早，穿孔率较高。治疗原则是早期手术。
3.妊娠期急性阑尾炎
4.老年人急性阑尾炎：体征不典型，临床轻，病理重，易坏死
穿孔，立即手术；
5.AIDS/HIV感染病人的阑尾炎
第四十九章结、直肠与肛管疾病
【肛管直肠环】：
1.肛管内括约肌
2.直肠壁纵肌的下部
3.肛管外括约肌的深部
4.邻近的部分肛提肌（耻骨直肠肌）纤维
第四节结、直肠息肉与息肉病
【结、直肠息肉】：是指结、直肠粘膜上所有的隆起性病变，包括肿瘤性和非肿瘤性病变。
第五节结、直肠癌
【病理与分型】
根据肿瘤的大体形态可区分为：
①隆起型
②溃疡型：其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型。
③浸润型：沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。
④胶样型
组织学分类：
①腺癌：主要由柱状细胞、粘液分泌细胞和未分化细胞。
②腺鳞癌：肿瘤由腺癌细胞核鳞癌细胞组成。
【临床表现】
1、右半结肠癌的临床表现：
①腹痛
②贫血
③腹部肿块
2、左半结肠癌的临床表现：
①便血、粘液血便
②腹痛
③腹部肿块
3、直肠癌的临床表现：
①直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变、便前肛门有下附感、里急后重。
②肠腔狭窄症状
③癌肿破溃感染症状
【诊断】
1.大便潜血检查：大规模普查时或对一定年龄组高危人群作为
结、直肠癌的初筛手段。
2.肿瘤标记物：癌胚抗原（CEA）
3.直肠指检：是诊断直肠癌最重要的方法
4.内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜检查。
5.影像学检查
【外科治疗】——手术切除仍然是直肠癌的主要治疗方法
临床上将直肠癌分为低位直肠癌（距齿状线5cm以内）；中位
直肠（距齿状线5-10cm）；高位直肠癌（距齿状线10cm以上）。 切除的范围包括癌肿、足够的两端肠段、已侵犯的邻近器官的全部或部分、四周可能被浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结。
【直肠癌手术方式】
1.局部切除术：
【适应症】：
①肿瘤位于直肠中下段；
②肿瘤直径在2cm以下、占肠壁周径<30%；
③大体形态为隆起型、无或仅有浅表溃疡形成；
④肿瘤位于粘膜下层、未侵及肌层；
⑤组织学类型为高、中分化腺癌者。
2.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：原则上适用于腹膜
返折以下的直肠癌。
3.直肠低位前切除术（Dixon手术或经腹直肠癌切除术）：是目
前应用最多的直肠癌根治术，适用于距齿状线5cm以上的直肠癌
4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）：
适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。
第六节溃疡性结肠炎的外科治疗
【溃疡性结肠炎】：是发生在结、直肠粘膜和粘膜下层的一种弥漫性的炎症性病变。
它可发生在结、直肠的任何部位，其中以直肠和乙状结肠最为常见，也可累及结肠的其他部位或整个结肠，少数情况下也可累及回肠末端，称为【倒流性回肠炎】。
【适应症】☆★☆★：中毒性巨结肠、穿孔、出血、难以忍受的结肠外症状（坏疽性脓皮病、结节性红斑、肝功能损害、眼并发症和关节炎）及癌变。
【手术方式】
①全结、直肠切除及回肠造口术：是最经典、最彻底的术式、金标准。
②结肠切除、回直肠吻合术
③结直肠切除、回肠囊袋肛管吻合术（IPAA）
第七节直肠脱垂
直肠壁部分或全层向下移位，称为【直肠脱垂】。
直肠壁部分下移，即直肠粘膜下移，称【粘膜脱垂】或【不完全脱垂】；
直肠壁全层下移称【完全脱垂】。
若下移的直肠壁在肛管直肠腔内称【内脱垂】；下移到肛门称为【外脱垂】。
【临床表现】：主要症状为长期便秘、排便费力和有肿物自肛门脱出。第八节直肠肛管周围脓肿
【直肠肛管周围脓肿】：是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。
【病因】：绝大部分直肠肛管周围脓肿由肛腺感染内口引起
【临床表现】
①肛门周围脓肿：肛门周围皮下脓肿最常见，多由肛腺感染经外手枪约肌皮下部向外扩散而成。
②坐骨肛管间隙脓肿：多由肛腺感染经外括约肌向外扩散到坐骨直肠间隙而形成。
③骨盆直肠间隙脓肿
【治疗】
1.非手术治疗
2.手术治疗：脓肿切开引流是治疗直肠肛管周围脓肿的主要方法。
切开部位因脓肿来源不同而不同：
①源于括约肌间的脓肿，应在肛镜下行相应部位直肠壁切
开引流，切缘用肠线缝扎止血；若经坐骨直肠间隙引流，
日后易出现肛管括约肌外瘘。
②源于经括约肌肛瘘感染者，引流方式与坐骨直肠间隙脓
肿相同，若经直肠壁切开引流，易导致难以治疗的肛管
括约肌上瘘。
③其他部位的脓肿，若位置较低，在肛周皮肤上直接切开
引流；若位置较高，则应在肛镜下切开直肠壁引流。
第九节肛瘘
【肛瘘】：是肛管或直肠与皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。
【分类】
按瘘管位置高低分类
①低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下。
②高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上。
按瘘管与括约肌的关系分类
①肛管括约肌间型
②经肛管括约肌型
③肛管括约肌外型
【临床表现】：瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。
【Goodsall规律☆★☆★】：在肛门中间划一横线，若外口在线后方，瘘管常是弯型，且内口常在肛管后正中处；若外口在线前方，瘘管常是直型，内口常在附近的肛窦上。
【治疗】
1.瘘管切开术：是将瘘管全部切开开放，靠肉芽组织生长使伤口愈合的方法。
2.挂线疗法：是利用橡皮盘或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，缓慢切开肛瘘的方法。
3.肛瘘切除术：切开瘘管并将瘘管壁全部切除至健康组织，创
面不予缝合。
第十节肛裂
【肛裂】：是指齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的缺血性溃疡。绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上。
【肛裂“三联征”】：裂口上端的肛门瓣和肛乳头水肿，形成肥大乳头；下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成袋状皮垂向下突出于肛门外，称“前哨痔”。肛裂、“前哨痔”、乳头肥大常同时存在，称为肛裂“三联征”。
【临床表现】：肛裂病人有典型的临床表现：即疼痛、便秘和出血。【治疗】
1.非手术治疗
2.手术疗法
①肛裂切除术：即切除全部增殖的裂缘、“前哨痔”、肥大
的肛乳头、发炎的隐窝和深部不健康的组织直至暴露肛管括约肌，可同时切断部分外括约肌皮下部或内括约肌，创面敞开引流。缺点为愈合较慢。
②肛管内括约肌切断术。
第十一节痔
【痔】：是最常见的肛门良性。
肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位为【内痔】。
齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成为【外痔】。 内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合为【混合痔】。
【病理生理】：由于内括约肌的收缩，肛垫借Y形沟分割为右前、右后及左侧三块，此即所谓的“痔的好发部位”，起着肛门垫圈的作用，协助括约肌以完全封闭肛门。
【内痔分度】
①I度：便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔脱出；
②Ⅱ度：常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳；
③Ⅲ度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳；
④Ⅳ度：偶有便血，痔脱出不能还纳或还纳后又脱出。
【临床表现】
①便血：无痛性间歇性便后出鲜血是内痔早期的常见症状。
②痔脱出：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度的内痔或混合痔可出现痔脱出。
③疼痛与不适
④瘙痒：痔脱出时常有粘液分泌物流出，可刺激肛门周围皮肤，引起瘙痒。
【鉴别诊断】
①直肠癌
②直肠息肉
③直肠脱垂【治疗原则】
①无症状的痔无需治疗；
②有症状的痔重在减轻、消除症状，而非根治；
③以非手术治疗为主。
【手术疗法】
①痔单纯切除术：主要用于Ⅲ、Ⅳ度内痔和混合痔的治疗。
②吻合器痔上粘膜环形切除术（PPH）：主要适用于Ⅲ、Ⅳ
度内痔、环状痔和部分内痔。其方法是环行切除齿状线上2cm 以上的直肠粘膜2-3cm，使下移的肛垫上移固定。
③血栓外痔离术：用于治疗血栓性外痔。
第十三节慢性便秘的外科治疗
【便秘】：不仅是一种疾病，还是一种临床上最为常见的消化道症状。
表现为粪便排出困难，便质干燥、坚硬；排便次数减少，每2-3天或更长时间排便一次。
【诊断】
1.慢传输型便秘：即肠道运输能力减弱引起的便秘。
2.直肠前突：多见于女性，因直肠阴道薄弱，长期在排便时粪便的压迫下向阴道凸出引起便秘。
3.直肠内套叠
4.耻骨直肠肌综合症：耻骨直肠肌痉挛性肥厚致使盆底出口处梗阻，引起便秘。
5.盆底痉挛综合症：正常排便时，耻骨直肠肌和肛管外括约肌
松弛，使肛管直肠角变大，肛管松弛，便于粪便排除。若排便时以上两肌不能松弛，甚至收缩，则会阻塞肠道出口，引起排便困难。
【治疗】
1.非手术治疗
2.手术治疗
①结肠切除术
②直肠前突修补术：用于直肠前突的治疗。
③直肠固定术：主要用于直肠脱垂的治疗。
④耻骨直肠肌部分切除术：用于耻骨直肠肌综合征的治疗。【复习思考题】：
①肛垫下移学说和痔的关系？PPH的概念及应用技术？
②大肠癌手的进展？TME的概念及操作原则？
③各种保肛术有那些？
④什么是新辅助化疗及综合治疗大肠癌？
⑤结直肠息肉、先天性巨结肠、溃疡性结肠炎及便秘的外科治疗？
⑥痔、瘘、裂、肛周脓肿的临床表现？
第五十章肝疾病
【肝脏解剖】：
门静脉、肝动脉和肝总管在肝脏面横沟各自分出左右干进入
肝实质内，称【第一肝门】。
三条主要的肝静脉在肝后上方的静脉窝进入下腔静脉，称【第二肝门】。
小部分肝脏血液经数支肝短静脉流入肝后方的下腔静脉，称【第三肝门】。
【肝脏血供特点】：25%-30%来自肝动脉，70-75%来自门静脉。肝动脉提供肝脏所需要40%-60%的氧。
【肝脏生理】：
①分泌胆汁：600-1000ml/日
②代谢功能
③凝血功能
④解毒功能
⑤吞噬和免疫作用
⑥造血和调节血液循环
第三节肝脓肿
【肝脓肿】：临床常见的有【细菌性肝脓肿】和阿米巴性肝脓肿。【细菌性肝脓肿】：由化脓性细菌引起的，故亦称化脓性肝脓肿。【病因】：最常见的致病菌是大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌，类杆菌属。
【病原菌侵入肝的途径】
1.胆道：胆囊炎，各种原因引起的胆管炎。
2.门静脉：腹腔感染，肠道感染，痣核感染，脐部感染。
3.肝动脉：全身性感染，如亚急性细菌性心内膜炎，肺炎和痈等。
4.淋巴系统：肝临近器官感染，如胃、十二指肠穿孔、膈下脓肿
等。
5.开放性肝损伤。
【病理】
1.化脓性细菌入侵后，引起局部炎症改变，或形成单个或多个小
脓肿。
2.经治疗，小脓肿多能吸收机化。如治疗无效，多个小脓肿可融
合成一个或数个较大的脓肿。
3.由于肝血运丰富，在肝脓肿形成发展过程中，大量毒素被吸收
后呈现较严重的毒血症状。
4.当脓肿进入慢性期，脓腔周围肉芽组织增生，纤维化，在临床
上表现为毒血症状减轻或消失。肝脓肿可向膈下、腹腔或胸腔穿破引起严重并发症。
【临床表现】
1.寒颤和高热：驰张热
2.肝区疼痛：持续性钝痛、胸痛、右肩部放散痛。
3.乏力、食欲不振、恶心和呕吐。
4.体征：
①肝区压痛，肝肿大，叩击痛。
②相应体表部位可有皮肤红肿。
③右肝下部脓肿时可有右季肋部饱满，可触及肿大的肝脏或波动性肿块，右上腹部可有肌紧张。
④黄疸：一旦出现黄疸表示肝损害重，预后不良。
【诊断】
1.根据全身或胆道感染等病史；
2.临床表现；
3.WBC↑，核左移，中毒颗粒；
4.肝功能：转氨酶↑，碱性磷酸酶↑，胆红素↑
5.急性期血液培养16%阳性
6.X线：肝影增大，右膈肌抬高、活动受限，右下肺不张、胸腔
积液。少数产气性细菌感染或与支气管穿通的脓肿内可见到气液面。
7.B超（首选的检查）：部位、大小、变化及指导治疗。
8.CT、MRI，肝动脉造影
【并发症】：
①膈下脓肿
②脓胸
③支气管胸膜瘘
④支气管胆瘘
⑤心包积脓
⑥腹膜炎
【治疗】：
1. 非手术治疗：
【适应证】：急性期肝局限性炎症，脓肿未形成或多发性小脓肿。
①全身支持；
②大剂量抗生素：应广谱，明确病原菌首选敏感抗生素。
③门静脉或肝动脉内置导管应用抗生素。
④较大的脓肿在B超引导下穿刺吸脓后脓腔内注入抗生素。
⑤穿刺置管：引流、冲洗、注入抗生素。
2.手术治疗：
①脓肿切开引流术：
【适应证】：大脓肿；有穿破可能；引起腹膜炎、脓胸；
胆源性肝脓肿；慢性肝脓肿，在应用抗生素治疗的同时，应积极进行脓肿切开引流术。
②肝切除术
【适应证】：慢性厚壁脓肿切开引流后脓肿壁不塌陷、而留有死腔或窦道长期流脓不愈；肝内胆管结石合并左外叶多性肝脓肿，且该肝叶已严重破坏，失去正常功能者，可行肝叶切除术。
第五节肝恶性肿瘤——原发性肝癌☆★☆★
【病因】
①肝硬化
②病毒性肝炎
③黄曲霉素
④其它：亚硝胺、寄生虫、饮酒、营养、遗传等。
【病理】
colles 骨折为伸直型桡骨下端骨折，多为间接暴力致伤。跌倒时腕关节处于背伸及前臂旋前位、手掌着地，骨折远端向背侧及桡侧移位。儿童可为骨骺分离；老年人骨折端因嵌压而短缩。有典型的餐叉状和枪刺样畸形。伸直型骨折,非粉碎性未累及关节面者 , 常采用牵抖复位法；老年患者、粉碎骨折、累及关节面者,常采用提按复位法。 Smith 骨折为屈曲型桡骨下端骨折，骨折发生原因及伸直型骨折相反。跌倒时手背着地，骨折远端向掌侧及尺侧移位。治疗时纵向牵引后复位。 孟氏骨折为尺骨上 1/3 骨折合并桡骨头脱位，多发生于青壮年及小儿，直接或间接暴力皆可引起。临床上分为伸直型、屈曲型和内收型三类。外伤后肘部疼痛、活动障碍。治疗上包括手法复位和开放复位，应注意桡神经有否损伤。 盖氏骨折又称反孟氏骨折，是桡骨下 1/3 骨折合并下尺桡关节脱位。间接暴力较常见，外伤后前臂及腕部肿痛、活动障碍。治疗上因手法复位后多不稳定，常需手术复位、固定桡骨骨折。 脊髓半侧损伤综合症表现损伤平面以下的对侧痛温觉消失，同侧的运动功能、位置觉、运动觉和两点辨觉丧失反常呼吸运动多根多处肋骨骨折时骨折部位骨性支架作用丧失，造成胸壁软化，形成连枷胸。吸气时胸廓扩张，胸内负压增加，软化部位胸壁内陷。呼气时胸廓缩小，胸内负压减小甚至形成正压，软化胸壁恢复原位或微向外凸。反常呼吸运动后果可造成a. 有效通气量和气体交换率减少，通气和弥散功能下降。B. 两侧胸内压失去平衡，引起纵隔摆动和静脉回心血流减少，加重呼吸循环功能紊乱。其程度及连枷胸和肺挫伤程度，呼吸道分泌物潴留，以及小气道阻力升高密切相关。呼吸作功愈大，反常呼吸运动愈严重胸廓成形术是将不同数目的肋骨节段行骨膜下切除，使部分胸壁下陷后靠近纵隔，使其下面肺得到萎陷，因而是一种萎陷疗法疖：是单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染。痈：指邻近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。破伤风：是由破伤风梭菌引起的常和创伤相关连的一种特异性感染。破伤风一般有潜伏期，通常是6-12月，个别病人可在伤后1-2日发病。 休克的监测包括一般监测和特殊监测。一般监测项目包括精神状态、肢体皮肤温度色泽、动脉血压、脉率和尿量；特殊监测项目包括中心静脉压、肺毛细血管楔压、心排出量和心脏指数、动脉血气分析、动脉血乳酸盐测定、弥散性血管内凝血的检测、胃肠黏膜pH 值测定等，在抢救危重病人、老年病人和心肺功能不全病人的休克时，特殊监测显得特别重要。简述感染性休克常见原因和治疗原则感染性休克常见于胆道感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤、尿路感染、急性弥漫性腹膜炎、败血症等。感染性休克的治疗比较困难。在休克未纠正前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，应着重治疗感染。具体的治疗包括：①补充血容量②控制感染，主要措施是：处理原发感染灶；应用抗菌药物；改善病人的一般情况，增强抵抗力。③纠正酸中毒。④应用心血管药物。⑤应用糖皮质激素。 休克是各种原因引起的组织灌注不良，不能满足代谢的需要所产生的复杂的病理生理
西医外科学复习整理 §1无菌术 1、定义:就是针对可能得感染来源与途径所采取得有效得预防方法,由灭菌法、抗菌法与一定得操作规则与管理制度所组成。 2、高压蒸汽灭菌法:就是目前应用最普遍、效果最可靠得灭菌方法。通常用压力就是104、0～137、3kPa,温度可达121~126℃,一般维持30分钟。常用于耐湿耐热得物品,如金属器械、玻璃、布类、搪瓷、敷料与橡胶药液等物品得灭菌。 3、低温灭菌法:目前应用最多得低温灭菌法就是环氧乙烷灭菌法。作用浓度450-1200mg/L,灭菌温度37～63℃,相对湿度40-80%,灭菌时间1～6小时,适用范围广,穿透力强,可达到灭菌效果又不损伤灭菌物品。适用于不耐高温、湿热得物品,如电子仪器、光学仪器、塑料制品、内镜与一次性得诊疗用品。 4、碘伏消毒法:中效消毒剂,特点:中效、速效、低毒、对皮肤黏膜并无刺激。 5。手术进行中得无菌原则(瞧) 1、手术人员穿无菌手术衣与戴无菌手套之后,手不能接触背部、腰部以下与肩部以上部位,这些区域属于有菌地带;同样,也不要接触手术台边缘以下得布单。 2、不可在手术人员得背后传递手术器械及用品。坠落到无菌巾或手术台边以外得器械物品,不准拾回再用。 3、手术中如手套破损或接触到有菌地方,应更换无菌手套。如前臂或肘部触碰有菌地方,应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。 4、如无菌巾、布单等物巳被湿透,其无菌隔离作用不再完整,应加盖干得无菌布单。 5、在手术过程中,同侧手术人员如需调换位置,一人应先退后一步,背对背地转身到达另一位置,以防触及对方背部不洁区。 6、作皮肤切口以及缝合皮肤之前,需用 70% 酒精再涂擦消毒皮肤一次。 7、切口边缘应以无菌大纱布垫或手术巾遮盖,并用巾钳或缝线固定,仅显露手术切口。术前手术区粘贴无菌塑料薄膜可达到相同目得。切开空腔脏器前,要先用纱布垫保护周围组织,以防止或减少污染。 8、9、10书上跟别得地方不一样瞧书P7 §2体液代谢(重点) 正常体液代谢 1、正常成人每日水得出入量 入量ml 出量ml 饮水1000～1500 尿1000～1500 食物含水700 粪150 代谢水300 皮肤蒸发500 呼吸350 共计2000～2500 共计2000～2500 2、电解质平衡:体液中主要阳离子有Na、K、Ca、Mg,阴离子有Cl、HCO 3、HPO4与蛋白质。细胞外液主要得阳离子就是Na+,主要得阴离子就是Cl-与;细胞内液主要得阳离子就是K+,主要得阴 离子就是与蛋白质。 *3、体液中电解质得生理功能 :①维持体液得渗透平衡与酸碱平衡;②维持神经、肌肉、心肌细胞得
外科学 无菌术 一．无菌术的基本概念与常用方法 1.基本概念 外科疾病大致分为：损伤、感染、肿瘤、畸形、和其他性质的疾病五类。 无菌术:是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，是临床医学的一个基本操作规范，其主要内容包括灭菌、消毒法、操作规则及管理制度。 （1）灭菌法：是指杀灭一切活的微生物，包括物理方法和化学方法。 物理方法：高温--常用；紫外线---用于空气的灭菌；电离辐射----用于药品、抗生素等的灭菌 化学方法：应用甲醛、环氧乙烷、戊二醛等溶液进行灭菌，课杀灭一切微生物 （2）消毒法：又称抗菌法，是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有的微生物。 是灭菌法（20-30min可杀死所有微生物） 高压蒸汽灭菌物品可保留2周。 3.手术人员的术前准备；一般准备，手臂的消毒和穿无菌衣及戴无菌帽的方法。 A．手臂消毒包括清洁和消毒两个步骤：先是用蘸有肥皂液的消毒刷对手及手臂作刷洗，清除皮肤上的各种污渍；然后用消毒剂做皮肤消毒（最经典的皮肤消毒剂是：70%的酒精）B.刷手方法、穿无菌手术衣、带无菌手套
（3）戴手套的原则尚未戴无菌手套的手，只允许接触手套套口的向外翻折部分，不能碰到手套外面。 （4）接台手术怎样洗手穿衣？ 1.应先做相对无菌手术，再做相对有菌手术。 2.如前一次为污染手术，则连接施行手术时，应重新洗手。 3.如前一台为无菌手术，手术完毕时手套已破，则需重新洗手。 4.如无菌手术完毕，手套未破，连续施行另一手术时，可不重新刷手，仅需用酒精或新洁尔灭菌溶液浸泡5min；或灭菌王涂擦手及前臂，再穿手术衣，戴无菌手套。 *.手术区域皮肤消毒方法 1.对婴儿、面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器等部位，不能用碘酊消毒，应选用刺激性小的0.75%吡咯烷酮碘。 2.在植皮时，供皮区的消毒可用70%酒精摩擦2-3次。 3.涂擦皮肤时消毒剂时，一般由手术中心部向外周涂擦。如为感染性伤口、肛门部、结肠造瘘口等部位手术，则应自手术区外周向切口部涂擦。、 4.已接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处。(手术去皮肤手术范围要包括手术切口周围15CM) 铺巾的方法：＊ 通常先铺操作者的对面或相对不洁区（如下腹部、会阴部）最后铺靠近操作者的一侧，并用布巾钳将交角出夹住，以防止移动。无菌巾铺下后不可随意移动，如果位置不正确，只能由手术区向外移，而不应向内移动。大单布的头端应盖过麻醉架，两侧和足部应垂下超过手术台边30CM。上下肢手术在皮肤消毒后，应先在肢体下铺双层无菌中单布。肢体近端手术常用双层无菌巾将手足部包裹。 二.无菌操作原则 1.无菌操作原则 （1）手术人员无菌区的规定：手术人员肩以下、腰以上、腋中线以前的区域属于无菌区域。 （2）手术无菌区的规定：手术台缘以上、麻醉架及托盘以内的区域。 （3）同侧手术人员的换位：一人退后一步，背对背转身达另一位置，以防触及对方不洁区。（4）器械的传递不准从手术人员背后传递器械及用品。 （5）手术如手套破损或接触到有菌的地方，应立即更换无菌手套：前臂或肘部碰到有菌的地方，应加戴无菌袖套。如无菌巾、布单如已湿透，应加盖干的无菌单 （6）手术开始时要清点器械，敷料；手术结束时，检查胸`腹等体腔；核对器械后才可关闭切口。 （7）切口边缘应以无菌大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，尽显露手术切口。（8）做切开皮肤或缝合皮肤前，用70%酒精再涂擦枪消毒皮肤一次。 （9）切开空腔脏器钱，先用纱布垫保护周围组织，以防感染。 （10）参观手术的人员不可太靠近手术人员或站得太高，也不可在室内走动。 （11）手术中不可通风或用电扇等，以免扬起尘埃，形成污染。 （手术室也要定期消毒：常用乳酸消毒法） 2.几个常考数据 刷手至肘上10cm ；泡手至肘上6cm； 皮肤消毒的范围至少达切口周围15cm；手术时大单应超过手术台缘下30cm； 泡手液1/1000苯扎溴铵使用40次后要更换； 物品灭菌后可保留2周；手术室每周应彻底消毒1次
外科学各论选择题及答案（一） 1.对急性颅脑损伤患者应予密切观察，最主要的目的是C Ａ.注意血压、脉搏，有无休克出现Ｂ.有无脑水肿发生Ｃ.有无颅内血肿 Ｄ.有无颅内感染Ｅ.呼吸道是否通畅 2.小脑幕切迹疝时，瞳孔散大的机理是 B Ａ.动眼神经核受压Ｂ.动眼神经受压Ｃ.交感神经受刺激Ｄ.脑干受压 Ｅ.瞳孔括约肌麻痹 3.硬脑膜外血肿表现最突出的意识改变是 B Ａ.持续昏迷Ｂ.有中间清醒期Ｃ.昏迷逐渐加重Ｄ.由清醒到昏迷 Ｅ.意识情况时好时坏 4.患者从汽车上跌下，右枕部着地，伤后出现进行性意识障碍，瞳孔左＞右，最大可能是B Ａ.右枕部硬膜外血肿Ｂ.左额颞部硬膜下血肿Ｃ.右额颞部硬膜下血肿 Ｄ.右额颞部硬膜外血肿Ｅ.左额颞部硬膜外血肿 5.中间清醒期出现于A Ａ.硬膜外血肿Ｂ.硬膜下血肿Ｃ.脑内血肿Ｄ.帽状腱膜下血肿 Ｅ.骨膜下血肿 6.急性硬脑膜外血肿的典型意识改变是C Ａ.伤后清醒继发昏迷Ｂ.伤后出现短暂昏迷Ｃ.昏迷有中间清醒期Ｄ.伤后持续昏迷Ｅ.伤后昏迷逐渐加深 7.一头部被木棒击伤的患者，伤后昏迷10余分钟，清醒后头痛、呕吐，3小时后再次昏迷，右侧瞳孔散大、左侧偏瘫，Ｘ线拍片右颞骨线形骨折，最可能诊断是B Ａ.颅内血肿Ｂ.急性硬膜外血肿Ｃ.脑挫伤Ｄ.急性硬脑膜下血肿Ｅ.脑干损伤 8.颅脑损伤病人，腰穿为血性脑脊液应考虑A Ａ.脑挫裂伤Ｂ.硬脑膜外血肿Ｃ.脑震荡Ｄ.脑水肿Ｅ.以上都不是 9.颅中窝骨折最易损伤哪个颅神经B Ａ.嗅神经Ｂ.面神经Ｃ.动眼神经Ｄ.外展神经Ｅ.视神经 10.颅中窝骨折时可出现C Ａ.嗅觉丧失Ｂ.球结膜下出血，眼睑青紫、肿胀Ｃ.咽后壁出血，脑脊液耳漏 Ｄ.声音嘶哑Ｅ.乳突部淤血，吞咽困难 11.诊断脑震荡的根据，以下哪一个是不正确的D
第一章绪论 1.西医外科学的畴（4页） （1）损伤：外来暴力破坏引起的组织损伤（脏破裂·骨折·外伤性出血） （2）感染：病原菌or寄生虫引起坏死和脓肿（阑尾炎·坏疽性胆囊炎的手术切除·肝脓肿的引流） （3）肿瘤：手术切除（良性·恶性） （4）畸形：手术治疗（先天性唇裂·后天性烧伤后瘢痕挛缩） （5）其他性质的疾病：结石·梗阻·血液循环障碍·分泌功能失调·器官功能衰竭需要移植 2.怎样学习西医外科学4点（标题）（5页） （1）坚持正确的学习方向 （2）理论与实践相结合 （3）重视基本技术操作的训练 （4）加强对急危重症病的诊断和处理能力 第二章无菌术 1.无菌术·灭菌法·消毒法的定义（6页） （1）无菌术：针对感染来源所采取的一种预防措施，由灭菌法、抗菌法和一定的操作规则及管理制度组成。 （2）灭菌法：一般是指预先用物理方法彻底消灭与手术区域或伤口接触的物品上所附的微生物。 （3）消毒法（抗菌法）：常指应用化学方法来消灭微生物，如器械消毒、手术室空气消毒、手术人员手臂消毒及患者皮肤消毒等。 2. 无菌技术的分类（6页）
（1）机械方法：为先行步骤如剃除手术区或伤口皮肤周围的毛发；用肥皂、清水或其他洗涤剂清除物品和皮肤上的游子污垢和细菌，冲洗伤口。 （2）物理方法：常用热力及紫外线灭菌。 （3）化学方法：用化学药物粉剂直接喷洒、气体熏蒸、溶液浸泡喷洒或擦拭。 另：生物方法（非无菌技术）用抗生素or抗毒血清消除病原微生物。 3.药物浸泡消毒法适用于（7页） 刀剪缝针等锐利器械 + 镜塑胶制品等不宜热力灭菌的物品 4.高压蒸汽灭菌法（应用最普遍）适用于（8页）：一切能耐受高温的物品如 金属器械·玻璃·搪瓷器皿·敷料·橡胶·药液 5、手术人员的术前准备（10页） （1）一般准备（2）手臂消毒（3）穿无菌手术衣和戴无菌手套 6.患者手术区域的准备（13页） （1）手术前皮肤准备（2）手术区皮肤消毒 7.无菌操作规则10条（15页） （1）手不接触条：手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套后，手不接触背部腰部以下&肩部以上部位，亦不接触手术台边缘以下的布单。 （2）不递不拾条：不在手术人员背后转递手术器械及用品。坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品不准拾回再用。 （3）及时更换条：术中如发现手套破损或接触到非无菌区应及时更换，衣袖如碰触有菌物品，应加套无菌袖套或更换手术衣。 （4）加盖重消条：术中如无菌巾单等覆盖物已湿透或碰触有菌物品时应加盖无菌巾单；如患者需要更换体位另选切口做手术时需重新消毒铺巾。 （5）背对换位条：手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退后一步，背对背的转身到达另一位置，以防触及对方背部不洁区 （6）体腔核对条：手术开始前要点清器械敷料，手术结束时检查胸腹等体腔，待核对器械、敷料数目无误后才能关闭切口。
. . 西医外科学重点整理 一、名解： 1.消毒法：又称抗菌法，常指应用化学方法消灭微生物，例如某些器械的消毒，手术室空气的 消毒，手术人员的手臂消毒以及病人皮肤的消毒。 2.灭菌法：一般是指预先用物理方法彻底消灭与手术区或伤口接触的物体上所附带的微生物。 3.全身麻醉：应用全身麻醉药抑制中枢神经系统，有控制地使病人暂时丧失意识和全部感觉的 方法，简称全麻。 4.等渗性缺水：又称急性缺水或混合性缺水，指血钠浓度正常而细胞外液容量减少的一种缺水， 是外科临床上最常见的类型。 5.高渗性缺水：又称原发性缺水，是指细胞外液减少并呈现高钠血症的一种缺水。 6.代谢性酸中毒：是由于非发挥性酸生成过多和排出障碍，或因体内失碱过多，使血浆碳酸氢 根原发性减少所致。 7.代谢性碱中毒：是由于酸丢失过多或碱摄入过多，使血浆碳酸氢根离子相对或绝对增高所致。 8.呼吸性酸中毒：是由于肺通气、弥散及肺循环功能障碍，不能充分排出体内生成的CO2，使血液PaCO2增高而形成高碳酸血症。 9.休克：各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环衰竭，其特点是微循环障碍是重要脏器 的灌流不足和细胞功能代谢障碍，由此引起的全身性危重的病症。 10.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：是一种急性呼吸衰竭，可能在多种病症过程中发生。共同 性病理有肺血管内皮和肺泡的损害，肺间质水肿以及其他病变。 11.应激性溃疡：是继发于创伤，包括手术、烧伤、休克等为主的病变，以胃为主的上消化道黏 膜发生急性炎症、糜烂或溃疡，严重时可发生大出血穿孔。 12.多器官功能障碍综合征（MODS）：是指在严重感染、创伤和休克等急性危重病过程中，两 个或两个器官或系统同时或先后发生功能障碍。 13.疖：是单个毛囊及所属的皮质腺的急性化脓性感染。 14.痈：是多个相邻的毛囊及其所属的皮质腺或汗腺的急性化脓性感染。好发于皮肤韧厚的颈项、背部，偶见于上唇。 15.菌血症：临床上将细菌侵入血液循环，血培养阳性者，称为菌血症。 16.闭合性气胸：多为肋骨骨折的并发症，肋骨断端刺破肺表面，空气漏入胸膜腔所造成。 17.张力性气胸：气管或、支气管或肺损伤形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多， 导致胸膜腔压力高于大气压，又称高压性气胸。 18.开放性气胸：胸壁穿透性损伤导致胸膜腔与外界相通，空气随呼吸自由出入胸膜腔内，形成 开放性气胸。 19.挤压综合征：是指四肢或躯干肌肉丰富部位遭受重物长时间挤压，在解除压迫后，出现以肢 体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾等为特点的急性肾衰竭。 20.肿瘤：是指人体器官组织细胞在某些内在因素影响的基础上，加上外来致病因素的长期作用， 所产生的一种以细胞异常增殖为主要特点的新生物。 21.基础代谢率（BMR）：是指人体在清醒而又极端安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、 食物及精神紧张等影响时的能量代谢率。常用计算公式：基础代谢率=（脉率+脉压）-111。 22.倾倒综合征：由于胃大部切除术后，原来控制胃排空的幽门窦、幽门括约肌功能丧失，此外，部分病人胃肠吻合口过大，导致胃排空过快而产生一系列综合征。 23.嵌顿性疝：是指囊颈较小而腹内压骤然升高，腹腔脏器或组织强行扩张疝颈部而进入疝囊， 随即疝颈弹性收缩，疝内容物被卡住而不能回纳入腹腔的疝，临床也称作箍闭性疝。 24.腹股沟三角：外侧边是腹壁下动脉，内测边为腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带。此区内无 腹肌覆盖，腹横筋膜又比其他部位薄弱，故易发生疝，又称直疝三角。 25.功能性细胞外液：绝大部分的组织间液能迅速地与血管内液体或细胞内液体进行交换并取得 平衡，这在维持机体的水和电解质平衡方面具有重要作用。 26.冷沉淀：是FFP置于1℃~5℃条件下融化后，再在4℃无菌条件下经每分钟2000转离心沉淀，
1外科学的范畴：①损伤：各种致伤因子引起的人体组织破坏及功能障碍②感染：炎症、感染、外科感染③肿瘤④畸形⑤需要外科治疗的某些功能障碍性疾病。2.无菌术：针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施。3.无菌术的内容：包括灭菌法、消毒法、操作规范及管理制度。4.灭菌：指杀灭一切活的微生物5.消毒：杀灭病原微生物和其他有害微生物，但不要求清除或者杀灭所有微生物（如芽孢等）6.伤口沾染的来源：①皮肤②鼻咽腔③感染病灶和有腔器官④空气中的带菌微粒⑤器械、用品、药物等7.清除细菌的方法：①机械的除菌方法②物理灭菌法:高温、紫外线和电离辐射等③化学消毒法：醇类、氧化剂、表面活性剂、酚类、烷化剂8.物品存放时间一般不超过7日，在寒冷干燥的条件可延长到14日，逾期应重新处理。等渗性缺水：又称急性缺水或混合性缺水，这种在外科病人最易发生。水和钠成比例地丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持正常。常见病因：①消化液的急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐等；②体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内感染、烧伤等。 临表：恶心厌食少尿，但不口渴，眼窝凹陷皮肤松弛等，若短期内体液丧失细胞外液的25%则有脉搏细速肢端湿冷血压不稳等血容量不足症状，丧失30~35%有更严重的休克表现。休克伴发代酸，若丧失的体液为胃液则伴发代碱。诊断：实验室检查有血液浓缩，RBC、HB、血细胞比容均明显升高，尿比重增高，钠氯一般无明显降低。治疗：静滴等渗盐水或平衡盐溶液（乳酸钠、复方氯化钠溶液），纠正缺水后，排钾量会有所增加，血清钾因细胞外液量增加而被稀释故在尿量达到40ml/h后，补钾即应开始。 低渗性缺水：又称慢性缺水或继发性缺水，水和钠同时缺失，但缺水少于失钠，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。低渗性脱水的主要病因及治疗原则。主要病因有：①胃肠道消化液持续性丧失，如反复呕吐、长期胃肠减压引流或慢性肠梗阻，以至于大量钠随消化液排出。②大创面的慢性渗液。③肾排出水和钠过多，如应用排销利尿剂未注意补给适量钠盐，使体内缺钠程度多于缺水。④等渗性缺水治疗时补充水分过多。临表：恶心呕吐视觉模糊软弱无力，一般均无口渴感，当循环血量明显下降时，肾滤过量相应减少，一直代谢产物潴留，神志淡漠、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱。①轻度缺钠，＜135mmol/h疲乏头晕手足麻木。②中度缺钠，＜130除有上诉症状外尚有恶心呕吐、脉搏细速、血压不稳脉压减小、站立性晕倒尿少。③重度缺钠＜120神志不清、肌痉挛性抽痛、腱反射减弱木僵甚至昏迷，常伴休克。诊断：尿比重在以下，钠和氯明显减少血钠低，RBC、Hb、血细胞比容、血尿素氮均升高。治疗：①积极处理致病原因。 ②采用含盐溶液或高渗盐水静脉输注，以纠正低渗状态和补充血容量。速度先快后慢，总输入量分次完成。③重度缺钠出现休克者应先补充血容量，改善微循环，晶体液（复方乳酸氯化钠和等渗盐水）胶体液（羟乙基淀粉和右旋糖酐、血浆）都可应用，然后静滴高渗盐水。 高渗性缺水：又称原发性缺水，水和钠同时丢失，缺水更多，血钠高于正常范围，细胞外液渗透压升高。主要病因有：①摄入水分不足②水分丧失过多，如大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、糖尿病未控制致大量排尿 等。临表：轻度缺水时口渴尤其他症状，缺 水约为体重2%～4%，中度缺水有极度口渴乏 力、尿少、眼窝下陷烦躁，缺水量为体重4%～ 6%;重度者可出现幻觉甚至昏迷，缺水超过体 重6%。诊断：尿比重增高、红细胞计数、血 红蛋白量、白细胞比重升高，血钠大于 150mmol/L。治疗：①病因治疗②无法口服者， 静滴5%葡萄糖或低渗的%氯化钠，补充已丧 失的液体。③尿量超过40ml/h后补钾。 水中毒：又称稀释性低血钠，指机体摄 入水总量超过排水量，以致水在体内储留， 引起血液渗透压下降和循环血量增多。病因： ①各种原因致ADH分泌过多②肾功能不全， 排尿能力下降③机体摄入水分过多或接受过 多静脉输液。临表：急性水中毒（颅内压增 高，脑疝）慢性水中毒（软弱无力、恶心呕 吐嗜睡、体重明显增加、皮肤苍白湿润）。诊 断：RBC、Hb、血细胞比容、血浆蛋白、血浆 渗透压降低。治疗：①禁水②利尿剂20%甘 露醇或25%山梨醇200ml静脉快速滴注。 低钾血症：血清钾＜／L，引起以肌细胞 功能障碍为主的病症。低钾血症的常见原因 有①钾的摄入过少。②应用利尿剂、盐皮质 激素过多，肾小管性酸中毒，急性肾衰多尿 期，使钾从肾排出过多。③钾从肾外途径丧 失，如呕吐、持续胃肠减压等。④钾向组织 内转移，如大量输注葡萄糖和胰岛素，或代 谢性、呼吸性酸中毒时。⑤补液病人长期接 受不含钾的液体。临表：最早出现肌无力（先 四肢以后延及躯干和呼吸肌），还可有软瘫、 腱反射减退，腹胀肠麻痹，心电图早期T波 降低变平或倒置，随后ST段降低、QT延长 和U波。低钾血症可致代碱、反常性酸性尿。 （低钾三联征：①神经肌肉兴奋性降低，② 胃肠肌力减退③心脏张力减低）。诊断：病史 +临床表现+心电图+血清钾测定。治疗：(1) 补钾方法：能口服者尽量口服，不能口服者 应静脉补给。补钾的量可参考血清钾降低程 度，每天补钾40～80mmol（约相当于每天补 氯化钾3～6g）。少数严重缺钾者，补钾量需 递增，每天可能高达100～200mmol。(2)注 意事项：①严禁静脉推注补钾。②补钾的浓 度为每升液体中含钾量不宜超过40mmol（相 当于氯化钾3g）。③补钾的速度一般不宜超 过20mmol／h，每日补钾量不宜超过100～ 200mmol。④如病人伴有休克，应先输结晶体 液及胶体液，待尿量超过40ml／l后，再静 脉补充钾。 高钾血症：血清钾超过／L称高钾血症， 是一种短时间内可危及生命的体液失调。原 因：①摄入太多，如口服或静脉补充氯化钾， 大量输入保存期久的库存血②肾排钾障碍如 急慢性肾衰，应用保钾利尿剂如螺内酯、氨 苯蝶啶，盐皮质激素不足③胞内钾移出如溶 血组织损伤酸中毒等。临表：神志模糊、感 觉异常、肢体软弱无力，严重高钾有微循环 障碍（皮肤苍白发冷青紫低血压）；心动过缓 或心律不齐，严重者心搏骤停。大于L有心 电图改变，早期T波高尖，P波波幅下降， 随后QRS增宽。治疗:停用一切含有钾的药物 或溶液。①使K+暂时转入细胞内，静脉滴注 5％碳酸氢钠100-200rnl②输入葡萄糖和胰 岛素：用25％GS100～200ml，每5g糖加入 胰岛素1U静脉滴注等；肾功能不全者可用 10％葡萄糖酸钙100ml，％乳酸钠溶液 50ml，25％葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素 20U，作24小时缓慢静脉滴入。③应用阳离 子交换树脂：每日口服4次，每次15g，可 从消化道携带走较多的钾离子。④透析疗法： 有腹膜透析和血液透析，用于上述疗法仍不 能降低血清钾浓度时。以对抗心律失常：静 脉注射10％葡萄糖酸钙溶液20ml。钙与钾有 对抗作用，能缓解 K+对心肌的毒性作用。 血钙正常，其中45%为离子化合物，维持 神经肌肉稳定的作用。正常血镁对神经活动 的控制、神经肌肉兴奋性的传递、肌收缩、 心脏激动性均有重要作用。 低钙血症：病因：急性重症胰腺炎、坏死 性筋膜炎、肾衰、消化道瘘、甲状旁腺受损 害的病人。临表：神经肌肉的兴奋性增强引 起，口周及指尖麻木针刺感、手足抽搐、肌 肉绞痛、腱反射亢进。诊断：Trousseau、 Chvostek征阳性，血清钙测定低于L治疗： 10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml静注， 如有碱中毒应同时纠正。 镁缺乏：病因：长时间胃肠消化液丧失， 如肠瘘或大部小肠切除术后、加上进食少、 长期应用无镁溶液治疗、急性胰腺炎等。诊 断：记忆减退，精神紧张，易激动，烦躁不 安，手足徐动，严重缺镁可有癫痫发作。镁 负荷试验有助诊断。治疗：氯化镁或硫酸镁 溶液静滴。 代谢性酸中毒：是临床最常见的酸碱失调， 由于体内酸性物质的积聚或产生过多，或 HCO3﹣丢失过多。主要病因：①碱性物质丢 失过多，如腹泻、消化道疾等使HCO3﹣丧失 过多，应用碳酸酐酶抑制剂可使肾小管排H+ 减少。②肾功能不全，造成HCO3﹣吸收减少 和（或）内生性H+不能排出体外。③酸性物 质过多，如失血性及感染性休克，组织缺氧， 脂肪分解等使有机酸生成过多，糖尿病或长 期不能进食，体内脂肪分解过多可形成大量 酮体，引起酮体酸中毒。临表：轻度可无明 显症状，重症疲乏、眩晕、是谁，迟钝或烦 躁，最明显表现是呼吸深快，呼吸肌收缩明 显。面颊潮红，心率加快，血压常偏低。代 酸降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的 敏感性，病人易心律不齐，急性肾功能不全 和休克。诊断：有严重腹泻、常楼或休克病 史，又有深快呼吸，血气分析HCO3﹣、BE、 PaCO2均降低。治疗：①病因治疗放首位： 只要能消除病因，再辅以补液，较轻代酸 （HCO3﹣为16~18mmol/L）常可纠正不必用 碱性药物；低血容量休克伴代酸经补充血容 量之后也可纠正；对这类病人不宜过早用碱 剂②低于15mmol/L者应在输液同时用碱剂 碳酸氢钠溶液，首次补给5%碳酸氢钠 100-250ml不等，用后2-4h复查动脉血气分 析及血浆电解质浓度，根据测定结果再决定 是否继续输给以及输给用量，边治疗边观察， 逐步纠酸是治疗原则。 代谢性碱中毒：体内H+丢失或HCO3﹣增 多引起。病因：①胃液丧失过多是外科病人 最常见原因：酸性胃液大量丢失丧失大量 H+、CI﹣。肠液中HCO3﹣未能被胃液的H+ 中和，HCO3﹣被重吸收入血。另外胃液中CL 丢失使肾近曲小管CL减少，代偿性重吸收 HCO3﹣增加，导致碱中毒。大量胃液丧失也 丢失钠，钾钠交换、氢钠交换增加，即保留 了钠，但排出钾和氢，造成低钾血症和碱中 毒。②碱性物质摄入过多：长期服用碱性药 物，大量输入库存血③缺钾：低钾血症时。 钾从胞内移出，每3个钾从胞内移出，有2 钠1氢进入胞内，引起胞内酸中毒和胞外碱 中毒。④利尿剂作用：呋塞米、依他尼酸抑 制近曲小管对钠、氯再吸收，而并不影响远 曲小管钠和氢交换。因此，随尿排出CL比
西医外科学最全资料(含简答题附答案) 考试必备 整理:机密下载1无菌术(aseptic tech-nique)就是针对感染来源和途径所采取的一种有效的预防方法,是决 定诊疗效果及手术成败的关键，由灭菌法、消毒法、操作规则及管理制度组成。 2灭菌：是指杀灭一切活的微生物。 3消毒：是指灭病原微生物和其他有害微生物，但不要求清除或杀灭所有微生物。 4容量失调：等渗体液的减少或增加，只引起细胞外液的变化，细胞内液容量无明显改变5浓度失调：细胞外液中的水分有增加或减少，以及渗透微粒的浓度发生改变 6 代谢性酸中毒：由于酸性物质的积聚或产生过多，或HCO3－的丢失过多，导致机体血液中HCO3－原发性的减少，称代谢性酸中毒。 7代谢性碱中毒：由于体内H+的丢失或碱性物质产生过多以及低钾等原因，造成体内HCO3－原发性的增多，称代谢性碱中毒 8等渗性缺水：又称急性缺水或混合性缺水，水和钠成比例的丢失，血清钠和细胞外液的渗透压仍在正常范围，此类水、钠代谢紊乱称等渗性缺水。 9低渗性缺水：又称慢性缺水或继发性缺水，机体失钠多于缺水，故血清钠浓度低于正常范围，细胞外液呈低渗状态，此类水、钠代谢紊乱称低渗性缺水。 10高渗性缺水：又称原发性缺水，机体水的丢失多于钠的丢失，故血清钠浓度高于正常范围，细胞外液的渗透压升高，此类水、钠代谢紊乱称高渗性缺水。 11休克：是一个由多种病因引起但最终共同以有效循环血容量减少、 组织灌流不足，细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。 12肿瘤：是机体中正常细胞在不同始动和促进因素的作用下所产生的增生与异常分化所形成的新生物 13最低肺泡有效浓度：是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头，四肢运动等反应时的最低肺胞浓度。 14血/气分配系数:指麻醉药气体与血液达到平衡状态时，单位容积血液中该气体的溶解量15浓度效应是指吸入药物浓度不仅可以影响到肺泡浓度的高低，而且影响其上升的速度，即吸入浓度越高，肺泡浓度越高。 16局部麻醉（local anaesthesia）是应用局部麻醉药暂时阻断身体某一区域的神经传导而产生麻醉作用，简称局麻。 17全身麻醉麻醉药经呼吸道吸入、静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制。临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松驰，这种方法称全身麻醉。 18高敏反应用小剂量的麻药即出现毒性反应者 19腰麻为蛛网膜下腔麻醉（subarachnoid anaesthesia）的简称，即将局麻药物经腰椎间隙注入蛛网膜下腔，以阻滞该部位的神经根。 20外科感染：是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染，在临床
外科学知识点总结（精华版） 1水电解质是体液的主要成分，体液可分为：细胞内液和细胞外液 2细胞内液：男性占体重40%；女性占35% 3细胞外液：男、女各占20%，可分为血浆液5%，组织间液占15% 4有一小部分组织间液仅有缓慢地交换和取得平衡的能力，它们具有各自的功能，但在维持体液平衡方面的作用甚 小，故可称为无功能性细胞外液。如结缔组织液和所谓的 透细胞液如：脑脊液、关节腔液、和消化液 5细胞外液最主要的阳离子：Na+;阴离子Cl-、HCO3 –细胞内液最主要的阳离子：K+和Mg2+，阴离子：HPO42-和蛋白质细胞外液和细胞内液的渗透压相等，正常的血浆渗透压为290-310mmol/L人体正常的酸碱度环境为pH=（7.40± 0.05）；人体通过体液的缓冲系统、肺的呼吸、和肾的排 泄来完成对酸碱平衡的调节作用；血液缓冲系统主要为 HCO3-/H2CO3最为重要 6体液正常渗透压通过：下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统； 血容量的恢复和维持：肾素-醛固酮系统 7体液失衡的三种类型：容量失调、浓度失调、成分失调 8低渗性脱水：又称慢性缺水或继发性缺水。指水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，血清钠低于正常范围，细胞外液 呈低渗状态。机体减少抗利尿激素的分泌，使水在肾小管 内的再收减少，尿量排出增多，以提高细胞外液的渗透压 主要病因：1胃肠道消化液持续性丢失(反复呕吐、慢性肠梗阻)2大创面的慢性渗液 3.等渗性缺水补水过多 9等渗性脱水：又称急性缺水或混合性缺水，外科病人最易发生这种缺水；水和钠成比例地丧失，因而血清钠在正常 范围，细胞外液渗透压也维持正常。它造成细胞外液量（包
1.无菌术是指针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，其中包括灭菌法、消毒法、操作规则及管理制度。灭菌是指杀灭一切活的微生物。消毒是指灭病原微生物和其他有害微生物，但不要求清除或杀灭所有微生物。常用灭菌法包括①高压蒸汽灭菌法，这是手术用品灭菌最常用最可靠是方法；②煮沸灭菌法，用于金属器械、玻璃、橡胶类物品；③火烧法，用于紧急情况下使用的器械。消毒法包括药液浸泡消毒法和甲醛蒸汽熏蒸法。正确进行无菌操作的原则(十要点)要求一般了解即可。 2.水、电解质代谢和酸碱平衡失调。 （1）各型缺水（等渗性脱水、高渗性脱水、低渗性脱水）和钾（低血钾、高钾血症）、钙、镁异常的病理生理、临床表现、诊断和防治原则。 （2）代谢性酸中毒和碱中毒的病理生理、临床表现、诊断和防治。代谢性酸中毒是由于各种原因所致的体内的[HCO3-]减少所致；临床突出表现为深快呼吸，呼气时有时带有酮味。面色潮红，心率增快，脉搏增快，CO2—CP<40%，尿液呈酸性。诊断主要是根据病史及深快呼吸，血PH值及[HCO3-]明显下降等特征。治疗方法一是消除病因，治疗原发病；二是根据[HCO3-]浓度来决定是否补碱，三是防止低钾血症，及时补K+。 （3）体液和酸碱平衡失调的概念和防治原则。呼酸是指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，以致血液P CO2增高，引起高碳酸血症。呼碱是由于肺泡通气过度，体内生成CO2排出过多，以致P CO2降低，最终引起低碳酸血症，血PH值升高。 3.输血的适应证包括出血、纠正贫血或低蛋白血症、严重感染和凝血异常。注意事项是①严密查对，②关于保密时间，③血液预热，④不加药物，⑤加强观察，尤其是T、P、BP及尿色。要注意发热反应和过敏反应等并发症。 4.外科休克的基本概念、病因（低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经性休克、过敏性休克）及病理生理变化（微循环改变、内脏器官继发损害）、临床表现（休克前期、休克期）、诊断要点及各型休克的治疗原则（一般治疗、扩容补充血容量、应用心血管药物、应用强心剂、纠正酸中毒、应用激素、积极治疗原发病、积极处理无尿者）。 5.疼痛的分类、病理生理变化和治疗。 6.围手术期处理： （1）手术前准备的目的和内容（心理准备、生理准备、特殊处理）。 （2）手术后护理的要点及各种并发症（术后出血、切口感染、切口裂开、肺不张、尿路感染）的防治。 7.外科病人的营养代谢：人体基本营养代谢的概念，肠内营养和肠外营养的选择及并发症（深静脉插管的并发症、感染、高渗性非酮性昏迷、溶质性利尿、血磷过低）的防治。 8.外科感染 (1)疖、痈、软组织蜂窝织炎、丹毒、淋巴管和淋巴结炎及脓肿的病因、病理、临床表现和治疗原则。 (2)甲沟炎的临床表现及治疗原则：热敷，理疗，应用抗生素。有脓液形成，及时切开引流。如甲床下积脓，应将指甲拔除。 (3) 脓性指头炎的临床表现及治疗原则：肿胀不明显者可保守治疗，一旦出现跳痛、指头压力增高应立即切开引流。 (4)败血症和脓血症的病理生理、临床表现、诊断和治疗。菌血症的临床表现主要是①骤起高热,可到40-41度，或低温，起病急，病情重，发展迅速；②头痛、头晕，恶心，呕吐，
外科学各论选择题及答案 篇一：本科外科学总论试题与答案 血培养易发现 E．伴有厌氧菌感染时易形成脓肿 8．下列关于破伤风的叙述，哪项是正确的？ A．是非特异性感染 B．临床症状和体征主要是溶血毒素所致 C．典型症状是肌紧张性收缩 D．伤口的厌氧菌培养是诊断依据 E．注射破伤风抗毒素是预防破伤风的最可靠方法 9．成人双膝以下烧伤，烧伤面积约占体表面积的： A．10％ B．15％ C． 20％ D．25％E． 30％ 10．治疗烧伤休克的主要措施是： A．止痛 B．补液 C．吸氧 D．抗感染 E．正确处理创面 11．关于移植，下列哪项说法是错误的？ A．植皮属于组织移植 B．输全血属于细胞移植 C．骨髓移植属于细胞移植 D．肝移植属于器官移植E．皮肌瓣移植属于器官移植 12．病人休克，血压低，脉搏130次／分，尿量20mL／h，选用哪种血管活性药物最适宜？ A．多巴胺 B．去甲肾上腺素 C．异丙肾上腺素 D．肾上腺素 E．苯肾上腺素(新福林) 13．下列有关体液的叙述，哪项是正确的？ A．成年女性的体液量约占体重的60％ B．细胞内液量在男性约占体重的40％，绝大部分存在于骨骼肌中 C．血浆约占体重的10％ D．脑脊液，关节液，消化液等都属功能性细胞外液 E．细胞外液和细胞内液的渗透压一般为260～280mmol／L 14．下列哪项不符合全胃肠外营养所用的营养液的要求？ A．每日供氮应达0.2～0.24g／kg体重 B．氮(g)和热量之比为1:100kcal
C．含有适量的电解质，维生素和微量元素 D．适量补充胰岛素和脂肪乳剂 E．所补充的必需氨基酸和非必需氨基酸的含量一般应为1:2 15．局麻药的麻醉效能主要决定于： A．pKa(离解常数) B．相对分子质量 C．浓度 D．脂溶性(分配系数) E．蛋白结合 16．当使用硬膜外麻醉时，能加速局麻药起效和延长作用持续时间，并提供最大的感觉和运动阻滞深度的做法是： 外科学总论（一） 一、选择题（每题1分，50题） 1．锁骨上臂丛神经阻滞最常见的并发症是： A．膈神经麻痹 B．椎动脉内注射 C．脊髓阻滞 D．喉返神经阻滞 E．气胸 2．心肺复苏心脏按摩时，按压与放松时间之比应为： A．70％:30％ B．60％:40％ C．50％:50％ D．40％:60％ E．30％:70％3．关于体内钙的叙述，下列哪项不正确？ A．血清钙的浓度一般相当稳定 B．血清钙浓度为2.25～2.75mmol／L C．不少外科病人可发生不同程度的钙代谢紊乱 D．机体内的钙99％以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨骼中 E．血清中的非离子化钙不到半数，但却起着维持神经肌肉稳定性的作用 4．下列预防和治疗术后肺不张的措施中，哪项是不恰当的？ A．鼓励咳痰 B．防止呕吐 C．术前锻炼深呼吸 D．术后胸、腹部切口应紧紧固定或绑扎 E．减少肺泡和支气管内分泌物增多，如术前2周应禁烟 5．外科应用抗菌药物时，正确的是： A．抗菌药物的剂量一般按年龄计算 B．应用抗菌药物后，可以减免一些外科处理
西医外科学重点整理 一、名解： 1.消毒法：又称抗菌法，常指应用化学方法消灭微生物，例如某些器械的消毒，手术室空气的消毒，手术人员的手臂消毒以及病人皮肤的消毒。 2.灭菌法：一般是指预先用物理方法彻底消灭与手术区或伤口接触的物体上所附带的微生物。 3.全身麻醉：应用全身麻醉药抑制中枢神经系统，有控制地使病人暂时丧失意识和全部感觉的方法，简称全麻。 4.等渗性缺水：又称急性缺水或混合性缺水，指血钠浓度正常而细胞外液容量减少的一种缺水，是外科临床上最常见的类型。 5.高渗性缺水：又称原发性缺水，是指细胞外液减少并呈现高钠血症的一种缺水。 6.代谢性酸中毒：是由于非发挥性酸生成过多和排出障碍，或因体内失碱过多，使血浆碳酸氢根原发性减少所致。 7.代谢性碱中毒：是由于酸丢失过多或碱摄入过多，使血浆碳酸氢根离子相对或绝对增高所致。 8.呼吸性酸中毒：是由于肺通气、弥散及肺循环功能障碍，不能充分排出体内生成的CO2，使血液PaCO2增高而形成高碳酸血症。 9.休克：各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环衰竭，其特点是微循环障碍是重要脏器的灌流不足和细胞功能代谢障碍，由此引起的全身性危重的病症。 10.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：是一种急性呼吸衰竭，可能在多种病症过程中发生。共同性病理有肺血管内皮和肺泡的损害，肺间质水肿以及其他病变。 11.应激性溃疡：是继发于创伤，包括手术、烧伤、休克等为主的病变，以胃为主的上消化道黏膜发生急性炎症、糜烂或溃疡，严重时可发生大出血穿孔。 12.多器官功能障碍综合征（MODS）：是指在严重感染、创伤和休克等急性危重病过程中，两个或两个器官或系统同时或先后发生功能障碍。 13.疖：是单个毛囊及所属的皮质腺的急性化脓性感染。 14.痈：是多个相邻的毛囊及其所属的皮质腺或汗腺的急性化脓性感染。好发于皮肤韧厚的颈项、背部，偶见于上唇。 15.菌血症：临床上将细菌侵入血液循环，血培养阳性者，称为菌血症。 16.闭合性气胸：多为肋骨骨折的并发症，肋骨断端刺破肺表面，空气漏入胸膜腔所造成。 17.张力性气胸：气管或、支气管或肺损伤形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称高压性气胸。 18.开放性气胸：胸壁穿透性损伤导致胸膜腔与外界相通，空气随呼吸自由出入胸膜腔内，形成开放性气胸。 19.挤压综合征：是指四肢或躯干肌肉丰富部位遭受重物长时间挤压，在解除压迫后，出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾等为特点的急性肾衰竭。 20.肿瘤：是指人体器官组织细胞在某些内在因素影响的基础上，加上外来致病因素的长期作用，所产生的一种以细胞异常增殖为主要特点的新生物。 21.基础代谢率（BMR）：是指人体在清醒而又极端安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等影响时的能量代谢率。常用计算公式：基础代谢率=（脉率+脉压）-111。22.倾倒综合征：由于胃大部切除术后，原来控制胃排空的幽门窦、幽门括约肌功能丧失，此外，部分病人胃肠吻合口过大，导致胃排空过快而产生一系列综合征。 23.嵌顿性疝：是指囊颈较小而腹内压骤然升高，腹腔脏器或组织强行扩张疝颈部而进入疝囊，随即疝颈弹性收缩，疝内容物被卡住而不能回纳入腹腔的疝，临床也称作箍闭性疝。 24.腹股沟三角：外侧边是腹壁下动脉，内测边为腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带。此区内无腹肌覆盖，腹横筋膜又比其他部位薄弱，故易发生疝，又称直疝三角。 25.功能性细胞外液：绝大部分的组织间液能迅速地与血管内液体或细胞内液体进行交换并取得平衡，这在维持机体的水和电解质平衡方面具有重要作用。 26.冷沉淀：是FFP置于1℃~5℃条件下融化后，再在4℃无菌条件下经每分钟2000转离心沉淀，
上海交通大学2017年攻读博士学位研究生入学考试 知识点 考试科目：外科学（整形）科目代码：3850 考试时间：月日（注：特别提醒所有答案一律写在答题纸上，直接写在试题或草稿纸上的无效！） ——————————————————————————————— 问题二：双眼皮手术（重睑术）后的护理重要吗？（Ａ） Ａ．重要Ｂ．不重要Ｃ．一般 解释：双眼皮手术后合理恰当的自我护理可减少术后并发症的发生，促进伤口的愈合，也是手术是否成功的重要一环。术后的护理可以从以下几个方面着手：局部用抗生素眼药，口服或肌肉注射抗生素一周。保持伤口清洁，洗脸时注意不要弄湿伤口，如果伤口上有血痂或分泌物，可用无菌盐水或医用酒精擦拭。为防止伤口出血、淤血或血肿，可两天后对局部伤口用冰袋冷敷，但压力不宜大，以免损伤眼睛。饮食上多增加蛋白质的摄取量，同时多吃水果和新鲜蔬菜。可以看电视和报纸。 问题三：治疗真性眼袋哪种方法最好？正确答案：Ｃ Ａ．眼霜Ｂ．土豆片敷眼Ｃ．眼袋祛除术Ｄ．保持充足的睡眠解释：眼袋的形成有两方面因素：一是眼隔脂肪的堆积和膨出，二是眼睑皮肤以及眼轮匝肌的松弛。眼霜、睡眠及一些普通护理能矫治眼袋，这要从两个方面来说，如果是假性眼袋，也就是说眼袋时而明显，时而不明显，适当应用一些营养霜类化妆品，改善局部血液循环，对于防止眼袋的加重能起到一定作用。而一旦眼袋是“病理性”的，即真性眼袋，也就是组织结构发生了改变，如果想通过化妆品来矫正，那完全是徒劳的，只有通过美容外科的眼袋祛除手术进行矫治，才是切实可靠的。 问题四：目前隆鼻的材料以什么最常见？正确答案：Ｂ Ａ．自体软骨Ｂ．固体硅橡胶Ｃ．液体硅胶Ｄ．膨体聚四氟乙烯 解释：目前国内外最常见的隆鼻材料是固体医用硅橡胶，它具有理化性能稳定，不吸收，易于塑型，组织排斥反应低的优点。 自体软骨需要在身体其它部位做切口，不易塑型，远期有可能发生骨吸收。用液体硅胶注射隆鼻，因为液体硅胶易变形，可向四周组织扩散浸润、渗透，无清楚界限而难于处理，所以现在国内外都禁用此法隆鼻。聚四氟乙烯有两个最大的优点：质地柔软，易于塑型，术后鼻的手感自然；组织的相容性高，排斥反应很低，但因为它的价格过高，而限制