合并肾功能不全的心房颤动患者的抗凝治疗策略（全文）
心房颤动（房颤）是临床最常见心律失常之一, 也是卒中的重要危险因素, 抗凝治疗是房颤患者卒中预防的重要策略。然而,合并慢性肾功能不全的房颤患者, 面临着更高的血栓栓塞风险, 同时抗凝治疗的出血风险也增高。如何平衡房颤并慢性肾病（CKD）患者抗凝治疗的风险和获益，成为临床医师面临的挑战。
1 房颤、CKD二者并存的危害
房颤与CKD有共同的危险因素，如老年、高血压、糖尿病等。二者常合并存在。CDK患者中，房颤的发生率约20％。非瓣膜病房颤患者中，约50％的患者存在不同程度的肾功能不全。肾功能不全增加血栓栓塞及出血风险。2014年一项纳入了5项研究的荟萃分析显示，肾功能不全显著增加非瓣膜性房颤患者的血栓栓塞风险近50％，CrCl每下降10ml/min，卒中或全身性栓塞风险增加11.5％。对于终末期肾功能不全的患者影响更加显著。2012年来自丹麦的一项大型队列研究，纳入共132,372例房颤患者，比较无肾病患者与肾功能不全患者的终点事件发生率，研究结果发现，房颤合并肾功能不全不仅增加了卒中的风险，出血和死亡的风险也显著增加。肾功能不全增加心脑血管的发病率和死亡率。
2 房颤并CKD患者脑卒中及出血风险评估
尽管有研究认为CKD可能是房颤卒中的独立预测因子, 但现有房颤管理指南及专家建议均未将CKD纳入卒中的评分系统。对房颤合并CKD 患者仍沿用CHA2DS2－VASc评分识别不需抗凝治疗的低危人群（CHA2DS2－VASc评分0分的男性及1分的女性）。目前发表的临床对照研究中，CHA2DS2－VASc评分主要用于房颤并轻中度肾功能不全患者的危险评估，对终末期肾脏病（ESRD）及透析患者的评估的数据有限。透析患者常并发其他多种危险因素，如尿毒症、慢性营养不良、广泛的动脉钙化和极高的死亡危险。因此，对透析患者需谨慎权衡利弊，参照药物批准的指南及说明书用药。CKD患者通常也属于出血高危人群，血栓评分与出血评分中有着多个共同的危险因素。各房颤指南均推荐HAS－BLED （高血压、肝肾功能异常、脑卒中、出血、INR不稳定、年龄≥65岁、药物或嗜酒等）评分预测出血风险，也提出HAS－BLED评分≥3分提示出血风险增高并不是抗凝治疗的禁忌证。合理控制评分中可逆的危险因素可以降低出血风险，但是如何有效控制CKD患者的多种出血危险因素及平衡脑卒中与出血风险仍是临床工作中的难题之一。
3 房颤合并CKD患者的抗凝治疗
3.1维生素K拮抗剂
华法林是临床应用最广的维生素K拮抗剂。合理的华法林抗凝治疗可
使房颤患者的血栓栓塞风险降低约60％。但华法林有效治疗窗狭小，个体差异性大，药效受不同药物、食物甚至遗传学影响。对于合并CKD的房颤患者，华法林抗凝治疗能否获益证据有限，尤其是ESRD、肾移植及透析患者。2014年一项纳入了4项研究的荟萃分析显示，在非终末期肾功能不全伴房颤患者中，华法林可显著降低卒中或全身性栓塞风险(HR 0.39)。对SPAF（(Stroke Prevention in Atrial Fibrillation)）Ⅲ试验亚组（伴有3期CKD的805/1936名参与者）分析显示：华法林（INR2－3）疗效与无CKD相似。目前尚无其他的随机临床试验比较华法林对AF是否合并CKD中应用的疗效。来自瑞典的大型数据库也指出应用华法林治疗的CKD合并房颤的患者卒中风险明显降低（调整的HR 0.76; 95％CI 0.72–0.80），出血轻度增高，尤其是在治疗起始时。包括13个临床观察的荟萃分析显示华法林降低房颤并CKD缺血事件风险降低30％，死亡风险降低35％。因此，ESC2016年的房颤管理指南中指出，华法林可以安全应用于房颤合并中度或中到重度肾功能不全［酐清除率（CrCl）≥15mL /min］患者的抗凝治疗。对ESRD及透析肾移植等应用效果存在争议。终末期肾病患者应用华法林可能有害，需权衡利弊后谨慎应用。为获得良好的疗效，口服华法林期间达到目标INR的百分比（TTR）需≥65–70％。
3.2 非维生素K拮抗剂类口服抗凝药
口服的非维生素K拮抗剂抗凝药（NOACs）主要是Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、与依度沙班）和IIa因子抑制剂（达比加群）。荟萃
分析显示：在非瓣膜性心房颤动合并轻、中度CKD患者中，NOACs同样是安全有效的，其预防卒中、系统性栓塞的效果不亚于华法林，且颅内出血风险更低。众多权威指南优先推荐用于房颤合并CKD患者的抗凝。现有的NOACs 均不同程度经肾脏代谢，由于随肾小球滤过率下降，易导致药物蓄积，出血风险增加。对合并肾功能不全的房颤患者应用Cockcroft －Gault公式计算肌酐清除率（CrCl），根据肾功能调整OACs 剂量，并定期监测肾功能。因目前已公布的达比加群酯、利伐沙班、依度沙班的随机临床研究均未纳入CrCl＜30 mL /min 的人群，阿哌沙班的研究未纳入CrCl＜25 mL/min 的人群，而对于CrCl 15～30 mL /min 的患者应用NOACs 的剂量推荐是基于药代动力学依据，缺乏直接临床研究的证据，且各大指南或专家共识推荐不一。目前指南或专家建议均不推荐NOACs 用于ESRD( CrCl＜15 mL /min) 或透析患者的抗凝药物治疗。如需抗凝治疗仍应选择华法林。2016年ESC 指南推荐利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班可用于CrCl 15～30 mL /min 的患者，其用药剂量推荐同CrCl 30～50 mL /min 的人群; 对于CrCl≤30mL /min 不推荐应用达比加群酯。接受OACs用药的肾功能不全患者应定期评估肾功能，CrCI＜60mL/min，复查间隔x个月= CrCI/10，以便调整剂量并完善风险评估。
4 房颤合并CKD患者抗凝策略选择
对房颤并CKD患者首先评估血栓栓塞及出血风险。用Cockcroft－Gault公式计算肌酐清除率。对房颤并轻中度CKD患者如CHA2DS2－
VASc评分≥2分（女）或≥1分（男）性，应用华法林或NOACs均可获益。2016年ESC指南建议优先使用NOACs。合严重CKD（CrCl＜15 mL /min）或ESRD透析患者，需有经验的肾内科和心内科医生联合仔细评估风险和获益，决定是否应用华法林。2014 AHA指南建议应用华法林（IIa, B) ，维持INR2－3。2016 ESC 指南建议房颤并CKD（CrCl≥15 ml/min）优先应用NOACs，对透析患者无特殊建议。对ESRD及透析栓塞风险高危患者的二级预防，如无绝对禁忌可考虑应用华法林。如不耐受华法林（频繁调整剂量TTR仍不达标或应用华法林二级预防中再次发生血栓栓塞事件），应慎用阿哌沙班或利伐沙班。
综上，对房颤并CKD 患者的抗凝治疗，应该结合CKD分期，综合评估血栓栓塞及出血风险，根据抗凝药物的药理特征及有效性和安全性，选择合适的个体化方案。同时，加强肾功能监测，及时进行药物剂量的调整。
2021年合并肾功能不全房颤患者的抗凝策略（全文） 房颤是老年人群中的常见心律失常。而随着年龄的增长和身体机能的减退，肾功能不全在老年人群中也非常常见。美国医保数据库分析显示65岁以上的房颤患者中，超过30％伴发肾功能不全。而随着年龄增长，肾功能不全比例逐渐增多，上海的流调数据表明，超过70岁以上人群中，肾功能不全比例＞44％，81－86岁人群，肾功能不全患病率达80％[1]。 1、肾功能不全是房颤发生的独立危险因素： 弗莱明翰研究结果显示，合并肾功能不全的患者，房颤患病率是普通人群的15倍。慢性肾功能不全队列（Chronic Renal Insufficiency Cohort，CRIC）研究中，发现随着肾功能不全的严重程度加重，患者的房颤患病风险也逐渐增加[2]。提示肾功能不全是房颤发生的独立危险因素。 2、肾功能不全时房颤卒中的独立危险因素： 有研究表明，在无房颤的终末期肾病患者中，心房内血栓形成发生率高达33％[3]。长期进行血液透析治疗的患者，其卒中发生率可高达1.72％每年。且长期透析合并卒中的患者预后差，一月生存率仅为53.4％，1年生存率为35.7％[4]。ATRIA研究表明，出现蛋白尿和估计的肾小球滤过
率（eGFR）降低是非抗凝房颤发生血栓栓塞的独立危险因素，并随着eGFR 的降低，发生血栓栓塞事件的风险也逐渐增高[5]。荟萃分析表明，合并肾功能不全可使房颤患者血栓栓塞风险增加46－122％[6, 7]。血肌酐清除率（CrCl）每下降10ml/min，房颤患者的卒中或全身性栓塞风险增加11.5％[8]。可见肾功能不全与房颤的血栓栓塞事件密切相关。房颤合并肾功能不全患者发生血栓栓塞事件风险的机制是多方面的：一方面房颤时心房肌紊乱收缩，心房内血流降低，血流瘀滞；心房颤动时，通过多种途径，血液处于高凝状态而肾功能不全时，动脉出现钙化和硬化，增加心脑血管事件的发生。而长期行肾替代治疗的终末期肾病患者，血液处于高凝状态，这些因素，一起促进了血栓栓塞事件的发生。 3、华法林在合并肾功能不全房颤患者的早期应用经验 荟萃分析发现合理的华法林抗凝治疗可以使合并肾功能不全的房颤患者血栓栓塞风险降低61％，这与华法林在减少正常房颤人群的卒中发生率相当[6]。然而在合并肾功能不全的房颤患者，使用华法林存在一定弊端：(1) 大型丹麦队列研究中，房颤伴慢性肾功能不全患者，应用华法林抗凝时，出血风险增加33％。随着肾功能损伤程度的加重，房颤患者使用华法林抗凝出血风险逐渐增加[9]。加拿大的大样本数据表明，在终末期肾病合并房颤患者，使用华法林抗凝，出血风险增加44％[10, 11]。(2) 此外应用华法林，可加重患者肾功能损伤，使用华法林时，INR＞3,常常出现意料之外的急性血肌酐上升和慢性肾病的急性加重。肾小管红细胞管型阻
一什么是肾功能不全 二肾功能不全的病因 三肾功能不全的临床表现 四肾功能不全的治疗方法 五肾病的饮食调养原则 六肾功能不全者用药应谨慎 七健康教育 一什么是肾功能不全 1.糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾等; 2.感染是常见的诱发因素,由急性吐泄、发热、电解质平衡失调和使用了肾毒性药物引起者亦不少见。此外还有外伤、手术等 三临床表现 （1）消化系统：恶心、呕吐、腹泻、舌炎、口有尿臭味和口腔粘膜溃烂，甚至出现消化道大出血等。 （２）精神、神经系统：精神萎靡、疲乏、头晕、头痛、记忆力减退、失眠、四肢
麻木、手足灼躁、谵语、肌肉颤动、抽搐、昏迷。 （３）心血管系统：高血压、心律失常、心力衰竭、心肌损害、心包炎、血管硬化、血管钙化。 （４）造血系统：严重贫血是非常突出的症状。晚期可有出血倾向，常见有鼻衄、止龈出血、淤玉，也可为呕血、便血、咯血、血尿、颅内出血、月经过多。 （５）呼吸系统： 胸膜炎。 （６）皮肤： 等。 （９）电解质平衡紊乱：①低钠血症或钠潴留；②低钙血症和高磷血症；③低钾血症或高钾血症；④高镁血症。 （１０）代谢紊乱：出现程度不同的糖耐量降底，血中胰高血糖素、生长激甲状旁腺素、肾上腺皮质激素、胃泌素等升高。还可有脂肪代谢谢异常，出现高脂血症。（１１）继发感染：常发生肺部和泌尿系统感染，亦可有自发性腹膜炎。 四治疗 1、纠正代谢性酸中毒：轻度酸中毒者可通过纠正水、电解质平衡失调得到改善，亦可加用碳酸氢钠，每日４～８ｇ，分２～４次口服。
2、纠正水、电解质平衡失调 （１）脱水和低钠血症：尿毒症患者容易发生脱水和低钠血症，一旦发生，应及时补充。 （２）低钾症和高钾血症：前者应口服氯化钾或枸橼酸钾，紧急情况下静脉补钾。高钏血症的处理见急性慢性肾功能不全节。 （３）低钙血症和高钾磷血症：口服葡萄糖酸钙或乳酸钙可使低血钙得到改善，当低钙性搐搦时，应静脉注射１０％葡萄糖酸钙或５％氯化钙１０～２０ｍｌ。口服 3、心力衰竭： 4、蛋白合成激素疗法： 5 6 7 五肾病的饮食调养原则 一蛋白质的摄入量对于慢性肾功能不全的患者需要限制蛋白质的摄入量，这样可减少血中的氮质滞留，减轻肾脏的负担，从而延缓慢性肾功能衰竭的进程。 1、一般主张摄入蛋白质每日0.4-0.6g/kg体重，应选用优质蛋白质，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等动物蛋白
心房颤动抗凝治疗中国专家共识 心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一。根据2004年所发表的数据，我国30岁至85岁居民中房颤患病率为0.77％，其中80岁以上人群中患病率达30％以上[1,2]。血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。在非瓣膜性房颤患者中，缺血性卒中的每年发生率（约5％）是非房颤患者的2~7倍[3-6]。预防卒中的新发与复发应成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。越来越多的研究证实，对于发生卒中风险增高的患者，合理应用抗凝药物有助于显著降低缺血性卒中的发生率，然而在我国大多数房颤患者未得到抗凝治疗[1, 2]。 进一步增强对房颤及其并发症危害性的认识、加强血栓栓塞并发症（特别是卒中）的预防对于改善患者预后进而减轻与之相关的社会经济和家庭负担具有重要意义。目前已有多种口服抗凝药物应用于临床，如华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。为促进与规范房颤患者的抗凝治疗，降低缺血性卒中等血栓栓塞性并发症的发生率，中华医学会心血管病学分会、中华医学会心电生理和起搏分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会、中国生物医学工程学心律分会、中国医师协会循证医学专业委员会、与心律失常联盟（中国）组织国内专家制定了此专家共识。 1 房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则 合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施，但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。因此，在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比，只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。房颤患者发生缺血性卒中的风险水平与其基线特征密切相关，根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝治疗策略的基础[7]。目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具，其计分方法如表1所示[8]。随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为1分，可应用阿司匹林（100mg—300mg, qd）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗。 虽然已有确凿研究证据表明，为血栓栓塞事件风险增高的房颤患者进行规范化抗凝治疗可以显著改善患者预后，但我国大多数房颤患者并未应用抗凝药物。而在应用华法林的患者中，多数未系统监测国际标准化比率（INR），或INR保持在无效的低水平（1.3-1.5）。导致这一现状的原因是多方面的，其中临床医生对于血栓栓塞性并发症危害性的认识不足以及对传统抗凝药物华法林治疗所伴随的出血风险增加的过度担忧可能是其主要原因。实际上，只要遵照相关指南原则正确掌握适应证并按要求监测凝血功能，房颤患者抗凝治疗的获益远超过其抗凝治疗相关并发症的风险。 2 房颤患者的抗凝治疗 2.1 华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用 60余年以来，华法林一直广泛应用于临床，在房颤患者缺血性卒中的预防中一直发挥着重要作用。该药通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。
加强和规范心房颤动的抗凝治疗（全文） 心房颤动（简称房颤）是临床上最常见的心律失常之一。房颤增加缺血性脑卒中及体循环动脉栓塞的风险，其缺血性脑卒中的风险是非房颤患者的4－5倍，且将导致近20％的致死率及近60％的致残率。预防房颤引起的血栓栓塞事件，是房颤治疗策略中重要环节。在血栓栓塞危险较高的房颤患者中，应用华法林或新型口服抗凝药物(NOAC)抗凝可明显减少血栓栓塞事件,并改善患者的预后。但我国不少房颤患者并未应用抗凝治疗，接受抗血小板治疗的比率仍然较高。即使应用华法林抗凝治疗，多数患者未系统监测国际标准化比值（INR），或INR 保持在无效的低水平。导致这一现状的原因是多方面的，其中临床医生对于血栓栓塞性并发症危害性认识不足以及对传统抗凝药物华法林增加出血风险过度担忧可能是其主要原因。实际上，只要遵循相关临床实践指南、正确掌握适应证、动态评估栓塞及出血风险、注意监测，脑卒中风险高的房颤患者抗凝治疗的获益将远远超过其风险。 目前临床上权衡房颤患者血栓栓塞/出血风险的临床评估工具主要是CHA2DS2－VASc评分和HAS－BLED评分。CHA2DS2－VASc积分≥２分的男性或≥３分的女性房颤患者血栓事件的年发生率较高，抗凝治疗带来的临床净获益明显。阵发性房颤与持续性或永久性房颤具有同样的危险性，其抗凝治疗的方法均取决于危险分层。
出血和血栓具有很多相同的危险因素，例如老龄和血栓栓塞史，既是卒中同时也是出血的重要危险因素。出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也高，这些患者接受抗凝治疗的临床净获益可能更大。因此,只要患者具备抗凝治疗的适应证仍应进行抗凝治疗,而不应将HAS－BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证。 临床上应用的口服抗凝药（OAC）主要分为两类：（1）维生素K拮抗剂（VKA）：华法林。（2）非维生素K拮抗剂（NOAC）：①直接凝血酶抑制剂：达比加群酯；②Ⅹa因子抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班。 华法林是临床上常用的口服抗凝药，随机对照研究的荟萃分析表明，华法林可使房颤患者发生卒中的相对危险度降低64％，每年发生卒中的绝对危险度降低2.7％，可使全因死亡率降低26％。其经胃肠道吸收迅速，生物利用度高，口服90 min后血药浓度达峰值，半衰期36－42 h。但华法林存在如治疗窗口窄、出血风险高、容易受其他药物与食物影响、治疗剂量个体差异大、需要定期监测INR等缺点。华法林抗凝治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性。临床研究证实抗凝强度为INR2.0－3.0时,华法林可有效预防卒中事件，并不明显增加出血的风险。华法林抗凝治疗的稳定性常用INR在治疗目标范围内的时间百分比（time within therapeutic range, TTR）表示。一般情况下, 应尽量使TTR＞65％。INR在治疗
住院病历 姓名：XXX 性别：男 民族：汉族 年龄：48岁 婚姻：已婚 籍贯：广东省阳江市 职业：个体户 住址：阳江市 入院日期：2011年5月23日 记录日期：2011年5月27日 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠 病史 主诉：双下肢水肿半年余，反复全身水肿3月。 现病史：患者自2010年11月起无明显诱因出现双下肢水肿，呈凹陷性，进行性加重，感冒时水肿明显加重。尿量减少，起病1周左右每天排尿次数减至1次。尿液偏黄色，含较多泡沫，无血尿、尿浑，无尿频、尿急、尿痛。自觉眼干眼涩，眼睑粘连感，视物渐模糊。无气促、胸闷、心悸等。在当地医院查血、尿常规（结果不详），拟诊为“慢性肾炎”，予以中药（具体用药不详）治疗7天，病情无好转，水肿进行性加重。2011年1～2月，患者自服白糖、黄糖后感皮肤瘙痒，搔抓起皮疹，以四肢和胸腹部为主。因反复发热、感冒，水肿加重并波及全身，皮肤瘙痒、皮疹严重而于2011年4月28日就诊于当地医院，予以止痒药物（具体不详）后瘙痒、皮疹减退。查尿蛋白++，血白蛋白22g,胆固醇L,拟诊为“肾病综合症”。肝炎相关检查阴性，血糖值正常。给予强的松、呋塞米、氢氯噻嗪、阿托伐他汀、阿司匹林、奥美拉唑（具体用量不详）等治疗后水肿明显减退，尿量增多，尿蛋白减少(“+++”至“++”)，体重从67kg减至56kg（11天）。出院后维持药物治疗，3天后又发热，达℃，全身水肿，为进一步诊治而来我院。患者起病以来无消瘦、午后潮热、盗汗，无脱发，关节疼痛，光过敏，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黑便、骨痛，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难和肉眼血尿等，无气促、胸闷、心悸、端坐呼吸等。精神疲倦，睡眠善可，口干多饮，食量增加，大便黄烂。 既往史：患者平素易感冒，常服中草药治疗。否认“肝炎、结核病”等传染病史。否认糖尿病史。无药物、食物过敏史，无外伤、手术史。
合并肾功能不全的心房颤动患者的抗凝治疗策略 心房颤动（房颤）是临床最常见心律失常之一, 也是卒中的重要危险因素, 抗凝治疗是房颤患者卒中预防的重要策略。然而,合并慢性肾功能不全的房颤患者, 面临着更高的血栓栓塞风险, 同时抗凝治疗的出血风险也增高。如何平衡房颤并慢性肾病（CKD）患者抗凝治疗的风险和获益，成为临床医师面临的挑战。 1 房颤、CKD二者并存的危害 房颤与CKD有共同的危险因素，如老年、高血压、糖尿病等。二者常合并存在。CDK患者中，房颤的发生率约20%。非瓣膜病房颤患者中，约50%的患者存在不同程度的肾功能不全。肾功能不全增加血栓栓塞及出血风险。2014年一项纳入了5项研究的荟萃分析显示，肾功能不全显著增加非瓣膜性房颤患者的血栓栓塞风险近50%，CrCl每下降10ml/min，卒中或全身性栓塞风险增加11.5%。对于终末期肾功能不全的患者影响更加显著。2012年来自丹麦的一项大型队列研究，纳入共132,372例房颤患者，比较无肾病患者与肾功能不全患者的终点事件发生率，研究结果发现，房颤合并肾功能不全不仅增加了卒中的风险，出血和死亡的风险也显著增加。肾功能不全增加心脑血管的发病率和死亡率。
2 房颤并CKD患者脑卒中及出血风险评估 尽管有研究认为CKD可能是房颤卒中的独立预测因子, 但现有房颤管理指南及专家建议均未将CKD纳入卒中的评分系统。对房颤合并CKD 患者仍沿用CHA2DS2-VASc评分识别不需抗凝治疗的低危人群（CHA2DS2-VASc评分0分的男性及1分的女性）。目前发表的临床对照研究中，CHA2DS2-VASc评分主要用于房颤并轻中度肾功能不全患者的危险评估，对终末期肾脏病（ESRD）及透析患者的评估的数据有限。透析患者常并发其他多种危险因素，如尿毒症、慢性营养不良、广泛的动脉钙化和极高的死亡危险。因此，对透析患者需谨慎权衡利弊，参照药物批准的指南及说明书用药。CKD患者通常也属于出血高危人群，血栓评分与出血评分中有着多个共同的危险因素。各房颤指南均推荐HAS-BLED （高血压、肝肾功能异常、脑卒中、出血、INR不稳定、年龄≥65岁、药物或嗜酒等）评分预测出血风险，也提出HAS-BLED评分≥3分提示出血风险增高并不是抗凝治疗的禁忌证。合理控制评分中可逆的危险因素可以降低出血风险，但是如何有效控制CKD患者的多种出血危险因素及平衡脑卒中与出血风险仍是临床工作中的难题之一。 3 房颤合并CKD患者的抗凝治疗 3.1维生素K拮抗剂
老年心房颤动的华法林抗凝治疗 目的：了解临床实践中心房颤动(房颤)患者接受抗凝治疗的具体情况。方法：每日晚饭后服华法林，起始剂量3.0 mg/d，每5～7天测量1次INP，使INR在2.0-2.5。INP＜2.0时，华法林剂量每3-5天增加0.5 mg，直至达标，当INP>2.5时，当日起药物剂量减0.5 mg，直至达标。结果：维持剂量为(2.35～0.44)nag，最高3.5 mg，最低1.5 mg，其中87.5％患者维持用量为2.0-3.0 mg。达标时间为(10.5±3.4]d，最高21 d，最低5 d，其中74.5％在14 d内达标。结论：当前基层医院房颤抗凝治疗率极低，应提高广大医务人员与患者对房颤并发栓塞的危险性的认识，减少房颤患者栓塞事件的发生。 标签：心房颤动；华法林；抗凝治疗；老年 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2009)03(b)-050-02 心房颤动是临床最常见的持续性心律失常，其发生率随年龄而增加。房颤患者的病死率是无房颤者的2倍。而栓塞是房颤的重要并发症，其中脑栓塞是房颤致死及致残的最主要原因之一。因此抗凝是治疗房颤的重要目标。我们对106例老年心房颤动患者给予华法林抗凝治疗，现总结如下： 1资料与方法 1.1一般资料 2004年8月-2007年8月老年心房颤动住院患者共106例，男57例，女49例，年龄最大75岁，最小61岁，平均(67.7±4.1)岁，其中61-64岁36例，65-69岁38例，70-75岁32例，病史平均(3.3±1.8)年。冠心病68例，风心病17例(其中二尖瓣金属瓣置换术后3例，生物瓣置换术后1例)，高血压性心脏病11例，扩张性心肌病8例，肺心病2例。全部患者中并发高血压病19例。 1.2入选标准 年龄60-75岁，依据病史、体检及心电图诊断为永久性心房颤动，病史>0.5年。排除标准：①明确的易出血性疾病，如活动性溃疡、支气管扩张等；②严重肝、肾功能不全；③血液病，凝血系统障碍；④脑卒中2.5时，当日起药物剂量减0.5 mg，直至达标。达标后每月复查1次INR，观察华法林达标剂量、维持剂量、达标时间和副作用，观察期为6个月。对于心功能不全、心律失常、高血压等给予相应治疗。 1.4统计学方法
肺栓塞的抗凝治疗 抗凝治疗的作用：抗凝治疗属于血栓栓塞症的二级治疗，即阻止已形成血栓的延伸及新血栓的形成，并可能由于机体的内源性纤溶作用使已经存在的血栓缩小甚至溶解。 开始治疗的时间：只要是疑诊（不必确诊）肺栓塞而又不存在强烈禁忌症即可开始肝素抗凝治疗，同时进行下一步的确诊检查。 抗凝治疗的主要禁忌症：活动性出血，凝血机制障碍，严重的未控制的高血压以及近期手术史。当确诊有肺栓塞时，上述情况大多属于相对禁忌症。 药物的选择：主要有普通肝素、低分子肝素、华法令。抗凝治疗必须开始于肝素或低分子肝素，长期维持治疗可改为华法令。在妊娠头三个月及产前6周不可用华法令，如需抗凝应选用肝素或低分子肝素。 抗凝过程中的实验室监测项目 ①血常规（包括血小板）——肝素治疗期间应当每3天复查血小板。 ②激活的部分凝血活酶时间（aPTT） ③凝血酶原时间（PT）——应当以国际标准化比率（INR）为准。抗凝开始之前应采血查上述三项指标的基础值。肝素抗凝效果以aPTT监测；华法令疗效以PT-INR监测；低分子肝素不必监测。 治疗方案 方案一：开始时静脉用普通肝素，然后过渡为口服华法令 方案二：开始时皮下注射低分子肝素，然后过渡为口服华法令 方案三：整个疗程一直使用皮下注射低分子肝素 非大面积肺栓塞时上述方案可任选。低分子肝素对大面积肺栓塞的疗效尚无足够资料比较。 注意： ①抗凝治疗必须以肝素或低分子肝素（速碧林）开始，长期治疗可改为华法令维持。 ②华法令必须与肝素或低分子肝素重叠5天以上，其后若连续2天INR ≥2.0方可停用肝素。
普通肝素（UFH） 适用情况：作为没有严重循环障碍的肺栓塞的首选治疗以及溶栓后的继续抗凝治疗。有溶拴禁忌症的病例仍可考虑用肝素。 作用机制：与抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）结合使ATⅢ活性增加100~1000倍，肝素-ATⅢ复合物再与因子Ⅱa（即凝血酶）、Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa结合并灭活之。最重要的是抗-Ⅱa和抗-Ⅹa作用。 抗凝目标：使aPTT保持在基础值或正常对照值的1.5~2.5倍；或相当于肝素浓度0.2~0.4U/ml（鱼精蛋白滴定法）。 用法：首剂负荷量5000~10000 U或80 U/kg静脉注射，然后静脉输注18 U/kg/h（一般不低于1250 U/h），4小时后测aPTT，根据化验结果调整肝素的剂量，每4~6小时复查aPTT直到治疗水平，其后每日测aPTT 1次。静脉肝素的剂量调整可参考下表。 初始剂量80 U/kg 静脉注射，然后18U/kg/h 静脉输注 aPTT <35s (<1.2倍正常值) 80 U/kg 静脉注射，然后输注速度增 加4U/kg/h aPTT 35~45s (1.2~1.5倍正常值) 40 U/kg 静脉注射，然后输注速度增加2U/kg/h aPTT 46~70s (1.5~2.3倍正常 值) 剂量不变 aPTT 71~90s (2.3~3.0倍正常 值) 输注速度减少2U/kg/h aPTT >90s (>3倍正常值) 停用1小时，然后输注速度减少 3U/kg/h 在静脉注射负荷量以后也可使用皮下注射的方式，每日30000~40000 U，分2~3次使用，于注射后6~8小时采血查aPTT。但是在紧急情况下一般提倡使用静脉给药方式。 如果是溶栓后的继续抗凝治疗，则当aPTT回降至1.5倍以下再开始用，并且不用负荷量。 注意：需要强调足量抗凝的重要性。抗凝剂量不足不能阻止血栓的扩大，因而达不到治疗目的。虽然肝素剂量过大伴随出血的风险也增大，但是肝素抗凝治疗导致的出血更主要与病人的其他合并情况有关，如有创操作、凝血障碍、局部病变等。因此，假若肝素剂量的调整可能使aPTT偏离上述目标范围的话，宁可使aPTT略微超出2.5倍也不要低于1.5倍。
心房颤动抗凝治疗指南解读（最全版） 心房颤动（以下简称房颤）是最常见的心律失常之一，根据2012年欧洲心脏病协会（European Society of Cardiology，ESC）发布的房颤指南（以下简称2012 ESC指南）的统计数据[1]，估计发达国家房颤患病率为1.5%～2.0%，患者平均年龄75～85岁，且患病率有持续升高的趋势。在我国，根据2004年的发布数据，30～85岁居民中房颤患病率为0.77%，其中80岁以上人群患病率达30%。作为脑卒中的独立危险因素，房颤患者每年的缺血性脑卒中发病率是非房颤患者的2～7倍。 抗凝治疗是房颤患者脑卒中预防的核心策略，但我国房颤患者的抗凝治疗严重不足。为此，本文将详细分析各国新版房颤抗凝指南，了解全球各国房颤抗凝治疗现状。各国指南包括：2012 ESC指南，2014年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）、美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）、美国心律学会（Heart Rhythm Society，HRS）和美国胸外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons，STS）联合发布的房颤患者管理指南（以下简称2014 AHA/ACC指南）[2]，2014年英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）发布的房颤诊疗指南（以下简称2014 NICE指南）[3]，2014年加拿大心脏病学会（Canadian Cardiovascular Society，CCS）发布的房颤管理指南（以下简称2014 CCS 指南）[4]，以及2012年美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians，ACCP）发布的第9版抗栓治疗及预防血栓形成指南（以下
心房颤动患者抗凝治疗的临床体会 心房颤动患者抗凝治疗的临床体会 心房颤动患者抗凝治疗的临床体会 2006-11-26 基础医学论文 心房颤动患者抗凝治疗的临床体会 心房颤动患者抗凝治疗的临床体会作者：陈小莉目的探讨抗凝治疗心房颤动的临床疗效。方法选择2006年1月-2009年1月在我院内科治疗的175例心房颤动患者进行临床资料的整理分析和定期随访。结果 175例心房颤动患者华法林维持量为（3.50±0.08）mg/日，INR监测结果发现INR多控制在2.0-3.0,随访期间发现INR 2.0患者出现脑栓塞，而INR明显大于3.0时，患者出现脑出血、牙龈及皮肤黏膜的出血。结论心房纤颤患者INR制在2.0-3.0能够显著减少患者并发症的发生，INR过高易出血，过低易栓塞。抗凝心房颤动临床疗效心房颤动是临床最常见的心律失常之一，该病的患病率为0.67%——1.82%,且发病率随年龄增加而增长[1-2].患者患病后轻者社会交往、生活质量不同程度受到影响，重者发生缺血性脑卒中等各类并发症，给患者家庭及社会带来巨大的精神压力和经济压力。一般认为，如果心房颤动发生时间大于 48h必须在复律前后进行抗凝治疗，如复律不成功或者复律后心房纤颤患者无法维持窦性心率，则必须考虑长期进行抗凝治疗[3-6].为此，笔者选择2006年1月-2009年1月在我院内科治疗的`175例心房颤动患者进行抗凝治疗，旨在寻找安全有效的临床治疗方案，为减少心房颤动患者并发症的发生及生活质量提供参考依据，现将结果总结如下。 1 临床资料与方法 1.1 临床资料选择2006年1月-2009年1月在我院内科治疗的175例心房颤动患者为研究对象，所有患者经心电图或Ho lter证实存在慢性房颤（ 2d）的患者，且排外消化性溃疡病史、出血性疾病或
冠心病合并房颤患者抗栓管理共识发布，6个问题划重点冠心病与房颤合并存在临床中并不少见。冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%。针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床医生关心的话题。近日，《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》发布，以解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题。 ACS和/或PCI合并房颤，PCI术中如何使用抗栓药物？ 图1 心房颤动患者PCI术中抗栓策略 1.抗血小板 所有OAC治疗的房颤患者在发生ACS后应立即口服负荷剂量阿司匹林（100~300 mg），然后维持剂量为75~100 mg/d。
在已了解冠状动脉解剖结构或紧急情况下，如很可能行PCI，可考虑采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理；在不了解冠状动脉解剖结构时，应延迟至行PCI时再使用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。P2Y12受体拮抗剂应首选氯吡格雷。 2.抗凝 维生素K拮抗剂（VKA）：对于VKA治疗且行冠状动脉造影和/或PCI的患者，术前通常无需停用VKA，但需查INR。术中监测活化凝血时间（ACT），采用低剂量（30~50 U/kg）普通肝素治疗，维持ACT≥225 s。 NOAC：对于NOAC治疗的患者，急诊PCI无需中断NOAC。而择期PCI则可考虑在术前停药，停药时间取决于使用的药物和肾功能（通常术前停药12~24 h，达比加群酯经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间）。PCI 术后早期，如当天晚上或次日早晨，建议开始NOAC（术前剂量）治疗。 ACS和/或PCI术后房颤患者，抗栓药物如何选择？ PCI围术期需在双联抗栓治疗基础上加用阿司匹林（三联治疗）直至出院。对于高缺血/血栓栓塞和低出血风险的患者，出院后阿司匹林可继续使用至术后1个月。 推荐大多数患者出院后采用OAC+P2Y12受体拮抗剂的双联抗栓治疗，大多数患者应考虑在术后1年时停用抗血小板治疗，继续给予卒中预防剂量的OAC。具有抗凝指征的房颤患者如无禁忌证，应终生持续抗凝治疗。
抗凝治疗对于心房颤动（房颤）非常重要。前面曾经提到，CHA2DS2-VASc评分≥2分的患者都推荐抗凝治疗，而华法林是目前临床应用最为广泛的口服抗凝药，也是长期抗凝治疗的基础。该药已经有60余年的历史了，通过作用于维生素K依赖性的凝血因子而发挥作用，可以使房颤患者的脑卒中风险降低64%，可以说是心血管医师和房颤患者的“好朋友”。但由于这位“朋友”的一些特性，使其有时候看起来似乎不太“友善”，甚至成了“敌人”。的确，服用华法林有一些特殊要求，但只要了解了以下这些注意事项并按医嘱服用，华法林对房颤患者还是非常有益的。 首先，华法林最突出的特点就是服用期间需要定期抽血化验。这是因为华法林体内代谢个体差异较大，还会受到多种因素影响，所以究竟用多大剂量合适人与人之间并不相同，甚至同一患者在不同时期也不一样。华法林是抗凝药，服用时会部分抑制凝血功能，通俗讲，就是让血液与不吃药的人相比“不那么容易凝了”。剂量不足达不到效果，而过量又可能产生出血风险。所以需要通过抽血化验反映凝血功能的指标来决定药物的剂量。对于华法林，我们关注的指标是国际标准化比值（INR）（正常值是0.8~1.2），用药期间应使其轻度升高，维持在2~3的范围内（对于部分患者国内也有专家提倡1.8~2.5，但缺少证据支持）。这样既能达到抗凝效果，出血风险又不会很高，即“有效且安全”。若INR<2，即抗凝不足，药物需要加量；反之，若INR>3，出血风险升高，则需要减量。因此，用药期间定期监测INR 十分重要，千万不要因为怕麻烦而忽略。此外，华法林代谢也比较慢，通常连续服药4~5 天后起效，停药后5~7天作用才能消失。因此，用药初期抽血化验的次数要多一些，3~5天1次，直到INR上升并稳定在要求范围后，可以逐步延长至每4周监测1次。 其次，华法林在体内的代谢受到多种食物、药物，甚至是身体状况的影响。可能增强华法林效果的药物主要有阿司匹林、奎尼丁（抗心律失常药）、吲哚美辛（退热镇痛药）、对乙酰氨基酚（退热镇痛药）、某些抗生素、西米替丁（抑制胃酸药）、水合氯醛（麻醉药）等；减弱华法林作用的药物包括苯妥英钠（抗癫痫药）、巴比妥类（抗癫痫药）、雌激素、利福平（抗结核药）、维生素K、螺内酯（利尿剂）等。另外，一些中药成分也会对华法林的代谢产生影响，如丹参、人参、当归、银杏等。而影响华法林作用的食物（富含维生素K 可降低INR）有猪肝、胡萝卜、菜花、大蒜、生姜、绿叶蔬菜（菠菜、油菜、生菜、圆白菜）、柚子、橘子等。发热、肿瘤等疾病也可以增强华法林的效果。那是否就是说，上述药物或食物在用药期间就都不能吃了呢？并不绝对。影响华法林作用的食物成分很多，若严格限制，甚至可能造成营养失衡。只要规律膳食，每天合理搭配各种食物成分，使蔬菜、水果及肉类的比例相对稳定，一般不会引起INR的较大波动。每天规律服用的药物对华法林的影响也相对恒定，只要定期监测即可。当然，如果不是必须的药物，还是建议不要同期服用。特别要注意的情况是因突发情况而发生用药的变化，如感染发热时短期应用抗生素、关节痛短期服用镇痛药等，由于这种影响是短期的，故需要密切监测INR变化直至停用有影响的药物或INR稳定。
心衰合并肾功能不全如何平衡治疗 心力衰竭与慢性肾功能不全常合并存在，二者互为因果，产生叠加放大的损害效应，明显增加死亡率，心衰合并肾功能损害的治疗策略选择在临床治疗中应引起重视。 一 心衰合并肾功能不全：复杂的心肾综合征（CRS） 1. CRS的定义及病因 2010年KDIGO/ADQI发表专家共识，明确定义CRS如下：心脏和肾脏其中一个器官的急性或慢性功能障碍可能导致另一器官的急性或慢性功能损害的临床综合征。CRS 的病因如下图所示。 2. CRS的分型 ? 急性心肾综合征（CRS 1型）； ? 慢性心肾综合征（CRS 2型）； ? 急性肾心综合征（CRS 3型）； ? 慢性肾心综合征（CRS 4型）； ? 继发性心肾综合征（CRS 5型）。 二
心衰合并肾功能不全：需要治疗一体化 1. 肾功能不全预示心衰预后不良 心衰住院时伴肾功能障碍者，住院时间长，死亡率高，再住院率高。 SOLVD研究显示，GFR＜60 ml/min?1.73m2的患者死亡率达40%； PRIME研究显示，GFR＜44 ml/min的患者比GFR＞76 ml/min者死亡率高4倍；肾功能障碍与射血分数相比，前者是预示死亡的更强因素。 PRAISE研究显示，CRS伴利尿剂拮抗者死亡、猝死、泵衰竭校正后的危险比值分别为1.37（P=0.004）、1.39（P=0.042）、1.51（P=0.034）。 血肌酐升高0.3 mg/dL者，住院死亡率增加6倍达30%，住院日延长＞10天的比例增加3倍。 2. CRS治疗需要一体化理念 （1）临床表现多样性和复杂性 ? 常合并贫血、铁代谢异常、促红细胞生成素抵抗； ? 常合并营养不良、严重低蛋白血症； ? 高钾、低钠（缺钠性低钠、稀释性低钠），低钠致细胞水肿； ? 低血钙、高血磷； ? 维生素D3缺乏、继发甲状旁腺功能亢进，血管内皮损害，血管钙化； ? 顽固性水钠潴留，脱水困难，细胞水肿； ? 房颤风险增加，进一步影响血流动力学，心肾功能恶化； ? 血栓和出血风险均增加，抗凝治疗出血风险骤增； ? 合并感染增加。 （2）诊疗困难性和矛盾性
慢性肾衰合并急性左心衰的处理 一、诊断要点： 1、症状：突发胸闷、呼吸困难、呼吸频率30—40次/分，强迫坐位，面色灰暗，发绀、大汗、烦躁、可频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样痰；严重者脑缺氧，可出现神志模糊，血压可升高，亦可致心源性休克。 2、体征：听诊双肺满布湿罗音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时可有舒张早期第三心音并奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进等。 二、处理： 1、患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。 2、吸氧：立即鼻导管吸氧。 3、吗啡：5—10mg静注，老年人可减量肌注，以镇静，减少躁动引起的心脏额外负担，并可使小血管扩张，减轻心脏负荷。 4、快速利尿：常用速尿40—80mg稀释后静注，可4小时后重复使用，起到利尿，静脉扩张作用。 5、血管扩张剂应用。减轻心脏负担。 （1）硝普钠：血压较高者多用硝普钠50mg入液5%GS 250ml 避光5—10滴/分，视血压情况调速，使血压降至140/90mmHg以内，不得连续使用超过24小时，以免氰化物中度，可用硝酸甘油、乌拉地尔、长压定等代替。 （2）硝酸甘油：血压升高不明显，尤其伴心肌缺血者可用硝酸甘油5—10mg 入液静滴，小剂量开始50—100ug/min。 6、洋地黄药物：尤其适用于伴有快速，心律失常者，25—50%GS 20ml+西地兰0.2mg缓慢静注。伴低钾、严重感染、大量心包积液、严重高血压者慎用。 7、氨茶碱：25%GS 20ml氨茶碱0.125—0.25静注，可起到利尿、强心作用。 8、尿毒症晚期病人，严重水肿者，应紧急血液透析，以治疗原发病，利水排毒，减轻心脏负荷，是最常用的紧急措施。 9、纠正贫血：透析者可同时输注红细胞，以纠正贫血。 10、抗感染：抗生素应用，去除加重心衰的诱因。
抗凝治疗在心房颤动的临床应用 心房颤动（简称房颤）是临床上最常见的心律失常之一。非瓣膜病房颤占房颤患者的绝大多数。房颤导致的脑卒中及体循环栓塞事件，可能危及生命且严重影响患者的生存质量。血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，而脑卒中在临床上最为常见。 预防房颤相关脑卒中已成为房颤患者综合管理策略中的重要内容，其预防及治疗方式与脑动脉粥样硬化所致脑卒中不同，抗凝治疗是预防和减少房颤所致脑卒中的有效手段。虽然已有确凿研究证据表明，对血栓栓塞事件风险高的房颤患者进行规范化抗凝治疗可以显著改善患者预后，但我国不少房颤患者并未应用抗凝治疗，接受抗血小板治疗的比率仍然较高。即使应用华法林抗凝治疗，多数患者未系统监测凝血酶原时间（PT）国际标准化比值（INR），或INR 保持在无效的低水平。导致这一现状的原因是多方面的，其中临床医生对于血栓栓塞性并发症危害性认识不足以及对传统抗凝药物华法林增加出血风险过度担忧可能是其主要原因。实际上，只要遵循相关临床实践指南、正确掌握适应证、动态评估栓塞及出血风险、注意监测，脑卒中风险高的房颤患者抗凝治疗的获益将远远超过其风险。 目前临床上权衡房颤患者缺血/出血风险的临床评估工具是 CHA2DS2－VASc、ABC、HAS－BLED。ABC出血风险评分（ABC
bleeding risk sco re）包括：年龄（age）；生物标记（biomarkers）：血红蛋白，高敏肌钙蛋白，生长分化因子15（GDF－15）或血清胱抑素C 或CKD－EPI；出血病史（clinical histo ry）。高缺血风险的房颤患者往往并存高出血风险。对于高缺血风险的房颤患者应给予抗凝治疗，而对于高出血风险的房颤患者则并非是不应用抗凝治疗的理由。 临床上应用的口服抗凝药（OAC）主要分为两类：1）维生素K拮抗剂（VKA）：例如，华法林（warfarin）。2）非维生素K拮抗剂（NOAC）：①直接凝血酶抑制剂：达比加群（dabigatran）；②Ⅹa因子抑制剂：利伐沙班（rivaroxaban），阿哌沙班（apixaban），依度沙班（edoxaban）。 华法林是临床上常用的口服抗凝药，其经胃肠道迅速吸收，生物利用度高，口服90 min后血药浓度达峰值，半衰期36～42 h。华法林存在不少缺点，例如，治疗窗口窄，出血风险高，容易受其他药物与食物影响，治疗剂量个体差异大，需要定期监测INR。华法林抗凝治疗的稳定性常用INR在治疗目标范围内的时间百分比（time within therapeutic range , TTR）表示。一般情况下, 应尽量使TTR >65％。INR在治疗目标范国内的时间越长, 华法林疗效越明显。目前建议采用SAMe－TT2R2积分评价华法林抗凝强度的稳定性，积分越高（>2），TTR较高的可能性越小，血栓栓塞、严重出血和死亡率也会增加。因此，2018年美国胸科医师学会（ACCP）房颤抗血栓治疗指南推荐NOAC为一线口服抗凝药，尤其当
肾病综合征分级诊疗流程 肾病综合征(nephroticsyndrome)是以大量蛋白尿(＞35g/d)、低白蛋白血症(血浆白蛋白＜30g/L)、水肿和(或)高脂血症为基本特征的一组临床综合征。肾病综合征根据病因分为原发性肾病综合征和继发性肾病综合征两大类(此部分特指原发性肾病综合征)。原发性肾病综合征又分为普通型及难治型，难治型肾病综合征是频繁复发型、激素依赖型和激素抵抗型肾病综合征的总称。频繁复发型肾病综合征是指经治疗缓解后半年内复发2次或2次以上，或一年内复发3次或3次以上者。 诊断 1.肾病综合征（NS）诊断标准是 （1）尿蛋白大于3.5g/d； （2）血浆白蛋白低于30g/L； （3）水肿； （4）高脂血症。其中①②两项为诊断所必需。 2.NS诊断应包括三个方面 （1）确诊NS。 （2）确认病因：首先排除继发性和遗传性疾病，才能确诊为原发性NS；最好进行肾活检，做出病理诊断。 （3）判断有无并发症。 肾病综合征鉴别诊断 1.过敏性紫癜肾炎
好发于青少年，有典型皮肤紫癜，常于四肢远端对称分布，多于出皮疹后1～4周出现血尿和（或）蛋白尿。 2.系统性红斑狼疮性肾炎 好发于中年女性及青少年，免疫学检查可见多种自身抗体，以及多系统的损伤，可明确诊断。 3.乙型肝炎病毒相关性肾炎 多见于儿童及青少年，临床主要表现为蛋白尿或NS，常见病理类型为膜性肾病。诊断依据：①血清HBV抗原阳性；②患肾小球肾炎，并且排除继发性肾小球肾炎；③肾活检切片找到HBV抗原。 4.糖尿病肾病 好发于中老年，常见于病程10年以上的糖尿病患者。早期可发现尿微量白蛋白排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、NS。糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。 5.肾淀粉样变性病 好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾脏、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈NS。肾淀粉样变性常需肾活检确诊。 6.骨髓瘤性肾病 好发于中老年，男性多见，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，
合并肾功能不全的心房颤动患者的抗凝治疗策略（全文） 心房颤动（房颤）是临床最常见心律失常之一, 也是卒中的重要危险因素, 抗凝治疗是房颤患者卒中预防的重要策略。然而,合并慢性肾功能不全的房颤患者, 面临着更高的血栓栓塞风险, 同时抗凝治疗的出血风险也增高。如何平衡房颤并慢性肾病（CKD）患者抗凝治疗的风险和获益，成为临床医师面临的挑战。 1 房颤、CKD二者并存的危害 房颤与CKD有共同的危险因素，如老年、高血压、糖尿病等。二者常合并存在。CDK患者中，房颤的发生率约20％。非瓣膜病房颤患者中，约50％的患者存在不同程度的肾功能不全。肾功能不全增加血栓栓塞及出血风险。2014年一项纳入了5项研究的荟萃分析显示，肾功能不全显著增加非瓣膜性房颤患者的血栓栓塞风险近50％，CrCl每下降10ml/min，卒中或全身性栓塞风险增加11.5％。对于终末期肾功能不全的患者影响更加显著。2012年来自丹麦的一项大型队列研究，纳入共132,372例房颤患者，比较无肾病患者与肾功能不全患者的终点事件发生率，研究结果发现，房颤合并肾功能不全不仅增加了卒中的风险，出血和死亡的风险也显著增加。肾功能不全增加心脑血管的发病率和死亡率。 2 房颤并CKD患者脑卒中及出血风险评估
尽管有研究认为CKD可能是房颤卒中的独立预测因子, 但现有房颤管理指南及专家建议均未将CKD纳入卒中的评分系统。对房颤合并CKD 患者仍沿用CHA2DS2－VASc评分识别不需抗凝治疗的低危人群（CHA2DS2－VASc评分0分的男性及1分的女性）。目前发表的临床对照研究中，CHA2DS2－VASc评分主要用于房颤并轻中度肾功能不全患者的危险评估，对终末期肾脏病（ESRD）及透析患者的评估的数据有限。透析患者常并发其他多种危险因素，如尿毒症、慢性营养不良、广泛的动脉钙化和极高的死亡危险。因此，对透析患者需谨慎权衡利弊，参照药物批准的指南及说明书用药。CKD患者通常也属于出血高危人群，血栓评分与出血评分中有着多个共同的危险因素。各房颤指南均推荐HAS－BLED （高血压、肝肾功能异常、脑卒中、出血、INR不稳定、年龄≥65岁、药物或嗜酒等）评分预测出血风险，也提出HAS－BLED评分≥3分提示出血风险增高并不是抗凝治疗的禁忌证。合理控制评分中可逆的危险因素可以降低出血风险，但是如何有效控制CKD患者的多种出血危险因素及平衡脑卒中与出血风险仍是临床工作中的难题之一。 3 房颤合并CKD患者的抗凝治疗 3.1维生素K拮抗剂 华法林是临床应用最广的维生素K拮抗剂。合理的华法林抗凝治疗可
专家述评 编者按 近年来,国内相关学术团体和机构先后制订并颁布了多种疾病防治的 专家共识 。其主要目的在于将先进、科学的心血管疾病防治技术与理念传递给广大临床医生,进一步规范临床医疗思维和防治行为,更新心血管疾病的防治观念。 专家共识 的制定,不但需要组织相关专家讨论,也要发动广大临床医生的参与。尤其是基层医生将参与和关注才会更有利于这些共识性文件的广泛推行与应用。作为一本心脑血管病防治领域的专业刊物,我们迫切希望本刊读者能够在阅读这些专家共识后提出自己的意见、希望和评论。我们会把您提出的问题和建议及时转达给相关学术机构,作为以后制定 专家共识 的参考。 本刊编辑部心房颤动抗凝治疗中国专家共识 共识发起专家:胡大一1 共识起草专家:郭艺芳2 心房颤动(房颤)是最常见的心律失常之一。根据2004年所发表的数据,我国30岁至85岁居民中房颤患病率为0 77%,其中80岁以上人群中患病率达30%以上。血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因,而脑卒中则是最为常见的表现类型。在非瓣膜性房颤患者中,缺血性卒中的每年发生率(约5%)是非房颤患者的2~7倍。预防卒中的新发与复发应成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。越来越多的研究证实,对于发生卒中风险增高的患者,合理应用抗凝药物有助于显著降低缺血性卒中的发生率,然而在我国大多数房颤患者未得到抗凝治疗。进一步增强对房颤及其并发症危害性的认识、加强血栓栓塞并发症(特别是卒中)的预防对于改善患者预后进而减轻与之相关的社会经济和家庭负担具有重要意义。目前已有多种口服抗凝药物应用于临床,如华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。为促进与规范房颤患者的抗凝治疗,降低缺血性卒中等血栓栓塞性并发症的发生率,中华医学会心血管病学分会、中华医学会心电生理和起搏分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会、中国生物医学工程学心律分会、中国医师协会循证医学专业委员会、与心律失常联盟(中国)组织国内专家制定了此专家共识。 1 房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则 合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施,但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。因此,在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比,只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。房颤患者发生缺血性卒中的风险水平与其基线特征密切相关,根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝治疗策略的基础。目前C HADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具。随着C HADS2评分的增高,房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证,所有C HADS2评分 2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤患者C HADS2评分为1分,可应用阿司匹林(100mg~ 300mg,qd)治疗,部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。C HADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗。 虽然已有确凿的研究证据表明,为血栓栓塞事件风险增高的房颤患者进行规范化抗凝治疗可以显著改善患者的预后,但我国大多数房颤患者并未应用抗凝药物。而在应用华法林的患者中,多数未系统监测国际标准化比率(INR),或INR保持在无效的低水平(1 3~1 5)。导致这一现状的原因是多方面的,其中临床医生对于血栓栓塞性并发症危害性的认识不足以及对传统抗凝药物华法林治疗所伴随的出血风险增加的过度担忧可能是其主要原因。实际上,只要遵照相关指南原则正确掌握适应证并按要求监测凝血功能,房颤患者抗凝治疗的获益远超过其抗凝治疗相关并发症的风险。 2 房颤患者的抗凝治疗 2 1 华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用:60余年以来,华法林一直广泛应用于临床,在房颤患者缺血性卒中的预防中一直发挥着重要作用。该药通过减少凝血因子II、VII、I X与X的合成等环节发挥抗凝作 作者单位:1 100005 北京大学人民医院;2 050051 河北省人民医院