报告编号：
起重机械定期检验报告
安装单位名称：
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登记证号：
报告日期：2018年月日
×××检验检测有限公司
注意事项
1.本报告是依据《起重机械定期检验规则》（TSG Q7015-2016），对起重机进行定期检验的结论报告。
2.报告书应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，涂改无效。
3．本报告无检验、审核、批准人员的签字和检验机构的核准证号、检验专用章、检验机构钢印无效。
4.报告一式两份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。
5.受检单位对本报告结论如有异议，请在收到报告书之日起15个工作日内，向检验机构提出书面意见。
6．本报告对检验时的设备状况负责。
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起重机械定期检验报告
起重机械定期检验报告附页
杂物电梯检验作业指导文件编号： HFDT-ZY-02-2016-011 编制：冀晶晶 审核：王维宏 批准：石军伟 河北合丰电梯安装工程有限公司
一.目的 为了加强对杂物电梯安装、维修、日常维护保养、使用和检验工作的管理，规范杂物电梯安装重大维修监督检验和定期检验行为及测试方法，提高检验工作质量，促进杂物电梯运行安全保障工作的有效落实，特制定本细则。 二.适用范围 本检验细则适用于电力驱动的曳引式或者强制式杂物电梯和液压杂物电梯(防爆杂物电梯除外)的安装、重大维修监督检验和定期检验。 三.检验依据 3.1《电梯安装验收规范》（GB/T10060─2011） 3.2《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（TSG T7006-2012） 四. 检验基本规定 施工单位应当按照设计文件和标准的要求，对杂物电梯机房、井道、底坑等涉及杂物电梯施工的土建工程进行检查，对杂物电梯制造质量（包括零部件和安全保护装置等）进行确认，并且做好记录，符合要求后方可以进行杂物电梯施工。 施工单位或维护保养单位应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施工质量，真实、准确地填写施工检验记录和检验报告书，对施工或者日常维护保养质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。 五. 实施现场检验时应具备下列检验条件： 5.1．机房温度、电压符合杂物电梯设计文件的规定； 5.2．环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； 5.3．检验现场(主要指机房、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与杂物电梯工作无关的物品和设备，相关现场（例如层站门口）放置表明正在进行检验的警示牌； 5.4．对井道进行了必要的封闭。 六.检验仪器要求
施工升降机 1 施工升降机检查评定应符合现行国家标准《施工升降机安全规程》GB 10055和现行行业标准《建筑施工升降机安装、使用、拆卸安全技术规程》JGJ 215的规定。 2 施工升降机检查评定保证项目应包括：安全装置、限位装置、防护设施、附墙架、钢丝绳、
滑轮与对重、安拆、验收与使用。一般项目应包括：导轨架、基础、电气安全、通信装置。 3 施工升降机保证项目的检查评定应符合下列规定： 3.1安全装置 1）应安装起重量限制器，并应灵敏可靠； 2）应安装渐进式防坠安全器并应灵敏可靠，应在有效的标定期内使用； 3）对重钢丝绳应安装防松绳装置，并应灵敏可靠； 4）吊笼的控制装置应安装非自动复位型的急停开关，任何时候均可切断控制电路停止吊笼运行； 5）底架应安装吊笼和对重缓冲器，缓冲器应符合规范要求； 6）SC型施工升降机应安装一对以上安全钩。 3.2限位装置 1）应安装非自动复位型极限开关并应灵敏可靠； 2）应安装自动复位型上、下限位开关并应灵敏可靠，上、下限位开关安装位置应符合规范要求； 3）上极限开关与上限位开关之间的安全越程不应小于0.15m； 4）极限开关、限位开关应设置独立的触发元件；5）吊笼门应安装机电联锁装置并应灵敏可靠； 6）吊笼顶窗应安装电气安全开关并应灵敏可靠。 3.3防护设施 1）吊笼和对重升降通道周围应安装地面防护围栏，防护围栏的安装高度、强度应符合规范要求，围栏门应安装机电联锁装置并应灵敏可靠； 2）地面出入通道防护棚的搭设应符合规范要求； 3）停层平台两侧应设置防护栏杆、挡脚板，平台脚手板应铺满、铺平； 4）层门安装高度、强度应符合规范要求，并应定型化。 3.4附墙架 1）附墙架应采用配套标准产品，当附墙架不能满足施工现场要求时，应对附墙架另行设计，附墙架的设计应满足构件刚度、强度、稳定性等要求，制作应满足设计要求； 2）附墙架与建筑结构连接方式、角度应符合产品说明书要求； 3）附墙架间距、最高附着点以上导轨架的自由高度应符合产品说明书要求。 3.5钢丝绳、滑轮与对重 1）对重钢丝绳绳数不得少于2根且应相互独立； 2）钢丝绳磨损、变形、锈蚀应在规范允许范围内； 3）钢丝绳的规格、固定应符合产品说明书及规范要求； 4）滑轮应安装钢丝绳防脱装置并应符合规范要求； 5）对重重量、固定应符合产品说明书要求； 6）对重除导向轮、滑靴外应设有防脱轨保护装置。 3.6安拆、验收与使用1）安装、拆卸单位应具有起重设备安装工程专业承包资质和安全生产许可证； 2）安装、拆卸应制定专项施工方案，并经过审核、审批； 3）安装完毕应履行验收程序，验收表格应由责任人签字确认； 4）安装、拆卸作业人员及司机应持证上岗； 5）施工升降机作业前应按规定进行例行检查，并应填写检查记录； 6）实行多班作业，应按规定填写交接班记录。 4 施工升降机一般项目的检查评定应符合下列规定：
电梯验收申请报告范文 如何使自己写的电梯验收报告深入人心，你懂吗?下面是学习啦为大家带来的电梯验收申请报告范文，希望可以帮助大家。 电梯验收申请报告范文1：施工单位：湖北京胜电梯有限公司 二○一三年八月十六日 尊敬的会展中心工程验收领导组;终于等来期盼已久的工程验收组,为此,我司从不懈怠!以此项目作为本公司样板工程等侯检阅,现对电梯工程进行阐述: 一、工程概况： 1、工程概况： 湖北蕲春县会展中心，是由蕲春县人民政府投资建设，施工总承包单位：湖北赤东建筑公司。项目地点位于蕲春县漕河镇李时珍大道东侧，主体建筑地上三层、局部夹层二层。 、电梯工程概况： 该电梯品牌由我司提供的”帝奥电梯”，经由会展中心建设工作领导小组委托湖北保都招标代理有限公司代理招标中标所得，项目编号为：QCCG2010A07，我公司很荣幸成为本项目成交人。为符合特种设备《电梯工程施工质量验收规范》,我司对自动扶梯,无机房客梯进行土建支撑,围板装饰装潢,井道圈梁加固改造
自动扶梯规格 无机房曳引式客梯规格 其控制系统：全电脑变频变压控制，配置超载报警，消防迫降(即每部电梯接受消防报警信号后均能迫降到架空层以满足消防使用要求)等必备功能。该项目电梯安装工程于2011年4月进场施工，2011年07月完工。 二、质量评估依据： 1、验收规范和国家标准： 《自动扶梯和人行道监督检验规程》 《自动扶梯和人行道的制造与安装安全规范》(GB16899-1977) 《电梯工程施工质量验收规范》GB50310-200《电梯制造与安装安全规范》GB7588-200电梯监督检验规程GB16899、GB/T10058-1997 、电梯产品供货合同、产品安装合同中约定工程质量控制标准三、安装流程： 1、电梯设备进场后，我司请当地质检部门及现场监理工程师进行开箱验货，按照合同及装箱单对设备型号规格、设备数量、附件、备品、产品出厂合格证、门锁装置限速器、安全钳及缓冲器的型式试验证书、随机文件(安装使用维护说明书等)作了检查，所供设备符合合同规定的标准及要求，设备外观无明显损坏。 、设备安装调试过程中，我司严格按照电梯技术规定和标准规程进行施工，对每个分项环节进行检验，将每项技术
杂物电梯施工自检报告 使用单位名称： 设备类别： 设备品种： 使用地点： 出厂编号： XXXXXXXXXXX 编制
说明 1、本报告格式适用于杂物电梯的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修稿单，二号修改单，GB25194-2010《杂物电梯制造与安装安全规范》。 3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。“自检结果”、“审查结果”栏中也可以用符号表示“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改，涂改无效。 5、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单，二号修改单的规定。 6、本报告由计算机打印输出或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改，涂改无效。 7、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。 8、本报未由使用单位、施工单位和制造单位加盖公章无效
杂物电梯施工质量证明书 制造单位：制造日期：年月日施工单位：施工单位许可证号： 施工类别：□安装□改造□重大维修施工合同编号： 驱动方式：□曳引式□强制式□液压式 规格型号：产品编号： 安装地点：使用单位内部编号： 额定载重量: kg 层站门：层站额定速度: m/s 控制方式: 开工日期：年月日竣工日期：年月日 该杂物电梯施工质量符合安全技术规范TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》及一号修改单，二号修改单的规定和杂物电梯设计文件的要求。 检验（签字）： 施工单位（盖章） 年月日
施工升降机监督检验规程 施工升降机监督检验规程 第一条为了加强对施工升降机监督检验工作的管理，规范施工升降机验收检验和定期检验的行为，提高监督检验工作质量，根据《特种设备质量监督与安全监察规定》，制定本规程。 第二条特种设备监督检验机构（以下简称检验机构）开展施工升降机的验收检验和定期检验，必须遵守本规程规定的检验内容与检验方法。 第三条安装、大修或改造后拟投入使用的施工升降机，应当按照本规程对验收检验规定的内容进行检验；在用施工升降机应当按照本规程对定期检验规定的内容，每年进行一次检验。遇可能影响其安全技术性能的自然灾害或者发生设备事故后的施工升降机，以及停止使用一年以上再次使用的施工升降机，进行设备大修后，应当按照验收检验的要求进行检验。 第四条本规程的技术指标和要求主要引用
了《施工升降机检验规则》（）、《施工升降机技术条件》（）、《施工升降机安全规则》（）和《施工升降机实验方法》（）等国家标准的规定。如上述相关标准被修订，应以标准最新版本为准。 第五条检验机构应当根据本规程制定包括检验程序和检验流程图在内的检验实施细则，并对检验过程严格控制。如发现异常或特殊情况，经请示检验机构认可，检验人员可按照国家有关标准增加检验项目。 对于不具备现场检验条件的施工升降机，以及继续检验可能造成安全和健康损害时，检验人员可以终止检验。 第六条检验机构应当在安装、大修或改造等施工单位自检合格的基础上进行验收检验。施工单位自检的内容、要求、方法及自检报告应当符合有关国家标准的要求。 第七条从事施工升降机验收检验、定期检验的检验机构，至少应配备《施工升降机监督检验必备检测检验仪器设备表》（附件，以下简称《必备仪器设备表》）所列的检测检验的仪器设备、计量器具和相应的检测工具，其精度应当满足《必备仪器设备表》中提出的要求，属于法定计量检定范畴的，必须经检定合格，且在有效期内。
报告编号：（公司如果有规定填写，没有的取 消） 曳引驱动杂物电梯
年度自检报告 使用单位名称 使用登记证编号 自检日期年月日 XXXXXXXXXX公X司 说明 1、本报告适用于曳引驱动杂物电梯的年度自行检查。 2、检验依据 TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》
TSG T5002 《电梯维护保养规则》 3 、“自查结果”和“自检结果”栏中要求测试数据的项目应填写实测数据，测试 多个或一组数据时在附表或附图中记录，其余均应根据设备实际状况分别填写“符合”、“不符合”和“无此项”。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的 规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用 章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整， 如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 本报告格式为推荐格式，维保单位也可自行编制，但是项目和内容不得少于本推荐格式报告所含内容。 为保证每页内容的完整性，建议进行如下页面布局：页边距上下各20 毫米左右各18 毫米 版式距边界页眉15 毫米页脚17.5 毫米
XXXXXXXXX 公司公司质保体系文件中对此格式报告的编号XXXXXXXXXX
信息表
使用单位技术资料审查 经自查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSG T5001 《特种设备使用管理规则》和TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定，自查合格。 安全管理人员（签名）： 使用单位（盖章） 年月日
施工升降机月度检查记录表 工程名称检查时间 生产厂家规格型号SC200/200 安装高度设备编号 检查项目检查内容及要求 检查结果 左笼右笼 电梯结构部分吊笼钢结构无变形、开焊、裂纹、破损等问题。 笼门开启是否灵活，各部绳轮、门轮及轴有无破损现象。 围栏是否整齐无破损，外龙门开关灵活。 吊杆钢丝绳有无断丝、断股、扭结及严重锈蚀现象，卡扣安装应符合要求。 马道与吊笼双开门距离是否符合安全生产运行要求。 传动部分传动机构运行时是否平稳，有无异常响动，齿顶间隙是否符合设计要求。 传动大板与吊笼联结螺栓是否坚固，有无松动现象。 减速机与各部连接螺栓是否坚固，有无漏油、高温、异响等现象。电机各部连接螺栓是否坚固，制动部分是否灵敏有效。 滚轮、背轮转动灵活，安装间隙是否合格，是否达到报废标准。 安全装置吊笼单、双门限位开关应齐全，灵敏、有效、可靠。 吊笼顶部活板门限位灵敏有效。 极限开关是否灵敏有效。上、下极限碰铁、极限臂安装位置是否符合要求。* 急停按钮是否灵敏、可靠、有效，安全防坠器是否每年定期检测。* 超重限位开关是否灵敏、可靠、有效。* 限位开关是否灵敏、可靠，上、下限位碰铁安装位置是否符合要求。* 吊笼安全钩安装是否齐全。* 外笼门机电联锁是否齐全有效。 电气装置电气系统各个操作开关是否齐全有效。 各部电器元件压线螺丝及接线端子螺丝是否松动。 重复接地电阻≤10Ω，各设备、电线、电缆绝缘电阻≥0.5MΩ，漏电保护动作灵敏可靠。
绳轮系统外笼门钢丝绳及绳卡安装是否合格，钢丝绳是否有断丝、断股现象，是否达到报废标准。 吊笼门钢丝绳及绳卡安装是否合格，钢丝绳是否有断丝、断股现象，是否达到报废标准。 绳轮及滑轮组防脱槽装置是否齐全有效。 标准节及附着架结构有无变形、开焊、裂纹、破损等问题。 导轨架及附墙架标准节联结螺栓是否坚固。齿条螺栓是否坚固，齿条是否有咬齿、断齿现象，是否达到报废标准。 附着架联结螺栓及穿墙螺栓是否坚固。 各部位润滑状况。 润滑系统 轨道齿轮及齿条是否缺油、干涩。 变速器及油刹系统油量是否低于正常范围。 现场管理电梯司机基本操作技能掌握情况，含各不安全装置的应知应会。现场询问解答。 电梯外笼、内笼卫生状况，一次线的铺设是否符合要求。（应使用木板将电缆支起，不得没入水中，埋入渣土中）。 其它 检查人安全员“*”为重点项，有一项不合格视为电梯管理不合格。
杂物电梯监督检验自检报告书 建筑名称电梯编号 工程地点安装合同号 建设单位销售合同号 制造单位电梯型号 安装单位施工队组 安装资质证书号开工日期 开工告知书编号竣工日期 注册代码（改造/重大维修） 施工单位（盖章）技术负责人（签字） 年月日年月日
填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 6、本报告书应手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 7、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有施工人员及质检员的签名及日期。 8、本报告书的结论页应如实填写自检结论。 9、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、施工人员、质检员的签字和日期，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。 10、施工自检单位对自检报告书的真实性负责。 11、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。 12、本报告书原件交检验机构存档。 注：改造或重大维修检验时，应对标有▲的项目和改造和重大维修涉及的相关项目进行改造或重大维修监督检验。
报告编号：起重机械定期检验报告 （施工升降机） 使用单位： 设备类别：升降机 设备品种：施工升降机 设备型号： 设备代码： 使用登记证编号： 检验日期：
起重机械定期检验报告 报告编号： 使用单位 使用单位地址 组织机构代码使用地点 安全管理人员联系电话 设备品种单位内编号 制造单位 制造许可证编号 （型式试验备案号） 设备代码 制造日期规格型号 产品编号工作级别不详 额定起重量 kg 自由端高度 m 检测高度 m 额定速度m/min 检验依据起重机械定期检验规则（TSG Q7015－2016） 主要检验 仪器设备 检验 结论 合格 备注 检验：日期：维保单位： 年月日使用单位： 年月日 审核：日期： 批准：日期： 共 3 页第 1 页
起重机械定期检验报告 报告编号： 序号 检验项目及其内容 检验结果 检验结论 备注 1 B1 技术文件 审查 (1)定期检验报告、使用记录 符合 合格 2 (2)避雷系统有效证明 / / 3 B2 作业环境和 外观检查 (1)额定起重量标志、检验合格标志 符合 合格 4 (2)安全距离、红色障碍灯 符合 合格 5 B3 司机室检查 (1)视野 符合 合格 6 (2)灭火器、绝缘地板、标志 符合 合格 7 (4)连接、防护装置 符合 合格 8 B4 金属结构 检查 (1)主要受力结构件 符合 合格 9 (2)金属结构的连接 符合 合格 10 B6 主要 零部件的检查 B6.1 总的情况（磨损、变形、缺损） 符合 合格 11 B6.3 钢丝绳 B6.3.1 钢丝绳 配置 (1)钢丝绳匹配 / / 12 B6.3.2 钢丝绳 固定 (1)钢丝绳绳端固定 / / 13 (2)卷筒上的绳端固定装置 / / 14 (3)金属压制固定的接头 / 15 (4)楔块固定的楔套、楔块 / / 16 (5)绳卡固定时的安装、绳卡数 / / 17 B7 电气与控制系统检查 B7.1 电气设 备与控制功能 (1)电气设备与控制功能 符合 合格 18 B7 电气与控 制系 统检查 B7.2 电气线 路对地绝缘电阻 (1)额定电压不大于500V 的电阻（或者 其他电压的电阻） （M Ω） M Ω 合格 19 B7.3起重机械接地 B7.3.1 电气设 备接地 (1)用金属结构做接地干线，非焊处的处理 符合 合格 20 (2)电气设备与金属结构间的 接地连接 符合 合格 21 B7.3.2 金属结 构接地 (1)零件接地电阻 非重复接地 Ω 合格 22 重复接地 / / 共 3 页 第 2 页
杂物电梯定期检验自检报告书 (强制式) 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维护保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日
填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此 项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为 6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第 2.6(3)项），应当进行第7.5(1)项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它 方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
Screen and evaluate the results within a certain period, analyze the deficiencies, learn from them and form Countermeasures. 姓名：___________________ 单位：___________________ 时间：___________________ 电梯验收申请报告
编号：FS-DY-53799 电梯验收申请报告 施工单位：湖北京胜电梯有限公司 二○一三年八月十六日 尊敬的会展中心工程验收领导组;终于等来期盼已久的工程验收组,为此,我司从不懈怠!以此项目作为本公司样板工程等侯检阅,现对电梯工程进行阐述: 一、工程概况： 1、工程概况： 湖北蕲春县会展中心，是由蕲春县人民政府投资建设，施工总承包单位：湖北赤东建筑公司。项目地点位于蕲春县漕河镇李时珍大道东侧，主体建筑地上三层、局部夹层二层。 2、电梯工程概况： 该电梯品牌由我司提供的"帝奥电梯"，经由会展中心建设工作领导小组委托湖北保都招标代理有限公司代理招标中标所得，项目编号为：QCCG20xxA07，我公司很荣幸成为
本项目成交人。为符合特种设备《电梯工程施工质量验收规范》,我司对自动扶梯,无机房客梯进行土建支撑,围板装饰装潢,井道圈梁加固改造 自动扶梯规格 无机房曳引式客梯规格 其控制系统：全电脑变频变压控制，配置超载报警，消防迫降(即每部电梯接受消防报警信号后均能迫降到架空层以满足消防使用要求)等必备功能。该项目电梯安装工程于20xx年4月进场施工，20xx年07月完工。 二、质量评估依据：1、验收规范和国家标准： 《自动扶梯和人行道监督检验规程》 《自动扶梯和人行道的制造与安装安全规范》(GB16899-1977) 《电梯工程施工质量验收规范》GB50310-20xx 《电梯制造与安装安全规范》GB7588-20xx 电梯监督检验规程GB16899、GB/T10058-1997 2、电梯产品供货合同、产品安装合同中约定工程质量控制标准三、安装流程： 1、电梯设备进场后，我司请当地质检部门及现场监理工
( 验收报告) 姓名：____________________ 单位：____________________ 日期：____________________ 编号：YB-BH-000782 电梯验收申请报告范文Elevator acceptance application report model
电梯验收申请报告范文 如何使自己写的电梯验收报告深入人心，你懂吗?下面是为大家带来的电梯验收申请报告范文，希望可以帮助大家。 电梯验收申请报告范文1： 施工单位：湖北京胜电梯有限公司 二○一三年八月十六日 尊敬的会展中心工程验收领导组;终于等来期盼已久的工程验收组,为此,我司从不懈怠!以此项目作为本公司样板工程等侯检阅,现对电梯工程进行阐述: 一、工程概况： 1、工程概况： 湖北蕲春县会展中心，是由蕲春县人民政府投资建设，施工总承包单位：湖北赤东建筑公司。项目地点位于蕲春县漕河镇李时珍大道东侧，主体建筑地上三层、局部夹层二层。 2、电梯工程概况： 该电梯品牌由我司提供的"帝奥电梯"，经由会展中心建设工作领导小组委托湖北保都招标代理有限公司代理招标中标所得，项目编号为：QCCG20xxA07，我公司很荣幸成为本项目成交人。为符合特种设备《电梯工程施工质量验收规范》,
我司对自动扶梯,无机房客梯进行土建支撑,围板装饰装潢,井道圈梁加固改造自动扶梯规格 无机房曳引式客梯规格 其控制系统：全电脑变频变压控制，配置超载报警，消防迫降(即每部电梯接受消防报警信号后均能迫降到架空层以满足消防使用要求)等必备功能。该项目电梯安装工程于20xx年4月进场施工，20xx年07月完工。 二、质量评估依据：1、验收规范和国家标准： 《自动扶梯和人行道监督检验规程》 《自动扶梯和人行道的制造与安装安全规范》(GB16899-1977) 《电梯工程施工质量验收规范》GB50310-20xx 《电梯制造与安装安全规范》 GB7588-20xx 电梯监督检验规程GB16899、GB/T10058-1997 2、电梯产品供货合同、产品安装合同中约定工程质量控制标准三、安装流程： 1、电梯设备进场后，我司请当地质检部门及现场监理工程师进行开箱验货，按照合同及装箱单对设备型号规格、设备数量、附件、备品、产品出厂合格证、门锁装置限速器、安全钳及缓冲器的型式试验证书、随机文件(安装使用维护说明书等)作了检查，所供设备符合合同规定的标准及要求，设备外观无明显损坏。 2、设备安装调试过程中，我司严格按照电梯技术规定和标准规程进行施工，对每个分项环节进行检验，将每项技术指标控制在允许范围内。电梯主要功能检查试验，经过调试和试运行，电梯整机功能符合规范设计要求。 四、特种设备监督验收： 20xx年7月23日一次性通过黄冈市特种设备监督检验所对电梯进行验收，
维保单位本记录编码（查质保手册）报告编号：（按维保单位质保手册规定编写）杂物电梯年度自检报告 使用单位名称： 设备代码： 设备类别：其它类型电梯 设备品种：杂物电梯 设备型式：□曳引式□强制式□液压式 检验日期： **********公司
注意事项 1．本记录依据《电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯》（TSG T7006-2012）和《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017），适用于杂物电梯年度自检。 2、符号表示：“√”表示“符合”；“×”表示“不符合”；“/”表示“无此项”；检验项目及其内容是定性要求的，自检结果栏应该填“√”或“×”；是数据要求的，自检结果栏应该填数据，若同时有定性要求的，还要填“√”或“×”；无此要求的，自检结果栏应该填“/”；结论栏只能填“合格”、“不合格”、“/”，定性要求、数据要求均满足要求时，结论栏才能填“合格”。 3、对于按照JG 135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检查；其他标有★的项目，可以不检验，其中条文序号为2.5(4)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检查。
杂物电梯年度自检报告 共8页第1页使用单位代码使用登记证编号 设备使用地点单位内编号 安全管理人员联系电话 制造单位名称制造日期 最近一次改造单位最近一次改造日期 应急救援电话 型号产品编号 设备技术参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门数层站门控制方式 驱动主机编号控制柜编号 安全阀溢流压 力 空载/满载压力 轿厢限速器型 号 轿厢限速器编号 对重限速器型 号 对重限速器编号 限速器下次 确认日期 电梯下次 检验日期 主要 检验 仪器 设备 钳型电流表、绝缘电阻仪、转速表、游标卡尺、钢直尺、卷尺、塞尺等 自检结论该电梯符合《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（TSG T7006—2012）和《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017）的相关要求，运行正常,结论合格。 检员签字： 审批人签字： 年月日维保单位许可证编号： （加盖维保单位公章或检验专用章） 年月日
杂物电梯自检报告资料 自编号 杂货电梯自检报告 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 维修保养单位 自检人员 填写日期年月日 填写说明 1、本记录适用于杂货电梯。 2、本记录有检验机构保存。 3、本记录用蓝色或黑色钢笔、碳素笔填写，字迹工整，不得涂改。 4、检验结果为“符合”的填写“,”;检验结果为“无此项”的，填写“/”;检验结果为“不符合”的，填写“×”，有测试数据要求的项目，应当在填写实测数据或计算处理后的数据。 5、本记录作为检验报告依据。 6、对于不具备现场检验条件的电梯，或者继续检验可能造成安全和健康损害时，检验人员可以中止检验并在下列表中说明原因。 现场检验条件 序号检验条件要求实际状况备注 1 机房温度、电压符合杂务合同的规定符合合格 2 环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃符合合格
3 机房、井道、轿顶、底坑应清洁，不应有与电梯工符合合格 作无关的物品和设施。 4 层门口放置表明正在进行检验的警示标牌符合合格 5 对井道进行必要的封闭。符合合格 6 2 设备注册代码设备类型 使用地址使用单位设备编号 使用安全管理人员电话 规格型号控制方式 kg m/s 额定载重量额定速度 是[ ] 否[ ] 层站数层站门是否经过改造 制造日期产品编号 制造单位 维修保养单位 联系人电话 万用表(XO-0037) 游标卡尺(XO-005) 拉力计(XO-008) 卷尺(X0-003) 绝缘电阻仪(VC60B) 主要检验仪器设备 备注 序检验类别自检内容与要求自检自检 3 号结果结论 使用单位应准备好以下资料无此无此项 (1)使用登记资料，内容与实物相符; 项
杂物电梯定期检验自检报告书 (曳引式) 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维护保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日
填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此 项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为 6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第 2.6(3)项），应当进行第7.5(1)项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它 方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
施工升降机检验报告JGJ305-2013附录
施工升降机检验报告 检验编号： 检验日期：天气：温度：风速： 工程名称使用单位 施工地点监理单位 设备型号安装单位 备案编号检验高度 生产厂家使用年限 设备编号特种设备制造许 可证 出厂日期检验依据 主要检验仪器设备 仪器 （工 具）名 称 型 号 编 号 仪 器 状 态 仪器 （工 具）名 称 型 号 编号 仪器 状态
检验结果 保证 项目 不合 格数 一般 项目 不合 格数 检验单位（章） 签发日期： 批准：审核： 检验： 序号项目 类别 检验内容及要求 检验方 法 检 验 结 果 1 资料 复核 产品出厂合格证、监督检 验证明、特种设备制造许可 查阅资 料
序号项目 类别 检验内容及要求 检验方 法 验 结 果证、备案证明 2 安装告知手续查阅资 料 3 安装合同及安全协议查阅资 料 4 防坠安全器标定检测报 告 查阅资 料 5 专项施工方案查阅资 料 6 基础验收及其隐蔽工程 资料 查阅资 料 7 基础混凝土强度报告查阅资 料 8 安装前检查表查阅资 料 9 安装自检记录查阅资 料 10 安全最小安全操作距离目测
序号项目 类别 检验内容及要求 检验方 法 验 结 果距离电压（kV）最小安全操 作距离（m） ＜ 1 4 1～10 6 35～110 8 220 10 330～500 15 11 噪声 噪声限值（dB） 吊笼内离传 动系统1m处 单传动≤85 ≤88 并联双传动≤86 测量
序号项目 类别 检验内容及要求 检验方 法 验 结 果≤90 并联三传动≤87 ≤92 液压调速≤98 ≤110 12 基础 基础应满足使用说明书 或专项施工方案的要求 查阅资 料 13 基础及周围应有排水设 施，不得积水 目测 14 防护 围栏 施工升降机应设置高度 不低于1.8m的地面防护围 栏，并不得缺损，并应符合 使用说明书的要求 测量 15 围栏门的开启高度不应 小于1.8m，并应符合使用说 明书的要求。围栏门应装有 机械锁紧和电气安全开关； 当吊笼位于底部规定位置 试验
施工升降机安全技术委 托检验协议书 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
施工升降机安全技术委托检验协议书委托单位填写 工程名称 工程报监编号 200 — 第二联 委托单位存 工程地址 升降机在工地的编号 制造厂家 生产许可证号 型号规格 出厂合格证号 最大允许安装高度 m 安装资质证号 计划安装高度 m 发证机关名称 己安装高度 m 安装单位名称 最大额定起重量 人/t
安装负责人及电话 升降机使用单位名称 使用单位联系人及电话 本机已安装完毕并通过自检合格，现委托佛山市禅城区建设工程质量安全检测站到现场进行安全技术检验。办理委托检验时向检验单位提交资料(原件或有效复印件)情况： ①施工升降机基础图及其隐弊验收资料□ ②施工升降机附墙预埋件设计图及其隐弊验收资料□ ③施工升降机安装位置平面图□ ④施工升降机附墙立面图□ ⑤施工升降机安装自检合格报告□ 并保证对所提供的一切资料的真实性负责。 相关约定 1.检验依据：①《施工升降机检验规则》(GB/T10054-2005) ②《施工升降机安全规程》(GB10055-2007) ③《施工升降机监督检验规程》(国质检锅[2002]121号) 2.为配合检验单位检验工作，委托单位应提供必要的人员协助和安全环境条件。 3.为配合检验单位检验工作，委托单位在检验时应提供施工升降机的最大额定荷载的倍的砝码和坠落试验装置，用于施工升降机试验。 4.检验单位按检验标准负责对委托单位的施工升降机进行安全技术检验，检验应确保客观、公正、准确。 5.检验单位在检测(存在不合格项时由委托方落实整改，并填写整改报告交检测站)完毕或复检合格后三个工作日内出具检验报告，检验报告正本由委托方凭本委托协议书到检测站领取。 6.每台施工升降机需填报本委托协议书一式二份，委托单位、检验单位各存一份。 检验单位填写 1. 费依据:佛山市禅城区物价局佛禅价[2004]80号文。 2. 费: 检验费：￥元，大写：仟佰拾元(初检□，复检□)。
施工升降机月检记录 表 AQ-C9-2 工程名称施工单位 安装单位统一编号 设备型号防坠器编号 验收合格日期安装高度 名称序号检查内容和要求检查情况处理意见标志1使用登记标志、警示标志齐全 2防护围栏门机电联锁保护装置有效 3防护围栏、出入口防护棚符合要求 基础和围护设施 5电缆收集筒固定可靠 6缓冲弹簧完好 7结构件无变形、脱焊、开裂和锈蚀 金属结构件8 螺栓、销轴连接安装准确、紧固可靠 9导轨架垂直度在规定范围内 10紧急逃离门完好安全开关有效 吊笼及层门11吊笼顶部护栏完好 12吊笼门开启正常，机电联锁有效13层门完好，临边防护齐全有效14防护装置齐全有效 15制动器性能良好，手动功能正常 传动及导向 16齿轮齿条啮合符合要求 17导向轮及背轮连接及润滑应良好、导向灵活、无明显倾侧现象 18无渗、漏油现象 19附墙架符合要求，与构筑物连接可靠牢固 附着装置 20附着间距符合使用说明书要求 21自由端高度符合使用说明书要求 续表 AQ-C9-2 安全装置22防坠安全器在有效标定期限内23防松绳开关有效
24安全钩完好有效 25上、下限位完好有效，设置符合要求 上、下极限开关完好有效，越程距离 26 设置符合要求 27急停开关有效 28绝缘电阻符合要求 29接地保护符合要求 30失压、零位保护有效 电气系统 31电气线路符合要求 32相序保护装置有效 电缆完好，电缆导向架符合说明书的 33 要求 34钢丝绳规格正确，未达到报废标准对重和钢丝绳35 对重导轨接缝平整，导向良好 36检查结论 产权单位 ( 盖章 ) 产权单位负责人：钢丝绳端部固结可靠符合要求 整机合格（） 检查人： 检查时间： 整机不合格（） 年月日
v1.0可编辑可修改 N0 电梯施工过程自检报告 使用单位 单位地址 施工单位 制造单位 设备名称 设备类型 施工类别 内部编号 告知书编号 开工时间 竣工时间 设备代码 上海佳登曼电梯有限公司
v1.0可编辑可修改
v1.0可编辑可修改 填写说明 一、填写要求 1、本施工自检记录适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）安装 过程自检，也适用于电梯的改造、重大维修工程的自检。 2、电梯安装、改造、重大维修工程的“施工方案”、“质量、安全技术交底”、“图纸会审记录” （如有）、“设计变更洽商记录” （如有）、“质量事故报告” （如有）等资料，应整理齐全，与本册资料合并存档，以保证 施工技术资料的完整性。 3．原始记录中不应遗留空白表格，对于要求测试数据的项目，在“自检结果”栏中填写实测或者计算处理 后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“自检结果”栏中填写“√”；如果经检验不符合要求，填写“X”；对于需要说明情况的项目，在“自检结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的， 在检验原始记录中另加附页描述，“自检结果”栏中填写“见附页XX”；对于不适用的项目，在“自检结果”栏中填写“ / ”。“自检结论”栏只填写“√”、“X”、“ /”（表示无此项）等单项结论。 4、施工自检记录应用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，确需更正时，应在原错误处划删除线 “＝”，并签章、标注更改日期，在上方书写正确内容。 5、根据施工电梯的类型和资料表格内容的要求,自检记录及表格需要分别由施工自检人员、质检员及相关 单位负责人认真填写，须由本人签字，不准代签。自检单位及相关单位负责人应对填写内容的真实性及其 与实物的一致性负责， 二、管理职责 1．施工单位应加强对施工自检记录的管理工作，建立健全岗位责任制，配备工程技术管理人员，并经主管 部门培训考核合格后，方可从事该项管理工作。电梯安装施工现场应有专人负责收集、管理施工自检记录。 2．施工自检记录应随施工进度及时整理、认真填写，做到字迹工整清晰、项目齐全，记录真实准确。施工 自检记录必须如实地反映工程的实际状况，由施工单位负责人审核并盖章确认。 3．在电梯安装工程竣工验收前，建设单位应认真检查施工自检记录并按规定要求在施工自检记录中签字并 盖章确认。
曳引式强制式电梯（不包括液压电梯、杂物电梯、自动扶梯和自动人行道）监督检验资料审查表（明细表） 一．电梯安装单位（施工前）监督检验报检时审查的相应资料 电梯制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件(1)～（7）： (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数； (2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供电梯的相应参数； (3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和编号等内容，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期； (4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书； (5)机房或者机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求； (6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路； (7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。 注A－1：上述（1-7）文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口电梯，则应当加盖国内代理商的公章 安装单位提供了以下安装资料（8）～（11） (8)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数； (9)施工方案，审批手续齐全； (10)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证； （11）监督检验申请书 注A－2：上述文件（8-10）如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章(11)施工单位安装监督检验资料自查表（可网上下载） 二．改造、重大维修（施工前）监督检验报检时审查的相应资料 改造或者重大维修单位提供了以下改造或者重大维修资料： (1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数； (2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全； (3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换）； (4)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证； 注A－3：上述文件（1-4）如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合