高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：西华大学
学生本人基本情况
姓名黄琼性别女出生年月1991年10月民族汉身份证号码513029************ 政治面貌共青团员
家庭人均
年收入
1800元
学院能源与环境系环境工程专业环境工程
年级2010 班 2 在校联系电话1878007791
学生陈述申请认定理由我家共有6口人。爷爷奶奶年事已高，基本丧失劳动能力，且爷爷体弱多病。妈妈在生大弟弟的时候患上肺结核，传染给了尚在哺乳期的弟弟，致使弟弟又患上支气管炎等病，花光了家里所有的积蓄和背上大额债务医治他们，但最终也没能挽回弟弟3岁的生命。后妈妈孕育可小弟弟，但怕其也感染肺结核，故其从小就吃奶粉长大，体弱多病，加上其超生罚款过万，给家里造成极大负担。我又在上大学，弟弟在上小学，我两姐弟的生活费相对于我们家来说就是一笔大的开支。家里只有爸爸有工作，爸爸是个石匠，工资微薄，根本无法维持家里的正常开支。故希望申请助学金减轻家里的负担。
学生签字： 2012 年10月25日
民主评议推
荐
档
次
A.家庭经济一般困
难□
陈
述
理
由
该生已于2010年10月被学校认定为家庭经济困难，且现
在家庭经济无显著变化。
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济困难
□
C.家庭经济特殊困
难□
D.家庭经济不困难
□
认定决定院（系）
意见
经评议小组推荐、本院（系）
认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调
整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学
生资助
管理机
构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
注：本表仅供参考。