肺部感染性疾病
第一节肺炎概述
面临新的挑战：
⑴易患人群结构改变
⑵病原体变迁
⑶耐药菌株增加
定义
肺炎(pneumonia)是指包括终末气道、肺泡和肺间质在内的炎症。
病因: 感染, 免疫损伤, 理化因素, 药物, 过敏
发病机制:1、病原体（数量多、毒力强）,
2、宿主因素(呼吸道免疫防御机制人体免疫力) 受损，病原体进入下呼吸道
分类:
一、解剖分类
二、病因分类
三、患病环境分类
分类: 解剖学分类
1、大叶性肺炎(肺泡性肺炎)
2、小叶性肺炎（支气管肺炎）
3、间质性肺炎
1、大叶性肺炎(肺泡性肺炎)
病原菌肺泡炎症肺段、肺叶的实质炎症
特点：肺段、肺叶，不累及支气管
病原体：多为肺炎球菌
X 线：肺段、肺叶分布的均质性阴影，内可见支气管气道征2、小叶性肺炎（支气管肺炎）
病原体经支气管细支气管终末细支气管肺泡炎症特点：小叶性，累及支气管、肺泡
病原体：肺炎球菌、葡萄球菌、肺炎支原体等
X 线：沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘模糊3、间质性肺炎病变累及支气管壁支气管周围肺泡壁
特点：以肺间质为主的炎症，呼吸道症状轻，体征少X 线：不规则索条状阴影
从肺门向外伸展
可交织成网状
分类:病因分类
（一）细菌性肺炎
（二）非典型病原体所致肺炎
（三）病毒性肺炎
（四）真菌性肺炎
（五）其他病原体所致肺炎
（六）理化因素所致的肺炎
分类:患病环境分类
一、社区获得性肺炎
（community acquired pneumonia，CAP）
诊断依据：1咳嗽、咳痰，2发热，3体征
4W B C，5X线
常见病原体：肺炎球菌(50%)
二、医院内获得性肺炎
（hospital acquired pneumonia，HAP）
临床表现
症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发热
体征：早期：重症可有呼吸增快、鼻翼扇动、发绀
肺实变期：实变体征、湿啰音
并发胸腔积液时：胸腔积液体征
诊断与鉴别诊断
一、确定肺炎诊断
二、评估严重程度
三、确定病原体
诊断与鉴别诊断
——确定肺炎诊断
一、诊断
二、鉴别诊断
1、肺结核
2、肺癌
3、急性肺脓肿
4、肺血栓栓塞症
4、非感染性肺部浸润
1、肺结核：结核中毒症状，痰中可找到结核菌，X线病变多
在肺尖或锁骨上下，密度不均,消散慢，可形成空洞，易肺内播散，抗结核治疗吸收慢，抗炎治疗无效。
2、肺癌
⑴肺癌
a、多数不发热或仅有低热
b、白细胞不升高，痰中可找到癌细胞
c、CT、MRI、纤维支气管镜检查
⑵伴发阻塞性肺炎时
a、抗炎治疗后肿瘤明显，可见肿大淋巴结及肺不张
b、炎症消退慢、同一部位反复出现
c、痰、CT、MRI、纤支镜等
3、急性肺脓肿：大量脓臭痰，致病菌多为金葡菌、克雷白杆
菌、厌氧菌，X线示脓腔和液平
肺梗塞:有静脉血栓形成的基础疾病，胸痛、咯血多见，晕厥，呼吸困难较明显，肺动脉造影、X线:区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影
诊断与鉴别诊断
——评估严重程度
三个主要因素：1、局部炎症程度
2、肺部炎症的播散
3、全身炎症反应程度
危险因素：
（一）病史年龄、基础疾病或相关因素
（二）体征R、P、B P、T、意识、肺外感染病灶
（三）实验室和影像学异常
1、血常规：白细胞、血红蛋白
2、血气指标：P a O2、P a O2/F i O2、P a C O2
3、肝功：白蛋白
4、肾功能：C r e、B u n
5、弥漫性血管内凝血的证据
4、X线胸片
重症肺炎：a、需要呼吸支持、循环支持
b、需要加强监护和治疗
我国制定的重症肺炎标准：
1、意识障碍
2、呼吸>30次/分
3、P a O2<60m m H g、P a O2/F i O2<300，需行机械通气治疗
4、血压<90/60m m H g
5、胸片双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变
扩大≥50%
6、少尿：尿量<20m l/h,或<80m l/4h，
或急性肾衰竭需要透析治疗。
——确定病原体
（一）痰液检查：
（1）痰涂片：
（2）痰培养：24-48h 确定病原体
常规留痰方法：
无菌生理盐水漱口2-3次后，
咳出深部痰，即刻送检（2小时内）
（二）经纤维支气管镜
或人工气道吸引
（三）防污染毛刷
（四）支气管肺泡灌洗
（五）经皮细针抽吸
非常规留标本方法
治疗
一、抗感染治疗——最主要环节
经验治疗
抗病原体治疗
1、青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎（C A P）
2、老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎
3、医院获得性肺炎(H A P)
4、重症肺炎：（重拳出击）
首选广谱抗菌药、足量、联合应用
治疗—抗感染治疗
常用抗菌药物（一）
青霉素类：青霉素、氨苄青霉素、
阿莫西林（阿莫仙）、
美洛西林、哌拉西林、
替卡西林
碳青霉烯类：亚胺培南 +西司他丁（泰能）
美罗培南（美平）
常用抗菌药物（二）
头孢菌素类：（第一代）头孢噻吩、头孢氨苄（先锋Ⅳ）、头孢唑啉（先锋Ⅴ）、头孢拉定（先锋Ⅵ）、头孢羟氨苄
（第二代）头孢呋辛（西力欣、力复乐）、头孢克罗（第三代）头孢噻肟、头孢唑肟、头孢三嗪、头孢哌酮
头孢他啶（复达欣、凯复定）
（第四代）头孢吡肟（马斯平）
常用抗菌药物（三）
大环内酯类：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素（希舒美）
喹喏酮类：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、
左氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星、司帕沙星、
加替沙星、莫希沙星
