精品文档 . 久合垸卫生院精神科住院病人出院知情同意书 患者于年月日入住久合垸卫生院精神科病房。年月日，其监护人提出要求为其办理出院手续，主管医生为其办理出院手续，并向其监护人告知患者出院后应注意的各项事项及可能发生的事项。 一、患者院外期间应注意事项 1、监护人必须妥善保管出院时所带的各种药品，严格按医嘱给患者服药。通常情况下， 首发患者遵医嘱服药时间不少于2年，复发患者3～5年，部分患者需终身服药。 2、监护人必须熟读患者服用的各种药品说明书，特别是其不良反应及注意事项。 3、请不要到药店购买患者所服用的抗精神病、抗抑郁、抗焦虑及抗躁狂药物。 4、定期到我院门诊复查（建议：复查时间在出院后半月一次，而后每月一次。复查内容包括患者病情、药物不良反应、药量调整及各项相关实验室检查或特殊检查。如血常规、尿常规、肝功能、心电图、脑电图及B超等）。如患者出院后出现任何不适，请随时到医院就诊。 5、避免不良的精神刺激及繁重体力劳动、剧烈运动、高空作业、驾驶车辆及日光暴晒。患者应绝对禁酒、尽可能不抽烟、不饮浓茶、咖啡、可乐等。 6、患者如出现病情反复或各种药品不良反应，请及时到我院门诊就诊。 二、患者院外期间可能发生的事项 1、患者如果精神症状反复或病情复发，可能出现冲动伤人、自伤、自杀或外跑等危险行为，少数患者甚至在病情稳定的情况下也可出现自伤、自杀等危险行为。 2、患者在院外服务抗精神病药期间仍可能出现不同程度的不良反应，且存在很大的个体差异。个别患者可出现血液系统反应（如粒细胞缺乏、再生障碍性贫血等），心血管系统反应（如心律失常、心力衰竭、体位性低血压等），消化系统反应（如麻痹性肠梗阻、严重肝功能损害等），神经系统反应（如迟发运动障碍、癫痫、肌无力等）、肾功能损害、代谢与内分泌系统反应，恶性症状群，剥脱性皮炎、皮肤色素沉着，药源性猝死等等，还有一些极其罕见的不良反应。严重不良反应可导致患者死亡。 我是患者的监护人，与患者的关系。今日特向贵院申请为患者办理出院手续，主管医生已经向我详细讲述患者出院后注意事项及可能发生的事项，我已全部理解上述内容并愿遵守，同意履行上述义务。我同意患者院外的一切后果由监护人负责。 监护人地址：电话： 年月日
中医馆治疗病人知情同意书 姓名：性别：年龄：住院号：诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险。为切实保证康复治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在康复治疗过程中有可能出现的情况： 1.康复治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2.康复治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非康复治疗造成； 3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝医师医嘱针对疾病所做进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗，经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现晕针、晕灸（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的断针，后果由患者及家属承担； 6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象； 7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 9.康复治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止康复治疗； 10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同； 11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备； 12.在本院治疗期间内，无主管医师的同意，不得在其他任何医疗、非医疗机构进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关； 13.在治疗期间，不服从医务人员安排，有序进入治疗区域，经劝说无效的患者，因相互拥挤、推拉而引起的一切后果由患者及家属承担； 其它备注： 本人系（或监护人、委托人）因患疾病在化州市林尘卫生院中医科治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。 患者签字：就诊日期：
研究标题： 单纯调强放疗与调强放疗联合同期化疗治疗II、III期鼻咽癌的非劣效性II期 临床试验 研究申办方：中山大学附属肿瘤医院 --------------------------------------------------------------------- 研究者姓名：....................... 电话 ................... 地址：.............................................................. ................................................................... ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 患者姓名：....................... 出生日期：...... 年......月......日 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 1.简介 您的医生已经告知您，目前您所患疾病的最主要治疗方法是放疗。您正受邀 参加一项临床研究，其目的是比较单纯调强放疗与调强放疗联合同时期化疗治疗 AJCC分期II、III期鼻咽癌患者的疗效、副反应与生活质量。 目前同时期放化疗是目前Ⅱ～Ⅳb期鼻咽癌的标准治疗方案。在这些确定同 时期化疗地位的临床研究中，放射治疗技术采用的均为二维的常规放疗技术。在 常规放疗技术条件下，同期放化疗确实可以提高局部中晚期的生存，然而同期放 化疗的生存获益主要是通过提高局部控制率实现的。10余年来，调强放射治疗 技术的物理学优势以及鼻咽癌的临床解剖和生物学特点，使得调强放射治疗在鼻 咽癌治疗中得到广泛应用，众多临床实验结果也表明调强放射治疗技术使鼻咽癌 的治疗疗效达到一个新的高度，调强放射治疗技术的应用，削弱了同期放化疗+/- 辅组化疗在局部晚期鼻咽癌中的作用。 并且同时期化疗加重了鼻咽癌患者近期和远期副反应的发生率，如血液毒 性、体重下降及耳毒性等毒副反应。在众多化疗药物中，顺铂是治疗中晚期鼻咽 癌的经典一线药物。但是，由于顺铂引起的胃肠道反应较重，例如剧烈的恶心、 呕吐等，导致部分患者不能耐受化疗；而顺铂直接损害肾实质，治疗时需要水化 和利尿；顺铂的神经毒性和放疗后的远期毒性放射性听神经损伤叠加，严重影响 了患者的生活质量。 因此，根据现有的调强放射治疗结果和同期化疗的疗效，以及常规放射
针灸治疗知情同意书 姓名：性别：囗男囗女年龄：科别：床号：住院号： 临床诊断： 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的针灸治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证针灸治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在针灸治疗过程中有可能出现的情况： 1、针灸治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2、针灸治疗过程中，由于疾病的自然进展出现新病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非针灸治疗造成（如中风、面瘫等病）； 3、不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4、针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5、针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担； 6、针灸治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象； 7、电针、TDP或拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8、针灸、火罐均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 9、针灸治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行针灸治疗，则随时中止针灸治疗； 10、行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同； 11、治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何本科室内的仪器及设备； 12、在本科室治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本科室无关，并且本科室对其本人出现的任何不良、不适反应免责； 13、其他不可预见的意外情况。 14、其它备注： 本人系（或监护人、委托人）因患行针灸治疗，经医师向我详细说明病情及针灸治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择针灸治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。 患者签字：医师签字： 签字日期：年月日年月日
重症医学科（ICU） 1、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书
空血浆置换知情同意书温州市第二人民医院
疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在进行血浆置换治疗。 血浆置换是指将全血分离成血浆和细胞成分，然后遗弃患者血浆，用健康人血浆或血浆代用品予以替代。其U的在于从中清除某些疾病的相关致病因子，从而达到治疗LI的。这些因子包括自身免疫性疾病的抗体（IgM. IgG等）、沉积于组织的免疫复合物、异型抗原和异常增多的副蛋口，有时还包括一些同蛋白结合的毒素。此外，血浆置换治疗还可能减少了非特异性的炎症介质，并可改善一些疾病的网状内皮系统功能。 U前在神经系统疾病、自身免疫性疾病、肾脏疾病、血液病和肿瘤性疾病、肝脏病、一些代谢性疾病等许多领域中，均可以应用血浆置换作为一线治疗和辅助治疗。 治疗潜在风险和对策 医生告知我进行血浆置换有如下可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敬性休克，甚至危及生命。 2.我理解该治疗可能发生的风险： 1）因输入血浆可能导致感染血源传播性疾病。 2）治疗过程中因抗凝导致出血或加重原有出血倾向，出现脑出血、消化道出血、穿刺或手术部位出血等。 3）该项治疗可能影响心血管系统稳定性，导致血压下降，心律失常，加重原有心脏病。4）可能会并发感染或原有感染播散。 5）出现对透析器的过敏反应。 6）电解质紊乱。
3、血液透析知情同意书
遵化市第二医院 住院患者知情同意书 尊敬的科床患者： 欢迎你来我院住院治疗，为了医患更好的合作，按照有关法律、法规和医疗规范，特将住院有关事项告诉您，请认真阅读和理解。 一、患者权利 您享有患病后得到及时诊断和治疗的权利，您对医生的不同治疗方案有选择权，有权力从医生处获知有关自己的病情、医生的诊断、病情的发展、为您制定的治疗计划以及预后情形，包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。您对我们的工作有监督权。您出院后需要时有复印您的客观病历的权利（需携带复印人身份证、患者身份证和患者授予复印人的授权委托书）。 二、患者义务 遵守国家法律、法规、医院规定和制度；尊重医务人员的劳动；缴纳医疗费用；配合医务人员进行必要的检查和治疗；应当向医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情、病史等情况，患者未尽到该项义务，造成误诊、误治或病情变化等损害时，将由患者承担责任。 三、医疗服务 我们将遵守医疗卫生法律法规，履行医师职责，如实报告病情，按照医疗操作规范和常规，进行积极治疗和抢救；不出虚假医疗证明；发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡，依法向有关部门报告；因病情需要实施手术、特殊检查或特殊治疗以及实施实验性临床检查和治疗时，会征得患者本人同意，必要时需要家属签字。 四、风险共担 ■疾病风险；疾病是千变万化的，病情恶化、治疗无效、合并症加重，并发症出现，医疗意外等风险可随时发生，有的是可以预见的，有的是不能遇见，有的是难以预见也难以预防，这是患有疾病本身可产生的风险。
■医疗风险：由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作，发生过错导致疾病的不良后果或者损害，医院要承担风险。 五、短暂离院 住院期间请您不要离开医院，以免发生意外和不安全事件。您需要外出离院，应征得医务人员同意，并签署《短暂离院声明书》。如擅自外出，我们将第一时间联系你，并立即通知你的家属，如果都联系不上我们将立即报警，后果按自动出院处理。外出期间发生的一切事情将由患者及家属承担。 六、生活护理责任 您属于一、二、三级护理级别的疾病，请您留下家属姓名，负责您住院期间的生活护理，24小时陪伴负责您的起居，他（她）要密切监护您防止滑倒、跌倒、噎食、外伤、坠床、外出等，并注意心理变化，防止意外事件的发生，这些责任是由家属承担。按照现有法律和医疗规范，医院责任负责的是医疗照护，生活照护和人身监护由您的家人负责。 七、请您监督 我们的医疗服务工作接受您的监督，发现医务人员有违反法律法规和规范制度的事情，请您向医院举报。电话：6623957 6612165 八、关于医疗异议的解决 限于目前医疗技术的发展现状，虽然医生尽了最大努力，还有许多疾病不能治愈，许多医疗问题不能解决。因此，不论治疗结果如何，请相信和理解医院的善意治疗，如有异议应按正常途径协商解决或者通过法律手段解决，不得聚众闹事、围攻医务人员或妨碍医院的正常秩序，否则，将承担法律后果。 本知情同意书（协议）一式两份，双方签字后具有法律效力。 患方：对上述协议内容，我已详细阅读，对该告知同意并遵守，如果违背，自己愿意承担由此带来的不利后果。 患者及家属签字：年月日 医方：责任医师签字：年月日
针灸治疗病人知情同意书 姓名：性别：年龄：住院号：诊断： 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。针灸师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的针灸治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。 为切实保证针灸治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在针灸治疗过程中有可能出现的情况： 1.针灸治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2.针灸治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非针灸治疗造成； 3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后
果由 患者及家属承担； 6.针灸治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象； 7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 9.针灸治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行针灸理疗，则随时中止针灸治疗； 10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同； 11.治疗期间患者及家属不得在无针灸师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及针灸设备； 12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/ 伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责；13.其他不可预见的意外情况。 其它备注： 本人系（或监护人、委托人）因患疾病在十三师红星医院中医分院康复医学科针灸治疗，经医师向我详细说明病情及针灸治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择针灸治疗，愿意
二十一、介入诊疗管理与持续改进 评审标准评审要点 4．21．1专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》等相关要求和医院功能任务要求，满足临床需要，能提供 24 小时诊疗服务。 4．21．1．1 介入诊疗技术与医院功能、任务相适应，符合医疗机构基本要求。【Ｃ】 1．所开展的介入诊疗技术项目与卫生行政部门核准的临 床诊疗科目一致，有关介入诊疗项目（如心血管介入） 获取准入资格。 2．介入诊疗技术与医院功能、任务相适应。 3．有与介入诊疗项目相关临床科室，能为介入诊疗的并 发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持。 4．有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急 预案与工作流程(介入诊疗管理档案1--应急预案部分- 见目录）。 5．相关科室和人员知晓协作职能和工作流程(培训手册 P122)。 1、比对执业注册证和所开展的诊疗科目，检查有关介入 诊疗项目（如心血管介入）准入资格批文； 2、至少应开展心、脑血管疾病，肝肾肺等实质脏器疾病 等介入诊疗； 3、提供相应介入病历，反映相关临床科室为介入诊疗的 并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持情况； 4、提供介入诊疗应急预案与工作流程； 5、现场检查相关科室和人员对协作职能和工作流程的知 效率。 【Ｂ】符合“Ｃ”， 主管部门对开展项目及质量有监管，对存在问题与缺陷 有总结（介入管理档案1--经目录查找），有改进措施。 提供主管部门对开展项目及质量的监管记录，对存在问 题与缺陷有总结，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．根据临床需要，能提供24小时介入诊疗服务。 2．相关科室协作良好，共同保障患者的诊疗质量与安全。 现场检查介入科24小时连续工作制度落实情况和相关科 室配合情况。
乌审旗人民医院参与实验性临床医疗患者知情同意书 尊敬的患者： 您好！您将作为临床试验的一名受试者，本项临床试验将有**人次参加。为了确保本次试验顺利进行并充分保障您的权益，在您同意参加之前，您需要清楚知道以下相关信息： 一、开展临床试验的介绍 临床试验， 二、研究性质和目的 本研究的主要目的是通过与传统治疗效果进行对比，评价实验性临床医疗的疗效及和安全性。 三、可能存在的风险 本临床试验由于同时使用传统治疗，医生的任何判断可以依据对照治疗进行。本临床试验如发生与试验相关的损害，医院将根据损害程度，依据国家相关法律、法规进行赔偿。四、受益 凡参加验证的患者由临床经验丰富的医生为您检查、治疗，对您的疑问进行解答，为您提供及时、周到的医疗服务。为了充分保障您的权益，我们制定了详细的临床试验方案，并已通过医院伦理委员会审议批准，我们将严格按照方案实施临床试验。 五、自愿参加与退出 试验前请您对本次临床试验做详细的了解，医院和医生有义务向您提供与该临床试验有关的信息资料，为您解释您所关心的问题，然后由您自愿决定是否参与临床试验治疗，您有权在验证的任何阶段退出，中途退出、随访不会影响对您的常规治疗。 六、保密责任 本次试验所取得的结果与资料归临床验证项目的实施者及医疗机构所有并无偿使用，但您的合法权益不会因为本项研究而受到侵犯，您的个人资料由我院保密。我院伦理委员会、食品药品监督管理部门、实施者可以查阅您的资料，但是都不得对外披露其内容。除非法律需要，您的身份不会被泄露。研究结果将在不泄露您的身份的前提下因科学目的而发表。 本知情同意书一式两份，医生和受试者各一份。 乌审旗人民医院主要研究者： 联系电话：
医疗知情同意书 导读：本文是关于医疗知情同意书，希望能帮助到您！ 医疗知情同意书（一） 康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术，促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生： 1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。 2、疾病的复发或发生其他新的疾病。 3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。 4、因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。 5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。 6、康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。
7、康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。 8、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折，或者摔伤致骨折。长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染等。 9、各种康复器械引起的损伤。 10、电疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、表皮脱落及色素沉着等。 11、针刺时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。 12、患者吞咽障碍可能导致气管异物窒息。 13、其他不可预见的意外情况。 14、备注： 本人系（监护人、委托人）因其患疾病在贵院行康复治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。 患者（监护人、委托人）签字医师签字 年月日 医疗知情同意书（二） 患者：性别：年龄：病历编号 : 患者及家属朋友，您好！随着材料的改进，目前义齿修复的种类多，价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的主治大夫以选择治疗方案，避免不必要的资金损失，治疗费用在
--WORD格式- 可编辑-- 医疗知情同意书汇编 唐山市人民医院 二0 一0 年八月 目录 第一篇公共告知部分 (1) 1、入院知情同意书 (2) 2、入院宣教 (4) 3、授权委托书 (5) 4、病危病重通知书 (6) 5、输血/ 血液制品治疗知情同意书 (7) 6、使用自费药品和医用耗材知情同意书 (8) 7、拒绝或放弃医学治疗知情同意书 (9)
8、未愈患者自动出院或转院知情同意书 (10) 9、劝阻住院患者外出知情同意书 (11) 10、尸体解剖知情同意书 (12) 第二篇临床分科部分 (13) 第一章普通外科. (14) 1、腹腔镜下结直肠手术知情同意书 (15) 2、肠道手术知情同意书 (17) 3、结直肠手术知情同意书19 4、脾切除手术知情同意书21 5、胃十二指肠手术知情同意书23 6、阑尾炎手术知情同意书25 7、乳腺手术知情同意书27 8、腹膜后肿物手术知情同意书29 9、胆道系统手术知情同意书31
10、腹腔镜胆囊切除手术知情同意书33 11、肝脏手术知情同意书35 12、胰腺癌手术知情同意书37 13、门脉高压症手术知情同意书39 14、疝手术知情同意书41 第二章胸心外科 (43) 1、肺癌手术知情同意书 (44) 2、食管贲门癌手术知情同意书 (46) 3、胸外科手术知情同意书 (48) 4、胸壁肿瘤手术知情同意书 (50) 5、纵膈肿瘤手术知情同意书 (52) 6、先心病手术知情同意书 (54) 7、风湿性心脏病手术知情同意书 (56) 8、冠心病手术知情同意书 (58) 第三章耳鼻喉科 (60) 1、鼻内镜下鼻腔电凝止血手术知情同意书 (61) 2、鼻内镜下鼻腔泪囊吻合手术知情同意书 (63) 3、鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正手术知情同意书 (65) 4、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除手术知情同意书 (67) 5、鼻腔鼻窦良性肿瘤切除手术知情同意书 (69) 6、鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除手术知情同意书 (71) 7、鼻咽纤维血管瘤手术切除手术知情同意书 (73) 8、扁桃体切除手术知情同意书 (75) 9、颌下腺肿物手手术知情同意书77 10、喉/下咽恶性肿瘤联合根治手术知情同意书79 11、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书81 12、甲状腺癌联合根治手术知情同意书83 13、甲状腺良性肿瘤手术知情同意书85 14、颈部肿物切除手术知情同意书87 15、颈段食管癌手术知情同意书89
沙洋仁爱医院 高龄危重住院患者及亲属知情同意书 患者姓名：性别：年龄：病历号： 尊敬的患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！ 沙洋仁爱医院只接收自愿住院治疗患者，实施开放式管理。尽可能为患者提供现有条件下较为宽松的生活和治疗环境，为了维护医患双方的合法权益，患者及其监护人签署自愿住院治疗知情同意书，内容如下： 您的亲属现在我院科住院治疗。 目前诊断为：。 目前患者年龄偏大病情可能随时危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症： 1、任何治疗都存在风险。任何所用口服药物和输液药物都可能产生不良反应，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 1）突发心梗，心跳骤停； 2）；突发脑梗，呼吸停止危及生命。 3）突发脑出血，呼吸停止危及生命。 4）呼吸功能衰竭 5）其他不可预见的意外
2、患者年龄偏大住院期间随时可能意外与风险如下： 1）吃饭误入食道造成气管阻塞严重的甚至危及生命。 2）走路摔倒造成外伤骨折严重的出现休克，甚至危及生命。 3）睡觉时堕落床下造成外伤严重的出现休克，甚至危及生命。 4）睡眠中出现心梗或脑梗，呼吸停止危及生命。 5）其它不可预见的意外。 上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，但限于目前我院技术条件，建议转上级人民医院进一步治疗，同时考虑到病人在转院前因病情突然恶化出现意外，无抢救和转院的时间和机会若出现死亡，我院不承担任何责任，请患者亲属及监护人予以理解。 医护人员陈述： 我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。 医护人员签名 签名日期：年月日时分患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 目前患者年龄偏大病情可能随时危重，可能出现的风险和后果，医护人员已经向我详细告知。我巳了解患者病情危重，若病人住院期间出现意外和死亡，不追究医院的责任。同时若患者住院期间病情出现危重，医院转上级人民医院抢救时若病人在转院前因病情突然恶化
邛崃市医疗中心医院 冠状动脉介入诊疗手术知情同意书（急诊） 尊敬的患者、家属及代理人： 你们好！患者姓名，性别：□男□女，年龄岁，初步诊断为急性心肌梗塞，有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征，以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险，但其他少见的情况并没有在此列出： 1.感染及放射线损伤。 2.药物副作用：1）麻醉剂或造影剂过敏，重者可致死；2）造影剂脑病，致皮质盲；3）造影剂肾病，重者需透析治疗。 3.桡动脉途径并发症：1）损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍；2）穿刺部位动静脉瘘；3）穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气胸、血胸等；3）穿刺桡动脉闭塞。 4.股动脉途径并发症：穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。 5.栓塞：特别是脑栓塞，可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲，重者可致死。 6.冠状动脉并发症：冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死，甚至死亡；行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓，重者可致死；支架植入者可出现支架脱载及晚期支架断裂。 7.器械并发症：器械断裂、脱落及导管打结，必要时需外科手术取出。 8.心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常：可致死，其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏，不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。 9.所有介入器械均为一次性使用，手术不成功也需要患者自行承担相应费用。 10.特别事项：患者病情危重，在术前与术中随时可能死亡，手术成功后仍不能保证存活。 医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生，但就目前的医学水平而言，尚不能完全避免。一旦发生，医务人员将会采取积极抢救措施，但不能保证肯定有效。抢救可能导致费用明显增加，必要时可能选用非医保范围内药物或材料，需要医保病人自行承担有关费用。 沟通医师签名：沟通日期：年月日点分 患方知情选择： 1.我们已经明白以下检查的利弊，自愿选择于下（在相应检查后签名有效）： ￡冠脉介入检查□冠脉CTA检查 2.我们已经明白以下治疗的利弊，如有介入治疗指征，自愿选择于下（在相应治疗后签名有效）： □冠脉介入治疗□冠脉溶栓
xxxx 医院 病程记录 姓名：王明科别：内科床号： 1 住院 号：A00000 2014-05-17 13:47:23 首次病程记录（诊断分析记录） 姓名：王明性别：男年龄：费别：住院号： A00000 入院日期：2014-05-17 13:47 病例特点： 初步诊断： 诊断依据： 诊断分析： 诊疗计划： 经治医生：镇职工基本医疗保险；□2.城镇居民基 本医疗保险；□3.新农合；□4.异地医保，需2天内到院医保办或合管科办理 有关手续并享受有关政策待遇，若超过2天，依照有关政策无法再办理。以上 情况我已知情，并在2天内办理手续，超时自负。以上内容，本人作为承担医 疗看护职责的监护人已了解清楚，同意医院按此进行各项诊疗工作，并愿履行 各项要求。 1、患者本人签名： 2、代理人签名 3、与患 者关系 3、单位负责人签名：职务工 作单位 医师签名：/ 日期： 2014-05-17 xxxx 医院
患者病情知情书 姓名：王明性别：男年龄：床号：1 科室：内科 入院时间：2014-05-17 13:47:23 住院号：A00000 你好！ 我是本科症状体征转归： 2. 辅助检查结果： 3. 治疗效果判断： 出院诊断： 出院医嘱： 1. 出院带药： 2. 给病人建议： 3. 复诊时间： 经治医生：/ 手签： 记录时间：2014-05-17 上级医师：/ 手签： 记录时间：2014-05-17 xxxx 医院 出院证 姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1 住院号：A00000 单位：身份： 入院日期：2014-05-17 出院日期：住 院天数：天 治疗经过： 出院情况：
康复、理疗、针灸治疗病人知情同意书 姓名：性别：年龄：住院号：日期：2016. 诊断： 由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在治疗过程中有可能出现的情况： 1.治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果； 2.治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非治疗造成； 3.不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担； 4.针灸治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况； 5.针灸过程中，若因患者随意更改体位而造成的滞针、断针，后果由患者及家属承担； 6.康复治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；
7.电疗及拔罐后，有可能会出现皮肤瘙痒、表皮脱落，并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印、色素沉着，甚至出现水泡、血泡等，均属正常情况； 8.针灸、火罐、推拿按摩均会使皮肤表面产生轻微疼痛，属正常现象； 9.治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行康复理疗，则随时中止治疗； 10.行动不便及神智欠佳的患者在治疗期间必须有家属陪同； 11.治疗期间患者及家属不得在无医师允许、指导下擅自调试、使用任何理疗仪器及康复设备； 12.在本院治疗期间内，不得在其他任何医疗、非医疗机构之骨科/伤科/放射科/推拿科进行同时诊治，否则出现任何不良、不适反应，与本院无关，并且本院对其本人出现的任何不良、不适反应免责； 13.患者空腹、饮酒、过饱、血压异常、体质虚弱等情况下医师将不予治疗。 14.患者在进行温针、热疗过程中要立及向医生反馈皮肤热度感知，以便医生及时调控温度，被免发生皮肤灼伤；有皮肤感觉减退的患者要事先向医生告知，避免使用该项治疗； 15.其他不可预见的意外情况。 本人系（或监护人、委托人）因患疾病在广州梅奥医院中医科作康复、理疗、针灸治疗，经治医师向我详细说明病情及治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择以上治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。 患者签字：监护人、委托人签字：就诊日期：
冠状动脉介入诊疗手术知情同意书（急诊） 尊敬的患者、家属及代理人： 你们好！患者姓名________________ ，性别：□男□女，年龄 ______ 岁，初步诊断为 急性心肌梗塞，有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征，以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险，但其他少见的情况并没有在此列出： 1. 感染及放射线损伤。 2. 药物副作用：1）麻醉剂或造影剂过敏，重者可致死；2）造影剂脑病，致皮质盲；3） 造影剂肾病，重者需透析治疗。 3. 桡动脉途径并发症：1）损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍；2）穿刺部位动静脉痿；3）穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气 胸、血胸等；3）穿刺桡动脉闭塞。 4. 股动脉途径并发症：穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉痿、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。 5. 栓塞：特别是脑栓塞，可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲，重者可致死。 6. 冠状动脉并发症：冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死，甚至死亡；行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓，重者可致死；支架植入者可出现支架脱载及晚期支架断裂。 7. 器械并发症：器械断裂、脱落及导管打结，必要时需外科手术取出。 8. 心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常：可致死，其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏，不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。 9. 所有介入器械均为一次性使用，手术不成功也需要患者自行承担相应费用。 10. 特别事项：患者病情危重，在术前与术中随时可能死亡，手术成功后仍不能保证存活。 医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生，但就目前的医学水平而言，尚不能完全避免。一旦发生，医务人员将会采取积极抢救措施，但不能保证肯定有效。抢救可能导致费用明显增加，必要时可能选用非医保范围内药物或材料，需要医保病人自行承担有关费用。 沟通医师签名：__________________ 沟通日期：___________ 年—月—日—点—分 患方知情选择： 1. 我们已经明白以下检查的利弊，自愿选择于下（在相应检查后签名有效）： ￡冠脉介入检查___________________ □冠脉CTA检查______________________________ 2. 我们已经明白以下治疗的利弊，如有介入治疗指征，自愿选择于下（在相应治疗后签名有效）： □冠脉介入治疗_______________________ □冠脉溶栓_______________________________ □冠脉搭桥手术__________________________ □药物治疗______________________________ 医生已经告知我们所选方案在实施过程中与其后可能发生的风险，并且解答了相关问题。我们明白任何治疗都存在着风险与不确定性。我们并没有得到医生对于我们所选治疗方案的百分之百安全的承诺与百分之百成功的承诺，我们自愿承担因治疗方案本身风险所导致的不良后果。我们授权医院代为处理术中使用过的一次性器材。 患者本人签名患者未签名原因：□病情危重□不会写字 代理人签名__________________ 签名日期： _____________ 年—月日点—
— 上门医疗知情同意书 患者姓名：性别：年龄：婚姻状况： 家庭住址：联系人：联系电话： 紧急联系电话： 诊断： 治疗项目（请在相关治疗项目旁的□内划√）： 更换胃管□更换尿管□肌肉注射□皮下注射□伤口换药□ ￥ 康复理疗□其他（须注明） 家庭治疗具有一定的危险性，为确保医疗安全，建议您不在家中进行治疗。因患 者本人或家属坚决要求在家中进行治疗，请签订此知情同意书。由此产生的一切医疗 意外，由患者及家属承担相应的责任。 一、医务人员职责： 1、医生将告知您在家中进行治疗的风险。 2、护士或治疗师将按时为您提供治疗。如遇特殊情况，将事先通知您并与您协商治疗 时间。 3、严格遵守操作规程及查对制度。 4、将向您或家属交待该项治疗的护理及注意事项。 5、操作完毕护士密切观察15分钟，无异常后方可离去，并如实记录。 6、） 7、抗生素、生物制品（如脂肪乳）、化疗药品、各种疫苗、血液制品、及其他需作皮试的药物不在家中使用。 二、患者及家属职责： 1、按预约治疗时间提前做好准备工作。如：擦拭桌面、地面、保护患者不受凉的情况 下，开窗通风、备好输液架子及护士操作用的台面等。 2、家属需全程看护患者，听从医护人员安排；发现患者出现寒战、憋气、呼吸困难、 心慌等异常情况，应立即通知医护人员，并呼叫120急救进行处理；
3、治疗操作结束30分钟内，应避免患者体位的突然变化。 4、按要求妥善保管治疗所需的药品。 5、如果您使用的药品及耗材为非本院所有，应符合如下要求： （1）您的药品及耗材应有标准批准文号、生产厂家；药品的名称、剂量、规格、生产日期、有效期标示清晰、符合治疗要求。 （2）》 （3）您需提供在本市正规医疗机构的治疗证明。 （4）医生经评估后确认能保证医疗安全后方可进行治疗。 三、因环境限制、患者个体差异和病情变化，治疗期间有可能发生以下意外及并发症： 1.上门医疗因检查设备限制，容易出现漏诊、误诊等风险。 2.对注射药物产生过敏等不良反应而导致休克、呼吸抑制、多脏器功能衰竭，甚至 死亡等风险。 3．治疗期间可能发生原发疾病复发，如休克、高血压、心脑血管意外、心 律失常、循环衰竭、心搏骤停等。 4．上/更换胃管时容易出现恶心、呕吐、流泪、呛咳等刺激性反应，首次留置胃管时，不配合患者易损伤食道出现出血，昏迷患者更换胃管时可能会误入气管，造成窒息、心律失常等风险。 ） 5．上/更换尿管时因部分患者尿道狭窄容易损伤尿道或者导尿不成功（老年男性更为常见），导尿后出现血尿或不能完成导尿，更换尿管后也会出现漏尿、慢性渗血等，长时间留置尿管后容易出现尿路感染、尿液混浊导尿管不通等。 6.压疮换药后容易出现感染、迁延性愈合等不可预知的风险。 7．康复治疗过程中因患者体质原因（原发基础疾病、骨质疏松等）出现晕针、心脑血管意外、骨折等；艾灸、敷药过程中会出现烫伤、皮肤过敏等；
住院患者知情同意书范例 尊敬的XX患者 欢迎您来我院住院治疗，为了医患更好的合作，按照有关的法律，法规和医疗规范，特将住院有关事项告诉您，请认真阅读和理解。 一患者权利 您想有患病后得到及时诊断和治疗的权利。您的姓名权和肖像权会得到尊重，您有对医生服务和不同治疗方案有选择权，有权利从医生处获知有关自己的病情，医生的诊断，病情的发展，为您制定的治疗计划以及预后情形，包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。您的隐私将得到保护，您对我们的工作有监督权和出院后需要是复印您的客观病例的权利。 二患者义务 遵守国家法律法规，医院制度和规定；尊重医务人员的劳动：缴纳医疗费用；配合医务人员进行必要的检查和治疗；影响医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情，病史等情况，患者未尽到该项义务，造成误诊误治或病情恶化等损害时，将由患者承担责任。 三医疗服务 我们将遵守医疗卫生法律法规，履行医师职责，向您及家属如实报告病情，按照医疗操作规范和常规，精心积极治疗和抢救；不出具虚假医疗证明；发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡，依法向有关部门报告；因病情需要施行手术，特殊检查或特殊治疗以及施行实验性临床检查和治疗时，会征得患者本人同意，必要时需要家属签字。 四风险共担 疾病风险：疾病是千变万化的，病情恶化，治疗不效，合并症加重，并发症出现，医疗意外等风险可随时发生，有的是可以预见的，有的是不能预见，有的是难以预见也难以预防，这是患有疾病本身可产生的风险。 医疗风险:由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作，发生过错导致疾病的不良后果或者损害，医院要承担风险。 五短暂离院 住院期间请您不要离开医院，以免发生意外和不安全事件。您需要外出离院，应征得医务人员同意，并签署《短暂离院声明书》。如擅自外出，我们将第一时间联系您，并立即通知您的家属，如果联系不上我们将立即报警，后果按自动出院办理。外出期间发生的一切事情将由患者及家属承担。 六您的委员托书 我的委托如下：本人住院期间，因为疾病原因不能表达意愿，不能有效配合医务人员时，委托XXXX为我的代理人，代理权限如下：委托人住院期间与医院就知情告知，诊断，治疗，医疗风险和费用承担等问题，发表选择和决定性意见，签署各种法律文件和办理各种医院相关手续。 七生活护理责任 您属于一二三级护理级别的疾病，请您留下家属XX名，负责您住院期间的护理，24小时陪伴负责您的起居，她要密切监护您防止滑倒，跌倒，噎食，外伤，坠床，外出等，并注意心理变化，防止意外事件的发生，这些责任是有家属承担。按照现有法律和医疗规范，医院负责的是医疗照护，生活照护和人身监护有您的家人负责。 八医院制度 为了让您更多地了解医院情况，我们特将医院制度作为本协议的附件一并给您，请您认真阅读和理解，积极配合我们的医疗工作，使您尽快地康复。各项制度（略）