远外侧入路切除枕大孔前方肿瘤
王业忠;袁西清;何俊德;刘祺;赵冬;李令建;许晖;戴晶
【期刊名称】《临床神经外科杂志》
【年(卷),期】2005(2)1
【摘要】枕大孔前方肿瘤，即延髓腹侧肿瘤，部位深、手术显露困难，是神经外科高难度、高危险手术，具有较高的死亡率、致残率。目前国内、外学者对该部位病变的手术入路已作了许多临床研究，认为远外侧入路有利于切除枕大孔区前方病变。我科1998年～2004年5月，采用远外侧入路切除枕大孔区前方肿瘤6例，报告如下。
【总页数】1页(P13-13)
【作者】王业忠;袁西清;何俊德;刘祺;赵冬;李令建;许晖;戴晶
【作者单位】832008,新疆石河子大学医学院第一附属医院神经外科;陕西西安市华山中心医院神经外科;广州医学院第一附属医院神经外科;832008,新疆石河子大学医学院第一附属医院神经外科;832008,新疆石河子大学医学院第一附属医院神经外科;832008,新疆石河子大学医学院第一附属医院神经外科;832008,新疆石河子大学医学院第一附属医院神经外科;832008,新疆石河子大学医学院第一附属医院神经外科
【正文语种】中文
【中图分类】R730.264
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枕大孔区肿瘤的显微外科治疗 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 作者：任仲坤李玉保，龚会军，黑万生 【摘要】目的研究枕大孔区肿瘤的诊断与手术疗效。方法回顾性分析9例枕大孔区肿瘤的临床表现和MRI影像，手术技巧和预后。结果全切5例，次全切3例，部分切除1例。结论熟悉枕大孔区解剖，运用显微外科技术，选择合适手术入路，注重术后处理，都与疗效密切相关。 【关键词】枕大孔区肿瘤；显微外科治疗 【Abstract】Objective To study the diagnosis and operative treatment of foramen magnum tumors.Methods The clinical presentations,MRI images, operative technique and prognosis of 9 cases with tumors of the foramen magnum were analyzed retrospectively.Results 5 cases got total removal, 3 cases got subtotal removal, and 1 case got partial removal.Conclusion Acquaintance with anatomy of foramen magnum region，microsurgical technique，suitable surgical approach and
post--operative management are closely related with the therapeutic effect. 【Key words】tumors of the foramen magnum；microsurgical treatment 目前，枕大孔区肿瘤的诊断和治疗仍是神经外科的难题。随着神经影像学技术的发展，对这一区域肿瘤诊断的准确率逐渐提高。由于枕大孔周围的骨质及其邻近部位的重要神经血管结构的影响，手术治疗难度大、风险高。我院于2001年10月—2008年4月采用显微外科手术切除枕大孔区肿瘤9例，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料本组男4例，女5例;年龄12～65岁，平均41岁；病程9个月，病史最短20天，最长6年。临床表现：头痛、头晕5例，2例伴呕吐。呛咳、声音嘶哑等2例，听力下降1例。肢体麻木、无力3例，感觉障碍1例。行走不稳、共济差3例。病理类型：脑膜瘤3例，神经鞘瘤2例，星形细胞瘤2例，脊膜瘤1例，血管母细胞瘤1例。 1.2 辅助检查本组9例均行头颅CT、MRI检查。由于枕大孔区骨质多、容积小、解剖结构复杂，故行CT检查时伪影重叠、成像质差。尤其对颅内软组织内容物的评价影响较大，但对骨质改变的观察有一定临床参考价值。头颅MRI可清楚地显示肿瘤的大小及其毗邻关系，特别是用顺磁性对比剂Gd-DTPA强化可使确诊率明显提高，对手术设计包括手术入路的选择均可提供有益的帮助，是手术前必须检查的
【正海-妙术视界】吴震教授：右远外侧入路切除右枕大孔脑膜 瘤 本例为右侧枕骨大孔脑膜瘤，采用右侧远外侧入路肿瘤切除术。 手术要点如下： 1. 暴露充分：术中需充分磨出枕髁外1/3，充分暴露肿瘤基底，避免对脑干牵拉。 2. 辨认椎动脉：椎动脉入颅点对应为齿状韧带附着点，剪开齿状韧带暴露椎动脉 3. 边阻断基底边分块切除肿瘤：枕骨大孔周围空间小，肿瘤需分块切除。边阻断肿瘤部分血运边切除部分肿瘤。不可将肿瘤完整取出。 4. 锐性分离：肿瘤与椎动脉或神经之间有蛛网膜界面，需仔细辨认，并锐性分离，避免强行牵拉造成血管神经损伤。 5. 肿瘤包裹神经时需仔细辨认神经结构及走行，沿神经走行方向纵向分离避免神经离断。 术者简介 吴震，博士，主任医师，副教授，硕士生导师。现任首都医科大学附属北京天坛医院神经外科颅底脑干病区副主任，北美颅底外科协会会员，亚太颅底外科协会专家委员、医促会颅底外科协会秘书长、常委，中华医学会神经外科学分会神经肿瘤组委员，中国医师协会神
经外科医师分会颅底专业组委员，北京医学会神经外科分会常委、秘书。颅底外科多学科协作组常委及秘书长。《中华神经外科杂志》、《中国临床神经外科杂志》审稿专家。 师从王忠诚院士及张俊廷教授，有丰富的临床经验，2014-2015年在美国哈佛大学医学院附属医院交流访问，师从著名颅底外科专家Al-Melfty教授。长期以来从事颅脑肿瘤的基础和临床研究，对脑膜瘤、垂体瘤、胶质瘤、神经鞘瘤、脊索瘤、海绵状血管瘤、血管母细胞瘤、颈静脉球瘤以及其它颅脑疑难复杂肿瘤，有自己独到的诊疗经验。年手术量近800台，开展和改进了颅底肿瘤的多种手术入路，提高了颅底肿瘤的治疗水平。发表学术论文二十余篇，主持并参与多项“十二五”、“973”、“863”及省部级课题，多次获得中华医学奖和北京市科技进步奖。在国内颅底外科手术治疗方面，处于领先水平。
手术入路 一、手术入路选择的原则： 1.路径最短，创伤最小； 2.避开重要功能区； 3.美观； 4.手术医师的个人经验。 二、手术入路各论 Ⅰ、冠切开颅额下入路： 1.暴露范围外侧到外侧裂，内侧到对侧视神经和颈内动脉。同侧的眶顶、嗅沟、 蝶骨平台、鞍结节以及视交叉池和终板池显露良好。 2.适应症：A：前颅窝病变（前颅窝底和嗅沟脑膜瘤）；B：鞍区病变（垂体瘤、 鞍结节脑膜瘤、鞍内颅咽管瘤）；C：前循环动脉瘤；D：前颅窝底脑脊液漏的修补；E：视神经管减压：F：额叶胶质瘤。 3.手术切口起自一侧耳屏前方的发际前缘到对侧耳屏前方的发际前缘，两侧对 称，呈蝴蝶状。 Ⅱ、翼点入路： 1.主要是鞍旁和鞍上的病变或鞍上向外侧生长到前、中颅窝以及生长的鞍上病 变更适应于翼点入路。如：A：视交叉池及鞍上池的肿瘤，视神经及视交叉的肿瘤；B：颈内动脉及其分支的动脉瘤，基底动脉分叉处及其上部分支动脉瘤； C：眼眶上部、后部和外侧部肿瘤；D：蝶骨嵴及前床突周围的脑膜瘤；E：额颞叶脑内病变；F：上斜坡的肿瘤和桥中脑腹侧的暴露。 2.切口：始于颧弓上缘，耳屏前0.5-1cm处，止点是向后横过颞区，弯曲向上， 经顶结节前或后方，弯向前达额部发际与中线交点处。 3.鞍区四个解剖间隙：第Ⅰ间隙即两侧视神经和鞍结节构成视交叉前间隙；第 Ⅱ间隙即视神经与颈内动脉构成视神经外侧间隙；第Ⅲ间隙为颈内动脉和动眼神经之间的间隙；第Ⅳ间隙位于终板池内。 Ⅲ、颞枕入路： 1.适应症：A：颞叶脑内病变；B：中桥脑腹侧病变；C：横跨岩尖中后颅窝颅 底的病变，岩斜区脑膜瘤、三叉神经鞘瘤、中上斜坡脊索瘤、小脑幕切迹脑膜瘤等；D：海绵窦后外侧病变；E：癫痫颞叶及海马的切除。 2.手术切口：颞枕马蹄形切口，围绕耳廓上方，切口前端起自颧弓中点，后缘 终点达横窦中外1/3交界处。 Ⅳ、乙状窦后入路（CPA开颅）： 1.桥小脑角区：上达小脑幕，下与小脑延髓池相连，内侧界是脑桥前外侧面， 外侧界是岩锥后面，后界是小脑半球。 2.适应症：CPA区的听神经瘤、脑膜瘤、三叉神经鞘瘤、表皮样囊肿。 3.手术切口：常用枕下直切口或“S”形切口，乳突后缘内侧 1.5～2.0cm，切 口上端起自横窦上1-1.5cm，向下止于发际，长约5-9cm，切口下端略偏向内侧。 Ⅴ、远外侧入路： 1．适应症：A：肿瘤性病变：位于颈1～2脊髓腹侧、枕骨大孔前方、下斜坡者。硬膜内病变如脑脊膜瘤、神经鞘瘤、胆脂瘤等;硬膜外者如脊索瘤、软骨肉瘤、骨软骨瘤、颈静脉球瘤等；B：血管性病变:延髓、高位颈髓
岩斜区肿瘤常见的8种类型、10种手术入路，手术难度何在？ 岩斜区位于颞骨岩部背面与枕骨斜坡部的岩斜裂汇合处，从岩骨尖至颈静脉孔。内侧至斜坡中线，外侧至第Ⅴ、Ⅶ 和Ⅷ脑神经，上缘为鞍背，下缘为颈静脉孔水平；下方为枕骨大孔区。岩斜区肿瘤位置深，毗邻重要解剖结构，肿瘤全切除难度巨大，且有较高的术后致残率，较高的术后复发率，一直是神经外科手术的治疗难点。近年，显微外科技术的提高和各种颅底入路的尝试和改进，显著改善了手术的治疗效果。本文主要介绍岩斜区肿瘤的常见病理类型及临床表现及手术入路等的选择手术难度，并附INC德国巴特朗菲教授岩斜区脑膜瘤手术病例一例。 岩斜区复杂的骨质、神经、血管解剖关系，图来自D. Fisher 一、常见病理类型 1. 脑膜瘤：约１％颅内脑膜瘤起源于岩斜区，是岩斜区常见病变。它向上可侵犯岩骨尖、小脑幕、Ｍｅｃｋｅｌ腔、鞍旁和海绵窦；向下侵犯内听道和颈静脉孔；向内侧达脑干和椎基底动脉。当肿瘤很大时，可包绕同侧Ⅲ～Ⅺ 脑神经。患者临床可表现头痛、复杂的脑神经麻痹、共济失调等症状，严重者表现为偏瘫、认知功能障碍。岩斜区脑膜瘤多数表现良性过程，目前，仍以手术切除为首选治疗方式。 2. 脊索瘤：岩斜区是脊索瘤的第二好发部位，约占35%。脊索瘤起源于胚胎残留的脊索组织，从rathkes憩室扩展至斜坡，继续向下累及尾部的椎体。典型的斜坡脊索瘤的特点为居中线区的肿块，内见部分钙化，破坏斜坡骨质，并可见软组织肿块突入蝶窦或鼻咽。 3. 软骨肉瘤：软骨肉瘤发生部位不一，常与颅缝相关。在岩斜区，其通常发生于岩枕缝。大部分颅面部的软骨肉瘤是低级别的，其罕见、生长缓慢、局部侵犯。
远外侧入路-佟小光教授颅底入路连载 前面讲到了鞍区及岩斜区的一些手术入路,下面我们专门谈谈远外侧入路问题；远外侧入路是一个非常值得重视的入路，因为颈静脉孔的手术入路、寰枕关节的固定、寰枕腹侧的恶行肿瘤侵蚀都涉及到此区域，应该说该区域就是中原，只有逐鹿中原游刃有余，才能安全地到达更深窘偏僻的地区。 本文只是简介就是概述和闲聊，欢迎大家指正。我们沿着岩斜区继续向下到了下斜坡及枕⻣大孔区域。此区域解剖复杂，部位深在，谈到该区域的手术不得不提到一个名词：远外侧入路；没有任何一个手术入路给人带来这么多误解，就像地球上的远东、中东、近东等含混的习惯性称呼，很难找到一个绝对正确而权威的定义。人们习惯上将颈后中线称为正中入路（Midline Approach），将乳突与枕后隆突之间连线中点称为旁正中或侧入路（lateral Approach）；而将旁正中线以外的部分称为远外侧（Far Lateral），大家一看就知道，Far Lateral 是个相对的概念，泛指旁正中线以外的区域，到底Far多少，有各种各样的定义；大家约定俗成：Midline Approach、Lateral Approach、 Far Lateral Approach；但超越寰椎横突孔以外，也就是到了椎动脉外侧，位于乳突-横突孔连线以前的部分，被称为极外侧（Extreme Lateral），该入路可以归为颈静脉孔相关手术入路介绍。 起这么多名字干什么呢？这与后颅窝的开颅方式有关。最早大家沿着后枕中线切开肌肉间隙开颅，不损伤肌肉，沿着正中白线垂直切开，将肌肉由覆盖的⻣质上推开，到达小脑中线两侧，向上可达横窦，向下沿着中线到达颈椎棘突中点两侧，对于中线部位的病变至今都是最适合的解剖路径。没有任何争议！ 对于旁正中线上的病变，手术思路就有了争议：一种方式是在正中入路的基础上，沿着上项线上方或附近向一侧乳突切开，将肌肉推
小脑后下动脉动脉瘤的手术入路 Surgical approach to posterior inferior cerebellar artery aneurysms 摘要 Abstract 背景：远外侧入路是用于夹闭小脑后下动脉（PICA）动脉瘤的标准化入路。基于动脉瘤形态、位置、破裂状态、小脑肿胀和手术医生偏好的不同，可以采用不同的入路变型处理动脉瘤。 Background The far-lateral is a standardised approach to clip aneurysms of the posterior inferior cerebellar artery (PICA). Different variants can be adopted to manage aneurysms that differ in morphology, topography, ruptured status, cerebellar swelling and surgeon preference. 方法：作者划分出5种范式入路，旨在处理近端未破裂型、近端破裂且需后颅窝减压（PFD）型、近端破裂但无需PFD型、远端未破裂型、远端破裂型等不同类型的动脉瘤。 Method We distinguished five paradigmatic approaches aimed to manage aneurysms that are: proximal unruptured; proximal ruptured requiring posterior fossa decompression (PFD); proximal ruptured not requiring PFD; distal unruptured; distal ruptured. 结论：在PICA动脉瘤手术中，术前计划对于实施有效与安全的操作程序、确保充分的PFD和处理动脉瘤前的最佳近端阻断至关重要。 Conclusions Preoperative planning in the setting of PICA aneurysm surgery is of paramount importance to perform an effective and safe procedure, to ensure an adequate PFD and optimal proximal control before aneurysm manipulation.
岩斜区肿瘤的解剖和手术 岩斜区是颅底解剖结构最复杂的区域之一，由颞骨岩骨尖端、蝶骨表面的后下部以及枕骨的斜坡部分共同构成。该区域的肿瘤往往涉及许多重要的血管神经，压迫颅神经、后循环重要血管和推挤脑干和小脑等，这些因素增加手术的难度和风险。岩斜区脑膜瘤较为少见，在脑膜瘤所占比例不到2%。大部分沿着上2/3斜坡生长，位于颈静脉孔上方，岩斜区颅神经孔内侧，该部位深在、难以接近，手术入路选择多样同时又都具有局限性，不同病变的形态、生长特点不同，手术入路设计对于肿瘤的切除程度及减少并发症至关重要。 图：颅骨内面观，岩斜区处在颅中窝和颅后窝交界区域。
图：颅骨底面观 岩斜区手术入路很多，入路的选择应根据病变部位与斜坡和硬膜的解剖关系，选用能最大限度地切除肿瘤，保护好周围重要组织和最小副损伤的手术入路。目前，岩斜区手术入路主要有前方入路和侧方入路。根据肿瘤部位、中心的定位、扩展方向、大小、患者年龄、临床生理状态和术前计划切除的程度，采用不同的手术入路。
图：手术入路，①颞下窝入路Type A、B、C；②以翼点入路为代表的前外侧入路；③以乙状窦后入路为代表的后外侧入路； ④ 以岩前入路、岩后入路、岩前后联合入路等为代表的侧方入路；⑤ 前方入路。 1．侧方入路 1.1 枕下乙状窦后入路：经枕下乙状窦后入路切除斜坡区肿瘤的方法与切除听神经瘤相仿。德国Samii教授介绍了一种改良的乙状窦后岩骨入路，即乙状窦后硬膜内内听道上入路，包括枕下乙状窦后开颅，磨除内听道上方岩骨，抵达颅中窝。 1.2 枕下远外侧、极外侧入路：以德国Bertalanffy及Seeger 教首创及倡导的远外侧入路，及 Spetzler倡导采用极外侧入路，处理下斜坡、枕骨大孔和上颈段腹侧病变，要求术者具有娴熟精湛的颅底外科技术。 1.3 经岩骨—小脑幕入路：Hakuba在经迷路—小脑幕入路的基础上加以改良，形成岩骨—小脑幕入路来切除斜坡—岩尖肿瘤，即在经幕上、幕下显露切除肿瘤前，先作颞骨部分切除。 1.4 岩尖—小脑幕入路：多数斜坡脑膜瘤起源于蝶枕软骨结合区，向颅中、后窝生长，由于岩尖部骨质脆软，即使是中小型斜坡脑膜瘤也常常累及岩尖，形成蝶岩斜脑膜瘤。针对此类病变，Kawase教授提出了岩尖—小脑幕入路。 1.5 颞下—耳前颞下窝入路：Sekhar设计了颞下-耳前颞下窝入路切除累及岩斜区、蝶骨区、海绵窦、颅中窝、颞下窝、咽后和咽旁区的肿瘤。此后，经Al-Mefty改进，形成眶颧—颞下窝入路，成为适应性最广的颅底入路之一。 2.前方入路 2.1 前方颅底入路：Tessier采用前方颅底入路处理颅面部
CNSNEXUS手术技巧专栏丨第十期：远外侧入路 NEXUS是基于美国神经外科医师协会，CNS (Congress of Neurological Surgeons)，由Barrow Neurological Institute的Peter Nakaji医生和克利夫兰诊所的Nicholas C. Bambakidis医生组织建立的网站(/nexus)。网站完全免费开放，无需任何注册，网站主体基于病例的收集与归类，旨在帮助神经外科医生迅速找到类似病例，并且学习世界各地的神经外科医生如何处理该病例。为了及时分享网站最新内容，我们特编译分享给全国神外战友。版权归原网站。更多更新病例查看与投稿，欢迎登陆NEXUS官网。 往期回顾 第一期：大脑纵裂入路 第二期：创伤大骨瓣开颅术 第三期：翼点入路 第四期：乙状窦后入路 第五期：枕下入路 第六期：顶上小叶入路 第七期：小翼点入路 第八期：脑室外钻孔引流术 第九期：改良眶颧入路 第十期：远外侧入路 原文作者 •Peter Nakaji, MD, Barrow Neurological Institute •Kaan Yagmurlu, MD, Barrow Neurological Institute •Ting Lei, MD, Barrow Neurological Institute •Benjamin Hendricks, MD, Barrow Neurological Institute 原文作者Peter Nakaji, MD, is a general practice neurosurgeon who specializes in the treatment of complicated diseases of the brain and spine. His vascular practice includes the
神经外科手术技巧专栏丨枕下外侧入路 loannis P.Fouyas, Marco Lee 编译：汪峰，主治医师，博士，重庆医科大学附属第二医院，神经外科。 审校：黄传平，中国人民解放军第421医院，神经外科，大病区主任，主任医师，博士。多个专业杂志编委。 引言和背景 可供选择的教程 · 经迷路岩锥切除术 目的 · 暴露小脑半球外侧，脑干前外侧，岩骨后方，颅颈交界区和上颈髓。 优点 · 该方法是经髁、远外侧、极外侧、岩后等入路的基础。 · 它提高了术中椎动脉的可控性。必要时，可将椎动脉从椎动脉沟及C1横突孔移位。 · 相比乙状窦前入路，该入路可以暴露颈静脉结节以下的病变。 · 该入路提供了小脑腹侧及外侧的视野从而最小化术中对脑组织的牵拉。 适应症 · 前庭神经，后组颅神经或C2神经根鞘瘤，岩斜区脑膜瘤，血管母细胞瘤，皮样/表皮样囊肿，脊索瘤，软骨肉瘤，转移瘤，颈静脉球瘤和其他后颅窝的肿瘤。 · 血管病变（动脉瘤/动静脉畸形/海绵状血管瘤）如椎动脉或小脑后下动脉动脉瘤。 禁忌症 · 有重大医疗风险因素而不能接受长时间麻醉的患者。 手术细节、术前规划和特殊设备 · 术前详细的颅神经检查很有必要。
· 以Mayfiel头架刚性固定颅骨。 · 中心静脉置管后在颈静脉球水平测量中心静脉压，保证静脉压不低于大气压预防空气栓塞。多普勒探头亦可有助于帮助监测空气栓塞。 · 磁共振静脉造影（MRV）可以确定优势侧的乙状窦。 · 在大型岩骨脑膜瘤病变中，常规采用血管造影可以判断血供并帮助术者判断是否加用岩锥后部切除术以阻断病变。 · 起源于颈静脉孔区的病变，作者考虑应用临时起搏。 · 术中神经电生理监测（肌电图[EMG]，脑干听觉诱发电位[BSAEP]，体感诱发电位[SSEP]）对微小病变不采用. · 无框架立体定向导航 Fig. 13.1 取斜外侧位，枕下J形或曲棍形切口（1）.切口与横窦乙状窦连接处的关系（2）.阴影部分标识枕下区域骨瓣及C1椎板切除的范围（3） 专家建议 · 通常由训练有素并在颅底入路上有训练经验的神经外科医生来完成。 · 系统地掌握血管解剖，尤其是熟知椎动脉的各种变异走形，能很好的避免损伤血管并完成手术。 关键步骤 作者们倾向于将患者摆成侧斜卧位，胸部抬高15度，屈曲头部直至颈部肌肉变硬。颅骨固定器固定头部并将其保持于人体中线部位。于乳突顶部作为起始点，跨越横窦上方并拐向窦汇止于C2棘突做一J 形或曲棍形切口（Fig.13.1）。于上项线上留一小的肌肉瓣以利于关颅时复位肌肉。中线部位切开时应于无血管平面进行，直至C1后结节骨膜和C2后弓水平。肌肉解剖可分层进行以利于定位（Fig.13.2）。胸锁乳突肌翻向外侧，斜方肌和头夹肌翻向后下方，头最长肌和头半棘肌翻向下方。暴露枕动脉并保护，以备行动脉移植或搭桥术。上斜肌、下斜肌和头后大直肌（上内侧）构成枕下三角，枕动脉位于枕下三角的底部。C1横突可作为定位椎动脉的界标。 作者们偏向于取枕部骨瓣，用打孔器逐步打开枕大孔，并用高速
远外侧入路 (2009-06-18 19:42:26) 转载▼ 标签： 远外侧 入路 杂谈 手术方法患者侧卧位，头部略前旋。取耳后“C”型切口，起于耳廓上缘后方，弧形延向后下，再转向前下，止于胸锁乳突肌中点上方。皮肤切开，将斜方肌、头夹肌、颈夹肌、肩胛提肌自枕骨离断、翻向前下方，显露头后大直肌、下斜肌和上斜肌围成的枕下三角。在此三角内可扪及下方走行的椎动脉。从枕骨上切断头后大直肌的附着点，将其游离、翻向后下；在C1横突上离断下斜肌附着点，将其游离、翻向后下；离断上斜肌在枕骨的附着点，翻向前下。此时可见从C1横突孔穿出的椎动脉，被静脉丛包绕并向后走行于椎动脉沟内约2cm，折向内、穿过硬脑膜入颅。骨膜下沿椎动脉沟将椎动脉推开，游离并咬除C1半侧后弓，咬除枕骨鳞部，打开枕大孔。切开寰枕关节囊，咬除、磨除C1外侧块及枕骨髁后部约1cm。如肿瘤主体达桥脑水平，还应切除部分乳突，显露乙状窦及其前部。“Y”剪开并悬吊硬脑膜，将硬脊膜连同椎动脉一起向前方牵开，充分暴露枕大孔区肿瘤。锐性切开肿瘤和神经表面的蛛网膜，可见CN及C1神经根常常走行于肿瘤的外表面。用神经剥离子游离神经后，铲除肿瘤附着于硬脑膜上的基底，离断血供后，分块或整块切除肿瘤。
既往枕大孔区病变的手术常用一侧枕下乙状窦后入路及颈椎后入路，此入路对于显露枕大孔腹侧具有较大的局限性，特别当病变为脑膜瘤、位于枕大孔腹侧并向双外侧生长时，上述两种入路难以充分暴露病变，而且同侧颈神经、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ颅神经及椎A颅内段大多位于肿瘤的表面且面对术者，手术不仅难以首先铲除肿瘤基底、离断血供，出血多而且容易造成上述神经、血管的损伤。采用远外侧入路暴露后，术者可从下脑干外侧呈切线直视枕大孔腹侧及对侧区域，病变暴露充分，可以比枕下乙状窦后入路缩短手术路径约2～3Cm，至少增加视角15~20o，术野明显扩大。椎A颅内段及同侧颈神经、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ颅神经基本可以直视，可以直视下直接铲除肿瘤基底，从而离断肿瘤血供，便于肿瘤手术切除，同时避免和减少神经、血管损伤，即使出现损伤亦有条件术中行吻合或修复。采用远外侧入路行肿瘤切除，除走行肿瘤表面的副神经因影响手术操作被牺牲外，无其他医源性神经损伤，患者手术疗效好，术前症状均明显改善或消失。 远外侧入路通过磨除枕骨髁和外侧块的方法，可以扩大术野、增加暴露。特别是肿瘤较大并长至对侧时，此入路的优点可以充分体现。枕骨髁长度约为30+/-4毫米，每磨除枕骨髁1毫米，可以向腹侧扩大视角大约2.4o，磨除枕骨髁1/3，可增大视角15.9o，磨除1/2可增大19.9o。当肿瘤前后径比较大、脑干被向后推压明显时，术野可操作空间较大，枕骨髁磨除范围可以相对减小，反之磨除范围应相对扩大。磨除前先打开寰枕关节囊，可先将枕骨髁内部磨空，然后再用咬骨钳将皮质部分切除，操作需谨慎细致，避免误伤，磨除过程常常会碰到髁后静脉出血，可以
岩斜及枕大孔区肿瘤显微外科治疗围手术期护理< 1 临床资料 1.1 一般资料本组25例，男8例，女17例，年龄4～71岁，平均48.2岁。病程9个月，病史最短1天，最长5年。临床表现：无症状，检查偶然发现1例；因眼睑抽搐，检查偶然发现1例；头晕、头痛9例；肢体麻木、无力14例，伴共济障碍3例，伴颅神经症状4例。 1.2 病理类型本组25例中脑膜瘤15例，神经鞘瘤6例，脊索瘤、脉络丛乳头状瘤、血管外膜细胞瘤及血管畸形各1例。 1.3 手术方法该区手术入路有多种［1］，本组均在全身麻醉下采用显微外科手术。其中18例肿瘤于延髓腹侧及腹外侧行远外侧入路，5例肿瘤于延髓背侧行枕下后正中入路，2例肿瘤于岩骨斜坡行乙状窦前入路。 2 护理 岩斜及枕大孔区肿瘤良性居多，全切除病变可终身治愈，即使为恶性，彻底切除肿瘤，配合放疗和化疗，也会大大延长寿命。但其局部解剖关系复杂，肿瘤往往挤压或包裹人体延髓生命中枢及后组颅神经、椎动脉和脊髓上动脉等重要结构，多年以来手术全切除肿瘤一直都非常困难。手术可能会造成严重的并发症甚至呼吸心跳骤停，一直被认为是神经外科具有挑战性的攻关课题［2］。1988年，George等［3］报道枕大孔区肿瘤全切率仅为58%，死亡率达21%。随着影像学新技术的发展、显微技术的提高、手术入路的扩展及医疗器械的改进，使得该部位肿瘤手术治疗效果有明显改善。1997年，George等［4］报道枕大孔区肿瘤全切率达87.5%。因此，术前进行必要的准备，术后加强护理，以提高手术安全性及成功率，减少并发症，做好此类患者的围手术期护理十分重要。 2.1 术前护理 2.1.1 护理评估详细询问病史并认真全面查体，做出全面评估。手术前做好各项检查，包括心、肺功能检查、磁共振、CT等。本组患者全部为择期手术，术前对上述情况均先做相应处理，待好转后再行手术。 2.1.2 心理护理多数患者对手术有焦虑、不安、抑郁、消极、悲观等不良心理，特别是接近手术日期时患者忧虑表现更甚，患者的食欲、睡眠和休息受到影响，健康状况下降，对手术耐受力下降，护理人员详细了解并掌握患者对手术治疗所产生的心理活动，发现不良情绪和精神状态时加以分析，有针对性地解除患者思想顾虑，使其安心休养，接受手术时处于最佳心理状态。护理人员态度和蔼，工作作风认真严肃，以熟练的技术赢得患者的信赖，以通俗易懂的语言结合患者的疾病深入浅出地讲解治疗疾病的有关知识以及术
手术技巧：改良远外侧入路开颅夹闭后循环动脉瘤 椎基底动脉结合处、椎动脉、小脑后下动脉动脉瘤非常少见，占颅内动脉瘤不到 1%。尽管血管内介入已经相当成熟，但这些动脉瘤的治疗仍具有一定的挑战性，回顾历史文献，可以看出显微手术治疗这些动脉瘤成功率达85%。因此对于这些位置的动脉瘤，显微手术夹闭仍不失为可选的手术方案。 近期，美国路易斯安那州立大学神经外科 Nanda 博士等，在前人远外侧手术入路的基础上进行改良，用于治疗后循环动脉瘤，取得了满意的效果，结果发表在了 World Neurosurgery 杂志上。 改良远外侧入路手术步骤 全麻满意后，患者取侧卧位，用 Mayfield 头架固定头部，标记耳后乳突至颈2 下缘的「S」型切口（根据术者经验，该切口相比C 型或直切口暴露范围更大，可有效暴露枕下及髁旁术区，缩短手术时间）。
图 1 患者的体位；头部侧屈，展开寰枕间隙，标记「S」型切口 翻开肌肉层后，暴露枕下三角和枕动脉；辨认枕下三角深部的C1 神经后根、椎动脉、枕下静脉丛。 图2 翻开肌肉后，暴露枕骨和枕大孔；黑色虚线表示骨瓣的范围；白色三角表示枕下三角 椎动脉从C2 横突孔出来后走形在C2 神经节前支的腹侧，进入C1 椎动脉沟；解剖头后大直肌、头上斜肌、头下斜肌，可以看到椎动脉进入硬脑膜内；此时可以安全地切开寰枕筋膜，打开硬脑膜。
枕下颅骨切除范围需扩大至枕骨大孔，磨除 C1 后弓，注意不要牵拉椎动脉使其移位。如果不能确定椎动脉的走形，可以借助术中Doppler 确定。 根据以往的经验，该技术下没必要磨除枕髁。打开硬脑膜后，经小脑延髓池释放脑脊液，切断齿状韧带可使神经结构有效回缩，从而增加手术操作空间。 图3 夹闭小脑后下动脉瘤；避免过度操作后组颅神经；PICA，小脑后下动脉 使用直动脉瘤夹夹闭囊状动脉瘤，开窗动脉瘤夹沿着动脉的长轴夹闭梭形动脉瘤，然后使用吲哚青绿血管内造影，确认载瘤动脉通畅，动脉瘤夹闭完全。之后严密缝合硬脑膜，如果乳突气房开放，取自体脂肪筋膜封闭。 主要研究结果
枕骨大孔脑膜瘤诊疗技术难点解读 枕骨大孔脑膜瘤为何易误诊、落诊？枕骨大孔区脑膜瘤患者初始症状不明显，患者多出现颈枕部的疼痛，颈部活动或者咳嗽等用力动作时均可诱发或加重症状，临床上常与颈椎病等相混淆。而且其症状表现多样，且大多数患者当肿瘤体积发展较大时才出现较重的临床表现，故早期常被误诊或漏诊。枕骨大孔脑膜瘤亦称为枕骨大孔区脑膜瘤，系指发生于枕骨大孔四周的脑膜瘤，其中一半发生于枕骨大孔前缘，可向颅内生长，亦可向颈椎管内生长，常造成延髓的压迫。一般将枕骨大孔脑膜瘤按解剖位置分为颅脊髓型和脊髓颅型。枕骨大孔脑膜瘤的发病率约占同期脑膜瘤中的1.5-2.5％，占后颅窝病变的４％-6.5％，其中以女性多见，约为男性的2.3倍，发病年龄14-82岁，以老年患者为主，大多数病程较长（＞６个月）。 临床症状 枕骨大孔区脑膜瘤的诊断首先以临床症状为主，可以包括为：无症状、仅有主观症状、局灶神经体征、颅内压增高表现、意识障碍。 患者早期症状不典型,疾病后期可出现典型的枕骨大孔综合征:常表现为进行性的痉挛四肢瘫；经典痉挛性四肢瘫痪定义为：首先表现为单侧上肢感觉和运动减退，进而发展为同侧下肢，然后对侧下肢，最后对侧上肢。长束征为上运动神经元的损伤，表现为手内附肌的萎缩。特别的是，C2 皮支支配的感觉区域缺失需要引起重视。 神经功能较多累及舌咽及迷走神经，出现吞咽障碍、呛咳、声音嘶哑等症状，部分可有主观呼吸困难。 副神经受累也较为常见，胸锁乳突肌及斜方肌出现萎缩或缓慢进
展的运动功能障碍，由于病程长且症状隐匿，其肌肉功能往往被其他相邻肌肉替代而导致无法察觉。 舌下神经受累时可出现患者舌肌的萎缩，伸舌时偏向患侧。 肿瘤上方的三叉神经、面神经、前庭蜗神经也可受累，由于肿瘤可向各方向侵袭，从而表现眩晕、颜面部麻木等临床症状。 肿瘤体积较大向后压迫小脑，可出现共济失调、走路不稳、辨距不良、眼球震颤等症状，第四脑室受挤压可出现梗阻性脑积水，同时出现伴随头痛、呕吐等颅内压增高的表现。 也有其他较为少见的首发症状，如不伴有意识障碍的频繁突发摔倒发作，间断性发作的舌僵症状、压迫椎动脉导致的体位性晕厥等。
脑干肿瘤切除术的手术配合及护理 脑干肿瘤是指发生在中脑、桥脑、延髓甚至全脑干的肿瘤，脑干系机体的生命中枢，其内含有大量传导纤维、神经核团和网状结构，密集的神经结构导致此部位手术致死致残率高[1]，曾被视作” 手术禁区”。随着影像学、神经显微外科学、手术技巧及术中监护技术的发展，脑干手术得以逐渐开展和深入，但对于手术团队依然是一个挑战。 自2010年1月～2015年6月，我院神经外科显微手术治疗29例脑干肿瘤患者，均取得了满意的療效，现报告如下。 1 资料与方法 1.1一般资料男19例；女9例；年龄4～64岁，平均年龄：43.8岁。合本组病例有下列临床症状及体征：头痛、头晕、恶心、运动障碍、共济失调、感觉障碍等。影像学资料：本组术前均行CT、MRI检查，术后给予MRI或CT复查。 1.2方法手术入路：恰当的手术入路是手术成功的关键之一，术前根据影像学资料设计手术入路。现在国内比较常见的手术入路有后正中入路，乳突后入路，颞枕开颅颞下入路，远外侧入路等。本组病例采用枕下后正入路21例，枕下乙状窦后入路6例，颞枕开颅颞下入路1例。 2 护理配合 2.1术前准备 2.1.1 术前访视床边体检、查看病历，必要时参加术前讨论，对患者实施全面评估并根据手术方案制定手术配合计划。 给予心理支持：脑干手术致死致残率高，患者常出现恐惧、焦虑情绪。所以术前加强心里护理，增加患者对手术成功的信心，方法：介绍成功案例、使其充分相信手术医生和麻醉医生的技术水平，我院先进的设备等。向患者及家属介绍脑干病变的相关知识，术前重点维持呼吸循环功能稳定，有呛咳或吞咽困难者，防止由吞咽困难和误吸造成的呼吸道感染。 2.1.2手术间准备选择层流手术间为了防止低体温，手术间的温度在患者入手术室前可将室温调至28℃，待患者消毒皮肤和铺完巾后，再将室温调至22℃～24℃。 2.1.3手术用物准备除常规器械、物品外，还需加：显微器械、脑牵拉系统、三钉头架、皮层电极及刺激仪、显微镜、神经电生理监测仪、铣刀、磨钻。高值材料如：脑膜修补材料、颅骨固定材料、止血材料（如止血纱布、止血粉、生物蛋白胶）
枕骨大孔区脑膜瘤手术成功率高吗？ 枕骨大孔脑膜瘤(FMM)继续挑战神经外科医生，因为这些病变与不能牺牲或缩回的神经和血管结构密切接触。尽管显微外科手术和颅底外科手术有了很大的发展，但FMM的治疗仍然引起了关于处理这些病变的最佳手术方法的争议。 枕骨大孔区脑膜瘤手术成功率高吗？手术技术解读 FM由斜坡下三分之一、寰椎前弓和齿状突前方形成的骨通道组成。侧限为颈静脉结节（JT）、枕髁（OC）和寰椎侧块。最后，FM在后面受到枕骨下部、寰椎后弓和两个第一椎间隙的限制。FM包围椎动脉（VAs）、脊髓前、后动脉、IX、X、XI、XII中枢神经系统和C2神经根。根据硬脑膜的插入情况，如果FMM附着在FM的前边缘，并使神经轴向后移位，则FMM 可归类为前位【图1a】。前外侧脑膜瘤是位于FM腹外侧缘并使神经轴后外侧移位的脑膜瘤【图1b】。两组肿瘤均位于齿状韧带腹侧。后部病变，如果插入硬脑膜，则位于齿状韧带后方。大多数fmm发生在前外侧，其次是后外侧。12例（80%）患者位于前外侧。位于脑干前部或前外侧的肿瘤手术对神经外科医生来说是一个巨大的技术挑战。手术入路通常狭窄且受限，几乎没有操作空间。关于系统性OC钻孔治疗前外侧肿瘤的实用性已引起争议。Sen 和Sekhar以及一组外科医生指出，在位于前外侧或前外侧的FMM中，将VA内侧移位与全部或部分髁状突切除术相结合的极外侧或远外侧入路改善了下脑干腹侧区域的可视角度，有助于解剖两者之间的界面神经轴和肿瘤。 图1：(a)矢状t1加权磁共振成像显示枕大孔脑膜瘤脊髓颅型(b)术后磁共振成像发现一个小的残留脑膜瘤。患者达到格拉斯哥预后4级恢复 另一方面，George 、Bassiouni 等人得出结论，随着肿瘤逐渐向后移动髓质和脊髓，形成一
手术入路和技巧及注意点 骨腊的使用：久捏，去除多余的腊末 自动脑板的使用：可有效的减轻手术挫伤带来的术后脑水肿，使用时在脑板下垫一带海绵〔用 水浸湿〕的棉条，手术完毕后在脑和海绵之间用水轻轻冲，如有粘连说明存在局部的脑挫伤 〔因浸湿的明胶海绵不和蛛网膜粘连〕。 脑室穿刺的部位和方向： 部位：旁开3cm和发际后3cm〔冠状缝前1.5cm〕的交界处，方向：冠状位位于两外耳道的连线，矢状位经鼻根上13cm 窦旁损伤的处理：在骨折旁作切口、尽量暴露所有的凹陷骨折片、咬除陷入静脉窦周边的骨 质，准备好肌肉片和生物胶并在窦的两旁缝合两小针、在去除陷入窦骨折片的同时如有出血 应迅速用肌肉片和生物胶压迫并系紧缝线。如为非主侧窦可予以结扎〔压迫破裂窦2-5分钟如为主侧窦可及脑膨出〕^一般情况下右侧为主侧窦。 CPA入路的切口：耳后倒钩型切口；下界平下颌角水平，上界在横窦上1-1.5cm，侧在枕外 粗隆和星点连线的2/3处，外界贴发际。 横窦的体表投影：在枕外粗隆和乳突切迹上两横指点连线，儿童的横窦较成人高 胼胝体入路的切口：一般采用经右额入路，左侧过中线约0.5-1.0cm至冠状缝后1-2cm,弯向 右侧根本垂直约5-6cm,呈L形切口 冠状缝的体表位置：在儿童冠状缝较明显，可在体表及到，在成人距离鼻根约13cm 远外侧入路的切口：主要为了暴露乳突后的点，故中间的切口上方位于枕外隆突，下方直至颈6-7,向外拐至耳后〔在上项线水平〕再向下至乳突尖的上方。皮瓣翻向外下方。 ，向上至耳郭上方约6-7cm，再水平向后至耳后弯向下至下颌角水平左 为沿耳郭的弧型切口，前方位于耳前2cm左右及颧弓的上方〔根 右〔根据肿瘤在斜坡的位置而定〕。 翼点的体表投影：在外眦后3cm 翼点入路的切口：病人取仰卧位，手术侧肩部垫高，使头向对侧转20-30度，头架固定头部。切口一般在颧耳屏前1cm发际后向上行冠状缝前3cm到中线，如额底要求暴露较多时，切口可过中线一些，如果需要颞部暴露较多时，可把切口偏向颞后弧度加大。逐层切开头皮，帽状腱膜、颞肌及筋膜，不可把帽状腱膜和颞肌过度别离，以免损失面神经额支。切开后将皮肤，帽状腱膜和颞肌全层翻向前，以暴露眶额、眶上缘和颞下窝。通常钻4孔，第一个在
神经外科简介. 神经外科简介 云南省第一人民医院神经外科成立于1965年，经过四十余年，三代人的辛勤耕耘，现已发展成为集临床医疗、教学、科研及人才培养为一体的知名专科。现有医生14人，其中高级职称6人，中级职称5人，初级职称3人。拥有博士学位1人，硕士学位4人。科室目前开放床位50张，拥有专科重症监护病房（ICU）、动态脑电图监护室、显微镜、高速磨钻、铣刀、射频刀、纤维内镜、多功能牵开器等先进医疗设施，为神经外科显微和微创手术提供了设备保障。 经过长期临床实践、探索和积累，目前我科对神经系统常见疾病、危重疑难病症的治疗已走在全省的前列，在云南及邻近省市广受赞誉。在神经系统肿瘤治疗方面，率先在省内开展经胼胝体穹隆间入路、经纵裂终板入路三脑室肿瘤切除术，脑干肿瘤切除术，单鼻孔入路垂体瘤切除术，斜坡肿瘤切除术。远外侧入路中下斜坡肿瘤切除术，枕大孔区肿瘤切除术颅底手术、经蝶入路脑垂体瘤切除术、听神经瘤完整切除程度、术后面听神经功能解剖保留率处于省内领先水平。在脑血管病治疗方面，率先在省内开展颅内破裂动脉瘤超早期夹闭术，颅内多脑叶复杂动静脉畸形切除术，脊髓内血管瘤切除术。在创伤救治方面，率先在省内开展了小脑幕裂孔疝天幕切开脑干减压等新的规范操作，提高了治愈率。重度颅脑损伤、急性自发性脑出血的治疗效果也在全省处于领先水平，挽救了许多患者的生命，受到广泛赞誉。 近三年有三项科研成果获云南省科技进步三等奖。 在医院改革的大潮中，神经外科全体医护人员，在技术上瞄准前沿、突出特色、全面发展、精益求精，在服务上文明礼貌、服务周到、一视同仁，以满腔的热忱和一流的技术，为广大患者服务。 学科带头人(科主任)简介 赵建华，男，1983年毕业于昆明医学院，医学学士，主任医师。现任云南省第一人民医院神经外科主任；昆明医学院附属昆华医院兼职教授；昆明医学院附属昆华医院外科教研室主任；中华医学会云南神经外科分会副主任委员。从事神经外科临床、科研、教学二十余年，具有丰富临床经验，在颅内肿瘤（如脑胶质
远外侧入路解剖step-by-step（上篇） 最近借郑璇师妹博士毕业课题的福利，有机会在灌注好的全新标本上做做解剖，刚巧组里收治了一例枕骨大孔区的肿瘤需行远外侧入路，这下可在术前先进行一番演练了。关于远外侧入路，个人始终认为需要掌握几个层面的内容： 1.基本原理，包括各种变异的来龙去脉，可通过文献学习，详见《前世今生：远外侧入路》； 2.局部解剖，包括骨性、肌肉、硬膜、血管、神经的走行、毗邻和层次，Rhoton撰写的相关章节是最经典的教材，标本解剖可获得最基本感性认识； 3.手术解剖，这是真正模拟手术步骤和操作细节的训练，是进行实际手术前的最后“演习”，很大程度上必须通过标本实操来掌握，可参考的图谱并不多，个人推崇Fukushima的《photo atlas of skull base dissection》、Day的《color atlas of microneurosurgical approaches》； 常规的解剖实训班，能获得的经验都是介于2和3之间的，因为解剖班的标本和时间都非常有限，讲者和学员往往都会从分层的肌肉解剖开始，最大范围进行暴露以观察尽可能多的结构，最终就形成了类似于Rhoton图谱展示的“应用局解”观。在实际手术中，个人认为肌肉分层法主要适用于需要获取枕动脉进行颅内外搭桥的病例，对于大多数以枕骨大孔腹侧为目标的肿瘤病例而言，入路还是应该力求简洁高效微创，因此目前的主流也是不作过度的肌肉分层解剖。同时，上述常规解剖训练，往往忽略了对于筋膜、静脉丛等膜性结构的处理，而后者恰恰是真实手术中为了减少出血和安全而重点需要考虑的细节。上面提到的两本图谱，Fukushima在“Transcondylar Transtubercular Approach”一章有展示，但用到的切口非常mini，个人感觉不适合初学者；Day的“Far Lateral Suboccipital Transtubercular”步骤过于简略，依然缺少细节的展示。同时，两者都存在解剖图谱“过于干净”的特点，即为了清晰展示解剖结构，而