生物安全管理程序
1 目的
加强检验科的生物安全管理，防止标本交叉污染，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康和安全。
2 适用范围
检验科加强各实验室的清洁消毒、医疗废物的处理和职业暴露的管理。
3 职责
3.1 检验科主任指定专人负责对检验科生物安全进行管理和指导
3.2 感控科和检验科主任对发生的职业暴露进行评估和确定，并做出处理。
3.3 清洁工负责检验科物品的消毒，医疗废物的分类收集、特殊处理、包装、记录、检查、运送和交接。
3.4 各专业组负责本组的特殊消毒工作。
3.5 工作人员加强生物安全和自我保护意识，及时上报已发生的职业暴露。
4 工作程序
4.1 实验室的消毒
实验室分污染区、半污染区和清洁区，各区域的消毒处理方式各不相同。
4.1.1 应定期对实验室的物体表面、空气、贵重仪器、实验器材进行消毒。消毒的方式有含氯消毒剂、过氧乙酸溶液、紫外线、高压蒸汽灭菌等方式，一般使用焚烧处理。不同的物品种类处理方式不同（如塑料制品可能不能用高压蒸汽方式），不同污染程度的物品处理方式和剂量也会不同（如物体台面消毒的剂量可低一些，生物标本剂量会大一些）。
4.1.2 对高危或烈性传染病（如霍乱、布氏杆菌病、炭疽、HIV等）检验后的标本，应尽快消毒处理。
4.2 医疗废物的管理
4.2.1 检验科工作人员要明确生活垃圾和医疗垃圾的处理方式不同，需要分开收集。检验科的医疗垃圾又主要分为“感染性废物”、“损伤性废物”和“化学性废物”，也必须分类收集。
4.2.2 包装要求与标识
生活垃圾包装袋的颜色采用黑色，医疗废物采用黄色。要保证医疗废物包装袋防渗漏、防破裂、防穿孔。盛装针头、破碎玻璃等锐利器具，必须采用专用利器盒，要保证不会出现破裂、被刺穿等情况。
4.2.3 被指定的生物安全管理人对检验科的医疗废物进行分类识别，指导和培训生物安全的处置，经常进行生物安全检查。
4.2.4 清洁工收集和运送本科的医疗废物，密封后送到院内医疗废物暂时存放地，双方要
对医疗废物进行清点交接、记录、签收（类别、数量、包装是否合格），保障其得到妥善处理。记录至少保存3年。
4.2.5 高危医疗废物必须在送出检验科前，进行消毒处理。
4.2.6 在医疗废物运送的过程中，应防止包装破裂和医疗废物的流失、泄漏和扩散，防止医疗废物直接接触人体。
4.2.7 应当采用专用的医疗废物运送工具，保持干净整洁，每天运送工作结束后，必须及时进行清洁和消毒。
4.3 职业暴露的管理
职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被艾滋病毒、肝炎病毒等病毒感染者或病人的血液、体液（羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、脑脊液、滑囊液、阴道分泌物等）污染了皮肤或者粘膜，或者被含有病毒的血液、体液污染了的针头以及其它锐器刺破皮肤，有可能被病毒感染的情况。
4.3.1 工作人员应对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，工作人员接触这些物质时，必须采取防护措施。
4.3.2 应建立工作人员发生职业暴露后的处理流程和作业指导书，并对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。进行职业暴露后的检测，必要时可采用预防性用药。
4.3.3 对职业暴露进行登记管理，上报医院感控科。
5 支持性文件
《生物安全手册》
梧州市人民医院 临床实验室生物安全管理方案 一、目的：为了进一步落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、 《实验室生物安全通用要求》和《医疗机构临床实验室管理办 法》，以保证临床实验室工作人员、患者和公众的安全和健康，通过规范、标准的安全管理，避免危险生物因子造成实验室人 员暴露和向实验室外扩散并导致危害。 二、组织机构和职责 （一）临床实验室生物安全管理领导小组： 组长：林健敏院长 副组长：陆锐明副院长 成员：韦朝霞医务科长 李静医院感染管理科长 王小芳检验科主任 李馨输血科主任 陀翠英后勤中心主任 职责：负责制定包括教育、定位及培训、审核及评估、促进实验室安全行为的程序的实验室安全计划，并监督实施。 （二）临床实验室生物安全小组： 组长：王小芳（检验科主任、实验室安全管理第一负责人） 副组长：谢朝欢（检验科副主任） 成员：陈海斌刘延平黎新桂(实验室生物安全管理负责人) 职责：负责制定各种管理规定、操作程序,确保实验室设施、设备、个人防护设备、材料等符合国家有关安全要求，定期检查、维护、更新，确保有效的实验室安全计划得以落实。 三、实验室生物安全管理计划和措施 （一）对实验室工作人员进行健康管理
1、对所有实验室工作人员上岗前均进行职业暴露和职业安全防护 教育，科内应有对其工作及实验室全部设施中潜在风险的培训证明。 2、实验室人员应根据可能接触到的生物接受免疫以预防感染，科室内保存免疫记录。 （二）实验室的安全设计，应符合国家、地方建筑法规和实验室的专用建筑安全标准。 1、实验室的设计应保证对技术区域中生物、化学、辐射和物理危 害的防护水平控制在经过评估的相应风险程度，为关联的办公区和临近的公共空间提供安全的工作环境，及防止风险进入周围社区。通向出口的走廊和通道应无障碍。 2、应对实验室的空气流动速度进行监测，以保证足够的通风和防 止潜在传染因子和有害气体的扩散。 3、实验室的每个出入口应可分辨，入口处应有标记，标记应包括 国际通用的危险标志（生物危害标志。火险标志和放射标志）以及有关的规定标记。 4、实验室的进入仅限于经授权的人员。 5、实验室内温度、湿度、照度、噪声、和洁净度等内环境符合工 作要求和有关要求。 （三）根据实验室对象、生物危害程度评估、研究内容、设施特点和设备，具体制定相应的标准操作程序。 （四）安全计划的审核及检查 1、安全计划的审查每年应（由受过适当培训的人员）对安全计 划至少审核和检查一次，包括但不限于下列要素。 （1）安全和健康规定； （2）书面的工作程序包括安全工作行为； （3）教育及培训；
1目的 规范记录和档案的管理控制，对相关记录进行有效管理，确保其完整性和可追溯性，为质量体系活动和检测工作符合规定要求提供事实证据。 2 适用范围 本程序适用于管理体系运行中所有相关记录的管理。对各类记录的分类归档、保存期限、登记和保管、借阅与保密以及过期销毁等做出了具体规定。 3 引用文件 保护电子存储记录管理程序 保密和保护所有权管理程序 文件控制管理程序 记录目录清单 标识管理规定 4 职责 4.1 技术负责审批技术活动记录表格。 4.2 质量负责审批质量活动记录表格。 4.3 记录表格的使用部门做好各种记录表格的设计。 4.4 部门负责人负责组织所在部门记录的收集、整理、保存和移交。 4.5 办公室/异地实验室负责记录的归档、保存和清理。 4.6 检测人员完整填写检测过程原始记录，并对记录的全面、清楚、准确、及时性负责。 4.7 异地实验室负责异地实验室记录的控制。 5 措施/方法 5.1 记录分为技术记录和质量记录两类。 5.1.1 质量记录是质量活动的见证性文件，包含了质量活动(如内部审核、管理评审、实施纠正/预防措施等)中形成的所有文件资料。 5.1.2 技术记录是检测技术活动的见证文件，可包括各种表格、合同、工作单、工作手册、核查表、工作笔记、控制图、外部(含分包方)和内部的检测报告、客户信函、文件和反馈等。 5.2 记录的保存期限
5.2.1 应通过对各类记录的性质、用途、重要程度、保存条件等评估后分别确定其管理保存期。 5.2.2 现行各记录的保存期见《记录目录清单》和《档案归档范围、保管期限和分类编号方法》。 5.2.3人员或设备记录应随同人员工作期间或设备使用时限全程保留，在人员调离或设备停止使用后，人员或设备技术记录再保存3年。 5.2.4 保存期应在批准使用前确定。批准人应适时对记录保存期进行评审，并根据评审结果进行必要的调整。 5.3 记录的编制 5.3.1记录应有唯一性标识，并能按工作任务分类。记录的格式以满足信息足够为原则，并经审核和批准。应定期评审其必要性、充分性和可追溯性，并随着实践不断改进完善，具体执行《公司标准文件编号规定》、《质量记录、报告、计划标识的规定》。 5.3.2 技术记录/质量记录表格分别由技术负责/质量负责组织编制(设计)、审核和批准，具体执行《文件控制管理程序》。在批准起用新格式时，原有的旧格式应予以废除停用。 5.3.3 记录应按工作任务分类，以满足信息足够为原则。检测记录内容根据不同检测项目要求确定，应包含足够的信息，以便识别不确定度因素，保证在尽可能接近原条件的情况下再现原检测过程。 5.3.4 检测记录的文字表达准确、简明、易懂，术语、数据(含计量单位)表示、图表、符号符合有关标准、法规(或规范)要求。 5.3.5样品有关记录应包括样品名称、状态、受检(委托)单位、型号规格、数量、编号、抽样及样品接收状况等。 5.3.6 记录应包括抽样、检测与校核各环节人员的标识。 5.4 记录的填写与更改 5.4.1 记录应按有关表格规定格式、栏目填写。 5.4.2 记录的填写应用碳素钢笔或水笔，不得使用铅笔或圆珠笔。 5.4.3 记录应字迹工整、清晰、内容齐全；记录中应有记录人的标识；记录应在工作时及时记录，不得追记。当原始记录需要另行整理或誊抄时，应保留对应的原始记录。不能随意用一页白纸来保存原始记录，各种记录均应有识别。 5.4.4观察结果、数据应在工作时予以记录，并能按照特定任务分类识别。 5.4.5 检测人员应认真填写检测活动中所有观测到的原始结果或现象(包括观察结果、导出数据、计算结果等)。 5.4.6 当记录中出现错误时，实行“划改”(即每一错误应划两横，并将正确值填写在其
实验室质量手册和程序文件的编写 李正东（原中国计量科学研究院教授）编 1质量管理的原则 1.1 以顾客为关注焦点 1.1.1 概述 质量管理的主要关注点是满足顾客要求并且努力超越顾客期望。 1.1.2 理论依据 组织只有赢得和保持顾客和其他有关的相关方的信任才能获得持续成功。 1.2 领导作用 1.2.1 概述 各级领导建立统一的宗旨和方向，创造全员积极参与的条件，实现组织的质量目标。1.2.2 理论依据 统一的宗旨和方向的建立，以及全员的积极参与，能够使组织将战略、方针、过程和资源保持一致，以实现其目标。 1.3 全员参与 1.3.1 概述 在整个组织内各级人员的胜任、被授权和积极参与，是提高组织创造和提供价值能力的必要条件。 1.3.2 理论依据 为了有效和高效的管理组织，各级人员得到尊重并参与其中是极其重要的。通过表彰、授权和提高能力，促进在实现组织的质量目标过程中的全员积极参与。 1.4 过程方法 1.4.1 概述 将活动作为相互关联、功能连贯的过程系统来理解和管理时，可更加有效和高效的得到一致的、可预知的结果。 1.4.2 理论依据 质量管理体系是由相互关联的过程所组成。理解体系是如何产生结果的，能够使组织尽可能地完善其体系和绩效。 1.5 改进 1.5.1 概述 成功的组织持续关注改进。 1.5.2 理论依据 改进对于组织保持当前的绩效水平，对其内、外部条件的变化做出反应并创造新的机会都是非常必要的。 1.6 循证决策 1.6.1 概述 基于数据和信息的分析和评价的决策，更有可能产生期望的结果。 1.6.2 理论依据 决策是一个复杂的过程，并且总是包含一些不确定因素。它经常涉及多种类型和来源的输入及其解释，而这些解释可能是主观的。重要的是理解因果关系和可能的非预期后果。对事实、证据和数据的分析可导致决策更加客观、可信。 1.7 关系管理
实验室生物安全程序文件 （第一版） 2017年7月10日发布2017年7月10日实施 如皋高井医院检验科
实验室生物安全程序文件 （第一版） 编制人：黄贵兵 审核人：夏高峰 批准人：高瞻 发布日期：2017年7月10日实施日期：2017年7月10日 依据《病原微生物实验室生物安全管理条例》（国务院令20RR年第424号）、《实验室生物安全通用要求》（GB19489-20RR）、《实验室生物安全管理手册》（第一版），实验室生物安全领导小组制定、审核通过了实验室生物安全程序文（第一版），经高井医院生物安全管理小组组长批准，现予发布，自2017年7月10日起实施。 本实验室工作人员必须认真学习，正确领会，全面掌握，严格执行，确保所从事的实验活动符合生物安全要求。 院长：高瞻 二〇一七年七月十日
目录 1 实验室保证和促进实验室安全行为程序 2 实验室人员培训与考核程序
3 实验室良好内务行为规范程序 4 实验室接触生物源性材料的安全工作行为规范 5 实验室危险化学品的使用及管理程序 6 实验室废弃物及污染物处理程序 7 实验室消毒程序 8 实验室安全检查程序 1目的 规范实验室操作行为，保证操作人员自身安全。 2适用范围
适用于实验室工作人员。 3职责 3.1实验室负责人 3.1.1负责制定有害材料的实验活动规范，维护兽医实验室资源配置的合理性和有效性。 3.1.2维护实验室的生物安全管理体系文件，保持其现行有效，并不断改进，使生物安全管理体系不断完善。 3.1.3贯彻实验室的生物安全管理方针。 3.1.4监督实验活动，及时纠正影响实验室生物安全的不规范行为。 3.1.5监督设施设备的规范使用。 3.2实验室工作人员 3.2.1严格按照标准操作规程进行操作。 3.2.2试验有关的生物材料不得私自对外宣布、公布和交流，做好对其保护工作。4过程要求 4.1实验室负责人负责将安全工作行为准则向全体实验室人员宣贯。 4.2实验室工作人员应自觉遵守该准则，并提出合理的修改、补充建议。 4.3监督检查 当发现员工有违背实验室的安全行为准则时，应立即进行制止并纠正，如实填写《违反生物安全工作登记表》，视其情节轻重对其批评帮助、警告，情节严重者上报实验室生物安全委员会。 4.4实验室负责人组织对实验室工作人员进行生物安全实验室相关法律法规、生物 安全实验室基础知识，《实验室生物安全管理手册》，《实验室生物安全程序文件》，《实验室生物安全标准操作规程》等的培训。 5相关记录 5.1年度人员生物安全培训计划表
实验室生物安全管理制度 目的：确保实验人员生物安全，环境不受污染，样品质量不受影响特制定该管理制度。 一、人员准入条件 1、实验室人员、辅助人员和外来人员必须具备相应的专业技能、受过相关的实验室生物安全培训、了解实验室潜在的生物危害和特殊要求，经负责人审批后方可进入相应的实验室工作。 2、未成年人、孕妇和有免疫缺陷的人员不得进入实验室，处于易受感染状态或感染后果严重的额人员也不得进入实验室。 3、实验室人员必须在身体状况良好、穿戴好防护服（白大衣）的情况下，方能进入实验室的污染区域工作。但当身体出现较大的开放性损伤、处于较重的疾病感染状态或呈重度疲劳状态时不得进入。 4、外来参观人员需经科室负责人同意并在相关人员陪同下方可进入实验室。 二、生物安全日常管理： (一)生物安全行为规范 1．进入实验室前要摘除首饰，修剪指甲，以免刺破手套。长发应束在脑后，禁止在实验室内穿露脚趾的鞋。不得佩戴有可能被卷入机器或可随人传染性物质的饰物。 2．在实验室里工作时，要始终穿着实验服，实验室外禁止穿防护服（白大衣）。大白衣应定期清洗、更换，清洗时应使用具有杀菌消毒的洗液或其他相应方法。 3、操作感染性物质、腐蚀性或毒性物质时须在通风橱中进行，并佩戴相关的安全防护用品，如安全镜、面罩或护目镜。皮肤受损时应以防水敷料覆盖。 4、当有必要保护眼睛和面部以防实验对象喷溅、或紫外线辐射时，必须要配戴护目镜，面罩（带护目镜的面罩）或其它防护用品。 5、实验室工作区不允许吃、喝、化妆和操作隐形眼镜，禁止在实验室工作区内的任何地方贮存人用食品及饮料。
6、实验室防护服不应和日常服饰放在同一柜子。个人物品、服装和化妆品不应放在有规定禁放的和可能发生污染的区域。 7、不得涉及呼吸道传播疾病样品室，要佩戴符合要求的防护口罩。 (二)操作准则 1、所有样本、培养物均可能有传染性，操作时均应带手套。在认为手套已被污染时应脱掉手套，马上洗净双手，再换一双新手套。 2、当实验过程可能涉及到直接或意外接触到血液、有传染性的材料或被感染的动物时，必须要戴上合适的手套，脱手套后必须洗手。在实际或可能接触了血液、体液或其他污染材料后，即使戴有手套也应立即洗手。 3、不得用戴手套的手触摸自己的眼、鼻子或其他暴露的黏膜或皮肤。不得带手套离开实验室或在实验室来回走动。 4、严格禁止用嘴操作实验器材，包括吸液、吹酒精灯等。实验材料禁止放入嘴里。禁止舔标签。 5、尽量用塑料制品代替玻璃制品，不使用破裂或有缺口的玻璃器具。破损的玻璃不能直接用手直接操作，必须用机械方法清除，如刷子、夹子、镊子等。破裂的玻璃器具和比例碎片应丢弃在有专门标记的、单独的，不易刺破的容器里。 6、所有的实验步骤都应尽可能使气溶胶或气雾的形成控制在最小程度。任何使形成气溶胶的危险性上升的操作都必须在生物安全柜里进行。有害气溶胶不得直接排放。 7、应尽可能减少使用利器和尽量使用替代品。包括针头、玻璃、一次性手术刀在内的利器，应在使用后立即放在耐扎容器中。尖利物容器应在内容物达到三分之二前置换。 8、所有溅出事件、意外事故和明显或潜在的暴露于感染性材料，都必须向实验室负责人报告。此类事故的书面材料应存档。 9、所有弃置的实验室生物样本、培养物和被污染的废弃物应被假定有传染性，在从实验室中取走之前，应以安全方式处理和处置，使其达到生物学安全。 10、实验室应保持整洁、干净，当潜在的危险物溅出或一天的工作结束后，所有操作台面、离心机、加样枪、试管架必须擦拭、消毒。 11、每日工作完毕，最后一个离开实验室的人员需关好水、电、门、窗。 (三)监督与检查
生物安全管理制度 （一）人员管理 1.科室主任为生物安全第一责任人，其指定专人监督检查实验室技术规范和操作规程的落实情况。 2.实验室除辅助工作人员外，从事实验室活动的相对固定的工作人员必须具备正规院校学或生物学教育经历，具有医师或技师等专业技术资格。 3.必须经过较系统的生物安全技术专业培训，并经实验室所在单位考核合格。 4.实验室要对固定的工作人员建立健康档案，定期进行必要的预防接种。 5.实验室工作人员在工作时应穿着工作服采取标准预防措施做好个人安全防护。不应穿着实验室工作服离开实验室。 （二）环境、设施管理 1.在实验入口处应粘贴“生物危害”警告标志，注明病原微生物，实验室生物安全等级和负责人电话。未经许可，非授权人员不应进入实验室，实验室门应保持关闭状态。 2.实验室必须是独立的实验区域，实验室内严禁设立生活区和办公区。 3.实验室出口处应设立专用的感应式或手柄式开关的洗手池、干手器。 4.实验室内应设有适当的空气消毒装置，可进行良好的通风换
气；配备合格并满足实验室需要的生物安全柜；配备高压蒸汽灭菌器，并按期检查验证合格。 5.实验室需配有专用的工作服，常备乳胶手套，消毒剂。 6.实验室需配备专用于保存标本和菌（毒）种的冰箱，保存明确含有病原微生物标本和菌（毒）种的冰箱需配备双锁。 （三）病原微生物的分类、采集、运输管理 1.实验室按照《人间病原微生物分类目录》进行病原微生物分类。根据实验室活动的性质、所涉及的病原微生物种类，从事与本实验室相当的实验活动。 2.病原微生物的才具应当具有：①与采集病原微生物样本所需的生物安全相当的防护水平；②掌握相关专业知识和操作技能的工作人员；③有效地址防止病原微生物扩散和感染措施；④保证病原微生物样本质量的技术方法和手段；⑤采集过程中应当防止病原微生物扩散和感染，并对样本来源，采集过程和方法等做详细记录。 3.高致病性病原微生物菌毒种或样本在取得《高致病性病原微生物菌毒种或样本转运证》后方可运送，并严格按照要求进行运转。（四）操作管理 1.实验室应围绕生物安全管理中病原微生物标本的接收、登记、保存、实验操作、生物安全柜、高压蒸汽灭菌器的使用与维护，菌（毒）种运输、保存等环节制定安全管理制度、操作技术规范、应急预案。 2.指定专人对涉及含有致病性微生物标本、菌（毒）种的一切实验活动进行如实的、可溯源的记录。记录内容应使用客观计量指标，
室间质量评价管理程序 1 目的 对检验科参加室间质量的全过程，包括室间质评计划的制定、质评项目的确定、质控标本的接收、分发、检测、结果报送、结果回报后质评结果的分析以及不合格项的处理等进行控制，以保证检验结果的可比性和准确性。 2 范围 适用于检验科所有参加质评的项目。 3 职责 3.1 检验科主任批准质评计划和质评项目。 3.2 技术负责人负责质评计划的制定和质评项目的确定。 3.3 各专业组组长负责组织本专业组质评标本的接收、分发、检测、结果报送和质评报告总结。 3.4 质量监督员监督本专业组质评过程。 4 工作程序 4.1 各专业组组长根据本组工作情况，确定参加室间质评的项目；技术负责人根据各组计划，确定本科参加质评的项目，制定质评计划，并报检验科主任批准。检验科参加卫生部临检中心、福建省临检中心及南京军区质评中心质评项目有：常规化学、干化学分析、脂类、特种蛋白、糖化血红蛋白、血气及酸碱分析、内分泌、肿瘤标志物、临床免疫学、心肌标志物、血细胞计数、凝血试验、尿液化学分析、显微镜形态学、临床微生物学。 4.2 各专业组组长协助检测人员按常规标本完成室间质评项目的检测，填写报告并签名。然后，交技术负责人审核，送报结果。原始结果由各专业组负责保存。 4.3 室间质评结果回报后由组长分析原因，总结经验，编写室间质评小结、质控报告，以及制定不合格项目处理措施一并交技术负责人签字确认后交文档管理员存档，并在《归档记录控制清单》上记录。 4.4 质量监督员监督本专业组质评标本的接收、分发、检测、结果报送、质评报告总结、整改等过程。 5 支持性文件 175-PF-019《标本采集与运输管理程序》 175-PF-009《纠正措施管理程序》
生物安全管理程序文件 文件编号：LSZXYY-JYK-XJS-03 第2版 编制：李加湖、李艳青 审核：雷纯刚 批准：李群、杨礼德 生效日期：2016年1月1日
目录
总则 目的为确保实验室全体员工熟悉生物安全法律、法规，建立生物安全意识，保证相关工作人员掌握开展工作必需的生物安全知识和技术，避免实验室感染，防止实验室事故，特制定此手册。 依据《病原微生物实验室生物安全管理条例》《医疗废物管理条例》《实验室生物安全通用要求》《可感染人类的高致病性病原微生物菌毒种或样本运输管理规定》《实验室生物安全手册》《生物安全实验室建筑技术规范》 适用范围适用于进入检验科实验室所有工作人员。 修订国家及卫生部门涉及生物安全的法律法规发生修订更改时，本手册应相应作出修订。 检验科生物安全管理组织结构及职责 一医院成立生物安全委员会，全面负责医院生物安全工作。 责任人：医院法人 二检验科成立生物安全三级管理组织。 Ⅰ级生物安全管理：责任人－科主任 1 由科主任全面负责科内生物安全管理文件的制定。 2 督促、检查各个专业组遵守、落实生物安全情况。 3 设立生物安全监督员一名。 4 组织全科定期、不定期的学习生物安全的相关法律、法规。 Ⅱ级生物安全管理：责任人－专业组长 1 负责本专业组生物安全工作。 2 全面落实生物安全管理有关本组的相关制度。 3 对本组的生物安全工作要有管理、有检查、有落实记录。 4 组内监督员：由本专业组长兼任本专业组的生物安全监督员。 5 全面传达相关会议内容，在本组内要达到知晓率100%。 Ⅲ级生物安全管理：责任人－组员 1 认真执行有关生物安全的各项法规、制度。 2 服从本组长的工作安排。 3 行为监督员：每一位工作人员均是行为监督员。均具有规范、遵守生物安全管理规范的责任和义务，不但要规范自己的行为，还具有随时纠正不符合规范行为的义务。 三、相关文件 1 国务院《病原微生物实验室生物安全管理条例》 2 国务院《医疗废物管理条例》及卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 3 《实验室生物安全通用要求》 4 《生物安全试验室建筑技术规范》 5 《医学实验室安全要求》
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2.1 职责 2.1.1 程序文件（包括修订本）由最高管理者批准和发布实施，并负责解释。 2.1.2 程序文件由最高管理者授权质量负责人组织编写、会审，并负责保持 其现时有效性。 2.1.3 程序文件（包括修订本）由综合部统一编号、登记、发放和回收。 2.2 程序文件的说明 2.2.1 主题内容 程序文件是是指导体系活动有效开展的支持性文件。 2.2.2适用范围 程序文件适用于本公司开展检测业务范围内的所有检测项目及与检测质量 有关的所有管理工作和技术工作。
2.2.3编制依据 《检验检测机构资质认定评审准则》、《质量手册》 2.2.4参考依据 (1)国家有关法律、法规和部门或行业规章、规范（计量法、标准化法等）； (2)《浙江省检验机构管理条例》； (3)《检验检测机构资质认定管理办法》； (4)《浙江省检验检测机构资质认定行政许可工作程序》 (5)国家、行业的其它需要遵守和后续发布的标准、规范、规则、指南。 2.2.5 程序文件实施目的 (1)保障质量方针和质量目标的实现； (2)指导管理和技术工作的开展； (3)提供实施管理体系审核和评审的依据。 2.3 程序文件的版本 2.3.1 程序文件均为受控版本。 2.3.2 受控本有统一编号并由综合部登记发放，内容有更改时，应及时用更 改页换回受控本持有者手中的被更改页，以保证程序文件的现时有效性。 2.4 程序文件的发放与回收 2.4.1 程序文件由综合部统一发放，最高管理者、管理层、内审员必须持有，其他发放范围由质量负责人确定。 2.4.2 程序文件换版后，持有受控本者应以旧版换取新版本。 2.5 程序文件的修订和改版 2.5.1下述情况下，一般需对程序文件进行修订和改版 a) 国家相关的法律、法规和规章的调整，本公司体系规定与之不符时； b) 本公司组织架构、人员发生较大调整时；
设施和环境管理程序 1 目的 实验室设施和环境是保证实验室检验质量的基础，实验室制定程序对设施和环境进行有效控制，确保检测结果的准确可靠，并且有利于保护实验室和个人的安全。 2 适用范围 检验科各实验室。 3 职责 3.1 检验科主任根据实验室业务开展情况，参照生物安全的有关要求，负责实验室设施的配置和实验室空间安排和设计，并对实验室设施和环境条件定期进行审核和改进。 3.2 各组组长负责本组实验室的安全管理及环境监测，安排和落实人员对设施和环境条件进行维护和记录。 3.3 质量监督员负责监督设施维护和环境条件控制情况，并提出改进意见。 4 工作程序 4.1 实验室空间资源的配置 4.1.1 检验科主任应充分考虑实验室开展的业务情况、工作量大小、科室规模、质量目标、科室建设等因素，为实验室配置足够空间以保证实验室顺利运行，且不得对实验室工作质量、质量控制程序、人员安全和对患者的服务质量造成影响，否则，应向医院申请更多空间。 4.1.2 检验科主任组织人员对医院提供的实验室空间进行合理分配、科学设计，充分结合生物安全管理的有关要求，在能保证实验室质量体系有效运行的基础上，还应能使工作人员感到合理、舒适、安全，最大程度地降低工作人员遭受生物危害和职业暴露疾病的几率，以防止患者、实验室工作人员和来访者免受某些已知危险的危害。 4.1.3 在提供原始样品采集设施的地方，在尽量优化样品采集条件的同时，考虑患者的行动能力、舒适及隐私，特别对残障人员、孕妇、儿童、老人的关爱。 4.1.4 相邻实验室部门之间如有不相容的业务活动，应有效分隔，以避免实验室工作相互干扰，保证工作的正常开展。同时，应采取措施，对实验室各部门按照生物安全要求合理设计、划分区域，防止交叉污染，保证工作人员安全，如细菌室、HIV初筛实验室、基因诊断室、细胞室等。 4.1.5 实验室的能源、光照、通风、供水、废弃物处置设施以及环境条件应能确保正确进
推进新型工业化新型城镇化互动发展 推进新型工业化新型城镇化互动发展，是以科学发展为主题，以加快转变经济发展方式为主线，加快建设西部经济发展高地的必然选择。目前，__正处在加快推进新型工业化、新型城镇化建设的关键时期，面临着国家实施“西部大开发”战略、成__经济区建设、四川“天府新区”规划建设、自身区域协调发展、国际和沿海产业加速向内地转移等重大战略机遇。如何抢抓重大机遇，转变经济发展方式，全面推进“两化”互动建设，是摆在我们面前的重要任务和课题。 一、科学统筹，引领“两化”互动 工业化和城镇化是一个辩证统一体，工业化是城镇化的经济支撑，城镇化是工业化的空间依托。要正确处理工业化与城镇化的辩证关系，要以新型工业化为“发动机”引领城镇化水平提升、以新型城镇化为“增长极”支撑工业优化升级，实现工业化城镇化有机结合和“双加速”发展。推进“两化互动”，首先就要克服工业发展和城镇建设不相衔接，各自为阵的弊端。 一是要在理念上体现互动。在制订产业发展规划时，要将促进城镇化建设作为重要内容，引导人口和产业向中心城区、县城、重点乡镇聚集，从提升就业和增强带动力等方面，为加快城镇化进程提供持续动力；在制订城镇建设规划时，充分考虑产业发展需要，为产业发展留足空间。
二是在规划上体现协调。不仅要从城市总体规划、产业发展规划、土地利用规划、基础设施发展规划上实现科学统筹，同时应结合国家实施新一轮西部大开发战略、成__经济区建设、四川“天府新区”规划建设给全市带来的新机遇、新变化，主动对接，及时修编，使当前的规划变得更具科学性和可操作性。 三是在布局上体现科学。全市“七山两丘一平”的地理特征促使我们在推进“两化”互动的过程中应坚持“分类指导、因地制宜，宜农则农、宜工则工、宜商则商、宜游则游”的原则，实现特色发展、错位发展、合作发展。彝区应通过政策强有力的扶持，推进扶贫攻坚，改善交通条件，培育特色农业，逐步推进工业化；通过大力实施就业培训和输出，促进彝区人口有序向城镇转移，提高城镇化水平。山区则重点打“生态牌”、“有机牌”，发展生态农业和农产品精深加工产业，推动山区资源优势向经济优势转化，建设一批生态型、旅游型、农林产品加工型小集镇。坝区则应坚持走新型工业化道路，大力发展高新技术产业和新兴产业，以主城区为龙头辐射带动城镇集群发展，打造__最具发展活力的中心区域。丘区可依托资源优势和产业基础，重点发展农产品加工产业，建设一批工贸型、农贸型、旅游型小集镇。 二、工业引擎，助推“两化”互动 加快“两化”发展，核心在工业。__工业发展具备良的基础，推进新型工业化，应坚持以“高端”为切入点，朝着开放合
实验室生物安全管理制度 为确保实验室全体员工熟悉生物安全法律、法规建立生物安全意识保证相关工作人员掌握开展工作必需的生物安全知识和技术避免实验室感染、防止实验室事故,特制定此制度。 一、准入制度 二、设施设备检测维护制度 三、健康监护制度 四、生物安全自查制度 五、实验室资料档案管理制度 六、生物安全实验室人员培训、考核制度 七、意外事件处理及报告制度 八、实验室安全保卫制度 九、实验室生物安全防护制度 十、医疗废弃物处理程序 十一、感染性材料管理制度 实验室人员准入制度 一、目的 明确实验室人员的资格要求避免不符合要求的人员进出实验
室或承担相关工作造成生物安全事故。 二、范围 适用于进入实验室检验科、病理科、核医学科所有工作人员。 三、职责 1、实验室生物安全负责人负责实验室人员准入工作的监督和实施。 2、进入实验室所有人员必须以本规定规范自己的工作。 四、制度要求 1、所有实验室工作人员必须在接受相关生物安全知识、法规制度培训并考试合格。 2、从事实验室工作人员必须进行上岗前体检由单位生物安全委员会组织实施。体检指标除常规项目外还应包括与准备从事工作有关的特异性抗原、抗体检测。 3、从事实验室技术人员必须具备相关专业教育经历相应的专业技术知识及工作经验熟练掌握自己工作范围的技术标准、方法和设备技术性能。 4、从事实验室技术人员应熟练掌握与岗位工作有关的检验方法和标准操作规程能独立进行检验和结果处理分析和解决检验工作中的一般技术问题有效保证所承担环节的工作质量。 5、从事实验室技术人员应熟练掌握常规消毒原则和技术掌握意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。 6、实验室人员在下列情况进入实验室特殊工作区需经实验室负责人同意⑴身体出现开放性损伤⑵患发热性疾病
质量体系内部审核程序 1 目的 对检验科质量体系的有效性、符合性及适合性进行全面的、系统的审核，重点审核对患者医护有关键意义的领域，对不符合工作进行纠正和记录，制定纠正措施和/或预防措施，确保本检验科的质量持续符合质量体系各文件及CNAS-CL02:2008《医学实验室质量和能力认可准则》标准的要求，并保持其有效性。 2 范围 适用于本检验科内审活动全过程。 3 职责 3.1 质量负责人 a)制定内审计划，组织并主持内部审核； b)成立内审组，指定内审组长； c)监督内审实施，批准内审报告。 3.2 内审组长 a)组织内审员编制内审检查表，按计划实施内审； b)编写内审报告，向质量负责人上报内审报告。 3.3 内审员 a)编制被审核组的内审检查表，提交所审核组的内审小结报告及不符合工作报告，协助内审组长编写内审报告； b）跟踪验证内审后采取的纠正措施和预防措施的有效性，验证有效后提出修改相关文件建议。 3.4 检验科其他人员 a)在其工作范围内协助组织和进行内审； b）实施纠正措施和预防措施。 3.5 文档管理员负责有关记录的归档保存。 4 工作程序 4.1 制定年度内审计划 检验科规定每年至少进行一次内审，至少每12个月进行一次，特殊情况下允许增加附加审核。质量负责人每年年初制定本年度《年度质量体系内审计划表》，明确审核依据、
审核范围、审核时间。并将《年度质量体系内审计划表》发放至各专业组。 4.2 建立内审组 根据年度内审计划，于内审前两周组成内审小组，由质量负责人指定内审组组长。组长协助质量负责人选择内审员，组成内审组。内审员应经过CNAS-CL02:2008标准培训或已经过内审培训且具备相应能力，具有一定资格且与被审核的工作无直接责任的人担任。4.3 内审准备 4.3.1 编制实施计划 内审组长制订当次《质量体系内审实施计划表》。计划内容包括：审核目的、范围、依据、内审员分工、被审核对象及日程安排等，重点审核对患者医护有关键意义的领域。计划由质量负责人批准后发至被审核专业组并实行。批准后的《质量体系内审实施计划表》应在内审前一周通知被审核组。 4.3.2 编写内审检查表 内审员在内审实施前应熟悉相关文件和资料，对照标准和质量管理体系文件的要求，结合受审核专业组的特点，制定内审检查表，内容包括：内审项目、需要寻找的证据、依据文件要点、抽样方法和数量、完成检查所需时间等。检查表经内审组讨论后，由质量负责人批准，发放至受审核组。 4.3.3 通知被审核部门 内审组应在审核实施前3天，与被审核组组长沟通，确认审核具体事宜，包括审核的具体时间、被审核专业组的陪同人员等。 4.4 内审实施 4.4.1 首次会议：由内审组长主持召开首次会议，内审组成员、被审核专业组负责人及质量负责人等相关人员参加。会议内容应包括：介绍内审组成员，重申审核的范围和目的，介绍实施审核的程序、方法和时间安排，确认审核工作所需设备、资源己齐备，确认审核期间会议安排，澄清审核计划中不明确的内容等。会议由质量负责人或由其指定人员负责记录，并归档保存。 4.4.2 现场审核：现场审核可通过纵向审核及横向审核相结合的方式进行。内审组长控制审核全过程，包括审核计划、进度、气氛和审核结果等，严格执行纪律，确保审核客观公正。内审员按照《质量体系内审实施计划表》和《内部质量体系审核检查表》对被审核专业组实施现场审核，调查质量体系执行情况，收集客观证据并做好审核记录。原则上按检查表检查，但切忌机械地按检查表去宣读一个个问题，将提问、聆听、观察、查验、评
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前言 程序文件是实验室实施质量管理的基础，是规定实验室质量活动方法和要求的文件，也是质量手册的支持性文件。本公司按照2018年1月1日起开始实施的《检验检测机构资质认定》的要求，结合本公司工作实际，制订第2版《程序文件》。 第2版《程序文件》共包括34个程序文件，内容覆盖了管理体系的适用要素、有关质量活动以及对质量活动的控制要求。编写时遵循系统性、协调性、逻辑性、可操作性的原则，以求更有效地指导公司的各项检测工作，提高质量管理工作的实效。 发布令
本公司依据第2版《质量手册》编写了第2版《程序文件》，经审核，符合检验检测 机构资质认定要求，现予批准颁布，自2018年2月15日起实施。《程序文件》是《质量 手册》的支持性文件，本公司的一切质量活动都必须严格执行《程序文件》，以实现科学、公正、准确、及时、满意的质量方针。 1.目的 为了保护客户机密信息和所有权。 2.范围 本程序文件包括了以下领域的机密： 2.1客户提供的样品及其技术资料； 2.2客户的专利权； 2.3对客户送检样品检测结果的所有权；
2.4对参加本公司间比对的检测结果进行保密。 3.职责 3.1公司总经理 3.1.1落实保护客户机密信息和所有权的各项措施所需的资源和责任人。 3.2技术负责人 3.2.1对各项保密措施的实施进行监督检查。 3.3综合部经理 3.3.1了解和掌握客户对机密信息和所有权的要求; 3.3.2对本公司保密设施进行检查，并提出改进意见和监督实施。 3.4样品管理员 3.4.1认真做好对客户的样品和相关资料在接收和传递过程中的保密工作，记录客户对样品及相关资料的保密要求； 3.5资料管理员 3.5.1做好对有保密要求的文件和资料的管理,防止保密文件丢失、损坏和随意借阅。 3.6其他有关人员 3.6.1自觉遵守本公司的保密规定，做好本公司的保密工作； 4.工作程序 4.1样品和技术资料的交接 4.1.1本公司在接受客户的检测任务时，样品管理员应向客户详细询问对样品及技术资料的保密要求，并记录委托人提交的所有样品、附件、技术资料和其它随带物品，客户有特殊要求时，样品管理员应按照客户的保密要求安排存放技术资
1 目的 使参考标准和标准物质始终处于受控状态并保持完好，确保其量值溯源符合要求，保证检测结果的准确性和有效性。 2 适用范围 本程序适用于参考标准和标准物质的配置、采购、验收、贮存和使用的管理控制。 3 引用文件 服务和供应品采购管理程序 检测设备校准管理程序 结果报告管理程序 记录和档案管理程序 记录目录清单 4 职责 4.1 技术负责批准参考标准和标准物质的配置、使用、降级和报废。 4.2质量负责审核标准物质配置、使用、降级和报废；负责审批并组织实施参考标准与标准物质的检定计划和期间核查计划。 4.3 标准物质管理员负责参考标准和标准物质配置计划编制、验收保管和发放工作；负责检定计划和期间核查计划的编制和实施。 4.4 办公室/异地实验室委托采购单位组织参考标准和标准物质的采购。 4.5 检测人员按照标准物质的保管、使用的要求正确地使用标准物质，并做好记录。 4.6 异地实验室负责异地实验室参考标准和标准物质的管理。 5 措施/方法 5.1 标准物质的配置、采购、验收与贮存 5.1.1购买标准物质时，应首选国家标准计量主管部门批准、颁布并授权生产的标准物质。当国产的标准物质确实无法满足工作需求时，方可考虑购买进口标准物质。 5.1.2由检测室提出配置需求，标准物质管理员认可后编配置计划，报质量负责审核，技术负责批准。
5.1.3 办公室/异地实验室委托采购单位根据批准的配置计划组织采购，具体执行《服务和供应品采购管理程序》和异地实验室《服务和供应品采购管理制度》。办公室/异地实验室委托采购单位应确保采购的质量、数量和供货时间。 5.1.4 购买到货的标准物质，由标准物质管理员负责验收。验收时主要对标签，生产日期，标准证书、数量是否符合采购计划等进行确认。可能时，每批标准物质在使用前应与在用标准物质比对，符合要求并经批准后才能投入使用。验收应做好记录。 5.1.5 验收合格的标准物质应由标准物质管理员粘贴标识入库登记，不合格的标准物质办理退货。 5.1.6 入库后的标准物质应按标准物质说明书中的要求和保存规定进行贮存。对有危害的标准物质应实施安全隔离。要求贮存环境条件较高的标准物质，其贮存环境应建立监控手段和设施，必要时应规定环境记录的要求。 5.1.7 超过有效期或保质期的标准物质，应及时粘贴红色“停用”标识，防止误用。 5.2 参考标准的校准 5.2.1 凡对检测准确性或有效性有影响的参考标准，在投入使用前，应进行校准；除按计划周期校准/检定外，公司应通过不间断的校准链或比较链与相应的测量SI单位相连接，以保证测量溯源性。具体按《检测设备校准管理程序》执行。 5.2.2 公司持有的测量参考标准应只能用于规定项目的校准/检定，不得挪作其它用途。因特殊情况需要使用时，应确保其性能不会失效或下降，并需经技术负责批准。 5.3 标准物质(参考物质、内部管理样)的量值管理 5.3.1 检测工作中所使用的标准物质应能溯源到SI测量单位或有证标准物质，并在溯源的有效期内，其溯源方法及能力应符合《计量设备溯源框图》的规定。 5.3.2 对无法溯源到国家基准的标准物质，可通过与有证标准物质比对，参加实验室间的比对和能力验证活动来实现验证的有效性。 5.3.3 对因标准物质异常可能影响的测试结果应依序向前追溯，直到结果连续正常为止。对标准物质异常期间的检测数据如判定有误时，应按《结果报告管理程序》规定对报告进行更改。 5.3.4 经溯源定值达不到使用要求的标准物质，应由标准物质管理员粘贴红色“停用”标识，集中处理。 5.4 标准物质的使用 5.4.1 领用标准物质要履行登记手续，填写《标准物质使用登记表》，按需要量控制发放。
检验科生物安全管理制度 加强检验科的生物安全管理，防止标本交叉感染，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康和安全。 1、检验科安全管理的目的是按照国家颁布的法令、法规，保障工作人员、病人和检验科人员的安全，保证仪器设备、有毒和易燃、易爆试剂的安全使用，使工作人员在安全的环境和条件下完成日常工作。 2、科主任要定期检查安全制度的执行情况并经常进行安全教育。 3、工作人员须穿工作服，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口置、手套。 4、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。 5、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管；对病人进行采集前消毒。 6、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在消毒灭菌有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。 7、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应按医疗垃圾处理。 8、检验人员结束操作后应及时洗手。 9、保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即消毒处理，防止扩散。 10、对贵重仪器责任到人。进行安全教育和安全督查。 11、保证实验室电、水使用的安全，防止超负荷用电。使用电炉时一定要有人看守。下班前一定要检查水、电开关，关好门窗，注意防盗。值班人员要做好安全保卫工作。 12、使用强酸、强碱、腐蚀、有害、易燃、易爆品时，应在适当的环境中正确操作，防止腐蚀、灼伤、中毒、水灾和爆炸等事件的发生。
检验科的生物安全问题尤为重要，它是医院几乎所有患者的血液、体液及排泄物之集中地，是一个中的潜在的生物传染源，有可能导致生物传染危险性的各种潜在致病病原体如肝炎病毒、艾滋病毒、结核杆菌等。 1、做好个人防护培训工作 加强对检验人员的生物安全意识、法律法规、技术规范、操作流程、防护知识、应急处理等方面培训，提高员工对生物安全管理的认识，并定期考核记录在案。在工作中，检验人员接触污染物品时，在操作前应戴好手套操作。每天消毒工作台面，发生液体溢出后即可消毒，如手直接接触污染者，应将污染双手用消毒剂擦搓。
1.ISO15489是 A《医学实验室质量和能力的专用要求》 B.《检测和校准实验室能力的通用要求》 C. 《实验室生物安通用要求》 D.以上都对答案：A 2.为了实施质量体系 A.在与质量活动有关的部门和岗位上都使用相应的有效版本文件 B.及时撤出失效文件 C.及时撤出作废文件 D.以上都对答案：D 3.实验室对质量体系运行全面负责的人是： A.最高管理者 B.质量负责人 C.技术负责人 D.专业实验室组长答案：A 4.下列活动中的哪一项必须有与其工作无直接责任的人员来进行 A.管理评审者 B.合同评审者 C.监督检验 D.质量体系审核答案：D 5.进行现场质量体系审核的主要目的是 A.修改质量手册 B.检验质量体系文件的实施情况 C.修改程序文件 D.寻找质量体系存在的问题答案：B 6.实验室的客户请一个有资格的机构对该实验室进行质量体系审核，这种审核称为 A.第一方审核 B.第二方审核 C.第三方审核 D.以上都对答案：C 7.审核过程中确定中确定的不符合项必须 A.记录 B.备受审核方管理层认可 C.第三方审核 D.第一方审核答案：B 8.有时工作急需，所采购的物资或在校准/检测过程中的消耗品来不及检验或沐浴合适的仪器，又不能确定质量的，在此种情况下 A.仍不准投入使用 B.应充分相信供应商出具的合格证或充分相信校准/检测操作员的经验和技术水平，可以投入使用 C.要经实验室授权人审批后，做好记录和标识后方可放行使用 D.经实验室授权人审批后，可以不做记录和标识后就可放行使用答案：C 9.对仪器设备的审查主要是审查 A.校准/检测检测证书的合法性 B.量值溯源结果的有效性 C.仪器设备使用记录的完整性 D.以上都对答案：B 10.通常一般医院实验室属生物安全几级实验室 A.一级 B.二级 C.三级 D.四级答案：B 11.“患者准备”是： A.检验程序内容 B.预防措施 C.检验前程序内容 D.检验后程序内容答案：C 12.对于测量设备 A.只有经授权的人才可操作设备 B.只有实验室主任才可操作设备 C.进入实验室的人，只要按照说明要求都可操作设备 D.各实验室组长都可操作设备答案：A 13.医学实验室是 A.以诊断、预防、治疗人体疾病或评估人体健康提供信息为目的 B.对来自人体材料进行临床化学、临床微生物学、临床血液学、临床免疫学、临床细胞学等检验的实验室 C.实验室可以提供其检查范围内的咨询性服务 D.以上都是答案：D 14.对质量体系的总要求可以归纳为 A.写你所做的（应该做到的事情一定要写成文件） B.做你所写的（写入文件的内容一定要做到） C.记你所做的（做到的事情一定要有记录） D.以上都对答案：D