2014美国心脏病学院/美国心脏协会关于瓣膜性心脏病治疗指南
梁峰胡大一沈珠军方全
一、瓣膜性心脏病（VHD）诊治总则
1、疑似VHD患者的诊治评价
VHD患者可能表现为心脏杂音、相关症状、或胸部影像学检查或无创性检查时偶然发现瓣膜异常。无论临床表现如何，已知或疑似VHD的患者均应进行初始详细的病史采集和体格检查、以及X线-胸片和心电图检查。应进行全面的二维和多普勒超声心动图（TTE）检查，证实最初临床评估得出的初步印象。TTE同样可提供其他临床信息，如瓣膜病变对心腔和大血管的影响，以及评价同时合并的其他瓣膜病变。可能需要其他辅助检查以确定VHD患者最佳的治疗选择，包括经食道超声心动图检查(TEE)、CT或心脏核磁共振（CMR）成像、负荷试验、评价血流动力学的心导管检查。如果预期手术干预治疗，应对每一位患者可能的手术进行风险评估，以及其他影响因素如伴发病和虚弱的可能性和严重程度。对这些患者的随访非常重要，对多数稳定患者应该坚持每年进行病史和体格检查；如果患者症状发生变化，对患者的评价可能需要更早而非每年。某些瓣膜病变虽无症状，可能对左室产生无法预测的不良后果，需要更频繁的随访。临床检查的重复次数如超声心动图，取决于瓣膜病变的严重性和对左右心室的影响，以及已知瓣膜病变的自然进展情况。
2、瓣膜病变严重程度的定义
瓣膜病变严重程度的分类应该依据多种标准，包括体格检查最初发现，与超声检查结果相关。手术治疗应主要针对符合文中其他标准的严重VHD患者。
该文提出VHD 4期的进展分类，与2013年美国心衰指南分期相似。VHD手术的适应证依据：1）症状是否发生，2）VHD的严重程度，3）左室和/或右室对VHD导致容量和压力负荷过重的反应，4）对肺或体循环的影响，5）心脏节律的变化。分期考虑所有这些因素（表1）。每一具体瓣膜病变的分期标准文中详细叙述。
表1：VHD进展的分期
如无症状不可逆左心室功能不全、肺动脉高压、卒中、房颤（AF）。因此，“严重”VHD的标准是依据未行手术VHD患者自然进展的研究，和以症状发作评估严重性的相关观察性研究为基础。狭窄病变的患者，另有“极严重”狭窄的标准是基于自然进展的研究，提示狭窄的程度加重时预后更差。
3、诊断检查：诊断和随访推荐
I类推荐：TTE推荐用于初步诊断或疑似VHD患者的明确诊断，确立病因，确定严重程度，评价血流动力学后果，判断预后，以及评价手术治疗的时机（证据级别：B，简称B）。已知VHD患者，症状或体格检查结果发生变化时推荐用TTE检查评价（C）。依据瓣膜病变情况、严重程度、左室大小以及心室功能，TTE定期监查用于已知VHD无症状患者的定期检查随访（C）。有症状的患者，当无创性检查结果不确定或其瓣膜病变严重程度无创检查和体
基金项目：北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养项目资助（2009-3-68）；首都医学发展科研基金（2009-3261）
作者单位：102600 首都医科大学大兴医院心内科（梁峰）；100044 北京大学人民医院心脏中心（胡大一）；100730 中国协和医科大学北京协和医院心内科（沈珠军，方全）
通信作者：方全，E-mail: fangquan@https://www.doczj.com/doc/9d6249686.html,
检不一致时，推荐心导管检查进行血流动力学评价（C ）。
Ⅱa 类推荐：某些无症状严重VHD 的患者，1）为证实无症状，2）评价对运动的血流动力学反应，或3）判断预后，进行运动试验是合理的（B ）。 表2：无症状和心功能正常的VHD 患者超声心动图检查的次数
4、药物治疗的基本原则
I 类推荐：风湿热的二级预防适应于风湿性心脏病患者，尤其二尖瓣狭窄（MS ）（C ）。 Ⅱa 类推荐：下列患者牙科手术（牙科手术包括涉及牙龈组织的损伤、牙齿根尖区的损伤、或口腔粘膜的穿孔）前感染性心内膜炎（IE ）的不良预后风险极高，进行IE 的预防措施是合理的（B ）：人工心脏瓣膜患者；既往IE 患者；心脏移植者出现瓣膜结构异常导致瓣膜返流的患者；或先天性心脏病（CHD ），如未修复的紫绀型先心病，包括姑息分流术和导管分流；完全修复的先天性心脏缺陷用人工材料或装置修补，无论是手术或介入治疗，术后最初6个月；或修复的先天性心脏病，位于或接近于人工补片或装置处出现残余缺损。
III 类推荐: 无益：对非牙科手术（如，TEE 、胃镜、结肠镜检查、或膀胱镜检查）发生IE 风险的VHD 患者，无活动性感染不推荐IE 的预防（
B ）。 5、外科手术和介入风险评价（见表3）
表3：STS 风险模式、虚弱、主要器官系统功能障碍、以及妨碍手术的特异性疾病的联合风险评估
STS –PROM ： 美国胸外科学会围术期死亡危险。七项虚弱指标：卡茨的日常生活活动（独立的进食，洗澡，穿衣，传递物品，如厕，和排尿）和独立运动，其他评分系统可以应用于计算无，轻度，中度至严重虚弱。主要器官系统功能障碍：心脏—严重的LV 收缩或舒张功能障碍或RV 功能障碍，阻力性肺高血压，慢性肾脏病3期或更严重，FEV1 < 50%或预测肺二氧化碳弥散量＜50%的肺功能障碍，中枢神经系统功能障碍（老年痴呆症、阿尔茨海默病、帕金森病、持续性活动受限的中风），胃肠功能障碍—克罗恩病、溃疡性结肠炎、
营养障碍、或血清白蛋白＜3，癌症—活动性恶性肿瘤，肝病—任何肝硬化病史、食管静脉曲张破裂出血或无维生素K拮抗剂（VKA）治疗INR增高。妨碍手术的特异性疾病：气管切开术，严重的升主动脉钙化，胸部畸形，冠状动脉移植物附着于后胸壁，或辐射损伤。
6、优秀的心脏瓣膜团队和心脏瓣膜中心
I类推荐：严重VHD患者，当考虑手术治疗时应该进行多学科心脏瓣膜团队的评估（C）。
Ⅱa类推荐：当讨论下列患者选择治疗时：1）无症状严重VHD患者、2）瓣膜修复还是瓣膜置换患者可能效益、或3）合并多种伴发病考虑瓣膜介入治疗的患者，咨询或转诊于一个优秀的心脏瓣膜中心是合理的（C）。
二、主动脉狭窄
1、主动脉瓣狭窄（AS）的分期
药物和手术方法治疗主动脉狭窄患者，依赖病因和分期的准确诊断。表4显示AS的分期。
2、诊断和随访
用于最初VHD诊断的总体推荐方法见前述，另外特殊的考虑以下讨论。
I类推荐：对有AS症状和体征的患者或二叶式主动脉瓣的患者，TTE适用于准确诊断AS的病因、血流动力学障碍程度、左室大小和收缩功能，或评估预后和确定瓣膜手术干预的时机（B）。
Ⅱa类推荐：低剂量多巴酚丁胺超声心动图试验或无创性血流动力学监测，适用于D2 期AS患者合并所有下列情况（B）：主动脉瓣狭窄钙化收缩期开放受限，LVEF＜50%，主动脉瓣口计算面积≤1.0 cm2，主动脉血流速度低于4米/秒或跨瓣压力阶差＜40 mm Hg。对主动脉瓣钙化和主动脉血流速度≥4米/秒或平均跨瓣压力阶差≥40 mm Hg的无症状患者（C 期），为评价运动引起的生理性变化和确认无症状，进行运动试验是合理的（B）。
III类推荐：有害：有症状AS患者，当主动脉血流速度≥4米/秒或平均跨瓣压力阶差≥40 mm Hg（D期）时，不应进行运动试验（B）。
3、药物治疗
I类推荐：有导致AS风险的患者（A期）和无症状AS患者（B和C期）发生高血压，应该按照标准的指南导向药物治疗（GDMT）给予治疗，低剂量开始，以及按需要逐渐增加剂量并进行持续的临床监测（B）。
Ⅱb类推荐：严重失代偿性AS患者（D期），表现纽约心脏协会（NYHA）IV级心衰症状，急性期治疗通过有创血流动力学监测使用血管扩张剂治疗可能是合理的（C）。
III类推荐: 无益：轻中度钙化瓣膜病患者（B-D期），他汀治疗不适应于预防AS的血流动力学进展（A）。
4、手术治疗的时机
I类推荐：有症状严重AS患者（D1期）合并下列情况，推荐进行主动脉瓣置换术（AVR）（B）：钙化或先天性主动脉瓣狭窄收缩期瓣膜开放受限和，主动脉血流速度≥4.0米/秒或平均压力阶差≥40 mm Hg和，既往或运动试验出现心衰症状、晕厥、劳力性呼吸困难、心绞痛或先兆晕厥。无症状严重AS患者（C2期）并LVEF＜50%，出现钙化主动脉瓣收缩期瓣膜开放受限合并主动脉血流速度≥4.0米/秒或平均压力阶差≥40 mm Hg，推荐进行AVR（B）。
严重AS患者（C或D期），钙化主动脉瓣收缩期瓣膜开放受限以及主动脉血流速度≥4.0米/秒或平均压力阶差≥40 mm Hg，当由于其他适应证进行心脏手术时，适宜AVR（B）。
Ⅱa类推荐：无症状极严重AS（C1期）合并下列情况，AVR是合理的（B）：钙化主动脉瓣收缩期瓣膜开放受限，主动脉血流速度≥5.0米/秒或平均压力阶差≥60 mm Hg和，手术风险低。表面无症状的严重AS患者（C1期）合并下列情况，AVR是合理的（B）：主动脉瓣钙化，主动脉血流速度4.0-4.95.0米/秒或平均压力阶差40-59mm Hg和，运动试验显示运动耐量减低或收缩压下降。有症状的低血流/低压力阶差严重AS，同时LVEF减低（D2期），合并下列一项，AVR是合理的（B）：钙化主动脉瓣收缩期瓣膜开放受限，静息瓣口面积≤1.0 cm2，主动脉血流速度＜4.0米/秒或平均压力阶差＜40 mm Hg，LVEF＜50%，和低剂量多巴酚丁胺试验显示，任何剂量多巴酚丁胺情况下，主动脉血流速度≥4.0米/秒或平均压力阶差≥40 mm Hg合并主动脉瓣口面积≤1.0 cm2。有症状的低血流/低压力阶差严重AS（D3期），LVEF≥50%，主动脉瓣钙化同时瓣膜活动明显受限，以及瓣口面积≤1.0 cm2，只有当临床、血流动力学、和解剖结果支持瓣膜阻塞为症状的最可能原因，以及当患者血压正常（收缩压<140 mm Hg）状态记录显示下列情况时，AVR是合理的（C）：主动脉血流速度＜4.0米/秒或平均压力阶差＜40 mm Hg，和每搏输出量指数<35 mL/m2，和主动脉瓣口面积指数（A V Ai）≤0.6cm2/m2。中度AS患者（B期），同时主动脉血流速度3.0-3.9米/秒或平均压力阶差20-39 mm Hg，当由于其他适应证进行心脏手术时，AVR是合理的（C）。
Ⅱb类推荐：无症状严重AS（C1期），同时主动脉血流速度≥4.0米/秒或平均压力阶差≥40 mm Hg，如果患者手术风险低，同时系列检查显示瓣膜进展以主动脉血流速度≥0.3米/秒/年的速度变化，此时可以考虑AVR（C）。
5、手术的选择
I类推荐：符合AVR适应证的患者，同时低或中危手术风险，推荐外科手术AVR（A）。对患者考虑经导管AVR（TAVR）或高危手术AVR，应该有一个综合性、多学科的医疗专业人员组成的心脏瓣膜队伍，即VHD、心脏影像、介入性脏病学、心脏麻醉和心外科手术的专家，密切合作提供患者最佳的治疗（C）。符合AVR适应证的患者，合并一项外科手术AVR的禁忌风险因素，以及预测TAVR后寿命12个月以上，推荐TAVR（B）。
Ⅱa类推荐：符合AVR适应证的患者，但AVR手术风险高危，TAVR为AVR手术的合理替代选择（B）。
IIb类推荐：有症状严重的AS患者，经皮主动脉瓣球囊扩张可以考虑为AVR手术或TAVR 的过渡治疗（C）。
III类推荐：无益：现有伴发病排除AS修复的预期收益，不推荐TAVR（B）。
三、主动脉瓣关闭不全
1、慢性主动脉瓣关闭不全（AR）的分期
美国和其他发达国家慢性AR的最常见病因是二叶式主动脉瓣和主动脉瓣钙化。另外AR 常常起因于导致升主动脉或主动脉窦扩张的原发疾病，其他病因是风湿性心脏病（多数发展中国家为主要病因）。大多数AR的患者，疾病过程是慢性和缓慢进展的，伴随左室容量负荷逐渐增大以及左室通过心腔扩张和肥厚而适应。AR患者的治疗依据疾病病因和分期的准确诊断。表5显示AR的分期。
张末期内径
常（），
I类推荐：有AR症状和体征的患者（A-D期），TTE适应于准确诊断返流的病因、返流程度、左室大小和收缩功能、以及确定临床预后和瓣膜手术的时机（B）。主动脉窦或升主动脉扩张或二叶式主动脉瓣的患者（A 和B期），TTE适应于评价AR的有无和严重性（B）。中或重度AR的患者（B、C和D期），超声心动图显像不佳，心脏核磁适应于评价左室收缩功能、收缩和舒张期容量、以及测量AR的严重程度（B）。
3、药物治疗
I类推荐：慢性AR患者（B 和C期）推荐降压治疗（收缩压>140 mmHg），最好用二氢吡啶类钙通道拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂（ARBs）（B）。
Ⅱa类推荐：严重AR患者，出现症状和/或左室功能障碍（C2 和D期），当由于伴发病不能进行手术时，ACEI/ ARBs和 -阻滞剂治疗是合理的（B）。
4、手术的时机
I类推荐：无论左室收缩功能情况，AVR适应于有症状严重AR（D期）的患者（B）。无症状慢性严重AR患者，静息时左室收缩功能不全（LVEF <50%）（C2期），如果确定无收缩功能不全的其他原因，适应于行AVR（B）。严重AR患者（C或D期），由于其他适应证进行心脏手术时，适应于行AVR（C）。
Ⅱa类推荐：无症状严重AR患者，左室收缩功能正常（LVEF≥50%），但左室高度扩张（左室舒张末期内径>50 mm或左室舒张末期内径指数>25 mm/m2）（C2期），AVR是合理的（B）。中度AR患者（B期），当进行升主动脉手术、冠脉旁路移植术、或二尖瓣手术时，AVR 是合理的（C）。
Ⅱb类推荐：无症状严重AR患者，静息时左室收缩功能正常（LVEF≥50%，C1期），但进行性左室高度扩张（左室舒张末期内径>65 mm），如果手术风险低可以考虑AVR（C）。
四、二叶式主动脉瓣和主动脉病
1、诊断和随访
I类推荐：已知二叶式主动脉瓣的患者，初始TTE适应于评价瓣膜形态、测量AS和AR 的严重程度、以及评价主动脉窦和升主动脉的形态和直径，以预测临床预后和确定手术时机（B）。二叶式主动脉瓣患者，当主动脉窦、窦管连接或升主动脉的形态不能通过超声心动图准确或全面评估时，适宜行主动脉核磁成像或CT扫描成像（C）。二叶式主动脉瓣和主动脉直径＞4.0 cm，推荐超声心动图、心脏核磁或CT成像系列评价主动脉窦和升主动脉的大小和形态，由家族史和主动脉扩张的程度和进展速度确定检查间隔的期限；主动脉直径＞4.5 cm者，每年进行一次评价（C）。
2、手术
I类推荐：二叶式主动脉瓣患者，如果主动脉窦和升主动脉直径＞5.5 cm，适应于主动脉窦修补或升主动脉置换术治疗（B）。
Ⅱa类推荐：二叶式主动脉瓣患者，如果主动脉窦和升主动脉直径＞5.0 cm，以及有夹层的风险（主动脉夹层家族史或如果主动脉直径增加速度≥0.5 cm/年），主动脉窦修补或升主动脉置换术治疗是合理的（C）。二叶式主动脉瓣患者，由于严重AS或AR进行主动脉瓣手术，如果升主动脉直径＞4.5 cm，升主动脉置换是合理的（C）。
五、二尖瓣狭窄
1、二尖瓣狭窄（MS）的分期
MS分期的解剖特性是依据风湿性病因。有患者MS为非风湿性病因，由于老年钙化性疾病，二尖瓣瓣换严重钙化，钙化向瓣叶扩展。面积仪测得二尖瓣口面积和舒张期压力减半时间计算二尖瓣口面积为血流动力学严重程度的最佳特征。严重MS的定义是基于症状出现
和手术可改善症状时的严重程度。因此二尖瓣口面积≤1.5 cm2认为严重。其通常相当于正常心率时跨二尖瓣平均压差>5 -10mm Hg。但是，平均压差高度依赖于跨瓣血流和舒张期充盈间期，以及随着心率的波动差异很大。舒张期压力减半时间不仅依赖于二尖瓣阻塞的程度，而且依赖左室和左房的顺应性，以及如果存在差异可使用二尖瓣口面积测量的其他方法，如连续性方程和近端等速表面积法。
表6：MS分期
2、诊断和随访
I类推荐：有MS症状和体征的患者，TTE适应于确立诊断、定量评价血流动力学的严重程度（平均跨瓣压力阶差、二尖瓣瓣口面积、肺动脉压）、评估联合瓣膜病变、以及显示瓣膜的形态（确定二尖瓣分离术的适宜性）（B）。考虑经皮二尖瓣球囊扩张术的患者，应该进行TEE，评价有无左房血栓以及进一步评估二尖瓣返流（MR）的程度（B）。MS患者，当静息多普勒超声心动图结果和临床症状或体征之间存在差异时，建议进行多普勒超声心动图运动试验或有创性血流动力学评估，评价平均跨瓣压力阶差和肺动脉压的运动反应变化（C）。
3、药物治疗
I类推荐：MS和房颤患者（阵发、持续、永久）、或MS合并既往栓塞事件的患者、或MS合并左房血栓的患者，适应抗凝治疗（VKA或肝素）（B）。
Ⅱa类推荐：MS合并快速心室率的房颤患者，心率控制可能有益（C）。
IIb类推荐：正常窦性心律的MS患者，运动导致症状，可以考虑心率控制（B）。
3、手术干预治疗
I类推荐：有症状严重MS的患者（MVA≤1.5 cm2，D期）以及良好的瓣膜形态，无左房血栓或中-重度MR，推荐经皮二尖瓣球囊扩张术（A）。严重MS（MVA≤1.5 cm2，D期）合并严重症状（NYHA III-IV级）的患者，外科手术非高风险，不适合或既往经皮二尖瓣球囊扩张术失败，适宜二尖瓣外科手术（修复、分离术、或瓣膜置换）（B）。严重MS患者（MVA ≤1.5 cm2，C或D期），由于其他适应证进行心脏手术，同时进行二尖瓣手术是适宜的（C）。
Ⅱa类推荐：无症状极严重MS患者（MVA≤1.0 cm2，C期），以及良好的瓣膜形态，无左房血栓或中-重度MR，经皮二尖瓣球囊扩张术是合理的（C）。严重MS（MVA≤1.5 cm2，
D期）并严重症状（NYHA III-IV级）的患者，只要有其他手术适应证（如，主动脉瓣疾病、冠心病（CAD）、三尖瓣返流（TR）、主动脉瘤），二尖瓣外科手术是合理的（C）。
Ⅱb类推荐：无症状严重MS患者（MVA≤1.5 cm2，C期），瓣形态有利于经皮二尖瓣球囊扩张，无左房血栓或中-重度MR，并出现新发房颤，可以考虑经皮二尖瓣球囊扩张术（C）。有症状MVA＞1.5 cm2的患者，如果证据显示血流动力学明显变化的MS，基于运动时肺动脉楔压＞25 mmHg或跨二尖瓣平均压力阶差＞15 mmHg，可以考虑经皮二尖瓣球囊扩张术（C）。严重MS（MVA≤1.5 cm2，D期）合并严重症状（NYHA III-IV级）的患者，瓣膜解剖结构次佳以及不适合外科手术或外科手术高风险，可以考虑经皮二尖瓣球囊扩张术（C）。中度MS 患者（MVA1.6-2.0 cm2），由于其他适应证进行心脏外科手术，可以考虑同时进行二尖瓣手术（C）。严重MS患者（MVA≤1.5 cm2，C和D期），虽然接受充分的抗凝治疗，但仍出现复发性血栓事件，可以考虑二尖瓣手术和左心耳切除术（C）。
六、二尖瓣返流（MR）
1、慢性MR 的分期（见表7、8）
在评估慢性MR患者时，关键是鉴别慢性原发性（退化性）MR和慢性继发性（功能性）MR，由于这两种临床情况差异多于类似。
慢性原发性MR，≥1个瓣膜结构（瓣叶、腱索、乳头肌，瓣环）的病理变化导致瓣膜功能不全，出现收缩期血液从左室到左房的返流。发达国家慢性原发性MR最常见的病因是二尖瓣脱垂，有多种病因和表现。较年轻的人群瓣膜严重的粘液变性导致前后瓣叶和腱索结构冗长（巴洛氏综合征）。而老年患者为弹性纤维缺乏病，结缔组织缺乏导致腱索断裂。两种病因的鉴别诊断对手术干预具有重要意义。慢性原发性MR其他少见的病因包括IE、结缔组织疾病、风湿性心脏病、二尖瓣裂、放射性心脏疾病。如果慢性原发性MR的继发性容量高负荷长期持续及严重，可导致心肌病、心衰和最终死亡。MR的矫正是可治愈的，因此MR是“疾病”。
慢性继发性MR，二尖瓣结构通常正常。而是严重的左室功能障碍由冠心病、相关的心肌梗死（继发慢性缺血性MR）、或原发性心肌疾病（继发慢性非缺血性MR）导致。异常扩张的左心室导致乳头肌位移，反而导致牵拉瓣膜以及合并瓣环扩张阻止瓣膜闭合。由于MR 仅仅是疾病的一个表现（严重左室功能障碍、冠心病、原发性心肌疾病是其他临床表现），二尖瓣功能不能仅通过瓣膜的治疗而恢复，因此与慢性原发性MR相比，慢性继发性MR的最佳治疗不太清楚。由于研究资料有限，与原发性MR相比，对继发性MR患者的MR严重程度定义有更大难度。原发性MR的不良预后与多种原因有关，而继发性MR患者，较小的有效返流口计算面积可导致不良预后。MR进展很可能由于相关的左室收缩功能不全和不良重构进展引起。另外由于返流口新月形状，二维超声心动图得出的血流会聚公式低估有效反流口面积。在左室收缩功能障碍和基线充盈压升高时，较小的返流量导致额外临床后果。表7：原发性MR的分期
表8：继发性MR的分期
（1）、诊断和随访
I类推荐：对疑似慢性原发性MR的任何患者，TTE适应于左室大小和功能、右室功能和左房大小、肺动脉压、或原发MR（A-D期）的机制和严重程度的基线评价（B）。对慢性原发性MR患者，CMR适应于评价左室和右室容量、功能、或MR严重程度，以及当这些评估不能用TTE满意地解决时（B）。术中TEE适应于确立慢性原发性MR（C和D期）解剖学基础，以及指导修复（B）。TEE适应于慢性原发性MR患者（B-D期）评价无创性影像提供的非诊断性信息，即关于MR的程度、机制、和/或左室功能状况（C）。
IIa类推荐：有症状慢性原发性MR患者，静息时症状和MR严重程度（B和C期）之间存在差异时，多普勒超声心动图或心导管运动血流动力学检查是合理的（B）。慢性原发性MR患者，为明确症状情况和运动耐量（B和C期），活动平板试验可能有用（C）。
（2）药物治疗
IIa类推荐：有症状慢性原发性MR患者（D期），LVEF＜60%，不考虑手术，药物治疗收缩功能不全是合理的（B）。
III类推荐：无益：血压正常无症状慢性原发性MR（B和C1期）以及左室收缩功能正常的患者，不适宜血管扩张剂治疗（B）。
（3）手术治疗
I类推荐：有症状慢性原发性严重MR（D期）和LVEF＞30%的患者，推荐二尖瓣手术治疗（B）。无症状慢性原发性严重MR和左室功能不全（LVEF 30%-60% 和/或LVESD ≥40 mm，C2期）的患者，推荐二尖瓣手术治疗（B）。慢性原发性严重MR局限于后瓣的患者，当适应外科手术治疗时，推荐二尖瓣修复优于二尖瓣置换术（MVR）（B）。慢性原发性严重MR 患者，病变涉及前瓣或两个瓣膜，当成功和耐久的瓣膜修复可以实现，以及适应于外科手术治疗时，推荐二尖瓣修复优于MVR（B）。慢性原发性严重MR患者，由于其他适应证进行心脏手术时，适应于同时行二尖瓣修复或MVR（B）。
IIa类推荐：无症状慢性原发性严重MR患者（C1期），左室功能保持良好（LVEF >60% and LVESD <40 mm），当于优秀的心脏瓣膜中心进行手术，成功和耐久的瓣膜修复而无残余MR 的可能性大于95%，预期死亡率小于1%，二尖瓣修复术是合理的（B）。无症状慢性原发性非风湿性严重MR患者（C1期），左室功能保持良好（LVEF >60% and LVESD <40 mm），当成功和耐久的瓣膜修复高度可能，以及合并新发房颤或静息肺动脉高压（肺动脉收缩压>50 mm Hg），二尖瓣修复术是合理的（B）。慢性原发性中度MR患者（B期），由于其他适应证进行心脏手术时，同时行二尖瓣修复是合理的（C）。
Ⅱb类推荐：有症状慢性原发性严重MR以及LVEF≤30%的患者（D期），可以考虑二尖瓣外科手术治疗（C）。风湿性二尖瓣病变患者，适应于手术治疗，如果耐久和成功的瓣膜修复可能或长期抗凝治疗的可靠性可疑时，可以考虑二尖瓣修复术（B）。症状严重（NYHA III 或IV级）的慢性原发性严重MR患者（D期），具有良好的瓣膜解剖结构适宜修复手术和合理的预期寿命，但由于严重伴发病出现手术禁忌风险，以及既使心衰最佳的GDMT仍然症状严重，可以考虑经导管二尖瓣修复治疗（B）。
III类推荐：有害：单纯严重原发性MR，病变局限于后瓣膜的一半以内，除非二尖瓣修复术已尝试并不成功，否则不应进行MVR治疗（B）。
3、慢性继发性MR
（1）诊断和随访
I类推荐：对明确慢性继发性MR的病因（B-D期），确定室壁运动异常的程度和部位，以及评价整体左室功能、MR的程度、和肺动脉压高度，TTE有用（C）。对明确慢性继发性MR的病因（B-D期）和/或评价心肌存活，其反过来可能影响功能性MR的治疗，无创性影像检查（负荷核素/正电子发射断层显像、CMR、或负荷超声心动图）、心脏CT造影、或心导管检查包括冠脉造影有用（C）。
（2）药物治疗
I类推荐：慢性继发性MR（B-D期）合并LVEF减低的心衰患者，应该接受心衰的标准GDMT，包括按适应症使用ACEI、ARBs、 -阻滞剂、和/或醛固酮拮抗剂（A）。有症状慢性继发性严重MR（B-D期）患者，符合器械置入治疗的适应证，推荐双室起搏的再同步治疗（A）。（3）手术治疗
Ⅱa推荐：慢性继发性严重MR（C和D期）患者，进行冠脉旁路移植术或主动脉瓣置换术时，二尖瓣手术是合理的（C）。
Ⅱb类推荐：症状严重（NYHA III或IV级）的慢性继发性严重MR患者（D期），既使给予心衰最佳的GDMT但症状仍持续，可以考虑二尖瓣修复和置换手术（B）。慢性继发性中度MR患者（B期），进行其他心脏手术时，可以考虑二尖瓣修复手术（C）。
七、三尖瓣病变
1、三尖瓣关闭不全（TR）的分期
无生理学后果的微量至轻度TR通常是通过TTE对瓣膜解剖结构正常的个体检查发现。能够导致更明显程度TR的原发三尖瓣结构病变包括风湿性疾病、脱垂、先天性疾病（埃伯斯坦畸形）、放射性、良性肿瘤、钝性胸壁创伤、右心室心内膜心肌活检-相关的损伤、瓣环内右室起搏或植入型心脏转复除颤器（ICD）导线。约80%的明显MR患者为功能性，以及由于压力和/或容量负荷过度导致右室重构，此种情况出现相关的瓣叶牵拉和三尖瓣环扩张。三尖瓣环为马鞍形椭球状，当其向前后方向扩张则变为平面圆形状，右室超负荷减轻后常不能恢复其正常大小和结构。表9为TR分期，无论年龄、左室和右室功能、和右室大小，严重TR导致不良预后。有右心衰竭症状和体征的患者，既使不符合其他血流动力学或形态学标准，也归入D期范畴。三尖瓣环扩张定义为TTE>40 mm（>21 mm/m2）或术中直接测量>70 mm 。
表9：TR的分期
2、TR
（1）诊断和随访
I类推荐：TTE适应于评价TR的严重程度，明确病因，测量右房右室和下腔静脉的大小，评价右心收缩功能，估测肺动脉收缩压，以及确定相关的左心疾病（C）。
Ⅱa类推荐：TR患者，当临床和无创性检查资料关于其评价不一致时，有创性肺动脉压和肺血管阻力测定有用（C）。
IIb类推荐：严重TR的患者（C和D期），以及二维超声心动图欠佳时，对评价右室收缩功能以及收缩期和舒张期容量，可以考虑CMR或实时三维超声心动图（C）。严重TR的患者无症状或症状极轻（C期），为评估运动耐力，可以考虑运动试验（C）。
（2）药物治疗
Ⅱa类推荐：严重TR以及有右心衰体征的患者（D期），利尿剂治疗可能有用（C）。
IIb类推荐：严重功能性TR患者（C和D期），可以考虑使用药物治疗降低增高的肺动脉压和/或肺血管阻力（C）。
（3）手术
I类推荐：严重TR的患者（C和D期），进行左心瓣膜手术时，推荐进行三尖瓣手术（C）。
Ⅱa类推荐：轻、中度、或较重的功能性TR患者（B期），进行左心瓣膜手术时，如果
合并三尖瓣环扩张或既往证据显示右心衰，三尖瓣修复可能有益（B）。严重原发性TR导致症状患者，药物治疗无反应（D期），三尖瓣修复可能有益（C）。
Ⅱb类推荐：中度功能性TR患者（B期），合并肺动脉高压，左心瓣膜手术时，可以考虑三尖瓣修复（C）。无症状或症状极轻的严重原发性TR患者，以及进展到中度或更重的右室扩张和/或右室功能不全，可以考虑三尖瓣手术（C）。既往进行左心瓣膜手术以及无严重肺动脉高压或显著右室收缩功能障碍的患者，由于严重TR症状持续（D期），可以考虑再次手术进行单纯三尖瓣修复或置换（C）。
3、三尖瓣狭窄（TS）的分期（表10）
三尖瓣舒张期压力阶差变化较大，以及受心率、前向血流、呼吸周期的位相影响。但是，严重TS通常平均压力阶差，在心率70次/分时>5-10 mm Hg。
表10：严重TS的分期
4、TS
（1）诊断和随访
I类推荐：对TS患者，TTE适应于评价瓣膜复杂的解剖结构，评估狭窄的程度，明确任何相关的返流和/或左心瓣膜疾病（C）。
Ⅱb类推荐：有症状的患者，当临床和无创性检查治疗不一致时，可以考虑有创性血流动力学评价TS的严重程度（C）。
（2）手术
I类推荐：严重TS的患者，进行左心瓣膜手术时，推荐进行三尖瓣手术（C）。单纯、有症状严重TS患者，推荐三尖瓣手术（C）。
Ⅱb类推荐：单纯、有症状严重TS患者，不合并TR，可以考虑经皮球囊三尖瓣扩张术（C）。
八．肺动脉瓣疾病分期（表11和表12）
表11：严重肺动脉瓣关闭不全（PR）的分期
1、人工心脏瓣膜的评价和选择
（1）诊断和随访
I类推荐：人工心脏瓣膜置入后的患者，推荐最初进行TTE检查评价瓣膜血流动力学情
况（B）。人工心脏瓣膜置入的患者，如果出现临床症状和体征变化，提示瓣膜功能不全，推荐反复TTE检查评价（C）。当临床症状或体征提示人工瓣膜功能不全，推荐TEE检查（C）。
Ⅱa类推荐：人工生物瓣置入10年的患者，既使无临床表现的变化，每年一次TTE是合理的（C）。
（2）手术选择
I类推荐：瓣膜手术的选择即修复或置换以及人工心脏瓣膜的类型，应该是医生和患者共同的决策过程，考虑病人的治疗价值观和偏好，充分讨论抗凝治疗的指证和风险，以及再次手术的可能需要和风险（C）。任何年龄的患者，抗凝治疗禁忌、不能合适抗凝或不希望抗凝治疗，推荐使用生物瓣膜（C）。
IIa类推荐：小于60岁的患者，并无抗凝禁忌，行AVR或MVR时使用机械瓣膜是合理的（B）。大于70岁的患者，使用生物瓣膜是合理的（B）。60-70岁的患者，无论生物瓣膜或机械瓣膜都是合理的（B）。
Ⅱb类推荐：当VKA禁忌或不可取的年轻患者，手术由经验丰富的外科医生进行时，可以考虑自体肺动脉瓣移植置换主动脉瓣（Ross手术）（C）。
2、人工心脏瓣膜的抗栓治疗
I类推荐：人工机械瓣膜置换的患者，推荐VKA抗凝治疗以及监测INR（A）。人工机械AVR（双叶型机械瓣或现代单侧倾碟瓣）患者，无血栓栓塞的风险因素，推荐VKA抗凝治疗并使INR达到2.5（B）。人工机械AVR患者，以及合并其他血栓栓塞事件的风险因素（房颤、既往血栓栓塞、左室功能障碍、高凝状态）或老一代的机械AVR（如笼球瓣），适应VKA抗凝治疗使INR达到3.0（B）。人工机械MVR患者，适应VKA抗凝治疗使INR达到3.0（B）。人工机械瓣膜置换患者，除VKA抗凝治疗外，推荐阿司匹林75-100 mg，每日一次（A）。
IIa类推荐：所有人工生物主动脉瓣或二尖瓣置换的患者，阿司匹林75-100 mg/日是合理的（B）。人工生物MVR或修复后最初3个月，VKA抗凝治疗是合理的，并使INR达到2.5（C）。
IIb类推荐：人工生物AVR后最初3个月，VKA抗凝治疗并使INR达到2.5可能合理（B）。TAVR后最初6个月，除终身阿司匹林75-100 mg/日外，氯吡格雷75mg/日可能合理（C）。
III类推荐：有害：人工机械瓣膜置换的患者，抗凝治疗不应使用口服直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂（B）。
3、人工瓣膜置入后抗凝的桥接治疗
I类推荐：人工机械瓣膜置换的患者，进行小手术（如拔牙或白内障摘除术）并出血容易控制，推荐持续VKA抗凝治疗以及维持治疗范围的INR值（C）。人工双叶型机械AVR患者，不合并血栓形成的其他风险因素，进行有创性或外科手术时，推荐暂时中断VKA抗凝治疗，虽然INR低于治疗范围但不加用桥接治疗药物（C）。1）人工机械AVR合并任何一项血栓栓塞风险因素，2）老一代的机械AVR，或3）人工机械MVR患者，进行有创性或外科手术时，当手术前INR低于治疗范围，推荐中断VKA期间用静脉注射普通肝素或皮下低分子肝素（LWMH）进行桥接抗凝治疗（C）。
IIa类推荐：人工机械瓣膜置换后接受VKA治疗的患者，进行紧急非心脏手术或有创性诊治，使用新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物是合理的（C）。
4、人工瓣膜置入后的过度抗凝及严重出血
IIa类推荐：人工机械瓣膜置换患者，出现无法控制的出血而需要逆转抗凝效果，使用新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物是合理的（B）。
5、人工瓣膜血栓形成
（1）诊断和随访
I类推荐：疑似人工心脏瓣膜血栓的患者，TTE适应于评价血流动力学的严重程度以及
随访瓣膜功能障碍的恢复（B）。疑似人工心脏瓣膜血栓的患者，TEE适应于评价血栓的大小和瓣膜的活动情况（B）。
IIa类推荐：疑似人工心脏瓣膜血栓的患者，评价瓣膜的活动情况使用X线透视或CT是合理的（C）。
（2）药物治疗
IIa类推荐：左心人工脏瓣膜血栓的患者，最近发作NYHAⅠ-Ⅱ级心衰症状，以及小的血栓(<0.8 cm2)，纤溶治疗是合理的（B）。对右心人工脏瓣膜血栓，纤溶治疗是合理的（B）。（3）手术治疗
I类推荐：左心人工脏瓣膜血栓的患者，合并NYHAⅢ-Ⅳ级心衰症状，推荐急诊手术治疗（B）。
IIa类推荐：左心人工脏瓣膜血栓的患者，出现一个可移动或大的血栓（>0.8 cm2），急诊手术治疗是合理的（C）。
6、人工心脏瓣膜狭窄
I类推荐：症状严重的人工心脏瓣膜狭窄，适应于重复瓣膜置换术（C）。
7、人工心脏瓣膜关闭不全
I类推荐：人工机械心脏瓣膜患者，合并严重人工瓣膜返流或人工瓣周返流导致的难治性溶血或心衰，其可进行手术，则推荐手术治疗（B）。
IIa类推荐：严重症状或无症状人工生物瓣膜返流患者，其可行手术，手术治疗是合理的（C）。人工心脏瓣膜置换的患者，合并难治性溶血或NYHAⅢ-Ⅳ级心衰，处于手术高风险但瓣膜解剖特性适合导管为基础的治疗，当于有该方面专家的中心进行介入治疗，瓣周返流的经皮介入修复是合理的（B）。
十、感染性心内膜炎（IE）
1、诊断和随访
I类推荐：有IE风险的患者（如，先天性或获得性VHD、既往IE、人工心脏瓣膜、某些先天性或遗传性心脏畸形、免疫缺陷状态、或注射吸毒者），出现无法解释的发热48小时以上（B）或新诊断的左心瓣膜返流（C），至少应获得2次血培养。评估疑似IE的患者，应该使用改良Duke标准（B）。IE患者应该通过多专业心脏瓣膜团队会诊进行评估和治疗，包括感染病专家、心脏专家、和心脏外科医生；手术治疗的患者，团队还应包括心脏麻醉师（B）。疑似IE患者，推荐使用TTE确定赘生物，明确瓣膜损害的血流动力学严重程度，评价心室功能和肺动脉压力，以及检测并发症（B）。已知或疑似IE的所有患者，当TTE不能诊断、发生并发症或临床疑似并发症发生、或存在心内装置电极，推荐使用TEE（B）。IE患者，出现临床症状或体征变化（如，新的杂音、栓塞、持续发热、心衰、脓肿、或房室传导阻滞），以及发生并发症高风险的患者（如，最初超声心动图出现广泛的感染组织/大的赘生物或金黄色葡萄球菌、肠球菌、或真菌感染），推荐用TTE 和/或TEE进行再评价（B）。因IE进行瓣膜手术的患者，推荐术中TEE检查（B）。
IIa类推荐：感染源不清的金黄色葡萄球菌菌血症患者，诊断可能IE进行TEE检查是合理的（B）。出现持续发热而无菌血症或新的杂音，诊断人工瓣膜IE，进行TEE检查是合理的（B）。超声心动图不能明确瓣膜解剖结构而疑似瓣周感染时，进行心脏CT评价瓣膜形态/解剖是合理的（B）。
IIb类推荐：医源性金黄色葡萄球菌菌血症，已知外界感染源的入侵途径，检测同时合并的金黄色葡萄球菌IE，可能考虑TEE检查（B）。
2、药物治疗
I类推荐：获得血培养结果后，通过其抗生素药敏试验的指导和感染病专家会诊后，应该启动并持续进行合适的抗生素治疗（B）。
IIa类推荐：IE患者，出现栓塞或卒中相应的中枢神经系统症状，无论抗凝治疗的其他适应症如何，合理的方法是暂停抗凝药（B）。
IIb类推荐：诊断为IE时接受VKA抗凝治疗的患者，可以考虑暂停VKA抗凝治疗（B）。
III类推荐：有害：已知VHD患者，出现不明原因发热，未得到血培养结果前，不应接受抗生素治疗（C）。
3、手术治疗
I类推荐：手术治疗时机的确定应该由多学科心脏瓣膜团队作出，包括心脏科、心胸外科、和感染科专家（B）。早期手术（抗生素的全部疗程结束前的最初住院期间）适应于IE 患者出现瓣膜功能障碍，导致心衰症状（B）。早期手术（抗生素的全部疗程结束前的最初住院期间）适应于由金黄色葡萄球菌、真菌、或其他高度耐药菌导致的左心IE患者（B）。早期手术（抗生素的全部疗程结束前的最初住院期间）适应于IE患者合并心脏传导阻滞、瓣环或主动脉脓肿、或破坏性瓣膜穿孔病变（B）。IE早期手术（抗生素的全部疗程结束前的最初住院期间）适应于证据显示持续感染的患者，表现为持续菌血症或适当的抗菌素治疗后持续5-7天以上的发热（B）。人工瓣膜心内膜炎和复发感染（定义为经过适当抗生素一个疗程治疗并血培养阴性后菌血症复发）的患者，无其他可识别的感染源侵入部位，推荐手术（C）。已确诊置入装置或电极感染的IE患者，起搏器和除颤器系统的完全摘除，包括所有电极和起搏器，作为早期治疗计划的一部分（B）。
IIa类推荐：金黄色葡萄球菌或真菌导致的瓣膜IE患者，既使无证据显示装置或电极感染，起搏器和除颤器系统的完全摘除，包括所有电极和起搏器，是合理的（B）。由于瓣膜IE 而进行瓣膜手术的患者，起搏器和除颤器系统的完全摘除，包括所有电极和起搏器，是合理的（C）。IE患者，既使适当的抗生素治疗，出现复发性栓塞和持续的赘生物，早期手术（抗生素的全部疗程结束前的最初住院期间）是合理的（B）。
IIb类推荐：自身瓣膜心内膜炎的患者，出现长度大于10mm的移动赘生物（有或无栓塞表现的临床证据），可以考虑早期手术治疗（抗生素的全部疗程结束前的最初住院期间）（B）。
十一、妊娠和VHD
1、自身瓣膜狭窄
I类推荐：怀孕前，疑似瓣膜狭窄的所有患者应进行临床评价和TTE检查（C）。所有严重瓣膜狭窄（C和D期）的患者，怀孕期间应该进行孕前咨询，由治疗VHD经验丰富的心脏病专家提供（C）。怀孕前由于瓣膜手术而转诊的所有患者，怀孕期间应该接受由治疗VHD 经验丰富的心脏病专家提供的孕前咨询，有关所有手术治疗手段的风险和益处，包括机械瓣膜、生物瓣膜、和瓣膜修复（C）。严重瓣膜狭窄（C和D期）的怀孕患者，怀孕期间应该在三级医疗中心由专业性心脏瓣膜团队监查，包括治疗高风险心脏病患者经验丰富的心脏科医生、外科医生、麻醉师、和产科医生（C）。
（1）诊断和随访
IIa类推荐：无症状严重AS患者（主动脉血流速度≥4米/秒或平均压力阶差≥40 mm Hg，C期），妊娠前进行运动试验是合理的（C）。
（2）药物治疗
I类推荐：除非有禁忌证，否则MS和房颤的怀孕患者应给予抗凝治疗（C）。
IIa类推荐：MS怀孕患者，如果能够耐受并无禁忌证，根据需要使用 -阻滞剂控制心率是合理的（C）。
IIb类推荐：MS和有心衰症状的怀孕患者（D期），使用利尿剂可能合理（C）。
III类推荐：有害：瓣膜狭窄的怀孕患者，不应给予ACEI 和ARBs治疗（B）。
（3）手术治疗
I类推荐：有症状严重AS患者（主动脉血流速度≥4米/秒或平均压力阶差≥40 mm Hg，D期），怀孕前推荐瓣膜手术治疗（C）。有症状严重MS患者（二尖瓣口面积≤1.5 cm2，D 期），怀孕前推荐瓣膜手术治疗（C）。无症状严重MS患者（二尖瓣口面积≤1.5 cm2，C期），瓣膜形态适合经皮二尖瓣球囊扩张术，怀孕前推荐经皮二尖瓣球囊扩张术（C）。
IIa类推荐：无症状严重AS患者（主动脉血流速度≥4米/秒或平均压力阶差≥40 mm Hg，C期），怀孕前进行瓣膜手术治疗是合理的（C）。严重MS的怀孕患者（二尖瓣口面积≤1.5 cm2，D期），瓣膜形态适合经皮二尖瓣球囊扩张术，既使药物治疗心衰症状仍然为NYHA III-IV级，进行经皮二尖瓣球囊扩张术是合理的（B）。严重MS的怀孕患者（二尖瓣口面积≤1.5 cm2，D期），瓣膜形态不适合经皮二尖瓣球囊扩张术，只有出现难治性NYHA IV级的心衰症状，瓣膜手术治疗才合理（C）。严重AS的怀孕患者（平均压力阶差≥40 mm Hg，D期），只有出现血流动力学恶化或NYHA III-IV级心衰症状，瓣膜手术治疗才合理（B）。
III类推荐：有害：无严重心衰症状瓣膜狭窄的怀孕患者，不应进行瓣膜手术（C）。
2、自身瓣膜关闭不全
（1）诊断和随访
I类推荐：疑似瓣膜返流的所有患者，孕前应该进行临床评价和TTE（C）。严重瓣膜返流的所有患者（C和D期），怀孕期间应该进行由VHD诊治经验丰富的心脏病专家提供的孕前咨询（C）。怀孕前由于瓣膜手术而转诊的所有患者，怀孕期间应该接受由VHD诊治经验丰富的心脏病专家提供的孕前咨询，有关所有手术治疗手段的风险和益处，包括机械瓣膜、生物瓣膜、和瓣膜修复（C）。严重瓣膜返流的怀孕患者（C和D期），应该在三级医疗中心由专业性心脏瓣膜团队监查，包括治疗高风险心脏病经验丰富的心脏科医生、外科医生、麻醉师、和产科医生（C）。
IIa类推荐：无症状严重瓣膜返流的患者（C期），怀孕前进行运动试验是合理的（C）。（2）药物治疗
III类推荐：有害：瓣膜返流的怀孕患者，不应给予ACEI 和ARBs治疗（B）。
（3）手术治疗
I类推荐：有症状严重瓣膜返流的女性患者（D期），怀孕前推荐瓣膜修复或置换（C）。
IIa类推荐：严重瓣膜返流的怀孕患者，只有出现难治性NYHA IV级的心衰症状（D期），瓣膜手术治疗才合理（C）。
IIb类推荐：无症状严重MR（C期）以及适合于瓣膜修复的患者，但是只有与患者详细沟通后，才可以考虑孕前瓣膜修复，沟通的内容包括手术的获益和风险以及将来怀孕的后果（C）。
III类推荐：有害：瓣膜返流的怀孕患者，无严重难治性心衰症状，不应进行瓣膜手术（C）。
3、妊娠期人工瓣膜病变的诊治
（1）诊断和随访
I类推荐：所有人工瓣膜置换的患者，怀孕前应进行临床评价和基线TTE检查（C）。所有人工瓣膜置换的患者，怀孕期间应该接受由VHD诊治经验丰富的心脏病专家提供的孕前咨询（C）。所有人工瓣膜置换的怀孕患者，如果孕前未进行TTE检查，则应进行TTE检查（C）。所有人工瓣膜置换的怀孕患者，如出现临床症状，应重复进行TTE检查（C）。所有人工机械瓣膜置换的怀孕患者，如出现人工瓣膜梗阻或栓塞事件，应进行TEE检查（C）。人工机械瓣膜置换的怀孕患者，应该在三级医疗中心由专业性心脏瓣膜团队监查，包括治疗高风险心脏病经验丰富的心脏科医生、外科医生、麻醉师、和产科医生（C）。
（2）药物治疗
I类推荐：所有人工机械瓣膜置换的怀孕患者，推荐抗凝治疗并严密监测（B）。人工机械瓣膜置换的怀孕患者，在妊娠中晚期推荐华法林治疗，INR达到治疗范围（B）。人工机械
瓣膜置换的怀孕患者，计划正常阴道分娩前，推荐停用华法林启用静脉肝素（活化部分凝血活酶时间[aPTT] >正常2倍）（C）。单一机械瓣或生物瓣置换的中晚期怀孕患者，推荐小剂量阿司匹林（75-100 mg）每日一次（C）。
IIa类推荐：人工机械瓣膜置换的怀孕患者，如果INR达到治疗范围的华法林剂量为≤5mg/日，与患者充分讨论其风险和获益后，妊娠早期持续使用华法林是合理的（B）。人工机械瓣膜置换的怀孕患者，如果INR达到治疗范围的华法林剂量＞5mg/日，妊娠早期使用剂量调整的LMWH，至少每日二次（抗Xa靶目标水平0.8-1.2 U/mL、给药后4-6小时），是合理的（B）。人工机械瓣膜置换的怀孕患者，如果INR达到治疗范围的华法林剂量＞5mg/日，妊娠早期持续静滴剂量调整的普通肝素（aPTT至少为正常值2倍）是合理的（B）。
IIb类推荐：人工机械瓣膜置换的怀孕患者，如果INR达到治疗范围的华法林剂量为≤5mg/日，妊娠早期使用剂量调整的LMWH，至少每日二次（抗Xa靶目标水平0.8-1.2 U/mL、给药后4-6小时），可能合理的（B）。人工机械瓣膜置换的怀孕患者，如果INR达到治疗范围的华法林剂量为≤5mg/日，妊娠早期持续静滴剂量调整的普通肝素（aPTT至少为正常值2倍）可能合理的（B）。
III类推荐：有害：人工机械瓣膜置换的怀孕患者，除非给药后4-6小时进行抗Xa水平监测，否则不应使用LMWH（B）。
十二、其他心脏手术治疗的考虑
1、冠脉解剖评价
I类推荐：有心绞痛症状、客观证据显示心肌缺血、左室收缩功能减低、既往冠心病史、或有冠心病易患因素（包括男性年龄>40岁和绝经后女性）的患者，瓣膜手术前适应行冠脉造影（C）。慢性继发性严重MR患者，作为患者评估的一部分应该进行冠脉造影（C）。
IIa类推荐：由于急性瓣膜返流、主动脉窦或升主动脉病变、或IE进行急诊瓣膜手术的患者，未行冠脉造影而行手术治疗是合理的（C）。检查前低/中度冠心病可能性的部分患者，进行CT冠脉造影排除明显阻塞性冠心病是合理的；CT冠脉造影结果阳性（心外膜冠状动脉病变的出现），通过有创性冠脉造影能够进一步证实（B）。
2、两种心脏手术同期进行
（1）冠心病手术治疗
IIa类推荐：进行瓣膜修复或置换的患者，合并冠状动脉病变（主要冠状动脉管腔直径狭窄≥70%或左主干管腔直径狭窄≥50%），进行冠状动脉旁路移植术（CABG）或经皮冠脉介入治疗是合理的（C）。
（2）房颤的手术治疗
IIa类推荐：二尖瓣修复或置换时，对慢性、持续性房颤同时进行迷宫术治疗是合理的（C）。慢性、持续性房颤患者，进行二尖瓣手术时以及技术可行，相对于较小的射频手术，同时进行完整的心房迷宫手术是合理的（B）。
IIb类推荐：有症状阵发房颤或曾在抗凝过程中发生相关栓塞的患者，进行二尖瓣修复或置换的同时可以考虑进行迷宫术或肺静脉隔离术（C）。有症状阵发或持续性房颤或曾在抗凝过程中发生相关栓塞的患者，进行心脏手术而非二尖瓣手术，可以考虑同时进行迷宫术或肺静脉隔离术（C）。
III类推荐：无益：严重MR患者，预期进行二尖瓣修复或置换，倾向于迷宫术加二尖瓣修复术联合治疗，不应进行房颤的导管消融治疗（B）。
十三、VHD患者非心脏手术推荐
IIa类推荐：无症状严重AS患者，术中和术后运用合适的血流动力学监测，进行中危择期非心脏手术是合理的（B）。无症状严重MR患者，术中和术后运用合适的血流动力学监测，进行中危择期非心脏手术是合理的（C）。无症状严重AR及LVEF正常的患者，术中和术后运
用合适的血流动力学监测，进行中危择期非心脏手术是合理的（C）。
IIb类推荐：无症状严重MS患者，如果瓣膜形态不利于经皮二尖瓣球囊扩张术，术中和术后运用合适的血流动力学监测，进行中危择期非心脏手术可能合理（C）。
十四、证据空白和今后研究方向
目前VHD的评价和治疗推荐主要基于临床经验和观察性研究，前瞻性随机对照试验极少。建议进行广泛的瓣膜病研究，从基础科学到前瞻性随机临床试验，研究集中于疾病发展过程的每一分期，从出现疾病风险的患者到终末期患者。
1、瓣膜病的预防（A期）
在全球范围内，风湿热仍然是VHD的主要病因；亟需全球保健系统预后的研究，确定阻碍风湿性心脏病一、二级预防的障碍。同样应该探索预防瓣膜病变发生以及病变出现后如何延迟其进展的其他对策。有其他类型瓣膜病风险的患者，也需要预防。某些亚组患者能够确定钙化性AS的风险，如先天性二叶式主动脉瓣或脂蛋白（a）水平增高。但是防止这些患者的瓣膜功能不全，现没有明确的治疗对策。遗传和生物病理学病因的基础科学研究，对瓣膜疾病的发生和发展机制提供新的视角，有可能开发出合理的治疗。
2、治疗或预防疾病的进展（B期）
早期VHD的患者，包括钙化或粘液变性患者，对预防瓣膜病变的进展现无治疗手段。作为替代，建议对病人监查，一旦出现严重瓣膜病变导致症状或心血管功能异常需进行手术干预。另外，需要进一步的基础研究确定预防VHD进展的靶点，并进一步转化为前瞻性临床试验进行证实。需要研究探索能够预防VHD不良后果的治疗手段，如左室收缩功能障碍和肺动脉高压。
3、手术干预的最佳时机（C期）
目前的方法，确定进展性瓣膜病患者最佳手术的时间并非是最理想的选择。由于对于最佳的长期预后，症状发作是主观指标以及疾病进展到很晚期才出现。左室容积、收缩功能、舒张功能、和心肌性能的其他测量法，这些复杂的测量方法虽然具有实用性，但指南推荐仅仅依据文献使用的简单线性一维方法，这些数据结果不可能反应当时临床情况。急需评价更新的测量方法数据研究，如左室大小、功能、以及心肌结构，预测瓣膜手术后的效果。但是，左室增大和功能障碍是瓣膜功能不全的晚期后果；因为恢复正常瓣膜功能更持久的方法已经成功，所以应权衡手术利弊后将其转至疾病早期进行。故同样需要探讨心肌功能障碍更早期标志物作用的研究，以确定手术的最佳时机，如心肌应变和应变率成像，舒张功能障碍，血清标志物，和其他新的方法。
极少的研究入组足够量的老年患者，制定该组患者特殊的推荐，尤其特别关注的问题可能改变治疗策略的制定法则，如认知功能，虚弱，自动行动的问题。
鉴于其他方面健康的患者手术的风险相对较低，以及由于瓣膜修复或置换手术的改进，需要进行无症状严重VHD手术的随机对照临床试验。存在临床均势的特定例证是，其他方面健康的无症状严重AS，无症状严重AR而左室功能正常，以及左室功能正常的原发性严重MR同时瓣膜修复的可能性高。同样需要大规模、精心设计的注册研究资料，以定义和改进治疗质量。
4、更佳手术的选择（D期）
对瓣膜修复和置换需要更好的选择。手术的时机依据自身瓣膜病的预后和手术风险和手术后瓣膜的长期耐久性的均衡。由于瓣膜修复和置换治疗的改进，手术权衡将转向更早期。需要人工瓣膜能够安全以及可靠地置入，无致血栓性，与正常自身瓣膜具有相似的血流动力学，以及耐用。经导管瓣膜置入术保证安全置入以及良好的血流动力学，但瓣膜的长期耐久性不清。欲行机械瓣膜置换的患者，需要口服药物获得有效的抗凝效果和低危的出血并发症，以及对生活质量无负面影响。
风湿性心脏病二尖瓣狭窄的治疗措施 对于风湿性心脏病二尖瓣狭窄这种疾病，可能很多朋友对它的表现跟治疗方法是不太了解的。其实，这种疾病主要是由心脏病引起的，它对于患者的心脏影响是很大的，希望大家在生活中应该要对于风湿性心脏病二尖瓣狭窄这种疾病引起重视，最好是及时的接受医生的治疗，以免病情恶化。 风湿性心脏病瓣膜病如主动脉瓣狭窄或主动脉关闭不全等，病程比较久就会引起房颤。常有心慌、胸痛、头晕、浮肿、气喘等症状，胸闷气促浮肿是心衰的表现，胸痛常常是主动脉狭窄引起。这些症候属于中医心痹、心悸、怔忡、厥脱等病证。其病因病机可归纳为肾气不足、心血亏血、脾肾阳虚、气滞血瘀、阴阳虚脱等。西医治疗多用瓣膜置换术或者瓣膜扩张术，中医治疗可以使很多病人瓣膜功能改善，避免手术之苦。 风心病心脏瓣膜损害会导致瓣膜狭窄或者关闭不全，或者两者同时发生。其主要病机是风湿热炎症造成瓣膜炎性改变，出现瓣膜的水肿、渗出以及结缔组织增生，瓣膜失去其灵活柔软的特
性。 针对以上情况，就要用以下措施： 1.控制炎症反应，比如西药长效青霉素注射，每月一次，连续数年，甚至终生注射。中药可以用金银花等泡水当茶饮，点地梅、木蝴蝶、射干等等。也有效果。用增加免疫力的方法来减少炎症的出现，是另一条比较好的方法，中药可用冬虫夏草、灵芝、人参等等，有良好的效果。 2.用中医特有的技术，来消除瓣膜以及心肌的炎症渗出、水肿特别是结缔组织增生等等。来改变瓣膜的僵硬不柔顺状态，恢复正常瓣膜功能，可以选用白芥子、炮山甲、藏红花等等，效果比较明显。严重的病例，也可用白花蛇、虻虫、水蛭等。 3.用茯苓、白术、桂枝等活血利水强心，改善心功能，增加心肌供血，达到快速缓解心慌、呼吸困难、浮肿等症状，防止病情恶化死亡。 总之，治疗风心病瓣膜狭窄或者关闭不全，中药是有效的，轻中度的风心病瓣膜损害是可以治愈的。西医只有手术一条路。 关于文章介绍的风湿性心脏病二尖瓣狭窄这种疾病的表现 症状跟治疗方法，希望你们可以在生活中好好的了解一下。我们
先天性心脏病室间隔缺损的治疗方法 对于先天性心脏病室间隔缺损这种疾病，可能很多朋友对于它的治疗方法跟发病症状是不太了解的。其实，这是一种遗传性疾病，它的表现症状主要是婴儿的心脏跳动不足跟心脏的肺活量很低，容易导致婴儿出现缺氧的情况，所以我们一般是通过手术的方法来填补先天性心脏病室间隔缺损。 对于室缺3MM，很小，对心脏功能没有明显影响，可以不做手术，定期观察。但是不做手术，今后有出现主动脉瓣脱垂，感染性心内膜炎的可能性，发生率很低。这些情况需要家属自己考虑，手术风险不高，但是有创伤，不做手术也有一些风险的可能。如果不做手术，今后需要加强预防感染，每年做超声观察主动脉瓣状况。也可以考虑做介入封堵手术，创伤很小。 在发达国家，介入封堵仅限于肌部室间隔缺损和动脉导管未闭。介入封堵相对于比较成熟的心血管外科手术而言，风险非常大啦，所以发达国家目前严格限制介入封堵治疗。只有肌部室间隔缺损和动脉导管未闭等少数外科手术风险更大的疾病才采取介入治疗。不要因为害怕皮肤切口大一些而忽视介入的更大危险(包括射线的危害)。
小缺损是指缺损的直径小于0.5厘米,临床症状轻,小孩活 动量仍大,除了体格检查时有心脏杂音外,其余检查包括心电图、X线胸片等均正常,但超声心动图或心脏彩色多谱勒(彩超)检查有时可证实为小缺损。这种小缺损，从出生至5岁之前，约1/2～2/3可自然关闭，5岁以后仍不能自然关闭的应考虑手术治疗。对于这些小缺损如果开胸开心手术，对孩子身体的损伤又十分的大，自然是不划算的。目前，我国有几家大型医院的小儿心内科已正式开展了“经心导管行室间隔缺损进行修补的手术”治疗，也就是说不需要进行开胸开心的治疗，这是一个十分有效，且创伤很小的十分理想的手术。 大型缺损是指缺损直径大于1.0厘米以上，这种病儿从小症状重，常有反复发生的肺炎、心力衰竭及多次住院治疗的经历，这种病儿因肺动脉高压形成早，所以在婴儿期应定期到心脏科医生处复诊，在医生指导下进行治疗，以使患儿渡过难关，这种情况下病儿应争取在1岁前进行手术治疗。因缺损较大，用心导管手术进行治疗困难很大，一般不予考虑，主要以开胸开心手术进行治疗为主。 通过这篇文章对于先天性心脏病室间隔缺损的介绍，我们都知道先天性心脏病室间隔缺损的病情治疗跟缺损的大小有很大
ACC/AHA瓣膜性心脏病处理指南 I、导言 I类：指那些已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作和治疗。 II类：指那些有用和有效性的证据尚有矛盾和/或存在不同观点的操作和治疗。II a类：有关证据和/或观点倾向于有用和/或有效。 II b类：有关证据和/或观点尚不能充分说明有用和/或有效。 III类：指那些已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对有些病例可能有害的操作和治疗。 Ⅱ、总则 A、主动脉瓣狭窄（AS） 主动脉瓣狭窄（AS）行主动脉瓣置换术的建议 适应症分类 1、出现症状的重度AS患者。Ⅰ 2、行冠状动脉旁路外科手术的重度AS患者。Ⅰ 3、行主动脉或其它心脏瓣膜外科手术的重度AS患者。Ⅰ 4、行冠状动脉搭桥手术或行主动脉或其它心脏瓣膜外Ⅰ 科手术的中度AS患者。 5、无症状的重度AS患者伴 左室收缩功能不全Ⅱa 对运动的异常反应（如低血压）Ⅱa 室性心动过速Ⅱb 显著或过分的左室肥厚（≥15mm）Ⅱb 瓣膜面积﹤0.6cm2 Ⅱb 6、无5项中的表现，对无症状患者预防猝死。Ⅲ 成年人主动脉瓣狭窄行主动脉瓣球囊成形术的建议 适应症分类 1、对血流动力学不稳定且对AVR有高度危险者是Ⅱa 一种外科手术的过渡。 2、减轻患者严重的狭窄情况。Ⅱb 3、需紧急非心脏外科手术者。Ⅱb 4、替代AVR术。Ⅱb B、主动脉瓣关闭不全（AR）
慢性主动脉瓣关闭不全血管扩张剂治疗建议 适应症分类1、有症状和/或左室收缩不全的严重反流患者由于其它心脏或Ⅰ 非心脏因素不推荐行外科手术的长期治疗。 2、有左室扩大但收缩功能正常的严重反流且无症状患者长期治疗。Ⅰ 3、有高血压和任何程度反流的无症状患者长期治疗。Ⅰ 4、AVR术后存在持续左室收缩功能不全患者长期ACEI治疗。Ⅰ 5、在行AVR术前有严重心衰症状和严重左室收缩功能不全的患者Ⅰ 为改善血流动力学而长期治疗。 6、轻、中度AR和左室收缩功能正常的无症状患者的长期治疗。Ⅲ 7、左室收缩功能正常的无症状患者有瓣膜置换的其它适应症行Ⅲ 长期治疗。 8、左室功能正常或轻、中度左室收缩功能不全的有症状患者且Ⅲ 具有瓣膜置换的其它适应症者行长期治疗。 慢性严重主动脉瓣关闭行主动脉瓣置换术的建议 适应症分类1、NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级的患者和维持的左室收缩功能在Ⅰ 休息时射血分数正常（EF≥50%） 2、NYHA心功能分级Ⅱ级有症状的患者和维持的左室收缩功能Ⅰ （休息时EF≥50%），但伴有进行性左室扩大或在休息时射 血分数下降或运动耐量下降。 3、加拿大心脏学会心功能分级Ⅱ级和伴或不伴冠心病的严重心Ⅰ绞痛患者。 4、轻、中度休息时左室功能不全（EF值25%~49%）患者有或Ⅰ无临床症状。 5、行冠脉搭桥手术和行主动脉或其它心脏瓣膜手术患者。Ⅰ 6、NYHA心功能分级Ⅱ级有症状的患者和维持的左室收缩功能Ⅱa （休息时EF≥50%），但伴有稳定的左室大小及收缩功能和 稳定的运动耐量。 7、左室收缩功能正常（EF≥50%）的无症状患者，但伴有严重Ⅱa 的左室扩大（舒张末内径>75mm或收缩末内径>55mm）。 8、有严重的左室功能不全（EF值<25%）。Ⅱb 9、无症状患者休息时左室收缩功能正常（EF>50%）和进行性Ⅱb 左室扩大，而扩大程度中等（舒张末内径70-75mm，收缩末
执行委员会EB141/4第一四一届会议2017年5月1日临时议程项目6.2 风湿性心脏病 秘书处的报告 1.风湿性心脏病是低收入和中等收入国家以及高收入国家边缘化社区（包括土著人群）中一个可预防但严重的公共卫生问题。 2.该疾病系因一或多次风湿热发作导致心脏瓣膜损伤所引起，是对咽部A族链球菌感染（链球菌性咽炎）的一种自身免疫性炎症反应。该病最常发生于儿童期，可能导致死亡或终身残疾。有效的早期干预可以防止风湿性心脏病导致的过早死亡。 3.目前估计约有3300万人受到风湿性心脏病的影响1。2015年，风湿性心脏病估计造成了305 000人死亡，损失了1150万残疾调整生命年。这些死亡中，60%为时过早（即死于70岁以前），不过这些数字由于很多国家数据不完整而存在极大不确定性。尽管目前已具备有效的预防和治疗措施，但2000年至2015年期间，风湿性心脏病导致的死亡在全球总死亡中所占比率几乎没有变化2。 4.世卫组织所有区域都存在风湿性心脏病。非洲、东南亚和西太平洋区域所受影响最严重，占2015年现患病例总数的87%，以及估计的风湿性心脏病总死亡人数的80%1。印度位于东南亚区域，患病率全球最高，约占全球病例总数的40%。在西太平洋区域，风湿性心脏病负担尤其集中于中国以及居住在澳大利亚、新西兰和太平洋岛屿国家的土著人群中。在东地中海区域，风湿性心脏病在某些国家，诸如于埃及、苏丹和也门等持续存在。但是，总体而言，大多数区域缺乏良好可靠的数据，这意味着风湿性心脏病的区域负担可能被低估。 1全球卫生数据交换平台；https://www.doczj.com/doc/9d6249686.html,/（2017年3月31日访问）。 22015年全球卫生估计：日内瓦，世界卫生组织；2016年。
甲状腺所分泌的甲状腺激素对机体许多器官的代谢和生理活动都有不同程度的影响，其中对心血管系统的影响甚为突出。甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)时，体内T3和(或)T4持续升高对心脏传导系统和心肌细胞的作用可致一系列的并发症，从而导致甲状腺功能亢进性心肌病。 甲状腺功能亢进性心肌病是由什么原因引起的？ (一)发病原因本病的病因目前尚未完全明确，自身免疫损伤、遗传易感性和精神刺激等因素可诱发或导致本病。 (二)发病机制甲亢性心肌病的发病机制可能与下列因素有关： 1.发病机制 (1)甲状腺激素兴奋腺苷酸环化酶：甲状腺激素的作用与儿茶酚胺相同，可兴奋腺苷酸环化酶，使心肌收缩力增强。甲状腺激素可直接作用于心肌，T3能增加心肌细胞膜上β受体的数目，促进肾上腺素刺激心肌细胞内cAMP的生成。甲状腺激素促进心肌细胞肌质网释放Ca2 ，从而激活与心肌收缩有关的蛋白质，增强收缩力。 (2)甲状腺激素直接作用于心肌：这可使窦房结动作电位时间缩短;心房肌兴奋性增加，不应期缩短而致房颤。实验动物中，甲状腺素可增加心房率,舒张期除极缩短。在甲状腺激素的毒性和交感神经兴奋性增高共同作用致窦性心动过速，而长期房颤和心动过速可致心肌病。 (3)甲状腺激素加强糖原分解：甲状腺激素使心肌糖原分解代谢加强，使心肌细胞糖酵解过程受挫，并使氧化磷酸化作用受抑，导致左室功能降低。 (4)甲状腺激素对心脏具有正性变时、变力及变速作用：在早期可导致心率加快，心肌收缩力加强，心搏出量增多，心肌细胞肌球蛋白合成增多，心肌细胞肥大等变化。甲状腺激素长期作用于心肌，将导致心脏耗能增多，心肌收缩力逐渐减弱，最终引起心力衰竭。甲亢病人出现心力衰竭时，心排血量下降，但其绝对值仍较正常为高，故属高排血量性心力衰竭。当病情进一步加重时，心排血量可降至正常或低于正常。 2.病理甲状腺功能亢进症可导致心脏扩大，心肌肥厚。显微镜下发现心肌间质水肿，间质纤维化，可见到小灶状心肌变性和坏死，伴有替代性纤维肉芽组织，无或仅有少量炎细胞浸润。上述病理形态学改变较轻。动物实验发现，给予大量甲状腺激素之后，可导致心肌细胞肥大、变性，间质纤维化，少量淋巴细胞浸润。电镜下发现线粒体改变，肌浆网扩张等。 甲状腺功能亢进性心肌病有哪些表现及如何诊断？ 1.症状 (1)一般症状：甲状腺功能亢进症患者常有怕热、多汗、手指颤抖、情绪易激动、食欲亢进、多食、消瘦、肌无力、疲劳及肠蠕动亢进(偶尔腹泻)等。 (2)心悸：常出现窦性心动过速，与代谢率增加呈正比，休息时心率仍增快。本病容易发生多种快速性心律失常，以房性、室性或房室结性过早搏动最多见，亦常发生阵发性或持续性心房颤动或扑动。 (3)呼吸困难：呼吸困难的发生与氧耗量大而肺活量少有关，这与因心力衰竭呼吸困难不同。病情严重者，可出现充血性心力衰竭的症状，如劳力性和夜间阵发性呼吸困难。
概述 风湿性心脏病（简称风心病）在我国的心血管中占29.95％，学龄儿童的发病率为1‰。其病因为急性风湿热，属变态反应性疾病，常发生于链球菌感染后2～3周。主要侵犯心脏及大关节，心脏受侵率约41％。关节炎治愈后不遗留任何后遗症，全可反复发作。多次侵犯心脏，则可造成永久性损害，形成慢性风心病，可发生心律失常，心内感染，心力衰竭。风湿性心脏病（简称风心病）属于常见的结缔组织病，由于风湿热反复发作累及心脏，导致心脏瓣膜损害而形成：对于风湿热的发病机理，现代医学曾有过链球菌毒学说、过敏学说、病毒感染学说和毒性上一免疫学假说等等，但至今尚未十分明确，因而对积极防治风心病带来一定的困难。 中医学虽无此病名，根据心悸、气急、浮肿、咯血等主要临床表现，类似于中医“心痹”，亦可归属于“惊悸”、“怔忡”或“喘证”等范畴。《黄帝内经》所载：“脉痹不己，复感于邪，内舍于心。”“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”可见对本病之病因病机、证候、特征已有一定认识。之后，张仲景应用辨证施治的原则，制定了一些至今仍行之有效的方剂，如真武汤、苓桂术甘汤等。隋代巢元方在《诸病源候论》中将心瘁证出现的证候特征分成心悸、喘哮、水忡等几个阶段进行论述，与本病临床表现颇相类似。宋代陈无择、清代沉金鳌等医家分别对本病病理机制及症候特征的描述，增添了部分新的内容，值得现代临床借鉴。现代中医对风湿性心脏病的研究，初见于1955年。在50～60年代，用传统经验和方法对本病进行临床验证观察，报道虽不多，但其优势已初见端倪。70年代，曾掀起过用针灸以及中西医结合治疗风湿性心脏病的热潮，取得了一定成效。但对本病广泛深人的研究，则是在80年代以后，广大医者在继承古今医家经验的基础上，通过临床和实验验证，已逐步认识到外邪虽系诱发因素，而心体残损，心脉瘀阻，阳衰血寒实为其主要病理变化。由于血液流变学改变，造成心脏负荷增加，导致全身各脏器相继受累而引起一系列临床危重症。因而活血化瘀，温通心脉已成为主要治则之一。辨证分型亦开始趋于集中统上。临床用药除继续沿用经验方外，又出现了不少自拟方剂，使疗效不断提高。同时针灸治疗本病的研究较70年代更为客观、深入。近年来又大力挖掘气功、食疗、民间单方验方等传统疗法，均已显示出可喜的疗效。 中医药治疗风湿性心脏病的实验研究也正在引起重视，首先对一些有效的中草药进行药理分析，如发现党参、黄芪能提高动物的DNA合成率，增加心肌的抗病能力，因此对于阳气虚型患者，有显着的疗效i在针刺机理研究中观察到针刺内关穴后，可提高患者血浆cAMP含量，使心肌收缩增强，进一步证明了内关穴为治疗风心病的有效穴位。 病因病机 风湿性心脏病的病因，西方医学及中医学均冠以“风湿”之名，可见两者的认识颇为一致。通过广大临床工作者的实践，对风湿性心脏病的病机有了较为深入的认识，其病因外为风湿之邪侵袭，内为脏腑虚损，病机演变过程可分述如下： 风湿外侵，心体受损禀赋素虚，屡受风寒湿邪侵袭，风湿入络迁延不愈，痹阻经脉；或因风湿人脉郁而化热，心营为之病变，气血运行不畅，盖人体气血之循脉皆赖于脏腑之气，尤依仗于心气之鼓动，心脏负担过重，心体受累而致病。此常见于病变早期或急性活动期。心脉痹阻，气血瘀滞风湿性心脏病既成，耗气伤血，气虚不能布血，血虚难以荞心，心气过耗，以致心脏推动血液功能障碍，血循失常，瘀痹于心，心脉为之痹阻，脉络不通，故见唇绀舌紫之外象，咳血、咯血之肺脾郁血之症。 心体内虚，累及他脏心病既久，势必累及肺、脾、肾诸脏。肺贯心脉而司呼吸，心血郁阻，株连肺脏，移邪于肺，而致痰瘀交阻，肺气肃降无权，故有咳嗽痰喘，甚则倚息不能平卧。心气虚影响脾气虚弱，运化失职，则气血生化无源，而致心血愈虚，呈现惊悸、眩晕，食少便溏等心脾两虚证，脾阳不振，难以运湿；水湿内停，肾阳虚衰，蒸化无权，聚水成饮；水
关于小儿先天性心脏病的治疗与预防 发表时间：2015-07-08T11:11:40.930Z 来源：《医师在线》2015年5月第9期供稿作者：谭琳琳[导读] 对小儿先天性心脏病患者进行早期治疗可以有效预防或降低肾、肺、脑等器官继发性损伤[2]。谭琳琳（江苏省江阴市人民医院心内二科护师214400）【摘要】目的：探讨小儿先天性心脏病的治疗效果和预防措施。方法：从我院2012 年1 月~2014 年12 月收治的小儿先天性心脏病患者中随机抽取78 例当作研究对象，将其手术治疗的效果和并发症发生情况进行分析，把无并发症作为对照组研究对象。结果：本组有69例患者经手术治疗存活，存活率为88.46%。不同体重阶段患者的死亡率差异具有统计学意义（P<0.05）。经比较，观察组的术后住院和主 动脉阻断时间均显著长于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：准确把握手术的适应症和手术时间能够提高小儿先天性心脏病患者的治疗效果，降低并发症的发生率。 【关键词】小儿先天性心脏病；治疗；并发症【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）09-0570-01 小儿先天性心脏病的发病率呈不断上升的趋势，而且低龄化特征越来越明显[1]。对小儿先天性心脏病患者进行早期治疗可以有效预防或降低肾、肺、脑等器官继发性损伤[2]。为了探讨小儿先天性心脏病的治疗效果和预防措施，我院随机抽取了78 例小儿先天性心脏病患者进行了研究，现报道如下。 1 资料与方法1.1 一般资料从我院201 2 年1 月~2014 年12 月收治的小儿先天性心脏病患者中随机抽取78 例当作研究对象，其中男48例，女30 例，年龄为0.5~8 岁，平均年龄为（3.4±0.6）岁；有38 例患者的体重超过10 千克，40 例的体重低于10 千克。 1.2 治疗方法对所有患者行口鼻气管插管静脉复合麻醉，采用心脏畸形矫正手术进行治疗。患者取左侧卧位，采用低温体外循环手术治疗，将患者右侧抬高（70±10）度左右，并将右上肢置于头架之上。在右侧腋前线和第6 根肋骨的交点部位到腋后线和第3 根肋骨的交点部位行右腋下皮肤弧形切口，切口长度约为8 厘米。进胸部位为胸大肌和胸小肌的深面到第4 根肋骨的上缘，在操作过程中随时需要对乳内动脉进行保护。随后采用湿纱布将右肺轻轻向后侧推，让心脏充分暴露。同时，还需要对患者建立体循环，对患者进行降温处理。 经主动脉根部灌注改良液行保护心肌。体外循环采用进口膜式氧合器。对于体重较轻的患者需要采用全血预充，还要加入适量清蛋来增强胶体的渗透压[3]。将磷酸肌酸加入到心肌保护液中可以发挥保护心肌的作用。手术完成后，采用笔式针法缝合切口。由于小儿患者的心肌组织非常娇嫩，应尽量避免心室切口，如无法避免也应适当缩小切口长度，以免对患者的心肌组织造成机械性损伤。对于室间隔缺损患者的切口可采用连续缝合法进行缝合，这样可以缩短手术治疗的时间。 1.3 观察指标对患者的生存率、不同体重患者的死亡率和两组患者的术后并发症的发生率进行观察和对比。 1.4 统计学分析采用PASS17.0 软件对本组研究数据进行分析，计数资料用%表示，进行x2 检验，计量资料用± 标准差（ ±s）表示，进行t 检验。 当P<0.05 时，表示差异具有统计学意义。 2 结果2.1 存活率经手术治疗，本组患者有69 例存活，存活率为88.46%。 2.2 不同体重患者的死亡率对比超过10 千克的38 例患者中有3 例死亡，死亡率为7.89%。40 例体重低于10 千克的患者中有6例死亡，死亡率为15%。两组患者的死亡率对比，体重超过10 千克患者显著低于体重不超过10 千克的患者，差异具有统计学意义（P<0.05）。 2.3 术后情况在本组78 例患者中，有32 例出现呼吸衰竭、肺部感染、出心律失常、出血等并发症，但没有发生神经系统的并发症，作为观察组；剩余46 例患者没有出现术后并发症，作为对照组。 两组患者的住院时间和主动脉阻断时间对比，观察组显著长于对照组，且差异具有统计学意义（P<0.05），具体数据如下表所示。 表1：两组患者的住院时间和主动脉阻断时间对比（分钟）（x±s） 3 讨论先天性心脏病不仅对患儿家庭造成了严重的心理与经济负担，也在很大程度上威胁了患儿的身心健康。随着外科手术和心肌保护技术提高及体外循环设备的更新，低体重小儿患者手术治疗的安全性逐步提高并在国内广泛开展。常规治疗小儿先天性心脏病的方法主要是采用手术干预，但是由于手术治疗会对患儿造成较大的创伤且患儿耐受性极差，术后并发症的出现率极高，严重影响了患儿的康复进程。 早期手术可减轻心脏及其他重要脏器如脑、肺、肾的继发性损害。有研究表明，小儿先心病手术死亡与年龄、体重和畸形的复杂程度具有密切关系。在本组研究中，不同体重阶段患者的死亡率差异具有统计学意义（P<0.05），这一结果证实了上述观点。所以应严格手术适应证和手术时机，对危重先心病致患儿低氧血症、酸碱失衡进行性恶化、或反复呼吸道感染、心力衰竭、内科治疗难以见效者应早期手术[4]。 同时在本组研究中，经手术治疗，本组患者有69 例存活，存活率为88.46%。表明早期的手术治疗对于小儿先天性心脏病患者是有一定疗效的。证实了上述观点。有研究还发现，对临床症状较轻的患者，只采用药物治疗就能够控制心力衰竭，患者的肺动脉压也没有明显的上升趋势，且发育情况良好的患者也需要进行随访，延迟1 年进行外科手术具有较好的存活率。 另外，两组患者的住院时间和主动脉阻断时间对比，观察组显著长于对照组，且差异具有统计学意义（P<0.05）。这一结果表明术后并发症会对治疗效果产生较大影响，可在术后采取优质护理干预，降低患儿术后感染情况的出现率，保证患儿的身心健康。 参考文献:[1] 徐莉. 小儿先天性心脏病合并下呼吸道感染的因素分析及预防对策[J].中华医院感染学杂志，2012，08（23）:1591-1593. [2] 林春旺，翁晓阳，曾祥林，等. 小儿先天性心脏病术前血浆氨基末端B 型利钠肽前体检测及慢性心力衰竭诊断截断点探讨[J]. 中国妇幼保健，2013，22（11）:3595-3597.[3] 时胜利，陈志平，冯东曚.64 排CTA 在小儿先天性心脏病的应用[J]. 中华全科医学，2013，08（25）:1288-1290.[4] 秦雅莉，杨敏，胡可可. 小儿先天性心脏病术后气胸的预防及护理探讨[J].临床医学工程，2014，11（09）:1471-1472.
瓣膜性心脏病健康宣教 定义：心脏瓣膜的功能是维持血液在心脏和大 血管中按一定的方向流动，瓣膜性心脏病是由于炎症、 黏液性变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、 创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异 常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全，最常受累的是二 尖瓣，其次为主动脉瓣，最常见的病因为风湿热。 饮食： 1、以少量多餐为原则，限制脂肪摄入，少食腊制品和 罐头食品，宜选用咼蛋白、咼维生素、易消化清淡饮食以维 持营养，增强机体抵抗力，如瘦肉、豆腐、蛋、鱼等。 2、发热患者多饮水，预防出汗引起的脱水。 3、患者心力衰竭时，宜低钠饮食，限制水分。 4、保持排便通畅，多食蔬菜、水果等含纤维素丰富的 食物。 休息与活动： 1、保证充足的睡眠。 2、避免较重体力活动，体力活动的程度以活动后不出现胸闷、气短、心悸 或休息数分钟后能缓解为限，出现眩晕、晕厥应立即平卧，并及时传呼医护人员< 3、房颤病人还应注意防止屏气和突然用力，剧烈咳嗽，以减少血栓脱落机会，预防栓塞。' 用药指导： 1、长期使用洋地黄制剂者，在使用前测脉博，若脉率<60次/分，应停药, 当出现恶心、呕吐、腹痛、黄视等毒性反应时，应及时报告医生并停药。
2长期使用利尿剂如速尿、双氢克尿噻等，应注意补钾，多食含钾高的食物如桔子、香蕉、韭菜等。 出院指导： 1、该病需长期治疗，鼓励患者树立信心，有手 术适应症者建议早期择期手术。 2、注意防寒、保暖，防止受凉受湿，积极防治急性扁桃体炎、咽喉炎等溶血性链球菌感染，以防风湿热复发。 3、在接受牙科治疗，各种侵袭性检查或治疗时，应告知医生目前正在服用抗凝剂，应预防性使用抗感染治疗，注意休息，以防感染性心内膜炎的发生。 4、育龄妇女应注意避孕，避免诱发或加重病情。 5、长期服用地高辛病人，出院后严格按医嘱服药，且应在每日同一时间服 药，并不可因少服1次药而自行加服1次，因为两次剂量间隔太近，易产生蓄积中毒。 6、出现明显乏力、胸闷、心悸等症状，休息后不好转或出现腹胀、纳差, 下肢水肿时应及时就诊 \\ // \ / ￡1 盲W 心亍就令 4冈
风湿性心脏病30例临床治疗分析 发表时间：2018-08-03T12:06:32.830Z 来源：《航空军医》2018年7期作者：孙东启于日新程洪梅[导读] 风湿性心脏病，系指风湿热所致的心肌炎留下的心瓣膜损害。 （黑龙江省大庆康复医院内科163453） 摘要：目的探讨风湿性心脏病患者的临床治疗方法效果。方法选取2016年1月~2017年10月期间收治的风湿性心脏病患者30例，临床给予美托洛尔治疗方法及效果进行分析。结果30例患者经临床精心治疗，所有患者病情均得到有效的控制，总有效率为93.33%。结论对风湿性心脏病患者给予美托洛尔治疗，临床效果显著，改善心功能和左室射血分数明显，安全便捷。 关键词：风湿性心脏病；临床治疗；美托洛尔；临床疗效 风湿性心脏病，系指风湿热所致的心肌炎留下的心瓣膜损害。由于瓣膜粘连和纤维化，形成瓣膜口的狭窄或关闭不全，或狭窄与关闭不全同时存在，逐步导致血流动力学改变。以后，由于长期机械劳损和风湿性心肌损害，心脏功能代偿不全，终至心力衰竭[1]。选取2016年1月~2017年10月期间收治的风湿性心脏病患者30例临床治疗方法效果进行分析如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料本组收治的风湿性心脏病患者30例，其中男17例，女13例，年龄23~46岁，平均年龄32± 2.5岁。病程3~16年，平均病程5.5±2.5年。左室射血分数＜40％。单纯二尖瓣狭窄7例，二尖瓣半闭不全1例，二尖瓣狭窄并关闭不全14例，主动脉瓣并二尖瓣病变8例。临床表现：心悸气促24例，心前区疼痛6例，心脏杂音21例，心脏纤颤20例，心功能不全2例。 1.2 方法青霉素80万~160万单位／日，分2次肌内注射，疗程为10～14天。以后用苄星青霉素（长效青霉素）120万单位／日，肌注，多数能控制咽喉部感染。地塞米松5～10mg／d或氢化可的松200mg／d至病情改善后改口服激素治疗。加用美托洛尔，口服，药物剂量控制在 6.25~25.0mg/d。从6.25mg开始，每日2次，逐渐增量，随诊观察3个月。 1.3观察指标和疗效判定标准对治疗前后心功能分数，左室射血分数。显效：患者用药治疗后，生命体征、临床症状显著改善，心功能改善2级；有效：患者用药治疗后，生命体征、临床症状有所好转，心功能改善1级；无效：生命体征、临床症状无改善、病情恶化[2]。 2 结果 心功能分数治疗前（2.59±0.64），治疗后（1.70±0.38）；左室射血分数治疗前（33.93±6.71），治疗后（44.86±10.11）。治疗前后均得到一定程度的改善，效果显著。 临床疗效，显效24例（80.0%），有效4例（13.33%），无效2例（6.67%），总有效率93.33%。 3 讨论 风湿性心脏病（简称风心病）是引起二尖瓣狭窄的主要原因，虽然仅有50%的患者有急性风湿热病史。随着年龄增长，病情逐渐加重，老年风心病患者的活动受限，生活质量不高。一旦出现心力衰竭、肺部感染、心律失常等并发症则病情急剧恶化。风心病的心脏瓣膜损害，累及二尖瓣最常见，各个瓣膜受累存在很大的差异，其原因有不同的解释。与血流动力学有关的观点较多地为学者们接受：在每个心动周期中各个瓣膜承受的心内压力有所不同，承受压力愈大，则愈易受累。就二尖瓣而言，当左室收缩时，心腔内压一般在120 mmHg左右，相当于正常人收缩期血压；而主动脉瓣承受的压力是在左室舒张期时主动脉的压力，一般为70～80 mmHg，相当于正常人的舒张期血压[3]。余类推三尖瓣及肺动脉瓣所承受的压力相对为低，因而风湿病引起的心脏瓣膜的损害，与该瓣膜承受的压力大小有一定的关系。风心病的主要病理改变是瓣膜的衰坏和钙化。近年来内皮细胞与钙化的关系日益引起重视。钙离子在瓣膜内皮细胞内外浓度的变化直接影响内皮细胞的活性或凋亡。反之，内皮细胞尤其是细胞膜的结构和功能的完整性也会影响钙离子对其自身或组织损害。防治支气管和肺部感染，避免过重的体力劳动，注意上呼吸道感染、拔牙等引起心内膜炎，防治心力衰竭。左室并无压力负荷或容量负荷过重，因此没有任何特殊的内科治疗。风湿性心脏病是由于风湿热侵犯心脏所引起的心脏瓣膜病。从风湿热发展到风湿性心脏瓣膜病的时间，使用抗风湿药物原则上是用量要足、疗程要充分、激素应缓慢递减而停药。洋地黄类强心药，无益于单纯MS伴窦性心律的患者，但可以用于快速心室率的房颤治疗。控制心室率效果不好时，可加用小剂量的β受体阻滞药[4]。血管扩张药和洋地黄类强心药可以增加左室衰竭后的前向心排血量，减少反流，有助于稳定急性或重症MR患者病情。只能是暂时性的缓解，不能改善患者的预后和自然病程。应注意保暖，避免受寒及潮湿。如有心脏受累应卧床休息，避免体力活动及精神刺激。待体温、血沉正常，心动过速控制或其他明显的心电图变化改善后继续卧床休息3～4周，然后逐步恢复活动。本研究30例风湿性心脏病患者经治疗后心功能分数、左室射血分数均得到一定程度改善，总有效率93.33%，常规的治疗风湿性心脏病药物无法改善患者预后，扩充血管、降压的功效，并可有效缓解心脏负荷，促进心脏收缩，避免心室重塑；降低心率作用，对心室舒张期进行延长，从而更进一步改善心室充盈。控制和预防上呼吸道链球菌感染，提高机体的免疫力。本病的预后决定于初次发病后有无复发。复发次数愈多，瓣膜病变的机会愈高，受累的程度愈重。美托洛尔治疗风湿性心脏病患者可有效降低患者死亡率，美托洛尔用药病情相对稳定后，用药剂量由少逐步增多，经长时间持续用药改善预后。 参考文献 [1]陈飞.美托洛尔治疗风湿性心脏病30例疗效观察[J].现代诊断与治疗，2013（12）：2815-2815. [2]黄开敏.风湿性心脏病心力衰竭的临床治疗分析[J].医学美学美容旬刊，2015（1）：200-200. [3]于华.美托洛尔治疗慢性心力衰竭50例疗效观察[J].中国社区医师，2009，14（9）：30-30. [4]徐学勤.老年风湿性心脏病86例临床资料分析[J].临床心身疾病杂志，2008，14（5）：445-446.
风湿性心脏病用药指南 【概述】 风湿性心脏病（rheumatic heart disease, RHD）简称 风心病，是风湿性炎症所致心脏瓣膜损害。风湿性瓣膜病变可单独累及一组瓣膜（如二尖瓣或主动脉瓣），也可同时累及两组或三组瓣膜（如同时累及二尖瓣及主动脉瓣），后者又称为风心病联合瓣膜病。风心病最常累及的瓣膜为二尖瓣及主动脉瓣。临床上常见的类型有单纯二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉瓣狭窄并关闭不全，及二尖瓣与主动脉瓣联合瓣膜病。 【诊断要点】 1.病史：患者可有风湿热病史。 2.症状：临床症状取决于瓣膜病变的部位、程度及病程。在严重病变时，单纯二尖瓣狭窄可出现呼吸困难、咯血及咳 嗽；二尖瓣关闭不全可表现为乏力、呼吸困难；主动脉瓣狭窄可出现呼吸困难、心绞痛、晕厥；主动脉瓣关闭不全可表现 为心悸、头晕及呼吸困难等症状。风心病进展至晚期常导致右心衰竭。 3.体征风心病最重要的体征是心脏杂音。二尖瓣狭窄时心尖部闻及舒张中晚期隆隆样杂音，二尖瓣关闭不全时心尖部闻及收缩期高调吹风样杂音，主动脉瓣狭窄时于主动脉瓣听诊区闻及较粗糙收缩期杂音并向颈部传导，主动脉瓣关闭不全时于主
动脉瓣第二听诊区闻及舒张期高调叹气样杂音。右心衰竭或全心衰竭时可有下肢水肿、肝大的体征。 4.辅助检查 （1）超声心动图是诊断风心病最为重要的检查。 （2）X-线胸片有助于了解心脏外形及大小、。 【药物治疗】 瓣膜性心脏病是瓣膜本身有器质性损害，任何药物均不能使其消除或逆转。采用手术治疗置换或修补瓣膜，可提高长期存活率，这是药物所不能替代的。药物治疗的作用主要是针对预防感染、改善心衰症状及防止血栓栓塞并发症。 1.用药原则疾病早期控制风湿热的反复发作；伴有心衰的患者通过降低心脏负荷 改善心衰症状；伴有房颤的患者注意防止血并发。 2.用药方案 （1）感染性心内膜炎一旦诊断明确，静脉应用抗菌药物治疗（具体用药参见感染性心内膜炎章节）。 （2）风心病所致心衰处理：心衰基本治疗见心力衰竭章节。不同瓣膜病处理如下： 1）二尖瓣狭窄患者出现咯血/咳粉红色泡沫痰（急性肺水肿）伴明显的干湿性啰音时，呋塞米，静脉注射，起始剂量20? 40mg, 2? 4小时后可重复一次，若患者同时合并 快速房颤，需减慢心室率，可应用去乙酰毛花苷，静脉注射
先天性心脏病的原因_怎么治疗先天性心脏病 导读：我根据大家的需要整理了一份关于《先天性心脏病的原因_怎么治疗先天性心脏病》的内容，具体内容：心脏病是我们常见的一种可遗传性疾病,它分为先天性心脏病和后天性心脏病。先天性心脏病是什么原因导致的?怎么治疗先天性心脏病呢?下面就是我给大家整理的先天性心脏病 的原因，希望对你有用!... 心脏病是我们常见的一种可遗传性疾病,它分为先天性心脏病和后天性心脏病。先天性心脏病是什么原因导致的?怎么治疗先天性心脏病呢?下面就是我给大家整理的先天性心脏病的原因，希望对你有用! 先天性心脏病的原因 一、先天性心脏病的原因之病毒感染。妇女在怀孕最初3个月，特别是怀孕3周-8周，如遭到病毒感染，胎儿易发生心脏血管畸形。其中风疹病毒是引起胎儿先心病的主要罪魁祸首。此外，流感、流行性腮腺炎、柯萨奇病毒、疱疹病毒等也往往是小儿先心病的"作案者"。 二、有先天性心脏病家族遗传史。兄弟姐妹同时患先心病、父母与子女同时患先心病的情况颇不少见了，而且其疾病性质甚为近似。若母亲所生的第一胎患有先心病，第二胎患病的可能性为2%左右;若连续两胎皆为先心病者，再生的先心病儿可能增至10%。若母亲患有先心病，第二代患先病的危险性为10%。 三、不良嗜好。先天性心脏病的原因包括孕妇嗜好"吞云吐雾"或丈夫吸烟、妻子"被动吸烟"可使胎儿畸形或小儿先心病发生。婴儿先心病发病率，
吸烟母亲所生婴儿是不吸烟母亲的二倍。夫妻"酒后同房受孕"，会使胎儿染色体发生异常，生下患酒精中毒症的婴儿，大多数伴有心脏血管异常。 四、孕妇患有糖尿病而未经治疗和控制病情者，可致胎儿先天性心脏病的危险性为2%，如果妊娠早期病情控制稳定，则危险性下降。这是先天性心脏病的原因之一。 五、孕妇在妊娠早期接触致畸药物，先天性心脏病的原因如锂、苯妥英钠或类固醇等，都可导致胎儿先心病的患病率达到2%。 六、妊娠早期受到放射性物质如X射线、同位素等过量照射。 七、近亲婚配。近亲婚配是使胎儿致畸而发生先心病的高危因素。这也是先天性心脏病的原因之一。 八、早产是重要的先天性心脏病原因。先天性心脏病的原因是出生时体重在2500克以下的新生儿尤易患先天性心脏病。 九、高原环境高原氧分压低是先天性心脏病原因之一，我国青藏高原先心病患病率远较平原地区高。 十、胎儿发育环境子宫内病毒感染是最重要的先天性心脏病原因，其中又以风疹病毒感染最为突出，其次为柯萨奇病毒感染。先天性心脏病的原因之其他如羊膜病变、胎儿受压、妊娠早期先兆流产、母体营养不良、糖尿病，以及放射线和细胞毒性药物在妊娠早期的应用等都是可能导致婴儿先天性心脏病的原因。 小孩先天性心脏病症状 1、青紫 青紫是青紫型先天性心脏病(如大血管错位，法乐氏四联症等)的突出表
经过了几十年的发展，瓣膜性心脏病（VHD）治疗技术在心血管医学中占据了举足轻重的地位。 2019年经导管介入治疗瓣膜性心脏病涉及的范围 流行病学趋势 VHD II调查是由欧洲心脏病学会欧洲观察研究项目设计的，其强调了不断变化的VHD人口学及其对临床管理的影响。 调查的主要发现包括与2005年进行的相似研究相比，VHD患者的年龄增加，与主动脉瓣膜疾病患者的指南推荐高度一致，以及经导管介入治疗的逐渐出现。 影像学诊断 多模态成像在VHD的早期诊断、检测疾病进展（瓣膜损伤和相关心肌重塑反应）、经导管和外科治疗计划，以及之后的随访中均具有
重要意义。 1.瓣膜超声心动图仍然是首选的VHD影像学检查方法。2019年发表的研究（对25例患者 进行20次超声心动检查）表明，峰值速度的 重复性优于平均梯度评估（变异系数为10.1% vs. 18.0%，P<0.001），提示峰值血流速度应为观测主动脉进展的首选指标。峰值血流 速度>5?m/s且射血分数<60%的无症状患者的死亡率增加[即使进行主动脉瓣置换术（AVR）]，因此应考虑在这类高危患者中进行早期 干预。欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐，在超声心动图测量结果不一致时，可使用CT钙 评分来评估主动脉狭窄的严重程度。该领域 的进展包括明确指导瓣膜钙化的最佳评分，一项大型国际多中心研究证实了该方法的准确性 及其预测疾病进展和临床事件的能力。正 电子发射断层扫描（PET）成像可使用18F-氟化物作为钙化活动的标志，可较超声心动图和CT更早地检测早期生物瓣膜退行性病变，如 图1。事实上，研究证实，生物瓣膜瓣叶对示踪剂摄取地增加可以作为瓣膜变性的标记，是 未来预测瓣膜功能障碍的唯一独立预测因 子。然而，将这些发现用于临床实践的可能性仍不确定。 图1 体内18F-氟化物PET（右）和CT成像（左） 2.心肌随着超声心动图和心血管磁共振（CMR）技术的应用，越来越多地研究探究了VHD 继发的心肌损伤。例如，在原发性二尖瓣反
2019年最新美国AHA心肺复苏指南 2019 最新美国心脏协会 AHA 心肺复苏指南美国心脏学会(AHA)10 月 15 日在网站上公布了 2019 版心肺复苏及心脏急救指南。 下面分为两部分，着重强调新旧版的区别及变更理由，并附重要图表方便大家记忆。 第一部分： 2019AHA 心肺复苏指南更新要点第一部分非专业施救者心肺复苏 1、关键问题和重大变更的总结 2019《指南更新》建议中，有关非专业施救者实施成人心肺复苏的关键问题和重大变更包括下列内容： 1. 院外成人生存链的关键环节和 2010 年相同，继续强调简化后的通用成人基础生命支持 (BLS)流程。 2. 成人基础生命支持流程有所改变，反映了施救者可以在不离开患者身边的情况下启动紧急反应（即通过手机）的现实情况。 3. 建议在有心脏骤停风险人群的社区执行公共场所除颤(PAD)方案。 4. 鼓励迅速识别无反应情况，启动紧急反应系统，及鼓励非专业施救者在发现患者没有反应且没有呼吸或呼吸不正常（如喘息）时开始心肺复苏的建议得到强化。 5. 进一步强调了调度人员需快速识别可能的心脏骤停，并立即向呼叫者提供心肺复苏指导（即调度员指导下的心肺复苏）。
6. 确定了单一施救者的施救顺序的建议： 单一施救者应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C-A-B 而非A-B-C），以减少首次按压的时间延迟。 单一施救者开始心肺复苏时应进行 30 次胸外按压后做 2 次人工呼吸。 7. 继续强调了高质量心肺复苏的特点： 以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓完全回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气。 8. 建议的胸外按压速率是 100 至 120 次/分钟（此前为至少100 次/分钟）。 9. 建议的成人胸外按压幅度是至少厘米，但不超过 6 厘米。 10. 如果有疑似危及生命的、与阿片类药物相关的紧急情况，可以考虑由旁观者给予纳洛酮。 这些变更是为了对简化非专业施救者的培训，并强调对突发心脏骤停患者进行早期胸外按压的重要性。 在之后的话题中，对非专业施救者和医护人员类似的变更或强调重点用星号（* ）标注 2、社区非专业施救者使用自动体外除颤器方案 2019(更新)： 建议在很可能有目击者的院外心脏骤停发生率相对较高的公共场所，实施公共场所除颤 (PAD)方案（如机场、赌场、运动设施等）。 2019(旧版)： 建议公共安全第一反应人员实施心肺复苏并使用自动外除颤器
风湿性心脏病中医治疗 治疗建议出现以上症状应上医院进行检查和治疗。风心病出现心力衰竭、心房颤动、脑栓塞等并发症时，应及时治疗。可在中医师的辨证基础上选用以下中成药： 1.属心阴亏损型宜滋阴养血，宁心安神。可服天王补心丹、朱砂安神丸。 2.属心气不足型宜养心益脾，温阳补气。可服归脾丸、柏子养心丸。 3.属心血瘀阻型宜通阳益气、活血化瘀。可服血府逐瘀丸、冠心苏合丸、复方丹参片等。注意事项 1.不要过度进行体力劳动，但又不能消极静养。要经常参加体育锻炼，以不增加症状为度。2.每顿饭都不可以吃得过饱而增加心脏负担，宜少食多餐。食物宜细软，易于消化，清淡；不要食入过多的盐类，有心衰水肿时更要控制钠盐的摄入切忌食用盐腌制品。,。3.要避免着凉、感冒，积极治疗扁桃腺炎等,预防感冒、防止扁桃体、牙龈炎等。如果发生感染可选用青霉素治疗。对青霉素过敏者可选用红霉素或林可霉素治疗。 在日常生活中学会自我管理，建立良好的健康的生活方式。 避免情绪波动：应避免精神压力和不良刺激，尽量防止强烈情绪波动和过度精神疲劳，应避免应对喜，怒，哀，乐要有节制，加强自控能力，保持情绪稳定，心情舒畅和心理平衡。 冬季避免感冒：外出应戴口罩或帽子，避免大风迎面吹袭，或在雪地奔走和长时间行走。 进行适应活动：避免过重的体力劳动，过于剧烈的体育活动和竞赛性活动。可根据心功能和体力情况，参加适应的体力活动，增强体质，提高心的储备能力。如：散步，打太极拳，练气功等。生活起居规律：居室要安静整洁，通风设备良好，冬季注意房间保暖，保证充分睡眠，临睡前不宜饱食，不宜熬夜或过晚睡觉，更不宜观看惊险或紧张的电视，电影。睡觉时不宜穿过紧过小，不穿过硬的内衣，手不要压迫胸部，更不要蒙头而睡，睡姿以右侧卧位为佳。休闲时不宜长时间打麻将，平时随身携带急救药品。 风湿性心脏病饮食注意：(1)控制食盐量食盐的主要成分为氯和钠。如钠盐摄入过多，在某些内分泌素的作用下，能引起小动脉痉挛，使血压升高。同时，钠盐还有吸收水分的作用，如果食入钠盐过量，体内水分储留，就会增加心脏负担。因此，每日饮食中钠盐供应量以低于3克为宜;咸菜、榨菜、酱豆腐等过咸的食品以少吃、不吃为佳。(2)控制热能供应量高血压和心脏病患者应多食用含热量低的食物。因总热能过高时，血清胆固醇通常升高。如患者体重过重，应节制饮食。(3)限制脂肪量和胆固醇量每日膳食中，尽量避免食用含动物性脂肪及胆固醇较高的食物，如动物油脂、肥肉、肝、肾、脑、肺、蛋黄、鱼子等。以食用植物油及豆制品为宜。但植物油也不可过多，因过多的植物油也会促使患者肥胖。(4)忌食刺激性食物饮食中尽量少用生姜、辣椒、胡椒面等辛辣调味品，严禁吸烟、饮酒，去掉喝浓茶、咖啡，喝酒等不良嗜好。少吃含钠丰富的食品如香蕉等戒刺激性饮食和兴奋性药物：少吃辣椒,生姜,胡椒,戒烟,酒，忌大量饮浓茶,服咖啡因,苯丙胺等兴奋药对心脏也会带来负担,在风心病患者心功能不佳时,尤当注意. 可以多吃新鲜蔬菜水果（柠檬汁，柿子）菇类的, ,肉类食品控制在每天80g 以内，少吃多餐,吃七分饱就夠 饮食调理 (1)山药960克,黑芝麻,赤小豆各360克,鸡内金30克,炒枣仁480克,柏子仁360克.共研细末,每天早晚饭前服30克,以开水调为糊状服之. (2)苡仁海带鸡蛋汤海带20克,苡仁20克,鸡蛋2个,食油,味精,盐,胡椒粉适量.海带洗净切条,苡仁洗净,共放入高压锅内,加水将海带,苡仁炖至极烂.铁锅置旺火上,放入食油,将打匀的鸡蛋炒熟,立即将海带,苡仁连汤倒入,加盐,胡椒粉,适量,炖煮片刻即可. 佐餐食用,功效强心利尿. 3 常饮柠檬汁.口服柠檬汁治疗风湿病有良好的疗效.实验表明,柠檬汁具有抑制导致风湿热的链球菌的能力.柠檬汁的饮用方法是：从第1天开始,每天口服柠檬汁10毫升,以后每天加服lo毫升,一直加服到每天300毫升为止,然后又逐日减少10毫升,直至减少到最初的每日lo毫升为止.一般经过两个这样的疗程,风心病会得到显著好转 5限制食盐的摄入：与限制食盐道理相同,风心病患者应少吃含钠丰富的食品如香蕉等,以免引发水肿. 缓进饮料：一次喝大量的水,茶,汤,果子汁,汽水或其他饮料时,会迅速增加血容量,进而增加心脏负担.因此进食饮料不要太多,最好一次不超过500毫升.需要多喝水时,分成几次喝,每次少一点,相隔时间长一些.