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修改记录
1. 目的
使医院医疗护理服务过程得到操纵，以利医院质量目标的实现，并能不断进行完善改进。
2. 范畴
适用于对全院医疗护理服务过程的监测。
3. 定义
无
4. 职责
4.1 副院长负责组织医务部、护理部进行医疗护理服务过程的监测，并对检查过程中显现的
不合格服务质量提出纠正及预防措施。
4.2 副总经理负责医院后勤保证系统服务过程的监测。
4.3 标管办负责全院各部门服务过程的监测。
4.4 各科室/部门负责人负责本部门内工作过程的监测，并对检查过程中显现的不合格服务采
取纠正及预防措施。
4.5 医院工作人员负责本人工作过程的自我检查。
5. 程序
5.1 医疗服务过程质量检查
5.1.1 检查方式及频次安排：
5.1.1.1 医务部对全院临床科室的医疗质量进行抽查，每季度一次。
5.1.1.2 各科主任或质控医师每月对本科室医疗质量进行不定期抽查。
5.1.1.3 医院各科室大夫在日常医疗服务过程中，进行自查。
5.1.2 检查内容及方法
5.1.2.1 病房主任每周带领下级医师对所管科室的患者进行一次大查房，对病情危重的患
者视病情增加查房次数。
5.1.2.2 检查病历书写质量，是否按《医疗工作总制度制度》中的《病历书写规范》进行
记录，并进行修改，记录在病历评分表上。
5.1.2.3 检查各项医疗工作制度的落实情形，查《查房制度》、《手术前讨论制度》、《三级
医师负责制》、《疑难重症病例讨论制度》等制度的执行情形。
5.1.2.4 对本科室人员的人事纪律、语言行为规范、诊疗操作规范、科室工作常规的落实
情形进行治理、检查。
5.1.2.5 对每位手术医师进行手术质量检查（消毒、麻醉、手术过程），并有评分记录。
5.1.3 检查记录及储存
5.1.3.1 医务部及科室对医疗质量检查分不记录在各种记录单中，其中包括各科室医疗质
量检查表、《住院病历质量评分表》、《手术质量评分表》、《住院病历》。
5.1.3.2 各种质控资料按要求进行储存，至少5年以上。
5.2 护理服务过程质量检查
5.2.1 检查方式及频次安排
5.2.1.1 护理部检查
A. 护理部组织全院护士长对全院护理单元进行护理质量检查，每季度一次。
B. 总护士长不定时下科室抽查或依照护理服务薄弱环节进行不定期单项检查。
C. 护理部组织护士长夜查房：每天由护理部安排护士长到科室抽查夜班护理工作质量。
以上检查结果均记录在相关的检查表中。
5.2.1.2 各护理单元检查
A. 护士长对本护理单元护理质量进行抽查，抽查结果记录在《护士长工作手册》中。
B. 护士长组织本护理单元的质控护士对本科室护理质量进行检查，每周一次，检查结果
记录相关质量记录上。
C. 护理人员自查：医院护理人员在日常护理服务过程中，进行自查。
5.2.2 检查的内容及方法
5.2.2.1 护理部检查的内容及抽样方法
A. 护士长夜查房，包括：各护理单元的病人数、一（特）级护理人数及留陪（护）人数；
当班护理人员的外表、岗位责任制；技术操作是否正规，对危重病人及新手术病人
病情的了解情形，急救物品、消毒隔离、护理表格书写、病房环境等。每次检查结
果记录在《护士长夜查房记录本》上。
B. 每月和每周护理质量检查包括：病房治理、病房消毒隔离、基础护理、特护、一级护
理（每次各抽查5个病人）、护理表格书写（每次抽查5份病历）、护理技术操作（每
护理单元抽查1人次）、急救物品及药品，检查结果记录在以上相关表格中。
5.2.2.2 护理单元检查的内容及评分标准详见各科室护理质量检查表。
5.2.3 检查记录及储存
5.2.3.1 护理部及护理单元检查表：《病房护理质量检查表》（包括病房治理、基础及重病
护理、消毒隔离、护理表格书写检查表）、《门诊护理质量检查表》、《急诊科护理
质量检查表》、《手术室护理质量检查表》、《消毒供应室护理质量检查表》。
5.2.3.2 各类检查记录表作为质控资料按要求储存5年。
5.3 后勤保证服务过程质量检查
5.3.1 检查方式及安排
5.3.1.1 副总经理对后勤部门工作质量进行抽查，每季度一次。
5.3.1.2 各行政、后勤部门负责人对本部门内工作进行检查，每月一次。
5.3.1.3 行政、后勤部门工作人员在工作过程中，进行自查。
5.3.2 检查内容
5.3.2.1 部门职员的人事纪律、语言行为规范、各项工作制度的落实情形。
5.3.2.2 通过同意临床科室的信息反馈，患者投诉和患者中意度调查结果对本部门的服务
进行监测。
5.3.3 检查记录的归档
5.3.3.1 副总经理及各部门负责人的检查结果记录在各部门《质量检查表》中。
5.3.3.2 《质量检查表》作为质控资料储存5年。
5.4 标管办对全院各科室/部门的工作按质量治理体系文件要求进行定期抽查，每季度一次，
抽查结果记录在《质量检查表》上。
5.5 检查依据
5.5.1 医院质量治理体系文件。
4.5.2 有关法律、法规要求。
5.6 检查中发觉的不合格的处理
5.6.1 由医务部、护理部组织的医疗护理服务检查中发觉的不合格分不在全院科室主任和护
士长会议上通报，并监督各科室主任、护士长采取纠正预防措施及跟踪验证。
5.6.2 各临床科室和行政后勤部门组织的服务质量检查过程中显现的不合格服务，以及标管
办检查工程中发觉的不合格服务，由各科室/部门负责人负责采取纠正预防措施。具
体按《不合格医疗服务操纵程序》和《纠正和预防措施程序》执行。
5.6.3 各级检查中发觉的严峻不合格上报总经理、院长。
6. 相关\支持性文件
6.1 《医疗工作总制度》中《病历书写规范》《查房制度》、《手术前讨论制度》、《三级医师负
责制》、《疑难重症病例讨论制度》
6.2 《不合格医疗服务操纵程序》
6.3 《纠正和预防措施操纵程序》
7. 质量记录
2014迎检工作预案 一、目的要求： 为圆满完成本年度医疗质量检查工作，确保迎检流程有序、高效，根据卫生主管部门下发的本年度医疗质量活动方案，制定本预案。二、适用范围： 本预案仅适用于本次医疗质量迎检工作。 三、工作步骤与要求： （一）动员阶段（2014年6月24日前） 本阶段的主要内容是明确检查标准及检查时间。医院接到上级主管部门关于本次检查方案的通知后，即刻组织职能部门及临床科室负责人召开迎检专题会议，下发检查标准至各职能部门及临床科室。 （二）自查阶段（2014.6.24——2014.6.30） 本阶段的主要内容是各职能部门及临床科室根据各自主管的检查内容标准自查本部门的工作情况并进行进一步完善。同时，由罗晓念副院长牵头，达标办具体负责完成本次迎检工作方案并下发至各部门及临床科室。另外，在此阶段各部门及科室要加强科室环境及内务整理，以共同塑造医院的良好形象。 （三）检查完善阶段（2014.7.1——2014.7.10） 本阶段的主要内容是本次迎检工作小组分组对全院本次检查内容进行督导检查，发现问题并解决问题。 （四）检查工作的行政后勤保障 1、横幅：三副，标题为“热烈欢迎卫生局专家组莅临我院检查
指导工作”。由企划部于7月7日前制作完毕交后保部。后保部于7月10日完成横幅悬挂（医院大门前、门诊大厅外、小会议室各一）。 2、会场布置：由综合办负责，后保部配合完成。会场设于医院小会议室。会场物品由综合办于7月10日前准备妥当。准备物品为：检查组成员每人一套文件袋（袋内装笔1支，笔记本一个）；瓶装矿泉水一件；茶叶；西瓜、荔枝等。 3、专家组的接送：由综合办了解相关需求后制定接送要求交后保部调车落实。 4、现场会场服务：由综合办负责，现场服务人员为XX、XX、及护理部抽调1名导医。 5、现场工作汇报：由XX院长汇报，汇报材料由综合办于7月5日之前准备完毕。 6、会场记录：由综合办XX负责。 7、陪检成员：行政后勤：XX；业务部门：XX，各科主任及护士长。 8、现场接待流程： 1)迎接在获知到达信息后，由XX院长带队，XX副院长、XX副院长、XX门诊大厅门外分两排站立迎接。在专家到达后由XX在前引导，XX院长陪伴检查组领队在前，其他人员一对一陪伴引导在后到达会场。其他陪检人员均在会场等待。 2)致辞待坐定后，由XX副院长致开场白（欢迎专家组的莅临，介绍现场医院人员给专家组成员认识）
竭诚为您提供优质文档/双击可除医疗质量自查报告及整改措施 篇一：医疗质量检查整改报告 潘家湾土家族乡卫生院 医疗质量安全检查整改报告 为进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保证患者就医安全，构建和谐的医患关系，根据市卫生局5月15日对我院进行的医疗质量安全督查反馈情况，我院组织医务人员再次对照反馈情况进行了严格的自查梳理工作，现将有关自查及整改情况汇报如下： 一、领导重视认真组织安排 我院在局督办情况反馈后，院领导非常重视，迅速召开院班子会议及全院职工会议，对督办反馈情况安排制定了自查梳理步骤，会上成立了由院长任组长，业务院长为副组长，各相关业务科室主要负责人为成员的自查领导小组。院长李春华同志要求全院职工要统一思想、提高认识、转变观念。各科室负责人要加强领导、精心组织、具体落实、严格自查、积极整改。要求全院职工认真学习法律法规，依法行医，持
证上岗。加强医患沟通。正规采购药品，做好药品安全储存。医疗仪器合理、安全使用。加强医疗文书质量管理，严格执行病历书写基本规范，对病案质量实施全程监控和管理，进一步加强医德医风建设，合理使用国家基本药物，严格禁止过度医疗行为，保证新农合基金的合理和安全使用。强化“三基三严”训练，严格遵守医疗操作规范和医疗法规，加强全体医务人员的责任意识。确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新。同时大力提高中医药适宜技术的应用。会议强调，医疗质量和医疗安全是卫生院赖以生存和发展的生命线，是卫生院构建和谐医患关系的基础。我们要以此为契机，强化质量安全意识，坚持安全第一，质量第一，服务第 一。各岗位要规范医疗行为，切实履行职责，严格执行核心制度，细化管理过程，真正提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。 二、自查情况 自查领导小组5月18日起利用一周时间对各科室国家 基本药物应用、麻醉药品管理、门诊处方和登记及住院病人病历书写与管理、医疗核心制度的执行情况、“三基三严” 培训工作、落实医院感染管理措施、加强药品和医疗器械临床应用管理、建立健全医疗安全事件报告机制和应急处理机制、建立健全医疗安全责任追究机制以及中医药适宜技术应
按月医疗质量检查内容 1、落实患者安全目标，组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。（月） 2、规范使用与管理抗菌物，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。医院信息系统支持抗菌药物管理。（月） 3、有院内会诊管理制度与流程，医师外出会诊管理制度与流程（月） 4、为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见（月） 5、科室有质量与安全管理小组，质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改，主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈（月） 6、《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求，对住院时间超过30 天的患者进行管理与评价。（月） 7、有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，有定期手术医师能力评价与再授权的机制，患者病情评估与术前讨论制度，有重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。在患者手术前履行知情同意，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整
改措施。（月） 8、手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（月） 9、麻醉管理与持续改进实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度，对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。（月） 10、执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。有麻醉效果评定。麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程（月） 11、重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。执行核心制度，建立多学科协作机制。有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。主管部门履行监
月份医疗质量管理与持续改进记录 科室： 检查日期检查人员 主要检查内容 医疗质量存在 的问题 质量分析 改进措施 效果评价 负责人签字年月日检查人签字年月日
物业安保培训方案 为规范保安工作，使保安工作系统化/规范化,最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材大纲。 一、课程设置及内容全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。 其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。 二．培训的及要求培训目的 1）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主，在教学过程中，应要求学员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操作与运用，并基本掌握现场保护及处理知识2）职业道德课程的教学应根据不同的岗位元而予以不同的内容，使保安在各自不同的工作岗位上都能养成具有本职业特点的良好职业道德和行为规范）法律 常识教学是理论课的主要内容之一，要求所有保安都应熟知国家有关法律、法规，成为懂法、知法、守法的公民，运用法律这一有力武器与违法犯罪分子作斗争。工作入口门 卫守护，定点守卫及区域巡逻为主要内容，在日常管理和发生突发事件时能够运用所学的技能保护公司财产以及自身安全。 2、培训要求 1）保安理论培训 通过培训使保安熟知保安工作性质、地位、任务、及工作职责权限，同时全面掌握保安专业知识以及在具体工作中应注意的事项及一般情况处置的原则和方法。 2）消防知识及消防器材的使用 通过培训使保安熟知掌握消防工作的方针任务和意义，熟知各种防火的措施和消防器材设施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保护公司财产和员工生命财产的安全。 3) 法律常识及职业道德教育 通过法律常识及职业道德教育，使保安树立法律意识和良好的职业道德观念，能够运用法律知识正确处理工作中发生的各种问题；增强保安人员爱岗敬业、无私奉献更好的为公司 服务的精神。 4) 工作技能培训
为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室 医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增 强,医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。本月主要对住院病历进行了检查，现将分析情况通报如下： 一、存在的问题： 1、个别病历首页填写存在缺项及误填:如岀院情况与岀院小结中的疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、过敏药物漏填、患者身份证号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素 漏填等。 2、现病史相关阴性鉴别症状描写不全，系统回顾未填写，体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。大病历首页缺乏患者签名认可。确诊诊断、补充诊断不及时。 3、首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；诊断依据不充分鉴别诊断不规范（如:初步诊断脑岀血与脑岀血相鉴别、颅内感染颅内感染相鉴别等）。辅助检查分析不全，使用抗生素依 据不足。到目前为止病程记录中仍岀现相互拷贝，内容类同的现象。 4、三级医师查房记录不全，只体现了二级查房，缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查 房记录。上级医师查房记录存在缺陷（对于诊断依据的分析没有重点突出，缺乏特征性，而是简单的复制现病史及体格检查，缺乏对鉴别诊断的分析意见）。 5、上级审核把关不严，仍有上级医师未审阅大病历或只签名不审阅手签名不及时的现象，长期医嘱、临时医嘱上级医师未及时手签名。 6、运行病历除存在上述情况外，还普遍存在：病历、首程及病程记录书写完毕不能及时打印 岀来，所以病历夹中看不到纸质病历，或者打印岀来的病历无医师的手签名，要等到岀院时才补签字。另外病程记录不能及时书写，有缺漏现象。 二、整改措施 1、加强科内医务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等的学习。 2、加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量。 3、上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名,才能提高病历质量。 医务科2017年11月 16日
医疗质量安全检查自查整改记录
医疗质量与安全检查自查整改记录 科室： 时间：2014年1月 检查人员：质控小组成员 科主任签字： 时间： 2014年1月 28日 督导检查 内容 1、入院、出院、转院、转科制度落实情况，服务流程执行情况。 2、为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施落实情况。 检 查 结 果 及 问 题 通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。 随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。 但是通过检查，我们发现存在一些问题： 1.加强科室医务人员教育，严格按照医院相关制度办理； 2.为特殊患者，特别是有些患者是独自入院，部分护理工作人员不能及时提供帮助 改 进 措 施 针对上述问题提出以下改进措施： 1.加强护理人员的教育，提高护理意识； 2.对入院、出院、转院、转科制度重新进行学习，要求医务人员必须按医院相关制度执行。
医疗质量安全检查自查整改记录 科室： 时间：2014年2月 检查人员：质控小组成员 科主任签字： 时间： 2014年2月 26日 督导检查内容 三级医师查房制度 检查结果 及问题 通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。 随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。 但是通过检查，我们发现存在一些问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内 容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。 改进措施 针对上述问题提出以下改进措施： 进一步加强医疗质量，三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效， 不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
医院医疗质量检查情 况记录单 Revised on November 25, 2020
侨润街道社区卫生服务中心 医疗质量检查情况记录单 检查日期检查科室（临床） 检查内容： 临床：病案质量、科主任台帐、带教台帐、核心制度、住院医师24小时负责制签到本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）。门诊病历、处方、其他 姓患者名性别年龄床号住院号 入院日期出院日期诊断 病历或处方书写医师床位医师上级医师 检查中存在问题： 1． 2． 3． 4． 5． 被查科室签名检查人签名 侨润街道社区卫生服务中心 医疗质量检查情况记录单 检查日期检查科室：放射科 检查内容：
科主任台帐、随访登记、报告审签制度、摄片登记本完整性、每日读片评片制度、带教台帐、住院医师24小时负责制签到本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、核心制度、其他 患者姓名性别年龄床号住院号 辅检日期诊断 书写医师审签医师 检查中存在问题： 1． 2． 3． 4． 5． 被查科室签名检查人签名 侨润街道社区卫生服务中心 医疗质量检查情况记录单 检查日期检查科室：检验科 检查内容： 科主任台帐、随访登记、室内质控、报告准确性、急诊报告及时性、标本管理、核心制度、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他 患者姓名性别年龄床号住院号 检验日期诊断
检验医师申请医师 检查中存在问题： 1． 2． 3． 4． 5． 被查科室签名检查人签名 侨润街道社区卫生服务中心 医疗质量检查情况记录单 检查日期检查科室：护理 检查内容： 病案质量、科主任台帐、带教台帐、核心制度、院内感染资料、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他 姓患者名性别年龄床号住院号 入院日期出院日期诊断 主管护理人员 检查中存在问题： 1． 2． 3． 4．
医疗质量与安全管理持续改进记录本 科室外科_ 年度 _2012-2013年
外科医疗质量持续改进记录表填写要求 1、成立以科主任为第一负责人的医疗质量管理委员会，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、根据科室的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、科室日常医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对医疗质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
2012年度外科医疗质量控制计划 本年度为了进一步保证我科医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，我科将继续遵循“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨，进一步建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使科室的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高我科的医疗质量及工作效率。在上一年度的基础上制定以下计划与措施：继续加强科室医疗质量控制小组的协作分工。各成员按具体原定方案开展工作如下： 一、科室医疗质量控制小组 在科主任为科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长的领导下，组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员，继续履行如下职责： 1、主要负责制定本年度科室医疗质量管理与持续改进方法及计划，包括科室的医疗质量自查个体化方案，保证工作实效。 2、结合本科室专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。 3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 4、完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。 5、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 二、科室质控员 其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，每月定期作科室质控持续改进报告，以及整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。
医疗质量 检查分析、总结、反馈 为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。本月主要对住院病历进行了检查，现将分析情况通报如下： 一、存在的问题： 1、个别病历首页填写存在缺项及误填：如出院情况与出院小结中的疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、过敏药物漏填、患者身份证号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。 2、现病史相关阴性鉴别症状描写不全，系统回顾未填写，体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。大病历首页缺乏患者签名认可。确诊诊断、补充诊断不及时。 3、首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；诊断依据不充分鉴别诊断不规范（如：初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染颅内感染相鉴别等）。辅助检查分析不全，使用抗生素依据不足。到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝，内容类同的现象。 4、三级医师查房记录不全，只体现了二级查房，缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录。上级医师查房记录存在缺陷（对于诊断依据的分析没有重点突出，缺乏特征性，而是简单的复制现病史
及体格检查，缺乏对鉴别诊断的分析意见）。 5、上级审核把关不严，仍有上级医师未审阅大病历或只签名不审阅手签名不及时的现象，长期医嘱、临时医嘱上级医师未及时手签名。 6、运行病历除存在上述情况外，还普遍存在：病历、首程及病程记录书写完毕不能及时打印出来，所以病历夹中看不到纸质病历，或者打印出来的病历无医师的手签名，要等到出院时才补签字。另外病程记录不能及时书写，有缺漏现象。 二、整改措施 1、加强科内医务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等的学习。 2、加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量。 3、上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量。 医务科 2014年11月16日
医疗质量检查分析总结反馈（3） 为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。本月主要对住院病历进行了检查，现将分析情况通报如下: 一、存在的问题: 1、部门规章制度及核心制度掌握不充分大部分医务人员都能如期进行核心制度、部门规章制度的学习，但学习掌握情况不好，知晓率不高，所以执行的也不到位。 2、科室之间沟通、协调不到位医技科室与临床科室相互沟通、协调不到位，患者的报告单不能及时出具，影响患者的治疗，影响临床缩短住院大数的要求，部分医师报告单描写不规范，诊断不全面、字迹不清，难以辨认。 3、传染病卡填写不完整患者家庭住址填写不具体，报告单位填写不明确，个别门诊坐诊医师，对有传染病患者初次来我院就诊时，日志中病人基本信息填写不全或未填写，造成传染病无法上报。 二、整改措施: 1、严格执行各项医疗制度。针对以上存在的问题及安全隐患，医院重中逐级负责制。切实抓好医疗质量。特别是首诊负责制、
三级医查房制度、危重患抢救制度、病历书写基木规范与管理制度以及请示汇报制度等。 2、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和白我保护意识、加强医患沟通。认真执行我院的工作流程，即患者就诊时首诊医生完全负责。对于急诊病人更是如此。医疗服务是一个高技术、高风险，往往难于预测结果的行业，由于体制的原因，媒体不公正甚至抹黑式的炒作，以及医疗事故举证倒置等客观原因，给我们医护人员带来了很大的身心上的压力。我院非常理解我们医护人员的疾苦，率先提出“减压式管理”，即只要医务人员按规章制度办事，诊疗过程符合医疗常规，其结果由医院承担。 医疗质量检查分析总结反馈（5） 本月医疗质量检查情况分析及反馈整改措施如下: 一、存在的问题: 1、病历未及时打印。被检病历中，仍有少部分病历记录不够及时，个别人员未在规定时间内完善病历书写检查时仍有病历夹中无大病历、首程等纸质内容，此举存在严重的医疗安全隐患。 2、各类医疗文书未及时审签。特别是知情同意、手术记录等重要记录。 3、抗生素使用不合理，尚存在无指征用药现象，药品不良报告率低。 二、医疗安全问题:本月我院无医疗纠纷发生。但是在当下各类
X X医院医院 2016年度医疗服务质量自查报告及整改措施 根据区卫计委2016年度民营医院医疗服务质量检查文件的要求，我院对照2016年度民营医院医疗服务质量检查标准，对部门和科室进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下： 一、我院医疗服务质量、安全管理基本情况： (一)我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量、护理、院感等安全管理方案，健全完善了各项医疗管理制度职责。，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。 (二)加强了医疗服务质量和医疗安全教育，使医务人员的安全意识不断提高。举办“医疗质量安全”等培训，对全员进行质量安全教育，加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。加强三基、三严的培训与考核，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。 (三)健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。 (四)护理管理方面 能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。 (五)、医院感染管理 (1)建立健全了医院感染管理组织。根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染质控组织。 (2)医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实。我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。