各位中老年朋友大家上午好！
欢迎大家来到天瑞慢病干预中心学习了解慢病营养干预疗法。（幻灯一）
（幻灯二）今天借此机会也给大家介绍一下慢病干预的相关知识及最新的慢病干预方法，首先我们先来了解认识一下关于慢性疾病的相关知识，（幻灯三）世界银行去年7月发布的报告称癌症、糖尿病、心血管疾病、慢性呼吸道疾病等慢性病已成为中国的头号健康威胁，占死亡人数的比例超过80%，占国家疾病总负担的比重达到约70%。卫生部数据也显示，我国目前明确诊断的慢性病患者超过2.6亿，超重者超过3亿，高血压患者超过2亿。中国慢病死亡率高于二十国集团的其他主要成员国，如中风死亡率比日本、美国和法国高4到6倍，慢性呼吸系统疾病死亡率约为日本30倍。在未来20年，40岁以上的中国人患有心脑血管疾病、糖尿病或者肺炎的的人数将是2010年的两倍甚至是三倍，在未来10年内增加尤其迅速。此外，约有一半慢病负担发生在65岁以下的人群。慢病不断增长的趋势对中国不利，意味着在未来数年，慢病所导致的健康损失、伤残将显著增加，医疗卫生系统的负担将日益严重。国家卫生部疾控局副局长孔莲芝曾经表示，卫生部早在1998年就开始把目光由疾病治疗转向慢性病防控。中国工程院院士高润霖介绍到，目前我国生活方式危险因素和心血管危险因素流行，表现在体力活动明显不足，健康膳食问题明显，烟草防控的形势依然严峻，生活方式方面的变化和人口老龄化等因素使居民肥胖、糖尿病、高脂血症和高血压等心脑血管疾病危险因素均呈持续上升趋势等方面。而心血管疾病危险因素的流行则推高了我国心脑血管病的患病率，医疗费用急剧升高。对此，世界银行报告也指出，其实，慢病给国家和个人造成的沉重经济负担是可以避免的。如2010~2040年间，如果每年能将心血管类疾病死亡率降低1%，其产生的经济价值相当于2010年国内经济生产总值的68%，或多达10.7万亿美元。近几十年来，中国在传染病控制方面成绩斐然，这也为尽早及时地着手应对慢病营造机遇。同时世界银行也警告到，若不迅速采取行动，将导致医疗费用上升、经济发展减速和社会不稳定的风险。
（幻灯四）比如说在这些危及人类健康的慢病之中，仅次于癌症排行第二的糖尿病已经成为家喻户晓人人自危的典型慢性疾病，据卫生部门有关数据统计中国目前糖尿病人群已经超过了9700万，平均每4人之中就有一个血糖异常者，每8秒钟就会有一人死于因血糖病变引发的疾病，所以很多人都经常讲“糖尿病并不可怕，可怕的是糖尿病的并发症”，据国家卫生部慢控中心统计显示糖尿病并发各种疾病的风险分别是：肾病18.61%、周围神经病变18.75%、冠心病21.48%、酮症酸中毒22.94%、心脑血管病29.94%、视网膜病变36.56%、（幻灯五）由此可见慢病的危害及其严重，我们只有高度重视并进行科学有效防范才能规避预防重大慢性疾病的发生。
（幻灯六）然而在现实生活中，我们又是如何对待慢性疾病的呢？大家回想一下，（幻灯七）首先我认为从思想上的重视度是不够的，比如有的人出现胸闷心慌等症状时，不以为然不加关注结果导致心脏病发，有的人明知道吃肉过量不好但还是乐在其中，当你自己都不在乎自己时，疾病降临也就不足为奇了；再比如在另一项包括中国在内的27个国家的调查结果显示，10个医生中有6个认识到腹部肥胖是导致心脏病的一个非常重要的危
险因素；只有少部分人认识到腰围的超标会增加他们心脏病的风险，5个人中只有1人称他们的医生给他们测量过腰围。这项由世界心脏联盟支持的调查结果显示，尽管在中国存在对腹部肥胖和心脏病关联之间的认识，但是在医生（38%）和患者（23%）中并没有对此采取措施。只有少部分患者认识到腰围尺寸的增加也会使心血管疾病危险性增加，平均只有19%有危险因素的患者被医生测量过腰围。其次就是在调理上单纯依赖用药，什么保健养生用品都不接受，生活中这种人大家说多吗？（回答：多）大家说这种思想对吗？（回答：不对），记得有位养生学者曾经呼吁：现代很对病人根本不是病死的而是被药物毒死的，所以我们要正确的认识药物的作用，药物不能不吃，它可以关键时候救命，但却不能保命，大家说对还是不对？（回答：对）；我们常讲病从口入，所以只有吃对才可以，于是有些人开始选择保健品，大家认为单纯依赖保健品可以吗？（回答：不可以）保健品是我们身体某些营养物质极度缺乏时的必要补充，我们知道在女生怀孕期间父母亲人会让她多补充营养，但没有一个会说补充保健品或药品的。但对于怎么吃才能有效补充营养我们知之甚少很不系统，普遍存在乱吃乱补的现象，需要的营养没补上不需要的缺增加了，再加上运动方式的不合理不能协助排除体内毒素，最终才导致了疾病的产生。所以控制慢病首先要从错误的观念意识改变开始。
（幻灯八）接下来我们看国家对待慢病控制的态度及策略：国家也充分认识到了这一点，在党的十七大精神指引下国家卫生部号召全面开展健康教育进社区行动，并启动了“全民健康121行动”。（幻灯九）卫生部部长陈竺指出：实施“健康中国2020”战略，是增加经济发展后劲、延续“中国经济奇迹”、提升经济发展的质量和效益的需要。将慢性病作为一组疾病，对共同的危险因素进行综合干预，优先着眼于降低这一类疾病引起的早逝、伤残和疾病负荷是我国卫生政策的重要举措。并呼吁中国慢病防范和控制已经到了不是要不要管而是必须要管的地步了。国家为此专门成立了中和亚健康上医未病研究所对慢病的防治进行了系统全面的研究和探讨，结果显示诱发慢性疾病产生的主要因素有以下几点：（幻灯十）1、是超重和肥胖；2、不合理的饮食结构；3、不合理的运动方式；4、吸烟、饮酒等不良生活方式。如果能解决以上的危险因素慢病就可以得到有效控制。
（幻灯十一）天瑞慢病营养干预事业正是在这种大的社会背景下应运而生的。下面我们首先通过一个碟片来了解一下天瑞慢病干预的相关发展。
（幻灯十二）通过刚才的短片我们了解了天瑞慢病事业的发展情况，我们可以看得出2008年天瑞健康管理在中国科学院上海生命研究院、中国食品工业发酵研究院、济南营养学会等科研单位的支持下，正式开展社区慢病防控的探索和研究，经过3年的探索和研究，成为国内首家社区慢病营养干预中心。通过一杯营养早餐全新的干预模式，对糖尿病等慢性疾病的危险因素发挥有效的干预，取得了很好的成绩，也得到了社会各界的一致认可和肯定。
（幻灯十三）大家可能会怀疑，我们天天吃油条豆浆，也没有见三高下降，营养早餐能解决慢病问题？到底营养早餐是什么样子的呢？接下来给大家简单介绍一下：
（幻灯十四）目前营养早餐可谓已经风靡济南，去年下半年又风靡了整个上海，已经使成千上万的家庭通
过每日一次早餐轻松的控制了慢病的发展并恢复了健康，营养早餐具备几个特点：文化深厚、权威研发、理论科学、实施简便、功效明显。
（幻灯十五-----十九）所谓文化深厚，是因为营养早餐它继承了道家的素食文化，儒家的食养脾胃之机，吸收了佛教文化的过午不食及食存五关之道，（幻灯二十）同时还借鉴并吸纳了西方近代营养学的相关理论从而实现了符合中国身体营养构成和营养需求的特殊膳食替代品---贝斯佳营养七点半。以日本为例：日本目前是世界上一个长寿的民族，他们的身材也从战前的矮小变成现在的高大威猛，虽然他们收入高，食物也很丰富，但不良饮食习惯却得到了较好的控制，其原因在于他们对公众营养教育与管理作得比较有效。主要表现在以下几个方面：第一、国家重视国民食物营养战略制定；第二、营养教育发达；第三、有关营养的法律完善，有健全的营养师制度；第四、公众营养知识的宣传和措施切实可行。下面就此谈谈日本的健康营养与管理。走在日本大街上，你极少能看到大腹便便的男人。而近年来，日本人也一直积极行动控制体重，向肥胖宣战。日本政府规定各公司严格检测员工的腰围，体重超标的员工如果在3个月内没有减掉多余的赘肉，就要接受饮食指导和进行锻炼。政府还会对未达到要求的企业和地方政府施加经济惩罚，对一家大型企业的罚款可能会高达数百万美元。在日本，体重已不仅仅是个时尚话题，而是法律问题。日本政府于2008年4月立法规定，地方政府和企业每年为雇员进行体检时，必须为40至74岁员工的腰围把关：男性腰围不得超过85厘米，女性腰围不可超过90厘米。一项对上万名日本人的研究显示，男性平均腰围略低于政府的设定上限。相比起来，其他国家对腰围的标准就宽松得多。世界卫生组织对健康腰围的规定是90厘米，美国胆固醇教育项目规定在102厘米以下。根据新标准，日本政府将国民瘦腰计划的目标定为：4年内使超重人口减少一成，7年内减少1/4。按厚生劳动省制定的相关规定，腰围超标者必须检查血糖、血压、血脂，若其中一项不合格，将被列入代谢综合征危险人群，两项不合格则为代谢综合征患者。这些人须在3个月内自行减肥；若减肥失败，必须接受饮食控制教育；再过6个月仍然超重，则要接受再教育。故而日本在教育为本营养跟进控制并行的全民健康教育形势下，整体国民素质在战后得到了快速的而提升，成为现代营养学的良好实践者和受益者。（幻灯二十一）营养七点半就是在这浓厚的营养文化背景氛围下诞生的。
（幻灯二十二）第二个特点就是权威研发。贝斯佳营养7:30营养成分是依据国家强化食品GB14880标准制订（国标），并结合天瑞健康管理5年健康管理经验总结;利用国家科技部转向基金支持研究达成；产品符合中国居民平衡膳食宝塔的营养配比原则；并参考了慢病（包含糖尿病）营养治疗原则；有中国科学院上海生命科学研究院营养科学研究所归国博士导师王福俤指导下在中国食品发酵工业研究院，及山东大学公共卫生学院、济南市营养学会共同协助下开发而成。（幻灯二十三）中国科学院上海生命科学研究院营养科学研究所位于上海市太原路294号，成立于2003年12月15日，是中科院上海生命科学研究院的下属非法人单位。研究所现有21个研究组，设有中国科学院营养与代谢重点实验室、食品安全研究中心和酒精研究中心等研究机构。这主要研究营养和代谢相关疾病：通过人群研究和临床营养干预，在分子、细胞、动物、人群等水平上，系统探讨不同膳食结构、生活方式和遗传变异对代谢性疾病发病机制的影响，为营养相关慢性疾病的预测、早期预防和营养
干预提供新的策略和措施。
（幻灯二十四）中国食品发酵工业研究院创建于1955年2月，是我国规模最大、历史最久的从事食品、生物工程研究与开发的科研机构。建院50年来，取得了500余项国家项目和部项目重工业要科研成果，其中56项获国家级奖励，120项获部级奖励，获得专利20余项。近年来，承担了国家高技术研究发展计划（863计划），国家“十五”攻关计划项目，国家“十一五”支撑计划项目，国家科技基础平台项目，国家科技部社会公益类项目，国家科技部国际合作项目；国家科技部科研院所技术研究开发专项资金项目，北京市科委国际合作项目；国家商务部中小企业市场开拓资金批准立项目等；承担制定国家标准，行业标准的任务，承担国家质检总局、国家工商总局、国家食药局下达的任务，国家认监委项目等
（幻灯二十五---二十六）营养七点半正是在众多权威部门的参与下众多营养学知识融合下完成的一款通过产学研课题研究加临床研究为一体的高科技含量的膳食替代品，安全合理的解决了一餐防病的重大难题。
（幻灯二十七）第三个特点理论科学：现代医学和现代科学大量的研究显示：“营养早餐”之所以常有神奇的效果，主要在于营养早餐中的“32种原料”，“50多种营养”联合作用.，(幻灯二十八)达到清理毒素、控制体重、均衡营养的重大作用。
（幻灯二十九）这是贝斯佳营养七点半的营养成分表：（看图）
（幻灯三十）第一种是大豆蛋白：我们知道蛋白质是人体细胞构成比不可少的营养物质，没有蛋白质就不会有生命的存在，但在生活中我们应该摄入什么样的蛋白才是我们必须要知道的！（动物蛋白还是植物蛋白？），中国居民营养膳食指南2011版里面明确指出：摄入动物蛋白会增加机体得病的风险，而摄入植入蛋白却可以大大降低机体患病的风险。因为植物蛋白有着动物蛋白不可比拟的优点。1，较高的蛋白营养价值，2，又不含胆固醇，3，它特有的生理活性物质———异黄酮还有着降胆固醇的作用，它可以增加肌肉合成；产生饱腹感，减少热量摄入、控制体重；促进骨骼健康，预防骨质疏松；降低总胆固醇和低密度脂蛋白；降低心脏病发病率。我们每日应摄入至少50克的优质蛋白。
（幻灯三十一）第二种是膳食纤维：膳食纤维是我们体内唯一不能消化吸收的一种营养素，存在于麸皮、麦片、蘑菇、芹菜、玉米等内，老人因牙口及饮食习惯影响摄入很少，有得甚至将它们丢弃。但它在体内却具有巨大的作用，很多疾病都和它的缺失有关系，比如：足够的膳食纤维有助于预防过多的食物摄入和贮存脂肪堆积.一方面可以满足胃肠的饱满感,另一个方面又减少了摄入食物的热量.水溶性膳食纤维不仅解决了“挨饿问题”,又能达到减肥的目的；膳食纤维与多余的脂类,胆碱盐粘合在一起,通过粪便排出,减少了血液中的胆固醇和甘油三脂的水平，对血脂异常患者有帮助；膳食纤维能延迟葡萄糖的吸收,并推迟可消化糖在小肠中出现;膳食纤维能减轻胰岛素细胞的功能负担;膳食纤维还能使血糖处于稳定状态,缩小血糖浓度的变化幅度,从而对糖尿病人的血糖有问题作用。
（幻灯三十二）第三种重要成分海洋低聚肽：海洋低聚肽具有降压、降脂、降糖的作用，同时促进吸收和
消化的作用。（幻灯三十三）北京大学营养与食品卫生学系李勇教授的研究组利用高脂血症模型大鼠证实，海洋胶原肽能显著降低血清甘油三脂和胆固醇水平，进一步分析显示降低血清胆固醇的作用主要表现为低密度脂蛋白的下降，从而使动脉粥样硬化指数（AI）下降。证实海洋胶原肽对高脂血症的形成和动脉硬化的发生有一定的控制作用；（幻灯三十四）北京大学营养与食品卫生学系系统研究了来自深海鱼皮的小分子活性肽与胰岛素的关系，研究发现这种小分子活性肽进入体内将存在缺陷的胰岛素肽链修补并恢复其活性，从而激活患者自身胰岛素对血糖的调节功能，使血糖值逐步恢复正常。（幻灯三十五）1986年就有科学家报道了沙丁鱼和带鱼的水解物中含有血管紧张素转化酶抑制肽，其分子量在100-2000范围内。1994年中国食品发酵学院利用碱性蛋白酶水解沙丁鱼获得降压肽。这些都充分说明了海洋低聚肽的神奇作用。
（幻灯三十六）第四种成分低聚果糖：低聚果糖是一种天然活性物质。是具有调节肠道菌群，增殖双歧杆菌，促进钙的吸收，调节血脂，免疫调节，抗龋齿等保健功能的新型甜味剂，被誉为继抗生素时代后最具潜力的新一代添加剂——促生物质；在法国被称为原生素（PPE）.
（幻灯三十七）第五种核心成分叫左旋肉碱：左旋肉碱是脂肪代谢过程一种必需的辅酶，能促进脂肪酸进入线粒体进行氧化分解。它好像一部铲车铲起脂肪进入燃料炉中燃烧。脂肪如果不进入线粒体，不管你如何锻炼、如何节食，你都不能消耗它（脂肪）。而左旋肉碱正好充当了脂肪酸到线粒体的“搬运工”。要想达到理想的脂肪燃烧程度，体内便需要一个理想的肉毒碱含量平衡。因此，适当补充左旋肉碱，让你的脂肪及时燃烧，会让你健康、苗条，拥有迷人的身材。所以左旋肉碱是体内最高效的脂肪搬运工。美国一个专家小组通过对一组青少年的减重试验中发现服用左旋肉碱对减重具有极大好处，可以加速减重11倍，并且不反弹。世界卫生组织及美国FDA也指出左旋肉碱是世界上迄今为止最为科学和健康的成分。1997年国家卫生部科教发13号文件认定左旋肉碱为安全营养强化剂。大量实验证明左旋肉碱五级减脂事半功倍。另外，目前世界上已有22个国家和地区允许在婴儿奶粉中加入左旋肉碱以预防肉碱缺乏症。经各国安全性试验，证明左旋肉碱是安全的。
（幻灯三十八）第六种重要成分谷氨酰胺：谷氨酰胺，学名2-氨基-5-羧基戊酰胺。可用于治疗胃及十二指肠溃疡、胃炎及胃酸过多，也用于改善脑功能。谷氨酰胺对机体具有多方面的作用：1 增长肌肉主要是通过以下几方面来实现：为机体提供必需的氮源，促使肌细胞内蛋白质合成；通过细胞增容作用，促进肌细胞的生长和分化；刺激生长激素、胰岛素和睾酮的分泌，使机体处于合成状态。2 维持肠道屏障的结构及功能谷氨酰胺是肠道粘膜细胞代谢必需的营养物质，对维持肠道粘膜上皮结构的完整性起着十分重要的作用。尤其是在外伤、感染、疲劳等严重应激状态下，肠道粘膜上皮细胞内谷氨酰胺很快耗竭。当肠道缺乏食物、消化液等刺激或缺乏谷氨酰胺时，肠道粘膜萎缩、绒毛变稀、变短甚至脱落，隐窝变浅，肠粘膜通透性增加，肠道免疫功能受损。临床实践证明，肠外途径提供谷氨酰胺均可有效地防止肠道粘膜萎缩，保持正常肠道粘膜重量、结构及蛋白质含量，增强肠道细胞活性，改善肠道免疫功能，减少肠道细菌及内毒素的易位。总之补充谷氨酰胺，可提高机体抗氧化能力，稳定细胞膜和蛋白质结构，保护肝、肺、肠道等重要器官及免疫细胞的功能，维持肾脏、胰腺、胆囊和肝脏的正常功能。
（幻灯三十九）第七种成分叫牛磺酸：牛磺酸（Taurine）又称β-氨基乙磺酸，最早由牛黄中分离出来，故得名。人体合成牛磺酸的半胱氨酸亚硫酸羧酶（CSAD）活性较低，主要依靠摄取食物中的牛磺酸来满足机体需要。它的主要功能一、增强免疫力：牛磺酸能促进垂体激素分泌，活化胰腺功能，从而改善机体内分泌系统的状态，对机体代谢以有益的调节；并具有促进有机体免疫力的增强和抗疲劳的作用。二、抑制白内障的发生发展：牛磺酸具有调节晶体渗透压和抗氧化等重要作用，在白内障发生发展过程中，晶状体中山梨酸含量增加，晶体渗
透压增加，而作为调节渗透压的重要物质牛磺酸浓度则明显降低，抗氧化作用减弱，晶体中的蛋白质发生过度氧化，从而引起或加重白内障的发生。补充牛磺酸可抑制白内障的发生发展。
（幻灯四十）第八种搭配核心成分是贝斯佳原生态有机冷榨亚麻油：贝斯佳原生态有机冷榨亚麻籽仁油专为追求健康的时尚家庭研制，是以内蒙古大草原无污染非转基因亚麻籽仁为原料，采用低温冷榨工艺精制而成，全面保留天然营养精华，其中Ω－3族脂肪酸（a亚麻酸）有DHA植物脑黄金之称，其含量高达56%以上，是家庭健康的理想选择。所以贝斯佳营养七点半是国内同类唯一直接添加亚麻籽油的特膳食品，使调脂效果更明显。
（幻灯四十一）除了以上核心成分外还包含23种氨基酸、13种维生素、12种矿物质。这些物质虽然需求数量不多但在体内的作用却非常巨大，（幻灯四十二）比如：缺乏维生素A易得夜盲症、干眼病等，但如果不慎摄入过量则会出现厌食、恶心、过度兴奋等中毒症状；缺乏维生素C-牙龈出血，但过量服用可能会出现腹泻等症状；缺乏维生素D-影响发育小儿易得佝偻病，成人易得软骨病和骨质疏松，然而一旦补充过量则会出现头痛、发热、多尿甚至肾结石等中毒现象。另外各种维生素之间也是相互关联相互影响的，不允许随便独立盲目乱补，比如：维生素E、维生素A和维生素C都具有抗氧化作用，其抗氧化效果从强到弱依次是维生素E、维生素C和维生素A。当三种维生素一起食用时，维生素E能保护维生素A和维生素C不被氧化破坏，并能促进维生素A在肝内储存。维生素C也可防止或延缓维生素A、维生素E氧化并促进维生素E再生。另外维生素E会干扰维生素K的凝血作用，服用过量维生素E可能会导致出血症状。然而营养七点半的配方依据科学合理，符合英国营养学会及中国营养学会公布的人体每天的营养摄入标准，满足人体所需的多种营养素及其生理变化规律，能充分满足机体对营养的需要对健康的维护。
作为国内同类唯一获国家配方专利的特膳食品的营养七点半在食用操作方面怎么样的？我想这是大家比较关心的，我们一起来看一下：（幻灯四十三）营养七点半的制作方法和服用方法：第一步骤：选择合适的水果蔬菜；第二步骤：果蔬解毒；第三步骤：榨汁；第四步骤：添加贝斯佳营养七点半配方1+配方2+亚麻油；第五步骤：饮用；第六步骤: 按照方案实施运动和中晚餐。（幻灯四十四）比如作为糖尿病患者可以建议早餐这样服用：苦猕猴桃50g 瓜50g 黄瓜50g 青椒20g 胡萝卜30g贝斯佳营养七点半配方①7-10g 配方②7-10g 亚麻油5ml 豆浆200ml每天早上一次。因为在苦瓜里含有贵如黄金的高能清脂素，还有苦瓜甙、类蛋白活性物质、类胰岛素活性物质及多种氨基酸，对于糖尿病患者降糖和补充充足的营养有着显著的效果。青椒可以帮助获取维生素和丰富的纤维质。
（幻灯四十五）第四个特点就是效果显著：2010年9月，天瑞慢病干预中心于中国科学院上海生命科学研究院联合开展“贝斯佳营养7:30联合亚麻油对糖脂代谢的研究”，（幻灯四十六）经过动物实验证明，“贝斯佳营养7:30联合亚麻油”的这种代餐模式对控制脂肪肝、降低血糖、降低体重、降低血脂有显著的作用.（幻灯四十七）复旦大学附属华东医院营养中心-孙建琴教授在膳食替代（MR）与慢病研究也指出：将预先设计好的符合营养要求的健康膳食（高蛋白、高纤维、低能量），直接替代部分或全部自选食物，省时省力，可避免常规营养干预中出现的理论与实践脱节“知易行难”的困难；基于大豆蛋白的膳食替代方法对肥胖、糖尿病等进行饮食干预，减肥、降糖、降血压、血脂效果明显。（幻灯四十八）早在2008年7月，针对中国慢病高发的现状，公司与中国科学院上海生命科学研究院营养研究所王福偙博士建立战略合作，在山东济南率先开展“膳食代餐与济南市四种慢性病（高血压、糖尿病、高血脂、超重和肥胖）的社区应用与研究”的课题研究，（幻灯四十九）从2010年8月至2011年3月在制锦市社区慢干中心。所辖居民中患有糖尿病、高血压者按自愿的原则加入，共62例，其中糖尿病37例、高血压25例。男性18人，女性44人；年龄最小者43岁，最大者79岁，平均年龄61岁。经过半年多的营养早餐干预，干预的结果怎么样呢？我们来看一下：（幻灯五十）参与人群血压平均↓7.45/4.66mmHg
?体重平均↓ 2.44Kg
?腰围平均↓ 4.06cm
?体脂量平均↓下降2.01Kg
?空腹血糖↓3.3mmol/L
?糖化血红蛋白↓ 0.49%
?甘油三脂下降↓ 0.51mmol/L
?胆固醇下降1.63 mmol/L
在整个干预过程中我们始终把体重的控制放在了干预的第一项监控指标，中国有句俗话叫"有钱难买老来瘦"。美国一项调查研究表明，瘦子比肥胖者长寿的原因，可能与肥胖者罹患高脂血症、高血压、冠心病、脑血管病、糖尿病等疾病的发病率明显高于体形瘦小者有关。研究者比较了相同年龄组肥胖者和正常人的病死率后发现，体重每超过正常人4.5千克，病死率就会增加8%。与正常体重者相比，超过标谁体重50%者，病死率增加30%；超过标准体重100%者，病死率增加150%。所以只要控制住了体重，就能降低慢病的高发，就能减少病死率。营养七点半正是在这方面发挥了及其神奇的作用。
再看***顾客在通过我们干预管理后的检测报告：（幻灯五十一、五十二）
通过上面的讲解大家也许很想体验一下营养早餐的神奇效果，大家想不想体验一下？（幻灯五十三）好，
为更好的普及慢病自我防范知识，在济南疾病控制中心、济南营养学会及山东大学第二附属医院共同支持下，
天瑞慢病干预中心从去年开始就开展了慢病干预免费援助活动，（幻灯五十四）陆续开展糖尿病援助行动；高
血脂援助行动；肥胖援助行动；代谢综合征援助行动；（幻灯五十五）去年我们已经开展了7天降糖免费援助
活动，已经使数千人受益，（幻灯五十六）山东老年报、当代健康报、济南时报等媒体都纷纷进行了报道。今
年的援助活动随着营养高峰论坛在济南的召开也即将开始，关注健康热爱生命的广大中老年朋友们可以咨询
身边工作人员进行报名咨询。
（幻灯五十七）报名接受援助的人员将接受以下指导和服务：7天免费体验学习班；
（幻灯五十八）流程：报名参加—审核后---建立档案---体质检测----评估危险因素-----制订早餐方案---
参加7天早餐体验学习班。
随后会有机会在24个月内享受慢病中心体验店的全程服务，同时还可以享受山大二院健康管理营养门诊的
八次门诊，并建立详细的健康管理档案，让大家清晰地知道自己接下来的健康之路怎么走，健康风险在哪里，
准确快速的实现慢病的防范和康复。
（幻灯五十九）最后祝愿在座的各位中老年朋友们通过学习和体验，能找到并掌握一套适合于自己的健康管理
和自我保健的方法，早日减少自己的不合理健康指标！减少自己的服药品种及数量！减少医药费用带来的家庭
和社会负担！祝愿各位健康长寿！谢谢！
高血压慢病管理实施方法 一、筛选患者 （一）纳入标准： 按《中国高血压防治指南2015修订版》确诊患者。 年龄≧18岁且≦70岁。 有一定理解能力，能够正确完成相关问卷调查者。 ④自愿参加本研究并签署知情同意书者。 ⑤扬州周边且3年内不会迁居别处者。 （二）排除标准 合并心脑肾等靶器官病变者。 精神障碍者。 ③聋哑及听力下降等沟通障碍者。 二、体检、建档 详见附表。 三、全面评估确定风险级别及存在危险因素 风险级别按低危、中危、高危划分。
危险因素按首忧次忧循序排列，并区别高可变行为与低可变行为。 四、制定个性化管理策略 （一）行为管理（教育、激励、训练、营销） 进行集中讲座 目标层次：知晓信息→信念认同→态度向有利于健康转变→采纳健康的行为及生活方式。 注意：结尾要进行总结，强化疾病危害，帮助记忆健康行为，促进行为改变。 对首忧高可变行为进行首先干预，促进改变，增强信心。而后进一步改变其他危险因素。 建立微信群，前一周行为改变可以、不自然期，每日反馈饮食、运动、吸烟、饮酒等信息；2-3周进入行为改变的刻意、自然期，此期每日群里互动，以正面激励为主。 ④3-6个月组织一次大型病友会，促进交流，巩固健康行为。 （二）治疗、用药管理 服药依从性管理 根据病情联系就医。 （三）定期随访检测疾病相关指标
（四）管理频次 ⑴21天行为管理频次：第一天、前一周每天联系、第二三周间断联系，第21天上门随访1次。 ⑵21天后随访频次：低危血压未达标者3周1次。 血压达标者3月1次。 中危血压未达标者2周1次。 血压达标者2月1次。 高危血压未达标者1周1次。（必要时联系就医） 血压达标者1月1次。 ⑶其他指标监测：血糖、血脂、心电图等等正常者1年1次。 五、实施方案 六、随访、评价、及时调整管理方案，进入PDCA循环，周期3年。
十二团2017年慢性病管理实施方案 根据《十二团2017年度基本公共卫生服务项目工作实施方案》中关于高血压、糖尿病、重症精神病患者管理为依据，以《国家基本公共卫生服务规范》中关于高血压患者、2型糖尿病患者、重症精神病患者管理服务规范的要求，对居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病、重症精神病等慢性病。为建立健全十二团基本公共卫生服务慢性病管理系统，结合我团实际制定本实施方案。 一、慢性病管理目标 （一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理，对辖区居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病、重症精神病等慢性病。 （二）工作指标 二、慢性病管理内容 根据《高血压患者管理服务规范》，对辖区内高血压患者进行规范管理。 (一)高血压患者发现
1、建立首诊测血压制度；在医院、基层卫生室开展35岁及以上居民首诊测血压；医院门诊固定1名护士每天对35岁以上就诊患者进行测血压。及时筛查、登记、报告、建档，门诊医生进行随访；并录入十二团医院中科美伦社区卫生信息系统。 2、健康体检及高危人群筛查中测量血压；居民建立居民健康档案过程中询问等。对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。 3、对确诊的高血压患者，每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导，并完善慢性病随访服务记录表。 4、高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。 (二)、2型糖尿病患者管理 根据《2型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内2型糖尿病患者进行规范管理， 1、2型糖尿病患者发现 发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；居民健康档案建立过程中询问。对确诊（在医院确诊）的2型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。
慢性病管理工作职责 负责监督辖区所管卫生室高血压、糖尿病、心脑血管事件报告、肿瘤病等慢性病患者的收集、登记、随访管理、反馈和转诊等，开展慢性病社区健康教育和健康促进工作。 （一）掌握辖区高血压、糖尿病等慢性病分布的基本情况。 （二）开展辖区人群个体化健康教育，为辖区人群提供控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素的知识和技能，促进辖区人群普遍掌握慢性病防治知识，转变对慢性病防治态度和形成良好的行为习惯。 （三）督导医院开展慢性非传染疾病综合防治开展情况，监督落实35岁以上居民首诊测血压，35岁上户籍居民每年至少测一次血压和血糖及两病门诊落实双向转诊情况，根据发现率（高血压15%、糖尿病7%）变化趋势进行分析并制定干预措施。发现、登记辖区高血压、糖尿病等慢性病患者，反馈到所在卫生室建立慢性病患者健康档案和管理信息库，对高血压、糖尿病等慢性病患者进行随访管理，并为患者开具健康处方，根据“项目手册”要求，督导卫生室对两病病人发现率、规范建档率、随访完成率、规范管理率和效果评估（血压控制率、血糖控制良好率）进行季、半年、全年监测分析，并制定整改措施。 （四）脑卒中、肿瘤上报资料要准确、完整、及时，有汇总、分析（重点是报告和开展漏报调查），于每月5日前报市疾控。 （五）督促高血压、糖尿病等慢性病患者规律服药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者转诊，到医院进一步治疗。
（六）早期发现高血压、糖尿病等慢性病患者的危急和疑难情况，并及时转到上级医院进行救治。 （七）严格遵守慢性疾病相关的管理规定，负责制定并落实慢性疾病病人的随访、体检、康复治疗指导和健康教育的工作计划。切实做好随访、体检、长期用药的规范书写并录入电脑。加强业务知识和技能的学习，认真接受上级业务部门的业务指导。
慢性病综合防控工作方案 为进一步推进我街道健康生活方式工作，切实提高单位职工健康素质及对慢性病的认识，结合我街道实际，特制定如下工作方案。 一、指导思想 坚持单位主导、全单位职工共同参与，实现多环节、多层次、多措施控制慢病社会和个体风险，广泛开展“三减三健”专项健康教育和宣传活动，加强疾病规范化管理，建立规范、有效的慢病综合干预管理模式，健全慢病综合防控长效机制，增进职工自我保健意识和能力，不断提高广大职工健康水平。 二、目标与指标 （一）总目标 建立慢病综合控制工作机制和体制，全方位开展健康教育与促进，倡导建立健康的生活方式，规范慢病患者管理，切实减轻慢病患者负担，降低社会和个体风险，促进经济和社会协调可持续发展。 （二）工作目标 1．建立全社会参与的慢病综合防控工作机制。 2．建立健全慢病防控工作体系，加强防治队伍建设，提高职工健康生活的观念。 3．规范开展慢病综合监测、干预和评估，完善慢病信息管理。
4．探索适合我街道的慢病防控策略、措施和长效管理模式。 三、工作内容 （一）广泛开展健康教育和健康促进行动 1.全面普及慢病防控知识。开展以控制吸烟、推动合理平衡膳食、促进健身活动等为主的全民健康生活方式行动，通过综合性预防措施改善慢病危险状况。 2.充分发挥大众传媒在慢病防控工作中的作用，突出单位特色，围绕提倡健康生活方式等重点内容，开展健康教育和健康促进行动，建立长效运行机制。 3.积极支持并参与全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日等宣传日活动。 （二）深入开展全民健康生活方式行动 1.建设有利于健身活动的支持性环境，引导职工积极参加健身活动；开展职工工间操活动，定期组织单位职工开展集体性健康教育运动，倡导树立健康理念，推广普及运动，增强全民身体素质。 2.通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食，推广简便适宜技术和适宜工具，提高居民对食品营养标签的知晓率和自我管理健康的技能。
慢性病实施方案 篇一：慢性病管理实施方案 略阳县徐家坪镇中心卫生院文件 徐卫发[2011]3号 徐家坪镇中心卫生院2011年度基本公共卫生服务项目慢性病管理 实施方案（试行）各村卫生室： 为认真贯彻落实《略阳县疾病预防控制中心关于印发2011年基本公共卫生慢性病及重性精神病管理服务项目工作计划的通知》（略疾控发〔2011〕13号）、《略阳县卫生局关于印发略阳县基本公共卫生健康教育管理服务项目实施方案（试行）等六个实施方案（试行）的通知》（略卫发〔2010〕87号）等文件要求，结合我镇实际，制定本实施方案。 一、工作目标 通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。 二、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者、重性精神病患者。 三、服务内容 （一）高血压管理 1、高血压筛查 （1）、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。 （2）、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 （3）.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 2、随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 ①测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫
慢病防控工作方案 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
慢性病综合防控工作方案 为进一步推进我街道健康生活方式工作，切实提高单位职工健康素质及对慢性病的认识，结合我街道实际，特制定如下工作方案。 一、指导思想 坚持单位主导、全单位职工共同参与，实现多环节、多层次、多措施控制慢病社会和个体风险，广泛开展“三减三健”专项健康教育和宣传活动，加强疾病规范化管理，建立规范、有效的慢病综合干预管理模式，健全慢病综合防控长效机制，增进职工自我保健意识和能力，不断提高广大职工健康水平。 二、目标与指标 （一）总目标 建立慢病综合控制工作机制和体制，全方位开展健康教育与促进，倡导建立健康的生活方式，规范慢病患者管理，切实减轻慢病患者负担，降低社会和个体风险，促进经济和社会协调可持续发展。 （二）工作目标 1．建立全社会参与的慢病综合防控工作机制。 2．建立健全慢病防控工作体系，加强防治队伍建设，提高职工健康生活的观念。
3．规范开展慢病综合监测、干预和评估，完善慢病信息管理。 4．探索适合我街道的慢病防控策略、措施和长效管理模式。 三、工作内容 （一）广泛开展健康教育和健康促进行动 1.全面普及慢病防控知识。开展以控制吸烟、推动合理平衡膳食、促进健身活动等为主的全民健康生活方式行动，通过综合性预防措施改善慢病危险状况。 2.充分发挥大众传媒在慢病防控工作中的作用，突出单位特色，围绕提倡健康生活方式等重点内容，开展健康教育和健康促进行动，建立长效运行机制。 3.积极支持并参与全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日等宣传日活动。 （二）深入开展全民健康生活方式行动 1.建设有利于健身活动的支持性环境，引导职工积极参加健身活动；开展职工工间操活动，定期组织单位职工开展集体性健康教育运动，倡导树立健康理念，推广普及运动，增强全民身体素质。
慢病管理及预防的实施方案 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各村要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入村卫生室绩效的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。，特制定今年慢性病防治工作计划。 1、工作目标 1 、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 2、加强村卫生室高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普村民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。 2、建档工作目标 1、建立村民健康档案， 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
、高血压工作目标 3 1、发现并至少登记高血压患者70名 2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率?60%; 3、发现并至少登记高危人群20名; 4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%; 5、对高危人群的干预有记录及效果评价; 6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%; 7、居民高血压防治知识知晓率达60%。 4、糖尿病工作目标 1、发现并至少登记糖尿病患者30名; 2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%; 3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%; 4、高危人群防治知识知晓率达60%; 5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。 5、实施计划 建立慢病网络直报系统和工作制度;对村人群，压和糖尿病患者开展预防控制工作， (1)、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。 (2)、高血压、糖尿病的管理 ,、高血压、糖尿病的检出 ,、高血压、糖尿病患者的登记
慢病综合防控示范区实 施方案修订版 IBMT standardization office【IBMT5AB-IBMT08-IBMT2C-ZZT18】
创建慢病防控示范区实施方案 慢性非传染性疾病是一组发病率、致残率和死亡率高，严重耗费社会资源，危害人类健康的疾病，也是可预防、可控制的疾病。根据区卫生局、区疾控中心《关于开展国家慢性病非传染疾病综合防治示范区创建工作的通知》的要求，结合我中心实际，确保创建慢病示范区各项目标务的圆满完 成，特制定本慢病防控实施方案： 一、加强领导，明确责任 首先认识到慢病防控工作作为一个整体，有效衔接预防、治疗、康复等各环节，分工协作，各负其责，最大程度地提高慢性病防控效果。同时，多部门进行密切协作，创造有利于健康的社会、经济、生活方式和心理环境，采取综合预防措施，有效遏制慢性病的增长。我中心把创建慢病示范区作为疾病预防控制工作重中之重，列入议事日程，召开创建慢病防控示范区启动大会，成立以中心主任为组长的慢性病防治领导小组。 二、主要指标 1、知识知晓率：示范区人群慢性病知识知晓率达到 70%以上；自我血压水平知晓率达到 70％，自我血糖水平知晓率达到 30％。 2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在 60%以下；人均每日食盐摄入量低于 8 克；平均每天运动量 6000 步以上的成年人的比例达到 35%以上。 3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的 60%；干预人群重点癌症早诊率不低于 50%。4、慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管
理率分别不低于 35%和 30%。5、慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。 三、工作步骤（一）慢性病的防治本辖区现有常住人口 36267 人，建立居民健康档案 26210人，筛查出高血压病 1896人，糖尿病 878 人，重性精神病 34 人。对筛查出高血压、糖尿病、重性精神病患者建立高血压糖尿病重性精神病登记册,在慢病随访时填写慢性病随访记录表，详细了解病人病情和目前存在危险因素,评估\制定针对性个体防治方案.对病人进行规范随访,保证一年 4 次面对面的随访,随访医生如实填写随访记录,信息资料,随访完成后责任医生及患者在随访记录上签名,随访完后患者发放宣传资料,让患者从多方面了解慢病知识,合理膳食计防控知识,以提高防控意识和健康生活质量的能力,提高各项慢病知识知晓率。（二）慢性非传染性疾病的监测建立和完善慢性病监测系统。逐步建立和完善覆盖示范区全人群的慢性病监测系统，至少包括慢性病死因监测、脑卒中和心肌梗死事件报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期发布示范区慢性病预防控制相关信息。（三）加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以自治小组、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。（四）广泛开展健康教育和健康促进。围绕控制烟草、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。 1、设置固定宣传专栏，广泛开展慢性病预防宣传教育。
峨边彝族自治县 传染病报告和处理工作方案 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规，深入贯彻落实《艾滋病防治条例》、《中国遏制与防治艾滋病行动计划（2006-2010年）》、《全国结核病防治规划（2001-2010年）》、《2006-2010年全国乙型病毒肝炎防治规划》，进一步做好艾滋病、肺结核病、乙型肝炎、甲型H1N1流感及以霍乱为主的肠道传染病等重大传染病防治工作，保障人民群众身体健康和生命安全，结合我县实际，制定本工作方案。 一、工作原则 （一）预防为主，常备不懈。各医疗机构要加强传染病疫情监测，落实各项防治措施，做好人员、技术、物资和设备的储备工作。对各类可能引发突发公共卫生事件的情况及时进行分析、预警，做到早发现、早报告、早处置。 （二）属地管理，分级负责。各级人民政府负责辖区内传染病防治的统一领导和指挥，各有关部门各尽其责，密切配合，做好重大传染病防控工作，落实传染病防治的各项措施。 （三）依法规范，及时反应。各医疗机构要完善传染病防治应急预案体系，为重大传染病防治工作提供系统、科学的制度保障。各级各类医疗卫生机构要按照相关法律、法规的规定，对传染病暴发流行等突发公共卫生事件做出快速反应，及时、有效开展监测、报告和处
置工作。 （四）部门配合，社会参与。各卫生机构要积极组织开展培训，提高传染病防治队伍素质和能力，为传染病防治工作提供技术保障。加强部门配合，实行综合防治。加强健康教育，提高公众的防范意识与防病能力，组织、动员公众广泛参与传染病防治工作。 二、组织领导 成立传染病预防控制工作领导小组 组长：王方云中心党支部书记、中心主任 副组长：张明银中心副主任 罗应勤中心副主任 成员：唐树军办公室主任 刘丽虹疾控科长 陆永强性艾科长 陈展检验科长 宋新阳结防科长 胡志恒卫生科长 领导小组下设办公室，负责日常事务工作，办公室主任由刘丽虹兼任。 三、职责及分工 各医疗机构要把传染病预防控制工作纳入工作日程，实行一把手负责制, 建立并完善长效防控机制，调动社会相关资源，落实各项传染病预防控制工作措施。
慢病管理的方法及流程 慢病防治是社区卫生服务的重要工作之一，为了加强社区慢病的管理，在政府重视的前提下，社区卫生服务工作者必须根据慢病的特征，制定慢病管理的切实有效的措施。我中心根据多年的社区卫生服务工作的经验，特定出社区慢病方法和流程，供同道参考。 一.管理方法 通过社区诊断，针对不同人群、疾病谱和居民需求，在社区积极开展疾病的三级预防。 1.健康教育社区是防治慢病的平台，健康教育是防治慢病的重要手段。在社区组织的支持下，医务人员通过群体的健康教育、慢病俱乐部和个例针对性地对居民进行有效地健康教育；也可以通过发放健康教育宣传材料、专栏、广播电视等形式开展喜闻乐见的健康教育；也可言传身教如舞蹈、太极拳、健美操、各种健身器材等进行健康教育。 2.上门服务上门服务是慢病管理不可缺少的重要措施。上门服务可与居民建立友谊和亲情关系，取得居民的信任。通过上门送健康服务，充当家庭保健医生，成为居民健康的守门人，同时也可以获取应有的回报，一份耕耘，将获取一份收获。上门服务内容有健康体检、健康咨询、慢病防治指导、出诊、设立家庭病床、家庭护理和康复理疗等。 3.慢病门诊慢病门诊在社区慢病防治中起重要作用，是开展二、三级疾病预防的重要场所，尤其专家门诊，将慢性疾病实施社区防治有重要的意义。 4.双向转诊与对口帮扶的医院建立双向转诊关系，社区卫生服务机构的疑难和危重病人及时转向医院。医院为方便病人，建立绿色通道如转诊单和通信联系，保障病人及时就医，同时提供减免优惠费用。在161医院住院的辖区六种慢性病（高血压病、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病和恶性肿瘤等）病人，出院后转入社区医院继续康复或家庭医生上门服务，落实家庭康复。 5.重点人群对65岁以上老人、残疾人精神病人实行重点监控，定期社区巡诊、社区健康教育或社区义诊等活动，发现慢性病病人，并纳入慢病规范管理。 二.工作流程 落实社区慢病管理必须制定和落实慢病管理工作制度和慢病管理流程。 １.组织管理流程中心根据社区诊断情况制定慢病管理实施方案，成立慢病管理组织结构，由公共卫生科慢病管理办公室组织落实，指导社区医生开展社区慢病管理工作。全科医生（责任医生团队）在慢病管理工作中起关键作用。对社区
姜堰市2011年基本公共卫生服务 慢性病管理项目工作方案 为建立健全符合我市经济社会发展水平的全市慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》和省卫生厅、省财政厅、省计生委《关于促进基本公共卫生服务、逐步均等化的实施意见》（苏卫社妇[2009]9号）的精神，结合我市实际情况，特制定本实施方案。 一、项目目标 （一）总体目标 通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。 （二）年度目标 2011年，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强，以上两类人群登记管理率城乡均达到50%；高血压、糖尿病等慢性病患者规范管理率达80%以上。 二、项目职责 1、市疾病预防控制中心职责 负责项目培训、技术指导、督导考核与效果评估；收集辖区项目进展信息，开展质量控制。 2、社区卫生服务机构、镇卫生院（医院）、村卫生室职责 负责所服务社区主要慢病的筛查，建立高血压、糖尿病等慢性病健康档案；开展高血压、糖尿病等慢性病的随访管理，康复指导；掌握辖区高血压、糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。 三、项目工作内容 （一）高血压患者管理
服务对象：辖区内35岁及以上高血压患者。 1.筛查 （1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 （2）对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 （3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 2.随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 3.分类干预 （1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级
2016年慢性病管理实施方案
宝盖镇卫生院2016年度慢性病管理 实施方案 一、工作目标 通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城 乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病 所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。 二、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者、重性精神病患者。 三、服务内容 （一）高血压管理 1、高血压筛查 （1）、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。 （2）、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 （3）、建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 2、随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 ①测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。
一、工作目标 为深入推进医药卫生体制改革，结合我市实际，进一步推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性肾病等疾病 ，完善全科医生契约服务，推进慢性病基层首诊试点工作，逐步达到首诊在社区的目标，形成科学、合理、高效、有序的慢性病诊疗与健康管理相结合的服务体系。 二、主要措施 健康管理师培训力度，从基层医疗卫生机构等在职医务人员（护士、中医师、营养师、公卫医师等）中遴选人员，经过健康管理师培训后从事辖区居民健康管理工作。 完善“糖友网”、“高友网”试点经验 大力推行全科医生基层签约服务 大力推进建立全科医生和居民签约服务关系，全科医生为签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，主要包括：免费建立居民健康档案，进行家庭健康教育咨询，提供妇幼健康管理，随访高血压和糖尿病等慢性病患者及老年人群体，并承担一级分诊管理等。建立和完善基层医疗机构首诊责任制，促使全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定、互信的签约服务关系。全科医师应给居民提供方便可及的基本医疗服务、公共卫生服务和全程健康管理，指导居民规范合理就医，真正成为群众的健康“守门人”。 (五)拓展服务，及时发现管理高风险人群。扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群，加强慢性病高风险人群（血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等）检出和管理。基层医疗卫生机构要全面履行健康教育、预防、保健、医疗、康复等综合服务职能，建立规范化居民电子健康档案，及时了解社区慢性病流行状况和主要问题，有针对性地开展健康教育，免费提供常见慢性病健康咨询指导。各级各类医疗机构对35岁以上人群实行首诊测血压制度。80%以上的乡镇卫生院开展血糖测定，30%以上的乡镇卫生院开展简易肺功能测定，40%的社区卫生服务中心和20%的乡镇卫生院开展口腔预防保健服务。政府机关、企业事业单位积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标和口腔检查作为必查项目，建立动态管理档案，加强指导管理。有条件的机关、单位建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。零售药店在慢性病防控宣传教育中要发挥积极作用。 基层医疗卫生机构和单位医务室对健康体检与筛查中发现的高风险人群，进行定期监测与随访，实施有针对性的干预，有效降低发病风险。各级疾病预防控制、健康教育机构开发并推广高风险人群发现、强化生活方式干预的适宜技术，并进行督导和评价。 开发癌症高发地区重点癌症筛查适宜技术，开展早期筛查和治疗，结合国家免疫规划政策，加强对癌症高风险人群乙型肝炎、人乳头瘤病毒等疫苗的预防接种。有条件的地区开展慢性阻塞性肺病和脑卒中高风险人群发现和干预工作。（三）规范防治，提高慢性病诊治康复的效果。心脑血管病、肿瘤、糖尿病等专病防治机构要推广慢性病防治适宜技术，及时对本机构各级专科诊治从业人员进行诊治规范培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。各级各类医院要严格遵照卫生行政部门制定的诊疗技术规范和指南，完善专科医师的专业化培
慢病工作实施方案-(1)
十二团2017年慢性病管理实施方案 根据《十二团2017年度基本公共卫生服务项目工作实施方案》中关于高血压、糖尿病、重症精神病患者管理为依据，以《国家基本公共卫生服务规范》中关于高血压患者、2型糖尿病患者、重症精神病患者管理服务规范的要求，对居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病、重症精神病等慢性病。为建立健全十二团基本公共卫生服务慢性病管理系统，结合我团实际制定本实施方案。 一、慢性病管理目标 （一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理，对辖区居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病、重症精神病等慢性病。 （二）工作指标 二、慢性病管理内容 根据《高血压患者管理服务规范》，对辖区内高血压患者进行规范管理。 (一)高血压患者发现
1、建立首诊测血压制度；在医院、基层卫生室开展35岁及以上居民首诊测血压；医院门诊固定1名护士每天对35岁以上就诊患者进行测血压。及时筛查、登记、报告、建档，门诊医生进行随访；并录入十二团医院中科美伦社区卫生信息系统。 2、健康体检及高危人群筛查中测量血压；居民建立居民健康档案过程中询问等。对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。 3、对确诊的高血压患者，每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导，并完善慢性病随访服务记录表。 4、高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。 (二)、2型糖尿病患者管理 根据《2型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内2型糖尿病患者进行规范管理， 1、2型糖尿病患者发现 发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；居民健康档案建立过程中询问。对确诊（在医院确诊）的2型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。
杨庙乡学校创建慢性病防控示范区实施方案 为认真落实《创建国家级慢性病防控示范区和卫生应急示范县》的要求，贯彻县教体局会议精神，根据县教体局指示精神，全面推进师生员工健康工程，控制和降低慢性非传染病的发病率、致残率与死亡率，不断提升我校师生员工的健康水平，促进学校科学发展，特制定本实施方案。 一、目标任务 （一）总目标。通过政府主导、多部门合作、全社会参与，扎实开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理等工作，有效控制慢性病，切实减轻慢性病负担，建立完善慢性病防控长效机制，创建慢性病综合防控示范学校。 （二）工作目标。 1、建立起政府主导、部门合作、专业机构支持、家长和社会参与的慢性病综合防控工作长效机制与体制。 2、建立和完善慢性病防控工作体系，健全慢性病防控示范学校创建工作领导小组和工作小组，明确职责、落实责任，提高防控水平和服务能力。 3、完善慢性病信息管理系统，规范开展慢性病综合监测、干预和评估工作。 4、探索适合于我校的慢性病综合防控策略、措施和长效管理模式。 （三）主要指标。 1、知识知晓率。全校健康教育覆盖率达到100%，慢性病知识知晓率达到95%以上；自我血压水平知晓率达到90％，自我血糖水平知晓率达到50％。 2、健康行为形成率。教职员工吸烟率控制在3%以下，校园内全面禁烟；人均每日食盐摄入量低于8克，学校食堂低盐膳食制作技能达标率达95%以上；校园健身场所覆盖率达100%，平均每天运动量6000步以上成年人比例达到35%以上、学生达到98%以上。 3、慢性病早期发现率。全校高血压、糖尿病患者登记、建档率达95%；干预人群胃癌早诊早治率不低于90%。 4、慢性病管理率。建档建卡高血压、糖尿病患者规范化管理率达到100%。 5、慢性病控制率。建档建卡高血压和糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于40%和30%。 6、慢性病高危人群主动筛查率不低于30%；高血压和糖尿病患者自我管理率不低于30%。 7、疾病监测报告率。死因、脑卒中、冠心病和肿瘤监测报告率达95%以上。 二、工作内容 （一）健全慢性病综合防控工作体系。制定慢性病综合防控规划、实施方案，建立起政府主导，部门协作的慢性病综合防控工作组织体系。以县疾病预防控制中心为依托，对我校慢性病综合防控工作提供技术支持；聘请医疗卫生机构慢性病防控人员，每年进行1-2次的慢性病防控专项培训，提高慢性病综合防控宣传教育水平和服务能力。 （二）完善监测报告制度，加强慢性病监测。在规范开展死因监测和脑卒中、冠心病等疾病监测报告的基础上，实行恶性肿瘤登记报告制度，开展肿瘤发病登记报告工作，掌握肿瘤发病和死亡情况，为制定防控策略提供可靠依据。对
附件： 河北省基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案 为认真贯彻落实《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社〔2009〕70号）、《河北省关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》（冀卫疾控〔2009〕63号）、《河北省卫生厅关于落实“河北省促进基本公共卫生服务逐步均等化实施意见”的实施方案》（冀卫农基〔2009〕41号）等文件要求，结合我省实际，制定本实施方案。 一、工作目标 （一）总目标 通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。 （二）阶段目标 1、建立慢性病防治网络。到2010年底，各设区市、县（市、区）疾病预防控制机构设立慢性病防治所（科），建立和完善慢性病防治管理网络。 2、到2010年底，高血压、糖尿病患者管理率达到城市≥ - 1 -
40%，农村≥20%；高血压、糖尿病患者规范管理率≥60%；管理高血压患者血压达标率、空腹血糖控制率较建档时基线水平提高10%。 3、到2011年底，高血压、糖尿病患者管理率城市≥60%，农村≥30%；高血压、糖尿病患者规范管理率≥60%；管理高血压患者血压达标率、空腹血糖控制率城市≥70% ，农村≥50%。 4、2012年以后，高血压、糖尿病患者管理率、规范管理率逐年提高，并逐步由疾病管理向健康管理的方向拓展服务范围，通过健康教育和健康促进，减少高血压、糖尿病行为危险因素的流行水平，降低高血压、糖尿病的发病率。 （三）考核指标及解释 1、高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。 辖区高血压患病总人数=辖区人口总数×12.2%。 2.高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。 3.管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。 4.糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。 辖区糖尿病患病总人数=辖区人口总数×4.62%。 5.糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理- 2 -
慢性病管理实施方 案
宝盖镇卫生院慢性病管理 实施方案 一、工作目标 经过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城乡基层医疗卫生机构经过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。 二、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者、重性精神病患者。 三、服务内容 （一）高血压管理 1、高血压筛查 （1）、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。 （2）、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
（3）、建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 2、随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 ①测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其它疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。 ②若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 ③测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 ④询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 ⑤了解患者服药情况。 3、分类干预 ①对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 ②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 ③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新
慢性病健康管理项目工作方案 总目标 通过实施基本公共卫生服务慢性病管理及高血压、糖尿病高危人群健康管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。 二、机构职责 1、负责所服务社区主要慢性病及高血压、糖尿病高危人群的筛查，建立高血压、糖尿病患者和高危人群的健康档案 2、开展高血压、糖尿病患者及高危人群的随访管理，康复指导，做好随访记录等 3、掌握辖区高血压、糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况 4、按照要求每月向卫生行政部门和辖区疾病预防控制机构报告项目进展信息 工作内容 ?高血压患者管理 ?Ⅱ型糖尿病患者管理 ?冠心病、脑卒中病人管理 ?高血压、糖尿病高危人群管理 考核评估主要内容和指标1 1、高血压、糖尿病患者健康管理率=年内已管理高血压、糖尿病人数/年内辖区内高血压糖尿病患病总人数×100％。 辖区高血压、糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压、糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省、全国近期高血压、2型糖尿病患病率指标）。 2、高血压、糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行管理高血压、糖尿病人数/年内管理高血压、糖尿病患病总人数×100％。 3、高血压、糖尿病患者管理人群血压控制率=最近一次随访血压、血糖达标人数/已管理高血压糖尿病人数×100％ 4、冠心病、脑卒中患者健康管理率=年内已管理冠心病、脑卒中人数/年内辖区内冠心病、脑卒中报告总人数×100％。 5、高危人群管理率=已管理的高危人群数/辖区内服务总人口数×100%。 6、高危人群规范管理率=及时随访、干预的高危个体数/已管理的高危个体人数×100%
慢病自我管理小组实施方案 一、总体要求 1、根据相关工作要求，认真制定年度工作计划，定期召开例会，组织相关部门负责人进行交流，汇报每个阶段慢性病患者自我管理小组工作开展的情况。 2、慢性病自我管理小组活动形式可以采取互动交流或座谈方式等灵活多样的方式，激发组员参与的主动性和积极性。 3、每次活动后做好活动登记，资料发放、问卷调查、影像资料等收集、整理工作。健康之家悬挂横幅(xx社区卫生服务中心慢性病患者自我管理小组培训室)，组员佩带胸卡(xx社区卫生服务中心慢性病自我管理小组XXXX)。 4、每期活动情况要及时总结，及时上报。 二、工作内容： 慢性病自我管理小组以组员互助的方式，进行相互帮助、交流，以及疾病自我管理等，达到积极倡导和促进居民掌握科学的健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。 三、工作目标： 1.让慢病患者互相面对面进行交流和学习，说出每个人自己在对抗慢病期间的心得体会，提高慢病患者的自我管理，提高对慢病得认识和健康生活方式，减少或延缓慢病并发症的发生。 2.加强健康教育和健康促进，定期开展慢病自我管理专题知识讲座及大众宣传，带动更多的慢病患者和广大社区居民加强健康教育和
健康促进，普及慢病防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 四、基本要求： 1、每小组活动人数为8-10名患者，年龄35—70岁； 2、在参加者中确定组长和副组长各1名，各由一名经过培训的社区医生和一名健康指导员承担(健康指导员主要由退休的教师、医生、干部或其他职业的普通居民等慢性病患者担任)；组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能； 3、选择基本固定的活动场所，面积约20—50平方米； 4、活动场基本的配置(黑板、笔、血压计、体重称、腰围尺、仿真食品量化模型、健康宣传资料、调查表、学员卡、椅子等)； 5、有针对性地拟定活动内容、形式； 6、活动有计划、有记录、有图片、有总结； 7、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价 四、实施步骤： 1、社区动员 由社区居委会健康指导员负责组织。(1)在社区居委会张贴海报、发放慢性病宣传单或邀请信，营造居民对慢性病的关注氛围(2)通过门诊就诊时口头宣传、动员；(3)接受培训报名，确定培训人员、地点、时间。 2、健康教育和技能培训 (1)课程安排：每一期为6节课，每周1课，每节课约1小时半左