肠内营养对缩短机械通气时间的临床研究【摘要】目的我科在机械通气置管后24h-48h内实施en，能改善营养摄取，een降低危重病人死亡率，降低感染发生率，在积极治疗原发病的基础上缩短机械通气的时间。方法 2007年4月至2012年4月在我科行机械通气治疗的40位患者，随机、均衡的分为实验组及对照组，每组20名，一组给予肠外营养，一组予留置鼻饲管给予肠内营养。结果机械通气患者选择肠内营养较选择肠外营养者撤机早。
【关键词】机械通气；肠内营养；肠外营养
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.080 文章编号：1004-7484（2012）-08-2478-02
机械通气（machinery ventilation，mv）是我科治疗呼吸衰竭、解除喉梗阻所致呼吸困难、改善患者通气功能的重要手段.行机械通气患者均病情危重，多伴有意识障碍、吞咽功能障碍等，全身营养状况差，机体处于高代谢、高分解的负氮平衡状态，加之呼吸衰竭患者因热量摄入不足，呼吸肌耗能增加，常合并营养不良；而营养不良又可使患者机体免疫功能低下，诱发肺部感染，同时加重呼吸肌疲劳，导致呼吸衰竭，使机械通气患者撤机困难.因此，机械通气治疗呼吸衰竭患者营养支持的护理显得尤为重要。我科对机械通气患者给予肠外营养与肠内营养用机时间进行比较，得出给予肠内营养患者撤机时间较肠外营养患者早。
1 资料与方法
肠内营养的临床应用 肠内营养的临床应用 1肠内营养的历史 虽然营养支持被认为是一些XXXX人几年前已经研究过的当时，营养液是直肠给药，主要是乳制品、动物血、葡萄酒和牛肉的混合物。由于营养制剂的限制，肠内营养在XXXX之前并不常见二战后，由于鼻胃管的出现，开始了上消化道肠内营养的尝试。1957年，格林斯坦等人开发了一种具有明确化学成分的肠内营养制剂，用于开发宇航员的肠内营养。该制剂能维持大鼠的正常生长、繁殖和泌乳。1965年，Winitz等人将其应用于人体。1973年，Relany等人报道了腹部手术后导管针空肠造口术的应用，1980年，Hoover等人证实了术后早期空肠喂养的营养益处。随着20世纪80年代对肠功能的重新认识，特别是肠黏膜屏障、细菌移位和肠道作为应激反应的中枢器官等概念的确立，肠内营养在20世纪90年代受到越来越多的关注，在理论、技术和制剂方面都取得了很大的进展。2肠内营养 肠外营养在20世纪60年代末首次应用于临床时，临床医生以极大的热情接受和推广了肠内营养的重要性。随着研究的深入，其缺点逐渐显现。特别是当人们认识到肠黏膜屏障、肠道细菌移位、肠道作为应激反应的中枢器官等概念的建立，以及对肠道免疫防御功能的认识，肠内营养支持的研究和应用有所增加，国外肠外营养与肠内营养的临床应用比例已从8:2变为2:8。
2.1肠粘膜屏障:①机械屏障:肠上皮及其细胞与粘膜上皮表面粘液的紧密联系；②化学屏障:主要指消化道内的消化液，如胃液、胰液、肠粘膜杯状细胞分泌的粘液等。(3)生物屏障:肠道细菌和生物体形成相互依存、相互作用的微生态系统；④免疫屏障:十二指肠相关淋巴组织主要由帕耶氏斑、粘膜固有层淋巴细胞和上皮组织淋巴细胞组成。肠道通过S-IgA的体液免疫分泌和细胞毒性细胞免疫反应形成体内最有效的防御屏障 2.2提出细菌易位的概念。细菌移位是指寄生在胃肠道中的微生物包括活的和不活的微生物和微生物产物，如内毒素等。通过解剖学上完整的肠屏障进入正常的无菌组织，如肠系膜淋巴结和其他器官。 2.3肠内营养对肠粘膜代谢的意义肠上皮细胞具有代谢活性。正常情况下，肠上皮细胞平均每3天左右更新一次，因此对能量和营养的需求相当大。Bergel等人在1997年的研究表明，肠粘膜的营养30%来自肠系膜动脉的血液供应，70%来自肠腔内营养此外，大量数据证明肠内营养中包含的组织特异性营养因子如谷氨酰胺和膳食纤维对肠和结肠粘膜营养具有重要意义。肠内营养可以调节上皮细胞的更新，提供肠上皮细胞所需的能量和营养，促进绒毛顶端细胞的脱落，并刺激对肠粘膜有营养作用的胃肠激素的分泌Thompson等发现，胃肠外营养组大鼠的体重、绒毛高度和小肠及粘液中血浆二胺氧化酶水平低于肠内营养组。正常受试者在肠饥饿36小时后，肠吸收功能显著下降，肠粘膜通透性增加。实验证明，肠饥饿可导致幼猪胃、小肠和胰腺生长迟缓，小肠粘膜刷状缘寡糖酶活性降低，同时肠粘膜厚度、绒
肠内营养液的配置和肠内营养的临床监测 北京协和医院临床营养科于康 一、肠内营养用制剂的性质 1、渗透压及酸碱度(pH值)： 渗透压系单位体积内分子和离子体积及数量的函数，可用质量渗透克分子 ( 1 千克 H2O 所能产生渗透效应的溶液浓度 ) 或体积渗透分子 ( 1 升溶液所能产生渗透效应的溶液浓度 ) 表示。常用前者作肠内营养用制剂的渗透压的单位 (mOsm/kg H2O) ，并将制剂分为等渗 ( < 350 mOsm/kg H2O ) ，中等高渗 ( 350-550 mOsm/kg H2O ) 及显著高渗 ( > 550 mOsm/kg H2O ) 等 3 类。 制剂的渗透压关系病人对该制剂的耐受性，其高低决定于制剂成份的分子和离子浓度的高低，特别是溶液电解质的浓度的高低。肠内营养用制剂的渗透压主要决定于电解质和游离氨基酸的含量。降低渗透压的方法包括稀释、加入低聚糖、加入脂肪乳或采用整蛋白为氮源的制剂。 肠内营养用制剂复水后大多呈微酸性至中性， pH 范围为 4-7 。若低于 3.5 ，可延缓胃排空及降低胃蠕动。 2、溶解度 肠内营养用制剂的溶解度决定于其组成成份。对要素制剂而言，含氨基酸混合物或水解蛋白、单糖、双糖或低聚糖、低脂肪的粉剂要素制剂，复水后可形成溶液；含多聚体糊精或可溶性淀粉、溶解度小的钙盐、高脂肪的粉剂要素制剂，复水后形成稳定的混悬液。 3、膳食纤维 匀浆制剂及部分非要素制剂含有膳食纤维。要素制剂为无渣制剂。长期 (>3 周) 使用要素制剂，应考虑补充膳食纤维。 4、可口性和色泽性状
可口性决定于制剂的氮源和矿物质等成份。以氨基酸或蛋白水解物为氮源者，其可口性较以整蛋白为氮源者为差，加入香料或冰块或制成冻胶，可减少或避免异味。含单 / 双糖过多，可造成甜度过高而不宜长期服用。 以结晶氨基酸混合物为氮源的要素制剂呈金黄色，以蛋白质部分水解物及糊精配制者呈棕色。 二、肠内营养用制剂的制备 1、要素制剂的配制方法 根据需要的浓度 ( 或热量密度 ) 称量出一定量要素制剂，先用少量温开水( 50 ° C 左右 ) 调成糊状，再用 60 -70 °C 温水稀释至一定容积，并充分搅拌成均匀溶液 (最大浓度 25 ％ , 热量密度一般为 1.0kcal/ml) ，放置 10 分钟后即可使用。每日配制 1 日用量，在 0 -4 °C 冰箱冷藏， 24 小时后废弃。 使用中应本着“循序渐进”的原则。多数病人开始时应稀释 1 倍，以避免引起不耐受，浓度由 10 ％逐步提高至 25 ％，灌注速率和总容量亦应逐步提高。 2、匀浆奶的配制方法 根据配方选择特定食物按一定数量称量备用，牛奶、豆浆于蔗糖等煮沸消毒，并和全部食物混合，装入电动搅拌机 ( 或电动胶体磨 ) 内磨碎搅成匀浆。每日配制 1 日用量，在 0 -4 ° C 冰箱冷藏， 24 小时后废弃。使用中亦应本着“循序渐进”的原则。 肠内营养制剂在配制过程中，应特别注意防止污染。商品制剂虽然无菌，但可因各种途径被污染 (表 1) 。接受管饲的患者，大多存在不同程度的营养不良，免疫功能不足或低下，缺乏胃酸的抑菌作用，加之可能出现肠道菌群失调等。 表 1 、肠内营养制剂的污染途径 1 、内源性
有创机械通气肠内营养误吸最新护理进展 目的对有创机械通气肠内营养误吸患者的临床护理对策进行综述分析，总结护理经验，展望护理前景，为临床护理操作时间提供参考。方法文章搜索知网数据库，万方数据库等主流数据资料，选取相关研究报道10余篇，在总结提取的基础上进行综述分析。结果作为现阶段临床上常用的营养供给手段，肠内营养以其经济、高效、并发症少等特点为广大患者所青睐。该营养供给手段不仅能够提供患者所需的营养物质，而且能够有效保护患者肠粘膜的完整性，避免肠源性感染的发生。结论对有创机械通气肠内营养患者进行有效护理干预能够有效降低误吸的发生，对相关文献报道进行综述可提供临床参考。 标签：有创机械；通气；护理措施；肠内营养 因有创机械通气而引发的肠内营养误吸是指在有创机械通气过程中由于患者体内胸内压增高使得其腹内压也伴之升高，肠内压与腹内压的增高直接减缓了人体胃肠道的正常蠕动，进而使得胃部大量潴留发生误吸或反流。而肠内营养误吸对患者的预后以及其生存质量又有着很大的影响，严重者往往会出现窒息或是死亡。由程安琪，夏欣华等人的报道可知[1]，因有创机械通气患者肠内营养出现误吸或是反流的发生率达56.7%。严重威胁着患者的健康安全。因此，进一步探究有效的护理措施对因有创机械通气而引发的营养误吸十分必要。 1 有创机械通气肠内营养误吸现状 近年来，随着肠内营养的广泛应用，加之临床上越来越多的有创机械通气患者的出现，使得在有创机械通气下的肠内营养供给也越发增多。尤其是在ICU、儿科以及呼吸内科等科室有创机械通气肠内营养误吸的发生率更高，国内外医疗研究人员对有创机械通气肠内营养误吸的研究也与日俱增，大量研究表明[2]，有效的护理措施能够显著降低有创机械通气肠内营养误吸的发生率，而我国对有关有创机械通气肠内营养误吸的护理研究也取得了显著的成就。 2 有创机械通气肠内营养误吸的判定标准 临床上将患者在进食（有时也在非进食）期将不定量的固、液体食物吞咽入人体声门以下的症状称之为误吸。误吸的判定标准要严格根据患者临床症状及体征变化进行判断[3]，具体为：患者出现明显的气促，自患者口鼻溢出大量胃内容物包含液体、固体；经检查患者血氧饱和度短时间内大幅下降，心率明显加快；同时，患者肺部暇音明显增多，患者气道有吸出的胃内容物等。而有创机械通气肠内营养误吸即是患者在接受有创机械通气过程中，发生误吸的状况称为有创机械通气营养误吸。 3 有创机械通气肠内营养误吸的发生原因 临床研究表明，导致有创机械通气肠内营养误吸的因素有很多，临床实践中
ICU机械通气患者肠内营养误吸的原因分析及护理干预 淮南市第一人民医院ICU 李静 胃肠内营养（enter nutriation，EN）应用是危重病患者早期实施治疗中的一项重要措施，尤其是需行机械通气的危重患者，病情重，且机体处于应激状态，其营养代谢发生一系列改变，最终导致体液、电解质失衡，碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢紊乱[1[。早期合理的胃肠内营养支持可减轻蛋白质消耗和营养不良，维持机体重要脏器的结构和功能，从而可降低病死率［2］。因此，早期胃肠内营养的应用在重症监护病房已成为危重病患者治疗中的一项重要措施，虽然肠内营养能改善患者的营养状况，但仍有一些并发症发生，其中误吸是最严重的并发症之一，严重者可增加患者的病死率【3】；因此我们对产生误吸的相关因素进行回顾性分析，并提出相应的护理措施，为肠内营养安全实施提供保障，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料本组选用我院ICU 2007年1月~2010年2月收治的54例行机械通气的危重患者。其中男36例、女18例，年龄3～82岁，平均49.8岁；保留胃管后，保持肠道通畅后均给予肠内营养鼻饲饮食，每日摄入量遵医嘱进行喂养，实施胃肠内营养4～35 d，平均19.5 d，其中4～15 d 35例，16～35 d 19例。在喂养过程中出现误吸11例，占20.4%。 1.2 方法营养支持方法是在危重患者早期保证肠道通畅的前提下给予肠内营养。根据不同年龄选择不同的鼻肠管、鼻胃管，证实胃管已进入胃内后，缓慢注入150~250mi糖盐水（生理盐水与5%糖水各半）；观察患者是否有腹胀、腹痛、呕吐等不适，如无上述现象方可进行肠内营养。肠内营养液以米汤为主，最后过渡到匀浆饮食。营养灌注方式一次性投给、间歇重力滴注及持续泵入，使用肠内营养泵控制速度10~100ml/h，从小剂量开始，根据患者肠道耐受情况调整输注速度和数量【4】。 1.3 判定标准误吸的判断：（1）出现明显的气促，肺部啰音多。（2）患者有明显的呕吐症状，血氧饱和度突然下降，心率加快。（3）从患者的气道中抽出胃内容物。（4）影像学可见早期由于异物刺激支气管发生痉挛，为不完全阻塞，表现为肺气肿和支气管炎性改变，肺门影增宽，肺纹理增粗或出现炎性反应斑片
编辑时间：2010 修改时间：2013-11-19 【药物名称】 中文通用名称：肠内营养(TPF) 英文通用名称：Enteral Nutritional(TPF) 【组成成分】 本药混悬液每500ml含成分如下表： 本药混悬液每500ml成分表 组分含量(1.0kCal/ml) 含量(1.5kCal/ml) 蛋白质20.0g 30g 氮 3.15g 4.7g NPC:N 133:1 133:1 碳水化合物61.5g 92.5g 糖 5.0g 7.5g 多糖55.5g 83g 乳糖＜0.125g ＜0.185g 脂肪19.45g 29.2g 饱和的 1.45g 2.2g 多不饱和的 6.15g 9.2g ω6:ω35:1 5:1 膳食纤维7.5g 7.5g 水425g 400g 钠500mg 670mg 钾750mg 1005mg 氯625mg 835mg 钙400mg 540mg
磷360mg 540mg 镁115mg 170mg 铁8mg 12mg 锌6mg 9mg 铜900μg1350μg 锰1650μg2500μg 氟0.5mg 750μg 钼50μg75μ 硒28.5μg42.8μg 铬33.4μg50μg 碘65μg100μg 维生素A 410μg615μg 类胡萝卜素 1.0mg 1.5mg 维生素D 3.5μg 5.3μg 维生素E 6.5mgα-TE 9.4mgα-TE 维生素K 26.5μg39.8μg 维生素B10.75mg 1.15mg 维生素B20.8mg 1.2mg 烟酸9mgNE 13.5mgNE 泛酸 2.65mg 4mg 维生素B60.85mg 1.3mg 叶酸133.5μg200μg 维生素B12 1.05μg 1.6μg 生物素20μg30μg 维生素C 50mg 75mg 胆碱185mg 275mg
肠外肠内营养临床指南（2006 版）（草案） 第一部分总论 第二部分成人营养需要量 第三部分营养风险筛查（NRS） 第四部分肠外营养素 第五部分输注路径 第六部分疾病营养支持 一.术后糖电解质输液 二.围手术期肠外营养 三.围手术期肠内营养 四.危重病 五.成人烧伤 六.胰腺炎 七.短肠综合征与胃肠道瘘 八.炎性肠病 九.肝脏疾病与肝移植 十.心血管疾病 十一.神经性疾病 十二.糖尿病 Ⅱ.肠外肠内营养临床指南（2006 版）（草案） 第一部分总论 中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）于2004年12月在京成立。作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、大中规模医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。 本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养治疗方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。 2005年，CSPEN组织我国临床营养、儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会，于当年制定和公布了第一版《肠外肠内营养学临床―指南‖系列一：住院患者肠外营养支持的适应证》，先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》登载。这是我国首个按照循证医学原则制定的肠外肠内营养指南，出版后受到国内同行的关注。 2006年版指南制订过程 在2005年版的基础上，2006年1月，CSPEN开始组织《肠外和肠内营养临床指南》修订工作。在广泛听取和收集国内同行意见和建议的基础上，2006年4月，召开了2006版指南第一次“共识工作会议”，讨论重
能量（energy）：是一切生物维持生命活动的基础，不能被创造和消灭，主要来源于食物中的碳水化合物，脂类和蛋白质 碳水化合物( carbohydrate):碳、氢、氧三种元素组成的化合物,动物不能制造,必须从植物中获取 优质蛋白质(high quality protein ):食物中氨基酸模式越接近人体，越容易被人体吸收，称优质蛋白质。如动物蛋白肉类、蛋、乳等以及大豆 蛋白质消化率( protein digestibility):指在体内被分解的程度，消化率越高，吸收得越彻底，营养价值越高。乳类98%、肉类93%、蛋类98%、米饭82% 脂肪（fat ）:占人体体重的14%-19%，主要以甘油三脂贮存于脂肪组织内，主要在皮下、腹腔等处 维生素A( Vit- A):又名视黄醇，包括动物性食物来源的Vit A1与Vit A2，植物性食物来源的胡萝卜素.功能:维持人体正常视觉,促进生长和骨骼的发育, 增加机体抗感染和抗癌作用,抗氧化作用，促进皮肤健康,抗癌作用 维生素D (Vit-D):经口从食物中摄入，在体内肝肾处转化，来源于植物和动物或经阳光照射获得，皮肤经日光或紫外线照射。生理功能：调节钙和磷代谢，维持血钙水平，促进小肠对钙和磷的吸收与利用，构成健全的骨骼与牙齿
维生素E ( Vit-E)：大部分储存与肝脏和肌肉组织中，人体内不能合成维生素E，需从食物取得。营养学意义：抗氧化、抗衰老、抗癌。临床上常用来治疗不孕症，习惯性流产 水溶性维生素（water-soluble vitamins）： 矿物质( minerals)：已发现人体内约有二十余种元素，除碳氢氧氮构成有机化合物，其余的元素都以无机物的形式存在，称为矿物质，亦称为无机盐 平衡膳食(balanced diet ):也称合理膳食，指提供给人体种类齐全、数量充足、比例合适的能量和各种营养素，并与机体的需要保持平衡。 营养评价(nutrition assessment): 通过膳食调查、人体测量、临床检查、实验室检查及多项综合评价方法等手段，判定人体营养状况。 营养风险( nutritional risk):指与营养因素有关的如并发症、住院时间和住院费用等参数增加的风险 普通膳食( general diet):普通膳食简称普食，与健康人膳食基本相同，膳食结构应符合平衡膳食原则，能量及各类营养素必须充足供应。
肠外与肠内营养临床应用原则 （摘自ASPEN “Guideline for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients ”） 前言 ASPEN（美国肠外与肠内营养学会）曾在1993年出版了“肠外与肠内营养临床应用原则”，旨在为临床营养支持提供一个指导性的规范，1999年ASPEN再次组织专家小组对其进行修订，并于今年年初推出了这个2002年修订版本。 临床营养的发展及其对现代医学的贡献是我们有目共睹的，在我国，近些年来临床营养的理论水平和应用水平进步也相当快，而目前我们在基层临床仍缺乏一个具有普遍指导能力的应用规范或原则，ASPEN发布的这个“肠外与肠内营养临床应用原则”为我们提供了很有价值的参考，然而我们仍然非常需要一个针对中国临床符合中国国情的“临床营养应用原则”，希望本文，美国版的“肠外与肠内营养临床应用原则”的摘要译文，为广大中国临床医生提供临床营养的参考指导的同时，能早日呼唤出相应的“中国版本”，以促进我国的临床营养事业的进一步发展。 “肠外与肠内营养临床应用原则”的3个目标： 1.必须真实地反映出营养支持在目前临床实践及研究中的最新进展； 2.必须为临床医生及专业从事营养支持的医务人员提供表述清晰、具有临床实践依据的建议指导； 3.将作为一种工具，为政策制定者、健康卫生机构、保险公司和从事临床营养的专业人员提供参考，以进一步改善医疗体系及与临床营养支持相关的政策、规定。 指导原则所依据的可靠程度分为三个级别（分别标示在下文的括号内）： A. 其可靠性根据前瞻的、随机的研究结果；
临床常用肠内营养制剂的介绍 一、临床适应证和用法 肠道的营养制剂可作为唯一营养来源，或者不能耐受大容量喂养或需要高能量的病人能量所需，如高分解代谢状况、液体入量受限 ( 如心功能不全病人 ) 、恶液质、厌食症、康复期、咀嚼或吞咽困难以及营养不良病人的术前准备。 有一些营养制剂含丰富的膳食纤维，有利于维持患者肠道结构和功能，适于长期应用。 二、营养制剂用量 营养制剂的输注速率、输注量、输注时间及休息间隔。 三、自制食品与工业化食品区别 （一）营养 1. 家庭自制食品 一般都要经过长时间烧煮，营养成分容易流失，而且多数习惯用成口味。 2. 工业化食品 为液体和粉剂。则强化多种营养素，强化铁、锌、钙及维生素 A ，以保存食物中天然营养素为本。 （二）卫生 家庭自制食品直接制作，容易受到细菌污染，不能完全保证卫生。 工业化食品精选无农药污染、上乘原料，生产过程还采用高温杀菌、无菌真空包装，两种食品都绝不含香精、工业色素和防腐剂，安全卫生的食品。 （三）质地
家庭自制食品一般不够细腻、胃肠很难消化吸收。 工业化食品适合各种昏迷病人以及鼻饲患者的需求。 （四）方便 家庭自制食品对现代人来说既费时又费力而且也容易造成浪费。工业化食品即开即食 , 吃多少用多少，省时方便不浪费。 四、常用的营养制剂 （一）百谱素 百谱素是以短肽蛋白为基质的高能量药素合剂，其性状是淡黄色的粉剂，溶于水形成白色的液体，味道略有苦涩。 1. 成分： 含有麦芽糖糊精、葡萄糖浆、乳清蛋白水解物、植物油、甘油三酯、维生素矿物质、 微量元素蛋白质、 85% 的短肽链水解乳清蛋白、 15% 的游离氨基酸、脂肪酸， 50% 植物油、 50% 的中链脂肪酸。碳水化合物以麦芽糖糊精为主，不含乳糖。 2. 能量 能量密度： 1 毫升一卡热能。 能量的分布：蛋白质占 15% ，脂肪占 15% ，碳水化合物占 71% 。 3. 主要的营养成分 每一百克的粉剂中含有蛋白质 15.8 克，脂肪 3.9 克，碳水化合物 73.9 克，矿物质2.1 克，维生素 C300 毫克，还含有叶酸、泛酸、生物素、肌醇胆碱。 4. 适应证
ICU肠外肠内营养支持指南流程图（EN）1表: CSPEN-ICU 禁忌证: 难以耐受经口EN 到ICU <24小时 需进一步监测、评估 禁忌证：急性胰腺炎 肠管吻合术后 肠管缺血损伤肠痿 急诊肠切除术急诊内窥镜 术肠梗阻 高位鼻胃功能损伤炎性肠 病加重 *仍然需要营养支持 开始TPN: 应用加入谷氨酰胺的TPN 每12小时评估EN指证 开始TPN适应证：应用加 入谷氨酰胺的TPN 每12小时 评估EN指证增至100% 达到目标?
ICU肠外肠内营养支持指南流程图（EN）1表: CSPEN-ICU 病人能经口进食吗？是 ----- ?经口进食（能摄入80%以上的营养）「否 胃肠是否'有功能？----------------------- ? 肠外营养有11是预消化配方 消化吸收功能？ ---------------- ? r否是 肠道功能问题? （腹泻便秘）疋 ---- ? 膳食纤维配方 肠外肠内营养支持ICU—营养制剂的选 择 标准配方
ICU肠外肠内营养支持指南流程图（EN）1表: CSPEN-ICU 患者腹泻? 大便形态具有临床阳性体征？ 临床应用药物 适应证？ 患者临床应用 敏感抗生素？ 持续EN 否?原医嘱执行 疋调整药物及营养素 ■适应EN 是 选择不同营养素 ■辅助EN EN患者禁忌证： 1腹泻临床阳性体征 1水样便〉300ml每天 2）大便失禁〉4次每天 3）导管或创口污染风险 2、EN后明显腹胀、反流 3、增加腹部并发症风险 4、临床需要胃肠负压吸引 5、胃潴留〉200ml EN后 选择 要素营养素？ 腹泻好转? 是 . 恢复EN 原医嘱执行 药物引起腹泻原因: 灭吐灵； 氨茶碱；镁剂； 红霉素； 木糖醇； 磷制剂； 奎尼丁； 甘露醇； 减少量或次数直到好转 恢复EN 原医嘱执行
肠内营养的临床应用 摘要：通过搜集近年来关于肠内营养的临床应用和研究进展的文献，阐述肠内营养的概念、优点、分类、临床应用和并发症。结果发现，肠内营养无论在营养支持效果、费用、安全性和可行性都明显优于肠外营养。肠内营养支持并不只是单纯提供营养，更重要的是维持细胞基本功能，从而改善患者组织器官的功能，有利于病人康复。 关键词：肠内营养，临床应用，并发症 Clinical application of enteral nutrition Student majoring in pharmacy yaqiong zhu Tutors: feng wang, lina shang ABSTRACT: Through collecting and searching documents and thesis of clinical application and development about enteral nutrition in recent years, the concept, advantages, categories, clinical applications and complications are clarified. The result is that no matter in the effect, cost, safety and feasibility, enteral nutrition is obviously superior to parenteral nutrition. The support of enteral nutrition is not only used in offering nutrition, but also maintaining basic function of cells, in order to improve the function of organs in patients, which is beneficial to their recovery. Key words: enteral nutrition, clinical application, complication 前言：营养不良在住院患者中极为常见，可导致患者免疫功能受损，创口愈合延迟，肌力减退及心理障碍等多方问题，因而住院时间延长，比正常营养者延长至少五天，医药费用增加近50%[1]。肠内营养(EN)与肠外营养(PN)都是临床营养支持治疗的重要方法，在救治外科患者、改善围手术期营养、提高手术成功率、减少手术并发症等方面有着重要作用，被誉为近代医学的一大进展。但由于PN 的长期应用引起肠粘膜萎缩，肠道形态和功能的异常，胆道系统功能的紊乱，以及机体免疫功能障碍等风险发生，且PN治疗应用不方便，价格昂贵，使得肠内营养在临床应用中越显重要[2]。近几年，EN支持在国际上已被普遍使用，并有大量资料证明，EN在应激反应和危重症疾病中起着重要的作用[3]。 1.肠内营养的概念 肠内营养是指通过口服或管饲给予营养液，用于补充机体所需要的全部或部分营养，管饲即将鼻饲管经一侧鼻腔、口腔或胃肠造瘘口等插入胃或肠内，从管内滴入要素饮食或流质饮食[4]。 2.肠内营养的优势 随着临床营养支持的发展，营养支持已由肠外营养转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养方式。EN与PN相比有以下优点[5，6]: (1)EN可改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性，促进肠粘膜细胞的增生、修复，维持肠道机械屏障、化学屏障、生物屏障、免疫屏障功能，减少肠源性感染的发生； (2)营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于蛋白质的合成和代谢调节； (3)刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，减少肝胆并发症的发生； (4)在同样热量和氮水平的治疗下，应用EN患者体重的增长和氮潴留均优于PN；
附录1 肠外肠内营养学临床指南 中华医学会肠外肠内营养学分会（2006 版） 第一章制定指南的“指南” 引言 制定指南的初级阶段 中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）于2004年12月在京成立。作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养支持的实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。 编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、各级医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。 本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师、药剂师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养支持方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。 2005年1月- 9月，是我们分会制定指南的初级阶段。 CSPEN常委们在中华医学会的直接指导下，组织了我国肠外肠内营养学工作者及儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会。按照循证医学原则，经过参比国内国外的临床研究报告，制定的肠外肠内营养支持的适应症指南。 在2005年9月在北京召开的的“第一届全国临床营养周”大会上公开征求意见后，又做了大范围的修正和大范围的补充，于当年12月完成了第2005版《肠外肠内营养学临床―指南‖系列一：住院患者肠外营养支持的适应证》。 虽然该指南范围窄，仅是住院患者肠外肠内营养支持的适应证的内容，但仍然受到业者的重视。已经先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》等三本核心期刊杂志登载。发表后受到国内同行的关注，也为2006年完善方法学和扩大内容打下了基础。 一、2006年版指南制订过程
第五节临床常用的肠内营养制剂 临床常用的肠内营养制剂品种较多，按其组成成分可分为要素型、非要素型和组件制剂，分别举例介绍如下： （一）要素制剂 1. 立适康短肽型 生产厂家：西安力邦公司 剂型：粉剂 能量来源：氮源为酪蛋白肽、游离氨基酸，脂肪来源于玉米油、MCT，碳水化合物来源于麦芽糊精。 供能比例：蛋白质17.2%，脂肪4.6%，碳水化合物78.2%。 特殊成分：谷氨酰胺。 渗透压：380～420mOsm/L 能量密度：0.79kcal/ml（标准配制液） 推荐使用：胰腺炎，炎性肠道疾病，肠瘘，短肠综合征，放射性肠炎，各种危重病人，营养不良病人术前喂养，肠道准备等。 （二）非要素制剂 1. 立适康营养流食普通型 生产厂家：西安力邦公司 剂型：水剂 能量来源：氮源为乳酪蛋白、大豆分离蛋白，脂肪来源于玉米油、椰子油、MCT，碳水化合物来源于麦芽糊精、蔗糖。 供能比例：蛋白质16%，脂肪27%，碳水化合物57%。 渗透压：280～320mOsm/L 能量密度：1kcal/ml 推荐使用：有胃肠道功能或有部分胃肠道功能，但存在营养摄入障碍的病人。 2. 立适康营养流食纤维型 生产厂家：西安力邦公司 剂型：粉剂 能量来源：氮源为乳清蛋白、酪蛋白、大豆分离蛋白，脂肪来源于玉米油、MCT，碳水化合物来源于麦芽糊精、葡萄糖。 供能比例：蛋白质16%，脂肪33%，碳水化合物51%。 特殊成分：膳食纤维，谷氨酰胺。 渗透压：280～320mOsm/L 能量密度：1kcal/ml（标准配制液） 推荐使用：有胃肠道功能或有部分胃肠道功能，但存在营养摄入障碍的病人。 3. 立适康营养流食纤维型 生产厂家：西安力邦公司
机械通气患者肠内营养误吸的相关因素分析及护理 【摘要】对ICU机械通气患者16例肠内营养发生误吸的原因进行讨论分析，并针对其原因采取相应的护理措施，包括严密监测胃内残余量、保持正确的体位、合理固定胃管、气囊的管理、口腔的护理、呕吐的预防等。认为通过相关预防措施，可有效降低机械通气患者的误吸及吸入性肺炎的发生率，提高危重患者救治的成功率。 【关键词】机械通气；肠内营养；误吸；护理 随着营养学的发展和研究，胃肠内营养（EN）的优越性日渐显著，肠内营养较肠外营养更符合生理状态，且早期胃肠内营养的应用已成为ICU危重患者的一项重要治疗措施。早期胃肠内营养支持在维护肠道功能、降低消化道出血、减少感染性并发症及应激状态下肠源性高代谢等方面，显示出特殊的优势[1]。虽然肠内营养能改善患者的营养状况，但仍有一些并发症发生，其中误吸是最严重的并发症之一，严重者可增加患者的病死率[2]。为此，我科针对肠内营养误吸并发症的发生，分析其相关因素，并提出相应的护理措施，对降低肠内营养误吸的发生率取得了良好的效果，现报告如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料本组选用我科2012年6月――2013年6月收治的其中128例机械通气的患者。其中，男68例，女60例，年龄28-86岁，平均57岁；留置胃管及胃肠道功能恢复后均给予肠内营养，每日摄入量遵医嘱给予。在喂养期间出现误吸16例，占1 2.5%。其中胃潴留致呕吐4例，体位不当3例，营养管位置不当1例，营养液输注过快3例，气囊气压充气不足3例，药物的影响2例。 1.2 肠内营养方法患者入ICU留置胃管并且胃肠功能符合肠内营养支持的指征即开始肠内营养。应用营养泵控制鼻饲速度，营养液根据病人胃肠功能情况选用百普力、瑞能、能全力、瑞代等。鼻饲最初的速度是30ml/h，每间隔4h评估病人的胃残余量，观察有无腹胀、腹泻、反流等发生，判断患者对肠内营养的耐受情况，4h后患者如无不适，胃排空良好，鼻饲速度一般逐渐增加至60-90ml/h，最快速度为100ml/h，以患者胃肠功能能耐受为准。每天间隙6-8h，有助于恢复胃肠道的正常酸碱状态及维持上消化道正常菌群[3]。 1.3 误吸的判定标准①出现明显的气促，肺部??音多。 ②患者有明显的呕吐症状，血氧饱和度突然下降，心率加快。 ③从患者的气道中吸出胃内容物。④影像学可见早期由于异物刺激支气管发生痉挛，为不完全堵塞，表现为肺气肿和支气管炎性改变，肺门影增宽，肺纹理增粗或出现炎性反应斑片影[4]。
肠内营养支持临床路径标准住院流程 一、适用对象； 口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人。 二、治疗方案的选择：根据《临床肠内及肠外营养操作指南》（中华医学会肠外肠内学分会，2004年）。 无严重感染或烧伤的病人，提供30～35Kcal／(kg.d)的非蛋白热量，其中15％～40％的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为100—150：1。 1.肠内营养配方： ①消化功能受损或吸收功能障碍者，应用简单、易吸收的配方； ②消化道功能完好，选择完整蛋白质、复杂碳水化合物和较高脂肪的天然食物制成的肠道营养制剂； ③如结肠功能障碍，选择含有高浓度膳食纤维的配方。 2.输入途径： ①口服适合于能口服摄食、但摄入量不足者。 ②鼻胃管用于短期营养病人(一般短于4周)，也可作为长期病人的临时措施。 ③空肠造瘘用于营养支持时间需超过30天或胃十二指肠远端有梗阻而无法置管者。 ④鼻十二指肠管或鼻空肠管用于胃或十二指肠连续性不完整、胰腺疾病和胃或十二指肠动力障碍的病人。 ⑤经胃造口管适用于长期喂养的病人。
3. 肠内营养的投给方式： ①肠内营养的起始浓度为8％～10％，容量为500ml/d，维持浓度为20％～25％，容量为2000-2500ml/d，最大浓度为25％，容量为3000ml/d。 ②通过营养泵连续输注肠内营养液。 ③在持续输注过程中，每隔4小时即用20～30ml温水冲洗导管，在输注营养液的前后也应与予冲洗，防止堵管。 三、进入路径标准： 1.必须符合肠内营养支持的标准 2.当病人同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不影响肠内临床路径流程实施时，可以进入路径。 四、必须检查项目： 1.血常规、尿常规、大便常规； 2.肝肾功能、血糖、电解质； 3.血气分析、腹部B超检查。 五、变异与原因分析： 1．高血糖及低血糖：在营养支持实施的前三天，或胰岛素剂量有任何变化时，应每天监测血糖直至指标稳定。 2．血清电解质紊乱：在营养支持的前三天每天监测一次，指标稳定后每周监测一次。 3.有呕吐或EN停输2小时后胃内液体留存量>200ml者、以及神志模糊或昏迷的病人，易发生误吸。在接受EN时，采取半卧位，必要
临床常用的肠内营养制剂 临床常用的肠内营养制剂品种较多，按其组成成分可分为要素型、非要素型和组件制剂，分别举例介绍如下： （一）要素制剂 1. 立适康短肽型 生产厂家：西安力邦公司 剂型：粉剂 能量来源：氮源为酪蛋白肽、游离氨基酸，脂肪来源于玉米油、MCT，碳水化合物来源于麦芽糊精。 供能比例：蛋白质17.2%，脂肪4.6%，碳水化合物78.2%。 特殊成分：谷氨酰胺。 渗透压：380～420mOsm/L 能量密度：0.79kcal/ml（标准配制液） 推荐使用：胰腺炎，炎性肠道疾病，肠瘘，短肠综合征，放射性肠炎，各种危重病人，营养不良病人术前喂养，肠道准备等。 （二）非要素制剂 1. 立适康营养流食普通型 生产厂家：西安力邦公司 剂型：水剂 能量来源：氮源为乳酪蛋白、大豆分离蛋白，脂肪来源于玉米油、椰子油、MCT，碳水化合物来源于麦芽糊精、蔗糖。 供能比例：蛋白质16%，脂肪27%，碳水化合物57%。 渗透压：280～320mOsm/L 能量密度：1kcal/ml 推荐使用：有胃肠道功能或有部分胃肠道功能，但存在营养摄入障碍的病人。 2. 立适康营养流食纤维型 生产厂家：西安力邦公司
剂型：粉剂 能量来源：氮源为乳清蛋白、酪蛋白、大豆分离蛋白，脂肪来源于玉米油、MCT，碳水化合物来源于麦芽糊精、葡萄糖。 供能比例：蛋白质16%，脂肪33%，碳水化合物51%。 特殊成分：膳食纤维，谷氨酰胺。 渗透压：280～320mOsm/L 能量密度：1kcal/ml（标准配制液） 推荐使用：有胃肠道功能或有部分胃肠道功能，但存在营养摄入障碍的病人。 3. 立适康营养流食纤维型 生产厂家：西安力邦公司 剂型：水剂 能量来源：氮源为乳清蛋白、酪蛋白、大豆分离蛋白，脂肪来源于玉米油、MCT，碳水化合物来源于麦芽糊精。 供能比例：蛋白质17%，脂肪27%，碳水化合物56%。 特殊成分：膳食纤维（瓜尔豆胶、玉米纤维、燕麦纤维），谷氨酰胺，Cr3+。 渗透压：280～320mOsm/L 能量密度：0.95kcal/ml 推荐使用：有胃肠道功能或有部分胃肠道功能，但存在营养摄入障碍的病人。 4. 立适康肝脏疾病专用 生产厂家：西安力邦公司 剂型：粉剂 能量来源：氮源为BCAA和胶原蛋白水解物（其中必需氨基酸9种、非必需氨基酸9种，BCAA占50%），脂肪来源于玉米油、MCT，碳水化合物来源于麦芽糊精。 供能比例：蛋白质24.5%，脂肪15.3%，碳水化合物60.2%。 特殊成分：精氨酸，水溶性膳食纤维，低盐。 渗透压：380～420mOsm/L 能量密度：0.94kcal/ml（标准配制液） 推荐使用：肝硬化，慢性肝病病人，低蛋白血症、腹水的非代偿病人。 5. 立适康肾病专用 生产厂家：西安力邦公司 剂型：粉剂 能量来源：氮源为乳酪蛋白，脂肪来源于玉米油，碳水化合物来源于麦芽糊精。
肠内营养的应用与护理复习题 单选题 1、肠内营养的最常见并发症是（ D ） A恶心B呕吐C腹胀D腹泻 E 吸入性肺炎 2、肠内营养最严重并发症（ E ） A恶心B呕吐C腹胀D腹泻 E 吸入性肺炎 3、肠内营养小于6周，有高度肺吸入风险应选择哪种管喂途径（B ）A鼻胃管B鼻肠管C胃造口术D空肠造口术 4、肠内营养大于6周，有高度肺吸入风险应选择哪种管喂途径 （ C ） A鼻胃管B鼻肠管C胃造口术D空肠造口术 5、允许性低热卡的初始能量选择一般为（ B ） A 10-20千卡/KG/DAY B 20-25千卡/KG/DAY C 30-35千卡/KG/DAY D 40-45千卡/KG/DAY 6、肠内营养无菌配置后在4℃冰箱内可存放（ D ） A 4h B 8h C 12h D 24h 7、鼻饲前抽取胃残余量，大于（ D ）应减量或暂停鼻饲 A 50ML B 100ML C 150ML D 200ML 8、肠内营养液在常温下可以保存（ C ） A 12h B 4h C 8h D 24h 9、肠内营养时应将床头摇高（ D ）灌完后（）h可放平 A 15°，1/2 B 20°,1/2 C 30°,1/2 D 30°,1
10、早期肠内营养指：进入ICU（ B ）小时或（）小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养 A 12,24 B 24，48 C 48，36 D 36,72 11、下面哪项可判断不能开展肠内营养治疗（ d ） A 胃残余量<200ml B 美蓝吸收实验阴性 C 无肠鸣音 D 严重腹胀 12、腹泻临床阳性体征不包括（ D ） A 水样便>300ml/天 B 肠内营养后明显腹胀及反流 C 大便失禁>4次/天 D 导管或创口污染风险 13、EN是指（ B ） A 完全肠内营养 B 肠内营养 C 肠外营养 D 完全肠外营养 14、吸入性肺炎临床表现不包括（ D ） A 呼吸急促 B 心率增快 C 急性肺水肿表现 D X线表现出浸润哑铃状阴影 15、最常见的营养支持方式为（D ） A 口服B管喂 C 肠外营养 D 管喂+肠外营养 多选题 1、肠内营养的重要作用有（ABCDE ） A、维持和改善肠粘膜屏障功能 B、促进肠蠕动功能的恢复
临床营养学综合试题（一） （一）名词解释 1．合理营养 2．必需氨基酸 3．“三D”症状 4.药膳 5. 亚健康 6．膳食调查 7.肠内营养 8.肥胖症 （二）选择题（A型、X型） [A型题] 1．合理营养的基本原则包括除了（） A．供给平衡膳食 B．食品对人体无害 C．合理烹调加工，提高消化率 D．食品多样化，感观性状良好，促进食欲，增加饱腹感E．以上都不是 2．营养素的供给量是指在需要量的基础上（） A．根据人的饮食习惯而制定的 B．根据生产情况而制定的适宜需要量
C．根据社会条件，经济条件而制定的量 D．考虑了人群的安全率，饮食习惯，食物生产，社会和经济条件而制定的适宜的需要量E．以上都不是 3．我国居民膳食中碳水化合物供热占总热能的（） A.不到50% B.50%~60% C.55%~65% D.60%~70% E.70%以上4．我国人民蛋白质的主要来源为（） A.豆类及其制品 B.禽、蓄肉类 C.蛋类 D.粮谷类 E.薯类 5．下列被称为“植物肉”的是（） A.绿豆 B.赤豆 C.黄豆 D.黑豆 E.豌豆 6．膳食中存在的两种必需脂肪酸是( )。 A．n-3系列的亚油酸和n-6系列的a-亚麻酸 B．n-6系列的亚油酸和n-3系列的a-亚麻酸 C．n-6系列的EPA和n-3系列的DHA D．n-3系列的EPA和n-6系列的DHA E．n-3系列的亚油酸和n-6系列的p—亚麻酸 7．在成人总热能消耗中，占主要部分的是（） A.基础代谢 B.体力活动 C.食物特殊动力作用 D.生长发育的需要 E.新组织增加 8.含维生素A最丰富的食物是( )。 A．动物肝脏B．胡萝卜 C．芒果D．菠菜E．鸡蛋 9.评价人体维生素D营养状况的最好指标是( )。
肠内营养制剂分类及应用 Revised by Liu Jing on January 12, 2021
肠内营养制剂分类及应用 发布时间：08-12-2010 点击数：6931 次字体： 肠内营养（Enteral Nutrition,EN）在中国临床应用已有40多年的历史。1974年EN制剂在北京应用于临床，并取得良好的效果。但长期以来EN并没有得到足够的重视，在国内的发展非常缓慢。许多患者甚至医生对EN的定义、分类都不清楚，一些药品说明中也常出现使用EN通用名不规范的现象。这些情况均已影响到EN的科学管理与合理应用。现就EN制剂的分类及应用进行简单说明。2005年出版的“国家基本药物目录”中将EN制剂按氮源分为三大类：氨基酸型、短肽型（前两类也称为要素型Elemental type）、整蛋白型（也称为非要素型Non-Elemental type）。上述三类又可各分为平衡型（Balanced）和疾病适用型。 此外，尚有组件型（Module）制剂，如单纯氨基酸/短肽/整蛋白组件、糖类制剂组件、长链（LCT）/中长链脂肪（MCT）制剂组件、维生素制剂组件等（Disease orientated）。 一、EN制剂类型与适应证 1、氨基酸型分为：①平衡型:一般营养型,商品名制剂有肠内营养粉AA（维沃）；②疾病适用型:例如苯丙氨酸代谢障碍适用等。每袋80g，内含100%的游离氨基酸浓度约15%、脂肪为2.5%（脂肪0.8g，亚油酸0.6g），碳水化合物为82.2%(61.7g为麦芽糖糊精，食物淀粉)，同时含有人体必需矿物质、多种维生素
和微量元素等。属于无渣，粪便排出量少，因此不需消化液或极少消化液便可吸收。能源来自糊精及食物淀粉，热量与氮的比值为128:1；脂肪来自大豆油，其含量控制在需要量的最低限，以减少对胰腺外分泌系统和肠管分泌的刺激。 适用于消化道通畅的患者，不能正常进食，合并中-重度营养不足；消化道术前准备；消化道手术后吻合口瘘如：咽部瘘、食管瘘、胃瘘、结肠瘘等；胰腺炎的恢复期；短肠综合征的患者（小肠的长度短于60cm）；炎性肠道疾患如：克罗恩病等。 2.短肽型肠内营养（包括：乳剂、混悬液、粉剂）此类制剂商品名有肠内营养混悬液（SP）（百普力）、以及粉剂类型（百普素）等所含蛋白质为蛋白水解物，在小肠中也有运输低聚肽的体系，低聚肽经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液，容易被机体利用。同时不含乳糖，避免了乳糖不耐受引起的腹泻和脂代谢障碍等一系列问题。几乎完全吸收，低渣，需少量消化液吸收，排粪便量少。适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者。如：胰腺炎；肠道炎性疾病；放射性肠炎和化疗；肠瘘；短肠综合征；艾滋病病毒感染等。也可作为营养不足病人的手术前后喂养及肠道准备。能补充人体日常生理功能所需的能量及营养成分。 3．整蛋白型（剂型有：乳剂、混悬液、粉剂），此类制剂最多也容易混淆，但是只要按照标准分类，仍然是容易理解的。 （1）平衡型普通整蛋白肠内营养：常见的商品名有肠内营养制剂TP（安素）、肠内营养乳剂TP（瑞素）等。该型制剂进入胃肠道后可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化、吸收，在体内消化吸收过程同正常食物，可提供人体必需的营养