论人工肝支持系统及其治疗重型肝炎的研究现状
一、物理型人工肝早期以解毒功能为主的ALSS大多属物理型，如血液灌流、血液透析／滤过等。用树脂、活性炭等材料进行血液灌流，可有效吸附肝衰竭患者血液中的毒性物质，是早期人工肝支持的常用方法。但由于这些吸附材料与血液生物相容性较差，临床应用副反应大。晚近采用活性炭微囊化技术、改用血浆灌流等，避免了活性炭与血细胞直接接触，从而减少了不良反应。但由于吸附材料本身选择性较差，在去除患者体内毒性物质的同时，也吸附了一些机体有用的物质，故虽可显著改善重型肝炎等肝衰竭患者的肝性脑病，但病死率并未明显下降［2］。目前主要利用其解毒尤其是吸附胆红素的作用与其它人工肝联合使用或用于治疗病情较轻的重型肝炎。国外最近推出一种新型吸附剂型血液治疗系统(Biologic-DT)，采用精制粉末炭、阳离子交换剂、大分子溶剂等组成混合悬液状吸附剂，具有较强的毒物吸附作用，能有效地治疗药物中毒引起的肝功能衰竭［3］。据悉，国内有单位引进该系统治疗个例重型肝炎有一定的疗效。使用目前通用的聚丙烯腈膜进行血液透析，能有效地去除尿素、肌苷及无机磷酸盐等小分子物质，但对中、大分子物质清除率较低，故仅用于肝衰竭同时伴肾功能衰竭的治疗。新近采用新型膜材料三醋酸纤维膜(CTA)及聚甲基丙烯酸甲醋(PMM A)膜制成空心纤维血液透析滤过器，其效率为聚丙烯腈膜的3倍，能使暴发性肝炎患者意识恢复率达到90％，半数以上病例存活［4］。二、中间型人工肝该型人工肝是介于物理与生物型之间的一类中间型装置，包括血浆置换、交换输血及整体洗涤等，其中以血浆置换最为常用。该疗法可去除与血浆蛋白结合的大分子物质(如内毒素)及中、小分子物质，并补充蛋白、调理素及凝血因子等多种生物活性物质。90年代初Sugihara等［5］曾报道，血浆置换法治疗15例急性肝衰竭 9例成活，成活率达60％。但以后日本学者报道血浆置换治疗百余例重症肝炎的成活率仅有21％～24％，提示单独应用疗效并不十分理想。随后国外又有人将血浆置换疗法与新型膜材料透析滤过相结合，使10例重症肝炎全部存活。表明血浆置换与物理型人工肝方法的优化组合可显示出更好的效果。1992年天津市传染病医院采用血浆置换及血液滤过治疗9例急性、亚急性重型肝炎，6例获得成功(成活率66.7％)。最近浙江医科大学采用血浆置换或联合活性炭吸附等治疗重型肝炎取得令人鼓舞的结果，使急性、亚急性重型肝炎的治愈率进一步提高到71.4％(对照组仅为20.0％)，慢性重型肝炎的治愈率较对照组(5.6％) 提高近40个百分点［6，7］。引起国内肝病界的极大关注。血浆置换是较为成熟的肝脏替代疗法，但需消耗大量新鲜冷冻血浆，易发生人类免疫缺陷病毒(HIV)和肝炎病毒的经血传播，少数患者可出现过敏反应，置换过程中同时去除了患者机体内有益的物质。三、生物型人工肝生物型人工肝是80年代后期出现的新型ALSS，是将肝细胞悬液、培养肝细胞等与生物合成材料相结合组装成某种形式的ALSS，它不仅具有肝特异性的解毒功能，而且具有更高的效能，如参与三大物质代谢、具有生物转化功能、可清除毒性物质、能分泌具有促进肝细胞生长活性的物质等［8］。目前，早期的生物人工肝装置如交叉循环、肝灌流等，由于疗效不肯定、副反应大、操作复杂等原因，已被逐渐放弃。以培养肝细胞为基础的体外生物型人工肝支持系统(BLSS)成为目前研究的重点。该系统是将培养肝细胞置于体外循环装置，即生物反应器中，患者血液／血浆流过生物反应器时，通过半透膜或
直接接触与培养肝细胞间进行物质交换，从而起到理想的人工肝支持作用［9］。肝细胞是生物型人工肝的核心部分，目前国外使用最多的是猪肝细胞［10］，动物实验及个例临床研究均未见明显的副反应，其原因可能系暴发性肝衰竭患者免疫功能低下，不易引起明显的免疫反应。由于存在着种属差异，加上有时暴发性肝衰竭患者血清对培养肝细胞的毒性作用可使其很快失去活性，使用动物肝细胞的支持作用并不令人十分满意，因此建议在临床研究及应用中最好使用同种肝细胞。成人肝在国外仅用作肝移植的供体，由手术过程获得的人肝细胞虽经分离培养证实可以用于生物型人工肝，但其数量及质量显然有限。无论是动物还是人肝细胞培养时均存在生长条件要求严格、存活时间及产量有限、难以传代等缺点，而一些肝肿瘤细胞株恰可弥补上述不足，且来源广泛，培养后能迅速达到人工肝支持所需的数量标准，并且具有正常肝细胞的某些功能。如H epG2细胞株不仅可替代肝细跑的代谢解毒功能，而且有在患者血浆中存活并生长的特性，被认为是较理想的肝细胞替代物。C3A细胞株具有良好的肝细胞特异功能，如分泌白蛋白，参与尿素、糖原合成等。将其用于4例伴Ⅲ～Ⅳ度肝性脑病的暴发性肝衰竭患者的人工肝支持，结果患者脑病症状得到改善，其中，1例存活［11］。但由于肿瘤来源肝细胞株的特异性功能常与肝组织不同，有的肝细胞株系病毒感染转化而成，有的则可使实验动物发生癌变。故一般不主张将肝细胞瘤细胞株用于生物人工肝，据悉美国已限制使用C3A细胞株。新分离的肝细胞在悬液中由于缺乏立体支架而难以维持其活性及功能，临床试用仅能短时间改变肝功能不全患者的肝脏功能。单层培养肝细胞在细胞的生物活性、增殖能力方面均明显优于肝细胞悬液，直接培养于肝衰竭患者的血浆中，可使患者血浆中的氨基酸紊乱得到纠正。但缺点是单位面积细胞数较少，且不便随意取出。采用微载体培养肝细胞，不仅能明显增加培养肝细胞的数量，而且能通过提供立体支撑作用维持肝细胞良好的形态特征，保持蛋白合成和胆红素代谢功能1个月以上［12］。在肝细胞分离后采用抑制肝细胞单层贴壁方法，可促进其相互聚集成多细胞球形体，该培养系统中肝细胞立体排列，能较好地维持形态并产生相互作用。球形聚集肝细胞与微载体肝细胞均有很高的组织化程度，有明显的分化增殖能力，能长期(50天)维持正常的生物学功能，尤其具有取用方便的优点，因此是生物人工肝系统理想的细胞培养方法［13］。除此之外，近年来空心纤维培养技术也被应用于肝细胞培养系统，即在数百根中空纤维的外侧空间播种肝细胞，中空纤维内灌流培养液，通过多孔质的中空纤维补充营养及氧分，以维持肝细胞生存。该方法同样实现了肝细胞高密度、长期高活性培养，且实用性更强［14］。尽管经过近十年的努力，肝细胞分离、高密度培养以及生物反应器等BLSS的关键技术已得到初步的解决，临床应用救治数例暴发性肝衰竭患者取得了成功，但迄今尚无单独应用治疗重型肝炎的研究报道。最近，我们用培养人肝细胞、中空纤维反应器等构建了BLSS，体外探索其治疗重型肝炎的可能性时发现，该系统具有补充蛋白、降低黄疸和改善氨基酸紊乱等功能，提示临床应用能够起到代偿患者肝功能的作用。四、混合型生物人工肝生物人工肝问世不久，很快发现它虽能较好地替代肝脏的解毒与生物合成功能，但肝衰竭患者体内积累的大量代谢产物及毒性物质难以在有限的交换中由培养肝细胞解毒，反过来还可能对培养肝细胞的存活及生物学功能产生不利影响，将早期偏重于解毒作用的人工肝支持方法与之相结合，组成混合型(或杂交型)生物人工肝，可使人工肝的生物合成转化功能及解毒作用更加完善［15］。迄今，已有将血
液透析滤过、血浆交换、活性炭吸附等方法与生物型人工肝相结合的研究报道。其中，由血浆分离器、活性炭、肝细胞生物反应器等组成的混合型BLSS，设计较为合理，效果也更为理想。Demetriou等［16］用混合型生物人工肝对10例严重肝衰竭患者进行人工肝支持治疗，结果7例患者顺利等到了肝移植，1例完全恢复，并于6个月后实施了选择性肝移植，存活率达到80％。另2例患者虽因并发败血症、多器官衰竭和可卡因试验阳性未能实行肝移植手术而死亡，但其存活时间也分别延长了3和4周。Watanab e等［17］对三组肝衰竭患者进行人工肝支持，结果显示：Ⅰ组等待紧急肝移植的暴发性肝衰竭患者18例，16例经支持治疗神经系统症状均好转，中心静脉压降低，脑灌注压增高，血氨下降，肝移植成功，另有1例自然恢复；Ⅱ组等待再次肝移植的暴发性肝衰竭患者3例取得类似的成功；Ⅲ组10例慢性肝功能衰竭患者经支持症状改善，但8例因并发多器官衰竭和败血症，未能进行肝移植而死亡，另2例恢复并择期实施了肝移植。如上所述，人工肝的研究已经取得了重大进展，新一代混合型BLSS已成为人工肝的发展方向，其作为肝移植可靠的过渡支持手段也被愈来愈多的临床资料所证明。能否逐渐替代肝移植，使肝衰竭患者自然恢复是人们关注的焦点。从理论上讲，只要能进一步解决肝细胞的来源数量、培养细胞的活性保存以及生物反应器强化设计等问题，BLSS就有可能为肝衰竭患者的肝再生提供最大的希望［18］。现阶段我国人工肝研究大多仍处在中间型ALSS的研究阶段，新型生物人工肝的研究才刚刚起步。由于欧美国家临床资料中的暴发性肝衰竭与我国重型肝炎在病因上有较大差别，故生物人工肝能否成为重型肝炎可靠的支持治疗手段成为我们关注的重要问题，所幸我们的课题已被列入围家“九五”攻关计划，相关的实验研究取得了较大进展，临床试用曾使2例重型肝炎(中、晚期)患者的肝性脑病、肝功能状况及肝衰指标得到明显的改现，遗憾的是终因继发感染而未能治愈，但患者的存活时间均延长近两周。欲使患者通过肝再生而恢复，还需要进一步努力。
重型肝炎的护理 重型肝炎是以大量肝细胞坏死为主要病理特点为表现的一种严重肝脏疾病，可引起肝衰竭甚至危及生命，是肝病患者病故的主要原因之一。在我国，引起重型肝炎的最常见原因为乙型肝炎病毒感染，约占所有重型肝炎的三分之二，此外，甲型、丙型、丁型重型乙肝及戊型肝炎病毒亦能引起重型肝炎，其它病毒如巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、疱疹病毒、腺病毒、登革热病毒、Rift-vnlley病毒也可以引起，药物性肝损害、酒精性肝炎、自身免疫性肝病所引起的重型肝炎在临床中也时有出现，尤其是药物性肝衰竭，在美国重型肝炎中占有较高的比例。随着乙肝抗病毒领域药物的推广，乙型肝炎所致的重型肝炎在我国也在下降，因此使药物性肝炎、酒精性肝炎所致的重型肝炎比例上升，此外，妊娠急性脂肪肝也是一种特殊类型的重型肝炎。重型肝炎疾病的特点：病情重、合并症多、预后差、死亡率高。 发病机制 重型肝炎的发病机制复杂，从细胞损伤、功能障碍，直到细胞凋亡、坏死，其机制至今未完全阐明。对于病毒感染引起的重型肝炎，其发病机制既与病原有关，也与机体的免疫有关。 发病机制与病原关系：病毒可直接引起肝细胞损害，最后形成大块肝细胞坏死，例如甲型与戊型肝炎发病时，肝细胞的严重病变（溶解和坏死）是这些病毒在肝细胞内大量复制的直接后果，也就是说被感染破坏的肝细胞数越多，病情越严重。就乙肝而言，感染的病毒量多是一个因素，但病毒的基因突变也是另一个因素，基因突变后导致病毒数上升，也与乙型重型肝炎的发生相关。 发病机制与免疫关系：乙型肝炎患者发生重型肝炎占重肝的2/3，但并非是这些重型肝炎患者体内乙肝病毒很多，更重要的机制是乙型肝炎病毒所引起的免疫反应异常所致，由乙肝病毒激发机体的过强免疫时，大量抗原-抗体复合物产生并激活被体系统，以及在肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）、内毒素等参与下，导致大片肝细胞坏死，发生重型肝炎。[1] 病因分类 重型肝炎的病因及诱因复杂，最常见的是机体免疫状况改变后免疫激活，乙型肝炎基础上重叠戊型、甲型肝炎感染、乙肝基因突变、妊娠、过度疲劳、精神刺激、饮酒、应用肝损害药物、合并细菌感染、伴有其它疾病如甲亢、糖尿病等。其分类主要按病情发展速度分急性、亚急性和慢性重型肝炎。其中，慢性又分为慢加急肝衰竭和慢性肝衰。 分类：根据病理组织学特征和病情发展速度，重型肝炎可分为四类： （1）急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）：又称暴发型肝炎（fulminant hepatitis），特征是起病急，发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症状。发病多有诱因。本型病死率高，病程不超过三周。 （2）亚急性肝衰竭（subacute liver failure，SALF）：又称亚急性肝坏死。起病较急，发病15天～26周内出现肝衰竭症状。首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称为脑病型；首先出现腹水及其相关症候（包括胸水等）者，称为腹水型。晚期可有难治性并发症，如脑水肿，消化道大出血，严重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调。白细胞升高，血红蛋白下降，低血糖，低胆固醇，低胆碱酯酶。一旦出现肝肾综合征，预后极差。本型病程较长，常超过3周至数月。容易转化为慢性肝炎或肝硬化。 （3）慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）：是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。 （4）慢性肝衰竭（chronic liver failure，CLF）：是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代
妊娠合并重症肝炎的诊治进展 发表时间：2010-04-30T00:19:01.090Z 来源：《中外健康文摘》2009年18期供稿作者：廖凤兰[导读] 妊娠合并重症肝炎，是我国孕产妇死亡的主要原因之一 廖凤兰（广西梧州市第三人民医院妇产科广西梧州 543001）【中图分类号】R714.25 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2009)18-0057-03 【摘要】妊娠合并重症肝炎，是我国孕产妇死亡的主要原因之一，长期以来，重症肝炎因其病情重、进展快、预后差而一直是肝病领域亟待解决的难题。由于妊娠、分娩和肝炎的相互影响，使得妊娠合并重症肝炎时病情和治疗更加复杂，短期内可出现多种器官功能障碍等并发症，母婴死亡率极高。妊娠期如何早期识别重症肝炎及时诊断，从而给予恰当的治疗和产科处理非常重要。本文就妊娠合并重症肝炎的诊断及治疗作一综述。【关键词】妊娠重型肝炎诊断治疗重型肝炎概念、名称不一，国内亦称重症肝炎，国外称暴发型肝炎，还因原因不同提出急性肝衰竭、暴发性肝衰竭等概念[1]，是短期内大量肝细胞坏死或严重变性致肝功能衰竭的一类综合征，主要表现为黄疸、凝血功能障碍等。与慢性肝衰竭不同，重型肝炎无肝硬化病史，亦可无肝性脑病发生[2]。该病特点为多数发病急、病情进展快、而严重、症状复杂、短期内即可出现多种并发症：凝血功能障碍、感染、肝肾综合征、肝性脑病、中毒性鼓肠、水电解质紊乱等。病死率高达43%－80%，是我国孕产妇死亡的主要原因之一，但潜在可逆转[3]。在我国，重型肝炎主要由病毒感染引起，其次为药物性肝炎、自身免疫性肝炎等[4]。妊娠合并病毒性肝炎的发病率约为0.025％～ 0.08％，而妊娠晚期的发病率较高，更容易进展为重症肝炎。 1 妊娠合并重症肝炎诊断 重症肝炎是病毒性肝炎的一种严重的临床类型，常伴有全身微循环障碍、代谢紊乱，易并发多器官功能衰竭。诊断标准仍按1995年5月北京第五次全国传染病寄生虫学术会议讨论修订的病毒性肝炎诊断标准中有关重型肝炎的诊断标准[5]。 1.1肝功能的评估指标[6] 1.1.1肝脏炎症和坏死指标主要指丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST）。ALT是反映急性肝功能损害的最敏感的指标。 1.1.2淤胆指标主要是血清胆红素、碱性磷酸酶（AKP）及Ｙ－谷氨酰胺转肽酶（Ｙ－GT）等。血清胆红素水平升高是肝细胞泌胆功能的敏感指标[7]，间接胆红素和总胆红素升高会出现黄疸或黄疸加重。胆道梗阻时AKP明显升高。 1.1.3肝脏合成与分泌功能的指标主要是指白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、维生素A结合蛋白（RBP）、凝血酶原（PT）和血清胆碱脂酶（CHE）、血清总胆汁酸（TBA）。ALB的高低是反映肝脏合成代谢功能和储备功能的重要指标之一，以及预后判断的指标, (ALB)半衰期为2～3周，故而其反映肝脏合成功能相对比较缓慢。PA和CEH半衰期分别为1.9d和10.0d能敏感地反映肝脏合成功能。RBP亦是反映肝脏合成功能较为敏感的指标。凝血酶原半衰期为2d。在反映肝细胞功能急性损伤方面，PT要早、优于ALB，在估计凝血功能方面要优于出、凝血时间和血小板记数，是预测肝功能不全者手术危险的良好指标。PT的延长与肝病的严重程度相一致，当PT超过正常对照4～6s时已表示严重的肝脏损害。 1.2妊娠合并重症肝炎诊断是一种严重的临床综合征，常伴有全身微循环障碍、血液生化代谢紊乱，易并发多器官功能衰竭[8]。其特点是起病急剧，中毒症状明显，黄疸严重。妊娠合并重症肝炎的诊断要点[9]： 1. 2.1黄疸迅速加深，一周内血清胆红素≥171μmol/L（10mg/dl），或每日升高≥17.1μmol/L（1mg/dl）[10]； 1.2.2 肝进行性缩小，有肝臭气味； 1.2.3 中毒性鼓肠，出现腹水，出现严重的消化道症状（食欲减退、乏力、频繁呕吐）； 1.2.4 迅速出现精神神经症状（嗜睡、烦躁不安、神志不清、昏迷），即肝性脑病表现； 1.2.5肝功能严重损害，全身有出血倾向，凝血酶原时间明显延长，较正常值延长0.5～1倍甚或更长，PTA＜40%。酶胆分离，白球比值倒置。 1.2.6急性肾功能衰竭，即肝肾综合征。 1.3妊娠合并重症肝炎并发DIC的诊断要点①血小板≤50×109/L（50000/mm3）；②凝血酶原时间较正常延长1倍以上；③纤维蛋白原≤1.25g/L（125mg/dl）；④鱼精蛋白副凝（3P）试验或乙醇胶试验阳性。 2 妊娠合并重症肝炎高病死率原因[4] 病情复杂，末能早期识别; 产科处理不当：尤其是不规范产科处理将进一步加重病情，造成患者不可逆转的病情恶化，甚至直接导致患者死亡。分娩是妊娠合并重症肝炎患者病情急剧变化的转折点，分娩后往往出现病情短期内加重。恰当的产科处理可以减轻产后病情加重的程度，改善妊娠合并重症肝炎患者的预后。 3 妊娠合并重症肝炎处理[5][11] 妊娠合并重症肝炎迄今尚无特效治疗，目前主张早期诊断、联合相关科室积极给予及时有效的综合治疗、及时终止妊娠、积极防治并发症。 3.1.1 基础疗法绝对卧床休息，专人护理，正确记录血压、呼吸、脉搏及出入水量；予以低脂肪、低蛋白（≤20g/d,或每天＜0.5g/kg）、高糖类流汁或半流汁饮食，保证热能为6276kJ/d（1500kcal/d），并予以大量维生素。 3.1.2 综合治疗①保证足够的热量补充维生素B、C、K和辅酶A，纠正水电解质紊乱，肾功能不全者须适当限制入量避免增加心、肾负担，一般可参考24h尿量加1000ml补给。10%门冬氨酸钾镁40ml溶于10%葡萄糖液250ml中，静脉缓滴。每日交替使用新冰冻血浆200～400ml和白蛋白10～20g，以改善低蛋白血症，同时补充凝血因子，促进血管内皮细胞的修复。加强肝脏解毒功能以清除体内毒素，可用还原型谷胱甘肽0.6～1.2g/d静脉滴注。 ②严防出血产前使用血液制品积极纠正凝血功能障碍是关键。凝血酶原复合物富含凝血因子，一次可输注400～800U，纤维蛋白原可补充3～6g/d，冷沉淀6～12U/d。产后输温鲜血600～800ml，以增加凝血因子，纠正贫血，有利防止肝细胞坏死和降低脑水肿的发生。产后加强宫缩。
北京中医药２００８年２月第２７卷第２期ＢｅｉｊｉｎｇＪｏｕｒｎａｌｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ，２００８．Ｖｏｌ．２７，Ｎｏ．２ 从以上结果可以推论，乙型慢重肝的证候组合规律有如下３种情况：其一，肝胆热毒炽盛证、肝脾肾气虚证、肝脾血瘀证、肝肾阴虚证相兼，可归纳为热毒瘀血胶着、肝脾肾气阴两虚证；其二，肝胆热毒炽盛证、肝脾肾阳虚证、肝脾血瘀证、肝肾阴虚证、肝血不足证相兼，可归纳为热毒瘀血胶着、肝脾肾气血阴阳俱虚证；其三，湿毒壅盛证、肝脾肾气虚证或肝脾肾阳虚证、肝脾血瘀证、肝肾阴虚证相兼，可归纳为湿毒瘀血胶着、肝脾肾气阴或阴阳两虚证。 ５讨论 通过对乙型慢重肝病因病机的理论探讨［４］，认为“毒邪”致病有以下共同特征：急骤酷烈、脏腑形气败坏、病情复杂危重、顽固难愈，若为疫毒还具有传染性。本病的病因病机可概括为“毒损肝体”，具体可归纳为：肝胆热毒炽盛，或湿毒壅盛，毒瘀胶着，肝体肝用俱损，脾肾气阴或阴阳两伤。本研究发现，本病有肝脾血瘀证、肝肾阴虚证、肝胆热毒炽盛证、肝脾气虚证、肾气虚证５个证候，核心证候为肝脾血瘀证、肝肾阴虚证、肝胆热毒炽盛证３证；证候兼夹则以六至八证相兼为多；聚类分析的结果表明，本病３个标志证均有“毒邪”（热毒或湿毒），肝脾血瘀证和肝脾肾气阴两虚在３类证候中普遍存在，第２、第３类证候尚可兼夹肝脾肾气血阴阳俱虚或阴阳两虚证。可见，“ 毒邪”是本病发生首要病因，且本病临床证候较多，表现为多证相兼，证候组合呈现毒瘀胶着、虚实错杂、气阴或气血阴阳俱虚的局面，主要病理因素涉及毒邪、血瘀、气虚、阴虚，病位涉及肝胆脾肾，证候复杂，证情严重，与“毒损肝体”的病因病机理论有关论述相符。根据文献报道，聂广等［５］的研究将重型肝 炎按黄疸、腹水、出血、昏迷等分为１２个证候，综合分析，包括肝胆热毒炽盛、湿热壅盛、气滞血瘀、阳虚水泛、肝肾阴虚、热毒入营、脾不统血、阴阳离脱等八个方面，热毒、 血瘀、阴虚、阳虚、水泛等病理因素与与本研究结果相近。同时，本研究结果还提示，乙型慢重肝临床证候较多，且多见六至九证相兼，具体证候组合复杂，故治疗上应考虑重病重药，快速截断，多法联用，突出重点，才能取得显著疗效。参考文献 ［１］中华医学会传染病与寄生虫病分会．病毒性肝炎防治方案［Ｊ］．中华肝病杂志，２０００，８（６）：３２４－３２９． ［２］陈巧真．重型肝炎的预后与血清学指标的关系［Ｊ］．临床医药实践杂志，２００４；１３（５）：３４１－３４２． ［３］沈耕荣，余书文．重症肝炎［Ｍ］．天津科学技术出版社， １９９０：４１． ［４］张秋云，刘绍能，李秀惠．慢性病毒性乙型重型肝炎病因病机探讨［Ｊ］．北京中医，２００６，２５（１）：４８－５０． ［５］ 聂广，余绍勇，江福生，等．重型肝炎中医辨证分型标准的初步研究［Ｊ］．中国中西医结合急救杂志，２００１；８（３）： １７２－１７６． 作者简介：张秋云，女，１９６２年生，医学博士，硕士生导师。现任首都医科大学副教授，主持校局级科研项目３项，参加国家自然基金及北京市自然基金项目研究工作各１项，主要从事中医肝胆病证治规律研究，发表科研及教学论文２０余篇，出版专业著作共９部，兼任世界中医药联合会肝胆病专业委员会及亚健康专业委员会理事。 （收稿日期：２００７－１０－２３） 相关链接 慢性重型肝炎的临床诊断标准 发病基础有：①慢性肝炎或肝硬化病史；②慢性乙型肝炎病毒携带史；③无肝病史及无ＨＢｓＡｇ携带史，但有慢性肝病体征（如肝掌、 蜘蛛痣等）、影像学改变（如脾脏增厚等）及生化检测改变（如丙种球蛋白升高，白／球蛋白比值下降或倒置）；④肝穿检查支持慢性肝炎；⑤慢性乙型或丙型肝炎，或慢性ＨＢｓＡｇ携带者重叠甲型、戊型或其他肝炎病毒感染时要具体分析，应除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎，随着病情发展而加重，达到重型肝炎诊断标准（凝血酶原活动度低于４０％，血清总胆红素大于正常１０倍）。 为便于判定疗效及估计预后，亚急性重型和慢性重型肝炎可根据其临床表现分为早、中、晚三期。（１）早期：符合重型肝炎的基本条件，如严重乏力及消化道症状，黄疸迅速加深，血清胆红素大于正常１０倍，凝血酶原活动度≤４０％；或经病理学证实，但未发生明显的脑病，亦未出现腹水。（２）中期：有量度肝性脑病或明显腹水、出血倾向（出血点或瘀斑），凝血酶原活动度≤３０％。（３）晚期：有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向（注射部位淤斑等）、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或量度以上肝性脑病、脑水肿、凝血酶原活动度≤２０％。 （源自《中华肝病杂志》） """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" ９０??
干扰素对重症肝炎治疗的影响 （吴辉，韩晓艳，项莹，张鹏，刘玉辉，杜宏银） 摘要【目的】重症肝炎是肝炎的严重临床类型，病情危重，多见于病毒性肝炎，也偶见于药物性肝炎、中毒性肝炎及妊娠期急性脂肪肝。重症肝炎发病率不高，约占肝炎病例的0.2％－0.4％。其临床特点是起病急骤，临床表现凶险而复杂，黄疸急剧加深，肝脏迅速缩小，并发症多，如出现肝臭、出血、肝性脑病、脑水肿、肝肾综合征等，病死率高。目前尚无统一的治疗方案[1]，本次研究通过对近20年的干扰素介入重症肝炎治疗的随机对照文献进行系统评价，为临床方案提供循环医学依据。【方法】检索中国期刊全文数据库、中文科技期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库和学术会议论文汇编、学位论文集，收集关于干扰素治疗重症肝炎的中、英文文献。检索年限1990年至2010年。采用主题词检索和自由词检索相结合。应用国际Cochrane中心推荐的方法进行文献质量评价。使用RevMan 4.2软件进行Meta分析，计算治疗组与对照组缓解率的相对危险度(RR)及其95％CI，并对不能进行Meta分析的数据进行描述性分析，系统评价各种治疗方案的疗效。【结果】依据纳入和排除标准，最终有8篇文献纳入本研究，以上纳入文献均为中文文献。经齐性检验，P>0.05，具有齐同性。采用固定效应模型，用Peto法进行分析。经Meta分析结果显示，以干扰素为干预的治疗组与对照组的反应率差值为 4.19, 95％可信区间为[3.01,5.85],差异有明显的统计学意义（P<0.05）。【结论】用干扰素对重症肝炎治疗的干预，能够明显的缓解病人的病情，使各项指标回复到正常值。Meta分析为干扰素在重症肝炎治疗提供了循证医学的支持。但由于干扰素对重症肝炎治疗影响的相关文献总体质量不高，对Meta分析的结果可靠性有一定的影响。因此，干扰素对重症肝炎治疗的影响有待于更多质量的临床试验以提供更为可靠的证据。 【关键词】干扰素；重症肝炎；Meta分析
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 重型肝炎的诊断和治疗 重型肝炎的诊断和治疗一、重型肝炎的定义及临床分型急性病毒性肝炎发生 AHF 者称急性重型肝炎，在慢性病毒性肝炎的基础上发生 AHF 者称慢性重型肝炎。 急性重型肝炎又可根据发生急性肝衰竭的(通常以肝性脑病为标志)缓急程度再分为暴发性和亚急性重型肝炎，前者指于发病的 10 天内发生急性肝衰竭，而后者指于发病后10 天至 2 个月(8 周) 内发生的急性肝衰竭。 二、重型肝炎的病原学 1，甲肝病毒(HAV) 单纯 HAV 引起重型肝炎较少见，约占 10％，而多见于在原有 HBV，HCV感染的基础上重叠感染。 2，乙肝病毒(HBV) HBV 是引起重型肝炎的主要病因。 3，丙肝病毒（HCV）能否引起急性重型肝炎尚有争论。 4，戊肝病毒（HEV） HEV 感染引起重型肝炎主要发生于孕妇患者。 5，庚肝病毒（HGV）和 TTV HGV 和 TTV 的致病性目前尚难定论，多数学者认为，HGV 和 TTV是其它病毒性肝炎病程中一种伴随感染或是一个旁观者。 6，其他病毒感染其他能引起重型肝炎的病毒如巨细胞病毒（cytomegalovirus, CMV）、腺病毒（adenovirus）、人类细小病毒(human parvovirus, HPV）、EB 病毒(Epstein-barr virus, EBV)、 1 / 23
重型肝炎的治疗研究进展 重型肝炎病情进展迅速、并发症多、病死率很高，对人类身体健康及生命构成极大威胁，由于重型肝炎的确切发病机制仍未完全阐明，因此治疗难度较大，本文主要介绍近年来有关重型肝炎患者治疗方面的研究进展。 标签：重型肝炎；治疗；研究进展 重型肝炎是在各种诱因作用下短期内大片肝细胞坏死或严重变性致肝功能衰竭的一类危重综合征，其特点是进展迅速、病情凶险、并发症多，常可导致多脏器功能衰竭而死亡，有研究报道其病死率可达50%～80%以上[1]。目前国内重型肝炎主要由病毒感染所引起，重型病毒性占相当高的比例，其他病因还有药物性肝炎、自身免疫性肝炎、酒精性肝炎等，由于对重型肝炎具体发病机制尚未完全阐明，而且发病后除了肝功能严重受损外，常伴随其他严重并发症，因此给临床治疗造成较大难度。本文就近年来重型肝炎的临床治疗研究进展综述如下。 1 基础对症支持治疗 患者入院后需绝对卧床休息，并给予严密监护、观察患者病情变化，同时给予对症治疗，包括预防感染、加强营养支持、补充新鲜血浆或白蛋白、补充足量维生素、维持血容量和胶体渗透压及纠正水电解质酸碱平衡等，防止上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等并发症的发生。 使用促进肝细胞生长药物有助于促进坏死肝细胞再生及组止血氧自由基的损害。促肝细胞生长素（PHGF）是一种特异性肝细胞生长刺激因子，具有稳定肝细胞膜、促进肝细胞再生、改善肝微循环及调节机体免疫功能等作用，谢林红[2]将84例重型肝炎患者随机分组后分别给予常规综合治疗及加用促进肝细胞生长药物（PHGF和还原型谷胱甘肽），结果治疗组总有效率（76.2%）明显高于对照组（45.2%）。观察指标如丙氨酸氨基转移酶（ALT）、血清总胆红素（TBIL）、凝血酶原时间（PT）改善更优，且安全性好。国外的前瞻性研究显示使用重组人肝细胞生长因子的重型肝炎患者在试验结束时仍然存活，而未使用者在29～66 d内死亡，且反复使用中未发现任何明显的不良反应[3]。其他促进肝细胞生长的药物有阿思欣泰、思美泰、多烯磷脂酰胆碱等。 前列腺素E1（PGE1）具有改善肝脏微循环、促进受损肝细胞修复与再生、增强肝脏对黄疸代谢等作用。秦桂来[4]使用PGE1治疗亚急性乙型重型肝炎33例，结果与常规治疗相比，有效率从70.0%提高到了81.8%，血清TBIL改善更明显，提示在常规治疗基础上加用PGE1能明显改善亚急性乙型重型肝炎的疗效。 2 抗病毒治疗 国内大部分重型肝炎患者由乙型肝炎病毒（HBV）引起，在重型肝炎发病
重型肝炎的诊治 一、重型肝炎的定义及临床分型 急性病毒性肝炎发生AHF者称急性重型肝炎，在慢性病毒性肝炎的基础上发生AHF者称慢性重型肝炎。急性重型肝炎又可根据发生急性肝衰竭的(通常以肝性脑病为标志)缓急程度再分为暴发性和亚急性重型肝炎，前者指于发病的10天内发生急性肝衰竭，而后者指于发病后10天至2个月(8周) 内发生的急性肝衰竭。 二、重型肝炎的病原学 1，甲肝病毒(HAV) 单纯HAV引起重型肝炎较少见，约占10％，而多见于在原有HBV，HCV 感染的基础上重叠感染。 2，乙肝病毒(HBV) HBV是引起重型肝炎的主要病因。 3，丙肝病毒（HCV） 能否引起急性重型肝炎尚有争论。 4，戊肝病毒（HEV） HEV感染引起重型肝炎主要发生于孕妇患者。 5，庚肝病毒（HGV）和TTV HGV和TTV的致病性目前尚难定论，多数学者认为，HGV和TTV 是其它病毒性肝炎病程中一种“伴随感染”或是一个“旁观者”。 6，其他病毒感染 其他能引起重型肝炎的病毒如巨细胞病毒（cytomegalovirus, CMV）、腺病毒（adenovirus）、人类细小病毒(human parvovirus, HPV）、EB病毒(Epstein-barr virus, EBV)、单纯疱疹病毒（herpes simplex, HSV）、 水痘带状疱疹病毒(varicella zoster)等，这些病毒引起重型肝炎多见于器官移植术后、免疫抑制治疗、肿瘤化疗后。
7，混合感染 两种或两种以上的病毒混合感染易引起重型肝炎，HDV／HBV的同时或重叠感染引起重型肝炎是典型例子。在HBV和HCV慢性感染的基础上,均有可能合并HAV感染，且发生于后者的病情似更严重，也有HBV合并HIV感染者，在拉米夫定治疗过程中出现耐药或中途停药者发生重症肝炎的报道。迄今为至，尚有一些未知的病毒可引起重型肝炎。 四、重型肝炎的临床表现 1，急性重型肝炎 又称暴发性肝炎，一般指在急性病毒性肝炎起病后10天内发生肝衰竭。其特点是起病急骤、发展迅速。早期以精神神经症状最突出，如性格改变、嗜睡、行为异常、意识障碍等，同时可有肝浊音界缩小，出血倾向加重，扑翼样震颤、踝阵挛、肝臭，肝功能生化指标显著异常，呈酶一疸分离。凝血酶原活动度<40％。 2，亚急性重型肝炎 急性病毒性肝炎发病后10天至8周内出现肝衰竭。在急性肝炎的基础上具有以下特点即应考虑。(1)极度乏力、精神萎靡。(2)严重消化道症状(频繁恶心、呕吐)。 (3)高度腹胀，可有腹部胀气或大量腹水。(4)黄疸迅速加深，数日内血清胆红素达170umol/L 以上。(5)明显出血倾向如皮肤大片瘀斑、消化道出血等。(6)出现Ⅲ度以上肝性脑病。⑺凝血酶原活动度<40％，酶-疸分离。以上特点在各个病人可表现轻重不等，可不必同时都具备。3，慢性重型肝炎 为重型肝炎中最多见的一种，约占70~80％。是在慢性活动性肝炎或活动性肝硬变的基础上病情恶化所致。故临床表现必有慢性肝炎或肝硬变的特点。有部分病例起病稍急、病史较短、酷似急性肝炎发展而来、实则原有肝炎隐匿发展，症状虽不明显，但具有慢性肝炎或肝硬化的体征、化验特点。 六、重型肝炎的诊断要点 1.既往肝炎病史。
[ 关键词 ]重型肝炎肝炎 健康网讯 : 北京佑安医院人工肝治疗培训中心段钟平 目前，国内将重型肝炎分为三型，即：急性重型肝炎、亚急性重型肝炎和慢性 重型肝炎。急性重型肝炎是指自出现黄疸到肝性脑病的发生病程少于 2 周；亚急性重型肝炎指发病 2 周以上 24 周以内发生肝衰竭症状，有脑病者称脑病型，有腹水而无脑病者称为腹水型；慢性重型肝炎临床表现与亚急性重型肝炎相似，但有慢性肝 炎或肝炎肝硬化的证据。现将 2000 年 9 月全国病毒性肝炎防治方案有关重型肝炎的诊 断依据介绍如下。 一、重型肝炎的临床分型与诊断标准 1急性重型肝炎以急性黄疸型肝炎起病， 2 周内出现极度乏力，消化道症状明 显，迅速出现Ⅱ度以上（按Ⅳ度划分）肝性脑病，凝血酶原活动度低于40%并排除 其他原因者，肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深；或黄疸很浅，甚至尚未出现黄 疸，但有上述表现者均应考虑本病。 2 亚急性重型肝炎以急性黄疸型肝炎起病，15 天至 24 周内出现极度乏力，消 化道症状明显，肝性脑病，同时凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度低于40% 并排除其他原因者，黄疸迅速加深，每天上升＞μmm ol/L或血清胆红素大于正 常值 10 倍。首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称脑病型（包括脑水肿、脑疝等）；首 先出现腹水及其相关症状（包括胸水等）者，称为腹水型。 3慢性重型肝炎其发病基础有：①慢性肝炎或肝硬化病史；②慢性乙型肝炎病 毒携带史；③无肝病史及HBsAg携带史，但有慢性肝炎体征（如肝掌、蜘蛛痣等） 、影像学改变（如脾脏增厚等）及生化检测改变者（如丙种球蛋白升高，白/ 球比例下降或倒置）；④肝穿刺检查支持慢性肝炎；⑤慢性乙型或慢性HBsAg携带者重 叠甲型、戊型或其他型肝炎病毒感染时要具体分析，应除外由甲型、戊型或其他型 肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。 慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎，随着病情发展而加重，达
人工肝支持系统 ?关键概念 ?慢加急性肝衰竭(ACLF) 是肝硬化患者严重失代偿的一个常见原因。 ?白蛋白透析装置引起ACLF致病机制相关的有益变化。包括血流动力学和生化的改善。 ?MARS1装置，与标准药物治疗相比，可改善ACLF患者的肝性脑病。 ?使用可利用的白蛋白透析装置与ACLF患者的短期生存改善无关。 ?进一步优化ACLF的定义和它的自然史对未来试验设计的评估是必要的。 ?可利用的人工肝支持装置的设计、适用性和功能能力的改进对未来的人工肝支持是一个重要的挑战。 ?总结 ?慢加急性肝衰竭（ACLF）是肝硬化一个常见和严重的并发症，和高死亡率有关，除了相关并发症的医学管理外，对ACLF没有任何特殊的治疗方法。以白蛋白透析为基础的人工肝支持系统的使用，可以改善生化紊乱和血流动力学紊乱，但对炎症方面没有明显的影响。从临床角度来看，白蛋白透析可以改善肝性脑病和肾功能。然而，这些影响不能理解为对生存的改善。 ?介绍 ?慢加急性肝衰竭（ACLF）是一个定义不清的状况，其特征为以前临床情况稳定的患者，随着一个触发事件，肝功能突然恶化、相关肝外器官功能衰竭随之发生（图1）。除了其并发症的医学管理，对这种状况没有一个特殊的治疗方法，重要的是，其死亡率是非常高的。肝移植是唯一的治疗措施，已经清楚地证明肝移植对生存有益。然而，由于器官短缺和禁忌症（即饮酒，年事已高，药物滥用等）的存在，这种方法的适用性低。因此，人工肝支持系统在理论上是一个有吸引力的治疗策略。其主要目的是促进肝脏质量和功能的再生，同时保持肝功能和肝外功能。第二个目的是为肝移植提供桥梁。本章分析了当前ACLF患者人工肝支持系统的作用。 ?人工肝支持系统概述 ?人工肝支持最有前途的方法是利用体外系统。这些装置基本上分为生物型，非生物型（也称为人工或无细胞的技术）和生物人工型（混合的技术）装置（2）。更具体地讲，生物型装置是通过加载重要肝细胞的体外生物反应器来灌注血液或血浆为基础的。这些装置的目的是支持肝脏解毒和代谢功能，从而理论上更换所有衰竭的肝功能。与此相反，非生物型装置主要是通过透析衍生技术将水溶性毒素和蛋白质结合的毒素从病人的血浆中解毒出来。在这种情况下，是基于物理/化学梯度和吸附去除毒素。生物人工或混合型装置在理论上将生物和非生物技术最好地结合起来。从临床角度来看，体外非生物装置被更广泛的分析，特别是白蛋白透析装置。它有两个主要的系统，分子吸附再循环系统（MARS）和分离出的血浆的分离和吸收（Prometheus）。与单通道蛋白技术相比，MARS系统中，富含白蛋白的透析液通过透析器后排出，白蛋白在一个单独的电路中再生，通过使用低通量透析和不同的吸附器“清理”白蛋白透析液，然后将其再次用于解毒过程。在Prometheus系统中，使用一个特殊的可渗透白蛋白的过滤器。因此，白蛋白和蛋白质结合的毒素通过膜，然后在二次循环中被特殊的吸附器直接滤除，固有白蛋白随后被重输给病人。该过程是通过血液透析清除水溶性毒素来完成。 ?白蛋白透析对ACLF 的病理生理影响
2000年全国肝炎专家组在事先广泛征求意见的基础上,将草案提交西安全国第十届病毒性肝炎会议大会充分讨论,最后修订了我国病毒性肝炎防治方案。该方案将我国病毒性肝炎分为急性肝炎;慢性肝炎;重型肝炎;淤胆型肝炎;肝炎肝硬化等五个临床类型。其中重型肝炎又分为三个临床型,即:急性重型肝炎;亚急性重型肝炎;慢性重型肝炎。 一、重型肝炎的具体诊断标准 (一)急性重型肝炎以急性黄疸型肝炎起病≤2周，出现极度乏力,消化道症状明显,迅速出现Ⅱ度以上(按Ⅳ度划分)肝性脑病,凝血酶原活动度低于40%,并排除其它原因者,肝浊音界进行性缩小,黄疸急剧加深;或黄疸很浅,甚至尚未出现黄疸,但有上述表现者均应考虑本病。 (二)亚急性重型肝炎以急性黄疸型肝炎起病,15天至24周出现极度乏力,消化道症状明显,同时凝血酶原时间明显延长,凝血酶原活动度低于40%,并排除其它原因者。黄疸迅速加深,每天上升≥17.1μmol/L或血清总胆红素大于正常值10倍,首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者,称脑病型(包括脑水肿、脑疝等);首先出现腹水及其相关症候(包括胸水等)者,称为腹水型。 (三)慢性重型肝炎其发病基础有(1)慢性肝炎或肝硬化病史;(2)慢性乙型肝炎病毒携带史;(3)无肝病史及无HBsAg携带,但有慢性肝病体征(如肝掌、蜘蛛痣等)、影像学改变(如脾脏增厚等)及生化检测改变者(如丙种球蛋白升高,白/球蛋白比值下降或倒置);(4)肝组织病理学检查支持慢性肝炎。慢性乙型或丙型肝炎,或慢性HBsAg携带者重叠甲型、戊型或其它肝炎病毒感染时要具体分析,应除外由甲型、戊型和其它型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎,随着病情发展而加重,达到重型肝炎诊断标准(凝血酶原活动度低于40%,血清总胆红素大于正常10倍)。 为便于判定疗效及估计预后,亚急性重型和慢性重型肝炎可根据其临床表现分为早、中、晚3期(1)早期:符合重型肝炎的基本条件,如严重乏力及消化道症状,黄疸迅速加深,血清胆红素大于正常10倍,凝血酶原活动度≤40%~30%,或经病理学证实。但未发生明显的脑病,亦未出现腹水;(2)中期:有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水、出血倾向(出血点或瘀斑),凝血酶原活动度≤30%~20%;(3)晚期:有难治性并发症和肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向(注射部位瘀斑等)、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿,凝血酶原活动度≤20%。
重症肝炎的诊断治疗 §1. 概念病毒性肝炎发生急性肝衰竭（a cute hep atic fa ilure）称为重型肝炎。急性肝衰竭的定义是迅速发生的严重肝功能不全，凝血酶原活动度降低至40％以下，血清胆红素迅速上升而ALT迅速下降（酶-疸分离）、胆碱脂酶活性显著 降低。在发病10日内出现明显肝性脑病的急性肝衰竭，称为暴发性肝衰竭（急性重型肝炎），在发病10日至8周出现明显肝性脑病的急性肝衰竭，称为亚暴发性肝衰竭（亚急性重型肝炎）。慢性活动性肝炎、乙肝表面抗原携带者或肝硬化基础上出现类同亚急性重型肝炎临床表现的病例，我国学者称为慢性重症肝炎。 §2. 病因FHF最见的病因是肝炎病毒感染所致，其次为药物性或中毒性，其它病因罕见。FHF的病因一般分为①感染； ②药物、毒物等化学物质；③肝缺血缺氧；④代谢异常；⑤其它。 急性甲型引起的FHF约为0.1%～0.01%，1988年上海甲肝暴发流行时，在发病的数万名患者中，22例为FHF。急性戊型肝炎的流行病学与急性甲肝相似，但它引起的FHF较甲型多见。我国新疆地区1986～1988年曾有戊肝流行，在有临床与病原学研究的199例中，16例为急性FHF（8.04％），全部均有肝昏迷，孕妇17例中，发生重肝者6例（35.3％），非孕妇68例中，发生重肝者2例（2.9％），这提示孕妇感染HEV后病情重，发生FHF者远较非孕妇多。HBV单独感染及与HDV协同感染引起的FHF及亚暴肝，据国外报告，分别占25％，60％及65％。现已确认HBV与HDV协同感染患 者发生FHF的危险性比单纯HBV感染者要高的多。在欧洲所见的FHF及亚FHF患者，由HC V引起者占23～44%。此外，非肝炎病毒为C MV和HSV与HBV协同感染亦可致FHF。 §3. 病理 急性重型肝炎组织学上分坏死型和水肿型。 ㈠坏死型：以急性大块坏死为特点，坏死的新旧程度一致，肝细胞溶解消失，仅存小叶周边残存少量肝细胞，肝窦扩张、充血，炎症细胞稀疏，可见较多嗜中性白细胞浸润，早期肝小叶网状支架及门管区结构保存，残存肝细胞及小胆管有胆汁瘀积。 ㈡水肿型肝实质除有灶性坏死外，更突出的是肝细胞广泛呈极显著的气球样变，相互挤压，形成植物细胞样。 亚急性重型肝炎可见新旧不等的亚大块、大块坏死和架桥样坏死，坏死区淋巴细胞等浸润密集，网状支架塌陷，有明显的门管区集中现象，小胆管大量增生，残存的肝细胞增生成团，肝细胞及小胆管显著淤胆，肝组织结构高度变形。 慢性重型肝炎在慢性活动型肝炎或肝硬化的基础上继发性亚大块或大块肝坏死者，即新鲜亚大块或大块坏死有慢性陈旧病变的背景。炎症细胞浸润密集，淤胆显著，肝组织结构高度变形。 §4. 发病机理 FHF发生于特异性免疫亢进的个体。强烈的T细胞毒反应，迅速破坏大量HBV感染的肝细胞；或由于早期产生大量特异性抗体充斥门静脉血，在肝血窦与肝细胞释放的HBV特异性抗原结合成免疫复合物，沉积于肝细胞血窦面，激活补体，导致
重型肝炎的临床诊治和研究进展 编者按:本专题讲座,由我刊副总编辑聂青和博士组稿并承担多讲的撰稿,共14 讲,约6 万8 千字。 第一讲重型肝炎的临床分型及诊断标准(周永兴) ; 第二讲重型病毒性肝炎的病理学特点及研究现状(郎振为) ; 第三讲内毒素血症在重型肝炎发病中的地位(聂青和) ; 第四讲重型肝炎实验室检测的临床意义(罗新栋,聂青和) ; 第五讲重型肝炎并发肝性脑病的诊治进展(聂青和,毛青) ; 第六讲重型肝炎并发上消化道出血的诊治进展(申德林,王全楚,焦栓林) ; 第七讲重型肝炎并发肝肾综合征的诊治进展 (焦成松,聂青和) ; 第八讲重型肝炎并发自发性细菌性腹膜炎的诊治进展(王全楚,聂青和) ; 第九讲重型肝炎的综合支持治疗(宋喜秀) ; 第十讲重型乙型肝炎的抗病毒治疗新进展(江河清) ; 第十一讲糖皮质激素在治疗重型肝炎中的应用及评价(张绪清,聂青和) ; 第十二讲重型肝炎水、电解质紊乱和酸碱失衡的诊断与治疗(张绪清,聂青和) ; 第十三讲重型肝炎的人工肝支持治疗(王英杰) ; 第十四讲重型肝炎的外科治疗———肝移植(管文贤) 。 重型肝炎的临床分型及诊断标准 周永兴作者单位:710038 西安市第四军医大学唐都医院全军感染病诊疗中心 我国是病毒性肝炎的高发区,甲、乙、丙、丁、戊五型典型病毒性肝炎广泛存在,仅就病毒性乙型肝炎来说,其HBsAg 携带率达10 % ,现症患者约3000 多万,其中60 %以上为慢性乙型肝炎。这些携带者和慢性肝炎患者常有恶化或发展成晚期肝病的可能。据统计由乙型肝炎病毒导致成重型肝炎占重型肝炎的81 % ,甲型肝炎病毒仅占1～6 % ,丙型肝炎病毒致重型肝炎不同地区报道参差不一,约13 %～44 %;戊型肝炎病毒仅在感染妊娠妇女时易发生重型肝炎,可达20 %;而两种或以上肝炎病毒混合感染时也是造成重型肝炎的重要原因,约50 %以上[1～3 ] 。由此看来在我国由肝炎病毒引起重型肝炎不仅发病率高而且病情复杂,这就给临床工作中的诊断和分型造成了很大的困难。 1978 年以前病毒性肝炎的临床分型是两期六型,两期为急性期与慢性期,急性期中分为急性黄疸型、急性无黄疸型和重型,重型显得不突出。而此后随着乙型肝炎的传播及发生发展,其它肝炎病毒或非嗜肝病毒的检出,使临床上重型肝炎发生率升高,临床医生们感到重型肝炎的重要性,要求对其诊断和治疗从学术上制订指导原则。至1983 年即将重型肝炎独立成一个型。又经几次变更终成2000 年西安会议版本。 2000 年全国肝炎专家组在事先广泛征求意见的基础上, 将草案提交西安全国第十届病毒性肝炎会议大会充分讨论,最后修订了我国病毒性肝炎防治方案。该方案将我国病毒性肝炎分为急性肝炎;慢性肝炎;重型肝炎;淤胆型肝炎;肝炎肝硬化等五个临床类型[4 ] 。其中重型肝炎又分为三个临床型,即:急性重型肝炎;亚急性重型肝炎;慢性重型肝炎。 一、重型肝炎的具体诊断标准 (一) 急性重型肝炎以急性黄疸型肝炎起病, ≤2 周出现极度乏力,消化道症状明显,迅速出现Ⅱ度以上(按Ⅳ度划分) 肝性脑病,凝血酶原活动度低于40 % ,并排除其它原因者,肝浊音界进行性缩小,黄疸急剧加深;或黄疸很浅,甚至尚未出现黄疸,但有上述表现者均应考虑本病。
论人工肝支持系统及其治疗重型肝炎的研究现状 一、物理型人工肝早期以解毒功能为主的ALSS大多属物理型，如血液灌流、血液透析／滤过等。用树脂、活性炭等材料进行血液灌流，可有效吸附肝衰竭患者血液中的毒性物质，是早期人工肝支持的常用方法。但由于这些吸附材料与血液生物相容性较差，临床应用副反应大。晚近采用活性炭微囊化技术、改用血浆灌流等，避免了活性炭与血细胞直接接触，从而减少了不良反应。但由于吸附材料本身选择性较差，在去除患者体内毒性物质的同时，也吸附了一些机体有用的物质，故虽可显著改善重型肝炎等肝衰竭患者的肝性脑病，但病死率并未明显下降［2］。目前主要利用其解毒尤其是吸附胆红素的作用与其它人工肝联合使用或用于治疗病情较轻的重型肝炎。国外最近推出一种新型吸附剂型血液治疗系统(Biologic-DT)，采用精制粉末炭、阳离子交换剂、大分子溶剂等组成混合悬液状吸附剂，具有较强的毒物吸附作用，能有效地治疗药物中毒引起的肝功能衰竭［3］。据悉，国内有单位引进该系统治疗个例重型肝炎有一定的疗效。使用目前通用的聚丙烯腈膜进行血液透析，能有效地去除尿素、肌苷及无机磷酸盐等小分子物质，但对中、大分子物质清除率较低，故仅用于肝衰竭同时伴肾功能衰竭的治疗。新近采用新型膜材料三醋酸纤维膜(CTA)及聚甲基丙烯酸甲醋(PMM A)膜制成空心纤维血液透析滤过器，其效率为聚丙烯腈膜的3倍，能使暴发性肝炎患者意识恢复率达到90％，半数以上病例存活［4］。二、中间型人工肝该型人工肝是介于物理与生物型之间的一类中间型装置，包括血浆置换、交换输血及整体洗涤等，其中以血浆置换最为常用。该疗法可去除与血浆蛋白结合的大分子物质(如内毒素)及中、小分子物质，并补充蛋白、调理素及凝血因子等多种生物活性物质。90年代初Sugihara等［5］曾报道，血浆置换法治疗15例急性肝衰竭 9例成活，成活率达60％。但以后日本学者报道血浆置换治疗百余例重症肝炎的成活率仅有21％～24％，提示单独应用疗效并不十分理想。随后国外又有人将血浆置换疗法与新型膜材料透析滤过相结合，使10例重症肝炎全部存活。表明血浆置换与物理型人工肝方法的优化组合可显示出更好的效果。1992年天津市传染病医院采用血浆置换及血液滤过治疗9例急性、亚急性重型肝炎，6例获得成功(成活率66.7％)。最近浙江医科大学采用血浆置换或联合活性炭吸附等治疗重型肝炎取得令人鼓舞的结果，使急性、亚急性重型肝炎的治愈率进一步提高到71.4％(对照组仅为20.0％)，慢性重型肝炎的治愈率较对照组(5.6％) 提高近40个百分点［6，7］。引起国内肝病界的极大关注。血浆置换是较为成熟的肝脏替代疗法，但需消耗大量新鲜冷冻血浆，易发生人类免疫缺陷病毒(HIV)和肝炎病毒的经血传播，少数患者可出现过敏反应，置换过程中同时去除了患者机体内有益的物质。三、生物型人工肝生物型人工肝是80年代后期出现的新型ALSS，是将肝细胞悬液、培养肝细胞等与生物合成材料相结合组装成某种形式的ALSS，它不仅具有肝特异性的解毒功能，而且具有更高的效能，如参与三大物质代谢、具有生物转化功能、可清除毒性物质、能分泌具有促进肝细胞生长活性的物质等［8］。目前，早期的生物人工肝装置如交叉循环、肝灌流等，由于疗效不肯定、副反应大、操作复杂等原因，已被逐渐放弃。以培养肝细胞为基础的体外生物型人工肝支持系统(BLSS)成为目前研究的重点。该系统是将培养肝细胞置于体外循环装置，即生物反应器中，患者血液／血浆流过生物反应器时，通过半透膜或
血液净化-人工肝支持系统技术参数 一、功能： 1单纯血浆置换疗法(PE) 2双重血液滤过疗法（PPE） 3血浆滤过透析（PDF） 4特异性血浆吸附（PP） 5血液/血浆灌流疗法 6血液滤过疗法 7持续性血液透析滤过疗法(CRRT) *8蛋白吸附再循环疗法(PARS) *9接续性血浆滤过吸附(CPFA) 10生物人工肝及组合型生物人工肝支持系统 11腹水超滤浓缩回输 12 SCUF ( 缓慢连续性超滤） 13 CVVH ( 连续性静脉—静脉血液滤过 ) 14 CVVHD ( 连续性静脉—静脉血液透析 ) 15 CVVHDF ( 连续性静脉—静脉血液透析滤过 ) 二、结构功能： *1、四个流量泵，3电子秤，全自动平衡透析液及置换液出入量 2、独立肝素泵，自动注射抗凝剂，抗凝方案多样化使治疗中凝血风险最小 3、血液和置换液同时加温装置，温度可调，性能可靠 4、真彩色液晶触摸屏，全中文操作界面 *三、一次性消耗材料：开放 四、安全性： 1超声气泡监测：检测灵敏度为0.2mL以上的单独气泡 2漏血监测：检测灵敏度每升透析液中漏血≥2mL 3具备动脉压、静脉压、滤器前压、膜外压、二次膜压、跨膜压监测和独立报警功能 *4三个独立称重系统、泵速自动反馈调节系统 5肝素微量注射泵配备零容量报警
6血液加温系统，配备温度报警 五、性能参数： *1血泵流量：（6mm泵管）流量范围：10ml/min-250ml/min （8mm泵管）流量范围：15ml/min-350ml/min *2压力范围： 动脉压指示范围不小于—40kPa~40kPa(—300mmHg~300mmHg)，精度为±1.3kPa(±10mmHg)。 静脉压指示范围不小于—40kPa~40kPa（—300mmHg~300mmHg)，精度为±1.3kPa(±10mmHg)。 滤器前压指示范围不小于—40kPa~40kPa（—300mmHg~300mmHg)，精度为±1.3kPa(±10mmHg)。 膜外压指示范围不小于—40kPa~40kPa（—300mmHg~300mmHg)，精度为±1.3kPa(±10mmHg)。 二次膜压指示范围不小于—40kPa~40kPa（—300mmHg~300mmHg)，精度为±1.3kPa(±10mmHg)。 跨膜压指示范围不小于—40kPa~40kPa（—300mmHg~300mmHg)，精度为±1.3kPa(±10mmHg)。 微量泵推进速率范围：0mL/h~20mL/h,误差不大于±10%，快进速率不小于 50mL/h(使用20mL针筒)。 3微量泵推进速率范围：0ml/h-20ml/h，误差≤±10%，快进速率≥50ml/h（使用20ml针筒） 4称重计的测量范围 0kg-12kg，误差范围≤±0.5% *5脱水总量在0ml/h-4200ml/h的超滤率范围内，误差≤±30g/h