间质性肾炎
间质性肾炎（interstitial nephritis），又称肾小管间质性肾炎，是由各种原因引起的肾小管间质性急慢性损害的临床病理综合征。临床常分为急性间质性肾炎、慢性间质性肾炎。急性间质性肾炎以多种原因导致短时间内发生肾间质炎性细胞浸润、间质水肿、肾小管不同程度受损伴肾功能不全为特点，临床表现可轻可重，大多数病例均有明确的病因，去除病因、及时治疗，疾病可痊愈或使病情得到不同程度的逆转。慢性间质性肾炎肾炎病理表现以肾间质纤维化、间质单个核细胞浸润和肾小管萎缩为主要特征。
疾病病因
急性间质性肾炎常见病因
急性间质性肾炎常见病因如下：①药物：抗生素、非甾体类消炎药、止痛剂、抗惊厥药、利尿剂、质子泵抑制剂等其他药物，详见表1）；②感染：细菌、病毒、寄生虫及支原体、衣原体等；③自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、结节病、混合性冷球蛋白血症、ANCA相关性血管炎等；④恶性肿瘤：淋巴瘤、白血病、轻链沉积病、多发性骨髓瘤；⑤代谢性疾病：糖尿病、高尿酸血症；⑥特发性急性间质性肾炎。
慢性间质性肾炎常见病因
慢性间质性肾炎常见病因如下：①遗传性疾病：如家族性间质性肾炎、多囊肾、髓质囊性病变及遗传性肾炎；②药物性肾病：非甾体抗炎药、马兜铃酸类药物、环孢素及顺铂等引起的肾损伤；③尿路疾病：梗阻性肾病、返流性肾病；④感染性疾病：各种病原体所致的慢性肾盂肾炎；⑤重金属中毒：如铅、镉、锂中毒；⑥物理性损害：如放射性肾病；⑦系统性疾病：免疫性疾病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、冷球蛋白血症、慢性移植排斥反应）、代谢性疾病（尿酸性肾病、高钙血症肾病、低钾性肾病）、血液病（多发性骨髓瘤、轻链沉积病）等系统性疾病可引起慢性间质性肾炎。[1-3]
发病机制
病因不同，肾小管间质损伤的机制也不同。
1. 肾小管间质损伤机制
（1）免疫损伤：免疫复合物沉积、抗肾小管基底膜（tubular basement membrane，TBM）抗体和细胞介导的免疫反应均参与肾小管间质的损伤。药物、某些内毒素等可作为半抗原结合于TBM，引起针对TBM 成分的免疫反应。自身免疫性疾病时循环免疫复合物沉积于肾间质，导致肾小管上皮细胞损伤。抗肾小管基底膜肾炎中的抗TBM 抗体可直接损伤肾小管上皮细胞。在上述抗体介导的损伤过程中，大量单个核细胞，尤其T 细胞在间质浸润，是间质性肾炎发生、发展的关键。
（2）药物或毒物直接损伤：绝大多数毒物可直接损伤肾小管上皮细胞，尤其是近端肾小管上皮细胞。长期小剂量摄入关木通则通过诱导肾小管上皮细胞转分化及马兜铃酸代谢产物与细胞DNA 形成马兜铃酰胺-DNA 加合物等机制，导致肾小管损伤和肾间质纤维化；重金属和化学毒物对肾组织细胞也具有高亲和性，可直接造成肾毒性损害，改变细胞通透性及转运功能，影响酶和核酸的功能，引起肾小管上皮细胞坏死和凋亡。某些头孢菌素类抗生素可抑制肾小管上皮细胞内线粒体功能，造成细胞“呼吸窘迫”和损伤。止痛剂代谢产物在肾髓质中高度浓缩，直接损害肾小管上皮细胞膜，通过减少扩血管性前列腺素引起肾组织缺血和肾小管间质慢性炎症。内源性毒素对近端肾小管上皮细胞也有毒性，如轻链可进入细胞核、激活溶酶体，导致细胞脱屑和裂解、细胞质空泡变性、微绒毛脱落等。
（3）感染：肾脏局部或全身细菌或病毒感染可释放细胞因子，如白细胞介素（IL）-1、IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子（TNF）-α、转化生长因子（TGF）-β等，引起肾间质中性粒细胞、淋巴细胞和其他免疫细胞的趋化反应，导致局部炎症反应，释放活性氧和蛋白酶，损伤肾小
管上皮细胞。
（4）代谢产物沉积：轻链和淀粉样物质可直接沉积于肾小管基底膜和血管，引起肾小管萎缩和肾间质纤维化。肾间质尿酸盐结晶沉积，可诱发单核- 巨噬细胞浸润，导致肾小管损伤和间质纤维化。
（5）梗阻或反流：尿路梗阻时尿液排出受阻，使集合系统扩张、肾小管压力增高，导致肾间质水肿和炎性细胞浸润。在膀胱输尿管反流时，Tamm-orsfall 蛋白（THP）可诱发间质炎症反应。浸润的单核细胞和T 细胞，可释放一系列血管活性物质、生长因子、细胞因子、化学趋化因子、活性氧等，尤其是TGF-β，促进肾脏纤维化。
（6）缺血缺氧：肾动脉狭窄以及放射性肾病等均可引起肾脏局部缺血或低灌注。缺血、缺氧通过以下机制引起肾小管上皮细胞损伤：①细胞内三磷酸腺苷（ATP）明显下降，Na+-K+-ATP 酶活性下降，细胞内钠离子和氯离子浓度上升，钾离子下降，细胞肿胀；②Ca2+-ATP 酶活性下降，使细胞内钙离子升高，线粒体肿胀，能量代谢异常；③细胞膜上磷脂酶大量释放，促使线粒体及细胞膜功能失常；④细胞内酸中毒；⑤ATP 水平降低，引起血管收缩、血栓形成和小管间质损伤，最终导致肾脏纤维化；⑥肾脏低灌注导致血管紧张素- 醛固酮系统激活并释放大量细胞因子，引起血管收缩、肾小管上皮细胞凋亡、萎缩和间质纤维化。
2．间质纤维化机制慢性间质性肾炎除肾小管损伤外，同时伴间质纤维化，其具体机制如下：炎性细胞浸润、肌成纤维细胞活化，导致细胞外基质（extracellular ①细胞外基质产生过多matrix，ECM）过度堆积，最终取代正常肾脏结构。各种诱因（如药物、毒物、蛋白尿、高血糖、低氧等）可引起肾脏固有细胞（如肾小管上皮细胞）损伤，产生局部的微小病灶和炎性趋化因子，吸引炎性细胞浸润。在促炎性介质（IL-6、IL-8、PDGF-β、TNF-α）和促纤维化因子[ 如TGF-β、TGF、PDGF、血浆纤溶酶原激活抑制剂（PAI）等] 的刺激下，间质成纤维细胞活化，肾小管上皮细胞向间充质细胞转分化（epithelial to mesenchymal transition，EMT），以及来源于骨髓的纤维细胞不断迁入，进而形成大量肌成纤维细胞群。肌成纤维细胞可分泌大量ECM 并在肾间质中堆积，引起细胞营养供给障碍、细胞死亡，形成无细胞的纤维性瘢痕组织。
肾间质ECM 堆积，不仅与ECM 合成增加有关，也与ECM ②细胞外基质降解减少降解减少有关。纤溶系统和基质金属蛋白酶家族在调控ECM 的合成和降解中起着重要的调控作用，许多促进或抑制纤维化的因素，均通过影响这些系统中的酶原活化过程及其内源性抑制因子水平，而调控ECM 的代谢。
在急性间质性肾炎的发病中，免疫因素起重要作用；慢性间质性肾炎的始动因素很多，但最终均导致间质纤维化和肾小管损伤。间质成纤维细胞活化、肾小管上皮细胞转分化和间质炎性细胞浸润是间质纤维化发生发展的主要环节；慢性肾小管损伤，释放趋化因子和细胞因子，促进CD4 和CD8 T 细胞、巨噬细胞在间质的浸润；生长因子和细胞因子促使间质成纤维细胞增殖，细胞外基质沉积增加，形成间质纤维化；间质纤维化致球后毛细血管损伤，继发肾小球缺血和肾功能进行性减退。
临床表现
文献报道，急性间质性肾炎发病率在肾活检中占2% ～3%，并且以每1% ～4% 的速度递增。南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所对于1万余例肾活检病理资料的分析表明，小管间质性疾病占3.2%。间质性肾炎可以发生在任何年龄，以中老年人多见，儿童相对少见，其中慢性间质性肾炎以男性为多，男女比例约为1.34∶1。
急性间质性肾炎表现
急性间质性肾炎因其病因不同，临床表现各异，无特异性。主要突出表现为少尿性或非少尿性急性肾功能不全，可伴有疲乏无力、发热及关节痛等非特异性表现。肾小管功能损失可出
现低比重及低渗透压尿、肾小管性蛋白尿及水、电解质和酸碱平衡紊乱，部分患者表现为Fanconi综合征。
药物相关的急性间质性肾炎常有较为典型的病程：在使用致病药物数日或数周后出现出现肾功能损伤，尿量可减少或无变化，尿检异常，部分伴有肉眼血尿、无菌性性白细胞尿、腰痛，一般无高血压和水肿，常伴有全身过敏症状如发热、皮疹、嗜酸细胞增多三联征，多数患者伴有恶心、呕吐等消化道症状。不同药物导致的急性间质性肾炎临床表现不完全一样。一些患者即使原先对某种药物耐受，再次使用该药物亦可出现急性间质性肾炎。非甾体抗炎药所致的急性间质性肾炎可出现大量蛋白尿。
感染相关性急性间质肾炎患者多伴有感染的征象，如发热、寒战、头痛、恶心、呕吐甚至败血症表现，甚至可伴有其他器官系统症状，如肺炎、心肌炎、肝损害等。其中急性肾盂肾炎并发肾实质感染最为常见。大多数肾实质感染继发于尿道及膀胱的细菌感染，其临床表现多样，从轻度不适到脓毒症症状均可出现：多急骤起病，常有畏寒、高热，肋脊角压痛，尿路刺激症状等表现。不典型病例表现为乏力、腰痛、体重减轻、反复发作的膀胱炎（排尿困难、尿频，尿急、耻骨弓上疼痛）等。约1/3 的老年患者可没有发热，20% 的老年患者以消化道症状或肺部症状为主要表现。尿液检查可见白细胞尿、脓尿和菌尿，尿培养阳性。
对于男性而言，前列腺炎和前列腺肥大导致的尿路梗阻是其重要原因。血源性感染所致的急性间质性肾炎好发于老年人、糖尿病患者及长期服用免疫抑制剂或NSAIDs的患者。
特发性急性间质性肾炎多见于青年女性，临床表现为乏力、发热、皮疹、肌肉疼痛、眼葡萄膜炎，部分患者伴淋巴结肿大，尿检示轻至中度的蛋白尿，肾小管损伤明显，非少尿性肾功能不全。约1/3 的患者可合并眼部症状，眼部症状可在肾脏病出现之前数周、同时或之后数月内出现。80% 主要局限于前色素膜，但也有后色素膜受累的报道。临床可没有症状，但也可出现眼痛、畏光、流泪、视力损害等表现。体检可发现睫状充血或混合性充血、房水浑浊、出现角膜后沉积物及虹膜粘连。20% 的患者可出现虹膜后粘连、眼内压改变等并发症。实验室检查可有贫血、嗜酸细胞增多、血沉快、CRP及球蛋白升高。该型激素治疗效果明显。
其他临床表现系统性疾病所致的急性间质性肾炎可同时出现该系统疾病所特有的临床表现，如系统性红斑狼疮患者可有面部红斑、关节痛、光过敏、脱发、频发口腔溃疡等，干燥综合征可出现口干、眼干、多发龋齿等。
慢性间质性肾炎表现
慢性间质性肾炎常为隐匿、慢性或急性起病，因肾间质慢性炎症改变，主要为纤维化组织增生，肾小管萎缩，故常有其共同临床表现。
1．患者常表现为逐渐出现的多尿或夜尿增多，并伴有不同程度的纳差、乏力、消瘦等非特异症状，一般无水肿，一些病例可无任何临床症状，只在体检或因其他疾病就诊时发现轻度尿改变、肾功能减退、贫血、肾性骨病而怀疑本病。部分患者经询问病史可发现用药史或理化因素接触史。部分由系统性疾病所致者可有原发病的表现。
2．尿常规通常表现为轻度蛋白尿（定性微量~+,定量一般<0.5g/d），尿蛋白常为小分子的肾小管性蛋白尿。尿沉渣中可有少量白细胞，一般无红细胞和管型。实验室检查可出现低比重尿、糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿、碱性尿及低磷血症、高钙血症、低钠血症、高钾或低钾血症及肾小管酸中毒。
3．若伴有肾乳头坏死，可在病程中出现高热、腰痛、肉眼血尿及尿路刺激征等，常见原因为糖尿病、肾盂肾炎、止痛剂肾病、尿道梗阻或血管炎。急性肾乳头坏死可出现急性肾衰竭，尿沉渣中可找到坏死的组织碎片，肾盂造影可见环状阴影或充盈缺损，慢性者可见肾髓质及肾乳头部钙化阴影，临床尿浓缩功能减低。
4．慢性间质性肾炎可波及肾小球和血管，导致相应功能受损，早期为内生肌酐清除率下降，
其后血清肌酐可升高。晚期肾小球和血管受累严重时，可出现慢性肾功能不全的症状，如恶心、呕吐、厌食等，贫血常很严重，并且与肾功能减退的程度不成。约一半患者发生高血压，但程度往往不及肾小球肾炎引起的高血压严重。
辅助检查
尿液检查
一般为中少量低分子量蛋白尿，尿蛋白定量多在0.5～1.5g/24h，极少>2g/24 h；尿沉渣检查可有镜下血尿、白细胞及管型尿，偶可见嗜酸细胞。肾小管功能异常根据累及小管的部位及程度不同而表现不同，可有肾性糖尿、肾小管酸中毒、低渗尿、Fanconi综合征等。
血液检查
部分患者可有低钾血症、低钠血症、低磷血症和高氯性代谢性酸中毒等表现。血尿酸常正常或轻度升高。慢性间质性肾炎贫血发生率高且程度较重，常为正细胞正色素性贫血。急性间质性肾炎患者外周血嗜酸细胞比例升高，可伴IgE升高，特发性间质性肾炎可有贫血、嗜酸细胞增多、血沉快、CRP及球蛋白升高。
影像学检查
急性间质性肾炎B超可显示肾脏呈正常大小或体积增大，皮质回声增强。慢性间质性肾炎B 超、放射性核素、CT 等影像学检查通常显示双肾缩小、肾脏轮廓不光整。影像学检查还有助于判断某些特殊病因，如尿路梗阻、膀胱输尿管反流、肾脏囊性疾病等。静脉尿路造影（IVU）可显示止痛剂肾病特征性的肾乳头坏死征象。由于造影剂具有肾小管毒性，因此，在肾小管损伤时应慎用。
肾活检病理
病理检查对确诊有重要意义。除感染相关性急性间质性肾炎外，其他类型均应积极行肾穿刺，以区别肾间质浸润细胞的类型及纤维化程度，从而有助于治疗方案的制定后预后的判断。急性间质性肾炎肾小管间质病变突出表现为间质弥漫炎细胞浸润伴间质水肿()。药物所致急性间质性肾炎浸润细胞常呈片状分布，病初主要位于皮髓交界处，在严重的急性间质性肾炎可见浸润细胞弥漫分布。浸润细胞主要为T 细胞、单核细胞、巨噬细胞；可伴有浆细胞、嗜酸细胞及中性粒细胞。一些特殊病例中，在间质或破坏的小管周围可见肉芽肿样病变。不同原因导致的急性间质性肾炎浸润细胞的种类有所差别，β - 内酰胺类抗生素相关急性间质性肾炎以CD4+细胞为主；西咪替丁及NSAIDs 患者中CD8+细胞多于CD4+细胞。超过50%的患者肾组织内巨噬细胞为CD14+细胞，肉芽肿以CD4+细胞及巨噬细胞为主。药物过敏性间质肾炎伴较多嗜酸细胞浸润，还可见嗜酸细胞性小管炎。感染相关性急性间质肾炎间质较多中性粒细胞浸润，此时小管炎的浸润细胞多为中性粒细胞。
慢性间质性肾炎基本的病理表现为光镜下间质呈多灶性或大片状纤维化，可伴淋巴细胞及单核细胞浸润，肾小管萎缩、变性、管腔扩大，肾小管基膜肥厚，肾小球出现缺血性皱缩或硬化，小动脉和细动脉内膜可有不同程度增厚、管腔狭窄或闭锁，但无血管炎表现（见图2）。免疫荧光阴性。电镜检查在电镜对诊断慢性间质性肾炎的意义不大。电镜下再生的肾小管可见新生、基底膜样物质，导致TBM 分层。免疫性疾病所致的慢性间质性肾炎，电镜下可见致密物沉积，轻链沉积病可见TBM 有成簇的针尖样致密物沉积。
诊断
感染或药物应用史、临床表现、一些实验室及影像学检查有助于诊断，但肾脏病理仍然是诊断间质性肾炎的金标准。临床出现不明原因的急性肾功能不全时要考虑急性间质性肾炎可能。具有下列临床特征者应考虑慢性间质性肾炎：①存在导致慢性间质性肾炎的诱因，如长期服用止痛剂、慢性尿路梗阻等，或有慢性间质性肾炎家族史；②临床表现有小管功能障碍，如烦渴、多尿、夜尿增多、肾小管性酸中毒等，或肾功能不全但无高血压、无高尿酸血症等；
③尿液检查表现为严重小管功能受损。少量小分子蛋白尿（< 2.0 g/24 h）、尿RBP、溶菌
酶、尿β2- 微球蛋白、NAG 升高，可有糖尿、氨基酸尿。慢性间质性肾炎还须根据病史和临床病理特征进一步明确病因。
鉴别诊断
急性间质性肾炎主要与急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、其他原因的急性肾衰竭相鉴别。相应疾病的特殊临床表现、实验室检查、影像学检查有助于提供诊断线索，但鉴别困难时应及时考虑肾活检。
慢性间质性肾炎应该考虑与一下疾病鉴别，鉴别困难时可以肾穿刺。①高血压肾损害：临床表现类似慢性间质性肾炎，但长期高血压病史，伴有心脏、眼底等靶器官有助于鉴别；②慢性肾小球肾炎：常有显著的蛋白尿、血尿、水肿及高血压，肾小球功能损害先于肾小管。疾病治疗
一般治疗：去除病因，控制感染、及时停用致敏药物、处理原发病是间质性肾炎治疗的第一步。
对症支持治疗：纠正肾性贫血、电解质、酸碱及容量失衡，血肌酐明显升高或合并高血钾、心衰、肺水肿等有血液净化指征者，临床应及时行血液净化治疗，急性间质性肾炎可选用连续性血液净化治疗。进入尿毒症期者，如条件允许，可行肾移植治疗。
促进肾小管再生：冬虫夏草有促进肾小管上皮细胞的生长、提高细胞膜的稳定性、增强肾小管上皮细胞耐受缺氧等作用，对小管间质性肾炎有一定治疗。
免疫抑制剂：自身免疫性疾病、药物变态反应等免疫因素介导的间质性肾炎，可给予激素及免疫抑制剂治疗。
疾病预后
多数药物相关急性间质性肾炎预后良好，在去除诱因后肾功能损伤能完全恢复。影响急性间质性肾炎预后的因素有以下几点：①既往有基础慢性肾脏病的患者，预后差；②起病年龄大，尤其是伴有高血压，糖尿病者预后不佳；③肾小管上皮细胞刷状缘脱落，肾小管坏死者，预后差；④肾间质炎细胞弥漫浸润者预后差；⑤起病时血清肌酐水平同预后并没有相关性，但肾功能衰竭持续时间长者，预后不佳；⑥肾间质纤维化重的患者，预后差。上述情况可遗留不同程度的肾功能损害。
慢性间质性肾炎的预后与病因、肾间质病变和肾功能受损程度密切相关。彻底清除病因可延缓慢性间质性肾炎进展，干燥综合征、药物性间质性肾炎预后良好，但止痛剂肾病和中毒性肾病则预后较差。
中医辨证施治慢性肾炎 慢性肾小球肾炎，简称慢性肾炎。慢性肾炎是由不同原因引起的、以水肿、蛋白尿、高血压为主要临床表现的一类疾病，具有慢性进行陛发展的倾向。可发生在任何年龄，以青壮年为主，其中男性发病率较女性高，病程冗长，临床表现颇受变异。慢性肾炎可以由三种情况发展而来：一是急性肾炎迁延不愈，病史超过1年以上；二是以往有急性肾炎病史，过了若干年后，而机体的免疫反应过程却继续缓慢的进展，过了若干年后，在某种诱因的作用下，如感冒、疲劳等，肾炎的症状重复出现，并且持续不消失；三是慢性肾炎的病呈隐匿存在，患者无明显症状，当典型的症状出现时，已经属于慢性。患慢性肾炎3～10年，或更长一些时间，可以产生两侧肾脏萎缩变小，进入慢性肾功能衰竭期，从而危及生命。 现代医学对引起慢性肾炎的原因迄今尚未完全明了，但一般认为与变态反应密切相关。慢性肾炎的病理变化大多为双侧弥漫性，少数呈局灶性。按病情变化，一般分为隐匿型、肾病型、高血压型、肾功能减退型和混合型五种类型。慢性肾炎属于中医的“水肿”，“虚劳”，“腰痛”等范畴。 1 临床表现 1.1脾肾阳虚，水湿内盛型面色胱白，神萎倦怠，形寒肢冷，周身高度浮肿，可伴有胸水，腹水，尿少，腹胀，纳减，呕恶，甚则咳逆上气不能平卧，苔薄白或薄腻，脉沉细。 1.2脾阳虚弱。水湿中困型面色微硄，略有形寒，疲乏无力，浮肿较
轻，但持续较久，并可见纳呆、便溏，恶心，呕吐等，舌质淡、苔多腻，脉濡细。 1.3肝肾阴虚，肝阳上亢型面热升火，眩晕头痛，心悸失眠，腰酸遗泄，或有微肿，舌质偏红、苔薄，脉弦细。 1.4阴阳两虚，正气衰惫型面色晦滞，精神萎靡，形体消瘦，胸闷腹胀，纳呆厌食，恶心呕吐，尿少或清长，腹泻或便秘，心悸气短，甚则烦躁不宁，昏迷不醒，抽搐惊厥，舌质淡胖，苔薄白腻或黄腻，脉沉细或弦细。 1.5脾肾两虚。气血不足型面色少华，四肢乏力，疲倦少寐，头晕耳鸣，腰膝酸软，纳食不佳，不肿或微肿，苔薄，脉软弱无力。 2 治疗方法 2.1辨证组方 真武汤加减附子(先煎)9克，白术9克，茯苓15克，生姜皮6克，大腹皮12克，泽泻15克，肉桂(后下)3克，陈葫芦瓢50克，车前子(包煎)30克。 黄芪补中汤加减黄芪15克，党参15克，白术9克，陈皮9克，厚朴6克，猪苓9克，茯苓15克，胡芦巴15克。 ，平肝潜阳 地黄饮子加减生地黄15克，天冬、麦冬各9克，石斛12克，杜仲9克，枸杞子9克，山茱萸6克，肉苁蓉9克，龟板15克，牡蛎30克，远志9克。 温脾汤加减附子(先煎)9克，人参9克，生或制大黄9克，生半夏9
间质性肾炎中西医治疗 *导读：对于细菌感染引起的慢性间质性肾炎，应用抗生素抗感染。用药时注意细菌敏感性的变化、用量和疗程，并根据肾功能状态调整药物用量，尽量选择对肾脏毒性小的药物。…… 中医治疗： 法与方药： 1、脾肾亏虚：治法：健脾补肾。 方药：脾肾气虚者，用五子衍宗丸加参芪；脾肾阳虚者，用无比山药丸或肾气丸加减；脾肾气阴两虚者，用参芪地黄汤加味（党参、生黄芪、麦冬、五味子、生地、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、杜仲、牛膝、菟丝子）。 2、肝肾阴虚：治法：滋补肝肾。 方药：用杞菊地黄汤加味（枸杞子、菊花、生地、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、杜仲、牛膝、桑寄生、当归、赤芍）或大补元煎加减。 3、气血两虚：治法：益气养血。 方药：用八珍汤或十全大补丸。药用党参、白术、茯苓、甘草、生地、当归、白芍、川芎、山萸肉、龙眼肉、陈皮、半夏、广木香、砂仁。 4、湿浊内阻：治法：偏湿热用黄连温胆汤加味（陈皮、半夏、茯苓、甘草、黄连、枳实、竹茹、白蔻仁、生大黄、生姜）、三
仁汤；偏寒湿用胃苓汤、湿脾汤。 西医治疗： 1、对症治疗 慢性间质性肾病的自然病程各不相同，如能在早期治疗原发病因，常可延缓疾病的进展，有时肾功能也可获得某种程度的改善，最突出的例子是尿路梗阻的解除。如不能除去病因或疾病进展至晚期，在肾功能不全水平相当时，本病进展至终末期的速度要比慢性肾小球肾炎慢。通过适当地治疗低容量、酸中毒、高血钾或高血压，常可使急剧恶化的肾功能逆转。终末期肾衰可用透析和肾移植疗法。 2、病因治疗 （1）尿路感染：对于细菌感染引起的慢性间质性肾炎，应用抗 生素抗感染。用药时注意细菌敏感性的变化、用量和疗程，并根据肾功能状态调整药物用量，尽量选择对肾脏毒性小的药物。（2）镇痛剂性肾病：早期诊断至为重要，作出诊断后即应停止 服用有关药物。减少非那西汀投放量有助于预防本病的发生。（3）梗阻性肾病：根据梗阻的病因解除梗阻，同时控制感染， 保存肾功能。 （4）中毒性肾病：药物引起的中毒性肾病，应停用该药。重金 属引起的中毒性肾病，应减少接触并用解毒药。 （5）其他原发病：其治疗可参阅有关疾病的治疗。 哪十种男人最易患上肾虚六种信号暗示女人肾虚结石，营养过
【关键字】情况、方法、进展、密切、继续、现代、持续、发展、研究、正气、精神、倾向、作用、分析、调节、形成 中医辨证施治慢性肾炎 慢性肾小球肾炎，简称慢性肾炎。慢性肾炎是由不同原因引起的、以水肿、蛋白尿、高血压为主要临床表现的一类疾病，具有慢性进行陛发展的倾向。可发生在任何年龄，以青壮年为主，其中男性发病率较女性高，病程冗长，临床表现颇受变异。慢性肾炎可以由三种情况发展而来：一是急性肾炎迁延不愈，病史超过1年以上；二是以往有急性肾炎病史，过了若干年后，而机体的免疫反应过程却继续缓慢的进展，过了若干年后，在某种诱因的作用下，如感冒、疲劳等，肾炎的症状重复出现，并且持续不消失；三是慢性肾炎的病呈隐匿存在，患者无明显症状，当典型的症状出现时，已经属于慢性。患慢性肾炎3～10年，或更长一些时间，可以产生两侧肾脏萎缩变小，进入慢性肾功能衰竭期，从而危及生命。 现代医学对引起慢性肾炎的原因迄今尚未完全明了，但一般认为与变态反应密切相关。慢性肾炎的病理变化大多为双侧弥漫性，少数呈局灶性。按病情变化，一般分为隐匿型、肾病型、高血压型、肾功能减退型和混合型五种类型。慢性肾炎属于中医的“水肿”，“虚劳”，“腰痛”等范畴。 1 临床表现 1.1脾肾阳虚，水湿内盛型面色胱白，神萎倦怠，形寒肢冷，周身高度浮肿，可伴有胸水，腹水，尿少，腹胀，纳减，呕恶，甚则咳逆上气不能平卧，苔薄白或薄腻，脉沉细。
1.2脾阳虚弱。水湿中困型面色微硄，略有形寒，疲乏无力，浮肿较轻，但持续较久，并可见纳呆、便溏，恶心，呕吐等，舌质淡、苔多腻，脉濡细。 1.3肝肾阴虚，肝阳上亢型面热升火，眩晕头痛，心悸失眠，腰酸遗泄，或有微肿，舌质偏红、苔薄，脉弦细。 1.4阴阳两虚，正气衰惫型面色晦滞，精神萎靡，形体消瘦，胸闷腹胀，纳呆厌食，恶心呕吐，尿少或清长，腹泻或便秘，心悸气短，甚则烦躁不宁，昏迷不醒，抽搐惊厥，舌质淡胖，苔薄白腻或黄腻，脉沉细或弦细。 1.5脾肾两虚。气血不足型面色少华，四肢乏力，疲倦少寐，头晕耳鸣，腰膝酸软，纳食不佳，不肿或微肿，苔薄，脉软弱无力。 2 治疗方法 2.1辨证组方 真武汤加减附子(先煎)9克，白术9克，茯苓15克，生姜皮6克，大腹皮12克，泽泻15克，肉桂(后下)3克，陈葫芦瓢50克，车前子(包煎)30克。 黄芪补中汤加减黄芪15克，党参15克，白术9克，陈皮9克，厚朴6克，猪苓9克，茯苓15克，胡芦巴15克。 ，平肝潜阳 地黄饮子加减生地黄15克，天冬、麦冬各9克，石斛12克，杜仲9克，枸杞子9克，山茱萸6克，肉苁蓉9克，龟板15克，牡蛎30克，远志9克。
急性间质性肾炎的治疗 *导读：急性肾小管间质性肾炎是由多种病因引起的突然发 生的以肾间质炎症水肿、炎症细胞浸润、肾小管呈不同程度退行性变伴肾功能不全的一个综合征，习惯上简称急性间质性肾炎。…… 急性间质性肾炎 急性肾小管间质性肾炎是由多种病因引起的突然发生的以肾 间质炎症水肿、炎症细胞浸润、肾小管呈不同程度退行性变伴肾功能不全的一个综合征，习惯上简称急性间质性肾炎。因为本病肾小球和肾血管大多数正常，故与人们习惯称的肾小球肾炎不同。本病常见的病因是感染和药物，另外部分患者寻找不出特异性病因而称之为特发性急性间质性肾炎。本病没有明显的地区分布，除药物性急性间质性肾炎与使用某种药物有关外，感染性或特发性急性间质性肾炎，都以女性比男性高，尤其常见于中青年女性，但老年男性发病率也很高。本病90%的患者是可治的，而病理损害较重或治疗不及时、治疗方法不当者，可遗留肾功能不全而造成永久性肾功能损害。 治疗 (一)停用致敏药物去除过敏原后，多数轻症急性间质性肾炎即可逐渐自行缓解。 免疫抑制治疗泼尼松
(二)免疫抑制治疗重症病例宜服用糖皮质激素如泼尼松每日 30--40mg，病情好转后逐渐减量，共服用2-3个月，能够加快疾病缓解。 激素的使用指征为： 1、停用药物后肾功能恢复延迟； 2、肾间质弥漫细胞浸润或肉芽肿形成； 3、肾功能急剧恶化； 4、严重肾衰透析治疗。为冲击疗法或口服。很少需并用细胞毒药物。 (三)透析治疗急性肾衰竭病例应及时进行透析治疗急性间质性肾炎的预后较好，大多数为可逆性，少数病人可遗留肾损害，并发展为终末期肾衰。其预后主要与疾病的严重程度、肾功能状况、肾间质浸润的程度、急性肾衰的持续时间和年龄等有关。
间质性肾炎 间质性肾炎（interstitial nephritis），又称肾小管间质性肾炎，是由各种原因引起的肾小管间质性急慢性损害的临床病理综合征。临床常分为急性间质性肾炎、慢性间质性肾炎。急性间质性肾炎以多种原因导致短时间内发生肾间质炎性细胞浸润、间质水肿、肾小管不同程度受损伴肾功能不全为特点，临床表现可轻可重，大多数病例均有明确的病因，去除病因、及时治疗，疾病可痊愈或使病情得到不同程度的逆转。慢性间质性肾炎肾炎病理表现以肾间质纤维化、间质单个核细胞浸润和肾小管萎缩为主要特征。 疾病病因 急性间质性肾炎常见病因 急性间质性肾炎常见病因如下：①药物：抗生素、非甾体类消炎药、止痛剂、抗惊厥药、利尿剂、质子泵抑制剂等其他药物，详见表1）；②感染：细菌、病毒、寄生虫及支原体、衣原体等；③自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、结节病、混合性冷球蛋白血症、ANCA相关性血管炎等；④恶性肿瘤：淋巴瘤、白血病、轻链沉积病、多发性骨髓瘤；⑤代谢性疾病：糖尿病、高尿酸血症；⑥特发性急性间质性肾炎。 慢性间质性肾炎常见病因 慢性间质性肾炎常见病因如下：①遗传性疾病：如家族性间质性肾炎、多囊肾、髓质囊性病变及遗传性肾炎；②药物性肾病：非甾体抗炎药、马兜铃酸类药物、环孢素及顺铂等引起的肾损伤；③尿路疾病：梗阻性肾病、返流性肾病；④感染性疾病：各种病原体所致的慢性肾盂肾炎；⑤重金属中毒：如铅、镉、锂中毒；⑥物理性损害：如放射性肾病；⑦系统性疾病：免疫性疾病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、冷球蛋白血症、慢性移植排斥反应）、代谢性疾病（尿酸性肾病、高钙血症肾病、低钾性肾病）、血液病（多发性骨髓瘤、轻链沉积病）等系统性疾病可引起慢性间质性肾炎。[1-3] 发病机制 病因不同，肾小管间质损伤的机制也不同。 1. 肾小管间质损伤机制 （1）免疫损伤：免疫复合物沉积、抗肾小管基底膜（tubular basement membrane，TBM）抗体和细胞介导的免疫反应均参与肾小管间质的损伤。药物、某些内毒素等可作为半抗原结合于TBM，引起针对TBM 成分的免疫反应。自身免疫性疾病时循环免疫复合物沉积于肾间质，导致肾小管上皮细胞损伤。抗肾小管基底膜肾炎中的抗TBM 抗体可直接损伤肾小管上皮细胞。在上述抗体介导的损伤过程中，大量单个核细胞，尤其T 细胞在间质浸润，是间质性肾炎发生、发展的关键。 （2）药物或毒物直接损伤：绝大多数毒物可直接损伤肾小管上皮细胞，尤其是近端肾小管上皮细胞。长期小剂量摄入关木通则通过诱导肾小管上皮细胞转分化及马兜铃酸代谢产物与细胞DNA 形成马兜铃酰胺-DNA 加合物等机制，导致肾小管损伤和肾间质纤维化；重金属和化学毒物对肾组织细胞也具有高亲和性，可直接造成肾毒性损害，改变细胞通透性及转运功能，影响酶和核酸的功能，引起肾小管上皮细胞坏死和凋亡。某些头孢菌素类抗生素可抑制肾小管上皮细胞内线粒体功能，造成细胞“呼吸窘迫”和损伤。止痛剂代谢产物在肾髓质中高度浓缩，直接损害肾小管上皮细胞膜，通过减少扩血管性前列腺素引起肾组织缺血和肾小管间质慢性炎症。内源性毒素对近端肾小管上皮细胞也有毒性，如轻链可进入细胞核、激活溶酶体，导致细胞脱屑和裂解、细胞质空泡变性、微绒毛脱落等。 （3）感染：肾脏局部或全身细菌或病毒感染可释放细胞因子，如白细胞介素（IL）-1、IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子（TNF）-α、转化生长因子（TGF）-β等，引起肾间质中性粒细胞、淋巴细胞和其他免疫细胞的趋化反应，导致局部炎症反应，释放活性氧和蛋白酶，损伤肾小
间质性肾炎怎样用药物治疗 药物过敏性间质性肾炎主要是由药物引起的肾脏损害，能引起本病的药物很多，得了慢性间质性肾炎，患者要及时治疗。 长沙普济肾病医院介绍对间质性肾炎患者来说，饮食禁忌是非常重要的，尤其是对间质性肾炎治疗的辅助使其成为患者必须引起重视的一个问题。具体间质性肾炎的饮食指导如下：1、间质性肾炎应该多漱口，口唇干燥者可涂护唇油。2、指导间质性肾炎患者识别并及时报告体温异常的早期体征和表现。 另外，有些中老年人患有间质性肾炎。他们常常会感到双腿酸软、小便频繁、腰酸背胀、精神不振等，一般是因为肾脏发生了病变。那么这时间质性肾炎怎样饮食呢?应选用红豆、玉米食用，但胡椒、花椒、浓茶、浓咖啡等刺激性食物应禁用。肾病病人必须要忌盐。尿量少或水肿时，除服药外，可选用一些具有利水适用的食物。 此外，间质性肾炎病人应该多喝水，并且在间质性肾炎的饮食方面要给予易消化的高热量、高蛋白、清淡的半流质食物。出汗后要更注意保暖，及时的更换衣被。口唇干燥者可涂护唇油。体温超过38.5度时应该给予物理降温，慎用药物降温，因为退热制剂易致敏而加重病情，物理降温后半个小时后应该测量体温，并记录。 间质性肾炎的检查影像学检查：间质性肾炎B超可显示肾脏呈正常大小或体积增大，皮质回声增强。慢性间质性肾炎B超、放射性核素、CT等影像学检查通常显示双肾缩小、肾脏轮廓不光整。影像学检查还有助于判断某些特殊病因，如尿路梗阻、膀胱输尿管反流、肾脏囊性疾病等。静脉尿路造影(IVU)可显示止痛剂肾病特征性的肾乳头坏死征象。由于造影剂具有肾小管毒性，因此，在肾小管损伤时应慎用。 间质性肾炎的血液检查：部分患者可有低钾血症、低钠血症、低磷血症和高氯性代谢性酸中毒等表现。血尿酸常正常或轻度升高。慢性间质性肾炎贫血发生率高且程度较重，常为正细胞正色素性贫血。急性间质性肾炎患者外周血嗜酸细胞比例升高，可伴IGE升高，特发性间质性肾炎可有贫血、嗜酸细胞增多、血沉快、CRP及球蛋白升高。 药物治疗： 1、对原发病，要给予强力的药物治疗; 2、对有尿路梗阻、尿液返流等疾病，必要时予以手术治疗; 3、对急性过敏性interstitial nephritis，应用强的松治疗，可有效地缩短肾脏恢复时间。
中医常见肾病辩证及方剂 五、肾 肾的生理功能 1．肾主伎巧 《内经》说：肾者作强之官，伎巧出焉。肾不生，则髓不能满，肾之合骨也，其荣发也。肾气实，则齿更发长。2．肾主藏精(指生殖系统功能和维持生命活动的基本物质) 《内经》说：肾为生身之本。两精相搏，合而成形。肾为元阴元阳之府。 3．肾主水(相当于泌尿系统及部分消化系统功能) 《内经》说：肾主五液。肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为腑肿，腑肿者聚水而生病也。 4．肾主纳气 《内经》说：肾主纳气。 5．肾主命火(相火) 肾主水藏精，又主命门之火，肾阳是维持生命的主要力量，故把肾阳称为命门之火。 6．其华在发 7．开窍于耳及二阴 《内经》说：耳者肾之官。肾气通于耳，肾和则耳能
闻五音矣。 从上述的生理病理看来，中医的肾与西医的生殖、泌尿、内分泌(如肾上腺、垂体、性腺、甲状腺等)、中枢神经、植物神经等系统都有关。在临床上，上述各系统的一部分疾病可以用治肾的方法治疗。此外，如骨骼、牙齿等疾患也可以考虑从肾施治，如骨折常用补肾药物能促进断骨的愈合。都是根据肾主骨和齿为骨之余的理论而来的。肾病证治1．肾气虚弱 [症状] 小便频数而清，甚则小便失禁，夜尿多，腰酸或脊软，遗精早泄，尿后余沥，舌淡苔薄白，脉细弱。 西医对照：慢性肾炎，尿崩症，小便失禁，小儿遗尿，性神经官能症，肺气肿，肺原性心脏病可见此证。 [发病机理] 多因久病体虚，年老衰弱，或先天不足，以致肾气虚弱。 [治疗大法] 固摄肾气。 [对症方药]大补元煎加减。尿多或小便失禁用缩泉丸。遗精、早泄用固精丸。 [重点经脉] 足少阴肾经手足太阳膀胱经 [特效腧穴] 太溪涌泉俞府 2．肾不纳气 [症状] 短气喘促，动后喘甚，吸气更为困难，声低气
急性过敏性间质性肾炎临床诊断治疗路径 一、定义 急性过敏性间质性肾炎是急性间质性肾炎的常见类型，肾间质病变以淋巴细胞、单核细胞伴嗜酸性细胞浸润为特征，肾小管常出现退行性变、甚至坏死。 二、急性过敏性间质性肾炎的诊断依据 1. 有过敏药物使用史。引起过急性过敏性间质性肾炎的药物有：青霉素类、头孢霉素类、磺胺类、噻嗪类利尿剂、呋噻米、利福平、卡马西平、别嘌呤醇等。 2. 全身过敏反应的表现：发热、皮疹、过敏性关节炎导致的疼痛红肿、淋巴结肿大等，外周血嗜酸细胞增高。 3. 尿检异常。无菌性白细胞尿(包括嗜酸性白细胞尿)，可伴白细胞管型，镜下血尿或肉眼血尿，轻度至重度蛋白尿。 4. 肾功能减退。肾功能衰竭呈短期内进行性加重，近端和(或)远端肾小管功能部分损伤及肾小球功能损害。影像学检查提示双肾大小正常或偏大。 具备以上①②及③和(或)④者，可临床拟诊。 5. 肾脏病理学检查对可疑病例，需肾活检确诊，并有助于判定预后。 三、鉴别诊断 1. 与引起急性肾衰竭的肾脏疾病鉴别，包括狼疮性肾
炎、急性肾小管坏死等。 2. 急性肾小球肾炎。 3. 急进性肾小球肾炎。 4. 与其他原因引起的嗜酸性白细胞尿相鉴别，包括链球菌感染后肾小球肾炎、梗阻性肾病、慢性肾衰、肾盂肾炎、肾移植后急性排异等。 四、一般检查 (一) 常规必查项目： 尿液分析 血液分析 大便常规＋潜血 24小时尿蛋白定量 尿红细胞位相 生化八项 肝功八项 血尿酸 血肌酐 血清光抑素C 视黄醇结合蛋白 血脂八项 血沉
凝血四项 乙肝两对半 肝炎五项 血抗HIV 梅毒确证实验 血型鉴定 肾穿刺活检：无肾穿刺活检术禁忌症患者应行活检病理检查以明确诊断以指导治疗及评估预后。 (二) 选查项目： 尿钠、尿钾排出量 清洁中段尿培养 免疫五项 κ链、λ链 抗核抗体 抗双链DNA 抗体 ENA七项 血管炎四项、 （暂无项目：尿蛋白电泳） 五、辅助检查 (一) 常规必查项目： 泌尿系超声检查
治疗慢性间质性肾炎（CIN）需要做哪些化验检查是由许多不同病因引起的肾小管和肾问质慢性改变为主的临床综合征。临床表现除继发于泌尿系统疾病外，本病演变缓慢，仅表现肾小管功能异常，以远端肾小管受累为主，尿液酸化和浓缩功能障碍，失钾、失钠性肾炎，血压正常或轻度升高，疾病晚期可有高血压。静脉肾盂造影、B超检查，有助于诊断。 (1)尿检测:沉渣部分可见白细胞(WBC)、少量红细胞(RBC)和WBC管型;24小时蛋白定量多<1克。 (2)血、尿蛋白测定:血、尿β2微球蛋白均增高，视黄醇结合蛋白(RBP)也升高。 (3)尿氨基葡萄糖苷酶(NAG)测定:可升高。 (4)肾活组织检查:为肾间质不同程度纤维化伴炎性细胞浸润，可以确诊为本病。 慢性间质性肾炎（CIN）检查项: 1. 白细胞(WBC或LEU) 2. 红细胞(RBC或BLC) 3. 尿沉渣显微镜检查 4. 尿β2-微球蛋白(β2-MG) 5. 尿视黄醇结合蛋白(RBP) 6. 尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG) 7. 尿常规检验报告单 8. 尿液分析仪检查项目和参考值 白细胞(WBC或LEU)(正常值及其临床意义) 【单位】 个/升(个/L) 【正常值】 成人白细胞数为(4.0～10.0)×109/升。儿童随年龄而异，新生儿为(15.0～20.0)×109/升;6个月～2岁为(11.0～12.0)×109/升;4～14岁为8.0×109/升左右。 【临床意义】 (1)增多:常见于急性细菌性感染、严重组织损伤、大出血、中毒和白血病等。 (2)减少:常见于某些病毒感染、血液病、物理及化学损伤、自身免疫性疾病和脾功能亢进等。 红细胞(RBC或BLC)(正常值及其临床意义) 【单位】
间质性肾炎的主要诊断依据 美国宾州匹兹堡大学医学中心的病理科的Fabien K。Baksh博士及其同事研究了19例同种移植病毒性间质性肾炎的石蜡包埋的肾组织。研究人员对组织切片应用聚合酶链反应扩增，分别应用内参照、BKV-和JCV-特异性引物进行扩增，随后DNA进行测序以判断种系。 结果发现，在所有间质性肾炎肾脏内均存在BKV(100%)，基因型相对应于血清学组I(n=11)、II(n=1)和IV(n=5)。17例分离菌中14例(82%)显示在病毒的被膜蛋白-1(VP1)的被膜区存在序列突变。同时伴有编码的氨基酸明显变化，有时还伴有相应蛋白分子的二级结构和三级结构的潜在的改变。另有一例出现先前报道的谷氨酰胺亮氨酸T-抗原区的突变。 7例间质性肾炎肾脏检测到JCV(37%)，基因型为4型(n=3)、3A型(n=2)和2A型(n=1)。大多数无症状感染的白人患者有报道称在尿中有1型JCV排出。所有患者均未检测 长沙普济肾病医院介绍间质性肾炎的主要诊断依据： (1)病人有服用药物史或者有慢性肾盂肾炎病史。 (2)在疾病早期一般没有肾小球疾病的临床特征，如水钠潴留、水肿、高血压等;而肾小管功能障碍发生得较早时且与肾小球功能减退不成比例。另外有肾功能减退但无高血压，并且有轻度蛋白尿增加等。到猿40多瘤病毒。 慢性间质性肾炎饮食要十分注意。 初步建议，限制钠盐摄入，禁食辛辣油腻生冷，补充适量的维生素，多吃蔬菜为主。蛋白要以高蛋白为主，禁食低蛋白比如豆制品等。希望早日康复。 同时，加速机体的新陈代谢与修复，祛瘀生新，清除肾脏内的免疫复合物和代谢产物，从根本上改善肾脏病理变化，并通过保护细胞膜，清除氧自由基等保护残存肾单位，以达到稳定残存肾功能的效果，并最终达达到治疗肾病的目的。
323 Hospital 急性间质性肾炎 Acute Interstitial Nephritis 肾病透析中心卢晓昭 兰州军区解放军第323医院 2015年全军远程教学科目
基本概念AIN 的定义急性间质性肾炎（Acute Interstitial Nephritis, AIN)临床表现为非少尿型肾功能衰竭可伴全身过敏4由药物、感染、自免性疾病等原因引起 1T 细胞介导的免疫反应 2肾小管间质炎症细胞浸润为主要病理改变3是一种急性肾损伤 5
急性间质性肾炎（Acute Interstitial Nephritis, AIN) 急性肾小管坏死（Acute Tubular Necrosis, ATN ）AIN 和ATN 未进行区分20th 世纪早期发现许多AIN 与 Councilman 描述的存在 差异，由于 继发于感染后，故命名 为AHIN 使用ATIN (Acute Tubulo-Interstitial Nephritis)来统一描述AIN 和ATN 1940s 1960s AIN 和ATN 均属于AKI (Acute Kidney Injury)现在该图引自Case Rep Nephrol.2014;2014:792954
流行病学AIN是AKI的重要组成部分1988年-2014年，肾活检大于500例的单或多中心报道，英文文献，pubmed数据库（共计81322例） 荟萃分析：Clin Nephrol. 2014;82(3):149-62. 结论： 1 AIN的肾活检检出率为1-10%，平均2.8% 2 AIN在ARF中的 检出率为6.5- 35%，平均 13.5% 3 估计AIN在AKI 中占15-20% 不是所有急性肾衰的患者都会接受肾活检，为此，AIN的发病率可能更高！
急性间质性肾炎 nephritis，interstitial 急性间质性肾炎（acute AIN），也称急性小管间质肾炎，是一组由多种原因导致短时间内发生肾间质炎性细胞浸润、间质水肿、肾小管不同程度受损伴肾功能不全为特点的临床病理综合征。该病是导致急性肾衰竭原因中较为常见的一种。药物不良反应和感染是本病常见的病因。本病临床表现可轻可重，大多数病例均有明确的病因，去除病因、及时治疗，疾病可痊愈或使病情得到不同程度的逆转。 疾病病因 导致急性间质性肾炎的主要原因有：①药物：抗生素、非甾体类消炎药、止痛剂、抗惊厥药、利尿剂、质子泵抑制剂等其他药物；②感染：细菌、病毒、寄生虫及支原体、衣原体等；③自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、结节病、混合性冷球蛋白血症、ANCA相关性血管炎等；④恶性肿瘤：淋巴瘤、白血病、轻链沉积病、多发性骨髓瘤；⑤代谢性疾病：糖尿病、高尿酸血症；⑥特发性急性间质性肾炎。 发病机制 免疫因素在急性间质性肾炎的发病中起重要作用。导致人类间质性肾炎的相关靶抗原尚不清楚，目前认为肾小管基底膜（TBM）成分（如糖蛋白3M-1 等）、肾小管分泌的蛋白（如Tamm-Horsfall 蛋白）、肾外抗原可能参与急性间质性肾炎的发病过程。大多数急性间质性肾炎是由于肾外抗原导致的，如药物或某些病原微生物，其具体机制如下：①作为半抗原与TBM 结合，改变肾脏自身蛋白的免疫原性，触发机体免疫反应，常见于药物引起的急性间质性肾炎。②肾外抗原与TBM 具有相似的抗原性，通过分子模拟机制引发针对TBM成分的免疫反应，常见于致病微生物感染引起的急性间质性肾炎。③外来抗原直接种植于肾间质内或与TBM结合。④循环免疫复合物在肾间质的沉积，常见于自身免疫性疾病和感染引起的急性间质性肾炎。细胞免疫和体液免疫均参与急性间质性肾炎的发病过程。急性间质性肾炎患者肾活检病理显示肾脏间质浸润细胞多为T 细胞，有时甚至可形成肉芽肿样结构；南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所对药物相关性急性间质性肾炎和IgA肾病伴间质小管损伤患者肾间质和肾小管上皮细胞B7-1 和B7-2 的分布进行了观察，结果表明，药物性间质性肾炎患者肾间质中CD4+、CD8+细胞显著增加，且CD4+细胞的增加程度明显高于IgA 肾病患者。药物性间质性肾炎患者间质中表达协同刺激因子B7-1 和B7-2 的细胞数量不仅明显高于正常人，也比伴严重小管间质损伤的IgA 肾病患者明显增加（P <0.05），药物性间质性肾炎肾小管上皮细胞B7-1 的表达显著高于正常人，这些现象均说明细胞免疫起主要作用。另一方面，少数药物[ 如甲氧西林（新青霉素I)] 导致的急性间质性肾炎患者血循环中可检测到抗TBM抗体，免疫荧光可见IgG 呈线样沉积于TBM，抗体介导的免疫反应可能在该类患者的发病中起一定作用。[1-2] 临床表现 急性间质性肾炎发病率在肾活检中占2% ～3%，并且以每1% ～4% 的速度递增。南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所对于1万余例肾活检病理资料的分析表明，小管间质性疾病占3.2%，其中急性间质性肾炎占小管间质性疾病的34.3%。所有以急性肾功能衰竭起病的患者中，急性间质性肾炎占29.5%。急性间质性肾炎可以发生在任何年龄，但多见于老年人，儿童相对少见，国外研究报道平均起病年龄65岁。南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所对283 例年龄≥60 岁患者研究显示，急性间质性肾炎是老年人急性肾功能不全最主要原因，占39%。Baker 等对128 例急性间质性肾炎患者的研究表明，药物相关占71.1%，感染相关占15.6%，结节病相关占0.8%，肾小管间质性肾炎- 眼色素膜炎综合征占4.7%，7.8% 的患者病因不明。 急性间质性肾炎因其病因不同，临床表现各异，无特异性。主要突出表现为少尿性或非少尿
间质性肾炎 陈楠 单位：上海第二医科大学附属瑞金医院 摘要：间质性肾炎是引起肾脏衰竭的重要病因，它是由多种病因引起的肾脏间质—小管病变为主要表现的临床综合征。肾间质炎症与肾小管的损害一同发生，受累的肾小管在结构和功能上也常有明显改变，故通常统称为小管间质性肾病。近年来，越来越多的间质性肾炎的病因为大家所认识，对这类疾病的临床表现和病理特征也有了更为深刻的了解。不断发展的化学检验和辅助检查手段为我们更加快捷的诊断间质性肾炎提供了有力工具。本文旨在以上方面，探讨间质性肾炎的相关问题。 ------------------------------------------------------------------------------- 关键词：间质性肾炎小管间质性肾病 间质性肾炎并非单一病种,乃是由多种病因引起的肾脏间质—小管病变为主要表现的临床综合征。肾间质炎症与肾小管的损害一同发生,受累的肾小管在结构和功能上也常有明显改变，故通常统称为小管间质性肾病。 一、间质性肾炎的一般特征 （一）间质性肾炎的共同表现 1．病理损害：间质性肾炎是根据形态学标准而确定。间质的病理变化表现为以下一种或多种改变，即①间质水肿。②间质纤维化。③细胞浸润：这些细胞为中性多核细胞；嗜酸性多核白细胞；圆细胞，淋巴细胞，浆细胞以及其它细胞。多形态浸润，指多种类型细胞，如淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞；单一形态浸润，指单一类型的细胞，常见于白血病细胞；巨细胞和淋巴细胞堆集形成肉芽肿；嗜脂细胞（泡沫细胞）。④无形态的沉淀和结晶，其性质需通过化学和物理方法鉴定。 肾间质损害常伴有不同程度的肾小管受累，小管基底膜增厚、破裂，扁平上皮细胞萎缩，与基底膜分离。小管有丝分裂，小管腔增宽，可见蛋白和细胞管型，以白细胞管型为主。 急性损害表现为肾间质水肿和细胞浸润，而无肾血管和小球的损害；若早期诊断治疗，病变可完全消退，无疤痕形成。陈旧性损害为慢性，有广泛间质纤维化。肾小球和肾血管周围硬化，病理演变的速度随病人不同而异。如去除病因，可减缓间质损害的速度。 2．临床表现：急性间质性肾炎（acute interstitial nephritis, AIN）表现为突然出现的急性肾功能衰竭（ARF）。患者多无少尿、无高血压，常伴尿钠排泄增加和代谢性酸中毒。因无明显尿量减少，故临床常疏忽ARF诊断。慢性间质性肾炎(CIN)可引起肾功能衰竭和髓质功能不全综合征，其表现是不同程度的肾小球滤过率下降，血浆尿素氮和肌酐升高，肾小管功能异常，以远端小管受累为主。尿液酸化功能和浓缩功能障碍，失盐性肾炎。由于尿钠排泄增加，故高血压并不十分常见，很少发生严重高血压。亦可累及近端小管，肾性糖尿，尿碳酸氢盐丢失增多。 尿液检查24小时尿蛋白多少于1g，b2微球蛋白，尿视黄醇结合蛋白，N-乙酰-β-葡萄糖苷转移酶增高，尿电解质排泄增加。尿沉渣检查可见白细胞、少量红细胞和白细胞管型。 超声波和影像学检查包括：①肾脏B型超声波：可了解两侧肾脏大小、部位、形态、泌尿道有无结石、梗阻。 ②静脉肾盂造影：意义同前。③同位素扫描：99mTC-DMSA巯基丙醇丁二酸，特别是99mTC-DTPA（二乙三铵五醋酸）同位素扫描有助于了解肾小球滤过率、两侧肾脏各自功能。 （二）各种不同病因所致慢性的间质性肾炎 1. 间质性肾炎伴尿动力学紊乱： （1）尿路梗阻性间质性肾炎：尿路梗阻分单侧梗阻和双侧梗阻（后者包括独肾尿路梗阻）。①单侧肾盂积水：临床症状隐匿，不易发现。根据肾B超和静脉肾盂造影可作出诊断。静脉肾盂造影表现病侧肾盂肾盏腔增大，输尿管扩张，肾皮质区萎缩变薄。间质纤维化、肾小管萎缩。②双侧完全性尿路梗阻：如双侧肾盂积水。不管何种病因所致，临床表现为ARF、无尿。病理示广泛肾实质细胞坏死。该病一旦作出诊断，应立即手术，去除梗阻。 （2）膀胱输尿管返流性间质性肾病：该病是慢性间质性肾炎的常见病因。当膀胱输尿管返流明显伴高压时，可造成肾脏从乳头到皮质区呈条束状萎缩，纤维疤痕，肾盂肾盏扩张，肾乳头形态变化。病变多位于肾脏上极。临床表现为排尿或膀胱充盈时腰痛，有尿不尽感，解小便短间歇又可排出相当多尿。合并感染时为肾盂肾炎，病变晚期发展至尿毒症。轻度及中度Ⅰ～Ⅲ级返流无需手本治疗，抗生素治疗可使返流消失；重度Ⅳ级返流需做膀胱输尿管返流矫正术。 2. 感染性间质性肾炎:由于细菌、病毒或其它毒素直接侵袭肾脏而引起感染性间质性肾炎,详见AIN段落。 3. 免疫性间质性肾炎： （1）间质性肾炎伴循环免疫复合物病：本病并非少见，在部分系统性红斑狼疮病人肾组织中，间质损害伴小