精彩病例

急诊科特殊病例（48例）1、我有一次值班。

夜间(大约晚上12点）来了一个病人，指着剑突区诉不适，家属大嚷心脏问题，但心电图未见异常，随后出现呕吐，当时病人清醒，查看过往病历，有类似病史，最终以“胃炎”出院，患者有高血压病史，但无正规治疗，在门诊已予心痛定含服，故进病房后血压不高，予制酸治疗，接着患者“睡着”了,唤之应答，但不醒，以为正常睡觉，谁知逐渐出现烦躁，查体双瞳孔不等大，病理征未引出，心率、呼吸平稳，但我为保险行头颅CT，谁知脑干大量出血，破入脑室。

即予气管插管，当时咽反射灵敏，但气管插管后就出现心率减慢、自主呼吸停止。

这回才知道脑干大量出血不是都是早期昏迷！汗！！2、病人50多岁,因鼻塞低热就诊查血象胸片后以"上感" 予以"庆大霉素、病毒唑"静点.2天后病人诉耳聋,疑为庆大所致,遂改为"氨苄西林"静点,仍不见好转.同行建议耳鼻喉科检查,约一周后病人往上级医院确诊为"鼻咽癌" 因病人是熟人后来得知,恍然大捂"中年人鼻塞耳聋追问病史有鼻出血应该首先排除鼻咽癌呀"3、今天在急诊遇到一个病人,24岁,诉头痛难忍,敲打桌面,我以为三叉神经痛,后做头颅CT,结果示颅内出血，汗！！4、碰到一个40岁女性，诉打鼾1月，爱人陪她过来看。

病人诉乏力，头晕，查体神经系统体征均阴性。

当然要预约PSG了。

当时想打鼾病史才1月，会不会有其它问题，于是和旁边的医生交流了一下，说“拍个头颅CT”吧。

等结果出来后，大吃一惊！脑干血肿！5、从外院转来一个胸外伤病人,已经放置双侧胸腔闭式引流.和气管切开.双侧胸引管畅通,行呼吸机辅助呼吸血氧饱和度只有60%-80%.复查胸片见双肺复张好,未见有严重创伤性湿肺.给地塞米松后血氧仍未见好转.赶紧请教老板.老板过来看了一眼说:管子细了(指气管插管).马上换了粗的气管插管,惊人的一幕发生了:病人的血氧饱和度一下就飚到98%.我们无语,从此开始仰望老板. 一机械通气病人，呼吸机气道压力一直高，病人SPO2在90%左右。

助检查
1. 定位定性？ 2. 需要做哪些检查？
第二部分
入院后完成辅助检查
血常规示：中性细胞值 6.33 109/L ； 淋巴细胞值1.04 109/L ; 淋巴细胞比率13.3% 电解质示：钾离子2.91mmol/L ；心肌酶示：肌酸激酶41 U/L ；
凝血功能、肾功能、脑钠肽均正常。 尿常规、大便常规、肝功能、输血四项示正常。
病例分析
主讲人：XXX
时间：XXXX.XX.XX
第一部分
现病史
患者张某，男，62岁，退休教师
因头痛5天，头昏、行路不稳1天入院。
诉5天前晨起时无明显诱因突然出现头痛，为全头部持续 性地胀痛，中重度，以双颞枕部、颈后为甚，夜间疼痛 明显，加重时伴恶心、眼胀，无明显呕吐、视物旋转、 视物模糊、听力下降。
现病史
查体：T36.6℃，P78次/分，R20次/分，BP143/88mmHg
大内科查体无特殊
专科：神清，语礼，颈抗，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵 敏，眼球活动各项运动可，双侧腱反射存在，病理征阴性。左克氏征可 疑阳性。指鼻，轮替，跟膝跳实验完成可，昂伯氏征睁眼阴性，闭眼阳 性，走一字路不稳。双侧深浅感觉对称正常。
第三部分
其他辅助检查
头部+颈动脉+椎动脉CTA示： 左侧颈内动脉硬化
病例分析
主讲人：XXXX
时间：XXXX.XX.XX
✓ 1.颅脑MRI平扫+颅脑MRA未见明显异常； ✓ 2.颈4-7水平颈髓空洞症，检核检核临床。
第二部分
入院后完成辅助检查
CSF检查
2017-12-29腰穿压力165mmHg 脑脊液 常规示颜色 淡黄色；透明度 微混； 潘氏球蛋白定性试验阳性（+）； 细胞总数1155 x 106L；白细胞计数155 x 106L； 多个核细胞比例 5 %；单个核细胞比例95 %； 脑脊液生化 示总蛋白测定0.71 g/L；乳酸脱氨酶52U/L；氯离子118.6 mmol/L；

1.高血压性心脏病病例分析［病例摘要］男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。

以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。

曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。

一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。

既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。

查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。

化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L.［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）3.肺部感染（二）诊断依据1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断（5分）1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、进一步检查（4分）1.心电图、超声心动图2.X线胸片，必要时胸部CT3.腹部B超1分4.血A/G，血K+，Na+，Cl-四、治疗原则（3分）1.病因治疗：合理应用降血压药2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药3.对症治疗：控制感染等2：左侧肺炎病例分析［病例摘要］男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。

大病例范文
病情介绍：
患者，女性，70岁。

主要因糖尿病、高血压、慢性肾脏病到
我院就诊，就诊当时患者主要表现为腰痛、尿频、尿量减少，并有轻微的水肿症状。

初步诊断：
患者初步诊断为肾炎并伴有肾功能损害。

治疗经过：
经对患者进行详细检查、化验及影像学检查后，我院医生认为患者的肾脏病情已经比较严重，需要进行肾脏替代治疗。

同时，患者糖尿病和高血压也需要积极治疗。

由于患者已经年迈，生理素质较低，治疗难度相对较大。

在全体医护人员的共同努力下，患者的病情在治疗中得到了不断的改善。

随访情况：
进行了为期多次的随访，经多次检查，患者的病情得到了有效控制，肾功能得到了保持，并有所提高。

因此，我院决定逐步控制患者的病情并减小肾脏替代治疗的频率。

目前，患者已经不需要进行肾脏替代治疗，其他慢性病情况也得到了很好的控制。

总结：
肾脏疾病是一种比较常见的疾病，尤其是在老年人群中更加容易发生。

针对老年人群体，我们应该加强预防工作，及早规范化、长期化治疗，以保障患者的身体健康。

同时，我们还需要
加强对肾脏疾病的认识和了解，及时发现并治疗患者的病情，避免疾病的加重，保障患者的身体健康。

第四届精彩“芬”呈获奖病例｜《由死向生的追问——镇痛镇静病例分享》医师介绍刘淼浙江省舟山医院精彩“芬”呈——第四届人福杯重症镇痛镇静病例讨论大赛全国总决赛二等奖在ICU工作的你，是否想过这样的一个问题：如果生命即将逝去，你希望以何种方式离开？病例标题《由死向生的追问——镇痛镇静病例分享》病例内容一、患者基本情况1病史患者，胡某，女性，81岁，退休；既往有高血压病史30年，长期口服依那普利片；20年前诊断为“左肺癌”，曾在我院行手术治疗；否认其他疾病及外伤史；否认食物、药物过敏史。

患者14小时前突发晕厥，呈一过性，神志转清后至当地医院就诊，心电图示：急性下壁心肌梗死；120转至我院急诊，予“阿司匹林肠溶片3#、替格瑞洛片2#、阿托伐他汀片2#”抗血栓、胺碘酮针抗心律失常、多巴胺针维持循环等处理，心内科急会诊；患者意识丧失，心电监护示室颤，除颤胸外按压气管插管等抢救后心律恢复；期间患者多次（10）出现室颤，经反复除颤及心肺复苏机按压心律恢复(复苏时间约9h)，置临时心脏起搏器，转运失败后急诊拟“突发晕厥14小时”于2019-03-02 23:59收入我科。

2辅助检查（院前）当地医院心电图检查我院急诊心电图检查3查体R：14次/分（气管插管，机械通气状态）；SpO₂：98%（FiO₂ 60%）；P：80次/分（起搏心律为主）；BP：98/73mmHg（多巴胺针13.8ug/kg/min）。

肌钙蛋白（快速）：19.0ng/ml；肌红蛋白（快速）>900ng/ml；B型钠尿肽(快速)：1510ng/LpH：7.33，PaO₂：89mmHg；PaCO₂：31mmHg，BE：-8.2mmol/L；碳酸氢根：16.5mmol/L；血乳酸：3.8mmol/L；血糖：15.6mmol/LPT：13.6s，APTT：76.6s；INR：1.16 D-二聚体：2232ng/mlALT：365U/L，AST：724U/L，ALB：27.5g/L，CREA：135.4μmol/L，LDH：1181U/L，CK：2987U/L入科心电图B超床旁胸片床旁胸片4入院诊断急性下壁心肌梗死 Killip Ⅳ级心源性休克心室颤动心肺复苏后高血压病左肺癌术后二、确定初步治疗方案继续机械通气 SpO₂ 98%（FiO₂：60%）R：14次/分多巴胺针：9.2ug/kg/min 去甲肾上腺素针：0.57ug/kg/min抗心律失常（胺碘酮针 0.5mg/min）预防感染（阿莫西林克拉维酸钾针1.2g q12h）抗血小板（阿司匹林肠溶片1#qd）抗凝（替罗非班针 0.1ug/kg/min）稳定斑块（阿托伐他汀钙片1#qd 硫酸氢氯吡格雷片1#qd）营养心肌（极化液）预防应激性溃疡、保护脏器镇痛镇静三、精准评估及深度选择入我科时，急诊室予丙泊酚针（5.17mg/kg/h）镇静，无镇痛药物。

病例分析三
病例摘要： 患者，女性， 52 岁。乏力、多尿伴体重减轻 2 年余。2 年前开始，无明显诱因出现全身无力，排尿增多（排 尿量约 2000~3000ml/24h），无明显心悸、多汗症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，体重减轻 5 千克。既 往无服用特殊药物史。查体： T36.8℃ ，P76 次/分，R16 次/分，BP135/85mmHg，身高 160ｃｍ，体重７ ０ｋｇ。神志清，营养中等，浅表淋巴结未触及。甲状腺不大，未闻及血管杂音。心肺检查未见异常。腹 平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音 4 次/分，双下肢不肿。实验室检查：空腹血糖 9.1mmol/L, 餐后 2 小时血糖 13.8mmol/L 。 诊断
6.浆膜炎，心包或胸膜出现摩擦音或渗液 7.肾脏病变，蛋白尿>0.5g/天，细胞管型 8.神经系统异常，有神9/L），淋巴细胞减少（<1.5×109/L），血小板减少 （<100×109/L） 10. 免疫学异常，LE 细胞阳性，或抗 dsDNA 阳性，或抗 Sm 抗体阳性或抗梅毒血清试验假阳性至少持续 6 个月 11. 抗核抗体阳性 下一步需要做的检查 1.24 小时尿蛋白定量； 2.补体：C3、C4； 3.胸片。 鉴别诊断及鉴别要点 1.类风湿关节炎：RA 的关节疼痛以小关节如近端指间关节、掌指关节，腕关节为主，同时伴有关节肿胀， 晨僵，晚期可以出现关节畸形、僵直，典型的为鹅颈样改变。一般无肾脏损害，Ad-DNA 多为阴性，补体 一般正常，活动期血小板往往升高。而 SLE 患者的关节疼痛多无畸形，无关节破坏。 2.肾脏疾病：患者 24 小时尿蛋白 5.9g，有低白蛋白血症，高脂血症，水肿，符合肾病综合征的诊断，结合 患者多系统损害，考虑为 SLE，狼疮性肾炎所致的继发性肾病综合征。应该与原发性肾病综合征，紫癜性 肾炎等疾病相鉴别。 3.血液系统疾病：患者全血细胞减少，应于溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等血液系统疾病鉴别。 SLE 患者发生慢性贫血，少部分为溶血性贫血，粒细胞减少发生率为 40%。有 20%的表现为血小板减少， 与血浆中存在抗血小板抗体有关。并与狼疮活动有关。而溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜不会出现 系统的损害，且自身抗体往往为阴性。 治疗措施 1.一般治疗 1)活动期应卧床休息。 2)平时注意避免日光紫外线照射，夏天穿长袖衣服，外出打伞。 3)育龄妇女采用工具避孕，避免口服避孕药。 4)病情变化应去医院检查，及时治疗。 2.药物治疗 使用大剂量的皮质类固醇，如甲基强的松龙 120mg/日，连续使用 3-5 天后改为 1mg/kg/日；因为有肾脏损 害，加用免疫抑制剂如环磷酰胺，1.0g/月，连续 6-8 月。因为有明显的血小板减少，还可以使用雄激素、 长春新碱。如血小板显著减少，可以考虑静注大剂量的丙种球蛋白，或者考虑血浆置换。

妇产科病例3多发性子宫肌瘤姓名：叶玉华职业：职工性别：女单位：南京热电厂年龄：45岁住址：南京市青岛路19号1-208室婚姻：已婚病史陈述者：患者本人籍贯：江苏南京入院日期：2012年09月14日09：25民族：汉族记录日期：2012年09月14日11：00主诉：月经周期缩短，经量增多一年。

现病史：患者既往月经规则，5/30天，量中，无痛经。

患者一年前开始无明显诱因下出现月经周期缩短，目前周期约20-25天，经量较前明显增多，每次经期需用卫生巾40片左右，伴血块，出血多时有头晕眼花及心慌不适，经期略延长至7天。

无腹痛、腹泻、恶心呕吐、发热、盗汗，无接触性出血，无阴道异常流血排液。

半年前至外院查B超提示“子宫肌瘤”（未见报告），未予特殊处理。

昨日至本院门诊就诊，复查妇科B超示：子宫体积增大，前壁及宫底部见多枚低回声团块，最大者8*5cm，压迫内膜，双侧附件未及明显异常。

考虑“子宫肌瘤”收住入院以进一步治疗。

患者发病以来，精神、睡眠可，大便正常，有尿频，体重无明显变化。

既往史：既往一般情况良好，否认高血压、糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史、手术史，否认输血及血制品使用史，否认中毒史及其他药物及食物过敏史，预防接种随社会。

近30年来未做预防接种。

系统回顾：略。

个人史：出生并长期生活于南京，生活及饮食规律，未到过流行病疫区，无外地长时间居住史，24岁开始在南京热电厂做文职工作，工作20年，未接触毒物及放射性物质，未与传染病病人接触。

无烟酒嗜好。

否认冶游史。

26岁结婚，否认近亲结婚，配偶及子女体健。

月经史：16岁7/20-25天，量多，轻度痛经，生育史：1-0-2-1。

LMP：2012-6-7，PMP：2012-5-25。

家族史：父母健在，兄弟姐妹及子女体健，否认家族遗传病史，否认家族中有结核、肝炎等传染病史。

体格检查T：36.0℃ P：80次/分 R：18次/分 Bp：130/70mmHg1一般情况：发育正常，营养中等，自主体位，贫血貌，表情自如，神志清晰，对答流利，查体合作。

病例一：腹部伤病史摘要：张某，女，28岁。

骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛，被他人急送到医院。

体格检查：T 36.6℃，P 115次/分，R 27次/分，BP10.6/6.7kpa（80/50mmHg）。

痛苦面容，面色苍白，表情淡漠。

一、进一步收集，获取以下资料：病史：病人受伤当时疼痛局限在左季肋部，呈持续性并逐渐扩散至全腹。

伤后40分钟到达医院急诊室，伤员感口渴、头晕，不能行走，站立时头晕加剧，并有心悸气短。

体格检查：回答问题尚准确，气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音无减弱，未听到干湿啰音。

心界不大，各瓣膜区未听到杂音，左季肋部青紫、肿胀，腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛，肝脾未触及，肝上界在右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阳性，腹部听诊肠鸣音减弱。

二、问题：1、根据病人的病史和临床表现，初步考虑病人的诊断是什么?依据是什么?2、目前病人主要存在哪些护理问题? 应采取哪些护理措施?3、病人手术后回到病房，应如何做好病情的观察和护理?4、腹部手术后如何预防感染?答：一，初步考虑病人的诊断是：脾破裂。

诊断依据：①损伤病史：骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛②临床有内出血的表现：左季肋部青紫、肿胀，腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛；移动性浊音阳性，腹部听诊肠鸣音减弱③有中度休克的表现：体格检查：T 36.6℃，P 115次/分，R 27次/分，BP10.6/6.7kpa（80/50mmHg）。

痛苦面容，面色苍白，表情淡漠。

二、目前存在的护理问题与护理措施：1、血容量不足与脾破裂导致的内出血关。

2、疼痛与脾破裂和腹腔内有积血有关。

3、恐惧与病情危急、担心预后有关。

护理措施：1、急救:（1）当患者进入抢救室后, 迅速给予建立两条以上静脉通路, 采用静脉留置针, 尽快扩容。

（尽量选择上肢靠近心脏的静脉）。

（2）给氧、吸痰、保持气道通畅、必要时行气管插管、机械辅助呼吸。

病例分享（2022.9.25）：...某A，女性，57岁，其于12年前曾因“子宫内膜癌”行手术治疗，此后每年均规律体检复查，前段时间复查时发现右肺实性结节，报告示“右肺中叶胸膜下类结节灶，较前新见，转移可能，建议随访复查”。

我们来分析一下这样的病例怎么来进行临床决策与考虑。

图片展示：病灶出现，边缘稍偏糊病灶有胸膜牵拉，但力度弱（蓝色箭头）；轮廓较清（红色箭头）；边缘有少许模糊磨玻璃影（绿色箭头）；有血管走向病灶，但感觉没有进入似的（桔色箭头）。

病灶密度稍不均，与胸膜有关系，但牵拉力不太明显（蓝色箭头），病灶边缘较为光滑（红色箭头）。

病灶有磨玻璃成分（绿色箭头）；表面比较平直，没有膨胀性（砖色箭头）；有血管走向病灶（桔色箭头）病灶有胸膜牵拉，力弱（蓝色箭头）；边缘相对平直（砖色箭头）；有血管进入（桔色箭头）；整体看内部的密度感觉略低于周围（黄色箭头）。

胸膜牵拉处似乎更像毛刺（蓝色箭头），而且这毛刺显得不锐利；边缘相对平直（砖色箭头）。

微血管进入（桔色箭头），有毛刺征（紫色箭头），但毛刺略糊，不是锐利的感觉。

靠胸壁侧线条状的不太像血管，而是纤维条索样的更符合。

蓝色箭头所指确实是纤维条索的感觉，绿色箭头示边缘略偏模糊2021年9月时此处没有异常影像印象：右中叶这个病灶，虽然有毛刺、血管征、胸膜牵拉等偏向恶性的征象，但却边缘相对平直、边上有条索状、密度不均而灶内中间的密度偏低，一年前此处没有异常病灶。

总体上感觉更符合良性结节，恶性虽不能除外，但可能性小些。

病灶性质可能性分析：1、良性肉芽肿性炎或慢性炎：这个最为符合，从影像特征上，从发生发展的病史上来讲，肉芽肿性炎都能解释得通。

我与家属沟通时是说，此概率为6-7成；2、原发性早期肺癌：这种可能性小些，因为影像上看缺乏膨胀性，毛刺不太锐利，有的边过于光滑。

而且一年前没有的，真恶性，则是恶性程度较高的肿瘤，那样的话，应该密度更高，收缩力更强，恶性特征更典型些。

CPC病例5病历摘要（住院号28140）00邬××，女，14岁，四川籍，学生。

因反复浮肿十余年，再次发病伴发热、咳嗽、少尿一周，于1985年12月25日入院。

00缘于1975年7月27日患者因受凉感冒后约10多天出现颜面部浮肿，逐渐波及双下肢和全身。

当时诊断为“肾病综合征”，住院治疗一年多，消肿出院。

以后每感冒一次即出现面部及四肢浮肿，且病情逐渐加重。

一周前因再次受凉感冒而发热、咳嗽，三天前开始出现颜面部及双下肢浮肿、尿少，于1985年12月9日再次住院治疗。

00入院检查：体温36.8℃，脉搏120次/分，血压16.0/11.3kPa（120/85mmHg）。

00一般情况差，慢性重病容，神清，检查合作。

全身浮肿，皮肤、粘膜苍白，干燥，前胸皮肤见数个出血点。

心律齐，心尖区可闻及Ⅲ级吹风样收缩期杂音及心包摩擦音，心界扩大。

呼吸困难，呈点头样，两肺呼吸音粗，有明显的中细湿罗音。

腹软，腹围67cm，肝于右锁骨中线肋下2.5cm。

骨骼及神经系统（-）。

00实验室检查：尿常规：蛋白（+ + +），WBC2～3，RBC（+ + +）0～2。

血常规：RBC 1.7×1012/L，Hb 50g/L, WBC (9.60～24.6)×109/L，血沉90mm/h，抗"O"＜500U/ml。

肝功：A/G 27/25g/L00心肌酶谱：CPK 420U，LDH 358U，GOT30U0024小时尿蛋白定量（PVO）：2.05g/24h。

00心电图：窦性心动过速，左室高电压。

00胸片：心脏增大，心肌有损害。

00放射性同位素肾图：双侧肾功能严重受损。

00既往史：患者自1975年至1985年的十年间曾先后8次均因“肾脏疾病”住院治疗。

1975年因“黄疸型病毒性肝炎”住院治愈。

00治疗经过：此次住院给低盐饮食，抗感染，利尿，纠正水及酸碱平衡等治疗，病情无好转，并出现血尿素氮持续在80g/L以上，CO2CP15Eq/L左右，低血钾等。

[护理病例范文]病例范文大全病例（bìng lì），基本释义为1.某种疾病的例子。

某个人或生物患过某种疾病﹐就是这种疾病的病例。

而病历要按规范要求进行书写。

下面是分享的病例范文。

供大家参考！病例范文大全1、女、26岁、精神分裂症偏执型，患者入院后常对医生讲听到空气中传播流言蜚语，说：“我(指患者)这个女人不正经，作风不正派，讲我在家炒菜时加盐和糖之类的调味品，是在菜中放“白粉’(海洛因)，公安局要来找我，叫我立即离开上海。

”2、女、50岁、双相障碍躁狂发作，医生请病人读当天的报纸，标题是“朝着光明的道路前进”，病人边读边加以说明：“朝即朝廷的朝，革命不是改朝换代，我们家门时坐北朝南，朝字上下有两个十字，中间有个日字，子曰学而时习之，朝字左半有日字，右半有月字，两字合起来念明，光明黑暗，开灯关灯，电灯管儿灯。

(医生催她念报)朝中方、四方形、三角形、几何面、方的、圆的、不以规矩不成方圆??”此时，进来一位医生，病人马上站起让座，说向白衣战士学习，向白衣战士致敬。

(音联、意联、随境转移)。

3、男、23岁、精神分裂症、医生问：“你在哪里工作?”，患者答：“这是多余的问题，卫星照在太阳上，阳光反射到玻璃上，跟着我不能解决任何问题，马马虎虎，捣捣糨糊。

”问：“你近来好吗?”，答：“我不是坏人，家中没有房产，计算机病毒是谁捣的鬼，我想回家。

”4、男、44岁、麻痹性痴呆、当医生问“你们工厂几点上班”时，病人答：“我每天七点起床，洗脸，漱口，到厂对面的锅炉房打水，那里的开水很热，锅炉房有值班的老头，六十多岁了，他有一个孩子，大概是七八岁的样子，孩子的妈妈常来，提着一个篮子，里头放着吃的东西，我打开水时碰见过她。

洗完脸后才去食堂吃饭，人很多，要排队，我每天吃一大碗稀饭、两个馒头、一分钱咸菜，工人常常吃完饭打乒乓球，我不会打，所以吃完饭就上班了，不到八点就开始工作??”5、男、34岁、精神分裂症、患者经常双臂舞动，有时将左腿放在右腿上，有时将右腿放在左腿上，有时双手捧着肚子或抱着头，患者对此行为不予解答。

优秀病例范例近年来，随着医疗技术的不断发展，越来越多的优秀病例涌现出来。

这些病例给我们提供了宝贵的经验和启示，对于医学研究和临床实践具有重要的指导意义。

本文将介绍一个优秀病例范例，展示其独特之处和对医学领域的贡献。

该病例是一名55岁的男性患者，主要就诊于北京大学人民医院。

患者主诉胸闷、气促、乏力已有半年，并伴有咳嗽和呼吸困难。

经过详细的病史询问和体格检查，医生发现患者出现了进行性的肺功能下降以及胸部CT上出现多发结节的情况。

根据这些临床表现，医生初步怀疑患者可能患有一种罕见的肺部疾病。

为了明确诊断，医生对患者进行了一系列的检查。

首先是肺功能检查，结果显示患者的肺活量和强迫呼气一秒容积明显降低。

接着，医生进行了胸部CT扫描，发现患者的肺部出现了多发结节，且结节的形态和分布呈现出特殊的规律。

为了进一步明确病情，医生还对患者进行了支气管镜检查和组织活检。

镜下观察发现，患者的肺组织存在非特异性的炎症反应，并且在肺泡壁上出现了大量的免疫复合物。

综合上述检查结果，医生最终确诊患者患有一种罕见的自身免疫性肺疾病，即肺泡结节性硬化症（Pulmonary Lymphangioleiomyomatosis, PLAM）。

PLAM是一种以肺部多发结节和肺功能下降为特征的疾病，常见于育龄期妇女，男性患者较为罕见。

本例中的男性患者是罕见的案例，为医学界提供了新的观察对象。

针对该病例，医生采用了一种综合治疗方案。

首先，他们给予患者一种免疫调节剂，以减轻炎症反应和免疫复合物的形成。

其次，医生还给患者进行了肺部支持治疗，包括吸氧和呼吸康复训练等。

通过这些治疗措施，患者的症状得到了明显缓解，并且肺功能也有所恢复。

这个优秀病例范例展示了医学领域对罕见病例的重视和挖掘。

通过对这些病例的仔细观察和分析，医生们可以发现新的疾病特征和治疗方法，为临床实践提供宝贵的参考。

同时，这些病例也为医学研究提供了新的思路和方向，推动了医学科学的发展。

……………………入院记录科室:内一科住院号:161258------------------------------------------------------------------姓名：袁心汉性别：男年龄：63岁婚姻：已婚职业：退休出生地：永川民族：汉族入院日期：2012年01月09日09时10分病史陈述者：本人记录时间：2012年01月09日09时15分可靠程度：可靠发病季节：小寒后3天主诉：反复多食、多饮、多尿6年余，右肩关节疼痛8天。

现病史：患者入院前6年，无明显诱因感多食、多饮、多尿，体重减轻不明显，具体不详，无胸闷、胸痛、肩背部放射痛，无畏寒、发热、咯血，无潮热，盗汗，无反酸、嗳气、腹痛、腹胀，无黑朦、晕厥，无活动后心累，气促，无双下肢水肿及夜间阵发性呼吸困难。

在外测空腹血糖增高（具体不详），诊断为"2型糖尿病"，在外予口服"二甲双胍片、格列吡嗪片"治疗，坚持治疗，偶测空腹血糖在7-9mmol/L之间。

8天前患者无明显诱因出现右肩关节疼痛，活动障碍，今为求进一步诊治，来我院就诊，故门诊拟"糖尿病、肩周炎"收入我科住院治疗。

患者患病以来，精神欠佳，食欲可，大小便未见明显异常，近期体重无明显改变。

既往史：既往体健，46年前患者因外伤致左下肢截肢，有"冠心病、脑动脉硬化症、慢性胃炎、颈椎间盘突出症"病史，否认"高血压"病史，否认"肝炎、疟疾、肺结核"等传染病史；无食物药物过敏史，无输血及血液制品史，预防接种史不详。

系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咯痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗。

循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀，无心前区痛、晕厥、水肿及高血压。

消化系统：无腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅。

尿色未见异常。

造血系统：无头晕、乏力，皮肤或粘膜瘀斑、紫癜、血肿，无反复鼻出血。

病例名称：慢性肾功能衰竭合并糖尿病酮症酸中毒一例病例亮点：一、病例特点1. 患者老年男性，患有慢性肾功能衰竭多年，近期出现糖尿病症状，诊断为2型糖尿病。

2. 患者出现糖尿病酮症酸中毒，病情危重，需紧急处理。

3. 病例中体现了多学科合作，包括内科、外科、急诊科、肾内科、内分泌科等。

二、诊断要点1. 慢性肾功能衰竭：患者既往有慢性肾功能不全病史，血肌酐、尿素氮等指标明显升高，符合慢性肾功能衰竭诊断标准。

2. 2型糖尿病：患者出现多饮、多尿、体重减轻等症状，血糖升高，糖化血红蛋白明显升高，符合2型糖尿病诊断标准。

3. 糖尿病酮症酸中毒：患者出现恶心、呕吐、脱水、意识模糊等症状，血酮体升高，酸碱平衡紊乱，符合糖尿病酮症酸中毒诊断标准。

三、治疗亮点1. 多学科合作：病例中，内科、外科、急诊科、肾内科、内分泌科等多学科专家共同参与会诊，为患者制定个体化治疗方案。

2. 早期诊断：患者病情危重，但通过细致的病史询问、体格检查及实验室检查，早期诊断出糖尿病酮症酸中毒，为后续治疗赢得了宝贵时间。

3. 综合治疗：患者治疗过程中，针对慢性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒、酸碱平衡紊乱等病因，采取综合治疗措施，包括补液、纠正电解质紊乱、胰岛素治疗、改善肾功能等。

4. 个体化治疗方案：根据患者病情变化，及时调整治疗方案，确保治疗效果。

四、预后分析1. 患者经过积极治疗，病情得到有效控制，糖尿病酮症酸中毒得到纠正。

2. 慢性肾功能衰竭病情得到稳定，生活质量得到改善。

3. 多学科合作治疗模式，为患者提供了全面、个体化的治疗方案，提高了治疗效果。

总结：本病例是一例慢性肾功能衰竭合并糖尿病酮症酸中毒的典型病例，具有以下亮点：1. 多学科合作，为患者提供全面、个体化的治疗方案。

2. 早期诊断，为后续治疗赢得了宝贵时间。

3. 综合治疗，有效控制病情，改善患者生活质量。

4. 体现了我国医疗水平的不断提高，为患者提供了更好的医疗服务。

后续治疗与康复计划
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定期复查
根据病情需要，制定定期复查 计划，以便及时发现病情变化
。
康复训练
针对患者的具体情况，制定康 复训练计划，如运动康复、语
言康复等。
生活方式调整
指导患者调整生活方式，如饮 食、作息、锻炼等，以促进康
复。
心理支持
为患者提供心理支持，帮助其 缓解焦虑、抑郁等情绪问题。
对未来医疗工作的启示
提高医疗技术水平
关注患者生活质量
医生应不断学习和掌握先进的医疗技 术，提高诊疗水平和治疗效果。
在关注治疗效果的同时，医生还应关 注患者的生活质量，为患者提供全面 的医疗服务和关怀。
加强医患沟通
医生应与患者建立良好的沟通关系， 了解患者的需求和疑虑，提高患者的 信任度和满意度。
2023
发病机制
阐述病例发病的生物学机制，如 基因突变、免疫反应、炎症反应 等。
病理生理机制
病理改变
描述病例的病理改变，包括组织学、细胞学和分子水平的改 变。
生理影响
阐述病例的生理影响，如对器官功能、代谢和免疫系统等方 面的影响。
病例鉴别诊断
相似病例比较
将该病例与其他具有相似症状和表现 的病例进行比较，分析其异同点。
进康复。
心理治疗
针对患者的心理问题， 采取相应的心理治疗方 法，如认知行为疗法、
心理疏导等。
治疗过程与效果
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治疗过程
详细描述治疗的具体步骤 和时间安排，如手术过程 、药物治疗方案等。
治疗效果
描述治疗后的效果，包括 症状缓解、病情改善等方 面。
不良反应
说明治疗过程中可能出现 的不良反应和应对措施。

匿名姓名女性别45岁年龄公司职员职业患者基本信息病史及治疗过程病史01患者于2023年初开始出现疲劳、乏力、食欲不振等症状，当时未予重视。

随着时间的推移，症状逐渐加重，出现黄疸、肝区疼痛等明显表现。

就诊过程02患者于2023年6月前往当地医院就诊，经过一系列检查，初步诊断为“慢性乙型肝炎”。

随后，患者开始接受抗病毒治疗及保肝治疗。

治疗过程03经过半年的治疗，患者的肝功能逐渐恢复，病毒载量得到有效控制。

然而，2024年初，患者突然出现肝区剧烈疼痛、高热等症状，经检查发现肝内出现占位性病变，考虑为肝癌。

病例特点与诊断依据病例特点本例患者中年女性，慢性乙型肝炎病史明确，经抗病毒治疗后病情稳定。

然而，在随访过程中发现肝内占位性病变，且病情进展迅速，具有典型的肝癌临床表现。

诊断依据结合患者的病史、临床表现及影像学检查结果，诊断为“原发性肝癌”。

具体诊断依据包括：肝内占位性病变的形态学特征、增强CT/MRI显示的肿瘤强化模式以及血清肿瘤标志物（如AFP ）的升高。

01肺部X线02骨骼X线显示双肺纹理增粗，肺门淋巴结肿大，符合肺结核的典型表现。

发现患者长骨骨骺端骨质疏松，干骺端增宽，呈杯口状改变，为佝偻病的特征性表现。

腹部CT肝右叶可见一低密度占位性病变，边界清晰，增强扫描后病灶不均匀强化，考虑为肝癌。

颅脑CT显示左侧额叶有一高密度出血灶，周围脑组织水肿明显，中线结构向右偏移，诊断为脑出血。

腰椎MRI腰4/5椎间盘T2信号减低，向后突出压迫硬膜囊及神经根，导致椎管狭窄，为腰椎间盘突出的典型MRI表现。

膝关节MRI关节腔内积液增多，滑膜增厚且强化明显，胫骨平台骨质破坏累及关节面，符合类风湿性关节炎的MRI特征。

01超声检查甲状腺内可见多个低回声结节，边界清晰，内部回声不均匀，提示为结节性甲状腺肿。

02心电图检查窦性心动过速，ST段压低及T波倒置，反映心肌缺血的心电图改变。

03核医学检查全身骨显像显示多处骨骼放射性浓聚灶，提示骨转移癌的可能性大。

/辽宁省感染性疾病医疗中心辽宁省医院感染管理质控中心刘劲某女，39岁，住院号：615293入院日期:2007年1月13日主诉:以咳嗽、气短16天，发热8天为来诊。

从事钢管销售工作；既往健康。

无工业、有机毒物及粉尘接触史；无宠物、家禽、家畜接触史；无明确过敏史；无长期糖皮质激素用药史；无冶游史及输血史。

临床经过入院前16天无诱因出现呼吸困难（气短），活动轻度受限（上楼气短明显），干咳,无发热；在当地诊所应用阿奇霉素、双黄连等药物治疗8天无效 发病8天后出现发热，体温达38.6℃，无寒战；气短、咳嗽加重，咳黄白色粘痰（80～100毫升／日）。

遂行肺CT检查（如下）入院前8天1月5日临床经过按肺炎治疗红霉素0.9 日一次静滴2天头孢哌酮／舒巴坦(舒普深) 2.0 日二次静滴4天肺CT(12/1)复查：沿支气管走行、广泛分布的云雾状阴影，可见片状阴影，呈实变倾向。

1月5日（发病8天）1月12日（发病15天）加用莫西沙星(拜复乐)0.4 日一次静滴2天体温波动在37～38.9℃之间气短、咳嗽伴声嘶黄白色痰，痰量约50～60毫升转至我院就诊T 39呼吸稍促，口唇无发绀，声音嘶哑，咽充血，平卧位双肺中下部可闻及中等量湿啰音，心率:110次／分，律整血气分析：(未吸氧) pH 7.49 PaO 2 58mmHg PaCO 232.2mmHgHCO 3-25.7mmol/L SaO 292.5%；氧和指数: 276血常规：WBC 16.3 G/L; S 0.83; L 0.15; M 0.02RBC 4.22*1012/L; HGB 132g/L; PLT 332*109/L尿常规: 比重：1.015; PRO++; GLU ±; BLD++; LEU+; KET ±肝功: ALT 87U/L; ALP 180U/L; GGT 154U/L; TBIL 12.3μmol/L 肾功：BUN 2.7mmol/L; Cr 75μmol/L心肌酶谱：LDH 888U/L ；AST 49U/L ；CK 163U/L 血离子:K ＋2.7mmol/L; Na + 137mmol/L; Cl -97 mmol /L临床表现及影像学变化特点1. 既往健康2. 咳嗽、气短，继而（8天后）发热、大量黄白痰3. 双肺广泛分布云雾状阴影，且呈实变倾向4. I 型呼吸衰竭（血气分析提示）5. 当地医院抗感染治疗无效重症社区获得性肺炎？Community 病原体社区治疗入院治疗ICU发表的研究数量92313肺炎链球菌19,325,921,7流感嗜血杆菌3,34,05,1军团菌1,94,97,9金匍菌0,21,47,6GNB0,42,77,5肺炎支原体11,17,52鹦鹉热衣原体1,51,91,3病毒11,710,95,1病原学不明49,843,841,5*Woodhead M. Eur Resp J 2002; 20: Suppl. 36, 20-27Pathogens ranking in CAP •S pneumoniae •atypicals •H infuenzae •M catarrhalis •S aureus •Gram negatives •……影响CAP 细菌学的修正因子革兰阴性肠杆菌–住护理院、基础心肺疾病、多种内科合并症–近期抗感染药物治疗铜绿假单孢菌–结构性肺病(支扩)–糖皮质激素(> 10mg 强的松/天)–过去的一个月使用广谱抗生素>7天–营养不良厌氧菌－误吸因素-易患因素:老年、脑血管病-临床综合征:吸入性肺炎、坏死性肺炎、肺脓肿、脓胸xx--发热、干咳、进行性呼吸困难肺部无或少湿罗音影像学：弥漫性磨玻璃影影响CAP细菌学的修正因子肺孢子菌肺炎(PCP)ß-内酰胺类＋新大环内酯类（如何选择ß-内酰胺?）-没有PRSP危险因素-青霉素(!?)-抗肺链等G＋为主/无需覆盖耐药肠杆菌科、铜绿::阿莫西林/棒酸、氨苄西林/舒巴坦；二代头孢（头孢呋辛）三代头孢－应选头孢曲松、头孢噻肟而非头孢哌酮、头孢他啶-抗肠杆菌科－优选头孢他啶头孢哌酮然后头孢噻肟、头孢曲松-需覆盖耐药肠杆菌科哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头霉素、头孢他啶、厄他培南-需要覆盖铜绿假单胞菌哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、亚胺培南/美罗培南H-MRSA •Reservoires-hospitals-LTCFs•5 genetic backgrouds H-MRSA in community-patients with risk factors -contact with patients with risk factorsTrue community-MRSA -no healthcare-associated risk factors-with PVL geneshealthcar e community AcquiredOnsetH-MRSA 感染危险因素:年龄>65岁，严重基础疾病，伤口广谱抗生素使用，住院时间延长，多次住院侵袭性操作（气管插管、切开/植入血管导管）临床思维－诊断与鉴别诊断重症社区获得性肺炎－治疗方按选择肺炎链球菌-最常见、可选β-内酰胺、呼吸氟喹诺酮……流感嗜血杆菌-COPD、可选酶抑制剂、头孢菌素、氟喹诺酮…… 需氧革兰阴性杆菌-患者无ESBLs细菌感染的危险因素金匍菌-多发生在流感后、无MRSA危险因素/不必糖肽类肺炎支原体/衣原体-大环内酯类、氟喹诺酮嗜肺军团菌-大环内酯类、氟喹诺酮治疗方案－哌拉西林/他唑巴坦(特治星)4.5 Q8h 静滴－覆盖不能绝对除外耐药的G-细菌－莫西沙星（拜复乐）400mg Qd静滴－双鼻导管吸氧(2L／min)－同时给予安噻吗、安溴索等对症治疗感染性肺疾病非典型病原体肺炎金黄色葡萄球菌肺炎病毒性肺炎G－杆菌肺炎结核病外源性过敏性肺泡炎嗜酸细胞性肺炎原发性血管炎免疫性肺泡出血隐源性机化性肺炎（COP）痰查嗜酸细胞计数：＜3％嗜酸细胞计数：50×106／L—不支持嗜酸细胞性肺炎诊断 ANCA:阴性—结合临床表现、不支持ANCA相关血管炎诊断痰培养及血培养(二次)均未见致病菌生长 痰涂片查菌：G＋、G－球菌—口咽部正常菌群 痰查抗酸杆菌：阴性、需要重复支原体抗体:1:80 (+)-不能确定、治疗中复查 军团菌抗体:阴性－治疗中复查结明试验（＋）：-不能除外假阳性可能临床呈现支气管痉挛表现；常规氨茶碱24小时1.0 静滴，症状可逐渐缓解。