自身免疫性与继发性肺泡蛋白沉积症(PAP)HRCT表现对比研究
Haruguki I , Bruce C et al
背景：依照血清粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）自身抗体的有无，获得性肺泡蛋白沉积症被分为自身免疫性或继发性肺泡蛋白沉积症，大多数患者都用高分辨率CT (HRCT)扫描以便为临床医生提供弥散性肺疾病的鉴别诊断。但迄今为止，HRCT扫描表现并没有为临床医生提供有益的信息鉴别诊断继发性或自身免疫性肺泡蛋白沉积症。本研究的目的就是体现自身免疫性及继发性肺泡蛋白沉积症的HRCT特点。
方法：42例患者HRCT扫描影像被集中收集并以盲法评分（自身免疫性及继发性肺泡蛋白沉积症患者各21例）。
结果：磨玻璃样影是两型肺泡蛋白沉积症的主要影像学表现。在继发性肺泡蛋白沉积症中，磨玻璃样影显示为典型的弥漫斑片状影（占62%），而在自身免疫性肺泡蛋白沉积症中，其显示为斑片地图状影（占71%,P﹤0.005）。在自身免疫性肺泡蛋白沉积症中，所谓”铺路石”征和““胸膜凹陷”征”征常见（均占71%）；而在继发性肺泡蛋白沉积症中少见（分别占14%和33%）。在继发性肺泡蛋白沉积症组，磨玻璃样影平均分布在肺野内，而在自身免疫性肺泡蛋白沉积症中，其主要分布在下肺野（P﹤0.05）。结论：自身免疫性肺泡蛋白沉积症的典型HRCT表现为斑片地图状磨玻璃样影，“铺路石”征和”胸膜凹陷”征及以下肺野为主
的特点，在继发性肺泡蛋白沉积症中，这些表现少见。
缩写：GGO: ground-glass opacity 磨玻璃样影；GM-CSF: granulocyte macrophage colony-stimulating factor 粒-巨噬细胞集落刺激因子;HRCT: high–resolution CT 高分辨率CT；P(A-a)O2:alveolar-arterial oxygen pressure difference 肺泡-动脉氧分压差;PAP: pulmonary alveolar proteinosis;
肺泡蛋白沉积症是一种主要侵袭肺部的少见综合症，以肺泡表面活性脂和蛋白沉着在肺泡和终末气道为特点。在1999年，我们在特异性肺泡蛋白沉积症患者身上发现高水平的粒-巨噬细胞集落刺激因子自身抗体，这些自身抗体减弱了粒-巨噬细胞集落刺激因子在机体内的生物活性，并且现在普遍认为其介入了肺泡蛋白沉积症临床表现，基于粒-巨噬细胞集落刺激因子自身抗体血清学检查对该型肺泡蛋白沉积症的鉴别有很好的敏感性和特异性，肺自身免疫性泡蛋白沉积症这个术语被提出。
继发性肺泡蛋白沉积症是随某种基础疾病而产生的结果。在2002年，某个医学文献针对1957~1999年间确诊的85例继发性肺泡蛋白沉积症和410例自身免疫性肺泡蛋白沉积症的全面回顾。继发性肺泡蛋白沉积症最常见的基础疾病是血液学疾病，这类疾病包括急性髓系白血病、脊髓发育不良综合症、慢性髓系白血病，其显示肺泡巨噬细胞在数量和功能上的缺陷可能是发生继发性肺泡蛋白沉积症的基础，而此假说为某已证实的少量独立病例所支持。肺泡蛋白沉积症的诊断基于肺活检组织病理学特征或
肺泡灌洗液中细胞学特点，如特征性泡沫巨细胞的出现；考虑到许多继发性肺泡蛋白沉积症患者病情很重，诊断上可能不易把握，而用侵袭性检查定性诊断有时也存在问题，即使侵袭性诊断过程可行，如果基于HRCT扫描表现而可以改进临床前期怀疑为继发性肺泡蛋白沉积症的诊断水平，那这就更具有操作性及更加合理。
肺泡蛋白沉积症的HRCT扫描表现的前期研究已经进行过，因为没有考虑到粒-巨噬细胞集落刺激因子自身抗体的水平或是在其发现前没有报道，所以，没有研究者描述自身免疫性肺泡蛋白沉积症及继发性肺泡蛋白沉积症之间的区别。我们分别评价21例自身免疫性肺泡蛋白沉积症和继发性肺泡蛋白沉积症患者的HRCT扫描表现，分别将其典型特征分类，并确定它们间的区别。材料和方法
患者：在日本，从2001年5月到2008年3月，有21例自身免疫性肺泡蛋白沉积症和21例继发性肺泡蛋白沉积症患者加入到这个研究中。通过卫生、劳动和保障部编写的流行病学指南所确诊的病例，我们获得了所有治疗过这些病例医生的同意，而且，采用临床资料不说明的方式处理。该回顾性研究得到KYORIN 大学伦理委员会的同意（日本东京三鹰）。每选择一位继发性肺泡蛋白沉积症患者加入，相应的，有一位近两月内登记的自身免疫性肺泡蛋白沉积症患者信息从信息库中被选出，其性别比和平均肺泡-动脉氧分压差在两型肺泡蛋白沉积症中并无不同。
诊断：肺泡蛋白沉积症的诊断是基于开胸肺活检或经支气管肺活检或肺泡灌洗液典型细胞学的牛奶样标本的组织病理学表现。继发性肺泡蛋白沉积症被定义为具有相关基础疾病并血清粒-巨噬细胞集落刺激因子自身抗体检查证实为阴性结果的肺泡蛋白沉积症。
HRCT扫描表现的评价：在一个月内登记的所有肺泡蛋白沉积症患者都经HRCT扫描，两组患者的年龄、性别和肺泡-动脉氧分压差如表一所示。
两位对临床、实验室和肺功能检查结果以及该患者是否有自身免疫性肺泡蛋白沉积症或继发性肺泡蛋白沉积症都不知情的放射学家评价HRCT扫描表现。每个HRCT扫描表现以有无磨玻璃样影、实变、叶间隔增厚、蜂窝状影、透亮度减低区、“胸膜凹陷”征或“铺路石”征为评价标准，且每种HRCT扫描表现依照磨玻璃样影特点被分为斑片地图样型、弥漫性、混合型，观察者分别将这些结果装进数据表。进行评价后，如观察者对某些HRCT扫描表现评价有分歧的，结果被重新讨论并达成共识。HRCT扫描表现分型：磨玻璃样影被定义为可见支气管和血管的淡薄高密度影；实变为支气管壁和血管模糊的高密度影；叶间隔增厚为清晰可见叶间隙线；蜂窝状影为厚壁囊状区聚集；透亮度减低区CT上肺密度低于正常肺野。
磨玻璃样影评价：磨玻璃样影被评价为一种表现型和”胸膜凹陷”征和”铺路石”征并存。磨玻璃样影的表现分为斑片地图样型，
及磨玻璃样影的明显标志区为地图样分布（如图1A）；弥散型，均匀分布的分界不清片状影；混合型及为两型的混合。“胸膜凹陷”征为磨玻璃样影的凹陷出现在胸壁胸膜下，“铺路石”征为磨玻璃样影上叠加的光滑的线状影，成网状结构。
磨玻璃样影分布区以两肺野上、中、下部六个区域来评价。上部为气管叉水平以上肺野，下部为下肺静脉水平以下肺野，中部为上下部之间。每一部分累及区域的比例按前述的方法评价。简单的说，其具体的评分规定如下：0分，无阴影；1分，阴影面积﹤5%；2分，阴影面积﹤5%~24%；3分，阴影面积﹤25%~49%；4分，阴影面积﹤50%~74%；5分，阴影面积达75%以上。
血清标记物在日本新泻大学生物科学医学研究中心集中检测，商品名为ED046用于检测KL-6水平，单克隆抗体放射免疫分析法检测血清癌胚抗原水平，酶联免疫吸附法检测粒-巨噬细胞集落刺激因子自身抗体浓度，如以前的报道。
统计学分析
正态分布性数字数据用Kolmogorov-Smirnov检验评价，等方差性数字数据以莱文中位数检验，参数数据用等比中位数显示，非参数数据以中位数显示，分类数据依情而定，既可用总数的百分比，也可用数字表示，对两组参数数字数据的统计学对比，如果是方差假设为真，以Student t 检验，如果假设为假，用分散Waite 检验。非参数数据以威尔符号秩次检验对比，分类数据的对比用X2检验或Fisher 确切检验，用Spearman等级相关系数检验所有
数据并获得相关系数，评定者间一致性以K统计量评价：差，K=0~0.20；尚可，K=0.21~0.4；中等，K=0.41~0.60；好，K=0.61~0.80；优，K=0.81~1.00。所有检验均有两方面结果，P ﹤0.05被认为有统计学意义，所有数据用统计软件包分析。
结果
该研究总共有42个患者参与，其特征和人员特点如表1所示。自身免疫性肺泡蛋白沉积症和继发性肺泡蛋白沉积症两组的年龄和性别相近。尽管登记两组的肺泡-动脉氧分压差相近，但继发性肺泡蛋白沉积症较自身免疫性肺泡蛋白沉积症劳力性呼吸困难较少；另一方面，在继发性肺泡蛋白沉积症中，有6个患者观察到有发热症状，而自身免疫性肺泡蛋白沉积症却没有；针对粒-巨噬细胞集落刺激因子自身抗体的出现，血清标记物在两组肺泡蛋白沉积症中没有区别；继发性肺泡蛋白沉积症基础疾病是多样的，如表2所示；血液疾病是其主要基础疾病，在76%患者中出现；在所有症状中脊髓发育不良综合症是最常见的疾病（占57%）；有两例堪萨斯分枝杆菌在颈淋巴结活检中被诊出，但其在肺泡灌洗液和痰培养中均为阴性，而其它病例，在诊断中两种肺泡蛋白沉积症在肺泡灌洗液、痰、组织培养中均未见任何细菌。自身免疫性肺泡蛋白沉积症和继发性肺泡蛋白沉积症的HRCT 扫描表现包括：磨玻璃样影、实变、叶间隔增厚、透亮度减低区。蜂窝状影在任何病例中均未发现。如表3所示，在所有病例中均可在双侧发现磨玻璃样影，尽管实变在所有患者的两肺中亦常
见，但因为其具有极差的评定者间一致性，我们不能据此推论这种表现有发生。实变有小结节表现（大多数﹤5mm），这在两种肺泡蛋白沉积症均为典型表现，但许多有支气管像的大面积实变也可见到。在两例感染堪萨斯分枝杆菌的患者中，有结节的实变以磨玻璃样影表现分布，这和其他继发性肺泡蛋白沉积症患者的HRCT扫描表现并没有不同之处，叶间隔增厚在两组肺泡蛋白沉积症患者中均可见到（其分别占19%和24%），透亮度减低区在两组病例中亦可见，其分别是4例（19%）和6例（29%）。
磨玻璃样影的表现在两组中是有区别的，斑片地图样型在自身免疫性肺泡蛋白沉积症中常见，有15例（占71%），而在继发性肺泡蛋白沉积症中少见（仅占24%，P﹤0.005）；相反，弥散型主要见于继发性肺泡蛋白沉积症（占62%，P﹤0.01）。
磨玻璃样影的”胸膜凹陷”征在71%的自身免疫性肺泡蛋白沉积症患者中发现，然而，其也见于少数继发性肺泡蛋白沉积症患者（33%，P﹤0.001）。
为评价纵轴分布，磨玻璃样影累及面积的比例在上、中、下肺野中采用公开示分法相比较。在继发性肺泡蛋白沉积症中，公开评分数在所有肺野中是平均的，如图3所示。自身免疫性肺泡蛋白沉积症平均分数上肺野（右、左肺野各自为2.8和2.9）小于下肺野（右、左肺野各自为3.8和3.7，p<0.05）,公开分数左右肺并无区别，全肺平均分数在两组肺泡蛋白沉积症中亦无区别（各自为19.9±6.5和20.5±6.5，P±0.65）。
因为磨玻璃样影是肺泡蛋白沉积症主要表现且反映了表面活性物质在下气道的累积，这可能体现视觉分数与疾病严重程度有相关性，平均视觉分数与自身免疫性肺泡蛋白沉积症患者肺泡-动脉氧分压差呈一般相关性，但在继发性肺泡蛋白沉积症中并无相关性。同样，平均视觉分数与自身免疫性肺泡蛋白沉积症血清癌胚蛋白水平呈一般相关性，而与KL-6水平无相关性。而继发性肺泡蛋白沉积症视觉分数与这些因素不具相关性。
讨论
该研究的目的是为了阐述基于血清粒-巨噬细胞集落刺激因子自身抗体发生的肺泡蛋白沉积症的HRCT扫描表现的特征。当通过有无血清粒-巨噬细胞集落刺激因子自身抗体将大部分获得性肺泡蛋白沉积症病例分为自身免疫性或继发性肺泡蛋白沉积症，重新评价和区分每一型HRCT扫描表现特征是有意义的。我们评价了继发性肺泡蛋白沉积症和自身免疫性肺泡蛋白沉积症各21例的HRCT扫描表现并确定其特征。HRCT扫描表现以磨玻璃样影累及面积分型和所占比例可以清楚地区分自身免疫性肺泡蛋白沉积症和继发性肺泡蛋白沉积症。据我们所知，本报告是首次描述自身免疫性肺泡蛋白沉积症和继发性肺泡蛋白沉积症的HRCT扫描表现的区别。
自罗森等在1958年报道第一例病例以来，肺泡蛋白沉积症的诊断都基于肺活检标本的病理表现。即使在现在，其诊断通常也是基于肺活检标本和肺泡灌洗液的特征性表现。然而，自从1999
年粒-巨噬细胞集落刺激因子自身抗体的发现和2000年自身免疫性肺泡蛋白沉积症血清学诊断的发展，依据每型肺泡蛋白沉积症的血清粒-巨噬细胞集落刺激因子自身抗体的出现和临床表现的特点，有必要重新定义肺泡蛋白沉积症。在这方面，最近我们已经报道了223例存在血清粒-巨噬细胞集落刺激因子自身抗体患者的临床表现。
许多报道和文献已总结过获得性肺泡蛋白沉积症的HRCT扫描表现的特征。因为在我们大的队列组中，90%病例是自身免疫性肺泡蛋白沉积症，所以其报道的特点和自身免疫性肺泡蛋白沉积症的典型表现一致。其含有磨玻璃样影常与弥散型、片状、中央或外围分布的网格间质影及叶间隔增厚并存。
与我们的观察一样，Holbert等回顾性描述了27例患者，其磨玻璃样影的常见表现为斑片地图样型，此型特点常以“铺路石”征为代表，其由广泛磨玻璃样影的背景下的光滑增厚间隔线组成。最新从98例HRCT扫描表现的分析显示75%为“铺路石”征，这些特点并不能确诊自身免疫性肺泡蛋白沉积症，其鉴别诊断包括肺水肿、肺炎、肺泡出血、弥漫性肺损害和癌性淋巴管病。尽管确诊仍需肺活检和肺泡灌洗液标本的表现，但我们认为在将来，自身免疫性肺泡蛋白沉积症可以典型HRCT扫描表现结合高浓度血清粒-巨噬细胞集落刺激因子自身抗体而确诊。
另一方面，在自身抗体阴性的肺泡蛋白沉积症患者中，准确诊断该病仍很难。这极有可能是因为几乎所有病例和以前所谓的继发
性肺泡蛋白沉积症相一致。首先，肺科医生没有怀疑为继发性肺泡蛋白沉积症，即使他们遇到一例具有血液或感染疾病，并在HRCT扫描表现中表现为典型的支持继发性肺泡蛋白沉积症诊断的双侧弥漫性分布磨玻璃样影和无法解释的肺部渗出，但仍未被诊断出。其次，如本研究所示，大部分无血清粒-巨噬细胞集落刺激因子自身抗体的病例出现在有用力呼吸困难或发热症状的血液疾病患者中，而在这些患者中，侵袭性诊断操作有问题且很困难。事实上，直到现在，许多病例通过尸检而确诊。就我们所知，继发性肺泡蛋白沉积症的HRCT扫描表现在至少13个病例中被描述。如本研究所述，所有病例的HRCT扫描表现均为弥漫性磨玻璃样影均匀分布，磨玻璃样影纵轴分布的特点在自身免疫性肺泡蛋白沉积症和继发性肺泡蛋白沉积症中尤其不同。在自身免疫性肺泡蛋白沉积症的分数主要在下肺野，这和上肺野有比较。但在所有肺野中平均分布HRCT扫描表现分数评分也显示与自身免疫性肺泡蛋白沉积症患者肺泡-动脉氧分压差和血清癌胚抗原水平的平均磨玻璃样影分数有好的相关性。在这方面，Lee 等报道肺部阴影的程度与肺泡蛋白沉积症患者的肺泡-动脉氧分压差和肺一氧化碳弥散量相关，尽管该报道并未提到基础疾病或有无血清粒-巨噬细胞集落刺激因子自身抗体的出现。综合我们的结果，可以提示磨玻璃样影的总面积反映自身免疫性肺泡蛋白沉积症患者的缺氧程度和疾病严重程度。
总之，尽管在两类肺泡蛋白沉积症患者中，磨玻璃样影为HRCT
扫描表现主要表现，磨玻璃样影的表现也是有特点的，斑片地图样型是自身免疫性肺泡蛋白沉积症的典型表现，而弥撒型在继发性肺泡蛋白沉积症中常见。在两类肺泡蛋白沉积症中，这两种表现均存在，尽管在自身免疫性肺泡蛋白沉积症患者中，胸膜下凹陷和磨玻璃样影“铺路石”征很常见，但在少数继发性肺泡蛋白沉积症病例中也可见。本研究首次显示了两类肺泡蛋白沉积症HRCT扫描表现的特点。
表1——肺泡蛋白沉积症患者临床参数的特点
除非有特别指标，所有值为中间值，百分比值或平均方差值。DLCO为一氧化碳飞弥散量。
＊P﹤0.05以X2检验。
↑P﹤0.05以威尔符号秩次检验
｜肺活量和FEV1数据用于18例自身免疫性肺泡蛋白沉积症患者和13例继发性肺泡蛋白沉积症患者。DLCO 数据用于15例自身免疫性肺泡蛋白沉积症患者和10例继发性肺泡蛋白沉积症患者。
＊N=16（76%）
12↑例中有2例并发堪萨斯分枝杆菌感染。
｜N=5（24%）
§4例中有3例并发脊髓发育不良综合症。
表三—肺泡蛋白沉积症患者各种HRCT表现的出现率
除非有特别指标，所有值以百分比表示。
＊P﹤0.05以X2检验。
肺泡灌洗术治疗肺泡蛋白沉积症的护理方法及临床体会 发表时间：2015-01-26T15:40:26.327Z 来源：《医药前沿》2014年第26期供稿作者：肖佳佳 [导读] 肺泡灌洗术（BAL）是目前医学界公认治疗肺泡蛋白沉积症最为有效的方法之一[1]。 肖佳佳 （广州军区广州总医院神经内科 510010） 【摘要】目的：探讨肺泡灌洗术治疗肺泡蛋白沉积症的护理方法及临床价值。方法 2008年2月～2014年2月期间，回顾分析经我院肺泡灌洗术治疗的21例肺泡蛋白沉积症患者资料，观察其护理方法及临床应用价值。结果治疗后，21例患者症状明显改善，未见任何严重并发症发生。并且，治疗后动脉氧分压高于治疗前，而二氧化碳分压却低于治疗前，差异比较有统计学意义（P＜0.01）。结论对肺泡蛋白沉积症患者而言，合理的治疗结合精心的护理，是肺泡灌洗术治疗成功的关键，更是提高患者预后的重点所在。 【关键词】肺泡灌洗术；肺泡蛋白沉积症；护理方法；临床体会 【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）26-0238-02 肺泡灌洗术（BAL）是目前医学界公认治疗肺泡蛋白沉积症最为有效的方法之一[1]。长期以来，肺泡蛋白沉积症都是医学界的一个棘手问题，其病因未知，致病机制未明，药物治疗基本无效，临床上多采用肺泡灌洗术予以治疗，再辅以精心护理干预，可大大提高治疗效果，改善患者预后。据此，本文就2008年2月以来，经我院BAL治疗肺泡蛋白沉积症患者的临床护理资料进行探讨，以期提高本病护理方法的临床经验与临床价值，详情报道如下。 1 资料与方法 1.1?一般资料本文所选的21例研究对象，均为我院2008年2月～2014年2月收治的经BAL治疗的肺泡蛋白沉积症患者，其中男14例（66.67%），女7例（33.33%），年龄38～60岁，平均年龄（48.53±6.32）岁。纳入标准：（1）经影像学和病理学确诊为肺泡蛋白沉积症；（2）年龄不宜超过60岁；（3）能够耐受手术的进行；（4）意识清楚，能够进行沟通；（5）坚持完成治疗，配合研究的进行；（6）自愿签署知情同意书。排除标准：（1）精神异常者；（2）器官严重障碍者；（3）手术禁忌者；（4）不同意接受研究者。临床表现主要有反复咳嗽、呼吸困难、活动后气短、咳白色黏痰、甲床发绀，偶有胸闷胸痛及咯血等症状。 1.2 治疗方法全麻下行双腔气管插管，双腔气囊充气，予灌洗肺的对侧肺行通气[2]。待两侧肺分隔满意后，予以吸氧治疗，便于消除灌洗侧肺内的氮气[3]。再以300～400ml/min的速率向患者肺内灌入37℃的无菌生理盐水，保留5min后[4]。据患者心率、呼吸、循环稳定情况等体征，适当重复灌洗，直至流出液清澈为止。 1.3 护理方法 1.3.1 术前护理（1）档案建立：核实患者的个人情况，建立个性化档案。（2）健康教育：由护士依照手术护理原则，给予患者及其家属进行健康教育，如疾病知识、治疗原理、手术过程及注意事项等知识的普及。（3）心理辅导：注意疏导患者心理压力，消除不良情绪，以最佳心态配合治疗。（4）手术准备：指导患者进行呼吸、排痰练习，便于术后肺功能迅速恢复；术前4h就须禁食、禁饮，备好灌洗液，再将手术所需的各类药品设备准备齐全。 1.3.2 术中护理（1）吸氧护理：患者选取最佳姿势躺位（多以平卧为主），放松身心，给予患者充足的吸氧治疗，并不断鼓励安慰患者，指导其积极配合治疗。（2）灌洗护理：护士协助麻醉师进行气管插管，确保导管位置适当，再配合医生进行肺灌洗，灌洗液应加温至体温温度，以减少对机体的刺激。（3）体征监控：灌洗过程中，全面监控患者生命体征的变化，如脸色、抵抗程度、血压心率等，据此合理调整灌洗速率及吸氧浓度。（4）统计数据：肺灌洗完成后，积极配合医师将其患者的痰液和其他液体吸出，注意统计病人的各项数据，如痰液颜色与性质，灌洗液出入量等。（5）后续护理[5]：静脉注射20mg呋塞米（批准文号：国药准字H31021063；生产单位：上海禾丰制药有限公司），以防肺水肿发生。 1.3.3 术后护理（1）观察病情：术毕，患者送入ICU病房监护，连接呼吸机，心电图监护。（2）并发症预防：预防急性肺水肿与肺部感染的发生，以及肺泡萎缩，要注意隔离，保持病房卫生，控制无关人员的随意进出。（3）呼吸道护理：合适体位的选取、吸痰的必要性，保障患者呼吸道顺畅。（4）饮食指导：术后6h，可适当给予患者营养补给，多以高蛋白、高维生素、易消化的半流食为主。 1.4 统计学处理采用SPSS18.0软件进行数据分析。连续变量资料采用(±s)来予以构成。分类变量采用（%）来进行表示。根据资料的性质分别采用t或x2检验来进行统计。P＜0.05为差异有统计学意义。P＜0.01表示差异有显著统计学意义。 2 结果 2.1 治疗结果：21例患者肺泡蛋白沉积症经BAL治疗后，临床症状均明显减轻，复查胸片、CT、肺功能均较治疗前大幅度改善。患者的肺通气功能基本正常，肺弥散功能有所好转，未见任何严重并发症发生，表明精心护理联合BAL疗效确切。 2.2 临床指标：治疗2周后动脉氧分压与治疗前相比，明显上升（P＜0.01）；治疗2周后二氧化碳分压与治疗前相比，明显下降（P＜0.01）。详见表1。 表1 治疗前后临床指标比较（n=21例，±s） 3 讨论 肺泡蛋白沉积症（Pulmonary Alveolar Proteinosis，PAP）是一种病因不明的罕见病症。其特点是肺泡内有不可溶性富磷脂蛋白沉积而影响患者身体健康。大量临床事实表明，肺泡灌洗术是治疗肺泡蛋白沉着症最为有效的方法，可改善患者症状、运动耐受力、提高动脉血氧分压、降低肺内分流，改善肺功能。由于肺泡灌洗术必须在患者全麻情况下才能进行，具有一定的危险性和未知性。因此，必须联合全面有效的临床护理措施，才能发挥最佳治疗效果。 据此，本文总结我院近几年来，经肺泡灌洗术治疗肺泡蛋白沉积症的临床护理方法，再结合各大相关文献发现[6,7]：对PAP患者，开
肺泡蛋白沉积症（ Pulmonary alveolus protein deposition sickness）是一种罕见病。肺泡有蛋白样物质沉积﹐使肺内出现病变。约1/3病人无症状﹐临床表现有发热﹐继以间歇期﹐以后出现进行性呼吸困难。低热。咳嗽﹑咯痰﹑胸痛﹑体重减轻等。X射线胸部检查肺内病变类似急性肺水肿。病因未明﹐本病于1958年首次报告时命名为肺泡蛋白沉积症﹐至今仍沿用这一病名。 目录 编辑本段病因和发病机理 据报告﹐自7～8个月的婴儿至72岁的老人均有患肺泡蛋白沉积症者﹐但以30～50岁者居多。男性约为女性的3倍。 分析表明肺泡腔内沉积的颗粒状和絮状物﹐与肺泡表面活性物质同属脂蛋白﹐富含磷脂﹐均为过碘酸希夫氏染色强阳性﹐在化学结构上两者也基本相同。电镜下﹐肺泡沉着物并不全是无定形者﹐而有许多迭层状小体﹐相当于光学显微镜下所见的过碘酸希夫氏染色阳性颗粒﹐与I型肺泡细胞中的迭层状小体相同。因而推想﹐本病是肺泡表面活性物质过度分泌而清除减慢所致﹐或为异常型的肺泡表面活性物质。通过动物实验发现﹐肺泡表面活性物质由II型细胞产生后排入肺泡腔。在实验动物肺泡蛋白沉积症时﹐这种排入肺泡腔的过程增强。排入肺泡腔的迭层小体迅速被巨噬细胞吞噬﹐巨噬细胞因而胀大﹐其活动力显著减弱﹐终于破裂﹐于是迭层小体在肺泡内不断贮积﹐即成肺泡蛋白沉积症。因而肺泡清除机制减退可能也是发生本病的重要原因之一迭层小体经巨噬细胞处理后失去活性﹐且能抑制肺泡表面活性物质的活性。 鉴于约半数病人经常接触各种粉尘或有害气体﹐且以硅尘长期给鼠吸入﹐可使动物患肺泡蛋白沉积症﹐故认为本病可能是肺泡对化学性刺激的非特异性反应。但尚有半数左右病例无此线索﹐因此确切的病因尚待进一步探索。 病肺重量增加﹐在水中下沉。光学显微镜下可见肺泡胀大﹑肺泡腔﹑呼吸细支气管甚至小的细支气管均充满嗜伊红颗粒物质﹐过碘酸希夫氏染色呈强阳性反应。电镜下﹐这种颗粒为迭层状小体。肺泡壁及肺泡结构正常﹐邻近的肺泡壁可见大量巨噬细胞。 肺功能检查呈限制性通气功能障碍﹐最大通气量及用力呼气肺活量/肺活量比值正常。弥散功能减低。
第二十六章肺泡蛋白质沉积症 一、肺泡蛋白质沉积症简介 肺泡蛋白质沉积症（简称PAP）,又称Rosen-Castle-man-Liebow综合征。以肺泡和细支气管腔内充满PAS染色阳性，来自肺的富磷脂蛋白质物质为其特征,好发于青中年，男性发病约3倍于女性。 二、肺泡蛋白质沉积症是由什么原因引起的？ 病因未明，推测与几方面因素有关：如大量粉尘吸入（铝，二氧化硅等），机体免疫功能下降（尤其婴幼儿），遗传因素，酗酒，微生物感染等。而对于感染，有时很难确认是原发致病因素还是继发于肺泡蛋白沉着症。例如巨细胞病毒，卡氏肺孢子虫，组织胞浆菌感染等均发现有肺泡内高蛋白沉着。 虽然启动因素尚不明确，但基本上同意发病过程为脂质代谢障碍所致。即由于机体内、外因素作用引起肺泡表面活性物质的代谢异常。到目前为止，研究较多的有肺泡巨噬细胞活力，动物实验证明巨噬细胞吞噬粉尘后其活力明显下降，而病员灌洗液中的巨噬细胞内颗粒可使正常细胞活力下降，经支气管肺泡灌洗治疗后，其肺泡巨噬细胞活力可上升。而研究未发现Ⅱ型细胞生成蛋白增加，全身脂代谢也无异常。因此目前一般认为本病与清除能力下降有关。 三、肺泡蛋白质沉积症有哪些症状？ 临床表现 PAP的临床表现多无特异性，多表现为渐进性呼吸困难，咳嗽、咳白粘痰，继发感染后可伴发热及咳脓性痰，此外还可表现明显乏力，体重减轻，食欲减退等全身症状。晚期可出现明显气促及呼吸衰竭。体征通常不明显，偶可闻及湿性罗音及捻发音，晚期可出现紫绀及杵状指。 诊断 诊断需要协同临床表现、放射学体征及组织病理学和/或肺泡灌洗液细胞学检查方可确诊。诊断依据:①临床表现为活动后气促,偶有咳嗽,症状进行性加重,无感染及血液病的依据; ②胸部X线可表现为弥漫性小结节影、斑片状影或大片实变影,HRCT可见“地图样”或“铺路石样”的特征性改变;③纤维支气管镜活检病理学检查示肺泡腔内充满PAS阳性的粗颗粒状物质,肺泡灌洗液可见大量无定形的碎片,常伴PAS染色阳性的巨噬细胞。
肺泡蛋白沉积症的治疗进展 肺泡蛋白沉积症 (pulmonary alveolar proteinosis,PAP) 是 Rosen 等于 1958 年首先报道的一种少见的肺部疾病。PAP 的病理学特征为肺泡及细支气管腔内充满无定形的过碘酸雪夫 (periodic acid-Schiff,PAS) 染色阳性的磷脂蛋白样物质。过量的磷脂蛋白样物质沉积导致患者肺通气和换气功能障碍，引起进行性呼吸困难等。 PAP 分为先天性、继发性、免疫性三类，其中约 90％为免疫性。长期以来临床治疗方法主要是全肺灌洗术 (whole lung lavage，WLL)，但近年来随着医学界对 PAP 发病机制认识的进一步深化，一些新方法逐渐应用于临床实践中。现将 PAP 的治疗研究进展综述如下。 1 支气管肺泡灌洗：Ramirez1965 年首次使用支气管肺泡灌洗术治疗 PAP 后，此方法已成为目前治疗 PAP 的首选手段，有效率约为85％。支气管肺泡灌洗通过去除 PAP 患者体内过量的肺泡磷脂样物质、抗 GM-csF 抗体、肺泡巨噬细胞 (GM-csF 的靶细胞)，从而改善PAP 患者的肺功能，缓解患者症状。 临床工作中肺泡灌洗术主要有两种形式：(1) 全肺灌洗术：患者全身麻醉后行双腔气管内插管，灌洗下侧肺，上侧肺行机械通气，灌洗单侧肺常需要 10~20 L 生理盐水。WLL 的优势为灌洗较彻底，效果显著，疗效维持时间长，因此仍是目前治疗 PAP 最有效的方案。
但是 WLL 时需要患者行全身麻醉准备，灌洗液体量大，耗费时间长，并非所有患者可耐受，特别是婴幼儿、老年人，或机械通气也不能改善低氧血症的 PAP 患者，可在体外循环支持下或采用高频通气技术辅助对以上人群进行 WLL。(2) 支气管镜下分段肺泡灌洗术：患者局部麻醉后在支气管镜下行肺叶或肺段灌洗治疗，灌洗单叶肺每次需200~300 ml。 此方法优势为灌洗液量少、操作时间缩短，灌洗造成的不良反应较轻，适用于不能耐受全身麻醉或单侧肺通气的患者。但是因其单次灌洗液量少，可能造成灌洗不彻底。 肺泡灌洗术的适应证尚未有统一共识，大多认为当 PAP 患者呼吸困难症状明显，静息时 PaO2<65 1=""40="" mmhg="0.133">10％时，即有肺泡灌洗指征。 肺泡灌洗术的常见并发症有灌洗液外漏、低氧血症、气液胸、肺出血、心律失常等。最常见的是灌洗液外漏，可使用支气管镜定位或水杯法试漏装置确认两肺分隔是否满意。单侧通气及肺内分流常造成术中低氧血症，可在灌洗间期进行问隔正压纯氧通气合并交替负压吸引；伴发肺气肿的 PAP 患者易发生气液胸，可采用小潮气量、快频率的通气模式或术中灌洗侧肺不做加压通气来预防其发生。
肺泡蛋白沉积症（PAP）是一种原因不明的罕见肺疾病，其特点是以非可溶性富磷脂蛋白物质沉积于肺泡腔为特征的肺弥漫性疾病，而气道、肺泡壁或血管结构很少破坏。 PAP是一种少见病，于1958年由 Rosen等首先报道。PAP可分为“原发性”和“继发性”２型.原发性 PAP是肺泡表面活性物质代谢异常的一种疾病，与肺泡巨噬细胞清除表面活性物质的功能下降有关，婴幼儿多见，部分患者可自行缓解甚至痊愈。继发性PAP为继发于其他系统的疾病：与免疫机制障碍、血液及淋巴系统的恶性肿瘤以及细胞毒性药物应用有关，或与吸入无机矿物质、化学物质有关。本病的临床表现缺乏特征性，Ｘ线胸片表现与多种疾病类似，利用BAL松解肺泡腔及小气道内黏附的蛋白物质是目前首选且有效的治疗方法，诊断正确是采用上述治疗方法的前提，否则，将是ＬＢ或开胸肺活检来确诊，开胸肺活检虽是金标准，但一种既给病人带来较大痛苦又无疗效的结果，长期以来一直依靠ＴＢ标准”，但因其危险性高、并发症多、病人较痛苦等不确定因素较多而难以全面开展，因此影像学结合痰检及BAL是目前诊断PAP的主要手段，胸部HRCT能准确观察病变的形态和分布，典型的CT表现可对PAP作出临床诊断，故临床应用愈来愈普遍。 影像表现：(1)气腔实变及磨玻璃影。本组６例患者均见磨玻璃影，即ＨＲＣＴ图像上肺密度轻度增高，呈浅淡斑片状影，不掩盖其中的肺血管和支气管影，其相应的病理改变为肺泡内富磷脂蛋白样物质充盈；(2)地图样改变。本组４例患者胸部HRCT表现为两肺斑片状磨玻璃影与周围相对正常肺组织之间边缘清楚，边缘可有成角现象或呈弧形，病变在周围低密度的肺组织衬托下呈地图样改变，这种表现是PAP在HRCT上的一个特征性改变。地图样改变的病理基础是肺泡内富磷脂蛋白样物质充盈，肺泡间隔正常或轻度慢性炎症，以肺小叶为单位，小叶间隔在一定程度上限制病变的蔓延，使病变周围肺组织相对正常，肺组织结构完整。（3）铺路石样改变。本组３例患者胸部HRCT显示两肺弥漫性分布的斑片状磨玻璃影与小叶间隔增厚交织成铺路石样改变，增厚的小叶间隔边缘光滑，其边缘呈多边形、三角形和四边形，这是 PAP在HRCT上的另一特征性改变。其相应的病理改变为光镜下肺泡内富磷脂蛋白样物质充盈，肺泡间隔淋巴细胞浸润、水肿、成纤维细胞增生及胶原沉积形成小叶内间隔和小叶间隔增厚，气道、肺泡壁或血管结构很少破坏。(4)蝶翼征，可为中央型及周围型分布，无心功能不全体征。（5）支气管充气征（6）无淋巴结肿大，肺门、纵隔淋巴结肿大少见。 ①肺炎：多呈肺叶或肺段分部的片状致密影，充气支气管征常见，临床症状重，常有咳嗽、咳痰、高热，血白细胞及中性粒细胞明显增高，抗炎治疗吸收明显。而PAP肺内病变旱随机性分布，肺部表现与临床症状不平行，抗炎效果不明显。 ②肺泡性肺水肿：表现为肺门周围放射状分布的“蝶翼”状阴影，伴有心脏扩大、肺淤血等心功能不全的影像征象及临床体征，与本病鉴别不难。 ③肺泡细胞癌：CT可表现为两肺多发结节或斑片状影，无“地图征”及“铺路石”征表现。临床进展较快，常伴肺门、纵隔淋巴结转移并肿大，可与PAP鉴别。特发性肺间质纤维化：以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱导致肺间质进行性纤维化为特征，最终导致蜂窝肺，CT也可表现为小叶间隔增厚所致的网格状影；PAP 与其不同的是网格状影及小叶间隔增厚只见于磨玻璃影区，形成“铺路石”样改变。 ④PAP需与肺孢子虫肺炎相鉴别，两者临床症状、Ｘ线表现及部分组织学改变均相似，后者多发生在血液病晚期或极度衰竭者，其胸部Ｘ线的表现为阴影不
肺泡蛋白沉积症综述 摘要：肺泡蛋白沉积症是一种罕见的肺部弥漫性疾病，以表面活性物质相关的富磷脂蛋白物质在肺泡的异常沉积为特征。其临床表现是非特异性的，以隐袭性渐进性呼吸困难或劳累性呼吸困难和持续性干咳为主；HRCT的影像学表现为翼状影或不规则的铺路石影，但这些并不是诊断性的指标。目前诊断PAP的金标准包括支气管肺泡灌洗和经纤维支气管镜肺活检的组织病理学检查，病理学检查以肺泡内充满有过碘酸雪夫(PAS)染色阳性的蛋白样物质为特征，而肺泡隔及周围结构基本完好，目前PAP的标准治疗包括全肺灌洗沉积在肺泡的表面活性物质相关的富磷脂蛋白物质，这种治疗方法可使很多患者的临床表现和影像学表现得到改善，也有部分患者对GM-CSF替代治疗反应良好。 关键词：肺泡蛋白沉积症过碘酸雪夫粒细胞巨噬细胞-集落刺激因子支气管肺泡灌洗简介：肺泡蛋白沉积症是一种相对罕见的临床病理病种，在美国和国际上年发病率约为百万分之0.36，年患病率约为百万分之3.7，通常表现为双肺弥漫性病变和肺泡腔内充满大量过碘酸雪夫染色阳性、表面活性物质相关富磷脂蛋白物质。肺结构一般是完好的，很少或没有间质性肺炎或纤维化。肺泡内的沉积阻塞肺泡囊，并阻碍肺泡和毛细血管之间正常的气体交换。患者通常表现为隐袭性渐进性呼吸困难或劳累性呼吸困难，有时伴有持续性干咳或乏力，病程进展是多样的，可从自愈（在已报道的PAP患者中占8%-30%）到因肺炎或呼吸衰竭而亡。约30%的患者可有相对轻微的非特异查体发现，甚至是在影像学上有弥漫性改变但却无症状。医生普遍面临着患者对渐进发生的气促或在CXR上表现为两侧不对称实变的呼吸困难的主诉。PAP应鉴别的疾病（表1）有很多，包括许多肺部疾病和系统性疾病。而且PAP 的诊断和治疗也包含医学的许多甚至是所有领域，。由于PAP是一种在临床和影像学上表现非特异且相对罕见的肺部疾病，其误诊和漏诊都是有可能的，这可导致不当治疗和原本可以避免的发病。在过去8年里，对这种罕见且费解的肺病的病因病机研究已取得了长足的进展，这为PAP的诊断和治疗提供了更为先进的方法。这篇综述旨回顾肺泡蛋白沉积症的各方面，重点突出一些有趣的新近科学发现。 表1肺泡蛋白沉积症的鉴别诊断 感染:肺结核、支原体肺炎、细菌性肺炎、卡氏肺囊虫 免疫疾病：过敏性肺炎、慢性嗜酸细胞性肺炎 恶性肿瘤：支气管肺泡细胞癌、小细胞癌、非小细胞肺癌 其他：结节病、急性呼吸窘迫综合征、类脂性肺炎、脱屑性间质性肺炎、隐源性机化性肺炎、心源性肺水肿、非心源性肺水肿 历史和流行病学特点： 自1985年rosen对关于这种病的27例病例作了报道之后，PAP才被作为一种独立的疾病为人们所知晓，然而早在1953年就已经发现了这一系列病例中的第一例，而其他几例相似病例也是在在更早的时间就被描述过了。由于这种病相对罕见，所以PAP的流行病学研究很难开展，在文献中已报道过的500例PAP患者中多数为个案报道或≧10例病例的小样本。目前没有关于这种疾病具有种族和地域分布倾向的报道，但72%的患者为吸烟者。 病因、发病机制和分类 这种临床病理综合征的发病机制自它在1985年首次被描述到现在的将近三十年里一直不清楚。在过去的10年里，新的研究证据使人们对这种综合征的病理生理基础有了更深层次的理解。在病因方面，有相同临床病理表现的PAP患者构成了一个异质体，相应的，PAP被分为3类（表2）， 表2肺泡蛋白沉积症1.原发性a）遗传性/先天性b）特发性（病因不明）2.继发性3.获得性先天性/遗传性 虽然大多PAP患者为25-50岁的成年人，但是据发现PAP也可作为先天性/遗传性疾病
肺泡蛋白沉积症合并肺癌1例 作者：罗荣民魏向平张健鹏夏力 我院于2008年9月收住1例肺泡蛋白沉积症合并肺癌患者,现将情况总结如下。 1 病例资料 患者,男,65岁。主因“间断咳嗽咯痰2年,加重伴咯血20天”入院。于2006年8月出现咳嗽、咯痰,伴有发热、胸闷、气短症状,在当地医院,查胸部CT(图1)示双肺弥漫性间质性肺炎,行支气管镜检查,肉眼所见:管腔内可见较多白色浆液性分泌物;肺泡灌洗液及活检病理结果示:少量肺泡、壁、及间质血管扩张、充血,壁增厚,间质有少量炎细胞浸润。诊断为肺间质纤维化,给予抗感染、止咳化痰等治疗(具体不详),未用激素治疗,病情有所好转,出院后口服中药治疗7个月(具体不详),胸闷气短症状消失,2007年4月25日复查胸部CT(图2)示较前对比,双肺病灶消失。2008年9月上述症状再次出现,并伴咯血,每天量约20~30 mL,无发热、盗汗,无胸闷、气短、胸痛等症状,为求进一步诊疗以“间质性肺炎、咯血原因待查”收住我科。平素体健,吸烟40年,1包/d。入科查体:体温36.6℃,脉搏:88次/min,呼吸:18次/min,血压:140/90mmHg。全身浅表淋巴结未触及肿大。咽部略充血,双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率88次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部 (-)。双下肢无水肿。辅助及实验室检查:血气分析:PO2 93.7mmHg,PCO2 35mmHg,pH 7.432;血常规、生化全项、血沉、CRP、自身抗体谱、ANCA、免疫球蛋白、病毒全项等
未见明显异常;胸部CT(图3)示:双肺网格状及云雾状密度增高影,呈地图样变,右肺中叶心缘旁见大小约1.1cm×1.8cm的结节影,边缘不规整,纵隔内未见肿大的淋巴结,双肺间质性病变,考虑肺泡蛋白沉积症,右肺中叶结节性质待定;肺功能示:通气储量百分比轻度不足,残气占肺总量百分比轻度升高,行两次气管镜检查,镜下见右中叶内侧开口肿物,取活检及左右下叶灌洗液送病理及PAS染色,活检病理两次均提示粘膜组织鳞状上皮不典型增生疑有癌变,第一次PAS染色阴性,第二次PAS染色阳性;随转入胸外科行右肺中叶切除术、纵隔淋巴结清扫术,术后病理结果回报:(右)中等分化鳞状细胞癌,未见淋巴结转移。肺叶病理示:肺泡蛋白沉积症。诊断肺泡蛋白症及鳞癌成立。因患者鳞癌Ⅰa,未做化疗;又考虑患者近期刚做完手术及肺功能尚可未行全肺灌洗,随诊。 2 讨论 2.1 肺泡蛋白沉积症(pulmonary alveolar proteinosis, PAP)是1958年由Rosen等首次报道的一种少见的弥漫性肺实质疾病,具体病因不明确,病理表现肺泡腔内充满大量过碘酸雪夫(PAS)反应阳性的磷脂蛋白样物质。临床表现主要是咳嗽、呼吸困难,以活动后明显,多数呈渐进性加重。 2.2 目前PAP分为三种,即先天性、继发性和特发性,临床以特发性为多见,占到90%以上[1]。从本病例现有资料看还不能确定其分型,根据肿瘤的发展周期看,应先有PAP,后继发肺癌,但也不能排除肺癌进展缓慢,诱发PAP的可能,这需对本患者进行长期的随访,了解
肺泡蛋白质沉积症 肺泡蛋白质沉积症（pulmonary alveolar proteinosis,PAP）是指肺泡和细支气管腔内充满不可溶性富磷脂蛋白质物质的疾病。临床上以隐袭性渐进性气促和双肺弥漫性阴影为其特征。属于少见病，但近年来临床诊断的病例数有所增加。好发于中青年男性。病因未明，可能与抗粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）抗体、遗传基因和某些基础疾病（造而系统疾病、恶性肿瘤和免疫缺陷性疾病）有关。 【病理】 肺大部分呈实变，胸膜下可见黄色或黄灰色结节，切面有黄色液体渗出。镜检示肺泡及细支气管内充填有富磷脂蛋白质物质，嗜酸性、过碘酸雪夫（PAS）染色阳性。肺泡隔及周围结构基本完好。电镜下可见肺泡巨噬细胞大量增加，吞噬肺表面活性物质，细胞肿胀，呈空泡或泡沫外观。 【临床表现】 发病多隐袭，典型症状为活动后气促，以后进展至休息时亦感气促，咳白色或黄色痰。全身症状不明显，但可继发肺部感染而出现相应的症状。早期轻症病例可无症状，仅X线有异常表现。 体征常不明显，肺底偶闻及少量捻发音；重症病例出现呼吸衰竭时有相应的体征。胸部X线表现为两肺弥散性磨玻璃影，病情进展可出现斑片状影和融合实变影，常有支气管气相。肺内病灶分布不均匀，通常在肺门附近较明显，酷似心源肺水肿。HRCT可显示病灶与周围正常组织形成鲜明对照的“地图状”改变，小叶间隙和间隔不规则增厚形成多角形态的“铺路石”或“碎石路样”。 【诊断】 主要根据临床、影像学和支气管肺泡灌洗物特点（牛奶状、放置后沉淀、脂蛋白含量高和PAS染色阳性），或经纤维支气管镜肺活检病理诊断。 【治疗】 目前没有明确有效的药物治疗。主要采用肺灌洗治疗，在全麻下经双腔气管导管实行一侧肺通气、另一侧肺灌洗。灌洗液用37℃生理盐水，每次灌洗200-500ml，直至回收液体清亮。通常需要的灌洗总量为5000-1200Oml。一侧灌洗完后，根据患者的具体情况决定继续做另一侧肺灌洗或间隔几天后再做对侧灌洗。灌洗治疗后，多数患者的呼吸困难和肺功能显著改善或恢复正常，X线胸片可变清晰。缓解状态多数可保持数年以上。少数患者复发，可再做肺灌洗。部分患者对粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）替代治疗反应良好。
四综述四 D O I :10.3760/c m a .j .i s s n .1673-436X.2012.014.018作者单位:030001太原, 山西医科大学第一临床医学院(田夏秋二钱小松);030001太原,山西医科大学第二医院呼吸科(冀锐锋);030001太原, 山西医科大学第一医院心内科(肖传实)通信作者:肖传实,E m a i l :g a n x i b a o z h o n g x i n @163.c o m 肺泡蛋白沉积症研究进展 田夏秋 钱小松 冀锐锋 肖传实 ?摘要? 肺泡蛋白沉积症(P A P )是一种肺部少见病,以肺泡腔和细支气管腔沉积P A S 染色阳性的不可溶性富磷脂蛋白质物质为特征三可分为因表面活性蛋白或GM -C S F 受体基因突变导致的先天性 P A P 二因GM -C S F 抗体阻断了肺泡巨噬细胞的激活导致的自身免疫性P A P 和继发于血液系统疾病或吸入有毒气体导致的继发性P A P 三临床表现主要为进行性气促二低氧血症,胸部高分辨率C T 主要表现为毛玻璃样高密度影和 疯狂堆砌 改变,支气管肺泡灌洗液P A S 染色阳性可确诊三肺泡灌洗治疗有效, GM -C S F 替代疗法和针对GM -C S F 抗体的治疗是正在研究的治疗方法三 ?关键词? 肺泡蛋白沉积症;粒细胞巨噬细胞集落刺激因子;肺泡表面活性物质;支气管肺泡灌洗P r o g r e s so n p u l m o n a r y a l v e o l a r p r o t e i n o s i s T I A N X i a -q i u *,Q I A N X i a o -s o n g ,J I R u i -f e n g ,X I A O C h u a n -s h i .* T h e F i r s tC l i n i c a lM e d i c a lC o l l e g e o f S h a n x iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,T a i y u a n 030001,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :X I A OC h u a n -s h i ,E m a i l :g a n x i b a o z h o n g x i n @163.c o m ?A b s t r a c t ? P u l m o n a r y a l v e o l a r p r o t e i n o s i s (P A P )i sar a r e p u l m o n a r y d i s e a s ec h a r a c t e r i s e db y a l v e o l a r a c c u m u l a t i o no fP A S p o s i t i v e s u r f a c t a n t .P A Pc a n b e d i v i d e d i n t o t h e g e n e t i cP A Pw h i c h r e s u l t s f r o m m u t a t i o n s i n s u r f a c t a n t p r o t e i n s o rGM -C S Fr e c e p t o r g e n e s ,t h eP A Ps e c o n d a r y t o t o x i c i n h a l a t i o n o r h a e m a t o l o g i c a l d i s o r d e r s ,a n d t h e a u t o -i mm u n eP A Pw i t ha n t i - GM -C S Fa n t i b o d i e sb l o c k i n g a c t i v a t i o n o f a l v e o l a rm a c r o p h a g e s .D y s p n o e aa n dh y p o x e m i aa r e t h e m o s t c o mm o n p r e s e n t i n g s y m p t o m s .H i g h - r e s o l u t i o n c o m p u t e d t o m o g r a p h y s h o w s g r o u n d -g l a s s o p a c i t i e s a n d a c h a r a c t e r i s t i c "c r a z y p a v i n g "p a t t e r n .T h eP A S p o s i t i v eb r o n c h o a l v e o l a r l a v a g e f i n d i n g s e s t a b l i s h t h e d i a g n o s i s .W h o l e l u n g l a v a g e i s e f f e c t i v e .T h er e c o m b i n a n t GM -C S F t h e r a p y a n d t h e r a p i e st a r g e t i n g a n t i - GM -C S F a n t i b o d i e s (r i t u x i m a b a n d p l a s m a p h e r e s i s )a r eb e i n g i n v e s t i g a t e d .?K e y w o r d s ? P u l m o n a r y a l v e o l a r p r o t e i n o s i s ;G r a n u l o c y t e m a c r o p h a g e -c o l o n y s t i m u l a t i n g f a c t o r ;S u r f a c t a n t ;B r o n c h o a l v e o l a r l a v a g e 肺泡蛋白沉积症(p u l m o n a r y a l v e o l a r p r o t e i n o s i s ,P A P )于1958年由R o s e n 等首先报道,是一种少见疾病,以肺泡腔和细支气管腔沉积P A S 染色阳性的不可溶性富磷脂蛋白质物质为特征,临床表现主要为进行性气促二低氧血症,通过胸部高分 辨率C T 表现初步诊断,支气管肺泡灌洗液(B A L F ) P A S 染色可以确诊三根据病因, 可以分为先天性二自身免疫性和继发性三近年来,随着分子生物学的临床应用,对P A P 发病机制的研究取得了很大进展三本文重点就近年来的病因二发病机制研究进展和诊治手段进展作一综述三 P A P 可发生于各个年龄段, 全球预计发病率约为0.2/100万[1] 三男女之比约为2~4?1,56%的患者有吸烟史,85%的男性患者有吸烟史,这可能可以解释男女发病比例的差距,而在不吸烟的患者中,男女之比为1?1 [2] 三1 病因和发病机制 肺泡表面活性物质由表面活性蛋白(S P )和磷脂(主要为卵磷脂)组成,可以降低肺泡表面张力,防止呼气末肺泡塌陷,并参与抗感染防御过程三肺泡表面活性物质由Ⅱ型肺泡上皮细胞合成和分泌,主要由肺泡巨噬细胞清除和降解三表面活性物质合成二分泌异常或清除功能受损均可导致肺泡腔内活性物质沉积三S P 基因突变可使分泌出的表面活性物质的质和量发生改变,从而导致活性物质功能异常和清除下降三未分泌出的表面活性物质积聚在Ⅱ型肺泡上皮细胞内会产生细胞毒作用,细胞病变可 能参与肺间质性疾病的病理生理过程[3] 三四 3111四国际呼吸杂志2012年7月第32卷第14期 I n t JR e s p i r ,J u l y 2 012,V o l .32,N o .14