宿州市工伤认定流程图
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《工伤认定申请办事指南》配套表格 《工伤认定申请办事指南配套表格》包括三部分： 一是受理方面涉及的延长时限情况说明； 二是调查核实方面涉及的工伤认定证据材料清单及其 附随的事故伤害部位确认书、证人基本情况； 三是办理程序方面涉及的法定代表人（或主要负责人）身份证明书、授权委托书、工伤职工领取工伤认定文书授权委托书、工伤认定文书邮寄送达申请等。
工伤认定申请延长时限情况说明 北京市西城区人力资源和社会保障局： 我单位职工（身份证号：）于年月日由于受到事故伤害。 因 ，我单位未能按照《工伤保险条例》规定的30日时限为其申报工伤认定，特予以说明。 用人单位公章 年月日
工伤认定证据材料清单 用人单位（公章） 受伤害职工签字：交件时间： 交件人签字: 收件人签字： 说明： 1.本证据材料清单为依据民法总则、国务院“586号令”、市政府“242号令”，结合市人力社保行政部门要求等规定，申请工伤认定时所需材料类别。 2.“5栏”用人单位举证材料一项可根据事故伤害对应的情形，提供证据材料，如涉及交通事故的，可填写单位考勤制度、出行路线、居住地信息内容等。
事故伤害部位确认书 （适用工伤认定） 我单位职工于年月日因 受到事故伤害，经医院诊断为： 上述诊断结果及受伤害部位经用人单位及受伤害职工本人确认属实。 受伤害职工签字： 受委托人签字： 用人单位公章 年月日 （注：为提高办事效率，本确认书，用人单位〔申请人〕在提出申请工伤认定同时一并提交。）
证人基本情况 （适用工伤认定） 证人1 姓名: 性别: 身份证号： 与受伤害职工关系： 工作单位：职务（工种）： 联系地址：联系电话: 证人2 姓名: 性别: 身份证号： 与受伤害职工关系： 工作单位：职务（工种）： 联系地址：联系电话: 证人1签字：证人2签字： 附：证人身份证复印件 用人单位（公章） 年月日 （注：为提高办事效率，本证据材料在提出工伤认定申请时一并提交。个人申请的，用人单位公章部分省略。）
工伤认定申请表填表范本 编号： 工伤认定申请表申请人（单位）：XXXXX公司（单位盖章）或XX （个人） 受伤害职工：XXX 申请人与受伤害职工关系:劳动关系 申请人地址：XX路XXX街道XX号XX楼 邮政编码:55XXX 联系电话：13XXXXXXXX 填表日期：20XX年X月XX日 劳动和社会保障部制
填表说明 1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4-伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5?诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6-职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位 和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料： (D因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明； ⑵由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或 其他有效证明； ⑶因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论； ⑷在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明； (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明； ⑹属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明； 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 8?受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9. 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
工伤认定申请须知 一、珠海市人力资源和社会保障局工伤保险科（2128315）负责市直属及各管理区、功能区属用人单位工伤认定和全市的工伤保险相关指导工作；香洲区（6182892）、斗门区（5523420）、金湾区（7263791）、高栏港区（7268275）人力资源和社会保障局负责各辖区内用人单位的工伤认定工作。 二、用人单位应在事故伤害发生之日或被诊断或者被鉴定为职业病之日起30日内，向管辖的人力资源和社会保障局提出书面工伤认定申请，并在事故发生起24小时内电话向人力资源和社会保障咨询服务热线12333申报工伤。用人单位未按规定提出工伤认定申请的，职工或其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或被诊断、鉴定为职业病之日起一年内，可以直接提出书面工伤认定申请。 三、提出工伤认定申请应当提交下列材料： 1、《珠海市工伤认定申请表》（用黑色钢笔或签字笔填写），该表须由当事人或其亲属亲笔签名、盖手指模并如实填写事故情况，用人单位按要求加具意见并加盖具有独立法人资格的单位公章（原件）； 2、当事人劳动合同书、工卡或其他建立劳动关系的有效证明、身份证或亲属关系证明、亲属身份证以及授权委托书等（原件、复印件）； 3、当事人事故发生当月的考勤记录或其它处于工作时间的有效证明材料（原件、复印件）； 4、受伤后有关病历、检验报告单、医疗诊断证明或出院小结或职业病诊断证明书（原件、复印件）； 5、事发现场目击证人的书面证明材料并盖手指模（原件）、证人的身份证及劳动关系证明（原件、复印件）； 6、因履行工作职责受到暴力伤害的，应提交公安机关出具的有关证明或人民法院的判决书或其他有效证明（原件、复印件）； 7、属机动车事故的，应提交事故现场示意图、公安交警部门的责任认定书或其他有效证明；如当事人为司机，还须提供本人驾驶证、机动车行驶证（原件、复印件）；如属上下班途中的，还须提交住处证明、上下班路途示意图。 8、因工出差外地期间，由于工作原因受到伤害的，应提交当事人出差交通费用凭据或其它到外地工作的有效证明材料；发生事故下落不明的，提交人民法院宣告死亡的结论（原件、复印件）； 9、属在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，应提交医疗机构的抢救病晚史资料和死亡证明（原件、复印件）； 10、属抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，应按照法律规定，提交有关行政部门的有效证明（原件、复印件）； 11、属因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，应提交《中华人民共和国残疾军人证》及医疗机构对其旧伤复发进行诊断的相关证明（原件、复印件）； 12、因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 四、上述证据材料由个人提供的，须由本人亲笔签署姓名和递交时间；由单位提供的，须加盖单位公章并签署递交人姓名和时间；提供的材料属复印件还须注明“与原件一致”的字样。 五、人力资源和社会保障部门自申请人或申请单位材料交齐后，正式发出受理工伤认定申请通知书，并在60日内作出工伤认定决定。 六、职工因工伤问题与用人单位存在工资、生活费、医疗费等纠纷或伤者其它合法权益受到侵害时，可依法向管辖内的劳动监察或劳动争议仲裁委员会提请处理。 七、如须了解工伤认定结果，可致电12333或登陆珠海人力资源和社会保障局网—办事服务—办事指南—工伤认定查询。
工伤认定申请表申请人： 职工： 申请人与职工关系: 申请人地址： 联系电话： 填表日期： 深圳市人力资源和社会保障局制
填表说明 1、用黑色钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、用人单位申请的，《工伤认定申请表》中需要法人代表或者单位经办人签名，加盖单位公章，并且用人单位出具授权委托书（须加盖单位公章）或申请表内填写清楚。 3、职工本人申请的，需提供本人身份证（验原件）；职工近亲属提出申请的，需提供职工身份证、近亲属身份证和近亲属关系证明（验原件收复印件）。 4、委托律师申请的，需提供授权委托书(收原件)、律师事务所函(收原件)、律师证（验原件收复印件）。 5、单位工会组织申请的，《工伤认定申请表》中加盖工会组织公章，并且工会组织出具授权委托书（须加盖工会组织公章）或申请表内填写清楚。 6、达到法定退休年龄，但未依法享受城镇职工基本养老保险待遇的单位职工，职工本人或其近亲属手写一份未在深圳市内外享受城镇职工基本养老保险待遇承诺书并签名按指模。 7、建筑施工企业按建设项目参保职工申请工伤认定的，职工本人或其近亲属手写一份未在深圳市内外按用人单位参加工伤保险承诺书并签名按指模。 8、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工种（或工作岗位）类别。 9、首次诊断时间一栏，受伤或死亡的，按初诊时间填写；职业病按职业病确诊时间填写。 10、职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写。 11、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。有现场目击证人的，由目击证人出具证言证词，并附上证人的身份证复印件和联系电话；职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 12、职工/近亲属意见栏应填写“上述情况属实，本人自愿选择本人/委托用人单位办理工伤认定申请手续”。 13、用人单位意见栏，单位应勾选以上所填情况是否属实，是否同意申请工伤认定，法定代表人或经办人签字并加盖单位公章。 14、申请工伤认定时，需提供：劳动、聘用合同文本或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的其他证明材料（验原件收复印件）；医疗机构出具的受伤后首诊病历及诊断证明书或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）（验原件收复印件）；为配合调查需要，还需要提供相关资料（具体要求见附页）。
工伤相关事项办事指南《工伤保险待遇申报及审核流程》 一、申报工伤待遇所需材料 1、工伤医疗费：《工伤保险待遇申领及结算表》一式三份并加盖企业公章，工伤认定书（工伤发生30天内到劳动局社保科认定电话67854816 超期认定的在申报认定之前发生的工伤医疗费用不予报销），身份证复印件，正规发票原件（须盖收费章），与发票对应的病历、清单、处方；其中一次性住院医疗费5万元以上的为大额，需报市工伤中心复核，故以上材料需报送两套，发票复印。 2、伤残待遇：《工伤保险待遇申领及结算表》一式三份并加盖企业公章，工伤认定书，身份证复印件，工伤鉴定结论书（劳动局社保科鉴定电话67854816），一次性申报；领取伤残津贴和生活护理费的，需提供本人账号（工商银行）加盖参保单位公章。其中鉴定费由劳动鉴定委员会垫付，鉴定检查费由指定检查医院垫付，由社保局直接支付给劳动鉴定委员会和检查医院。伤残待遇须在鉴定结论出来的3个月内申报。 3、工亡待遇：《工伤保险待遇申领及结算表》一式三份并加盖企业公章，工亡认定书，身份证复印件，死亡医学证明和火化证复印件。领取抚恤金的家属需提供本人账号（工商银行）加盖参保单位公章，身份证复印件、户口复印件、与工亡职工关系证明、无生活来源证明及其他相关证明。工亡待遇须在认定3个月内申报。 4、辅助器具配置申报： 工伤职工配置辅助器具时，由医疗机构提出建议，本人申请，经劳动能力鉴定委员会确认，社保局待遇审核科同意，方可到到协议服务机构配置辅助器
具。特殊情况，经过医院证明，由于病情需要，确需在鉴定结论前安装辅助器具的，须由参保企业及时向待遇审核科提出书面申请，不能擅自配置辅助器具。相关表格：《工伤职工配置辅助器具申请表》、《工伤职工配置辅助器具费用审核表》。 5、交通事故和意外伤害事故：需提交交通事故性质认定书、公安部门的相关证明，责任方和保险公司（第三方）赔付证明，工伤保险基金仅支付差额部分。其他材料的提交参照以上1、2、3、4条。 6、旧伤复发申报：需填写《重庆市工伤职工旧伤复发治疗申请表》一式三份，由单位、医院、江北区社保局盖章，其中一份在申报待遇时交社保局。 7、享受工伤定期待遇（抚恤金、伤残津贴、护理费）资格生存验证：每年3月，享受工伤定期待遇的职工或家属本人持有效证件到社保局基金监督科（67711804）进行生存验证。 二、工伤待遇审核 1、工伤医疗（康复）费支付范围及审核标准 根据渝劳社办发[2005]43号文，以《重庆市基本医疗保险和工伤保险药品目录》作为工伤保险药品审核标准。 渝劳社办发[2006]121号文，工伤诊疗项目和服务设施支付范围原则上按《城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的实施办法》（渝劳社办发[1999]179号文）中我市基本医疗保险的项目执行。 目录中甲、乙类由工伤保险基金支付，丙类和限额项目的超标部分为自费项目。床位费和外伤骨科治疗用耗材为限额项目。工伤医疗中的挂号费、诊查费（不含专家门诊诊查费）、病历工本费（不超过0.5元/本），每年7、8、9月空调费及12、1、2月取暖费纳入工伤保险基金支付范围。
办理工伤保险业务简易流程图(附表一、二）
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工伤认定程序 一、申请登记 （一）申请人 用人单位、工伤职工本人或其直系亲属、工会组织都有权向用人单位所在地统筹地区的劳动保障行政部门提出工伤认定申请、登记，并领取《工伤认定申请表》等有关申报须知和材料。 （二）申请时间 用人单位应当自职工发生工伤之日或者职工被确诊为职业病之日起30日内向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门申报。 用人单位未按上述规定时间提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者职工被确诊为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区的劳动保障行政部门提出工伤认定申请。 （三）申请工伤认定上报材料 申请工伤认定应当填写《工伤认定申请（表）》和《工伤申报证据清单》，并提交下列材料： 第 3 页共7 页
1、劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明； 2、受伤害职工《居民身份证》复印件； 3、医疗机构出具的工伤职工受伤害后诊断证明（初诊病历及其封面、出院小结、检查报告单等）或者职业病诊断书（职业病诊断鉴定书）； 4、属于下列情况的还应提供相关证明材料： （1）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的，需提交上下班工作时间表及与预备性或者收尾性工作内容相关的材料； （2）因履行工作职责受到暴力伤害的，需提交受伤害职工的工作职责或职务证明和公安机关的证明或人民法院的判决书以及其他有效证明； （3）因工外出期间，由于工作原因，受到交通事故或者其他意外事故伤害的，需提交如“派工单”，“出差通知书”或者“能证明因工外出的原始证明材料”及其外出期间工作原因证明材料； （4）因工外出期间，属于由于发生事故下落不明的，需提交人民法院宣告死亡的裁决书； （5）属于上下班途中受机动车事故伤害的，需提交上下班的作息时间表，单位至居住地正常路线图， 第 4 页共7 页
申请工伤认定办理程序 一、申报 1、单位申报。 职工发生伤亡事故后，用人单位应当立即向当地劳动保障保障行政部门和工伤保险经办机构报告，并填报《事故伤害报告表》。同时，应在伤亡事故发生或职业病确认诊之日起30日内填表写并提交《郴州市工伤认定申请表》和首诊病历本、旁证材料、身份证等有关材料。未参加工伤保险的用人单位应提交用人单位的营业执照复印件或工商行政管理部门出具的查询证明。 2、职工或直系亲属的（工会组织）申请。 用人单位未在规定期限申请认定的，职工或直系亲属可在伤亡事故或职业病确诊之日起一年内直接向劳动保障行政部门提 出工伤认定申请。 二、受理 如职工或其直系亲属的申请超过一年的期限，或不符合管辖权规定，劳动保障行政部门将不予受理，出具《不予受理决定书》。如申请材料不全的，劳动保障行政部门当场或在7个工作日内以书面形式一次性告知申请人。 三、调查 对职工或直系亲属提出工伤认定申请的，劳动保障行政部门对用人单位发出《工伤认定协查通知书》，要求单位提供相关材料，单位应在规定期限内如实提供情况和有关证据，在规定的时间内未能提出相反证据的，视为对职工或其直系亲属提供的证据材料无异议。 如有需要，劳动保障行政部门对提供的证据进行调查核实。有关单位和个人应据实提供情况和有关证据或证据线索，参保单位有意隐瞒伤亡事故真相，提供虚假证据或数据等材料以及拒绝配合事故调查的，工伤保险经办机构可以拒绝支付工伤保险待遇的各项费用，转由用人单位负担。 四、认定 劳动保障行政部门应在正式受理之日起60日内做出认定结论，开出《工伤认定结论书》。工伤认定结论作出之日起20个
工作日内送达用人单位和职工或其直亲属，并抄送工伤保险经办机构。 五、其他事项 用人单位或职工（直系亲属）对工伤认定申请不予受理的决定或工伤认定结论不服的，可以在收到决定之日起60日内依法申请行政复议；对复议决定不服的，可以依法提起行政诉讼。 认定为工伤的参保职工，应在医疗期满后，向市劳动能力鉴定委员会提出劳动力鉴定申请，有关费用由工伤保险经办机构按规定处理。 认定为工伤的未参保职工，有关费用由用人单位支付、报销。
建设工程项目工伤保险办事指南 厦门市劳动和社会保障局制 地址:厦门长青路号劳动力大厦十二楼 劳动保障咨询电话
建设项目参加工伤保险办事流程图
一、适用范围及参保对象 厦门市建筑企业必须按照《工伤保险条例》及《建筑、矿山及石材加工企业农民工参加工伤保险办法》的规定，以建设工程项目为单位参加工伤保险，为建设工程项目施工工地农民工缴纳工伤保险费。建设工程项目施工工地农民工均有依照《工伤保险条例》及有关规定享受工伤保险待遇的权利。 二、建筑企业建设工程项目参加工伤保险申报缴费办法 建筑企业以建设工程项目为单位参加工伤保险，应当在建设工程项目开工前到地税管征局办理工伤保险，填写报送《建筑企业工伤保险团体参保登记表》（一式份），申报建设工程项目标段、名称、施工地点等情况，并按施工承包合同总造价的‰一次性向地税部门申报缴交该项目的工伤保险费。 、报送资料： （）《建筑企业工伤保险团体参保登记表》（一式份、地税网站表报栏―社保费类中查找下载、网址：）； （）招投标中标标书或工程施工合同（协议书）原件及复印件； 、申报时间：申报缴费：每月６－日 申报报备：每月—日 、申报地点：地税管征局办税服务大厅 、缴费额：工程项目施工承包合同总造价的‰ 、扣费方式： （）自带单扣费：地税柜台开具税票，各单位自行到银行缴费； （）电子托收扣费：地税柜台根据托收帐号通过地税电子托收系统直接扣费。 三、办理施工许可证 建筑企业缴交完建设工程项目工伤保险费后，到建设管理局工程处办理工程项目施工许可证。
报送资料： （）盖有地税机关印戳、日期的《建筑企业工伤保险团体参保登记表》； （）银行缴费单或电子托收单（属每月—日人工报备的，在每月日后补缴费）。 四、报送项目工地职工花名册 参保工程项目施工后，工人陆续进场时，应当及时向地税管征局报送施工工地上的职工花名册；增员时也应及时向地税机关报送新增职工花名册。 、报送资料：《建筑企业工伤保险参保职工花名册》（一式份，可下载） 、申报时间、地点：每月工作时间、地税管征局办税服务大厅。 职工在工程项目施工工地上发生工伤的，应当到税务管征局办税服务大厅录入工伤职工个人信息。 、报送资料：（１）工伤认定书复印件； （２）原报送的《建筑企业工伤保险参保 职工花名册》原件及复印件（且已加盖 地税部门受理章）。 、申报时间：每月６－日 、申报地点：地税管征局办税服务大厅 五、工伤职工医疗救治及工伤认定 职工发生工伤事故后，用人单位应当及时采取救治措施，将工伤职工送往就近医疗机构紧急处置或送往工伤保险协议医疗机构治疗。并向企业税源缴交地的劳动保障行政部门申请工伤医疗费用预付和工伤认定。 、医疗费用预付申请： 用人单位填写《厦门市工伤保险工伤医疗费用预支申请表》（可登陆下载）报送至税源缴交地的劳动保障行政部门初审后，转社保经办机构审核参保有效后出具《参保职工工
工伤事故流程图
事故报告 1、事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向安全生产管理部门报告。情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向安全生产管理部门和主管领导报告。 2、安全生产管理部门接到事故报告后，应当依照下列规定上报事故情况。 （一）特别重大事故、重大事故逐级上报至国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门； （二）较大事故逐级上报至省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门； （三）一般事故上报至设区的市级人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。 必要时，安全生产管理部门可以越级上报事故情况。 3、安全生产管理部门逐级上报事故情况，每级上报的时间不得超过2小时。 4、报告事故应当包括下列内容： （一）事故发生单位概况；（二）事故发生的时间、地点以及事故现场情况；（三）事故的简要经过；（四）事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失；（五）已经采取的措施；（六）其他应当报告的情况。 5、事故报告后出现新情况的，应当及时补报。自事故发生之日起30日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。 6、事故发生单位负责人接到事故报告后，应当立即组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。 7、事故发生后安全生产管理部门接到事故报告后，应当立即赶赴事故现场，组织事故救援。 8、事故发生后，有关单位和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志，绘制现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。
青岛市人力资源和社会保障局 工伤认定工作规程 第一章总则 第一条为规范工伤认定工作程序，依法进行工伤认定，维护当事人的合法权益，根据《工伤保险条例》（修订）、《工伤认定办法》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第8号）等有关规定，结合本市实际，制定本工作规程。 第二条全市各级工伤认定机构开展工伤认定工作适用本规程。 第三条工伤认定应当客观公正、简捷方便，认定程序应当向社会公开。 第四条工伤认定工作人员与工伤认定申请人有利害关系的，应当回避。 第五条工伤认定的管辖按照属地原则管理。 工商登记注册地与生产经营地不在同一统筹地区，用人单位参加工伤保险的，由参保地工伤认定机构进行工伤认定；未参加工伤保险的，由生产经营地工伤认定机构进行工伤认定。生产经营地在国外且受伤害职工未在生产经营地参加工伤保险的，由企业工商登记注册所在地的工伤认定机构进行工伤认定。 第二章申请 第六条工伤认定机构在行政审批服务办理大厅设工伤认定申请受理窗口，受理工伤认定申请、提供工伤认定业务咨询及法律文书送达。
第七条工伤认定机构接收工伤认定申请材料及接待工伤认定咨询时，应当向当事人告知工伤认定相关事项，包括： （一）工伤认定的申请时限、需要提供的证据材料，以及超过申请时限提出工伤申请或不能提供相关证据材料的后果； （二）工伤认定工作程序； （三）工伤认定当事人举证的注意事项； （四）其他有关法律法规规定。 第八条职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病的，所在单位应当自事故伤害发生或被诊断、鉴定为职业病之日（包括复查被诊断、鉴定为职业病之日）起30日内，向有管辖权的工伤认定机构提出工伤认定申请。 用人单位遇有特殊情况或受其他不可抗力因素影响，不能在规定时限内提出申请的，经用人单位书面申请，填写《工伤认定延期申请表》，工伤认定机构审核同意，申请时限可以适当延长，但延长时间不得超过30日。 第九条用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其近亲属、工会组织可以在事故伤害发生或者被诊断、鉴定为职业病之日（包括复查被诊断、鉴定为职业病之日）起1年内，直接向工伤认定机构提出申请。 第十条提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》，并提交以下材料： （一）受伤害职工的居民身份证。申请人为受伤害职工近亲属的，除
附件1.工伤认定申请表式样及范本 编号: 工伤认定申请表 申请人(单位): 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系:申请人地址: 邮政编码: 联系电话: 填表日期: 劳动和社会保障部制 填表说明 1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料:
(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明; (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明; (3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论; (4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明; (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明; (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明; 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9. 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。 范本: 编号: 工伤认定申请表 申请人(单位):XXXXX公司(单位盖章)或XX(个人) 受伤害职工:XXX 申请人与受伤害职工关系:劳动关系
工伤认定申请书范文(精选多篇) 篇一：工伤认定申请书 申请人：***，男，**年**月*日出生，汉族，籍贯，住***市***街，是**公司职工。 被告：**公司，地址：******* 法定代表人：***任**职务 联系电话：****** 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。 事实及理由： 申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤
后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。 根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 **县劳动保险部门 申请人：*** 篇二：单位教师工伤认定申请书 申请人：***，女，19**年*月**日出生，汉，籍贯江苏， 住：**** 工作单位：**市**小学 请求事项 请求依法认定申请人在201*年*月**日受伤为工伤，并报销相关费用。 事实及理由： 申请人是**小学教师，****年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在201*年*月**日上午*点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立
交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在**乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。 因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下： 根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。 根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤： 1.教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡；
江阴市工伤认定申请办事指南 一、申请时间 1、用人单位申请。 用人单位提出申请的，应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内提出工伤认定申请。 2、工伤职工或者其近亲属申请。 用人单位未在30日内提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接提出工伤认定申请。 二、申请材料 （一）单位申报携带资料如下： １、工伤认定申请表三份（封面申请人写单位名称） ２、劳动合同复印件； ３、受伤职工身份证复印件； ４、月考勤表复印件（若外出工作的需提供外出派工单）； ５、病历卡、出院小结复印件（原件需要核对）； 6、受伤职工全身照片，受伤部位照片（头部拍在内）。 属于下列情况还应提供相关证明材料（提供原件对照及复印件）：
①因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 ②在上下班途中，受到机动车事故伤害提出工伤认定的，提交上下班路线图（地图复印件上注明）、公安交通管理等部门的交通事故认定书或其他有效证明和现居住地证明。 ③发生事故下落不明的，提交事故发生的材料和人民法院宣告死亡的结论。 ④属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 ⑤属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 （二）个人申报携带资料如下：(所交材料请附上原件) 1、工伤认定申请表三份。 2、劳动合同、上岗证、同事证人证言下方粘贴同事身份证复印件并同事签名（其中可要一样） 3、用人单位营业执照或工商局出具企业的档案证明。 4、病历卡、出院小结复印件（无原件复印件要到医院盖章） 5、受伤职工身份证复印件（没有身份证可到当地派出所出具户籍证明要原件）
工伤认定申请的程序(正式) Standardize The Management Mechanism To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level. 使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构进行设置固定的规范，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。下载后就可自由编辑。 职工所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起３０日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起６０日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其直系亲属和该职工所在单位。 劳动保障行政部门工作人员与工伤认定申请人有利害关系的，应当回避。
用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起１年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。 用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。 请在这里输入公司或组织的名字 Please enter the name of the company or organization here
2019工伤认定流程及赔偿标准（1～10级、工亡）2019年1月21日，国家统计局官网公布《2018年居民收入和消费支出情况》，根据公布的最新统计数据，城镇居民人均可支配收入39251元，即2019年度一次性工亡补助金标准为39251元×20=785020元。 一需在什么期限内提出申请 （一）用人单位一方的申请时限 根据《工伤保险条例》、《工伤认定办法》的规定，职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。 特别注意：依据《工伤保险条例》第17条规定，如果单位没有这30日内提交工伤认定申请，在此期间发生的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。 （二）劳动者一方的申请时限 用人单位未在规定的时限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接按照本办法第四条规定提出工伤认定申请。 特别注意：工会组织也是可以申请！ （三）超过1年申请期限的特别规定 根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》，由于不属于职工或者其近亲属自身原因超过工伤认定申请期限的，被耽误的时间不计算在工伤认定申请期限内。 有下列情形之一耽误申请时间的，应当认定为不属于职工或者其近亲属自身原因：（1）不可抗力； （2）人身自由受到限制； （3）属于用人单位原因； （4）社会保险行政部门登记制度不完善； （5）当事人对是否存在劳动关系申请仲裁、提起民事诉讼。 二需提交什么材料 根据《工伤认定办法》的规定，提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》，并提交下列材料： （一）劳动、聘用合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的其他证明材料；
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编号：_____________工伤认定申请表（范本） 甲方：___________________________ 乙方：___________________________ 签订日期：_______年______月______日
编号： 工伤认定申请表(范本) 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系：申请人地址： 邮政编号： 联系电话： 填表日期： 劳动和社会保障部制
填表说明 1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料： (1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 (3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 (4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。 (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
申报工伤认定办事指南
式》） 3.职工身份证复印件、5寸彩照1张（含面部及受伤部位） 4.劳动合同书及复印件或者事实劳动关系证明 5.单位营业执照副本复印件或单位工商注册登记详细情况清单 6.受伤职工初诊病历、医疗诊断证明盖章及复印件（死亡者附死亡证明） 7.两人以上证人证言及身份证复印件（参见《职工工伤认定申请证人证言参考格式》） （二）相关材料 1.职工近亲属提供工伤认定申请的，提交有效的近亲属本人身份证复印件及关系证明（如结婚证、户口本索引页、公安机关证明等）。 2.属于交通事故的，提交公安交通管理等部门的责任认定书，及上下班的路线图（注明住址、单位地址、事故发生地）、考勤记录。 3.属于履行职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的处理结论。 4.属于因工外出期间由于工作原因受到伤害的，用人单位出具因工外出的证明材料；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 5.属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 &属于因战、因公致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》原件及复印件及济南市劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的鉴定结论。 7.职业病应提交有效的诊断证明书或鉴定书 8.安全责任事故受伤的应提交安全生产监督部门重伤亡事故处理报告。
9.因参加单位组织运动会、培训等活动受伤的应当提供单位组织活 动的文件、通知、参加人员名单等证明材料 10.如受伤职工经120急救抢救，需提交120急救通用病例。 11.相关民事赔偿资料 12.其他相关材料（如法院、公安、民政等相关部门证明） 1、申请 职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起 30日内，向市人力资源和社会保障局工伤保险处提出工伤认定申请。用人 单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组 织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直 接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。 2、受理 对工伤认定申请人提交的材料进行审核，材料完整的即时受理并作出《工伤认定申请受理通知书》；材料不完整的作出《工伤认定申请材料补正通知书》，一次性告知申请人需要补正的全部材料，补正完毕后15日内作出受理或者不予受理的决定。符合不予受理情形的，提出工伤认定申请不予受理初审意见。 办事程序 3、限期举证 对个人申请的案件，根据《工伤保险条例》第十九条的要求作出《限期举证通知书》，送达用人单位。要求用人单位在规定时间内提供有关举 证申辩材料。 4、初审 审查申请材料，属中止情形的，中止工伤认定并向申请人出具《工伤认定中止通知书》，待中止情形消失后，作出《恢复审理决定书》。对死 亡和可疑案件进行调查核实，调取有关证据。经调查核实后对材料充实、 事实清楚或的案件，提出初审意见。 5、复核 将工伤认定案件初审意见和工伤认定申请不予受理初审意见提交处务
1、工伤认定： 1.1本公司员工有下列情形之一的，可以认定为工伤： 1.1.1在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； 1.1.2工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； 1.1.3在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； 1.1.4患职业病的； 1.1.5因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； 1.1.6在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的； 1.1.7 为维护公司利益在抢险救灾中受到事故伤害的； 1.1.8法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 1.2本公司员工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤： 1.2.1因故意犯罪或者违反治安管理处罚条例行为而导致伤亡的； 1.2.2醉酒或吸毒导致伤亡的； 1.2.3自残或者自杀导致伤亡的； 2、工伤认定流程： 2.1员工有《工伤保险条例》第十四、十五条规定情形之一的，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区（一般指企业注册所在地）劳动保障行政部门提出工伤认定申请。 2.2 遇有特殊情况，报请劳动保障行政部门适当延长申请时限。用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其直系亲属、工会组织在工伤事故发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。 2.3 工伤认定由行政部门经理办理。 2.4 工伤认定流程图
3、工伤认定申报材料： 申请工伤认定需向劳动保障行政部门提交有关证明材料，一般应提交以下证明材料：（各参保地方政策有所不同） 3.1 《工伤认定申请表》；（一式四份） 3.2工伤事故报告：内容包括时间、地点、受伤部位、事发经过、事故原因；3.3 劳动合同书复印件或其他建立劳动关系的有效证明； 3.4医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）； 3.5受伤者的身份证复印件，若死亡的死亡证和火化证明或火葬收费发票和户口注销复印件、殓葬证； 3.6 用人单位注册登记资料； 3.7受伤时在场工友的证明及其身份证复印件； 3.8交通事故伤害的，提交公安交通管理部门出具的交通事故证明； 3.9 受到暴力伤害的，提交公安刑事管理部门或治安管理部门出具的证明； 3.10 下落不明的提交司法部门裁定书； 3.11 复转军人旧伤复发的，提交本人的《革命伤残军人证》； 3.12 见义勇为的提交司法部门的证明材料； 3.13劳动保障部门要求提交的其他证明资料； 4、劳动能力鉴定：（各参保地方政策有所不同） 员工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。进行劳动能力鉴定提交以下证明资料： 4.1 《劳动能力鉴定表》；（一般一式三份） 4.2 《工伤认定书》原件及复印件各一份； 4.3身份证复印件； 4.4 工伤诊断证明。工伤后在医院就诊的病例资料，首次就诊病历、出院小结、诊断证明及其后所有门诊病历，原件及复印件各1份（门诊病历需复印封面）。 5.5 首次就诊及其后复查的B超报告单或X光报告单、CT报告单、DR报告单、MRI报告单等相关检查报告单，原件及复印件各1份； 5.6 手足缺损伤、畸形、烧伤等有外观损害者需提供受伤部位的彩色照片（用相机照的4R大小，也可以直接带被鉴定人到劳动能力鉴定部门照相）； 5.7 劳动能力鉴定由各公司人事行政部经理办理。 5.8 劳动能力鉴定流程图