民航安全检查人因差错分析
摘要: 确保空防安全的关键在地面，核心在安检，随着时代的发展和安全形势的变化，空防安全的思路已从“反劫机”转换为“确保旅客、航空器和机场安全”，在这其中，安检工作中设施设备等硬件的可靠性越来越高，相反由于人为因素引起的不安全事件所占的比例在持续增长，当今民航飞行事故中有超过70%以上的与人因失误直接相关，而安全检查原因造成的空防不安全事件中，超过90%以上的与安全检查员有关。人的因素也被称为主要事故因素,因此安检队伍中的关键点--安全检查员的因素已不能被忽视。
关键词：安全检查人因差错人的因素 HFACS
目录
前言 (3)
一机场安全检查的定义及其延伸 (4)
（一）国内机场安全检查的定义 (4)
（二）美国机场安全检查的定义 (4)
（三）机场安全检查定义的延伸 (4)
二当前安全检查工作的新特点 (4)
（一）安检工作效果的隐性化 (4)
（二）工作紧张、责任大 (4)
（三）新型违禁物品识别难度大 (4)
（四）旅客检查难度增加 (4)
（五）社会不稳定因素加大 (4)
三人的因素在安全检查工作中的影响 (5)
(一) 安检人员人因差错的定义 (5)
（二）与人的因素相关的理论 (5)
1 SHEL理论模型 (5)
1）案例一 (6)
2）根据SHEL理论模型原理的分析 (6)
3）分析结果 (7)
4）引申 (7)
2 REASON概念模型 (8)
3 HFACS模型 (8)
1）HFACS人因差错模型介绍 (9)
（三）基于HFACS的安检人员人因差错模 (11)
1 安检人因差错因素指标体系 (11)
2 案例二 (12)
结束语 (16)
参考文献 (16)
作者简介 (17)
前言
习近平总书记多次强调，要坚持底线思维，凡事要从坏处准备，努力争取最好的结果。2014年民航局局长李家祥对首都机场集团的安全工作作出:牢牢坚守空防安全、运行安全、群体性事件“三个底线”的重要指示。2015年全国民航空防安全会议上，李家祥强调，要站在国家战略和国家安全高度切实盯紧盯住空防安全，顺应国际国内形势变化，打主动仗，进一步把空防安全工作和公安工作落到实处。
确保空防安全的关键在地面，核心在安检，随着时代的发展和安全形势的变化，空防安全的思路已从“反劫机”转换为“确保旅客、航空器和机场安全”，在这其中，工作中的硬件的可靠性越来越高，相反由于人为因素引起的不安全事件所占的比例在持续增长，当今民航飞行事故中有超过70%以上的与人因失误直接相关，而安全检查原因造成的空防不安全事件中，超过90%以上的与安全检查员有关。人的因素也被称为主要事故因素，因此安检队伍中的关键点—安全检查员的因素已不能被忽视，本文将通过两个案例结合两个结构模型，来探究一下当前民航安全检查工作中的人因差错问题。
一、机场安全检查的定义及其延伸
“机场安全检查”到底是如何定义的？
（一）国内机场安全检查的定义
在中国：根据《中华人民共和国民用航空法》、《中华人民共和国民用航空安全保卫条例》，由中国民用航空局颁布的《中国民用航空安全检查规则》对安全检查做出了详细的规定：“民用航空安全检查部门，依照有关法律、法规和本规则，通过实施安全检查工作，防止危及航空安全的危险品、违禁品进入民用航空器，保障民用航空器及其所载人员、财产的安全。”这可看作是我国对机场安全检查最权威的定义和解释。
（二）美国机场安全检查的定义
在美国：经过“911事件”后，时任联邦航空局执行副局长的MonteR.Belger在美国参议院听证会上对安检及其作用有以下阐述：“航空安全的目的是为了防止针对飞机、旅客和机组乘员的伤害，同时支持国家安全和反恐政策。”由特定事件引发的对机场安检的更广泛要求波及全球。
（三）机场安全检查定义的延伸
综上我们可以看出，当前空防安全面临着前所未有的挑战，不仅有传统恐怖活动
的威胁，还面临着新型暴力恐怖威胁和非法干扰，以及极端人群利用机场制造事端的风险，在日趋严峻的空防形势面前，安全工作来不得半点马虎，安检队伍必须坚持底线思维，勇于担当，加强队伍建设，确保员工资质与能力相匹配，确保员工立足岗位、勤勉敬业、积极主动做好安全防范工作。
二、当前安全检查工作的新特点
（一）安检工作效果的隐性化。民航安检工作和其它民航工种截然不同的地方在于其工作成绩很难体现，安检工作无法像销售岗位以销售业绩来衡量工作效果、机场服务以旅客满意度来评价服务水平，更不能指望宣传查出多少违禁品、高呼安全形势严峻来突出安检工作的重要性。民航安检工作的最好结果就是民航运输能安全进行。
（二）工作紧张、责任大。安检工作要求安检员精力高度集中，其服务对象是不同旅客、行李、货物和邮件，稍有懈怠就可能出现漏检、漏查的情况。
（三）新型违禁物品识别难度大。人员流动性增大，各种交通工具的宣传力度也有所增加，传统违禁品数量明显减少，但例如户外救生器具、自我防护用的电击设备、具备点烟器功能的手机等新型违禁品层出不穷，有些可通过相关特征直接识别物品的性质，有些却是隐秘性极强，伪装成生活物品的让人更是难以识别。
（四）旅客检查难度增加。现如今的旅客已不再是高学历、高层次、高身份的代名词，许多旅客对安全检查不同的认知程度也会增加安检的工作难度。
（五）社会不稳定因素加大。有不法企图的人员携带违禁品的形式和做法越来越多，隐匿、改装、分装、拆解、伪装违禁物品的事件数量有所增长。
三、人的因素在安全检查工作中的影响
(一) 安检人员人因差错的定义
机场安检人员人为差错指的是安检人员在各种内外部因素的作用下，行为偏离了安检工作的规范、流程和标准，或超出了安检工作可被接受的阈值，预期的安检目标，对旅客、航空器和机场产生了直接或潜在的危险。
(二）与人的因素相关的理论
人是航空系统中最灵活、最具适应性和最有价值的部分，但其表现也是最易受到不利因素影响的。
1.SHEL理论模型
SHEL理论模型（图一）由Edwards教授于1972年提出，模型由Software（硬件）、Hardware（软件）、Environment（环境）、和Liveware（人）4类模块构成。人处在
整个模块的中心，被认为是系统中最重要的模块，必须与其他的模块互动才能形成统一的模型。L-S界面指人与软件的关系，研究合理的操作程序、应急程序、管理制度等以便简化作业环节，减少人的劳动负荷和劳动强度。L-H界面指人与硬件的关系，主要研究人与安检设备（包括安检信息系统）之间的相互适应问题，以及人机界面设计更为适合人的要求。L-E界面指的是人与所处的环境的关系，研究特定环境中的噪声、温度、光照、时差、辐射等对人的影响，以及适应过程和反应规律，其中也包括人员所处的组织机构环境。L-L界面指的是人与人之间的关系，指工作中人与其相关的人之间的配合协调关系。如安检员与安检员、安检员与其他工作人员，安检员与旅客、机组人员、货主之间的人际关系、个体交流、同事间协作配合等。
图一
1）下面利用SHEL模型对一起安检漏查事件进行分析。
（案例一）
6月13日JD5784由X-Y航班，座位号为8B的旅客在前舱洗手间刚点着烟就触发了烟雾报警器，旅客立即将烟扔到马桶冲了。安全员没收了吸烟者的烟与打火机，对旅客进行说服教育。吸烟者认错态度较好，经机长同意让其回原座位继续飞行。X机场安检部门调取当日图像进行检查。该旅客6月13日由T2航站楼B安检通道通过安检，经验证、引导、安全门人身检查未发现携带打火机， X光机操作员也未在随身行李图像中发现打火机。经技术人员调取图像后分析确认，打火机与电动剃须刀、手机充电器放在一起，由于与金属物品重叠，不好辨认，导致打火机漏检。
2）根据SHEL理论模型原理我们进行如下分析：
硬件：设备使用正常，且通过定期检测。
软件：X光机操机员岗位作业指导书有操机员工作职责，并且对重点检查的箱包及箱包重点检查部位均有明确要求。
环境：该旅客通过安检通道时已是夜间，候机楼安检通道照明不足，但并不影响X光机操机员对图像的识别。
人员：1.X光机操机员中级资质，且定期参加业务培训，考核达标。
2.操机员累计开机时间已经超过60分钟，长时间处于紧张状态，造成反应不够敏捷、判断力下降。违反了《中国民用航空安全检查规则》第十九条Ｘ射线安全检查仪操作检查员连续操机工作时间不得超过四十分钟，每天累计不得超过六小时。
3）分析结果
按照风险管理方法进行风险分析，结果是：对“L-L”的分析第二条属于不按章操作，为不符合项，需制定整改措施，将风险进行控制，以达到可接收范围。
4）引申
接下来要做的就是部门内部合理调整倒班时间，严格按照规定时间的要求倒班。
我们要问的问题是，这是解决问题的根本吗？漏查打火机的根源仅仅就是没有按照规定倒班造成员工疲劳，而发生漏查吗？显然利用SHEL理论模型，我们没能找到答案，SHEL模型的运用使人为因素的研究有了系统的方法，然而该模型却没有对直接和间接原因进行区分。
图二风险管理流程图
2.REASON概念模型
曼彻斯特大学教授James Reason于1990年提出了REASON概念模型--事故致因的“Swiss Cheese模型”（图三），REASON概念模型将人为因素分为四个级别，第一级也是最低级别的人为因素是不安全行为；第二、三、四级分别是：不安全行为的前提条件，不安全的监督和组织影响。不安全行为是显性因素，其直接导致事故的发生。对安检发生的错查、漏查来讲，绝大多数是安检员的人为差错造成的，第二、三、四级为隐性因素。不安全行为的前提条件是指直接导致不安全行为发生的主观条件，包括操作者状态、环境因素和人员因素。不安全的监督和组织影响是导致错查漏查发生的潜在根源，如组织过程中错误的决定，监督不充分及运行计划不恰当等。REASON 概念模型针对SHEL的缺点进行了改正，确定了从高级别开始向下逐层施加影响，强调最高层的组织因素对事故的影响作用。但是REASON概念模型仅停留在理论层面上，而并非分析，没有详细定义不安全因素，很难直接应用于实践。
图三
3.HFACS（The Human Factors Analysis and Classification System–HFACS）
Shappell和Wiegmann在REASON概念模型基础上提出了可以具体应用到飞行事故调查中的人的因素分析和分类系统，该系统弥补了REASON概念模型的缺陷，定义了REASON概念模型中的隐性因素和显性因素，描述了四个层级的失效，每个层级都对应REASON概念模型的一个层面。显性因素对应的是不安全行为，包括差错和违规。隐性因素对应的是不安全行为的前提条件，不安全行为的监督和组织影响。HFACS模型是
一种同时具有科学性和实用性的用于事故调查和分析的工具，是可以通用的人的失误框架，不仅适用于机组飞行、空管，同样可适用于机务维修和民航安检。
1）HFACS人因差错模型介绍
HFACS人因差错模型，如图四
图四 HFACS模型
a.第一级：不安全行为
人的不安全行为是导致事故发生的最直接原因，可分两类：差错和违规。差错是不违反组织规则和规程的行为，但是却没有达到预期目的；而违规是指有意的无视规则和规程的行为，他偏离了规章或工作人员正常的行为模式，是不能够被接受的。
b.第二级：不安全行为的前提条件
这一级指出了导致不安全事件发生的主、客观条件，包括操作者状态、环境因素
和人员因素。
①操作者状态包括精神状态差、生理状态差、智力/知识局限。精神疲劳、失去情境意识、工作自满、自大、警惕性低都属于精神状态差；身体疲劳、生病、服用精神药物会引起生理状态差；智力/知识局限是指超出能力范畴和认知范畴，如休息时间不足、体能不适应等。
②环境分为物理环境和技术环境。前者指的是操作环境和操作者周围环境；后者更多的是指设施设备的使用状态。
③人员因素强调个人状态和机组资源管理（对于本文来说可等同于“安检班组资源管理”）。未按要求做好岗前个人准备，例如睡眠不足或者个人未及时参加培训而无法达到相应工作的能力要求，这是个人状态的范畴；班组资源管理更侧重于排班、岗位设置、本部门沟通及友邻部门协调配合等。
c.第三级：不安全的监督
①监督不足是指监督者应对一线操作人员提供指导、培训及管理，一旦缺失，那么团队协同合作的能力将大受影响，出现差错的几率会大大增加。
②运行计划不恰当指的是工作节奏或者工作安排使操作者处于不能接受的状态，使得工作风险加大。
③没有纠正问题指监督者明知道存在缺陷和隐患，却无视其存在，任由其继续。
④监督违规指的是管理者或者监督者有意违反现有规章或者规定，或者有意降低规章的执行标准，比如安排资质不够的人员独立上岗，不按照国家或者行业的规定要求执行，故意降低安检标准等。
d.第四级：组织影响
组织层的差错是最高级别的影响，因为这种影响是间接的、隐性的，所以常会被安全专业人员忽视。在进行事故（件）分析时，很难挖掘出组织层的缺陷，而就算被发现，改正的代价也极高，但却更能加强系统的安全。
①资源管理不当主要指的是组织资源分配及维护决策存在的问题，如人力资源、资金设施等分配、管理不当；
②不良的组织氛围是在一个特定环境中每个人直接或间接对此种环境的看法，是个体对所在组织特点的共同感受，应包括组织结构、企业文化和决策。例如信息上传下达不通畅、组织层设置政策不公平、奖罚不公等等。
③运行过程指的是组织内部运行过程中的程序、流程。例如倒班制度不合理，交
接流程不合理等等。
（三）基于HFACS的安检人员人因差错模型
1. 安检人因差错因素指标体系
通过我们对HFACS结构框架的了解，并结合民航安检工作的特点，我们建立了安检人因差错因素指标体系（表一），体系分四个层级，自上而下为组织影响、安检工作的不安全监督、安检人员不安全行为（差错）的前提、安检人员不安全行为（差错）。每当高层级出现问题时都可能导致下一层级出现问题，最终导致安检人员出现差错。
表一安检人因差错因素指标体系
2.漏查婴儿乘机证件案例（案例二）
6月11日，1名未购票婴儿随同父母乘坐A－B NS3202次航班时，在张家口机场通过了安检验证、人身安检后进入候机隔离区，又通过地面服务部登机口服务员验牌后登上了该航班，机组清点人数时发现机上人数与舱单不符，多出1名婴儿，经核实该婴儿未购票，待家长为婴儿补票后，该飞机继续执行后续航班任务，未造成航班延误。
下面是该机场的调查结论：
经公司调查，导致此事件发生的主要原因如下：
安检部和地服部事发当日的值班人员责任心不强，未严格按章操作，疏忽大意，直接导致了该事件的发生。安检通道验证台过高且未采取补救措施，验证台遮挡了验证员视线，验证员未能发现从台前通过的婴儿。当时虽对婴儿进行了人身检查，但未能发现该婴儿无登机牌，造成其进入侯机隔离区。地服部值班人员未落实岗位职责，工作期间注意力不集中，未对旅客进行逐个核查和核对，造成该未购票婴儿无登机牌登上飞机。上述岗位值班人员负有直接责任。此次事件暴露出个别部门管理力度欠缺，工作流程存在漏洞，员工安全危机意识不强、业务素质不高等问题，部门领导负有管理责任。
1）应用HFACS系统分析的最好方法是从差错发生之时往回找，每个层级、每个要素找，分析过程如图五：
图五层级分析过程图
a.第一层级--差错：
①证件检查员未按照规定查验证件，这显然是违规。由于证件检查环节缺失，并不会造成违禁品、危险品进入航空器，对空防安全不会造成严重后果，常会被安检员们轻视，此为问题A：习惯性违规。
②如果设置了安检待检区，并且基础岗位人员按照《民用航空安全检查工作手册》(WM－SB－003)要求的职责，提醒旅客准备好安检需要的乘机有效证件和登机牌，就会有效避免漏查证件的情况发生。事件发生时，无人员对旅客进行提醒，此为问题B：技能差错。
b.第二层级—差错的前提：
①问题A：习惯性违规的前提是证检员疏忽大意，引导员没有意识到旅客怀抱婴儿会造成证检员的误判，这就衍生出问题A1：操作者精神状态差和问题A2：操作者智力/知识局限。
②问题B：技能差错有可能是由于操作者经验不足或者精力不集中，同样可以是问题A1和问题A2造成的。
③经进一步的调查，机场安检通道没有设置待检区，也没有设置安检基础岗位，此为问题C:班组资源管理。
④由于没有设置待检区，旅客在安检入口处聚集，造成安检区秩序混乱，此为问题D:物理环境。当然这也有可能造成问题B：技能差错的发生。
⑤按照《中国民用航空安全检查规则》要求，旅客登机时，监护人员应该维持登机秩序，并查验登机牌上是否加盖安检验讫章。登机口监护人员没有认真履行职责，也没有和地服部员工进行有效配合，此为问题C:班组资源管理。
⑥按照《民用航空运输机场航空安全保卫规则》（CCAR-329）第九十四条候机楼广播、电视系统应定时通告，告知旅客和公众应当遵守的基本安保事项和程序。经查，候机楼广播没有关于告知旅客安保程序的内容，理由是安检部门未提供广播信息。显然，安检部和地服部没有有效沟通，均存在违规行为，此为问题C:班组资源管理。
c.第三层级—安检机构的不安全监督：
①通过培训，对员工加大技能和意识的培训，可以有效降低发生漏查的风险，问题A1/A2也可以得到解决，通过调查，安检部门的培训明显不到位，此为问题E:监督不充分。
②安检部门未按照《民用航空安全检查工作手册》(WM－SB－003)点名讲评制度
对员工进行有益提醒。此条又可归为问题E:监督不充分。
③经调查，事发当时，安检通道共7人，证检1人，引导1人，人身检查2人，开机1人，开包1人，领导带班1人，人员数量满足《民用航空安全检查人员定额定员》（试行）标准，造成问题C:班组资源管理（岗位缺失）的上一层及原因是未合理安排人员，此为问题C1:运行计划不恰当。
④问题B:技能差错通过合理的排班、倒班，可以得到解决，通过了解，张家口机场航班量不大，正常的工作并不会造成员工劳累或者疲倦，管理人员应该从日常管理和岗前准备中发现员工的个人状态，显然管理人员没有这样做，此为问题：F没有纠正问题。
⑤监护人员未按照规定职责开展工作，领导带班期间未到各个岗位巡视，未对违规行为进行纠正，此为问题F：没有纠正问题。
d.第四层级--组织影响：
这是最核心的一个层级，解决了这个层级的问题，其余层级的问题就能得到有效的处置。我们在这里不一一对应问题的根结，我们将从这一层级的二级指标来梳理解决问题的方法。
①资源管理不符合：没有设置安检待检区，①无法对待检旅客进行秩序维护，造成安检通道混乱，②无法进行旅客异常行为识别，③无法提醒旅客安检相关检查事项。
②组织氛围不符合：①领导带班没有及时发现问题和纠正问题，②各个岗位责任制落实不到位，监管不到位，③未按照航班实际情况合理安排人员，按照员工实际情况合理安排岗位。
③运行过程不符合：①各项安检规章制度和标准落实不到位，②与友邻部门协调配合不到位，③培训工作落实不到位。
2）总结
应用HFACS分析后发现，其实漏查婴儿证件这样的安检差错在很多层级上是可以进行预防的。当然，仅仅是利用系统的方法分析安检人员的人因差错并非我们的目的，如何减少人因差错，提高空防安全的稳定性和持续性才具有真正意义。针对上面分析得到的结果，我们应从以下几个方面进行改进和完善：
一是：要提高安检人员自身综合素质和专业技能，健全选拔机制，运用科学合理的方法选拔心理素质过硬的员工，而不是单看成绩，或者本部门内部消化的模式；另外要加大对安检人员在岗期间的安全意识和业务技能培养，只要绷紧这根弦，员工自
身原因的差错就会大大降低。
二是：改善软、硬件以及环境。当前，设施设备的可靠性日臻完善，安检部门要加大对设施设备的维护和投入力度，保证在硬件上不给空防安全开口子；各项规章制度要进行规范，针对新问题，要及时予以完善，强化岗位作业指导书和操作手册的作用，逐步减弱人管人的管理方式；充分考虑到安检环境对安检工作带来的影响，安检通道空间有限，X光机、安全门、痕量爆炸物测试仪、液态物品检测仪、防爆罐、反恐处突工具等等，再加上宣传画、展板、自弃箱和源源不断的旅客、工作人员。安检人员要始终保持稳定的工作状态非常不易，需要安检部门管理人员好好规划。
三是：建立部门监管和自查互查机制。监管是发现漏洞，减少因制度缺陷、管理不到位而带来的运行风险的最好办法，也是提高管理人员决策能力和规划效能的最佳手段。安检岗位的工作内容具有连贯性和目标一致性，通过个人自查、同一通道内岗位间互查和部门不同工种（安检岗位与监护岗位）之间互查，排查出其他岗位人因差错时及时填补，可有效防止空防隐患的产生。不难看出，加强安检人员差错自查互查机制还能够有效避免管理者监管不到位所造成的影响。
四是：加大安检部门质量控制活动的开展，对各层级、各部门、各岗位的安全检查人员均纳入到质量控制体系中来，固化航空安保管理体系（SeMS）运作模式，审视管理工作中不足及管理链条缺失情况，将风险管理贯穿于安检核心业务管理中，通过测试、审计、演练、评估，有效提升安检部门的工作质量，使高质量、高品质的民航安全检查成为一种常态化。
五是：在夯实安保主要责任单位和关键岗位人员的安保培训基础上，加快非安保单位人员的安保培训，尽量采用形式多样、内容丰富、贴近实际的案例进行培训，切实提高机场员工航空安保意识、强化航空安保知识、营造航空安保文化氛围。同时还要在各运行服务保障单位之间建立行之有效的协调机制，毕竟空防安全贯穿于运行保障的每个环节，控制好每个节点，才能更有效地把危险控制在地面。
结束语
本文对人的因素在安检工作中的影响，利用两个案例分别对应两个模型进行分析，得到了不同层级，不同深度的结果，这些结果或者说分析出的问题，不管是应用哪种系统，哪种模型获取的，归根结底是要使问题和差错得以修正。当然，由于人的不确定性或者人处环境的不确定性，所有的量都是会变化的，但我们相信，通过系统的分析和更为有效的方法与手段，对显性和隐性的问题我们都能够使之得到控制，使之不超过能够被接受的阈值，安全可控论大概核心就是如此吧。
参考文献
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老师:罗帆，2012.
6.于航，人的因素的概念和研究（课件讲义），中国民航安全学院，2015.
作者简介
郑杨，男，汉族，中共党员，大学本科,法律专业学士学位, 高级安全检查员，现任河北机场管理集团有限公司安全质量部安全监察主管，国家航空安保教员、安检教员、安检考评员、安检在用设备定检检测员、河北机场管理集团有限公司高级内训师。